CHAPITRE VIlï

DES IlKSKCTiONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DES OS DU MEMBRE SUPÉRIEUR (1).

Sommaire. — Des altérations des os des membres qui peuvent nécessiter les résections sous-périostées. — l'iésections sous-périostées de lliuniérus. — Résections do l'humérus dans certaines formes d'ostéite ciironiquc; avantages des résections latérales dans les lésions purement diapliysaires. — l'raclures compliquées. — Procédés pour la résection sous-périostée de l'humérus. — I>ésection d'une des moitiés !-\ipcrieure ou inférieure; résection da la partie moyenne. — Ablation de la totalité de l'humérus. — De la position à donner au membre après les diverses résections; dangers de la pseudartlnose. — Faits cliniques. — Os de l'avant-bras. — Procédés opératoires pour la résection et l'ablation complète du radius et du cubitus. — Indications de ces opérations. — Faits cliniques; l'ésection du cubitus; du radius. — Autopsie d'un sujet mort après une résection du radius. — Os de la main. — De la chirurgie conservatrice appliquée aux divers organes de la main. — Dans quelles limites la conservalion du périoste doit-elle f;iire modifier la pratique ordinaire'? — procédés opératoires. — Faits cliniques; métacarpe, phalanges. — Nécessité d'un traitement consécutif longtemps prolongé. — Extension continue à l'aide des doigts de caoutchouc. — De la reproduction des phalanges après les résections tranmatiques, le panaris et les diverses ostéites. — Spina vcntosa.

D'après les idées que nous avons déjcà exposées sur les indications des résections en général, les lésions diapliysaires spon-

(1) Tout en nous occupant dans ce chapitre et le suivant des résections et des ablations complètes des os des membres, nous réserverons pour les chapitres X, XI et XII les résections articulaires proprement dites. L'importance des questions qui se rattachent aux résections des grandes articulations nous fait préférer celte di\ision, malgré l'inconvénient qu'il peut y avoir de séparer les opérations qui portent sur un même os. Nous n'insisterons donc pas ici sur la reconstitution des surfaces articulaires et des conditions de mouvement dans les articulations nouvelles. Nous allons étudier spécialement les cas dans lesquels la régénération osseuse est le fait prédominant, c'est-à-dire les résections diaphysaires portant sur une grande longueur de l'os, qu'elles soient ou non accompagnées de l'ablation des épiphyses correspondantes.

188 RKSFCTIONS KT Ani-ATIONS SOIS-PKRIOSTKF.S

taiiées réclainei'oiit rareincnl une ablation de toute l'épaisseur (le l'os; c'est surtout lorsqu'une des articulations correspondantes sera envahie qu'on devra intervenir.

Les lésions inflammatoires aiguës ou chroniques des diaphyses guérissent le plus souvent par les moyens chirurgicaux les plus simples; et si nous revenons ici sur cette proposition, c'est pour montrer que, malgré notre confiance en la régénération des os, nous cherchons à restreindre les cas dans lesquels on pourrait être tenté de pratiquer une résection.

Les périostites phlegnioneuses les plus graves en apparence cèdent aux grandes incisions, au drainage et au traitement ordinaire des inflammations profondes. Elles se terminent quelquefois par nécrose de toute la partie dénudée; mais, le plus souvent, le périoste se recolle malgré la séparation de l'os par la suppuration, et il n'y a qu'une partie très-limitée de nécrosée.

C'est chez les enfants et chez les jeunes gens qu'on observe surtout ces périostites suppurées, s'accompagnant au début des accidents les plus alarmants ; on ouvre l'abcès, on sent avec le stylet l'os dénudé; on craint une nécrose étendue, et tout se réduit plus tard à la sortie de quelques petits séquestres.

Si alors on allait intervenir sous l'impression fâcheuse que laissent les accidents du début, on ferait une opération grave par elle-même et qui n'est nullement indiquée. Il faut attendre; et ce n'est qu'en cas de suppuration excessive, de marche progressive de la maladie, de dénudation de plus en plus étendue, d'affaiblissement proportionnel du malade, qu'on peut être autorisé à enlever une diaphyse. C'est lorsque la périostite est générale, ou du moins étendue à presque tout le pourtour de l'organe, lorsque la diaphyse est en partie entourée de pus, qu'il pourra être utile de l'enlever, avant d'attendre sa mortification, en détachant le périoste sur les points où il est encore adhérent. Le cartilage de conjugaison a servi de barrière

DES OS nr MEMHRR SrPKlUKrR. 1S9

à rinflammation, et la diaphyse est alors retirée d'une cavité suppurante délimitée par le périoste en dehors, et par chacun des cartilaii'es de conjugaison en haut et en bas.

Les ostéomyélites ou inflammations profondes des os sont plus graves; les symptômes immédiats sont plus alarmants; mais, ici encore, il ne faut pas perdre tout espoir de conserver le membre. Une trépanation qui donne issue au pus et fait cesser l'étranglement soulage le malade et peut changer complètement la physionomie de l'affection. Si les accidents persistent, il faut alors amputer ou mettre la résection en question.

Nous ne partageons pas sur ce point l'opinion trop absolue de Chassaignac (1). Ce chirurgien, qui a si bien étudié les abcès sous-périosliques et l'ostéomyélite, nous paraît avoir exagéré la gravité de cette dernière maladie, en la considérant comme toujours mortelle, si l'amputation du membre n'est pas pratiquée. Nous rapportons plus loin (voy. Résection (hi fêinnr) une observation d'ostéomyélite suppurée, à symptômes trèsgraves, qui a parfaitement guéri sans amputation ni résection. Demme (2) et Yolkmann (o) se sont aussi élevés contre les conclusions trop absolues de Chassaignac. Nous avons déjà dit, à propos de la ni'crose (page 16), ce qui nous semblait explique)' les terminaisons différentes de cette maladie. Sans doute, il est des abcès sous-périostiques ou des ostéomyélites qui sont tout ;i fait au-dessus des ressources de l'art, par la violence des symptômes et surtout par la coexistence ou la préexistence d'un état typhique général. Mais, en prenant l'ensemble des cas, on reconnaîtra que ces derniers ne sont pas les plus nombreux.

Dans les lésions chroniques des diaphyses, l'abrasion, l'évide-

(1) Traité de la suppuration, t. I, et Mémoire sur l'ostéomyélite, 185^.

(2) Archiv fur kl inische Chirurgie, von Langenbeck, 1862.

(3) Handbuch der allgemeinen und speciellea Chirurgie, von Pitlia und BillroUi, 1865.

inn iiKSKCTioN.s i:t aiii.ations sols-pki{[Ostki:s

meut, les divers procédés de résections partielles, doivent être prescpie exclusivement employés.

§ I. — Résection sous-périostéc de riiamérus.

Nous avons pratiqué dans un cas la n'section sous-périostée de la moitié supérieure de l'humérus, et cette opération nous a fourni le cas le plus démonstratif de régénération osseuse que nous ayons été à même de constater. C'est le fait que nous avons déjà rapporté (page /iG). Nous avons d'autres fois enlevé l'extrémité supérieure sur une longueur de /i ou 5 centimètres, mais ces faits seront exposés quand nous nous occuperons de la résection scapulo-humérale. Dans tous les autres cas de lésion de Thuméi'us que nous avons rencontrés, nous n'avons eu qu'à extraire des séquestres ou à faire une al)rasion plus ou moins profonde de l'os. Nous concevons des cas, cependant , dans lescjuels on pourrait avoir à réséquer toute l'épaisseur de la diaphyse humérale.

1° Résection de l'humérus clans certaines formes d'ostéite chronique.

D:ins une ostéite chronique (prenons la forme huileuse pour exemple, malgré sa rareté), s'il se trouve au centre de l'os des tissus altér«''s ou des amas de fongosités (]ue l'évidement et la cautérisation n'auront pu modifier, si la maladie va en progressant au lieu de tendre vers la guérison, si le memhre reste condanmé à l'impuissance et devient le siège de douleurs persistantes, etc., alors une résection totale pourra être indiquée. Il vaudra mieux consei'ver cependant, comme le recommandait tout particulièrement Moreau, une bandelette osseuse pour unir les deux portions de l'os restées saines. On assure par là la longueur du memhre et l'on n'est pas exposé à une pseu-

i)i:s os 1)1" MKMiiir; sri>Kmi:ii{. j!»i

(Itirllirose. Or, coiinne raltératioii osseuse n'atteint pas t^alenienl toute IV'teudue de l'os, on aura chance le plus souvent (le trouver sur quelque face une lamelle continue à conserver.

A ces résections d'une grande partie de l'épaisseur de l'os, Moreau combinait l'évidement des parties situées au-dessus et au-dessous. Dans un cas, après le retranchement d'une portion de la diaphyse, il fit, dans la partie supérieure, au niveau du deltoïde, une entaille dans l'os, d'un pouce et demi de long, et assez large pour nettoyer complètement le canal médullaire (1).

Comme on n'aura à l'aire ces opérations que pour des ostéites anciennes, on trouvera l'os toujours modifié dans sa structure. 11 sera plus ou moins raréfié dans sa plus grande étendue, partiellement éburné dans quelques cas ; la moelle aura été remplacée par des fongosités, et, en certains points, par du tissu spongieux; il n'existera même plus de canal médullaire. Aussi n'aura-t-on pas à craindre l'ostéomyélite comme si l'on pénétrait dans le canal médullaire d'un os sain ; les os chroniquement entlammés su])portant mieux les traumatismes ([ue les os sains (2).

Avec les idées que nous venons d'exposer, nous ne pouvon adopter la manière d'agir des chirurgiens italiens, Larghi et Borelli, qui ont enlevé des diaphyses humérales pour des ostéites avec nécrose centrale limitée. Nous avons dans toutes les circonstances émis la môme opinion sur ces opérations, c'est-

(1) Champion, thèse citée, p. 5/j.

(2) Dans ces inflammations traumaliqucs du tissu médullaire, les questions de milieu sont toujours dominantes. L'ostéomyélite, sur laquelle ont tant insisté les médecins militaires, à l'occasion des guerres de Crimée et d'Italie, n'est si grave dans les camps et dans les hôpitaux que par la pyoémie, dont le germe se développe toujours dans des locaux encombrés. A la campagne, les fratures compliquées guérissent avec une remarquable sirap'icité, malgré l'ai tritiou du tissu médullaire.

192 UKSLCTIO.NS Kl' Alil.A l'Id.XS SOI S-l'KltldSlKKS

à-cliro que tout eu les eriti(|uaiit, quant à leurs iudicutious, nous les avons regardées coniuie de uiaguifiques exenqjles de régénération osseuse. Larghi a fait représenter, dans son mémoire (page IGO, pi. I), la portion de l'humérus qu'il a enlevée sur un garçon de quinze ans. Or, cette portion osseuse qui est creusée ù son centre d'une cavité de li centimètres de longueur sur 2 ou 3 de largeur, ne paraît pas altérée dans le reste de son étendue. Tout nous fait donc penser que l'ablation simple du séquestre, avec abrasion ou cautérisation de la cavité, au besoin, eût suffi pour guérir le malade. Larghi a, du reste, dans la suite (1), désavoué ces opérations, en regrettant de ne pas avoir traité ses malades par la cautérisation au nitrate d'argent.

2° Résection de riiumérus dans les fractures compliquées.

Après une fracture compliquée de l'humérus, produite par une balle ou par toute autre cause, la règle générale est de conserver le membre. Si l'on doit amputer, ce n'est pas à cause de la fracture, c'est à cause de l'altération des parties molles ou de la lésion des vaisseaux et nerfs des membres. Lorsque les parties molles sont trop délabrées pour résister à la réaction inflammatoire, la résection ne doit pas être pratiquée; elle ne préviendrait aucun des accidents qui menacent le blessé. D'autre part, lorsque les i)arties molles sont en bon état, il faut conserver le membre ; on enlèvera d'abord les esquilles, et, si les

(l) Operazioni sottopériostér e sottocassulari, p. 77.

i< (Juand j'ai pratiqué l'extraction de rhumérus, disait-il en" 1855, je n'avais pas encore essayé le traitement dos maladies osseuses par le nitrate d'argent; quand je renouvelai ma tentative, je n'a\ais pas encore une idée arrêtée sur la valeur de la cautérisation. En tentant revtraction souspério|lée, je \oulais faire une opération moins grave que l'amputation; une autre fois, au lieu d'enle\er l'osj j'emploierai les Cylindres de nitrate d'argent. »

r)i;s os 1)1 Mi;.Mi!iu: si i'éi{|i:i u. idj

désordres de l'os sont trop graves, on priitiqiiera une V(';rilul>le résection. On enlèvera les esquilles, en les dépouillant de leur périoste ; on dénudera les bouts de l'os jusqu'à la hauteur des fissures longitudinales, et l'on réséquera à ce niveau. Mais, lorsfjuc les désordres osseux ne sont pas trop considérables, il vaut mieux placer le bras dans une gouttière et no rien faire, si ce n'est l'extraction des petites esquilles complètement détachées.

Nous avons déjà exposé quelques considérations à ce sujet (page i'2/i); mais il nous paraît utile de revenir sur certains faits (pie nous avons expérimentalement étudiés, et qui sont directement applical)les au traitement des fractures compliquées (1" partie, chap. III, Y et XIV) (1).

Ce n'est pas la dénudation des os qui amène la nécrose, c'est l'inflammation qui suit cette dénudation.

Quelque étendue que soit une dénudation périphéri({ue, l'os continue à vivre si les parties molles se recollent, et s'il ne survient pas une ostéomyélite consécutive, qui amène la suppuration de la moelle et la destruction des vaisseaux médullaires.

Si les simples dénudations sont peu graves par elles-mêmes, elles sont cependant suivies de nécrose, lorsqu'elles sont accompagnées du broiement ou du décollement de la moelle. C'est là le danger des fractures en éclat, avec esquilles nmltiples et fissures prolongées.

Lorsqu'il s'agit de réduire une portion saillante à travers les chairs, l'état des parties molles voisines est très-important à considérer. Si ces parties molles sont seulement perforées et nettement déchirées, elles se recolleront très-bien. Mais, si elles sont fortement contusionnées au niveau de la fracture, il vaut mieux

(1) Dans un foyer qui ne s'enflamme pas, de petites esquilles complètement

détachées peuvent reprendre des adhérences et continuer de vivre. Elles

disparaissent alors par médullisation. Dans les cas où elles ne reprennent

pas des adhérences, elles sont plus ou moins longtemps tolérées et éliminées

consécutivement par det abcès (chap. \1V).

ji. — '2ô*

19/| RÉSECTIONS I':T ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

réséquer la portion saillante, surtout si elle est dépouillée de son périoste. C'est surtout dans le cas où le foyer doit suppurer, que la dénudation de Tos expose à la nécrose.

Dans les cas douteux, il n'y a qu'avantage à réséquer, ou au moins à régulariser un fragment osseux qui dépasse le niveau des chairs. Mais, quand il n'y a qu'une petite plaie, et que les fragments osseux sont à leur place, il ne faut pas aller fouiller dans le foyer de la fracture. Ce n'est que lorsqu'une fracture comminutive siège au voisinage d'une grande articulation, qu'il est important de se rendre compte de l'état des surfaces articulaires. Autant on peut temporiser pour les fi-actures diaphysaires, autant il faut être prêt à agir pour les fractures articulaires.

Lorsqu'une grande articulation est ouverte et les extrémités articulaires fracturées comminutivement, nous croyons qu'il faut pratiquer la résection immédiate, malgré les avantages que nous avons attribués aux résections secondaires. Une résection hâtive nous paraît le meilleur moyen de prévenir les accidents qui menacent le blessé.

Nous recommanderons d'autant plus la résection dans les lésions des extrémités supérieure et inférieure de l'humérus, que la résection sous-périostée doit donner des résultats supérieurs à l'expectation elle-même, au point de vue de la mobilité et de l'utilité du membre, comme nous le démontrerons plus tard.

Quant à l'amputation, elle nous paraît rarement indiquée dans les fractures de l'humérus; la résection est préférable, quelle que soit la longueur d'os à enlever, s'il s'agit d'un sujet jeune et si les parties molles sont en bon état. Dût-on enlever les deux tiers, même les trois quarts de l'os, nous croyons qu'il faudrait toujours tenter la conservation du membre.

Chassaignac (1) a enlevé les deux tiers inférieurs de la diaphyse de l'humérus. Son malade a parfaitement guéri, mais

(1) Traité des opér. chir., 1. 1, et Bulletin de la !Soc. de chirury., I86/1, p. 187.

DF.s OS Dr .mi:mi!Iu: si pkrielr. 195

l'observation ne donne aucun délail sur le travail de régén«''ration. Ce travail se serait cependant accompli ultérieurement d'après les renseignements fournis par l'auteur à la Société de

chirurgie.

3" Procédés pour la réscclion sous-périosléo de l'iiumérus.

Tl ne peut Aire question des procédés à lambeaux usités par Moreau et recommandés encore par ({uelques chirurgiens. I.a possibilité de pouvoir ployer le bras au niveau de la fracture, ou après une première section de Tos, permet de faire toutes les résections au moyen d'une seule incision longitudinale. Mais le point délicat est de déterminer où doit passer cette incision.

Larghi a proposé et exécuté l'incision sur le côté externe; mais cette incision prolongée trop bas a le grave inconvénient de compromettre le nerf radial, si Ton ne prend pas des précautions spéciales. Heyfelder recommande aussi l'incision externe.

Dans les fraclures, on pourra choisir l'interstice musculaire le plus voisin de la perforation de la peau. Dans les cas où Ton aurait à réséquer l'humérus pour altération chronique, il y a trois voies qu'on peut suivre, selon les parties de l'os à enlever.

\" Cas dans lesquels on vent cnlerer la moitié snpêriciiro de l'humérus. — 11 faut alors employer le procédé que nous décrirons à propos de la résection scapulo-humérale : suivre le bord interne et antérieur du delto'ide, inciser la gaine périostique depuis la capsule jusqu'à l'empreinte delto'idienne, et plus bas au besoin. Une fois l'humérus désarticulé, on peut, en faisant saillir l'os en haut, détacher son enveloppe périoslale, par zones circulaires, jusqu'à son extrémité inférieure.

196 HKSECTIONS RT Anf.ATIONS SOlS-PKinOSTKES

2" C(ts tliDis /estjifp/s on vi'iit enlever la partie moyenne de l'o.<i et même toute la diapln/se. — Larsjhi ayant eu le malheur de couper le nerf radial dans une de ses opérations, chercha un moyen pour éviter cet accident à l'avenir. Il imagina alors deux procédés : Faire une incision à la peau au-dessus ou audessous de la partie à extraire; scier Tos en un point et le dégager à travers cette incision, en le dénudant au fur et à mesure qu'on le fait saillir. Ou bien faire deux incisions, une au dessous, l'autre au-dessus de la portion à extraire; scier l'os à chacun de ces points, sans isoler sa partie moyenne ; et n'isoler cette partie moyenne qu'après les deux traits de scie. Il appelle ce procédé : proeédê à tunnel.

Comme il importe avant tout de bien voir ce ([u'on fait, et de se placer dans les conditions qui permettront de laisser subsister un pont osseux entre les deux extrémités de l'os, nous préférons un autre procédé.

PROCÉDÉ POUR l'ablation DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE.

Nous suivons le bord externe, mais avant toute chose nous nous assurons de la situation du nerf radial. Pour trouver le nerf radial et pouvoir se servir de la première incision pour l'opération définitive, il faut conduire le bistouri le long de l'interstice qui existe entre la portion externe du triceps et le brachial antérieur. Le nerf contourne Tliumérus et traverse la cloison intermusculaire externe à 10 centimètres au-dessus du point saillant de l'épicondyle. Dès que ce nerf est découvert, oui éloigne avec des crochets mousses en ayant soin de saisir en même temps une petite épaisseur de tissu musculaire pour ne pas léser le tissu nerveux. Ce nerf mis à labri, on fait l'incision du périoste sur la longueur voulue, et l'on peut remonter ainsi jusque sur le col chirurgical de l'humérus, en séparant le triceps du deltoïde.

Ainsi donc, le point principal de l'opération est d'abord de s'assorer de la position du nerf, puis l'opération n'offre aucune difficulté ni aucun danger.

S*" Cas dans lesquels on veut enlever le tiers inférieur de l'humérus. — Cette opération n'est autre que celle que nous décrirons pour la résection du coude. On incise entre le long

n:s os nr MEMnRr: siphrieir. 197

supinateur et la portion externe du triceps. On dépouille, par le procédé que nous indiquerons, l'extrémité inférieure de l'humérus. On la luxe; on repousse ensuite en haut les chairs et la gaine périostique. Celle-ci peut être détachée sans trop de difficulté jusqu'à la hauteur de la moitié de l'os; bien qu'on dépasse de beaucoup le niveau du nerf radial on n'intéresse pas ce nerf, protégé qu'il est par la membrane périostique.

/l° Procédé pour F extraction soiis-périostée de l'iiumérus entier sur Je cadavre. — S'il arrivait que l'on pût mettre en question Tablation complète de l'humérus, on l'enlèverait par le premier et le troisième procédés réunis, c'est-à-dire qu'on dénuderait d'abord sa moitié supérieure puis sa moitié inférieure. Il ne serait pas nécessaire de fiiire une incision tout le long de l'os ; il suffirait de découvrir séparément les deux extrémités articulaires. On retire ainsi sur le cadavre la totalité de l'humérus de sa gaine périostique, sans lui laisser adhérer un lambeau de périoste, et en conservant tous les rapports des muscles du bras. L'os est aussi net que s'il avait été dépouillé de ses parties molles par la macération. C'est au-dessous de l'âge de vingt-cinq ans que cette opération est facilement praticable.

h" De la position à donner à riiiimérns après la résection de la diaphyse. — Dangers de la pseudarthrose.

La pseudarthrose a été souvent observée après la résection de la diaphyse de l'humérus. Cet accident n'a rien qui doive nous surprendre dans les faits de Moreau et autres chirurgiens qui n'ont jamais eu l'idée de conserver le périoste. Dans les conditions des résections anciennes, il nous paraît presque inévitable, si Ton ne rapproche pas exactement les fragments. Aussi plusieurs chirurgiens ont-ils, par la crainte seule de la pseudarthrose (Jobert, Stromeyer, Esmarch, Paul), rejeté la résection

198 IIKSI-CTIONS ):T AHI.ATIONS SOIS-PÉRIOSTKES

(le la (liaphyse luiniérale, dès (lu'il fallait faire une perte de substance consiilémble.

Avec la conservation du périoste, on riscpiera bien moins d'avoir une pseudarthrose, qu'on rapprocbe ou qu'on ne rapproche pas. Nous avons d(''jà dit, dans nos o'énéralités, qu'on devait d'autant plus rapprocher qu'on avait moins de chance d'obtenir une reproduction de l'os. C'est dire que chez les adultes on rapprochera. Dût-on même espérer la reproduction, il est plus prudent de rapprocher, dès que la perte de substance n'excède pas 7 à 8 centimètres, car le bras s'accommode très-bien de ce raccourcissement; il finit par devenir tout aussi fort et tout aussi agile. D'autre part, bien que Moreau ait vu son opéré se servir de son bras malgré lapseudarthi'ose, on doit considérer cet accident comme très-grave, au point de vue fonctionnel, lorsqu'une grande distance est laissée entre les fragments.

Si l'on doit rapprocher, la conservation de la gahie périostique a toujours un double avantage; elle limite d'abord le foyer de la résection, et puis elle accumule, autour des bouts de l'os, une grande quantité de matière ossifiable.

Lorsque plus de 7 à 8 centimètres auront été enlevés, on rapprochera les fragments de manière à diminuer d'une moitié au moins la longueur de la gaîne périostique. On rapprochera d'autant plus qu'on devra moins compter sur la régénération.

On rapprochera plus au centre de l'humérus qu'aux extrémités de l'os, car il ne fiiudra pas oublier que les propriétés ostéogéniques de la gaîne périostique sont plus prononcées aux extrémités de l'os cpiau milieu, au niveau des portions juxtaépiphysaires qu'au centre de la diaphyse.

5" Faits cliniques.

Indépendamment des cas anciens qu'on trouve cités dans les auteurs (Velpeau, Ileyfelder, etc. ), on connaît plusieurs faits de

DES OS DU MEMBRb: SUPÉRIEUR. 199

résection diaphysaire de l'humérus dans lesquels le périoste ayant été intentionnellement conservé, il y a eu régénération de l'os. Deux appartiennent à Larghi, un autre à Borelli, un quatrième à Bourguet (d'Aix), un cinquième à Giraldès.

Voici un des cas de Larghi ; nous l'avons traduit autrefois dans la Gazette hebdomadaire (1858, n° 50).

Observation XXI. — Résection sous-périostée de SI millimètres de ladiaphyse humérale pour une ostéite suppurée, par Larghi. — Reproduction de l'os en deux mois et demi. — « Mascia (Domenico)^ de Pettiningo, cordonnier, flgé de quinze ans, entré le 28 octobre 1851 à l'hôpital de Verceil. Opéré le 10 novembre, sorti le 16 mars 1852.

n Scrofuleux; ulcères sous le menton. Depuis deux ans, mal au bras droit, pour lequel plusieurs chirurgiens ont proposé l'amputation ! A la région externe du bras, ouverture qui conduit dans un vaste sinus creusé dans l'intérieur de l'os; odeur de nécrose; suppuration abondante.

» Opération sous-périostée. Incision le long du bord externe de l'humérus, pratiquée à peu de chose près comme dans le cas précédent. La dissection du périoste fut lente autour de l'ouverture ; mais elle devint bientôt plus facile. Je détachai ensuite cette membrane à la partie inférieure, et, arrivé près de la tubérosité externe, je passai la scie à chaîne entre l'os et le périoste, et je sciai l'os. Je relevai ensuite le fragment supérieur ; je détachai avec les rugines les fortes adhérences du bord interne, et, arrivé au niveau de l'attache inférieure du deltoïde, je reconnus que l'os à ce niveau se rapprochait de son volume normal. Emploi de la compresse fendue. Section de l'os avec une petite scie commune.

» Légère hémorrhagie par le bout supérieur de l'os, arrêtée par la compression temporaire. Huit points de suture, compresses, attelles de carton.

» L'opération fui faite en présence des docteurs Allario Luigi, chirurgien de l'hôpital, et Francesco Turina, praticien de la ville.

» Hauteur de la portion d'humérus enlevée, 87 millimètres ;

» Circonférence centrale, 110 millimètres;

)) Hauteur de la caverne, 3/i millimètres ;

» Largeur de la caverne, 20 à 25 millimètres ;

» Profondeur, 10 millimètres.

» A la partie inférieure, je laissai en place une petite partie d'os nécrosé* Cette circonstance rendit la cure imparfaite. En pareil cas, je n'hésiterais pas, si cela était nécessaire, à pénétrer jusque dans la cavité articulaire. L'expérience m'a rendu plus hardi que je ne l'étais à cette époque.

» 10 novembre. — 20 gouttes de laudanum.

•-'00 RESECTIONS ET ABr.ATlO.NS SOLS-PERIOSTEES

» 11 no\embre. — Pas de fiôvre.

» 13. — J'enlevai l'appareil. Pas d'érysipèle, pas de suppuration au niveau des points de suture.

» 16. — Pas plus de fièvre qu'avant l'opération. J'enlève trois points de suture.

» 20. — Le membre paraît un peu raccourci. Eégère extension. J'enlève les derniers points de suture.

» 23. — A vrai dire, il n'y a pas eu de suppuration de la cavité périostalc, il y a eu seulement au niveau des fils quelques gouttes de pus.

» 25. — On change l'appareil.

» 27. — Extension permanente.

» 30. — Cautérisation au nitrate d'argent des fongosilés qui s'élèvent de points traversés par les fils. Continuation de l'extension permanente. Le membre a recouvré sa longueur naturelle.

» U décembre. — Le toucher indique que le nouvel os est déjà consistant, presque dur.

» 10. — Sentant l'humérus entièrement formé, je plie légèrement l'avantbras.

» 12 et 13. — Cautérisation de la plaie longitudinale, qui devient fougueuse sur toute son étendue. Le malade lève le bras en soutenant la main droite avec la main gauche.

» 18. — Cautérisation superficielle de la plaie longitudinale. Pendant cette cautérisation, le bras se contracte, et le nouvel os se courbe pour reprendre immédiatement après sa direction première.

» Par l'ouverture de l'ancien ulcère, qui correspondait à la caverne humorale, j'introduis un cylindre de nitrate d'argent, et je heurte un corps résistant.

» 27 décembre. — Là où lus nouveau se joint à l'ancien au niveau du dello'ide, il fait une petite saillie. Attelle de carton compressive.

» 29. — La courbure a disparu. Je cautérise superficiellement le long de la cicatrice et profondément dans l'ancienne ouverture. Flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras. Le malade se lève depuis quelques jours avec le bras en écharpe.

» 6 janvier. — La plaie longitudinale touche à la cicatrisation. L'irumérus est décidément reproduit. On sent la continuité de l'os tout le long du bras. Le volume et la longueur des deux bras sont égaux. L'ancienne ouverture fisluleuse s'est reproduite. Les mouvements d'extension de la main sont limités.

» 2Zi. — Je cautérise encore profondément la fistule, en y laissant un cylindre de nitrate d'argent.

» .le répétai cette cautérisation deux fois dans le cours de février; le trajet fistuleux ne se ferma pas. Le malade sortit de Ihôpital le 16 mars 1852. »

i)i:s os ni .mi;mi;i;i: si l'hiuKin. 201

Laiitrc ras de i.;ii'Ltiii, \c pronier en date, a vXv. ()l)S(3rvé (Ml JS/|5. Il s'agit aussi de l'altlationde ladiaphyso humérale. Le périoste fut incisé au-dessous du col chirurgical de l'humérus, et l'incision fut continuée jusrpi'à quatre travers de doigt audessus de Tépicondyle. L'opéré était un jeune honnue de vingt ans, atteint d'ostéite diaphysaire de 1" humérus. La réunion eut lieu par première intention. Au trentième jour, la production intrapériostique était déjà résistante. (Cinquante jours après, le tissu nouveau (Hait solide, et l'humérus paraissait plus gros au niveau de la résection que celui du C(jté sain. 11 n'y eut pas de raccourcissement notable. Au moment de sa sortie de l'hôpital, soixante-dix jours après l'opération, le malade pouvait se servir de son bras pour se vôtir, pour porter des aliments à la bouche, etc.

L'opération de Borelli (1) fut faite aussi pour une ostéite avec nécrose de la diaphyse humérale. On enleva 11 centimètres; l'os mit quatre mois à se reproduire.

Giraldès a montré à la Société de chirurgie un enfant auquel il avait enlevé JO centimètres environ de l'humérus. «J'ai enlevé, dit ce chirurgien (:2), chez un enfant de dix ans, plus de 10 centimètres d'humérus en raclant le périoste circulairement. Après cette ablation, le membre oscillait de tous côtés. La reproduction s'est opérée. J'ai bien positivement fait une ablation sous-périostée; j'ai décollé péniblement cette memhrane dans toute son étendue; elle n'était le siège d'aucune ossification, et, après l'opération, j'ai obtenu un étui constitué exclusivement par le périoste. »

L'observation de Bourguet (o) a un intérêt d'un autre genre,

(1) Cenni dorico-palliologici inlornu aile resezione sotloperiuslco. Torino, ■1858. Nous avons rapporté celte observation et la précédente dans notre premier mémoire. ((.'«:. Jiebd., 1858.)

(2) Bulletin de la Société de chirwnjie pour 1863, séance du 15 a\ rll.

(3) Coniptca rendus de l'inalitut^ août 18G0.

202 RKSKCTiONS RT AlîLATIONS SOrS-PK RIOSTKKS

puisqu'elle se rapporte à uue fracture compliquée, observée sur un homme déjà avancé en âge.

Il s'agissait d'une fracture comminutivedu tiers supérieur de l'humérus, produite par un coup de feu tiré à bout portant. Le foyer de la fracture fut largement mis à découvert, et les fragments enlevés, en laissant le périoste en place. Ces fragments réunis représentaient plus de 7 centimètres de la diaphyse. « Il se forma une tumeur d'abord molle et fibro-cartilagineuse qui devint plus tard osseuse. Cet os nouveau, ou, si l'on aime mieux, cette espèce de cal très-allongé et très -volumineux, examiné onze ans après Topération, représentait une partie osseuse longue de 5 à6 centimètres, étendue du col chirurgical jusqu'aux environs de l'empreinte deltoïdienne, se continuant en haut et en bas avec les deux fragments de la fracture. »

§ II. — Os de l'avant-bras ,

On a eu très-souvent à réséquer ces os pour des fractures compliquées. Nous n'avons pas cependant dans notre pratique de fait de ce genre ; les cas que nous avons observés, ayant nécessité ou l'amputation de l'avant - bras ou bien seulement l'extraction de quelques esquilles, ne peuvent nous servir pour l'étude de la régénération des os. Les fractures compliquées que nous avons reçues à l'Hôtel-Dieu ont été le plus souvent produites par des engrenages de machines à vapeur, et alors il ne faut pas penser à la conservation du membre. Une seule fois, nous avons fait une tentative conservatrice. Il s'agissait d'un jeune manœuvre de quatorze ans qui avait fait une chute sur le poignet; l'extrémité inférieure du cubitus était fracturée comminutivement et dépouillée de parties molles; nous avons réséqué 6 centimètres de cubitus. Le lendemain, la gangrène avait envahi le petit doigt et l'annulaire, et menaçait l'avant-bras; nous déta-

ni:S os DU MBIBRE SUI'KRlI-rU. 1203

châmes la main eu iiiéiuigeaut un lambeau interne pour recouvrir le radius que nous laissâmes entier; le blessé guérit très-rapidement. Nous rapportons ce fait parce que nous avions constaté comliien le décollement du périoste du cubitus avait été facile; on l'avait détaché sans effort jusqu'au-dessus de la fracture.

1° Procédés opératoires. — Cubitus. — Radius.

La résection et môme l'ablation complète du cul)itus sont facilitées par la position superficielle de cet os. Tout son bord postérieur est sous-cutané, et la direction de l'incision est par cela même tracée. Le radius, entouré de muscles importants à ménager, et contourné par une branche importante du nerf radial, présente plus de difficultés.

Cubitus. — Il n'y a dans cette extirpation qu'un point particulier : c'est le dégagement de l'extrémité olécrânienne. 11 faut alors faire une incision en dehors du triceps, déjeter ce muscle en dedans, écarter les lèvres de la plaie avec des crochets mousses et déçifaorer latéralement l'olécràne. Par la section de l'os au milieu, on renversera chaque fragment successivement, et l'on achèvera la dénudation.

Radius. — La plupart des auteurs classiques ne donnent pas de règles précises pour la résection de la diaphyse ou l'extirpation du radius. On se contente de dire d'inciser sur le bord externe (Heyfelder), mais la disposition anatomique de la région exige des données plus exactes. On découvre l'os très-facilement, il est vrai, mais on compromet les muscles. Parmi les chirurgiens qui ont écrit avant qu'il ne fût question de conserver le périoste, Velpeau nous paraît s'être seul occupé de ménager les muscles et les tendons. Il indique qu'on peut, sur le cadavre, enlever la totalité de cet os sans difficulté et sans

20/i llKSl'.CTKlNS i:r Al'.l.A'l'IoNS sorS-PKIllOSTÉF.S

(lélriiire absoUunent auouii muscle et (lucun tendon. Il fait une incision parallèle à Taxe ilu nienibie pour mettre «Vabord le côté externe et postérieur du radius à découvert, u Les deux lèvres de la plaie sont ensuite écartées et séparées des faces postérieure et antérieure de l'os à l'aide du bistouri, un peu au-dessous de sa partie moyenne, attendu que là il est en quelque sorte à nu sous les téguments. Dès lors, on tache de faire glisser entre son bord cubital et les chairs une sonde cannelée, qui doit servir de conducteur à la scie articulée. On le divise de dedans en dehors, au moyen de ce dernier instrument; puis on en extirpe l(^s deux fragments l'un après l'autre, en les disséquant avec soin, de leur extrémité libre vers l'articulation. »

Larghi attaque cet os par sa face antérieure; il se guide sur le bord antérieur du faisceau musculaire formé par le long supinateur et les radiaux. Il dirige l'incision dans ce sens tout le long du radius, puis déjette l'artère en dedans, et protège ce vaisseau pendant le détachement de la gaine périostique et la section de l'os. Comme dans le procédé de Yelpeau, on scie l'os au milieu et l'on soulève successivement chacune de ses moitiés.

Le radius est, parmi les os longs, un des plus difficiles à extraire dans sa totalité, si l'on veut suivre les règles générales que nous avons exposées, c'esl-à-dire si l'on veut ménager tous les nuiscles ou tendons, et ne léser aucun tronc vasculaire ou nerveux. Rien de si facile, sans doute, que de ftiire une incision le long du bord externe de l'avant -bras ou ;i la face postérieure, et de découvrir le radius ;i travers les couches musculaires. Dans les cas pathologi([ues, l'atrophie des couches musculaires facilitera encore l'opération. Mais si l'on veut faire une ablation sous-périostée régulière, il fî\ut aborder l'os à travers les interstices musculaires. Il ne sera pas toujours facile de les trouver sur le vivant, mais on pourra se guider sur des données suffisamment approximatives.

W.9. OS ne MKMRRE Sl'Pl'RIEl'R. OO^

L'incision laite en avant du faisceau formé par le long supinateur et les radiaux exposera à la lésion des vaisseaux. Ce n'est pas tant la lésion de l'artère qu'on aura ii redouter, que la dénudation et la contusion des veines qui l'accompagnent. L'incision faite en arrière de cette masse musculaire n'exposera pas à léser les vaisseaux; mais, comme elle tomberait en bas, sur la face dorsale du membre, elle créerait des difficultés insurmontables pour la dénudation de l'extrémité inférieure de l'os. Pour que cette extrémité puisse être extraite sans sacrifier les tendons qui l'entourent, il faut suivre le bord postérieur du long- supinateur, dont le tendon est facile à découvrir à la partie moyenne de favant-bras.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'ARLATION DE LA TOTALITÉ DU RADU S.

1" TEMPS. Incision de la peau et des interstices musculaires. — On fait une incision sur le bord externe de l'avant-bras depuis lapopliyse styloïdc jusqu a la hauteur de l'articulation radio-humérale. Cette incision faite, deux points de repère sont à trouver : les tendons réunis du court extenseur et long abducteur du pouce en bas, et le tendon du long supinateur au tiers inférieur de l'avant-bras. C'est le bord postérieur du long supinateur qui est le point de repère le plus important. On n'a qu'à le suivre en bas pour laisser les premiers tendons en arrière, et, en haut, pour trouver l'interstice qui permette d'aborder l'os. On écarte alors le long supinateur des radiaux qu'on rejette en arrière et l'on a sous les yeux le radius recouvert par le court supinateur. Ce dernier muscle est alors incisé longitudinalement, et l'on pénètre dans la gaîne périostique.

Mais dans cette incision du court supinateur il faut éviter les deux branches du nerf radial : la superficielle et la profonde. Celte dernière contourne le radius et pourrait être coupée si l'on n'y prenait garde. Mais comme, par l'écartement des muscles, ces branrhes nerveuses sont à découvert, on incise longitudinalement dans leur intervalle. La branche superficielle croisant au tiers inférieur de l'avant-bras le tendon du long supinateur, est compromise dans l'incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; on doit aller avec précaution pour le déjeter en dedans.

2^ TEMPS. Dénudation et section de Vos. — Après l'incision de la gaîne périostique sur toute sa longueur, on la détache latéralement. On scie l'os au milieu; on relève chaque fragment, que l'on achève de dénuder.

206 RKSFX.TIO^•^; ET Ani.ATIONS SOrS-Pl': RIOSTÉKS

2" Indications de la résection et de lextirpalion complète du radins et du cubitus.

Les fractures conipli(iuées ont été souvent roccasion de résections partielles île lu diaphyse du i\adius et du cubitus. Lorsque la lésion est bornée à un seul os, l'os restant sert d'attelle, et le résultat est avantas^eux, qu'il y ait ou non régénération. On a également réséqué cet os assez fréquemment pour des ostéites suppurées.

L'extirpation complète a été quelquefois pratiquée, mais, à ce sujet, il faut être précis dans les termes et ne pas prendre pour des extirpations complètes les ablations de toute la diaphyse seulement. La question est toute différente, en effet, selon qu'on laisse ou qu'on enlève l'extrémité supérieure de l'os. L'ouverture de l'articulation du coude rend ces opérations graves, et l'indication d'agir ainsi doit se présenter rarement, car ce ne peut être que très-exceptionnellement que les articulations inférieure et supérieure de l'os soient prises simultanément. Le plus souvent il reste une extrémité saine, et il faut bien se garder alors de pénétrer dans l'articulation, ne laisseraiton qu'une longueur de 10 ou 15 millimètres à chaque extrémité, l'opération sera beaucoup moins grave (1).

3° Faits cliniques.

Nous avons enlevé 7 centimètres de la partie moyenne du cubitus, pour une ostéite que nous avions déjà traitée inutilement par la rugination et le fer rouge, et (jui entretenait des

(1) « Butt, en 1825,et Carnochan, en 1858, ont fait l'extirpation du radius avec un succès complet. Malagodi et Metz ont enlevé tout le cubitus à l'exception de l'extrémité supérieure. Enfin Jones, en 1856, et Carnochan, en 1858, extirpèrent cet os en totalité. Tons ces cas furent suivis de succès. » Heyfeldcr, trad. lUi'ckel, p. 20/|.

i)i:s os DU mi:mi5Iik sri»ÉHii:ri{. lîo?

décollements interniusculaires et sous-cutanés dans les régions interne et postérieure de l'avant-bras. La malade avait cin- (juanle-sept ans, et, malgré cela, l'os s'est reproduit dans ses cinq septièmes.

Observation XXU. — Résection sous'pèvioslée de la diaphyse du cubitus sur une étendue de 7 centimètres chez une femme de cinquante-quatre ans. — Bon résultat au point de vue des fonctions du membre. — Reproduction ostéo-fibreuse de la partie enlevée; la portion osseuse nouvelle mesure Zi8 millimètres. — Catherine C..., âgée de cinquante et un ans, entre à l'HAtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, le 7 juin 1863.

Cette femme s'est donné, il y a un an, un coup sur l'avant-bras avec une barre de fer. Depuis ce moment, douleurs sourdes à ce niveau, s'exaspérant au moindre contact ou à la suite de son travail.

Six mois après apparaissent des abcès qui la font entrer à. l'Hôtel-Dieu. On se borne à l'ouverture de ces abcès; la malade quitte alors l'hôpital pour rentrer le 7 juin.

Trajets fistuleux multiples, vastes décollements sous-cutanés et intermusculaires à la partie postérieure et interne de l'avant-bras ; le stylet pénètre sur un petit point osseux, dénudé et friable au niveau du cubitus.

On pratique d'abord une première opération, consistant dans l'incision des décollements. Comme ces décollements sont remplis de fongosités mollasses et très-abondantes, on les cautérise au fer rouge; on n'aperçoit <à la face interne du cubitus qu'un petit point dénudé et carié; on le touche également au fer rouge, après l'avoir ruginé. Cette opération n'amène pas de résultat définitif: la plupart des premiers trajets se cicatrisent, mais la suppuration continue, et de nouveaux abcès se produisent. On attend jusqu'au 18 septembre, en employant les moyens locaux et généraux en usage contre l'ostéite.

Opération. — Incision de 9 centimètres le long du bord interne du cubitus à la partie moyenne de l'os. L'incision pénètre jusqu'à travers le périoste. On détache avec la sonde-rugine les parties molles autour de l'os, en manœuvrant, bien entendu, dans la gaînc périostique. On reconnaît que l'os est tuméfié (i ce niveau; il est surtout hypertrophié en dedans du côté du ligament interosseux; il est érodé, vasculaire et raréfié dans une étendue de 3 à i centimètres. On prolonge alors la dissection du périoste pour remonter au delà du tissu malade et l'on retranche 7 centimètres du corps du cubitus.

La cicatrisation de la plaie est troublée par trois érysipèles successifs^ dont l'un fut très-grave ; il y eut quelques fusées purulenîes après le premier érysipèle, entre les muscles des couches postérieure, interne et antérieure. Il en résulta une rétraction de l'extenseur du petit doigt; rétraction qui s'ac-

208 RESECTIONS ET AlîI.ATIO.NS SdlS-l'ElUOSI ÉKS

compagnait de douleurs aiguës. La malade sortit le 6 novembre, à peine convalescente de ses érysipùles; il n'y avait pas de reproduction osseuse.

La malade rentre le '20 novembre. La suppuration n'est pas larie, mais, à partir de ce moment, sous l'influence du repos et de pansements appropriés, la guérison marche rapidement. On sent le tissu de nou\elle formation se durcir dans la partie supérieure de la gaine périosfique; on découvre quelques points osseux isolés; les muscles, restés paresseux à la suite de ces divers érysipèles, furent soumis avec succès à l'électrieité, et, le 5 février suivant, la malade sortait, déjà capable de reprendre son travail de ménagère.

Plus de suppuration ; plus de douleurs, excepté dans l'extension forcée du petit doigt; la régénération, retardée par les diverses complications, s'effectue, mais il n'y a encore que la moitié de la partie enlevée qui soit remplacée par du tissu osseux.

La malade a été revue récemment (septembre 18G5) : elle a continué de travailler depuis sa sortie de l'hôpital. La reproduction n'est pas complète; il s'en faut de 2 centimètres, qui sont comblés par du tissu fibreux, au niveau de la partie inférieure du fragment enlevé. Pendant longtemps un des noyaux de réossificatiou était resté indépendant et mobile à la partie supérieure; aciuelicment ils sont soudés, et la continuité n'est interrompue qu'à la partie inférieure. L'os nouveau se présente sous la forme d'une masse irrégulière, inégale, qui se perd en pointe au milieu des parties molles.

Comme dans ce cas la tnaladie avait été très-tenace, nous dépassâmes, en bas surtout, du coté des décollements internuisculaires, les limites du mal; nous ne craignîmes pas d'enlever près de 2 centimètres d'os sain, pour être sur de faire une opération radicale. Or, c'est justement à ce niveau que la reproduction manque. Ce fait vient confirmer nos observations expérimentales; il montre que chez les adultes te périoste sain ne reproduit pas l'os, mais que l'iiTitation peut lui rendre jusqu'à un certain degré les propriétés du jeune âge. Ainsi, en voulant nous mettre à l'abri de la récidive, nous avons perdu des chances de régénération de l'os.

Nous avons enlevé 7 centimètix^s du même os sur un jeune homme atteint de périostite fongueuse suppurée. La gaîne périoslique conservée fut cautérisée au fer rouge, et le malade

Di':s os nu membre supérieur. 200

soumis à l'action de Tiodurc de potassium. Malgré cela la plaie ne guérit pas, les fongosités se reproduisirent. Nous craignîmes une dégénérescence fibro-plastique, et nous proposâmes l'amputation au malade. Il la refusa et quitta l'Holel-Dieu. Nous ne l'avons plus revu.

Blandin (1) a enlevé plus de 5 centimètres de l'extrémité inférieure du cubitus en conservant le périoste. Trois mois après, on trouva à la place de l'os une masse fdjreuse dans laquelle étaient logés plusieurs noyaux osseux.

Robert (de Coblenz) (2) a réséqué la plus grande partie du cubitus (5 pouces et un tiers) en conservant le périoste, pour une périostite chronique; il scia l'os près de l'olécràne, mais sans ouvrir l'articulation. Le patient mourut huit mois après d'apoplexie, et l'on constata à l'autopsie les particularités suivantes : La totalité de l'os n'a pas été régénérée. Le tissu cicatriciel, qui réunit les deux bouts de l'os, est constitué par une membrane, à l'extrémité supérieure de laquelle est une petite plaque d'os. La substance osseuse de nouvelle formation s'était accumulée autour de chacun des fragments du cubitus, mais elle était bien plus abondante au niveau du fragment inférieur. Les usages du membre étaient parfaitement rétablis.

La reproduction a été imparfaite; mais l'opéré était dans un âge où l'on ne devait guère espérer un meilleur résultat.

Quant aux résections du radius, nous avons à rappeler un cas déjà ancien qui appartient à Rklitsky (de Saint-Pétersbourg) (o). Ou réséqua toute la diaphyse du radius en détachant le périoste. La dissection de cette membrane fut trèslaborieuse; l'os était hypertrophié. La régénération de la

(1) Gaz. méd. de Paris, 18Zi3.

(2) Deutsche Klinik, 1855, et A. Wagner, Xotes de Holmes dans la traducliuu anglaise.

(3) Gaz. méd. de l'arin, IS/iO, observation publiée par Rivière.