DE LA .NÉCROSE CHEZ L HOMME

2° Du rùle des divers tissus dans la régénération à la suite des nécroses

spontanées.

Dans les nécroses qui portent sur des os enveloppés de tous côtés par une couche épaisse de parties molles, l'analyse des sources d'ossification est d'autant plus difficile, qu'on ne sait jamais si le périoste a été détruit ou respecté par l'inflammation. Mais dans les autopsies, on peut souvent se rendre compte de l'action du périoste ; on constate seulement que l'ossification dépasse ses limites, les tissus conjonctifs périphériques s'ossifianl plus ou moins à son voisinage.

Les nécroses de la totalité d'une diaphyse sont de beaucoup les plus rares; le plus souvent une portion notable de l'os reste vivante, et la reconstitution de l'organe n'est pas une régénération de toutes pièces. Ce qui n'a pas été détruit devient un centre d'ossification; des couches osseuses nouvelles se forment sous le périoste de la partie non altérée; de là une hypertrophie de cette partie, ce qui donne raison à la théorie de Scarpa et de Léveillé, qui voyaient dans los nouveau le reste defos ancien enflammé et hypertrophié.

La dénudation des surfaces périostique ou médullaire ne produit pas plus fréquemment la nécrose totale sur riiomme que sur les animaux qui ont servi à nos expériences; le plus souvent il n'y a qu'une partie de l'os qui se mortifie.

Nous avons eu récemment à l'Hùtel-Dieu un cas de brûlure au cinquième degré de l'avant-bras, avec dénudation de la presc^ue totalité du cubitus: c'était sur une femme de soixantetrois ans. Le cubitus se trouva dénudé de son périoste sur les deux tiers de son pourtour, et malgiY; cela il ne se détacha de l'os qu'une couche très-mince et, dans certains points, presque imperceptible ; la cicatrice provenant du bour-

KT DK LA KÉGÉNÉRATION DES PARTIES NÉCROSÉES. 9

gcoiîiiemeiit des parties molles voisines le recouvrit entièrement. On a trouvé quelquefois la moelle molle au milieu des séquestres diaphysaires (Lebel, Stanley, Jobert) ; elle n'était restée en contact qu'avec une partie morte. Ce cas doit être rapproché des expériences dans lesquelles nous avons vu la moelle isolée de l'os s'ossifier difficilement. Le plus généralement la moelle, restant en contact avec le reste de l'os sain, se transforme en tissu osseux.

3" Influence de l'ûgesur la marche de la nécrose et laséparalion des séquestres; caractères du tissu osseux nouveau ; accroissement ultérieur et forme des os régénérés; déviations juxta-épiphysaires.

C'est chez les jeunes sujets qu'on observe ces beaux exemples de régénération osseuse, après l'expulsion d'une diaphyse entière ; à cet âge, l'organisme supporte les inflammations qui ont déterminé la nécrose. Plus tard, de pareilles lésions produiraient les accidents les plus graves, si elles envahissaient l'ensemble des tissus de l'os. Le cartilage de conjugaison n'est plus là pour limiter l'inflammation et l'empêcher de se propager aux extrémités articulaires. C'est pendant que l'os s'accroît, et surtout entre cinq et quinze ans, que les inflammations spontanées se développent (1).

Les portions ainsi dénudées par une ostéopériostite ou une

(1) Ces vastes nécroses sont le résultat des ostéopériostites ou ostéomyélites ?uraiguës, dont Chassaignac, Klose et Gosselin ont décrit dans ces derniers temps la forme grave sous le nom de typhus du membre, de décollement spontané des épiphyses, etc. Dans les villes, dans les hôpitaux, parmi les populations en proie à la misère, cette forme est très-grave en efïel; mais à la campagne, elle n'a pas le même caractère; l'inflammation se limite, perd son caractère diffus, reste bornée à la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse, et n'envahit pas l'articulation ou l'envahit moins souvent.

11 y a entre ces deux formes de l'affection la même différence qu'entre un phlegmon qui se limite et un phlegmon qui envahit tous les tissus d'un

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ostéomyélite uiettonl soiivonl un temps très-long, non-seulement à se détacher, mais même à se nécroser. Leur vitalité est entretenue par quelques vaisseaux ou par quelques granulations médullaires; et la séparation s'etfectue d'une manière trèsinégale. Englobées dans l'os nouveau, ces parties incomplètement nécrosées peuvent être tolérées pendant plusieurs années; le volume de l'os, la persistance des fistules, et l'apparition de quelques abcès de temps à autre, indiquent leur présence.

Souvent, comme l'inflammation a fiappé d'une manière inégale les diverses régions de l'os, il se fait des séquestres multiples qui se détachent de loin en loin ; c'est en cela qu'une seule atteinte d'ostéite peut produire des accidents interminables.

Chez les jeunes sujets, la séparation des séquestres, qui est le résultat de la médullisation de la portion vivante sur les limites de la portion morte, est beaucoup plus rapide que chez les adultes. Nous l'avons déjà démontré expérimentalement, et l'observation clinique en fournit de nombreuses preuves. Dans le cas de saillie de l'os après une amputation chez un adulte, la portion morte peut mettre six à sept mois à se détacher (à la jambe, par exemple), si l'on n'intervient pas. Chez les jeunes sujets, la lenteur de la séparation s'explique particulièrement par la lenteur de la nécrose elle-même ; l'os enflammé est resté longtemps vivant, malgré sa dénudation.

Voici une observation dans laciuelle un séquestre compre-

membrc; deux lésions locales de môme siège uu début suivcul une marche toute diflercnte, par suite des mauvaises conditions générales de l'individu. Les descriptions de Chassaignac, Klose, etc., représentent donc une forme bien distincte de cette afFection. Mais il ne faut pas croire que toutes les ostéomyélites suraiguës aient cette gravité ; les nécroses que nous avons à traiter dans les liùpitaux en proviennent souvent; les malades, par leur habitation à la campagne, ont résisté à des suppurations qui, dans nos salles, auraient pris un caractère infectieux.

liant lîi totalité de la diaphyse f(''morale a été extrait dix ans après l'ostéite aiguë qui l'avait produit.

Observation V. — Extraction de la diapinjse entière du fémur nécrosée, chez un enfant de treize ans. — Séquestre représentant exactement fa diaphijse d'un fémur de quatre ans. — Régénération de l'os. — Hypertrophie du fémur nouveau. — Claude Cliapiron, Agé de douze ans et demi, entré à rHùtel-Dieu le 13 juillet 186/1, salle Saint-Sacerdos.— Il y a huit ans et demi, douleur dans la cuisse gauche, gonflement énorme; fièvre continue; accidents graves ; abcès se succédant à de courts intervalles au début. Il est sorti seulement quelques parcelles osseuses.

A son entrée à l'Hùtel-Dieu, le malade présente l'état suivant : Fémur droit tuméfié, fistules multiples et traces d'anciens trajets actuellement oblitérés. Par deu\ des fistules situées sur le côté externe de la cuisse, le stylet pénètre dans le fémur, et constate un séquestre mobile.

Le fémur malade a 'Ak centimètres ; il est plus long d'un centimètre que celui du côté sain et plus gros. Jambe plus grêle, muscles peu développés ; le tibia paraît un peu plus long, mais il est notablement plus mince ; rotule de moitié plus petite que celle du côté sain.

Pour extraire ce séquestre, on fait une incision le long du bord externe de la cuisse ; avec quelques coups de maillet, on agrandit le cloaque inférieur, et l'on retire ensuite avec des pinces un long séquestre représentant exactement la diaphyse entière du fémur d'un enfant de quatre ans qui se serait séparée au niveau des cartilages de conjugaison; les extrémités spongieuses sont seulement érodées. Sa surface est lisse comme celle d'un os sain dépouillé de son périoste.

La réparation de la cavité se fit très-rapidement; au bout de trente jours, le malade sortait de l'Hôtel-Dieu : les fistules étaient taries.

Les os nouveaux, formés à la suite des nécroses, sont constitués par un tissu compacte; leur surface est inégale, recouverte d'ostéophytes écailleux on végétants; ils sont souvent traversés par de larges trous, vestige des anciens cloaques, qui se rendent dans une petite cavité centrale où se trouvent encore des restes du séquestre.

Leur forme générale est déterminée par la présence de l'os ancien, qui constitue un moule intérieur autour duquel s'effectue l'ossification. L'os ancien maintient le membre mieux que les appareils. Lorsqu'il est détaché trop tôt, la gaine périostique

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se raccourcit sous rinfluence de la contraction musculaire, et le membre reste plus court, s'il n'est pas soutenu par des appareils.

Observation H. — Nécrose de la diaphyse humérale. — Saillie du séquestre à travers la peau sur une longueur de deux pouces, — Extraction par le malade lui-même. — Raccourcissement de l'Jiumérus. — Jean Barbalot, soixante-dix-neuf ans, entré ù l'Hôtel-Dieu le 16 août 1863, salle Saint-Sacerdos, pour une luxation scapulo-humérale à droite.

Ce malade présente une inégalité remarquable des deux humérus : l'humérus gauche a 16 centimètres de moins que le droit; il est long de 19 centimélros, tandis que le droit en mesure 35. Autour du bras, traces de trajets fistuleux, large cicatrice en haut et en arriére à li centimètres de l'acromion. A l'âge de sept ans, ce malade fut exposé à un froid intense : douleur, tuméfaction du bras ; fièvre, abcès. Quelques semaines après, issue de l'humérus à travers les chairs. Le malade va trouver plusieurs médecins, qui ne veulent pas intervenir.

Enfin, las de cette situation, le malade a l'idée de s'en débarrasser luimême. Il fait attacher son humérus avec une corde qu'il fixe à une colonne délit. Il tire alors énergiquement comme s'il voulait entraîner le lit vers lui, et l'os se détache. A la suite de cette opération, le bras resta impotent; il est probable que l'os nouveau n'était pas encore formé; peut-être s'était-il brisé dans la manœuvre. Le morceau extrait aurait eu une longueur de k ou 5 pouces. Pendant dix ans, le malade ne put se servir de son bras ; mais il put ensuite travailler la terre et porter des fardeaux.

Les articulations du coude et de l'épaule sont libres; l'os nouveau est un peu moins gros que celui du côté sain, il est presque de moitié moins long. Tous les mouvements existent ; le bras est cependant difficilement porté en arrière ; les faisceaux postérieurs du deltoïde ayant été lésés par la sortie de l'os nécrosé. Les os de l'avant-bras du C(Mé malade sont plus courts de à ou 5 millimètres que ceux du côté sain. L'humérus est droit, et cette circonstance fait voir que l'os nouveau n'était pas solide au moment de l'extraction ; dans ce cas, il eût été courbé probablement, (leite souplesse de là gaine périostique, l'absence de traitement consécutif méthodique, expliquent le raccourcissement immédiat; l'altération du cartilage de conjugaison rend compte de l'arrêt de développement. Duhamel figure dans ses mémoires (Cinquième mémoire) une nécrose de l'humérus avec issue du fragment à travers les chairs. C'était un cas du même genre.

Dans cette observation, l'humérus était resté droit. Le poids de l'avant-bras tendait l'os nouveau pendant qu'il se formait. Mais il se produit souvent des déviations particulières au niveau

des cartilages de conjugaison. L'extrémité de la diaphysc tend à se déplacer à ce niveau ; s'infléchit-elle dans un sens, la contraction musculaire augmente la déviation, tant que l'os nouveau est souple et flexible. 11 se forme alors au-dessous du cartilage de conjugaison une flexion de l'os. Dans certains cas, nous avons vu la diaphyse du tibia portée en arrière : on eût dit qu'elle avait glissé derrière l'épiphyse supérieure ; il y avait une dépression brusque entre ces deux parties de l'os. A une certaine distance, on aurait pris la tubérosité du tibia pour la rotule ; il semblait qu'il y avait deux genoux successifs. A l'extrémité inférieure du fémur, nous avons vu le même fait,' quoique d'une manière moins prononcée ; ce n'était pas une chute brusque, c'était une courbure antéro- postérieure (1).

Les courbures des os nouveaux ont été depuis longtemps signalées. On les regardait (Boyer) comme un moyen employé par la nature pour favoriser la sortie des séquestres. L'hypertrophie en épaisseur et en longueur des os dont une partie a été nécrosée s'observe chez l'homme, comme dans les expériences sur les animaux.

§ II. — Opportunité de l'intervention eliirurgicale dans les cas

de nécrose.

Dans les cas de nécrose franche, lors(|ue la présence du séquestre constitue toute la maladie, l'ablation de ce corps étranger amène une guérison complète, et d'autant plus rapide, que la cavité à combler est moins considérable.

(1) La môme déformation s'observe dans les ostéites juxta-épiphysaires suppurées. La substance osseuse formée par le cartilage de conjugaison, possède une certaine souplesse au moment de sa formation ; obéissant aux contractions des fléchisseurs ou au poids du corps, elle cède et se laisse dévier. Los se fléchit à ce niveau, et quand on voit un membre dont le fémur ou le tibia ont été ainsi altérés, on dirait deux genoux superposés.