RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES DES OS DU MEMBRE INFÉRIEUR

Sommaire. — Résection du fémur. — Résection de la diaphyse fémorale dans les caries et les fractures compliquées. — Procédés opératoires et traitement consécutif. — Résection du grand trochanter. — Os de la jambe; tibia; péroné. — Résection sous-périoslée du tibia; fractures compliquées; ostéite chronique; abcès souspériostique aigu; nécrose diaphysaire non limitée. — Procédés opératoires. — Faits cliniques. — Des changements qui se passent dans le membre opéré après la résection du libia ; hypertrophie, luxation, courbure du péroné. — Dans quels cas faut-il réséquer .simultanément le péroné et le tibia? — Résection et ablation complète du péroné. — Résection et ablation comjilète des divers os du pied. — Os du tarse; calcanéum ; astragale. — De la forme du pied après l'ablation et la résection du calcanéum. — Epaisseur des lambeaux cutanéo-périostiques. — Procédé pour l'ablation et la résection sous-périoslée du calcanéum. — Faits cliniques. — Os du métatarse et des phalanges ; considérations générales sur la valeur des tentatives de conservation. — Ablation complète du premier métatarsien; résultats divers; amputation sous-périostée de cet os. — Résection des autres métatarsiens.

On devra être plus réservé encore pour le membre inférieur que pour le membre supérieur, lorsqu'il s'agira d'entreprendre la résection d'une diaphyse. Si la pseudartbrose a des inconvénients sérieux pour le bras et l'avant-bras, elle constitue un grave danger pour la cuisse et la jambe. Mais, tout en ayant constamment présents à l'esprit cette différence générale, il ne faut pas se retrancher dans une abstention absolue. S'il est des résections qu'on doive k peu près abandonner, il en est d'autres dont on ne saurait trop préconiser les avantages, même pour les os qui servent le plus immédiatement à la marche ou à la station, tels que le calcanéum et les os de la jambe. Il y a, sous ce rapport, à introduire ou à réintégrer dans la pratique générale quelques bonnes opérations.

RÉSECTIONS ET AI!I-ATIONS SOUS-PÉRIOSTÉI-S, ETC. 223

§ I. — Résection du fémur.

1" Résection de toute Tépuisseur de la diaphysc fémorale.

Nous n'avons pas pratiqué de résections étendues du fémur daus toute son épaisseur. Creus y Manso (1) nous paraît être le seul chirurgien qui ait fait récemment cette opération pour une lésion chronique autre que la nécrose.

Il s'agissait d'une ostéite suppurée, survenue sur un homme de vingt-neuf ans. L'état général était grave, la suppuration abondante ; des hémorrhagies avaient lieu fréquemment et partaient de l'intérieur de la cavité de l'os, remplie de fongosités. Après une consultation, à laquelle prirent part cinq professeurs de la faculté de Grenade, Creus se décida à faire la résection sous-périostée. Il enleva 17 centimètres de la diaphyse. L'opération fut accompagnée d'une hémorrhagie et de vives douleurs (le malade n'avait pu être complètement anesthésié par le chloroforme) ; elle fut suivie d'une syncope. Cinq jours après, l'opéré mourait d'infection purulente.

D'après les détails de l'opération, il s'agissait d'une inflammation ayant envahi tous les tissus de l'os. Le périoste était épaissi, et à la surface de l'os on voyait de nombreuses stalactites éburnées. L'os était augmenté de volume par la superposition de couches régulières de nouvelle formation. Deux larges ouvertures conduisaient dans la cavité médullaire, d'où étaient sortis autrefois quelques petits séquestres, et qui contenait une moelle très-vasculaire. Cette cavité était plus petite que la cavité d'un fémur normal; elle était circonscrite par des parois osseuses très-épaisses.

En pareil cas, nous conseillerions de faire non pas une résec-

(1) Ënsaiio leorico-praclico sobre los rcuccciones suhperiosticas. Granada,l862, p. 93 et suiv.

22/i RÉSir/nONS ET ABLATIONS SOUS-PÉIIIOSTÉES

tioii do toute répaisscur, mais une résection latérale et un évidement, pour enlever les fongosités médullaires d'oii proviennent les hémorrhagies. Une fois les ouvertures élargies et la cavité vidée de ses fongosités, le reste de l'os se serait trouvé dans le cas de ces os épais dans lesquels on a creusé une tranchée ])Our aller à la recherche d'un séquestre. Le séquestre enlevé et la cavité bourrée de charpie, des bourgeons charnus de bonne nature s'élèvent de la paroi osseuse, et finissent par combler la perte de substance.

Demarquay a communiqué à la Société de chirurgie (1) une observation d'ablation de la diaphyse fémorale que nous devons rappeler ici, bien qu'il ne s'agisse, selon l'auteur, que d'une extraction de séquestre; mais le périoste, épaissi et doublé de productions osseuses, ou plutôt ostéoïdes, encore peu consistantes, dut être divisé pour opérer l'extraction d'une portion de la diaphyse, longue de 11 centimètres. Ce fait peut être rapproché de celui que nous avons cité à propos du tibia, et dans lequel en enleva la diaphyse nécrosée de cet os, pendant que la gaîne périostique était encore molle et flexible (page 15).

Depuis l'exemple hardi de David, on pratique très-souvent des résections latérales pour l'extraction des séquestres. Nous avons eu l'occasion de faire quatre ou cinq opérations de ce genre sur une grande étendue d'os, et toujours avec succès.

Par contre, tous les chirurgiens redoutent, et avec raison, les ablations de toute l'épaisseur de la diaphyse. On conçoit cependant des cas exceptionnels qui pourraient la réclamer; mais c'est là une opération toujours redoutable dans un grand hôpital. (Voy. chap. XIII, De quelques accidents des fractures.)

La résection de toute l'épaisseur du fémur sur une petite longueur peut ne pas être une opération très-grave, quand on la

(1) Bulletin de la Société de chirurgie pour 1863, p. 138.

pratique en dehors des iiitluences nosocomiales, à en juger parles succès de Meycr (de Wurtzbourg) (1). Ce chirurgien a pratiqué phisieurs excisions cunéiformes du fémur pour redresser des courbures rachitiques; il a été jusqu'à retranclier une portion d'un fémur sain pour le mettre au niveau de l'autre fémur, raccourci par une fracture mal réduite. Il a toujours réussi dans ces opérations, qu'il pratiquait dans une maison de santé. Si l'on rapproche de ces faits le grand nombre de fractures du fémur compliquées de plaies, observées sur les paysans, à la campagne, et parfaitement guéries, on verra qu'il ne faut pas formuler de propositions trop absolues. Mais, nous le répétons, en nous mettant au point de vue de la chirurgie d'hôpital, nous considérons ces opérations comme très-graves, et à l'ablation totale d'une grande longueur de la diaphyse fémorale, nous préférerions généralement l'amputation de la cuisse, toutes les fois qu'elle pourrait se faire au-dessous du tiers supérieur.

Le fémur a été souvent réséqué pour fracture compliquée; parmi ces faits, il en est quelques-uns qui nous intéressent, au point de vue de la régénération de l'os. Il y a d'abord un fait ancien rapporté par Velpeau (2). On enleva neuf pouces du fémur au vingt-huitième jour de la fracture ; la plaie mit sept mois à guérir. 11 n'y eut qu'un raccourcissement de deux pouces, et la cuisse était assez solide pour permettre la marche. L'âge du blessé et le moment où l'on fit l'opération expliquent ce

(1) Deutsche Elinik, 1856, et Heyfclder, trad. Baeckel, p. 83.

(2) Traité de niéd. opér., t. II, p. 578. —Voici le fait tel que le rapporte Velpeau. « Un officier de seize ans eut les deux fémurs fracturés: à droite l'os est fracassé dans l'étendue d'environ quatre pouces; le fragment inférieur figurait une fourche; le supérieur, malgré ce qui en était fracassé, et cinq pièces qui en furent ùtées par la plaie, chevauchait si fort, que la réduction en fut impossible. L'amputation aurait été faite, si Lauquine {Journal de Verdun, avril 1733, p. 97, 2^0) n'avait pas trouvé en avant du fragment supérieur une fente qui pénétrait dans le canal médullaire et s'étendait jusqu'à cinq ou six travers de doigt de la hanche, un peu au-