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après la l'ésectioii tlu genou ; il augmentera autour des fragments la masse des tissus ossifiables. H faudra donc employer ce procédé lorsqu'on réséquera, par exemple, deux fragnienls obliques, pour les faire rencontrer par des faces parallèles ; on aura sur chaque os un petit lambeau de périoste, qu'on rabattra sur le fragment opposé. Nous ne croyons pas qu'il soit utile de suturer la manchette, c'est une complication opératoire : ces sutures profondes ne réussissent guère ; nous les avons vues généralement échouer après les amputations, dans les cas où nous avons rabattu sur la surface de l'os un landjeau périostique. Ce sont les fragments eux-mêmes qu'il est important de suturer.

Nous considérons ce procédé de Jordan comme une résection avec une manchette périostique , mais nous no voyons rien dans le manuel et dans le but de cette opération qui puisse le faire classer parmi les autoplasties. Dans tous les cas, ce procédé n'a rien de commun avec la méthode d'ostéoplastie que nous avons désignée sous le nom à' ostéoplastie périostique.

[i° Uc l'interposition d'une couche musculaire entre les fragments comme cause de pseudartbrose. — Excision de la couche musculaire intermédiaire et fixation des fragments par des clous ou des sutures métalliques.

Nous avons observé une fois cette complication qui constitue Un obstacle insurmontable à la consolidation. Les fragments, séparés par une couche musculaire, n'ont plus la moiiKlre relation entre eux ; ils glissent l'un sur l'autre, et le temps ne fait qu'exagérer leur mobilité. Un petit faisceau musculaire, interposé entre les fragments, mis d'ailleurs en contact par d'autres points, n'empêche pas la consolidation; nous avons quelquefois observé le fait dans nos expériences : le muscle finit par user le

(1) Gazette des hôpitaux, IbôG, cl De l'autuplaaLie périostique, Paris, 18G0.

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cal et se (l«^gap:e. Mais, lorsqu'il y a interposition (riin nuise](3 large ou d'une couche musculaire qui empoche les fragments de venir en contact, aucun travail ne s'établit. Dans le cas que nous avons observé sur l'honmie, il s'agissait d'une fracture de la partie moyenne du fémur ; le fragment inférieur avait perforé le vaste externe et était séparé par ce muscle du fragment supérieur. Pour mettre ces fragments en rapport, nous fûmes obligé de pratiquer une large fenêtre au muscle, par excision de son tissu. Nous pûmes alors rafraîchir les fragments et les maintenir l'un contre l'autre, en implantant un clou d'argent, que nous introduisîmes dans une perforation faite avec un foret. Le résultat immédiat faisait espérer une réunion des fragments, quand le malade fut pris d'infection purulente très-rapide; il mourut quelques jours après.

Observation LVI. — Fracture compliquée du fémur. — l'erforation de la peau par le fragment inférieur. — Pseudarthrose, les deux fragments étant séparés par le muscle vaste externe. — Excision de ce muscle; coapfation des fragments au moyen d'une pointe métallique. — Infection jMrulente. — Mort. — Ce malade, âgé de quarante-cinq ans environ, fit une cliute d'un arbre trèsélevé. Il y eut fracture du lemur un peu au-dessous de la partie moyenne ; le fragment inférieur sortait de Zi centimètres. La fracture fut d'abord réduite et pansée par le docteur Gauthier (des Avenières) ; mais le blessé ne voulut plus, au bout de quelques jours, supporter l'appareil qu'on lui avait appliqué, et se confia aux soins d'un rebouteur. Il y eut des accidents très- graves : suppuration intermusculaire, nouvelle issue du fragment inférieur. Le docteur Gauthier fut alors rappelé ; mais comme il ne pouvait, à. cause de l'éloignement du malade, lui faire des visites quotidiennes, il l'envoya à l'Hôtel- Dieu de Lyon.

A l'entrée du malade, le fragment faisait saillie de Zi centimètres au moins ù travers la peau, à la région externe delà cuisse. Comme il était blanc, sec, privé de vaisseaux, nous ne tentdmes pas la réduction, et nous laissâmes à la nature le soin de l'éliminer.

Ce fragment éliminé, la cicatrisation de la plaie cutanée se fit assez \ite, mais les fragments étaient complètement indépendants. Les articulations du genou et de la hanche étaient presque complètement ankylosées et trèsdouloureuses à la moindre tentative de mouvement. Nous plaçâmes plusieurs bandages amidonnés successifs ; nous attendîmes huit mois environ, en fai-

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sant de l'immobilisatiuii mL'Iliutliqiu' ; lua'ià il n'y avuit pas trace de consolidation. Tonte trace dinflammalion et d'iedi^-me avait disparn ; les fragments étaient non-seulement mobiles, mais séparés par la portion externe du triceps qu'on sentait se contracter dans les mouvements volontaires.

Ne pouvant penser ici à l'application de la méthode que nous employons habituellement, c'est-à-dire au\ perforations et au décollement du périoste, nous résolûmes de mettre les fragments en rapport et de les maintenir par une suture ou une pointe métalliques.

Opération le i5 juin 1862. — Incision de 7 centimètres dont le milieu correspond à la saillie du fragment inférieur. On met à nu l'extrémité du fragment, on relève en manchette les tissus fibreux qui le recouvrent, et l'on résèque la pointe et des saillies osseuses irrégulières, de manière à avoir une large surface oblique qu'on mettra en rapport avec le fragment supérieur.

On pratique alors une perte de substance au muscle triceps (vaste externe), de manière à mettre à nu le fragment supérieur qu'on dénude comme le fragment inférieur, en relevant en manchette le périoste épaissi. On égalise la surface osseuse du fragment dans une direction inverse à celle de la section du fragment inférieur, de manière que les deux surfaces puissent se correspondre. On laisse même une encoche pour recevoir l'extrémité interne du premier fragment. Les fragments mis en place, on les perfore avec un petit foret, et l'on fait pénétrer dans l'ouverture un clou d'argent entrant à frottement, et maintenant les deux fragments en rapport.

On applique immédiatement un bandage amidonné. Suites immédiates assez simples pendant deux jours. Au troisième jour, réveil des douleurs anciennes dans le genou et dans la hanche. — Le soir du même jour, frisson violent. — Au cinquième jour, nouveau frisson. — Ictère. — Mort au huitième jour.

A l'autopsie, pus dans le canal médullaire, surtout dans le fragment inférieur, ainsi que dans le genou. Abcès multiples dans le foie. — Bien que nous ayons attendu dix mois, à partir du moment de la fracture, l'inflammation ancienne de l'os et des articulations s'est réveillée sous l'influence de l'opération.Le clou était sur la limite du canal médullaire, et sa présence a occasionné une inflammation rapide de ce tissu. Nous n'avions fait cependant qu'aviver l'os, sans faire de résection sur foute l'épaisseur. Ce fait montre combien peuvent être graves, dans certains cas, les opérations qui intéressent le tissu médullaire.

L'excision de la portion musculaire intermédiaire nous paraît le seul moyen rationnel pour permettre un rapport fixe entre les fragments ; l'incision du muscle dans un sens perpendicu-

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laire à lu dii'ection de ses fibres pourrait suftire dans certains cas; mais, sur notre malade, elle ne donnait pas assez de jour.

5" Des cas dans lesquels la régénération de l'os a l'ait défaut après une

résection.

Ces cas, qui arriveront beaucoup moins souvent après la conservation du périoste, doivent être traités comme les pseud arthroses dont les fragments restent distants. 11 faudra l'esécpier et rapprocher, si le membre est resté sans usage, en prenant toutes les précautions pour obtenir une consolidation. Dans certains cas, on devra suturer les fragments et condamner le membre à une immobilité suffisamment prolongée. L'indication de l'opération et le manuel opératoire varieront avec le segment du membre intéressé.

Nous avons déjà indiqué, à propos du traitement consécutif des résections sous-périostées, le moyen de prévenir ces accidents, et nous devons ajouter ici qu'il ne faut pas trop tôt renoncer à obtenir, sinon une reproduction complète, du moins une consolidation suffisante par les tissus fibreux ou ostéotîbreux, pour permettre les fonctions du membre à l'aide d'un appareil. Le temps et l'exercice fortifieront le membre, quelque imparfait qu'il soit, dès que toute inflammation et toute douleur auront disparu.

Dans les cas où le défaut de réparation de la partie centrale du tibia empêcherait la marche, môme au moyen d'un appareil, on pourrait consécutivement réséquer une partie du péroné pour mettre les fragments en contact.

Nous nous demanderons, dans le chapitre suivant, s'il ne serait pas possible, dans certains cas, d'utiliser ce fragment du péroné, en l'interposant entre les deux bouts du tibia.

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?; III. — l>t* ciiiolques cas do Traftiircs lnt«^ros.san<s au point de vue de la roriiiaiioii du cal et des accidents auxquels ils peuvent donner lieu.

Nous avons observé quelques fractures intéressantes produites sur clés os malades ou sur des os nouveaux ; h^s faits de ce i^enre étant peu connus, nous croyons utile de les signaler, ainsi qu'un cas exceptionnel de fracture intra-utérine ayant produit un arrêt de développement des os de la jambe.

i" Des fractures survenant sur des os atteints d'ostéite et sur des portions osseuses de nouvelle formation.

Quand ces fractures se produisent sur des os atteints autrefois d'ostéite, ou sur des portions osseuses de nouvelle formation. l;i r(^aration se fait comme sur des os normaux, pourvu que la peau ne soit pas divisée et que la fracture reste sous-cutanée.

Nous avons observé une fracture du cubitus, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'os, sur un jeune homme de dix-neuf ans, qui, dans son enfance, avait perdu une gi\ande partie de cet os, à la suite d'une nécrose. Au niveau de la fracture, l'os était irrégulier, couvert d'ostéophytes ; la consolidation se fît en moins de trente jours.

Quant aux fractures sur des os anciennement enflammés, nous en avons aussi constaté quelques-unes, mais sans que la cicatrisation ait présenté rien de particulier ; elle était plutôt accélérée, à cause de l'augmentation d'épaisseur du périoste. Tout doit dépendre, du reste, de l'état anatomique de l'os; moins il sera éburné, c'est-à-dire plus il contiendra d'éléments mous, plus prompte sera la prolifération de ces éléments.

C'est pour la même raison anatomique qu'une fracture d'un cal récent se consolide plus t(M que la première fracture de l'os sain.

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Nous avons soigné dernièi'onienl un entant de ({uatrc ans [tour une tVacture du tiers inférieur du fémur, qui, à l'âge de deux à trois ans, avait été atteint d'une ostéite assez intense pour faire eraindre la suppuration. La réunion se fit très-bien, et sans accident; en mesurant les deux os, nijus trouvâmes, après la consolidation, l'os fracturé un peu plus long. La difficulté l'e mesurer un fénua* sous la peau fait que nous ne pouvons pas préciser exactement la longueur ; mais, en tenant compte de l'inclinaison du bassin, nous avons trouvé 5 ou 6 millimètres en moyenne dans plusieurs mensurations. Cet allongement pouvait être produit avant la fracture par le fait de l'ostéite, et nous n'avions pas examiné l'enfant; mais elle pouvait aussi être le résultat de cette hypertrophie produite par l'irritation de l'os dont nous avons donné de nombreux exemples expérimentaux, et que Baizeau a constatée directement sur un enfant, après une fracture du même genre.

Les fractures sur les os malades et actuellement en suppuration nous paraissent très-graves. Les résultats de quelques ruptures d'ankylose ont souvent démontré l'innocuité de certaines fractures survenues pendant l'opération; mais on a vu, d'autre part, des accidents graves quand la suppuration se déclarait. Nous avons observé deux fois T infection purulente à la suite de ces fractures.

Observation LVII. — Fracture d'un os atteint de nécrose ancienne. — La fracture porte sur la partie de seconde formation. — Infection purulente. — Mort. — Un homme de quarante anssonfTrait depuis sou enfance d'une ostéite fémorale qui s'était terminée par une nécrose d'une partie de l'os. Plusieurs séquestres volumineux avaient été enlevés à diverses époques; nous lui en avions enlevé un dernier quelques jours auparavant, et nous avions placé le membre dans une gouttière Bonnet. Malgré noire défense, il voulut se lever pour marcher avec des béquilles; en remontant dans son lit, il glissa et se fractura le fémur malade, llémorriiagie assez abondante, veineuse ; frisson le lendemain. Nous pensions à l'amputation, quand un nouveau frisson sur\int. I>c malade mourut dix jours après, d'infection purulente-

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A l'aulopsie, nous constatons une fracture sus-condylienne au point d'où venait le séquestre que nous avions extrait. La portion fracturée était compacte et très-dure, large transversalement, perforée par plusieurs conduits vasculaires, couverte d'osléophytes comme un os de nouvelle formation, et circonscrivant une espèce de cavité qui n'était que la cavité du séquestre. Nous ne pûmes pas préciser la source de l'hémorrliagic ; la veine fémorale n'était pas intéressée.

Nous avons constaté une autre lois celte terminaison fâcheuse sur un sujet présentant comme le premier une ostéite suppurée du fémur depuis son enfance. De petits séquestres sortaient encore de temps en temps. La fracture se produisit dans une chute d'un lieu élevé, et s'accompagna d'une vive inllammation. L'amputation fut faite, mais le malade mourut.

2" Arrêt d'accroissement de la jambe produit par une fracture intra-utérine du tibia et du péroné.

Observation LVIII. — Déformation et, arrêt d'accroissement des os de la jambe produits par une fracture intra-utérine avec perforation de la peau et probablement élimination des parties saillantes. — Un enfant nous fut adressé il y a quelque temps pour l'opération du pied bot. Il était atteint d'un pied équin très-prononcé, mais il y avait un raccourcissement de la jambe de 3 centimètres au moins. Le tibia et le péroné étaient brusquement coudés à 3 centimètres au-dessus des malléoles ; ils faisaient là un angle très-saillant au niveau duquel existait une cicatrice cutanée adhérente à l'os. Nous pensâmes alors à une fracture qui se serait produite au moment de l'accouchement, mais les parents nous affirmèrent de la manière la plus nette et la plus formelle que l'enfant était né ainsi conformé, et qu'il n'avait jamais eu de plaie suppurante. 11 avait sept mois quand nous l'avons examiné.

Devant les affirmations des parents, qui ont été confirmées, du reste, par d'autres renseignements, il n'y a qu'une explication acceptable.

Durant la vie intra-utérine, une fracture de jand^e se sera produite; la peau aura été perforée, et peut-être un fragment osseux éhminé. La mère ne se souvient pas d'avoir reçu de

DUS A L'EXUBÉRANCE OU AU DÉFAUT DU CAL. /i33

coup violent sur le ventre; mais c'est une femme livrée aux travaux des champs, très-active, et il se peut tort bien, ditelle, qu'elle ait appuyé sur le ventre des corps pesants, car elle n'avait pas discontinué de travailler pendant sa grossesse.

Mais comment expliquer ce raccourcissement, énorme pour un enfant de cet âge? Il y a deux hypothèses plausibles. Ou bien une portion considérable de la diaphyse aura été éliminée, ou bien il y aura eu lésion du cartilage inférieur de l'os.

11 ne peut pas être question d'une d^jonction épiphysaire proprement dite, puisqu'il n'y a pas d'épiphyse formée à cet âge. On conçoit cependant qu'il aurait pu se produire une fracture, ou plutôt une disjonction de l'extrémité inférieure de la diaphyse ossifiée, au niveau de la portion cartilagineuse. Cette portion cartilagineuse représente, dans son ensemble, un grand cartilage diaphysaire. La prolifération de ses éléments aurait été troublée par le voisinage de la fracture, et serait restée en retard sur celle du cartilage correspondant du côté opposé. Plus tard, par l'accroissement que prendra le fragment inférieur, on pourra mieux décider la question. Si, en effet, cette portion inférieure s'accroît proportionnellement à l'autre, il ne sera guère admissible que ce soit une lésion du cartilage qui ait amené le raccourcissement.

Ce qui nous fait croire dès à présent que l'arrêt d'accroissement a été produit par une perte de substance de la diaphyse, dont une portion se serait éliminée après avoir fait saillie à travers la peau, e'est que l'angle saillant et la cicatrice cutanée adhérente sont très-élevés relativement au siège du cartilao-e de conjugaison.