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338 RÉSECTIONS SOIS-IM':; lUOSTÉl^S
achevée, la gaîne périostique ne s'épaissit pas, si elle reste tout à fait souple et ilasipie, on devra chercher à rapprocher de plus en plus, pour gagner en épaisseur ce qu'on perdra en longueur.
S II. — De la résection de rartieulation du condc.
Pendant longtemps l'expérimentation sur les animaux avait été invoquée contre la résection du coude ; aux faits cliniques de Moreau on opposait les expériences de Chaussier, qui démontraient qu'après la résection de cette articulation, le membre restait inutile et flottant, parce que la reconstitution d'une nouvelle articulation était impossible. Cette erreur, fondée sur une interprétation vicieuse d'un fait expérimental, détourna sans doute quelques chirurgiens de cette opération; mais les succès de Percy, Roux, Syme, Textor, la remirent bientôt en honneur.
Aujourd'hui, c'est avec d'autres faits expérimentaux, confirmés déjà par de nombreux faits cliniques, que nous venons proposer des modifications à la méthode ordinaire, pour rendre cette opération plus sûre dans ses résultats, et plus efficace au point de vue du fonctionnement du membre.
Ce qui caractérise les opérations dans lesquelles nous avons conservé la totalité du canal périostéo-capsulaire, sans couper ni le triceps ni les ligaments, c'est une grande solidité latérale, compatible avec une mobilité complète, c'est-à-dire la reconstitution d'une articulation de type ginglymoïdal.
La mobilité existe seulement dans le sens antéro-postérieur et d'une manière à peine appréciable dans le sens latéral; l'extension est active, grâce à la conservation du tendon du triceps* qui ne peut plus se souder à l'humérus.
Le déficit osseux est en outre notablement diminué par la réparation de l'os chez les jeunes sujets, et le raccourcissement du membre est par cela même limité.
IJF.S AHTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.
1" Procédés opératoires.
Nous faisons une incision unique, postérieure externe, mais à direction sinueuse, pour suivre les interstices musculaires et les crêtes osseuses. Nous décrirons plusieurs procédés applicables à des cas difïérents.
FiG. 41
Fnmion pour la résection sous-périoslée du coude.
Incision en zi^/ag suivant le Lord exierne dp l'iiumérus el venant rejoindre le bord postérieur du cubitus, qu'elle longe plus ou moins bas, suivant la lonjjueur d'os à enlever. Prucédé facile à exécuter et permettant de conserver toutes le» attaches musculairei. — A. Face dor.-ale. — B. Face palmaire.
340 RÉsi:r;noNs sors-pÉRrosTiŒS
PROCÉDÉ APPLICABLE AUX TUMEURS BLANCHES, AUX ARTHRITES SrPPL'RÉES ET AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES.
i" TEMPS. Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé, et l'avant-bras étant plié à angle de 130 degrés sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'intersli^'c qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette Incision sur le bord externe du bras, à 6 centimt'tres au-dessus de l'interligne articulaire ; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle ; de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à rolécrûne. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à Zi ou 5 cenlimùtres, selon la longueur d'os qu'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus l'incision doit arriver jusqu'à l'os (1). On divise ensuite dans la partie supérieure de l'incision l'aponévrose, pour pénétrer entre le triceps, d'une pari, et le long supinaleur, puis le premier radial, de l'autre. On commence la dénudation de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé. (Vny. fig. Al, p. 339.)
(l) On peut, pour aller plus rapidement, conduire du premier coup l'incision jusqu'à l'os dans sa partie supérieure ; et l'on doit le faire, si l'on est en présence d'un malade épuisé, pour lequel la crainte de prolonger l'hémorrhagie, quelque insignifiante qu'elle soit généralement, doit faire sacrifier fous les temps secondaires. Nous disons ceci une fois pour toutes pour le premier temps des diverses résections, qui est le moins important à notre point de vue ; car, par la manière dont sont combinées les incisions, on ne peut pas compromettre notablement les fonctions des muscles, ne suivît-on pas exactement l'interstice musculaire.
Les procédés que nous décrivons sont ceux que nous démontrons sur le cadavre, et qui réunissent le mieux toutes les conditions nécessaires à une reconstitution parfaite de l'articulation. Mais sur le vivant on aura quelquefois à les modifier dans les temps accessoires. f.a direction de l'incision cutanée pourra être déterminée par les fistules, les ulcérations, les plaies déjà existantes, et par les déformations des os qui auront déjà abandonné leurs rapports normaux.
Nous donnons le moyen de conserver, non-seulement les insertions musculaires, mais la totalité même des muscles. Plus on se rapprochera des procédés que nous décrivons, plus on ménagera les éléments de fixation et les organes de mouvement de la nouvelle articulation. Mais ce serait exagérer notre pensée que de croire que nous allons nous créer des difficultés pour rechercher des organes déjà détruits, et qui ne pourraient contribuer que pour une faible partie au succès de l'opération. Le mieux serait ici l'ennemi, du bien. Au coude, par exemple, la conservation de quelques fibres de l'anconé ou de la portion externe du triceps ne peut pas sensiblement changer le résultat. Mais il faut en conserver le plus possible; ce sont des précautions que la physiologie légitime, et qui n'entraînent aucun inconvénient. Dans les cas les plus défavorables, aucune des pratiques que nous recommandoi.s n'est nuisible, et toutes peuvent être Irès-uliles. L'important est sans doute de conserver la vie du malade; mais une fois ce résuit it obtenu, l'œuvre du chirurgien n'est pas finie. H uc doit se déclarer entièrement salisfiit que lorsqu'il a obtenu une arliculalion de même type que l'articulation enlevée.
DES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPl^RIEUR. 31x1
2^ TEMPS. Di'nudation de rolécrâne et renversement du triceps en dedans. — On 6tcncl im peu l'avaul-bras ; on fuit écarter avec des crochets mousses la lî-vrc interne de la plaie, et avec le détache-tendon on sépare le tendon (lu triceps, en ayant bien soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital : c'est le point le plus important. On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu'on le détache, et on le renverse en dedans. On achève de dénuder le pourtour de l'olécrûne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en anière.
3^ TEMPS. Détachement du liijament latéral externe; luxation de l'humérus et complément de la dénudation de l'os. — On reprend la dénudation sur le condylo externe de l'humérus; on détache la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l'on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l'humérus. Par un edorl très-modéré on luxe alors l'humérus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement détachées avec le détachetendon; la luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.
U*^ TKMPs. Section de l'os. — On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit porter lu scie. On peut scier l'os de dilTérentcs manières; mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.
5* TEMPS, Dénudation et section des os de l'avant-bras. — On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius.
Dans cette opération, nous ne nous préoccupons pas du nerf cubital. Ce nerf ne peut pas être lésé, quand on suit la règle essentielle pour la dénudation de l'os , c'est-à-dire quand on détache le périoste avec la rugine, et qu'on a soin de toujours suivre l'os avec le bec de l'instrument. Lorsqu'on opère pour des arthrites fongueuses ou des ostéites raréfiantes simples, cette opération ne demande guère plus de temps qu'une résection par la méthode ordinaire. Il faut un quart d'heure en moyenne pour la dénudation et la section des trois os qui forment l'articulation. Sur les enfants, la manœuvre s'exécute
342 RÉSECTIOiNS SOUS-PÉRIOSTÉES
plus rapidement encore; on peut isoler le périoste, et même détacher le tendon du triceps avec les doigts ou une spatule. Mais, comme rien ne presse de terminer l'opération, on ne doit jamais se laisser aller à employer ces moyens expéditifs ; on est exposé à arracher les tendons, ou à détruire la continuité de la gaine périostéo-capsulaire.
C'est dans le cas où les ligaments sont ramollis ou en partie transformés en fongosités, qu'il faut résister à la satisfaction puérile de terminer une opération quelques minutes plus tôt. Plus les rapports des tissus fibreux sont compromis par les progrès de la maladie, plus il faut les ménager. Ou le principe physiologique qui nous guide est juste, ou il est erroné; s'il est juste, il faut l'appliquer en toute occasion et le plus complètement possible. Une fois il nous est arrivé d'arracher presque entièrement le tendon du triceps en voulant le séparer avec les doigts; il était en grande partie transformé en tissu fongueux au niveau de son implantation sur l'olécrâne. Il est vrai que, pour peu que ses adhérences au cubitus soient conservées sur un point, il restera encore uni à cet os, et sera peu exposé à se souder à l'humérus; mais son fonctionnement ultérieur sera d'autant mieux assuré, que ses attaches cubitales auront été mieux conservées.
Nous ne nions pas que le tendon du triceps ne puisse, à la rigueur, se souder au cubitus après sa séparation complète ; mais si l'on fléchit le coude à angle droit, ce tendon a tant de tendance à remonter, que le rétablissement de ses rapports normaux est à peu près impossible.
Voilà pourquoi la plupart des chirurgiens, depuis Moredu jusqu'à Malgaigne, ont considéré le rétablissement de ses fonctions comme impossible, et par suite la passiveté de l'extension comme un résultat nécessaire.
Le procédé déjà décrit ne peut être mis en pratique que dans
ni;s AUTicci.vnoNs ni; membrl: s[PÉHn:rH. oZiS
le cas où ravant-hras est mobile sur le bras, aussi avons-nous dû en chercher un autre pour le cas d'ankylose. Comme dans ce dernier cas l'avant-bras ne peut être fléchi, et que l'articulation n'existe pas, il n'est pas possible de s'aider de la luxation de l'humérus. Nous commençons alors par faire une ostéotomie, et nous réséquons ensuite, soit un seul fragment, soit les deux fragments osseux, sans conserver complètement le périoste. Lors- (ju'on opère pour une ankylose sans carie, par exemple, il faut porter son attention sur ce point; l'ankylose antécédente montre ([ue les tissus sont très-disposés à l'ossification, aussi faut-il prendre toutes les précautions pour les empêcher de se ressouder. Ce que nous voulons conserver en pareil cas, c'est non pas l'organe de la régénération, mais l'appareil de mouvement.
DESCRIPTION DE L'OPÉRATION POUR LES CAS D'aNKYLOSE.
l'''" TEMPS. Double incision des parties molles et protection du nerf cubital. — Nous faisons une première incision de 6 ccntimôtres sur le côté cxlerne et postérieur du membre. Une deuxième incision de 3 ou U centimètres est faite sur le côté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l'humérus. Cette incision est faite avec précaution, car elle sert à s'assurer du nerf, qu'on meta nu dès qu'on a incisé l'aponévrose. Dès que le nerf est aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la lèvre interne de la plaie, y compris le nerf cubital, qui ne peut plus alors être lésé. On fait l'incision externe de manière qu'elle puisse se prolonger sur 1 olécrâne, comme dans le cas précédent, et permettre alors de faire une résection plus étendue. (Voy. fig. Zi2, p. 'ékh.)
2^ TEMPS. Section de l'os. — Les lèvres antérieures des doux plaies étant écartées, on passe la scie à lame étroite de Langenbeck, ou une scie d'horloger, sous le triceps, et l'on sectionne l'os d'arrière en avant. Pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n'achève pas la section avec la scie; on laisse une couche mince qu'on fracture.
Dans les cas où il existe des fistules au niveau deTépitrochlée, on peul se servir d'une de ces fistules pour passer la scie, qu'on introduit en rasant l'os; mais pour peu que la tistule soit sur le trajet du nerf cubital, il faut s'assurer de la situation de ce dernier, en agrandissant l'ouverture.
3^ TEMPS. Résection d'un seul ou des deux fragments. — T'ne fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d'une articulation mobile, et l'on
RESECTIONS SOrS-iȃR(OSTEES
retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l'état des parties osseuses. On détache le triceps pour la section de l'olécrAne.
Ce procédé, réduit à ses deux premiers temps, constitue l'ostéotomie simple pour l'ankylose osseuse du coude ; mais, en pareil cas, l'expérience a déjà démontré qu'il valait mieux faire une résection totale. Les arguments en faveur de cette dernière opération ne sont que plus pressants, depuis que la résection sous-périostée nous a donné le moyen de faire reconstituer l'articulation sur son type primitif.
FiG. 42.
Procédé pour la résection du coude ankylosé [coude rjauche). Le nerf cubital clant mis à l'abri par un croclicl mousse, on |iassc une scie élroitc sous le triceps, cl l'on seclioiiue riiumcrus L'avanl-bras devient alors mobile sur le bras ; on fait ensuite sai'iir la partie correspondante à l'ancienne articulation, ([ue l'on retranche à la hauteur voulue. — A. Bord iiilcriie,^ B. Bord externe. — C. Saillie de l'olccrànc.
DKS AimClLATIONS DM MKMimE SLPÉIUKLU. 3/|5
Dans les cas où il y aurait simplement des adhérences fibreuses, il vaudrait mieux les briser et réséquer ensuite.
D'autres modifications peuvent être nécessitées quand la lésion est l)ornée aux tubcrosités humérales. L'olécrâne ne devant pas être enlevé, il faut supprimer la partie cubitale de l'incision et s'aider par une incision perpendiculaire externe, comme dans les procédés de Roux et de Nélaton.
2° Modifications opératoires récentes apportées au manuel de cette résection.
Pour obtenir l'extension active du triceps, Bruns (I) a proposé de scier l'olécrâne, de le relever en haut, afin de faciliter l'opération, et de le suturer ensuite à la surface correspondante du cubitus. D'après Doutrelepont (2), ce chirurgien aurait été obligé d'enlever deux fois sur trois l'olécrâne à la fin de l'opération, à cause de la propagation de la carie ; dans un troisième cas, la soudure du lambeau osseux se serait effectuée, mais il paraîtrait que le résultat définitif a été une ankylose.
Doutrelepont soutient, à ce sujet, que l'extension peut être active après la section du tendon du triceps ; nous le croyons aussi, bien que la plupart des chirurgiens n'aient pas pu la constater après les procédés ordinaires; mais, quelque possible que soit cette soudure secondaire du tendon au cubitus, elle doit être rare.
C'est dans les cas où une petite hauteur d'os a été enlevée et où le membre a été maintenu étendu, que le tendon, retenu par l'aponévrose brachiale, peut reprendre quelquefois son attache normale. Mais, lorsqu'on a réséqué la totalité de l'extrémité humérale au-dessus des tubérosités, ainsi qu'une longue
(1) Canstatt's Jahrcsberkht, 1862, p. 271.
(2) Archiv fur Jdin. Ckirurg., I86k [Beilr. zu der Resccl. des Ëllenbog.).
