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2'J6 iu:si:<;Tio.\s i: r ami.ations sous-peiuosteks

résultat. Sur des sujets de seize ans, en effet, au dix-liuitième jour d" une fracture, le périoste sera plus adhérent aux parties molles qu'à l'os, et on le conservera, en grande partie du moins, dans toute résection, (lu'on le veuille ou qu'on ne s'en préoccupe pas.

Nous connaissons déjà le fait remarquable de Fabre (de Meyronne) (page ()3, chap. III). Le membre conserva sa longueur, malgré une résection de 7 centimètres de la diaphyse. C'est la seule opération qui doive être pratiquée chez les enfants. Pour les adultes, la chirurgie conservatrice est de plus en plus en faveur parmi les chirurgiens militaires (Salleron, Legouest). La mortalité efTrayante des amputations de cuisse par coups de feu, et, d'autre part, les exemples nombreux de blessés qui ont guéri, malgré une fracture du fémur, par ce genre de blessures, ont détourné de l'amputation innnédiate, que les statistiques erronées de Ribes avaient fait à tort regarder comme la seule planche de salut.

Chez les enfants, la périostite phlegmoneuse de toute l'étendue de la diaphyse, d'un cartilage de conjugaison à l'autre, pourrait faire mettre en question l'ablation du corps du fémur. Nous ne reviendrons pas sur l'opportunité de la méthode expectante, même dans les cas en apparence les plus graves : c'est à la cuisse surtout qu'une intervention devrait être légitimée par l'impossibilité absolue d'agir autrement. On ne pourrait tenter la résection que pour éviter une amputation.

L'extrémité inférieure du fémur est très-fréquemment le

dessous du grand trochantcr. La fièvre, la diarrhée, accablaient le^ malade. La plaie fui dilatée et le fragment supérieur scie jusqu'au-dessus de la fente le vingt-huitième jour. La portion sciée et celles qui furent extraites représentaient neuf pouces du corps du fémur, dont il ne restait que dix à douze travers de doigt environ. Cessation des accidents; extension permanente dès le troisième jour, boîte pour loger le membre. Cure en sept mois, avec un raccourcissement de deux pouces. La marche est solide. »

ni'S os DU MKMHRR INrÉlUFtH. 227

siège des osléopériostites juxta-épiphysaires. Le rùh important que joue cette extrémité dans l'accroissement du membre inférieur implique une vitalité très-active, et constitue une disposition aux affections inflammatoires. De là la fréquence des séquestres qu'on enlève dans cette région. Quand nous intervenons pour enlever l'os mort, un an, deux ans, et plus dans certains cas, après les symptômes aigus, nous faisons une opération simple et sans danger pour la solidité et la forme du membre. Si nous fussions intervenus au début, nous aurions été exposés à faire une opération inutile et dangereuse.

L'ostéomyélite aiguë, l)ornée à la diaphyse, est plus grave, mais elle n'est pas incurable. Nous croyons que sur les enfants, placés en dehors des influences nosocomiales, elle se termine souvent par nécrose, quelquefois môme sans mortification de l'os.

Nous en avons observé un fait qui nous paraît assez intéressant pour que nous le citions ici.

Observation XXVI. — Ostéomyélite aiguë du fémur. — Vaste collection purulente avec une grande quantité de graisse liquide nageant à la surface. — Sjjmptômes typhoïdes. — Guérison sans nécrose de la diapliyse. — En décembre 186/j, on apporta dans notre service un jeune homme de quinze ans, qui avait été traité depuis une quinzaine de jours pour une douleur profonde de la cuisse, s'accompagnant d'un état typhoïde. Trois ou quatre jours avant son entrée, on avait appliqué deux vésicatoires à la face interne du membre. Dès que le malade fut apporté dans la salle, nous reconnûmes une fluctuation profonde, sous-aponévrotique, à la face interne de la cuisse; nous ouvrîmes le foyer par une grande incision, et il en sorti', un litre de liquide, d'abord analogue à un bouillon fortement chargé de graisse, puis ressemblant tout à fait à du pus. La graisse surnageait; les premières couches du liquide étaient transparentes, et les inférieures contenaient les globules purulents. L'os était à nu dans le fond du foyer.

Cette opération ne produisit qu'un soulagement momentané; les douleurs profondes persistaient toujours. Nous ouvrîmes alors le canal médullaire avec un petit perforateur, en deux points, au niveau de la terminaison inférieure du canal. Une des perforations amena une douleur très-vive, quand le foret pénétra dans la moelle. Il ne s'en écoula pas de pus, mais

228 RÉSECTFONS KT ABLATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

le lendemain les douleurs se calmèrent. Elles reprirent bientôt avec la même intensité qu'auparavant, et il nous fut impossible de voir ce qui Sortait par les perforations, que nous regrettâmes, du reste, de n'avoir pas faites plus larges, parce qu'elles étaient exposées à se boucher. L'état général, un moment amélioré, s'aggrava; le genou s'enflamma; tuméfaction de la synoviale, douleurs excessives à la pression. Nous pensâmes alors à la nécessité de l'amputation, si l'articulation venait cà suppurer, et nous mandâmes les parents du jeune homme, pour leur faire part de notre projet. Sur leur refus, nous leur dîmes qu'il n'y avait d'autre moyen de sauver leur enfant que de le sortir de l'iiôpital et de le transporter à la campagne ou dans un lieu salubre. On l'emmena dans un des faubourgs de la ville, où il fut soigné par le docteur Violet. Au bout de huit jours, les symptômes commencèrent à s'amender, et, quatre mois après, ce jeune homme vint nous revoir à l'Hôtel-Dieu. Il avait fait 3 kilomètres en s'appuyant sur une canne seulement. Il n'était sorti pendant cet intervalle que deux ou trois petits séquestres cà peine gros comme un pois. La suppuration était presque complètement tarie. Une seule fistule siégeant au niveau de la région juxta-épiphysaire inférieure donnait lieu de temps à autre à un léger écoulement de pus; le stylet n'arrivait pas jusqu'à l'os. Le genou était ankylosé , et le fémur plus gros dans ses deux tiers inférieurs que celui du côté opposé.

Si ce malade fût resté à l'Hôtel-Dieu, il est infiniment probable qu'il eût succombé à la pyohémie au bout de huit ou dix jours, et même plus tôt; sa translation dans un milieu plus salubre lui a fait surmonter les accidents déjà déclarés, en même temps qu'elle a prévenu la complication que nous redoutions.

On peut admettre que, dans ce cas, le contenu du canal médullaire s'est fait jour à travers le tissu spongieux de la portion juxta-épiphysaire inférieure. C'est de celte région de l'os que paraissaient provenir les petites portions nécrosées. Les perforations que nous avions pratiquées ont dû également favoriser l'issue du pus et de la graisse.

2' Procédés opératoires. — Traitement consécutif.

En nous occupant des résections coxo-fémorale et fémorotibiale, nous indiquerons les procédés qui pourront servir à

réséquer ou le tiers supérieur ou le tiers inférieur de l'os. Quant à la résection de la diaphyse, elle est indiquée par tous les auteurs comme devant se faire sur le coté externe. Là, en effet, l'os est superficiel et loin des vaisseaux et des nerfs importants.

Pour se conformer aux règles des résections sous-périostées, on devra faire l'incision sur la face externe, mais un peu en arrière, de manière à tomber dans l'interstice qui sépare le biceps de la portion externe du triceps. Si l'os est volumineux, cette incision ne suffira pas pour découvrir la portion à réséquer. On fera une incision perpendiculaire à chaque extrémité, l'inférieure la plus longue, de manière à tailler un lambeau trapézoïdc antérieur. L'incision inférieure portât-elle sur les muscles jusqu'au delà du droit antérieur, qu'elle ne nuirait guère au fonctionnement ultérieur du triceps, le nerf venant de la partie supérieure.

Relativement à la position du membre, on agirait, mais avec plus de prudence encore, comme à l'humérus, c'est-à-dire qu'on rapprocherait d'autant plus que l'on compterait moins sur la régénération. Extension chez les enfants; rapprochement exact chez les adultes. Dans le doute, sur les adolescents, on rapprochera complètement, si la perte de substance n'est pas trop considérable. Le raccourcissement de deux ou trois pouces est parfaitement compatible avec une vie active (1), lorsque le

(1) Nous trouvons dans la thèse de Champion (page 68) un fait digne d'être cité, à cause de la conservation des fonctions, malgré un raccourcissement énorme du membre. Quatre pouces, deux sur chaque fragment, avaient été enlevés par Moreau fils sur le corps du fémur, pour une fracture non consolidée, avec altération des bouts de l'os.

« Elle (la cuisse) est raccourcie de prés de cinq pouces, parce que les fragments ne se sont pas réunis bout à bout, mais latéralement, ce qui rend le cal assez volumineux; la flexion de la cuisse sur le bassin s'opère difficilement par l'action des muscles j le genou est légèrement ankylosé;

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membre est solide; le bassin s'incline, et les membres s'égalisent en apparence, ponrvn qne l'accroissement ultérienr ne vienne pas encore augmenter la différence.

3° Résection du grand trochanter.

Pour les caries de cette apophyse, on aura généralement recours à l'abrasion, à lévidement et aux nombreux procédés qui sont destinés à enlever une petite portion, superficielle ou centrale, de l'os. Nous avons, dans une circonstance, fait une opération plus radicale, et enlevé la totalité du grand trochanter avec la gouge et le maillet, en conservant la totalité de son enveloppe périostale. L'opération a été très-simple, et la guérison rapide. Quant au degré de régénération, il n'était pas pos-

le malade marche facilement avec un talon élevé, et il peut porter de lourds fardeaux. »

Bien qu'on puisse citer quelques faits analogues après les fractures, on en trouvera peu où la marche ait été facile avec un simple talon, après un pareil raccourcissement.

Dans ce fait de Moreau, il n'a pas été question do périoste ni de régénération. Si Moreau père avait cru à la régénération, sans s'occuper du périoste toutefois, Moreau fils n'y croyait plus. A l'époque où il écrivait (1803 à 181G), le périoste était tout à fait laissé dans l'ombre ; on ne lui accordait pas la propriété de régénérer les os (voyez Introduction, t. I , et l'on ne parlait des expériences et des opinions de Duhamel que pour les combattre. Larrey avait fait une résection sous-périostée sur un chien, et n'avait pas réussi. Personne enfin n'avait l'idée de ménager le périoste dans les résections. En lisant du reste les observations de Moreauj de Champion, on n'est pas étonné qu'ils n'eussent pas de régénération ; ils taillaient de larges lambeaux, choisissaient les procédés les plus expéditifs, isolaient l'os en coupant les muscles et les tendons, ne se préoccupant que des vaisseaux et defe nerfs.

Ne croyant pas ta la régénération, ils ne faisaient rien pour l'obtenir. Ils eussent été cependant dans les meilleures conditions favorables, à cause de leur pratique à la campagne. Mais ils n'avaient pas encore l'anesthésie, et, quand le malade souffre, on doit se liàlcr de terminer, et choisir les procédés les plus rapides. Or, la plupart des opérations que nous décrivons, eussent été impossibles sans l'insensibilité du palient.

DI'S OS 1)1 MK.MhKK I.NFKIUEI li. 231

siblc de l'appi-écier exacteiiioiit. H y avait une masse dure et saillante, probablement ostéo-fibreuse.

Observation XXVM. — Carie du grand trocluinler. — Résection, sous-périostée. — Guérison. — Marie Bastiii, Tigée do treute-deux ans, tisseuse, cnlrcc dans la salle Saint-Paul, le k mai 1863.

Il y a douze ans, vaste abcùs de la région trochanférienno, dû probablement à une inflammation de la bourse séreuse de celle région. Large ouverture par le docteur Barrier. Guérison.

En 1861, nouvelles souffrances et nouvel abcès ;il ne sorlit aucun séquestre. Guérison après une longue suppuration.

A son entrée, U mai 186o, on constate un trajet tistuleu\ et des décollements sous-cutanés au niveau de la région trochantérienne. L'ouverture spontanée de l'abcès s'étant faite sur le trajet de la première cicatrice, le stylet, conduit sur l'os dénudé, pénètre dans ses vacuoles sans trouver de séquestre mobile. Repos et traitement général jusqu'à la fin de juillet; mais, l'état local ne s'améliorant pas, on intervient.

Le 29 juillet, incision longitudinale sur la cicatrice de la première opération, pénétrant jusqu'à l'os. On prend alors lasonde-rugine, el l'on détache de chaque côté un lambeau cutanéo-périostique, en facilitant le détachement par une petite incision cutanée perpendiculaire à la première. On met à nu de cette manière tout le grand trochanter jusqu'à sa base, et on l'attaque avec la gouge à cause de la friabilité de son tissu. On l'eût attaque avec la scie de Martin, s'il eût olferf trop de résistance au premier instrument. On circonscrit avec un ciseau toute la partie malade, en enfonçant avec un maillet l'instrument à 5 ou 6 millimètres; puis, avec un élévatoire, on détache d'un seul morceau toute la partie circonscrite. Avec la gouge à main, on nettoie la plaie du reste des parties fongueuses et cariées. On enlève tout ce qui était ramolli. On bourre la plaie de petites boulettes de charpie, et l'on place la malade dans une gouttière Bonnet, afin qu'elle ne puisse pas faire de mouvements violents ou désordonnés.