DES RKSECÏIOXS SOUS-PÉRIOSTÉES DES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Sommaire. — Résection scapulo-humérale. — Des incisions transdeltoïdiennes ; dingers de ces incisions, soit verticales, soit horizontales. — Procédés opératoires. — Faits cliniques; reproduction de l'extrémité articulaire et reconstitution d'une articulation solide entre cette extrémité et la cavité glénoïde. — Défaut d'accroissement de l'os après cette opération. — Des cas anciens dans lesquels on a enlevé une longue portion de l'extrémité supérieure de l'Iuiniérus. — De quelques autopsies portant sur des articulations scapulo-humérales anciennement réséquées. — Traitement consécutif. Résection de l'articulation du coude. — Procédés pour la résection sous-périostée selon que l'articulation peut être fléchie ou qu'il y a ankylose osseuse. — Modifications opératoires récentes apportées par divers chirurgiens au manuel de cette résection.

— Des dangers de l'ankylose après la résection du coude, et de la valeur de la méthode sous-périostée à ce point de vue ; courbure exagérée du crochet olécrânien reproduit.

— Modifications à apporter à la position du membre après l'opération. — Appareil pour les résections du coude. — Faits cliniques; tableau synoptique des opérations sous-périostées faites dans les hôpitaux de Lvon. — De l'accroissement du membre après les résections du coude. — Autopsies de sujets morts plusieurs années après la résection.

Résection radio-carpienne. — Procédé opératoire pour la résection sous-périostée sans sacrifier absolument aucun tendon. — Résections métacarpo - phalangiennes et phalangiennes.

Dans la comparaison des résections sous-périostées avec les résections ordinaires ou sus-périostées, que nous allons faire à propos de chaque articulation en particulier, il est essentiel de mettre en présence les cas réellement comparables. Les observations de résection prises en bloc renferment trop d'éléments disparates pour être mises en parallèle avec profit. Dans l'appréciation du résultat obtenu, il faut tenir compte de plusieurs conditions importantes : de la longueur d'os enlevée, de l'affection qui nécessite la résection, de la régularité du traitement consécutif, et enfin des complications accidentelles qui ont pu survenir. Certaines résections faites par la méthode ordinaire peuvent être suivies d'un meilleur résultat que certaines résections sous-périostées. Si l'on comparait, par

318 RÉSECTIONS SOrS-PÉRlOSTKES

exemple, une simple décapitation tle la calotte humérale par la méthode ordinaire avec l'ablation de la moitié supérieure de l'humérus par la méthode sous-périostée, on manquerait aux règles les plus élémentaires de la logique scientifique.

§ I. — Kc'section de l'articulation scapiilo-liuniéralc.

L'articulation scapulo-humérale est une des plus favorables pour les résections sous-capsulo-périostées. La méthode est ici d'autant plus rationnelle, que les procédés ordinaires laissent un membre très-imparfait.

1° Procédés opératoires pour la résection de l'articulation scapulo-humérale. Des incisions transdelloïdicnncs et de leur valeur relative.

La direction des incisions proposées pour atteindre la tête de l'humérus varie à l'infini ; mais toutes passent à travers le deltoïde. Larghi est le seul chirurgien qui ait proposé d'écarter ce muscle sans l'inciser.

On s'est demandé si les incisions transversales valaient mieux que les incisions longitudinales, au point de vue des fonctions du muscle après la résection. La direction de l'incision importe peu en elle-même; elle n'est grave que parce qu'elle coupe le nerf. Or, si l'on se représente la disposition du nerf circonflexe, on verra immédiatement quelles sont les incisions qui sont les moins dangereuses. Le nerf circonflexe contourne transversalement l'humérus d'arrière en avant, et il émet une foule de rameaux perpendiculaires, qui se dirigent en haut et en bas, en s'enfonçant dans la profondeur du muscle.

Pour l'incision verticale, plus elle sera postérieure, plus elle sera mauvaise, parce qu'elle privera de sa contractilité toute la portion du muscle qui sera en avant de la section ; les incisions antérieures sont donc les meilleures.

DKS ARTIcriATIONS Dr MEMBUE SUPÉRIEUR. 310

Pour l'incision transversale, elle sera parallèle au tronc du nerf, mais elle coupera ses ramifications ; voilà pourquoi plus elle sera supérieure, moins elle aura d'inconvénients. A ce point de vue, l'incision de Nélaton (1), qui est dirigée transversalement à un centimètre au-dessous de l'acromion, nous paraît de beaucoup la meilleure; mais elle ne donne pas un jour suffisant pour la dénudation méthodique de la tête de l'humérus, surtout dans les cas où l'on a à poursuivre la dénudation jusqu'à une certaine hauteur. Elle a l'avantage de n'enlever l'innervation que dans la zone supérieure du muscle.

Voici le procédé que nous préférons.

DESCRIPTION DU I>I10CÉDÉ OPÉRATOIRE

1<^' TEMPS. Incision cutanée et intermusculaire. — Le coude étant écarté du tronc de manière que l'humérus fasse un angle presque droit ou droit avec l'axe du corps, de 60 à 80 degrés, on fait une incision au niveau de l'interstice qui sépare le grand pectoral du deltoïde; si cet interstice nese sent pas sous la peau quand on écarte le coude du tronc, on fait partir l'incision du bord interne ou de la pointe de l'apophyse coracoïde, et on la dirige en bas et en dehors dans le sens des fibres du deltoïde. Dans les cas où l'on senl distinctement l'interstice, et où l'on fait l'incision à son niveau, il faut s'occuper de protéger la veine céphalique qui le longe. Pour ne pas la mettre à nu, on sacrifie quelques fibres du deltoïde en faisant porter l'incision, non pas exactement dans l'interstice musculaire, mais à U ou 5 millimètres en dehors, dans le tissu du muscle. Le bord interne de la plaie, formé par le grand pectoral et comprenant la veine céphalique , est éloigné par des crochets mousses. Le bord externe, formé par le deltoïde, est saisi de la même manière et écarté. On a alors la tète humérale sous les yeux.

2* TEMPS. Incision de la gaine périostéo-capsulaire et dégagement des insertions musculaires et capsulaires. — On ouvre immédiatement et dans toute sa longueur la capsule par une incision dans le sens de l'incision extérieure, en dehors du tendon du biceps, parallèle à ce tendon. On la prolonge en bas sur le périoste, selon la longueur d'os qu'on veut enlever. On saisit alors la rugine ou le détache-tendon, et l'on commence la dénudation de la tubérosité externe à petits coups et en faisant relever par un crochet mousse la capsule à mesure qu'on la mobilise. On détache ainsi les insertions des sus- et sous-épineux et du petit rond. Pendant ce temps de l'opération,

(1) Voy. Péan, De lu scapuluhjie, thèse inaugurale, 1860.

I{ÉSI'(7riONS SOrS-PEÎllOSTEES

un aide est chargé de tourner l'humérus en dedans. On s'occupe ensuite du côté interne; on écarte le tendon du biceps, et en faisant tourner l'humérus en dehors, l'insertion du sous-scapulaire se présente d'elle-même au détache-tendon. L'ne fois la tubérosité interne dépouillée, l'opérateur saisit le bras à sa partie inférieure, luxe l'humérus en haul, et, pendant que les aides continuent à écarter et à protéger les parties qu'on leur a confiées, il poursuit avec le détache-tendon la séparation des insertions postérieures de la capsule. On peut alors dénuder de haut en bas le col chirurgical, la partie supérieure de la diaphyse humérale, jusque vers le milieu de l'os, en détachant les insertions des grand pectoral et grand dorsal et du deltoïde.

FiG. 39.

Détachement de la gaine périosléo-capsulaire dans la résection scapulo-humérak.

l'eiidanl qu'on fjit saillir riiiiménis en Imul, on sépare la g-aine avec le (lélaclic-tendoii. Dans la figure, la position de la main, armée de l'inslrunicnt, est mal indiquée; elle doit cire inclinée davantage et 3gir de haut en lias. — A. Tète de l'humérus. — l!. (Jaîne périostiqne qui doit être détachée seideiiienl de l'os et non des parties molles périphériques. — G. Cavité gléuoïdiennc.

HES AUTIOFÎI.ATIONS Dl' MEMBUE SUPÉllIElH. 32i

3" TKMPs. Section de l'os. — Par la facilité qu'un u de faire saillir la tète humérale à la hauteur qu'on désire, la section de l'os s'opère commodément avec la scie à chaîne ou toute autre scie, selon la préférence de l'opérateur (1).

h'' ïicMi's. Résection de la cavité ylénuïde. — Le plus souvent il suffira d'abraser la cavité avec la gouge. Pour réséquer le col, il faudra détacher préalablement avec la rugine, du pourtour de la cavité glénoïde, toutes les parties fibreuses qui s'y insèrent.

Comme dans cette opération, c'est le second temps qui a la plus grande importance, on })eut modifier le })remier dans certaines limites. Si l'on a afFaire à un homme vigoureusement nuisclé, et qu'on craigne de ne pouvoir écarter commodément le deltoïde, on fait l'incision un peu plus en dehors (procédés de Malgaigne, Robert, Baudens, Langenbeck); il n'y a alors qu'une petite portion du deltoïde qui soit séparée de son nerf. Ou mieux, après avoir pratiqué l'incision interdeltoïdopectorale, on fait partir de son extrémité supérieure une seconde incision perpendiculaire qui se dirige vers l'acromion et contourne cette apophyse en détachant le muscle.

Dans un cas il nous était impossible d'écarter le bras du tronc, et nous avons fait, à la partie supérieure du deltoïde, une incision en fer à cheval contournant l'acromion, à 5 millimètres du rebord osseux; puis, cette incision n'étant pas suffisante pour découvrir la tête, nous avons fait partir de chaque extrémité une incision verticale se dirigeant en bas. Ces incisions séparaient les fibres du deltoïde dans le sens des rameaux nerveux secondaires, c'est-à-dire sans leur nuire, au point de vue de l'innervation, et elles ne compromettaient pas le tronc du nerf lui-même, parce qu'elles ne descendaient pas assez bas. C'était

(1) Cette opération, exécutée sur des cadavres de sujets jeunes (dix-huit à vingt-cinq ans), donne un très-beau résultat d'amphithéâtre. Nous engageons ceux qui voudront s'exercer à pratiquer les résections sous-périostées, à commencer par cette opération.

H. — Zil

322 Rl':SKr.TIONS SOIS-PÉRIOSTÉES

ti peu près le procédé de Moreaii fils. Nous avons seulement suivi de plus près l'insertion du deltoïde, de manière à conserver la contractilité des libres sur une plus grande longueur.

Ce procédé n'est bon, du reste, que pour la décapitation de l'humérus. Nous croyons même que si nous nous trouvions en présence du même cas, nous agirions autrement en rompant les adhérences. Cette rupture ne devrait être redoutt'c (|u"au cas oîi des tissus indurés existeraient dans l'aisselle autour des nerts et des vaisseaux; il faut d'ailleurs les détruire plus ou moins pour la résection de l'os.

Dans la détermination de ces incisions, nous sacrifions tout il la conservation du nerf et de ses ramifications.

Le procédé que nous avons décrit en détail convient pour la résection de la moitié supérieure de l'humérus. On n'a ({u'à prolonger l'incision cutanée jusqu'à l'insertion du deltoïde, et même plus bas, entre le brachial antérieur et la portion externe du triceps.

2° Faits cliniques. — Hepruductiou de l'extrémité articulaire ; recoustilution d'une articulation solide entre cette extrémité et la cavité glénoïde. — Défaut d'accroissement de l'os après cette opération. — De la mensuration des membres après les résections.

Le cas le plus intéressant que nous ayons observé et le plus évidemment démonstratif, au point de vue de la reconstitution des articulations, est celui que nous avons rapporté dans le chapitre III, et dont le résultat est représenté dans la planche YIII.

On y constate, en effet, la reproduction de l'os dans sa longueur primitive, la reconstitution d'ime articulation solide de> type énarthrodial, et le l'etour des mouvements divers de l'articulation normale. Il n'y a pas, comme dans les cas anciens où une pareille longueur d'os a été enlevée, mw fausse ai^iculation, soit avec le bord antérieur de l'omoplate, soit avec la paroi

DES AIîTirrr.ATIONS nu membre supérieur. ;523

thoraci(]U(3; c'est aver la çn\i[é i!;'lénoïde ello-môme que la portion nouvelle de l'humérus s'articule; en palpant l'articulation par l'aisselle, on ne dirait ])as (pie l'humérus ait ('té enlevé dans sa moiti(' supérieure.

Mais ce t'ait confirme encore nos observations expérimentales relativement à l'accroissement des os resé({ués, et, à ce point de vue, nous devons nous y arn'ter un instant.

D'apr(">s ces foits expérimentaux, nous pouvions nous attendre à un arr^'t (l'a(T:roissenient pres([ue complet. Nous avons enlevé, en effet, l'extrémité par laquelle l'humérus prend son plus grand accroissement, et nous savons que, s'il se forme une sorte de cartilage de conjugaison temporaire, ce cartilage ne fournit h l'os que des moyens d'allongement très-limités.

L'événement a confirmé cette induction physiologique, et c'est à peine si l'os s'est accru de quelques millimètres depuis le jour (Hi il a commencé à se reformer. Pendant ce temps-là, l'humérus du côté opposé s'accroissait de /i7 millimètres. Trois ou ({uatre mois après l'opération, les deux humérus étaient encore sensiblement égaux; mais, lors([ue la santé générale a été complètement rétal)lie, la malade, ({ui avait alors quinze ans et demi, a fait une croissance rapide. Elle était restée souffrante jusque-là, et, bien qu'elle soit encore d'une constitution faible, elle a complètement changé sous le rapport de l'état général.

Nous avons fait, sur de jeunes chiens, plusieurs résections de la moitié supérieure de l'humérus (1'' partie, chap. IX et XÎI) = La portion reproduite a acquis un volume moindre de quelques millim<Hres seulement que la partie enlevée. Mais, comme l'os opéré n'a pas pu suivre celui du C(')té opposé dans son accroissement physiologique, il s'est trouvé, au bout de quelques mois, plus court de o ou !i centimètres que ce dernier (1).

(1) Aux expériences que nous avons déjà exposées dans notre première partie nous enjoindrons deux antres qui se rapporlent à lexlrimité supé-

324 RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES

L'extrt^mité inférieure de l'humérus sert peu à laccroisseinenl en longueur de l'os. Cette première observation vient déjà de nous le démontrer indirectement; les résections du coude nous en donneront une preuve plus directe en nous montrant que la soustraction de l'extrémité inférieure de 1 humérus n'arrête pas sensiblement l'accroissement du membre.

Nous avons fait deux autres résections de l'humérus; mais la portion retranchée a été bien moindre que dans le premier cas ; elle ne mesurait que 3 ou /i centimètres : c'étaient des décapitations simples de l'humérus.

L'une faite par un procédé imparfait, puisque nous avions coupé transversalement le deltoïde à sa partie supérieure, nous a donné un bon résultat immédiat; mais le deltoïde, atrophié, du reste, au moment de l'opération, n'avait pas repris son action quand nous avons perdu de vue le malade.

L'autre nous paraît très-intéressante à cause de l'âge du i^.ia-

ricLire de l'humérus, et qui montrent que le fait que nous signalons ici s'observe constamment.

Malgré une reproduction complète de la longueur de la partie réséquée, les membres sont bientôt inégaux, quand il s'agit d'un jeune sujet. Pendant que l'os enlevé se régénère, l'os semblable du côté opposé continue à croîlre, et au bout de quelques mois la différence peut être très-considérable.

Sur un chien de sept mois nous enle\âmes la moitié supérieure de Ibumérus, mesurant 7 centimètres. Au bout d'un mois, il y avait une masse ostéo-fibrcuse qui paraissait avoir presque la même longueur. Quatre mois après, à l'autopsie, nous constatâmes que la portion osseuse reproduite égalait 59 millimètres; et cependant l'humérus, mis en présence de riuimérus non opéré, était plus court de 35 millimètres.

Sur un jeune lapin nous enlevâmes plus du tiers supérieur de l'humérus, 15 millimôlres; l'humérus avait à ce moment 38 millimètres. Trois more plus tard, nous trouvâmes que l'humérus opéré mesurait 36 millimètres dont 12 à 13 de tissu nouveau ; mais l'humérus non opéré, qui avait comme l'autre 38 millimètres au moment de l'opération, avait une longueur de 55 millimètres; il s'était accru de 17 millimètres.

Ces expériences reproduisent exactement ce qui s'est passé chez la jeune Louise Gaillard.

IU:S AllTlCriATIONS Dr MEMBUl': SlTl' lUKI H. .T25

lade, (les circonstances (|ui ont accompagné l'opération, de la simplicité des suites et du retour des mouvements, bien ((uH n'y ait pas eu de régénération osseuse.

OiisiiuvATiox XLIII. — Résection suus-jjériostée de la tête de rhiimérus pour une arthrite chronique fongueuse. — Fracture sus-condylienne de l'humérus au moment de l'opération. — Simplicité des suites. — Rétablissement des mouvements. — Camille - Louis Hénon, Agé de cinquante -six ans, entre le 20 décembre 186^, salle des opérés.

(]omnie antécédents : syphilis, habitation dans des lieux humides, rhumatismes; engorgement et suppuration des ganglions lymphatiques cervicaux; il y a deux ans, hémoptysie.

Depuis dix-huit mois, douleurs dans larticulation do l'épaule droite; tuméfaction et impossibilité de mouvoir l'articulation. Pastilles de potasse comme traitement.

A son entrée à l'hôpital, listules multiples autour de rarliculation de l'épaule; le stylet pénètre jusque dans l'articulation et sent la tète dénudée. Gonflement de la région, douleurs sourdes. Du côté de la poitrine, expiration prolongée aux sommets, rudesse delà respiration à droite surtout; toux rare, pas d'expectoration. A cause de l'hémoptysie antérieure, des signes douteux du côté des poumons, on ne se hâte pas d'intervenir. Traitement général : huile de foie de morue, sirop ioduré.

Opération le 21 janvier 1865. — lucision de 8 centimètres sur le devant du moignon de l'épaule, partant d'une fistule située sous l'apophyse coracoïde et se dirigeant en ])as dans le sens des fibres du deltoïde. On découvre la capsule qu'on incise; on dénude avec la plus grande facilité la tubérosité externe, tant les tissus fibreux sont faiblement adhérents à l'os. On écarte le tendon du biceps; on dénude la tubérosité interne. On fait saillir l'os pour achever la dénudation de la tête. C'est à ce moment que l'humérus, étant d'une friabilité excessive, se brise près de son extrémité inférieure au-dessus des condyles. On sectionne l'os, et l'on applique un bandage amidonné pour immobiliser la fracture. Le bandage maintient le coude fléchi à angle droit. On le fait remonter jusqu'à l'extrémité inférieure de la plaie. — Le troisième jour, on défait le bandage qui serre un peu trop le bras et fait souffrir le malade. Nouveau bandage moins serré, qui est trèsbien supporté. — 25. Signes d'embarras gastrique. — 27. Érysipèle à la face s'élcndant sur le nez et la joue droite; état de la plaie trè^-satis'aisant. L'érysipèle reste localisé, et n'amène pas de réaction générale. — h février. Le malade, qui se levait depuis quatre jours, sort de l' Hôtel-Dieu. A partir de ce moment, il revient chaque soir se faire panser. Les fistules se ferment peu à peu. On défait le bandage au trente-cinquième jour pour exercer le coude, qui était exposé à s'enroidir, et l'on en replace un nou-

Rl':SI'(:TIf>NS SOI S-PKlUnSTKKS

veau pour quinze jours encore. Les mou\cmonts de Tavant-bras se rétablissent complètement; le malade ne s'est jamais douté qu'il ait eu une fracture.

Examen du mahulc le l*"'' février 1866, u)i an (iprèt; l'opération. — On voit au-dessons de l'acromion une cicatrice fortement déprimée; une fistule existe encore eu avant, il en sort un peu de sérosité; le stylet ne peut pas pénétrera plus d'un centimètre. La tète descend un peu quand le bras est en repos; parla contraction du deltoïde, elle remonte et vient s'appliquer solidement contre la cavité glénoïde. La course de la tête dans ce mouvement est de 4 ou 5 millimètres. La contraction est énergique et a manifestement lieu dans le deltoïde. On sent la contraction s'exercer surtout au niveau des faisceaux moyens; les postérieurs, quoique n'ayant pas été intéressés par l'opération, se contractent peu; il y a à leur niveau des cicatrices qui sont duos à d'anciens trajets fistuleux. l']n faisant incliner le malade sur le côté et en laissaiit pendre le bras, lavant-bras étant dans l'extension et immobilisé, on peut faire exécuter des mouvements de rotation au corps de l'humérus. Sauf cette dépression au-dessous de l'acromion, le bras et le moignon de l'épaule ont un aspect normal; le relief deltoïdien est conservé quand le malade est vu de face. La pointe de l'olécrâne s'écarlc de 21 centimètres de la paroi latérale de la poitrine. Le malade va toucher le sourcil avec les doigts, mais difticilement. II porte les doigts à la lèvre et au nez sans incliner la tète. I>e maximum d'écartoment, le membre supérieur étant étendu, est de 17 à 18 centimètres.

Le 1*^'' octobre 1866, Hénon revient nous voir à son retour des eaux d'Aix.

Vu:. /|().

Maximum d'écarlcment du bras sous riiifluence de la volonté.

Celle fi;,'iirp, dffsinéc il'iiprès une iiliol(>gr;;|'liio, montre le relief du moii;i)on île l'épiiiile el la saillie que fait le delloiile (|uanct il se conlractle. — a, a. Cicatrice représenlaiit rinri>iiiri failo pour l'opéralion. — b. Dépression sous-acrotniale. — c. Relief deltoïdien.

DES AiniCI LATIONS DIT MEMimK SlU>ÉlUI'l |{. 3'27

Son articulalioa sc;i[)iil()-huméralc a uolablement gagné en force et on mobilité; il y a une vérilable ailiculalion ; le bout de rbumérus est conlie la cavité glénoïdo et y est solidement appuyé dans les contractions du muscle deltoïde qui s'opùrcnl éncrgiquemcnt, surtout par le faisceau moyen. Le faisceau antérieur se contracte aussi, mais d'une manière moins sensible; c'est le faisceau qui a élé séparé de ses aUachcs claviculaires et acromiaUs, cl qui n'est réuni à la cla\iculc et à l'acromion que par un tissu fibreux inlermédiairo, lequel existe an niveau de la dépression sous-claviculaire qu'on voit dans la ligure /lO. Quand le malade incline le tronc et laisse pendre le bras (l'avant-bras étant assujetti par une attelle antérieure, afin qu'il ne puisse entraîner le bras dans les mouvements de pronalion et de supination), riiumcrus peut tourner sur lui-même, et l'on sent se contracter les muscles de l'omoplate et surtout le sous-épineux.

Cette opération a été faite clans de mauvaises conditions générales et locales ; l'hémoptysie qu'avait eue le malade, l'état incertain des poumons, les suppurations ganglionnaires antérieures, avaient été autant de causes qui nous avaient fait hésiter. La fracture de l'humérus, qui fut produite par un effort très-modéré, indiquait une friabilité excessive du tissu osseux. Et cependant, malgré cela, le malade se leva au sixième jour; il eut un érysipèle (léger, en vérité, mais (jui était cependant ime complication); et il put sortir de l'Hôtel-Dieu au quinzième jour. L'inflammation locale fut peu intense; elle fut circonscrite par la gaîne périostique, qui l'empêcha de s'étendre aux tissus voisins. La fi^acture se consolida très-bien et dans le temps ordinaire (1).

Comme les mensurations jouent un rôle important dans plu-

(1) La fracture accidentelle de l'iiumérus a élé obser\ée dans des conditions analogues par Fergusson cl Mead.

Eergussun opérait un bomme de tr. nte-cinq ans pour une carie de la léte de l'humérus. Au moment où il voulait faire saillir la tète humérale, un craquement annonça que la fracture du corps de l'humérus venait de se produire. Le malade guérit aussi rapidement que s'il n'y avait pas eu cette complication. Le malade de Mead mourut, mais il s'agissait dans ce cas d'une afl'eclion cancéreuse. (Voy. iUed. Times and Gazette, 1857, et Péan, thèse citée.)

o'JH HÉSKCnONS SOI S-l'K UIOSTÉKS

sieurs de nos observations, nous devons dire (luelques mots sur la manière dont nous avons procédé pour nous rendre compte du travail réparateur.

La mensuration des membres réséqués est souvent dilïicile, et il faut prendre les plus grandes précautions pour arriver à des appréciations exactes.

Ce qu'il y a d'essentiel, c'est de placer dans une même position les membres qu'on veut comparer. On prend ensuite, sur cbacun des membres, la distance qui existe entre l'extrémité intérieure de Tos et divers points fixes supérieurs; on refait ces mensurations dans diverses positions, et l'on arrive ainsi à une appréciation suffisamment rigoureuse.

Les membres amaigris sont plus faciles à mesurer que les membres fortement musclés; dans ces derniers, les saillies musculaires décrivent des courbes dont il faut tenir compte, et les points fixes osseux sont plus difficilement perçus.

La difficulté de choisir des points rigoureusement identiques fait qu'une erreur est quelquefois difficile à éviter au bras et à la cuisse, à cause de l'inclinaison de l'omoplate et du bassin. Aussi faut-il, dans ces cas-là, bien s'assurer du parallélisme exact des points fixes supérieurs.

A l'épaule, nous prenons pour points fixes supérieurs l'angle postérieur de l'acromion, qui se sent le plus aisément, son extrémité antérieure, l'apophyse coracoïde; et, pour points fixes inférieurs, les saiUies de l'épicondyle et de l'épitrochlée.-

Tous ces points sont assez fixes pour donner des mensurations exactes, pourvu, nous le répétons, que les deux membres soient, par rapport à l'omoplate et à l'avant-bras, dans une môme position. Mais nous ferons encore remarquer qu'une erreur de /i ou 5 millimètres est toujours possible, malgré les plus grandes précautions, à cause de la difficulté de déterminer les points identi([ues.

i)f:s AUTicrLATio.Ns nr m^misri-: sri>i':Hii;rn. 321)

3' Des mouvcMTîciils de riiiimérua après la resection sons-périostée de l'exlrémilé supérieure. — Coulruclion active du delloïde. — Mouvements de rotation.

L'examen des deux opérés, dont nous avons rapporté lobservatiou, nou,^ :uoutre la justesse de nos déductions expérimentales relativeiL ' >t à la conservation de l'action musculaire. Nous appellerons sur. it l'attention sur deux points : sur la contraction du deltoïde et sur celle des muscles rotateurs.

Chez Louise Gaillard, la petite portion du faisceau antérieur, qui s'est trouvée en dedans de l'incision, est restée presque complètement paralysée. Sa contraction est faible et très-peu efficace. Cette jeune fille était cependant dans des conditions d'àgc» très-favorables pour la régénération du nerf sectionné. Il y a donc une importance réelle à tracer l'incision entre le deltoïde et le grand pectoral, ou du moins à ne sacrifier qu'une bandelette très-étroite des fibres musculaires, si l'on veut conserver l'intégrité d'action du premier de ces muscles.

Dans le second cas, nous avons joint à l'incision longitudinale une incision perpendiculaire supérieure, par laquelle nous avons détaché une partie des insertions acromiales du deltoïde, et nous n'avons pas conservé au faisceau antérieur toute sa force de contraction. Ce faisceau se conti'acte cependant, mais plus faiblement que la partie moyenne du muscle; il s'est rétracté après avoir été détaché, et ne se trouve uni à la clavicule et l'acromion que par un tissu cicatriciel, qui paraît adhérer à l'apophyse coracoïde; de là diminution dans l'efficacité de ses contractions.

Ce dernier résultat est encore préférable à celui que nous aurions obtenu par la section ti\ansversale du muscle; car, indépendamment du tissu cicatriciel intermédiaire aux deux

330 ntlSKCTIONS SOUS-l'ÉUIOSTÉKS

parties du muscle, nous aurions eu la paralysie de la partie (jui se serait trouvée éloignée du nerf.

Dans les deux cas, nous avons constaté la rotation de l'humérus sur son axe. On sent, dans ces mouvements, les muscles sous-épineux et petit rond se contracter sous les doigts placés au niveau de la fosse sous-épineuse de l'omoplate. Si l'on n'y prend garde, on peut être induit en erreur par 11"- mouvements de rotation de l'humérus, qui sont la conséqu ce des mouvements de pronation et de supination de 1 vaut- bras. Aussi faut-il fixer l'avant-bras et la main dans la supination forcée, au moyen d'une attelle rigide, qui remonte jusqu'au milieu du bras. Si, dans ce cas, le sujet incline le tronc, de manière à laisser pendre le bras à une certaine distance du thorax, il ne peut exécuter les mouvements de rotation de l'humérus qu'à la faveur des muscles qui s'insèrent sur la tête (bien que le grand pectoral et les faisceaux du deltoïde, par leur contraction successive, puissent aider à ce déplacement) . On n'a alors qu'à appliquer les doigts sur les différents points de la face postérieure de l'omoplate, et l'on sent les muscles rotateurs, le sous-épineux et le petit rond surtout, se contracter pendant que la tête huméraie tourne, et que la grosse tubérosité est portée en dehors.

Chez Louise Gaillard, ces nmscles s'insèrent sur la moitié supérieure de l'humérus, qui est toute de nouvelle formation. Chez Hénon, ces muscles ayant conservé leurs attaches à la capsule, agissent par son intermédiaire sur le bout de l'humérus qui tient lieu de la tète et est en rapport avec la cavité cotyloïde. Dans ce dernier cas, nous le répétons, il n'y a pas eu reproduction osseuse de la tête; mais il y a eu conservation de l'action musculaire par la capsule, qui sert en quelque sorte de nrolon^enieni aux tendons des différents muscles.

DLS AISTICI DATIONS 1)1' MKMlilih; sri»Kl{|i:ri{. 331

W Des cas dans lesquels on a enlevé une longue poiiion de l'exlrômilé supérieure de l'humérus.

Il y a dans la scicMico plusieurs faits comparables à notre observation VI, pour la longueur de la portion osseuse réséquée. Celui de Wbite d'abord (voy. Pièces JNst//hï/ivrs)^ que nous avons déjà cité comme exemple de régénération osseuse par la gaîne pério ''que. Il s'agissait d'une périostite phlegmoneuse avec suppura :":(in articulaire. La facilité du dégagement de l'os à travers une simple incision doit faire admettre que toutes les parties molles étaient déjà en grande partie ou en totalité séparées de l'os par la suppuration.

Un fait semblable, quant à la nature de Taffection osseuse et aux conditions anatomiques, mais plus remarquable encore quant à la longueur de l'bumérus enlevée, a été observé par Seutin en 1850 (1). Il s'agissait d'un jeune garçon de quatorze ans, atteint de suppuration de l'articulation de l'épaule et de dénudation de la diaphyse de l'humérus. Une seule incision antéro-externe permit de faire saillir la tête et le corps de l'humérus qu'on scia à un pouce au-dessus des condyles, à l'endroit oi^i cessait la dénudation. On n'eut pas besoin d'isoler l'os, et l'auteur de l'observation ne prononce pas le mot de périoste. La portion enlevée mesurait 5 pouces et 9 lignes. La tête de l'humérus était en partie détruite par la carie ; le corps était lisse et éburné presque en entier. Six mois après, Seutin présenta son opéré à l'Académie de Bruxelles, et l'on sentait « un corps dur qui était évidemment un humérus de nouvelle formation. Le bras n'offrait aucune mobilité dans sa continuité, et l'opéré s'en servait très-bien » .

(1) Rovue médico-cJtirunjicale de Paris, 1851, extrait de la Presse médical^ belge.

;?35 Hi':sKCT[ONs sors-iM':iuosTi-i:s

Ce tait, très-rvmaniuable par la longueur dos enlevée et la régénération qui a suivi ropcTation, est, nous le répétons, cliffércp.t (lu nuire, puisque la nature avait préventivement séparé (le l'os le périoste et toutes les parties molles périphériques.

Nous devons surtout examiner les cas dans lesquels on aurait eu besoin de séparer le périoste du tissu osseux sous-jacent; ils appartiennent à Moreau et à Heyfelder.

Moreau (1) a enlevé dans un cas 5 pouces, dans un autre T) pouces et demi, et dans un troisième h pouces, l.e pouce, représentant '27 millimètres, on doit évaluer à 15 centimètres la plus grande longueur d'os enlevée par ce chirurgien. C'est 3 centimètres de plus que chez Louise Gaillard ; mais, relativement (à la longueur totale de l'os, c'est à peu près la même proportion, puisque, dans le fait analogue de Morciiu, il s'agissait d'une femme adulte (2). Dans les deux autres cas (4 pouces et plus de 5 pouces), le résultat a été très-imparfait ; il ne s'est pas reformé d'articulation.

Dans le cas où plus de 5 pouces avaient été enlevés, il y a eu raccourcissement d'un pouce; l'extrémité supérieure de l'huinérus est restée écartée de l'omoplate et privée d'un point d'appui fixe.

Dans le second cas (/i pouces), l'extrémité supérieure de la ])ortion restante de l'humérus est restée isolée et éloignée de l'omoplate. Le membre n'avait rien perdu de sa longueur lors- (pTil était en repos ; il éprouvait un raccourcissement d'un pouce lorsqu'il passait dans une situation contraire. On constatait un déplacement de 3 pouces du l)out supérieur de l'humérus, quand l'opéré voulait porter le bras en avant ou en arrière.

(1) Moreau fils, Essai sur remploi de la résection des os dans les articulations affectées de carie. Paris, 181(J.

(2) Nous ne ferons pas du reste entrer co cas en ligne de compte, puisque la guérison n'a jamais été complète.

DFS AIITICCI.ATIOXS DI' MEMBRE SUPÉRIEUR. 333

Eli 18/^7, Heyl'cldiM' pri'e enleva aussi pi-ès du tiers de riiiimérus ; mais le malade a succombé trop tôt ])our t[u'on ])ût apprécier le n'sultat de l'opération au point de vue du fonctionnement du membre.

5" De quelque.-; aulop^ies porlaiil sur des aiiieulations scapulo-huniérales ancieiuiemenl réséquées.

L'absence de régénération de la télc humérale a été ;i peu pi'ès unanimement constatée depuis Moreau et Percy (I) jus- (pi'aux chirurgiens qui ont pratiqué dans ces dernières années. Cette partie ne pouvait pas se reproduire, en effet, si l'on exécutait l'opération telle qu'on la décrit dans les traités classiques. Ce n'est que dans les cns où la faible adhérence du périoste a ]iei'niis de conserver involontairement cette membrane, qu'un travail de régénération appréciable a pu s'opérer. Textor ("2), tpii

(1) Moreau, loc. cit. — Percy, Éloge historique de Sabatier, p. 63.

(2) Uebcr die ]Viedererzeagicng der knochm, etc., ^Vûrzburg, lH/i2, et Gaz. méd. Paris, \8h3, p. 18U :

« J'avoue que dans la plupart de mes résections, je n'ai guère pensé à la conservation du périoste, mais ce sont les excellentes recherches de M. le professeur Bernhard Heine et ses expériences sur les animaux, qui me rendirent attentif sur l'importance de cet objet, et depuis je prends toutes les précautions pour conserver aulant que possible le périoste dans chaque opération.

)) Il paraît démontré par les recherches de Heine que les os longs, ainsi que toutes les parties du squelette, se reproduisent, lors même qu'on les eiilùve en entier; il n'en est pas de même des os courts et de la partie spongieuse des os longs, principalement des extrémités articulaires. M. le docteur Caspari a donc été trop loin lorsqu'il a avancé dans son ouvrage que les extrémités articulaires se reproduisent aussi. Des apophyses saillantes qui se forment par l'action des muscles à la portion restée de l'os amputé, il y a loin jusqu'à une extrémité articulaire. Les nombreuses préparations de Heine, ainsi que nos propres recherches sur les cadavres de quelques individus morts plusieurs années après que je les ai eu opérés, prouvent que les extrémités articulaires ne se régénèrent pas du tout, ou du moins trèsincomplétement. Cette règle semble au moins s'appliquer aux (êtes arficu-

[V6'4 ni'SI'CTIONS SOIS-PÉniOSTKES

avait rattention liirigve sur C(3 point, a constati'! dans deux cas la piV'sence d'une niasse osseuse nouvelle surajoutée à l'os ancien. Dans le premier cas (autopsie six ans après l'opération), c'était une proéminence allongée, ressemblant à l'apophyse styloïde du cubitus, dirigée en haut. Dans le second, la portion d'os nouvelle surmontait rextrémité supérieure de l'hu-

laircs vraies : car chez un chien on a vu le grand trochanfcr se reprocUiirc complètement; la tête du fémur a été à peine indiquée par une légèie saillie, mais la tète de l'humérus par une plus forte. Par contre, il paraît que chez l'homme il se forme souvent, et peut-être habituellement dans les grandes articulations, surtout dans celles de l'épaule, un ménisque prononcé (cartilage interarticulaire). Nous l'avons trouvé pour la première fois chez un couvreur déjà mentionné, nommé Georges Nicolas, qui a succombé onze ans après l'opération à la plithisie pulmonaire. Plus tard, chez Barbe Ebelin, dont il a déjà été également question, et sur laquelle fut pratiquée la résection pour une carie arthritique. Klle a succombé dix-neuf ans après l'opération à une pneumonie. Chez celle-ci on a trouvé un fort ligament de l'acromion à l'apophyse coracoïde jusqu'au ménisque nouvellement formé. Celui-ci est placé sous l'apophyse, et par-dessus la cavité glénoïde; il est peu, mais sensiblement morbide. Un autre ligament trèsfort, partant du muscle sous-clavier, s'attache au même ménisque et s'unit au tendon du petit pectoral. Ce cartilage interarticulaire est encore uni à l'apophyse coracoïde par une large bande ligamenteuse qui s'étend en bas sous la cavité glénoïde. I/extrémitc de l'humérus où avait été pratiquée la résection n'offre que de légères saillies, tandis que chez le couvreur il y a une éminence très-prononcée.

» Chez un troisième individu, Jean Baumann, opéré dans la même arti culalion pour une fracture compliquée, on n'a point trouvé de ménisque ; mais il s'est formé à la partie supérieure de l'humérus une apophyse longue semblable à l'épine du cubitus. Baumann mourut de phlhisie sixans après l'opération.

» Il est à remarquer que les deux premiers opérés se sont plus servis de leurs bras que Baumann. Cette circonstance est peut-être liée à la production du ménisque. Le couvreur Nicolas a continué son dangereux métier jusqu'à la mort; la dernière année de sa vie il a encore travaillé sur le toit de ma maison. Ebelin, pensionnaire à l'hôpital, quoique non astreinte au travail, était très-laborieuse, travaillait souvent à l'air libre et faisait beaucoup de mouvements avec ses bras, tandis que Baumann, tailleur, ne remuait guère que l'avaut-bras. Ce n'est qu'une fois, que j'ai eu occasion d'examiner une articulation ginglymoïdalc longtemps après l'opé-

DKS AiiTir.ri.ATioNs nr mbihiu-: sn»Kuii:rH. ns:)

mérus, sous hi l'orme d'un tubercule mboleux (reiiviruu un demi-pouce de long.

Dans un Ccas observé par Chaussier (1) (après une nécrose do l'humérus, il est vrai), il se forma dans la cavité glénoïde une masse osseuse qui finit par se mettre en rapport avec le reste de rhumérus. Syme (2) a trouvé l'extrémité de l'humérus arrondie, sans reproduction de la partie enlevée. Dans toutes ces observations, des masses fibreuses unissaient le Ijout de l'humérus à la cavité glénoïde ou à l'apophyse coracoïde. Textor a signalé la présence d'un ménisque interarticulaire, que nous avons retrouvé dans nos expériences sur les chiens, quoique d'une manière moins complète que dans les autopsies du chirurgien de Wurtzbourg.

il est possible ijuc, dans les cas de ce chirurgien, la formation du ménisque ait été favorisée par le retournement en dedans des bords de la capsule qui avait été coupée circulairement.

ration. Conrad Ilanfl, âgé de cinquante ans, ayant servi dans les chevaulégers bavarois, fut opéré pour une blessure du coude droit reçue il y a trente ans et négligée depuis; on fit la résection de la poulie de l'humérus, de la tête du radius et de l'olécrâne. Le succès de l'opération fut des plus heureux. L'opéré recouvra si bien l'usage de son membre, que les mouvements étaient aussi libres que ceux du côté gauche; il se livrait principalement à l'exercice de l'escrime, et maniait le sabre comme s'il n'avait jamais souffert à son bras droit. Outre tous les professeurs et tous les médecins de Wurtzbourg, il y a un grand nombre de médecins étrangers qui Font vu. Six ans après l'opération, il succomba à la phthisie. Un examen superficiel du bras fit voir un prolongement du cubitus de trois lignes, sur lequel tournait le radius comme dans l'état naturel; la poulie de l'humérus est aussi complètement reproduite que si rien n'en avait été enlevé; nous n'avons pas encore pu l'examiner avec détail, ce que nous ferons plus tard. Le tendon du triceps est adhérent à la cicatrice de la peau, sans s'étendre sur le cubitus. Les mouvements de flexion et d'extension, si naturels pendant la vie, n'étaient doue exécutés que par les fléchisseurs. »

(l) Velpeau, Médecine opér., p. 71o.

{'J) Trcatise un Uie Ed;cision of diseased joints, Edimbourg, 1831, et Contributions to the Pathuloyij of Surgery, I8/18.

336 HESKCnO.NS SUlS-l'KHIOSTKKS.

En incisant la capsule dans le sens longitudinal seulement, on évitera ce retournenient, et la capsule nouvelle aura nécessairement plus de ressemblance avec l'ancienne.

Dans un cas de Ried (1), la capsule nouvelle était constituée en partie par les restes de l'ancienne capsule, mais principalement par les muscles entourant la jointure, (jui étaient plus ou moins dégénérés. L'extrémité de l'humérus était élargie et arrondie; en dedans, il y avait un dépôt d'os nouveau ressemblant à une exostose.

Quant au cas d'Heytelder (:2), il s'agissait d'un malade opéré pour une carie, et mort de tuberculose un an après. La portion réséquée de l'humérus s'était en grande partie régénérée, et le raccourcissement était peu important. La masse de nouvelle formation s'était ossifiée au voisinage de l'humérus; plus loin elle était de nature fdjreuse ou fibro-cartilagineuse, et s'unissait à la cavité glénoïde.

En l'absence d'autopsie, nous ne pouvons pas préciser ce qu'on obtiendra par la conservation intégrale du canal périostéocapsulaire; mais à en juger parce que l'on constate sur le vivant, on aura toujours des résultats l)eaucoup plus parfaits que par les anciens procédés.

Textor, en se fondant sur les expériences de Heine, croyait, contrairement à l'assertion de Caspari, que les extrémités spongieuses des os ne se régénèrent pas. Nous avons démontré qu'il n'en était pas ainsi (voyez planche VI, et chap. IX, 1" part.). Les parties recouvertes de cartilage, saillantes dans l'aiticulation, ne se régénèrent pas, sans doute; mais, pour les portions ju.vta-épiphysaires des diaphyses, (|ui constituent la portion la plus renflée de l'os, et la plus importante au point de vue de la

(1) Deutsche hlinik, 1856, et Holmes, Appendice à la traduction de Wagner.

(2) Prafier Vicrteljahrschrift, t. XXI. — Holmes, loc. cit., et Oscar Heyfelder, trad. Bitckcl.

DES ARTICULATIONS DU MEMBRi: SUPÉRIKrn. 337

reconstitution des articulations, c'est tout différent. Ces parties se régénèrent mieux que le centre de la diaphyse. Nous savons, du reste (1" partie, chap. VIII), qu'une portion d'os se régénère d'autant mieux, qu'elle est elle-même plus volumineuse et qu'elle a un périoste plus épais; or, les extrémités juxta-épiphysaires des diaphyses et certaines épiphyses réunissent ces conditions.

6* Traitement consécutif.

L'observation de Louise Gaillard nous a montré que la longueur du membre avait été conservée, et qu'on n'avait pas eu beaucoup de peine à empêcher le raccourcissement.

Nous plaçons le membre, après l'opération, dans une gouttière coudée qui monte jusqu'à l'aisselle; la contre-extension est faite par l'avant-bras, qui ne peut remonter à cause de sa situation fléchie. Pour permettre au malade de se lever, nous avons adapté d'une manière fixe la gouttière à une demi-cuirasse de fil de fer, rembourrée et fixée au tronc par une large ceinture : c'est à peu près l'appareil de Bonnet pour les fractures du col de l'humérus ; il est seulement plus léger. La gouttière brachiale est écartée au niveau du coude de 6 à 8 centimètres; on peut du reste faire varier cette dislance à volonté par un mécanisme très-simple.

On doit conserver au membre toute sa longueur chez les jeunes sujets; mais, chez les adultes, il sera prudent, pour une ablation de 12 centimètres, par exemple, de diminuer de moitié au moins cette distance, la règle que nous suivons étant de rapprocher d'autant moins, qu'on doit avoir plus de régénération. Dans le cas où la régénération se ferait par masses isolées et serait longue à se compléter, il faudrait immobiliser complètement le membre. Le bandage amidonné nous paraît préférable à tout autre moyen ; il est très-bien supporté par le malade. Si, au moment où la cicatrisation de la plaie va être