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mois environ, ello senlit survenir subitement une douleur !rès-vive, dont elle rapporte le siège i\ la fosse iliaque gauche. Elle s'alita et garda le repos le plus absolu pendant quelques jours. Peu de temps aprùs, une tuméfaction se montra au niveau de la région iscliio-pubicnne ; elle s'accompagna bientôt de douleurs vives et persistantes au niveau de la symphyse pubienne. La tumeur s'ouvrit spontanément et donna issue à une assez grande quantité de pus. La santé générale s'altéra, les rùgles disparurent, l'amaigrissement se prononça; un nouvel abcùs se forma et s'ouvrit au-dessous du premier. Elle entra une première fois dans le service de notre collègue, le docteur Delore, qui fit l'extraction de quelques petites portions nécrosées.

La malade sortit soulagée, mais les fistules persistant toujours, elte rentre le 18 septembre dans notre service. Elle est alors dans l'état suivant. Elle est Irès-amaigrie, p*ile et anémique ; elle est obligée de garder le lit; la marche est impossible, le membre inférieur gauche est dans une adduction forcée. Ln examen attentif permet de rapporter celte position vicieuse à la contracture des adducteurs, et fait rejeter toute lésion de l'articulation coxofémorale ou de la colonne vertébrale.

Deux fistules donnant issue à une assez grande quantité de pus s'ouvrent dans le pli génito-crural. Ces fistules conduisent sur les branches dénudées du pubis et de l'ischion.

Comme la santé générale s'altérait de jour en jour, qu'il n'y avait pas de tuméfaction abdominale profonde, perceptible par le palper ou le toucher rectal, malgré des douleurs qu'éprouvait la malade au moment de la miction et de la défécation, nous nous décidons à intervenir.

L'opération est pratiquée le 25 septembre. On réunit les trajets fistuleux par une incision qu'on prolonge en haut vers le pubis, dans une étendue de 9 centimètres. Les parties molles écartées et le périoste incisé, on commence à détacher avec la sonde-rugine cette membrane à partir de la branche ascendante de l'ischion : celte portion osseuse enflammée, raréfiée, est retranchée dans une longueur de 2 centimètres et demi environ : l'ischion paraissant sain est laissé intact.

La sinuosité des trajets fistuleux n'avait permis qu'une exploration incomplète et défectueuse : le stylet introduit de nouveau dans la plaie pendant l'opération, arrive dans la symphyse pubienne; celle-ci est détruite en partie, pleine de pus et de fongosités.

Le périoste est décollé sur une plus grande étendue, et l'on enlève en différents temps toute la branche descendante du pubis, le corps de cet os et même une partie de sa branche horizontale : toutes ces portions sont érodées, mais non nécrosées, et de consistance inégale. Les sections ont été dirigées de telle sorte, que l'opération terminée, la partie externe saine de la branche horizontale du pubis ne tient plus à sa congénère du côté opposé que par un petit pont osseux taillé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

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L ischion examiné de nouveau parut sain. On avait manœuvré loul le temps sous le périosie, ce qui avait permis de ne point s'occuper des lésions des parties voisines. Les fongosités de la symphyse puhienne sont enlevées, ainsi que celles qu'on trouve dans les trajets tistuleux : on cautérise au nitrate d'argent.

Le 26 septemhrc. — Pouls à 96. Pas de douleurs, ni dans le bassin, ni dans les fosses iliaques. Les jours suivants la tlcvre fut modérée; la plaie fut maintenue ouverte largement pour récouloment du pus. On ne détermine pas de douleur en pressant sur la crête iliaque et en cherchant à rapprocher. Douleurs de névralgie obturatrice.

Le 6 octobre. — Élimination d'un petit fragment d'os nécrosé.

Le 9. — Douleurs assez vives qui l'ont craindre une inflammation pelvienne profonde. — Bains de siège, cataplasmes, etc.

Le l/i. — La plaie a un très-bel aspect, la malade soutire un peu au niveau de la symphyse pubienne : cependant elle peut se lever un moment et faire quelques pas, appuyée sur le bras d'une voisine.

Le 15 novembre. — Il y avait encore une suppuration assez abondante au niveau de l'ischion; la guérison n'avançait pas; l'o^ paraissait friable et ramolli ; on cautérisa la partie profonde de la plaie au fer rouge. Cette opération complémentaire n'amena pas de résultats.

La malade se plaint toujours de douleurs sourdes au niveau de l'ischion : la persistance de ces douleurs fait soupçonner imc inflammation chronique assez étendue de l'ischion qui, primitivement, avait paru sain. Plusieurs abcès se forment et s'ouvrent autour de cet os : douleurs névralgiques le long du nerf honteux interne. Malgré toutes ces complications, l'état général de la malade s'améliore cependant ; la marche devient plus facile. Un abcès périreclal s'éfant formé et ayant décollé le rectum, on incise celui-ci comme dans l'opération ordinaire de la fistule ù l'anus et l'on résèque une portion de l'ischion.

Malgré ces dilTérentes opérations, les douleurs reviennent de temps à autre, tantôt localisées cà l'ischion, tantôt s'irradiant dans le membre inférieur ; un instant même on craignit une lésion osseuse au niveau de la grande échancrure sciatique, la malade ayant accusé de vives douleurs le long du membre inférieur.

Le doigt, introduit dans le vagin, sentait déjà à cette époque une masse osseuse reproduite, au niveau de la branche ascendante de l'ischion : mais la suppuration continuait aux deux extrémités de la plaie, au nis'eau de la symphyse en haut, de l'ischion en bas.

Le 17 octobre ISGli, nous faisons une dernière opération : nous incisons tout l'espace compris entre les deux trajets fistuleux persistants, de manière à explorer toute la région malade.

Nous fîmes constater à toute l'assistance la reproduction de la branche ascendante de l'ischion. Le tissu osseux reproduit est dur, paraît éburné; il

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a dos dimensions à peu près égales en largeur à celles de la porlion qu'il remplace, mais il est plus mince. On pénètre jusqu'au niveau de la symphyse, d'où l'on retire un polit séquestre : on sent à ce niveau, en arrière, une membrane épaisse, non osseuse, mais suffisante pour assurer l'union solide du corps des deux pubis, et surtout pour protéger la cavité pelvienne contre la propagation des fusées purulentes.

La branche ascendante de l'ischion régénérée se joint à la branche horizontale du pubis, non pas directement, mais en faisant un angle à sinus ouvert en dedans qui rétrécit nécessairement le trou obturateur. Quant au corps du pubis lui-même, il n'est pas possible d'apgrécier son état, confondu qu'il est en avant et en arrière avec des trousseaux fibreux de nouvelle formation. On termine l'opération en ruginant la tubérosité de l'ischion ; on cautérise ensuite légèrement les trajets fistuleux. Pansements avec des mèches qui maintiennent la plaie béante.

Cette opération eut de bons résultats: les douleurs cessèrent, la malade put se lever et marcher une notable partie de la journée.

Le 20 mars 1865. — La malade quitte l'hôpital, marche sans douleurs, en boitant très-légèrement. La station assise n'est plus douloureuse : le bassin est solide, et la pression, même forte, exercée sur les épines iliaques, reste indolente. Persistent seules les fistules formées par la fonte du tissu cellulaire périvaginal et périrectal.

Cette observalion est intéressante au point de vue de la régénération, en ce que nous avons pu nous assurer, dans une opération ultérieure, de la réalité de l'ossification. Par la vue et le toucher, il était possible de constater la nature osseuse de la nouvelle branche du pubis.

Larghi a réséqué la crête iliaque et une grande partie de l'ilium, sur un jeune homme de quatorze ans. 11 a constaté la formation d'une masse osseuse nouvelle. Il avait fait une perte de substance à Tos, s'étendant du voisinage de l'articulation sacrée jusque près de la cavité cotyloïde. Pendant l'opération, le feuillet périostal interne de l'os iliaque était agité de batte* ments isochrones à la respiration. La maladie pour laquelle on avait pratiqué la résection ne nous paraît pas suffisamment déterminée dans cette observation ; il y avait des lésions com^ plexes qu'il nous paraît difficile d'interpréter (Larghi parle d'une

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luxation sacro-iliaque). Dans tous les cas, malgré l'obscurité de certains détails, il résulte de cette observation ([u'une grande partie de l'ilium a été réséquée et qu'une nouvelle crête iliaque s'est retbrmée. D'après ce que nous avons pu voir chez les animaux, il faut s'attendre à une niasse épaisse, inégale, aplatie, moins haute que la portion enlevée et sans évasement en

dehors.

2» Ablation du coccyx.

Le coccyx, quoique formé sur le plan des vertèbres, dont il termine la série, en est tout différent, au point de vue chirurgical. Il n'a pas de canal central et peut être parfaitement enlevé.

Nous avons eu à l'extirper sur une jeune fille pour une ostéite raréfiante suppurée qui durait depuis sept ans, et était la cause des plus sérieuses incommodités. Nous avons constaté la reproduction d'une petite masse osseuse mobile sur le sacrum. Yoici les détails de cette observation.

Observation XX. — Carie du coccyx. — Ablation Je l'os. — Reproduction d'une petite plaque osseuse. — Jeanne B..., âgée de vingt-trois ans, est couchée au n° 109 de la salle Saint-Paul.

11 y a sept ans à peu près, la malade étant en voyage, fut jetée avec violence sur l'angle du banc de sa voiture. Le coup porta sur le périnée et le coccyx; la douleur, au niveau de cet os, persista pendant huit jours, puis disparut pour revenir au bout de trois mois. A cette époque parut également une tuméfaction de la région qui devint le siège de douleurs intermittentes. Malgré les fondants de toute espèce, la tumeur s'abcéda et s'ouvrit spontanément; depuis ce jour, l'abcès ne s'est jamais fermé, du pus a toujours coulé en plus ou moins grande abondance, et, en fin de compte, l'état général s'est altéré. Ajoutons que de nouvelles fistules et de nouveaux décollements s'ajoutèrent successivement aux premiers.

Au commencement du mois de septembre 1861, la malade est dans l'étal suivant : la marche ne s'exécute qu'avec la plus grande difficulté; le décubitus dorsal est impossible, la malade ne peut reposer que couchée sur le côté. Lu défécation est difficile et douloureuse. On trouve au niveau du

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coccyx et de la parlie postcrieurc du sacrum des lîslules qui conduisent sur tes os altérés. Décullenicuts cutanés multiples.

Un traitement général exerce une heureuse intluence sur la santé; la suppuration diminue, la malade reprend quelques forces; mais la marche reste dillicile, la délécation ne s'exécute qu'avec peine, les pressions e.vercéc's sur le coccyx sont douloureuses. Le toucher rectal ne permet de reconnaître aucun abcès en avanL du sacrum et du coccyx.

Opération. — Le 9 septembre, on réunit les deux principaux trajets fisluleux par une incision qu'on prolonge en haut et en bas sur une longueur totale de 7 à 8 centimètres, de manière à mettre à nu le coccyx et le tiers inférieur du sacrum. Ces os sont raréfiés, dénudés en quelques points. Avec la soude-rugine, on dépouille complètement de leur périoste les deux tiers supérieurs de la face postérieure du coccyx : les ligaments sacro-coccygiens sont laissés adhérents au périoste. On introduit entre l'os et le périoste un clévatoire qui fait éclater le tissu osseux en deux portions : les deux tier'^ du coccyx formés par les trois pièces supérieures de cet os sont ainsi enlevés ; le tiers inférieur du sacrum est ruginé avec précaution afin d'éviter l'ouverture du canal sacré. L'articulation sacro-coccygienne existait toujours, mais les trois premières pièces du coccyx étaient presque confondues ensemble. Les suites immédiates de l'opération furent très-heureuses; il n'y eut que peu de réaction.

Le 1^'^ octobre. — La malade put se coucher sur le dos; la plaie était réunie dans toute la portion coccygienne : la portion sacrée suppura plus longtemps, puis finit par se cicatriser complètement.

Le 8 février 1862. — État local excellent, les fistules sont complètement fermées; la marche est facile, la défécation n'est pas douloureuse, et la malade repose sans gène dans le décubitus dorsal; depuis huit ans, cette position lui était à peu près interdite. En introduisant le doigt dans le rectum, on sent, entre le sacrum et la portion inférieure du coccyx, qu'on avait laissé une petite plaque de consistance osseuse. Cette portion, dont on évalue les dimensions à celles d'une pièce d'un franc environ, plus haute que large, est mobile sur le sacrum; elle est distincte de la portion terminale du coccyx qui n'a pas été enlevée pendant l'opération.

L'opérée est encore conservée quelque temps dans les salles, et sort définitivement guérie le 29 février 1862.

Cette observation nous pai^aît avoir un double intérêt. Les extirpations du coccyx sont rares. D'après Heyfelder (1), il n'existerait qu'une seule extirpation authentique du coccyx carié, c'est celle de Van Onsenoort mentionnée par Velpeau.

(l) Trad. Dœckel, p. 2i8.

ib6 iiKsi-ciiu.Ns i;t aiilations sol s-1'i:i{|()sii:i;s

C'est donc iiii nouveau tait que nous ajoutons, et qui a été suivi du plus lieureux suceès, puisque la malade a été guérie d'une ineoniniodilé grave dont elle souffrait depuis sept ans. La reproduction osseuse n'est iei ([ue d'une faible inqiortance; mais il est intéressant de savoir qu'on peut obtenir quelque chose dans ce sens.

On devrait prati(]uer cette opération, si l'on voulait enlever le coccyx dans le cas de coccyodynie. C'est là une affection que Simpson a décrite et que nous n'avons jamais observée. L'éminent chirurgien d'Edimbourg a proposé et exécuté l'ablation du coccyx pour débarrasser les malades de douleurs vives et persistantes dans cette région. Nott a imité Simpson; les deux opérés ont guéri.

Voici comment nous avons praticpié l'opération dans le cas de carie du coccyx que nous avons observé.

PROCÉDÉ POUR 1/ ABLATION SOUS-PÉraOSTÉE DU COCCYX.

Le malade étant couché sur le ventre, on s'assure des limites du coccyx en introduisant un doigt dans le rectum, et en saisissant l'os entre ce doigt et un autre placé sur la face postérieure. On fait alors une incision de 7 à 8 centimètres, de manière à dépasser d'un centimètre en haut et de quelques millimètres en bas la pointe du coccyx. Cette incision arrive du premier coup jusqu'à l'os et incise le revêtement fibreux postérieur. On détache alors ce revêtement tibreux à droile et à gauche, de manière à mettre à nu la face postérieure de l'os. Pour opérer cette dénudation plus complètement et ne pas être gêné dans la désarticulation des cornes du coccyx, il faut croiser la première incision au niveau de l'articulation sacrococcygienne avec une seconde incision transversale.

L'articulation sacro-coccygienne étant mise à découvert par la dénudation de la face postérieure, on incise son fibro-cartilage ; on dénude avec la rugine tranchante les cornes de l'os, et l'on poursuit la dénudation jusque sur le bord latéral de côté et d'autre. On introduit alors sous le coccyx, à travers l'articulation sacro-coccygienne, un élévatoire ou bien une rugine courbe, cl l'on se sert de cet instrument comme d'un levier pour soulever ]'os qui se détache par ce mou\cment du revêtement fibreux antérieur.

Si les pièces coccygienncs ne sont pas soudées entre elles, on les enlève

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séparément. Dans notre opération sur le vivant, nous avons laissé la pièce ou peut-être les deux pièces inférieures qui étaient indépendantes et saines. Si le sacrum était malade, il faudrait se rappeler que le canal sacré n'est fermé en arrière cl on bas que par du tissu fibreux.