CHAPITRE PREMIER

DE LA NÉCROSE CHEZ L'HOMME, ET DE LA RÉGÉNÉRATION DES PARTIES NÉCROSÉES.

Sommaire. — Ancienneté des rùgles fondamentales pour la thérapeutique de la nécrose. — De la régénération des os dans les diverses espèces de nécrose. — Nécrose primitive ou franche; nécrose secondaire ou carieuse. — Rôle des tissus dans la rég:énération à la suite des nécroses spontanées. — Influence de l'âge sur la marche de la nécrose et la séparation des séquestres; caractères du tissu osseux nouveau ; accroissement ultérieur et forme des os régénérés; déviations juxta-épiphysaires. — Opportunité de l'intervention chirurgicale dans les cas de nécrose. — De l'ablation des séquestres dans les cas où la régénération n'est pas encore effectuée. — Des cas dans lesquels il faut intervenir avant que le séquestre soit détaché ; nécrose des maxillaires; nécrose disséminée. — Des moyens de hâter la séparation des séquestres.

Les premiers exemples de régénération des os chez l'homme ont été observés depuis plusieurs siècles, à la suite des nécroses spontanées. L'expérimentation est venue plus tard donner la théorie de cette régénération, et les discussions qui se sont élevées à diverses époques ont fait de ce sujet un des plus classiques de la chirurgie. Aussi y a-t-il plusieurs points fondamentaux depuis longtemps résolus. On sait, par exemple, que des diaphyses entières du tibia ou de l'humérus ont pu être expulsées spontanément et remplacées par une masse osseuse nouvelle, aussi longue et aussi solide que l'os primitif. On s'empressait de publier ces faits il y a quelques années encore; on ne les pubhe plus aujourd'hui, parce que la conviction de tous les chirurgiens est faite sur ce point. Ce n'est pas que, dans cette régénération, il n'y ait encore de nombreux points obscurs et incertains; mais le fait en lui-même était universellement accepté.

Le traitement des séquestres enfermés dans un étui osseux de nouvelle formation, déjà mis en pratique par Scultet, a été hardiment institué par David. Depuis ce chirurgien, on a eu

d'innombrables occasions d'aller chercher, sous une couche «'paisse d'os nouveau, des cylindres diaphysaires nécrosés. Ces opérations, effrayantes d'abord par l'étendue delà tranchée qu'il faut creuser dans l'os nouveau, sont généralement innocentes.

Elles étaient déjà si fréquentes et si généralement acceptées, au commencement de ce siècle, que plusieurs chirurgiens (1) durent réagir; ils se fondaient sur ce que la nature se suffît souvent à elle-même, quand on sait attendre.

Voilà deux points fondamentaux, depuis longtemps acquis. Il ne faut donc pas, pour résoudre le prol)lènie actuel de la régénération osseuse, invoquer des cas d'ablation de séquestre et de régénération après les nécroses spontanées.

Ces réserves faites, l'étude de la nécrose va nous fournir un certain nombre de faits intéressants au point de vue de l'ossification nouvelle.

§ I. — De la régénération des os dans les diverses espèces

de nécrose.

Au point de vue du mécanisme de sa formation, de ses causes et de la régénération des parties détruites, la nécrose présente deux espèces principales, qu'il est important de l)ien distinguer pour classer les opérations chirurgicales dirigées contre elles.

1° Des différentes espèces de nécrose : nécrose primitive ou franche ; nécrose secondaire ou carieuse.

Tantôt les parties nécrosées ressemblent à une portion d'os sain, tantôt elles ont l'aspect d'un os malade. Dans le premier

(1) Janson, un de nos prédécesseurs à l'Hôtel-Dieu de Lyon, s'élevait en 1822 contre la pratique générale des chirurgiens de son temps qui allaient chercher violemment dans la profondeur de l'os les parties nécrosées. Delpech était aussi partisan de l'expectation pure.

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cas, le séquestre présente, à l'œil nu et au microscope, les caractères du tissu osseux normal; dans le second, il ressemble à un tissu osseux enflammé, le plus souvent raréfié, quelquefois éburné, la mort d'une partie ne changeant pas par elle-même les caractères primitifs du tissu.

Cette difTérence d'aspect nous indique les deux principaux modes de la nécrose. Dans le premier cas, l'os meurt sans avoir été malade, pour ainsi dire. Il passe rapidement, sous l'influence d'une intlammation suraiguë, de l'état de vie à l'état de mort: c'est ce qu'on peut appeler la nécrom franchp ou prhnitive. Dans le second, l'os était déjà malade quand il s'est nécrosé ; il avait subi diverses modifications sous l'influence de l'inflammation; il s'était raréfié, vascularisé et ramolli. La mort de l'os est venue secondairement et souvent longtemps après le début de l'affection ; on peut l'appeler nécrose carieme ou secondaire.

Entre ces formes types, il y a place sans doute pour des formes intermédiaires, comme entre la gangrène d'un membre produite rapidement sous l'influence de l'oblitération de l'artère principale, et la perte de ce membre par la mortification successive de ses divers éléments, sous l'influence d'une inflammation de mauvaise nature ou du phagédénisme (1).

(1) Nous avons déjà étudié le mécanisme de la nécrose, et cherché à expliquer comment elle se produit dans l'inflammation de l'os. Les vaisseaux de la substance compacte, gênés par l'étroitesse des canaux de Havers, ne peuvent pas se prêter aux modifications par lesquelles la circulation se rétablit dans les parties enflammées, et l'os meurt en réalité par défaut de sang, par arrêt de la circulation. C'est pour cela qu'une inflammation aiguë, qu'elle provienne primitivement du périoste ou de la moelle, amène si souvent la nécrose d'une partie plus ou moins étendue d'une diaphyse.

Dans le cas de nécrose carieuse ou secondaire, le mécanisme est au fond le même; ce sont toujours des obstructions capillaires, mais elles se produisent successivement, lentement, dans un tissu dont la vitalité a été déjà préalablement diminuée. (Voy. Première partie, chap. V.)

Kl l)i: LA HÉCÉNKIJATIO.N DLS PAKTIES NÉCROSÉES. 7

(^es deux espèces de nécrose diffèrent très-notahlenient au point de vue de la régénération de l'os.

Après une nécrose franche, le périoste, s'il n'a pas été détruit lui-même par la violence de l'inflammation, se trouvera bientôt à môme de reproduire un nouvel os. L'inflammation apaisée, l'irritation formatrice persiste dans les divers tissus ossifiables, et la régénération s'opère.

Après une nécrose carieuse, au contraire, la maladie primitive suit son cours, si les conditions j^énérales (jui l'entretiennent, dialhésiques ou autres, persistent. La nécrose n'est qu'un accident de la maladie, à moins qu'elle ne porte sur toute la partie cariée; dans ce cas-là, elle en est une terminaison.

La réparation de Tos ne s'opère pas, parce que les tissus qui doivent y contribuer sont eux-mêmes altérés; elle est jusque-là bornée à quelques ostéophytes périphériques. Le périoste, devenu fongueux, est plus ou moins détruit au niveau de l'altération osseuse, et si l'art n'intervient pas, la maladie a peu de tendance à guérir. Le séquestre n'étant plus dans ce cas-là toute la maladie, il faut attaquer la carie elle-même ; le cas rentre dans ceux que nous étudierons au chapitre suivant.

La nécrose franche nous donne absolument les mêmes résultats que la nécrose artiflciellement produite sur les animaux. Le tissu osseux de l'homme se comporte de la même manière ; et l'examen des faits cliniques nous conduirait aux mêmes conclusions que les faits expérimentaux.

Tous les tissus conjonctifs ossifiables qui avoisinent le séquestre participent à la réparation de l'os, mais d'une manière inégale. Il est le plus souvent difficile de faire la part de chacun d'eux; voilà pourquoi on a tant discuté sur le mécanisme de la réparation.