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290 RÉSECTIONS ET ABLATIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

l'os sont plusieurs pelitcs cavités pleines de fongosités, dans lesquelles pénétrait le stylet. Au niveau du corps de l'os le périoste fut régulièrement délaché; en arriére, il se continuait avec les fongosités et ne pouvait pas en être distingué. Après l'ablafion de l'os, cautérisation au fer rouge des fongosités. Pansements simples, puis excitants; le malade quitta l'Hôtel-Dieu le 29 juillet sans être guéri, et dans d'assez mauvaises conditions générales. L'orteil ne s'était pas raccourci; il avait été soumis à l'extension cà l'aide des doigts de caoutchouc.

Grâce aux soins que donna à ce malade le docteur Rieux. médecin du chemin de fer, la santé générale s'est rétablie et la plaie s'est cicatrisée, sauf une petite fistule, mais l'os ne s'est que très-imparfaitement régénéré ; il n'y a qu'une bande fibreuse en avant et une plaque osseuse en arrière.

Nous venons d'apprendre par le malade lui-même (septembre 1866) que la guérison est assez complète pour qu'il puisse faire son travail de machiniste et marcher sans fatigue; il fait 3 kilomètres facilement. La santé générale est satisfaisante; il n'y a pas eu de nouvelle hémoptysie. Le malade, en un mot, se considère comme guéri.

Le sixième opéré nous a fourni le résultat qu'indique la figure o7. Il y a eu formation d'une masse fibreuse, contenant seulement quelques noyaux osseux ou ostéoïdes. Mais ce que nous devons faire surtout remarquer c'est la forme de la région.

Observation XL. — Ablation suus-périostêe complète du premier métatarsien el résection de la moitié postérieure du calcanéum. — Formation d'une masse fibreuse contenant des noyaux de consistance osseuse à la place du métatarsien.— Conservation de la saillie du talon. — Joseph Chapelle, vingt-huit ans, scrofuleux; lésions osseuses anciennes; menace de tuberculisation pulmonaire. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, fistules multiples autour du pied droit, en dedans au niveau du premier métatarsien, en dehors au niveau de la région calcanéenne externe.

En juillet 1865, ablation sous-périostée du premier métatarsien par Fincision latérale interne, et évidement du calcanéum.

Au bout de trois mois, cicatrisation de la plaie métatarsienne; persistance des fistules calcanéennes. Rétablissement de la santé générale.

Le malade rentre à l'Hôtel-Dieu le 20 avril 1866. On le soumet à un traitement général. Huile de foie de morue; bains sulfureux.

Le 17 juillet, résection delà parlie postérieure du calcanéum représentant les deux cinquièmes au moins de la masse de l'os. Incision cutanée externe par le procédé que nous avons décrit; puis incision de dégagement en

DKS OS DIT MEMliRR INFÉRIEUR.

dedans. (Celte incision transversale qui transforme notre première incision en incision en Y n'est pas nécessaire. Nous croyons qu'on pourra et qu'on devra même toujours s'en passer, mi^mc dans le cas où le calcanéum est augmenté de volume. On n'a alors qu'à porter un peu plus en arrière l'incision externe.) La section de l'os a été faite obliquement en avant sans pénétrer dans l'articulation calcanéo-astragalienne. Les deux cinquièmes postérieurs de l'os ont été enlevés. Le trait de scie partant de la face supérieure en arrière de l'articulation astragalienne, se dirige en bas et en avant do manière à retrancher toute la partie malade du talon. Comme au delà l'os est encore malade, on achève de le réséquer avec la gouge et des cisailles.

Examen de la pièce. — On voit les deux cavités creusées par l'évidement; elles ne sont pas encore réparées par du tissu osseux; elles sont remplies en grande partie de granulations trôs-molles; il n'y a qu'un peu de tissu médullaire ossifié avec quelques aiguilles osseuses, flexibles et très-déliées. Les parois de la cavité ont bourgeonné ; mais cependant les parois opposées n'arrivent pas au contact, de sorte qu'il existe un vide dans la cavité.

Au 1" octobre, le malade est dans l'état que représente la figure 37.

Le talon a conservé sa saillie, malgré la dépression qui existe au niveau des cicatrices. On ne peut encore apprécier exactement la nature du tissu reproduit; mais il est dur et ne s'allaisse pas quand le malade pose le pied par terre. Comme le membre est faible et la marche douloureuse, ilse sert encore de béquilles.

La région métatarsienne forme une convexité moins prononcée qu'à l'état normal; elle touche le sol sans appuyer dans la station, mais dans la marche le poids du corps porte sur ce point, moins cependant que sur l'extrémité antérieure du deuxième métatarsien. Le gros orteil est raccourci, un

FiG. 37.

Culte fisriii'P, dessinée d'après une pholograpliie, montre le résultat d'une double opération faite sur le^ os du pied; le premier métatarsien tout entier et la moitié postérieure du calcanéum ont été enlevés.

292 Rl'SFXTIONS ET ABLATIONS SOL'S-PÉRIOSTÉES

peu relevé, mais parfaitement mobile et nullement gênant. La flexion est surtout énergique.

Le métatarsien enlevé est remplacé par une masse qui a paru longtemps uniquement fibreuse; mais aujourd'hui on sent des nodosités de consistance ostéoïde au niveau de la partie moyenne de l'os, qui nous paraissent devoir encore s'épaissir et durcir quand le malade, guéri de sa plaie calcanéenne, pourra faire fonctionner son membre. (Voyez Note additionnelle.)

A propos de cette observation, nous devons faire remarquer l'épaisseur du bord interne du pied, au niveau du métatarsien enlevé. L'opération date d'un an, et la masse de tissu nouveau, quoique presque exclusivement fibreuse, prend une consistance de plus en plus dure.

Comme conclusion des différents faits que nous avons observés, nous ne préconiserons que dans une certaine mesure l'ablation complète du premier métatarsien avec conservation de l'orteil correspondant.

On peut, sans doute, obtenir presque toujours des résultats préférables à l'amputation du métatarsien avec l'orteil qu'il supporte, mais c'est après un traitement long, ennuyeux pour le malade. L'extension à l'aide des doigts de caoutchouc et la section préalable de l'extenseur empêcheront le relèvement de l'orteil ; mais il faudra continuer longtemps le premier appareil, et, dans le cas où le tendon extenseur aura été coupé, on ne sait au juste ce que deviendra l'orteil sous l'influence des tendons fléchisseurs.

Chez les adultes, et en particulier chez ceux qui sont exposés à un travail pénible et qui désirent une guérison rapide, l'amputation est préférable, surtout quand on fait subir au procédé ordinaire les modifications que nous allons indiquer, dans lé but de donner de l'épaisseur au coussinet du moignon.

Chez les enfants et les hommes jeunes, dans tous les cas où l'on pourra espérer la reconstitution d'une masse ostéo-fibreuse, nous préférerons l'ablation sous-périostée de l'os avec conser-

vation do l'orteil, surtout si l'on peut conserver le tiers postérieur de l'os.

Nous représentons ici l'appareil ((ui nous sert à faire l'extension continue dans les cas d'ablation ou de résection des métatarsiens. Il enipôclie le raccourcissement et la déviation de l'orteil (fig. 38).

8" Amputation du premier métatarsien et de l'orteil correspondant avec conservation du périoste métatarsien pour obtenir un moignon plus épais.

Dans les cas où l'amputation du premier métatarsien paraît préférable à l'ablation sous-périostée de cet os, on a tout avantage à faire une amputation sous-périostée. En laissant le périoste de l'os adhérent aux parties molles, on aura un moignon plus épais; de petites masses ostéo-fibreuses pourront se former à ce niveau, et il en résultera un coussinet épais, solide, pouvant servir d'une manière utile aux fonctions du pied.

On ne devra jamais s'attendre, en pareil cas, même chez les

FiG. 38.

Appareil pour l'extensioti de la gaine pi'riostique après l'ablation des métatarsiens. AA. Doii;ts do caoutchouc enveloppant l'orteil et fixés par un cordon B à une tige D qui est adapte'e à une semelle de bois. — C. Courroie pour fixer la semelle. — a. Plaie résiillant de la réseclion du quatrième rnctatarsien.

'20Û RKSFCTIONS F.T ABIATIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

enfants, à avoir une reconstitution de l'os. Des expériences sur les animaux nous ont montré que, dans une amputation, l'ablation sous-périostée de los du moignon n'est suivie que d'une régénération très-incomplète. Les chairs se rétractent et s'atrophient comme dans tous les moignons et, malgré la conservation d'un tube périostique complet, on n'a qu'une production osseuse informe, irrégulière et peu abondante.

Mais pourvu que dans l'amputation du métatarsien il se forme une masse ostéo-fibreuse ou môme une masse fibreuse épaisse, on aura tout avantage à procéder comme nous l'indiquons. Nous avons mis en pratique deux fois ce procédé; une fois pour l'amputation dans la continuité, et une autre fois pour la désarticulation, et nous avons eu un moignon très-épais. Nous n'avons pas suivi assez longtemps nos opérés pour apprécier la constitution définitive du moignon. Mais le résultat nous a paru supérieur à ce que nous avons observé après les amputations de ce genre par les procédés ordinaires.

9° Résection et ablation des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens.

Ces OS sont moins importants que le premier, et leur régénération peut faire défaut sans gêner beaucoup les fonctions du pied. Nous les avons enlevés pour des ostéites suppurées avec altération fongueuse des articulations tarso-métatarsiennes correspondantes. Chez les enfants et les jeunes sujets, la cautérisation de ces articulations avec le nitrate d'argent, le chlorure de zinc ou le fer rouge, nous a donné de bons résultats, et nous a dispensé ainsi de toute résection proprement dite. >

10° Résection et ablation du cinquième métatarsien.

Quoique moins utile que le premier, le cinquième métatarsien joue un rôle important dans la statique du pied. Nous

DKS OS DU MEMBUK lNFÉHII-:rU. 295

l'avons réséqué plusieurs fois et enlevé ù peu près complètement deux fois; dans un cas, il s'agissait d'une lésion traumatique.

Observation XLI. — Plaie du bord externe du pied avec contusion et fracture incomplète du cinquième métatarsien. — Phlegmon; ostéite; suppuration abondante entretenue par la lésion de l'os. — Résection sous-périostée pratiquée six semaines après l'accident. — Reproduction de la partie enlevée. — Joseph Robbc, quarante-deux ans, entre dans la salle des opérés, le 5 août 1863, pour une plaie contuse occasionnée par la chute d'une traverse de 150 kilogrammes. Les parties molles sont broyées; l'os écorné, fissuré, mais non transversalement fracturé. On soumet le malade à l'irrigation continue. Résultat immédiat très-favorable. Mais au bout de six semaines la suppuration est toujours abondante; de nouveaux abcès se forment autour du cinquième métatarsien; le bord externe de l'os est dénudé; quelques points sont superficiellement nécrosés.

Nous en faisons la résection sous-périostée le 17 septembre. Nous en réséquons 3 centimètres, sans pénétrer dans les articulations terminales. Le périoste épaissi et facile à décoller est conservé parfaitement sur les deux tiers de la périphérie de l'os.

La plaie se cicatrise rapidement; le 18 octobre, le malade quittait le service. On sentait à la place de l'os enlevé une traînée très-dure, mais non encore osseuse.

Nous revîmes ce malade dans le courant de l'année suivante. Une fistule s'était rouverte et il en sortit une petite esquille : mais ce que nous constatâmes ce fut l'ossification du périoste conservé. Le nouveau métatarsien paraissait plus gros à la partie moyenne que l'os enlevé; il était plus court. Le petit doigt s'était retiré en arrière d'un centimètre ; nous n'avions pu employer pendant un temps suffisant les tractions continues.

L'ablation de l'os a été faite quarante-trois jours après l'accident, c'est-à-dire secondairement ; le périoste était épaissi et vascularisé ; aussi malgré l'âge du malade, a-t-il pu reproduire une masse osseuse suffîsante.

Dans le second cas, où l'os a été enlevé dans ses deux tiers antérieurs, nous n'avons pas eu trace de régénération ; c'était sur un homme de cinquante ans, d'une mauvaise constitution. La lésion était survenue spontanément. Les chairs étaient fongueuses.

29G lŒSECTIONS SOIS-PÉRIOSTÉES DES OS Dl' MEMBRE INFÉRIEUR.

Dans uu autre cas, nous avons enlevé simultanément le cinquième, le tiers postérieur du quatrième, et nous avons évidé le cuboïde.

Observation XLII. — Ablation sous-j)ériostée des quatrième et cinquième métatarsiens ; évidement et cautérisation du cuhoide. — Bon résultat immédiat; conservation de la forme du pied. — Opération trop récente pour apprécier le travail de rérjénération. — Pierre Charobcrt, vingt-huit ans, entre à l'Hôtel- Dieu le 22 février 1866. Faible constitution; disposition tuberculeuse; amaigrissement et expiration prolongée, sans hémoptysie cependant.

Il y a un an, à la suite d'une marche forcée, tuméfaction du pied au niveau des deux derniers métatarsiens; abcès, fistules; pas de séquestres.

Actuellement, fistules; décollements de la peau au niveau du cinquième métatarsien; on pénètre avec le stylet dans l'articulation métatarso-cuboïdienne; marche impossible.

Opération le 25 mars. — Ablation sous-périostée presque complète du cinquième métatarsien ; on ne laisse que l'extrémité phalangienne pour ne pas ouvrir l'articulation. Résection des deux tiers postérieurs du quatrième; on évide la plus grande partie du cuboïde et l'on cautérise les fongosités au nitrate d'argent.

Les portions enlevées sont ramollies, rouges et très-friables au niveau de l'articulation; grasses et friables à l'extrémité opposée. Réaction générale assez vive après cette opération. La fièvre tombe complètement au dixième jour. La plaie conserve pendant longtemps un aspect fongueux; on la panse avec des substances excitantes; digestif, glycérolé iodo-tannique, etc. Elle prit peu à peu un meilleur aspect en diminuant d'étendue. Pour prévenir le raccourcissement du pied au niveau des os enlevés, on employa l'extension continue au moyen de l'appareil que nous avons représenté. Le malade le gardait tantôt le jour et tantôt la nuit; mais il fut obligé de le suspendre à cause de divers accidents qui vinrent entraver la cicatrication : érysipèle, décollements sous-cutanés. Grâce à cet appareil les orteils correspondant aux métatarsiens ne se retirèrent que de 5 à 6 millimètres.

Le 18 août, le malade quitte l'Hôtel-Dieu pour aller dans son pays; sa santé générale s'était améliorée ; l'état de la poitrine ne donnait plus d'inquiétude. Quant à la régénération, elle n'était pas effectuée. On ne sentait pas de masse osseuse évidente à la place des métatarsiens enlevés^ il y avait seulement un tissu dur, mais encore flexible. La petite plaie qui reste a un très-bon aspect.

Nous ne citons ce fait qu'à cause de la conservation de la forme du pied et de la direction normale des orteils. Les trac-

RÉSECTIONS SOUS-PÉRiOSTÉES DKS GRANDES ARTICULATIONS. 297

tions continues avaient produit un excellent résultat. Quant à la reconstitution de l'os, elle n'avait eu lieu que par du tissu fibreux au moment où le malade a quitté l'Hôtel-Dieu. Il n'y avait pas encore de tissu osseux nettement appréciable.