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Û18 DK nlKLOlKS ACCIDENTS DKS KnACTf'HKS

pouce et à l'indox. l/élcctricilé, employée dès le quinzième jour, produisit des sensations que le malade n'avait pas éprouvées avant l'opération. Elle n'amenait pas de contraction sensible, mais le malade éprouvait une tension particulière dans les muscles qu'anime le radial. Le vingtième jour, la main se soulève un peu sous l'intluence de la volonté, et de jour en jour les mouvements d'extension devinrent plus appréciables.

Au bout d'un mois, il y eut un temps d'arrêt de trois semaines environ : la sensibilité était partout revenue jusqu'aux extrémités du pouce et de l'index, mais les mouvements semblaient station naires.

Ce temps d'arrêt nous paraît explicable par l'hypothèse suivante : Au moment de l'accident, le nerf avait été fortement contus par la pression du fragment inférieur ; cette pression, continuant, avait atrophié et fait disparaître une grande partie des tubes nerveux. Quelques-uns seulement avaient pu échapper à la pression de la pointe osseuse, qui étranglait si étroitement le tronc du nerf. Ceux-ci, n'ayant pas été désorganisés, avaient dû reprendre leur action immédiatement; les autres avaient besoin de se régénérer, et pour cette raison ne pouvaient reprendre leurs fonctions qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

Uuoi qu'il en soit de cette hypothèse, qui nous paraît pliysiologiquement acceptable, ce temps d'arrêt ne dura qu'une vingtaine de jours. L'amélioration reprit son cours; peu à peu les muscles devinrent sensibles à l'électricité. Le malade souleva sa main d'abord dans une direction parallèle à l'avant-bras, et puis enfin, au moment où il a quitté mon service et où nous l'avons montré à la Société des sciences médicales, le métacarpe pouvait faire avec l'avaat-bras un angle de 125 degrés. Nous désirions retenir notre opéré plus longtemps en observation; mais il voulut partir pour aller reprendre son travail dans son pays. (Extrait de la Gazette hebdomadaire, 18G5.)

Cette opération, suivie d'un résultat si évident, doit être cependant discutée à plusieurs points de vue.

Et d'abord y avait-il lieu d'intervenir chirurgicalenient ? Ne pouvait-on pas attendre du temps seul et des résolutifs usuels la disparition de la cause comprimante? Nous n'hésitons pas à répondre négativement à la seconde question, et par cela même affirmativement à la première.

Il est certain que le cal, une fois formé, a de la tendance à s'égaliser et à disparaître quant à ses parties exubérantes.

Nous avons vu (juc des cals difformes et volumineux sont repris par l'absorption ; mais ici il n'y avait pas seulement com-

DIS A LIvXrnKHANCK 01' Al DKFAIT lU (,AI,. /il9

pression par le cjil, la paralysie était survenue (1) innnétlialement après la fracture, c'est-à-dire avant (jue le cal fût foimé. C'était donc dans les fragments eux-mêmes qu'il fallait chercher la cause comprimante, et rien ne pouvait faire espérer leur résorption à ce niveau. L'atrophie des muscles, croissant chaque jour pendant plusieurs mois, était presque arrivée à produire leur disparition complète. L'électricité, même à dose très-forte, n'avait aucune action sur eux. Le malade avait un membre à peu près inutile ; il ne pouvait s'en servir pour son travail journalier.

L'opération n'avait par elle-même aucun danger : le cal était paifaitement solide et bien à même de supporter une perte de substance. Le pire pouvait être un insuccès.

Nous pouvions, il est vrai, nous tromper dans notre diagnostic et trouver le nerf complètement divisé. Nous avons dit pourquoi nous avions refusé cette explication; mais nous avions dû prévoir la possibilité d'une erreur, et alors nous pensions que notre intervention aurait encore chance d'être efficace. Si, contre notre attente, nous avions trouvé le nerf divisé, nous aurions recherché les deux bouts, nous les aurions mis eu contact immédiat, en les maintenant par un fil métallique passé k travers le tissu cellulaire voisin, et nous aurions attendu leur soudure et la régénération des tubes divisés.

L'expérimentation et l'observation clinique nous apprennent que les deux bouts d'un nerf maintenus éloignés ne se régénèrent que très-difficilement, et même jamais, lorsqu'un tissu de nature différente leur est interposé. Elles apprennent, au contraire, que la régénération est facile, ou du moins possible, lorsqu'il y a contact. Nous avions donc encore, dans ces circonstances défavorables, une chance de succès ; et comme, d'autre

(l) Selon toute probabilité.

Zj2o m; Qri'L(jri:s accidents dks fhacti'uks

part, plus nous attendions, plus nous devions craindre de voir le nerf subir une atrophie irrémédiable, nous pensâmes devoir intervenir au plus tôt.

Nous avons revu notre opéré le 28 septembre I86/1, un an après l'opération : tous les mouvements physiologiques étaient rétablis; le membre avait la même forme qu'avant l'accident; toute trace d'atrophie avait disparu. 11 y avait cependant encore pour les mouvements d'extension forcée un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire.

Nous avons cherché à reproduire expérimentalement une lésion analogue ; nous avons pour cela engagé le nerf radial dans des fissures ou des traits de scie faits à l'humérus, mais le nerf se dégageait toujours. Ce qu'il était difficile de réaliser d'ailleurs, c'était la compression. Une seule fois nous avons ren contré chez les animaux un cas semblable; c'était sur un chat auquel nous avions pratiqué une fracture de l'humérus. Nous le sacrifiâmes au troisième jour pour étudier la formation du cal, et nous trouvâmes le nerf radial engagé dans une fente de l'os et solidement maintenu. Malheureusement nous n'avions pas fait attention à la paralysie qui devait exister.

Dans l'opération que nous avons rapportée, nous avions pris soin, après avoir mis à nu le nerf radial par l'ablation de la couche osseuse qui le recouvrait, de ne pas laisser de périoste à ce niveau; c'était pour éviter, non pas le retour de la compression, qui était impossible, mais la formation d'une languette osseuse, qui aurait empêché le point étranglé de reprendre ses dimensions premières. Michon (1), qui a fait à l'Académie de médecine un rapport très-bienveillant sur cette observation, regarde cette précaution comme inutile. Nous la croyons peu importante, en effet, pour ce qui regarde le retour de la com-

(1) Séance de l'Académio de médecine de Paris, IS aoùl 18G5.

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pression ; il ne se seriiit passé ici ({ue ce qu'on observe sur les animaux, quand les nerfs sont englobés dans le cal : or, nous avons vu que le cal ne comprime pas les tissus qu'il englobe. Mais la substance osseuse qui se serait formée dans la gouttière sculptée dans l'humérus, se serait moulée sur le nerf lui-même, et comme en un point le nerf était étranglé et rétréci, elle aurait pu former là un ol)stacle passif, mais permanent, à la reconstitution du nerf.

§ II. — Des pseiiilarfhrosc.s, et des moyens d'accélérer la formation de la suhstanee osseuse dans leurs diverses variétés.

Ce sujet nous intéresse d'autant plus, qu'une pseudarthrose peut être le résultat d'une tentative infructueuse pour obtenir la régénération de l'os. Le cas rentre alors dans celui d'une fracture qui ne se serait pas consolidée à cause de la distance trop grande de ses fragments.

Des causes très-variées pouvant empêcher la consolidation d'une fracture, les moyens d'obtenir ou de favoriser cette consolidation seront tout aussi variés. De là une multitude de procédés qui, en raison de la similitude de leur action physiologique, ne diffèrent entre eux que par des points secondaires.

Dans l'appréciation du mode d'action des divers moyens proposés, il faut bien distinguer les cas auxquels on les applique, et ne pas confondre les retards de consolidation avec les pseudarthroses proprement dites. Dans le premier cas, le travail du cal est seulement ralenti; dans le second, il s'est formé entre les fragments des modifications anatomiques qui ne permettent plus de compter sur la consolidation naturelle de la fracture. Il est sans doute difficile d'établir une limite précise entre ces deux états des bouts fracturés, en .se basant sur la durée du

^22 m: oiKi.ni i:s Acr.ini-.NTS des fractures

travail i'(''[)aral('ur. Il l'aut autant ({111' possible se guider d'après l'état aiiatoniii|ue des parties fracturées.

Quand la consolidation d'une fracture est retardée par un état général mauvais (appauvrissement de l'économie; syphilis), ou par une contention imparfaite des frag-ments , il suffit de rétal)lir la santé générale, et d'immobiliser suffisamment le membre; une réunion solide finit par se produire.

Si la réunion ne se produit pas dans ces conditions, il faut alors réveiller la disposition à l'ossification des tissus intermédiaires par une irritation directe, et c'est vers ce but que tendent la plupart des procédés : frottement des fragments, acupuncture, séton , perforations de la substance intermédiaire , injections irritantes, rugination, incisions sous-cutanées du cal fibreux, etc. Bien que ces procédés reposent sur la même idée physiologique, le réveil de l'ossification par l'irritation directe, ils ne sont pas tous également efficaces. Voici celui dont nous nous servons et qui nous a toujours réussi jusqu'ici : c'est un procédé mixte dont les éléments se retrouvent parmi les procédés que nous venons d'énumérer; nous y ajoutons seulement un temps spécial, le décollement sous-cutané du périoste sur les fras^ments eux-mêmes, à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la fracture.

i" Traitement des pseudarthroses par les perforations multiples de la substance intermédiaire et le décollement sous-cutané du périoste des fragments.

Nous faisons d'abord des perforations multiples en divers sens, dans la substance intermédiaire, comme le pratique Brainard, en ayant soin de pénétrer jusque dans l'os, ou du moins dans le tissu spongieux, qui existe toujours plus ou moins au niveau de la fracture; la forme des os et la distance des frag-

1)1 s A l/i:.\l liKMANCK 01' AI DKI AIT \)V CAL. 423

nients font modifier pour chtu[iie cas la profondeur et le nombre do ces perforations. Nous nous servons poui" cela d'un poinçon solide, éprouvé (1); une alêne ordinaire peut suffire. Mais ce n'est ([ue le premier temps de l'opération. Pour surexciter l'ossification de tous les tissus qui entourent la fracture, nous L^lissons le poinçon sous le périoste; nous décollons cette mendjrane sur chaque fragment, dans l'étendue de 3 à k centimètres. Il faut pour cela généralement faire une piqûre en deux ou trois endroits différents. On recouvre ensuite les piqûres de collodion, et Ton met le membre dans un bandage amidonné. Nous n'avons jamais eu de suppuration, et, dans quatre cas, nous avons trouvé la fracture consolidée au bout d'un mois.

OiiSERVATiON LV. — Fraciure oblique du tiers inférieur du tibia inutilement traitée par l'immobilité pendant quatre mois, et consolidée au bout de trente jours par les perforations du tissu fibreux intermédiaire et le décollement souscutané du périoste. — Ouvrier terrassier, quarante-cinq ans. — Pas d'afTection dialhésique. Fracture du tiers inférieur de la jambe, en bec de flûte, a\ec saillie eu avant du fragment supérieur. — Traitement par la gouttière à l'hôpital de Tarare ; le malade en sort au bout de quarante jours, sans que la fracture soit consolidée. Il avait été indocile pendant le traitement et n'avait pas conservé une immobilité absolue. Après sa sortie, il courut pendant un mois de rebouteur en rebouteur. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, nous constatons la mobilité des fragments; le fragment supérieur, taillé en bec de flûte, fait saillie en avant, et sa surface de section paraît éloignée de celle du fragment inférieur de 5 à 6 millimètres; l'espace intermédiaire ne paraît fermé que par un tissu fibreux, souple. Marche impossible ; mouvements passifs douloureux. Comme ce malade avait été irrégulièrement traité jusqu'ici, tantôt par un appareil, tantôt par un autre, nous le soumettons à l'immobilité dans l'appareil amidonné pendant quarante jours. Au bout de ce temps, les fragments sont toujours aussi mobiles, et le membre, atrophié par le repos, est plus faible qu'auparavant.

.Nous pensons alors à stimuler le travail réparateur en iri'ilant directement le tissu fibreux cicatriciel et en décollant le périoste sur chacun des fragments à une certaine distance de la fracture. A cause de la position superfi-

(1) Nous avons cassé une lois la poiule du poiticoa dans une pseudarthrose de l'avautbras. il n'en est lieu résullé de fâcheux; i|ualre semaines après, le malade était guéri : le frayaient d'acier, d'un millimètre eiivirou, avait été parlaitemeat toléré par les tissus.

V3'i i>K (ji Ki.ni Ks A<;(:ii)i;.\Ts dks kuactihks

ficlle du libia, cette maïui'uvre s'exécute fucilemout ; le pniuçon est glissé parallèlement entre l'os cl le périoste.

Au bout de trente jours nous enlevons l'appareil, et nous trouvons la fracture aï:sez solide pour ne plus fléchir sous l'cfTort des mains.

Cette manœuvre, qui nous paraît sans danger de suppuration, lorsqu'elle est faite méthodiquement, ajoute un degré de plus à l'efficacité des procédés ordinaires d'irritation, c'est-à-dire à la perforation, à l'incision, à la rugination de la substance intermédiaire et du bout des fragments.

2° Du séton, de son mode d'action. — Influence des corps étrangers sur

la formation des os.

Nous n'avons jamais eu recours au séton, (pii jHHit constituer une opération d'une certaine gravité dans les hôpitaux, mais qui nous paraît devoir être bien simple, lorsqu'elle est pratiquée dans la chirurgie civile et rurale. Nous n'y aurions recours, dans tous les cas, qu'après l'insuccès du procédé précédent; il constitue un degré d'irritation supérieur qui sera souvent plus efficace, mais qui chez les individus faibles, mal disposés à l'ossification, pourra faire dévier le processus, et produire du pus au lieu de la substance osseuse.

Brainard (1) s'est élevé contre la pratique du séton, et il s'est fondé sur un fait expérimental. Il a vu que les corps étrangers, mis en contact avec l'os, produisent l'absorption de la substance osseuse. En entourant le radius d'un chien d'un fd de soie ou de laine, il a vu que l'os s'absoiijait à ce niveau. Victorin OUier (2) a constaté le même fait , mais il a vu que si le

(1) Mémoire sur le traitement des fractures non réunies et des difformités des os. Paris, 185 î.

(2) Du cal et de ses modifications sous Vin\luencc de l'inflammation (thèse du Montpellier, 1864).

DIS A l/i:.\ri{KHANCE OU AU DÉFAUT DU CAI-. Zi'25

séton produisail riihsorptioii sur son trajet, il surexcitait la productiou osseuse dans sou voisiuage à uue certaiue distauce. 11 a ainsi ol)teuu, après des tVactures sur le lapin, des cals très-volumineux, (pii étaient seulement perforés par un canal plus ou uioins laroe pour le passage du séton. Ou voit dans cette expérience les effets divers de l'irritation selon son degré : là où elle est intense, suppuration ; là où elle se communique médiatement, et où elle est par cela môme afïïiiblie, formation d'une masse osseuse plus abondante.

o" De la résection des fragments. — Autoplaslic périostiquc.

La résection des fragments est une opération indiquée lorsque les tVagments sont restés distants l'un de l'autre, et peuvent être facilement rapprochés par une opération : à l'humérus, par exemple. Si le membre a deux os, comme l'avant-bras et la jandîe, le procédé n'est pas applicable ; on peut seulement rapprocher les fragments sans leur faire subir de perte de substance appréciable, et puis les suturer enseml)le et les fixer de quelque manière par un clou ou une anse métalliques. Nous dirons pour la résection ce que nous avons déjà dit pour le séton : c'est une •opération sérieuse à la cuisse, au bras, etc., qui, par cela même, ne doit être faite ([u'avec prudence et dans les cas de nécessité l»ien démontrée, après l'insuccès des autres moyens et lorsque le malade ne i)eut se servir de son membre.

Jordan (de Manchester) a proposé, sous le nom à' autoplastie périostiquc^ d'ajouter à la résection la dissection de deux manchettes de périoste. La conservation du périoste sur les parties qu'on est obligé de réséquer pour égaliser les surfaces, est encore ici une opération rationnelle, bien qu'il soit essentiel de rapprocher très-exactement les surfaces osseuses sectionnées. Le périoste jouera le même rôle que la manchette circulaire