PIÈCES JUSTIFICATIVES

Nous rapportons ici trois observations importantes, au point de vue de l'histoire des résections sous-périostées. Nous les avons signalées dans le chapitre lïl, en l'echerchant dans les faits anciens des exemples de régénération osseuse par les gaines périostiques. Nous ne les avons pas relatées dans le courant du chapitre pour ne pas couper le fd de notre démonstration; mais, comme il peut être intéressant de les comparer avec les faits que nous avons observés, ou qui ont été publiés par les chirurgiens modernes, nous croyons devoir mettre le lecteur à même de faire ce parallèle.

Nous n'avons fait que glisser, dans le chapitre I", sur les régénérations observées chez l'homme à la suite des nécroses spontanées; mais nous croyons inutile xle rapporter des observations sur ce sujet. Le fait en lui-même a été bien étudié par une foule d'auteurs anciens et modernes, depuis Chopart, Vigarous, Weidmann, Léop. Richter, etc., jusqu'aux classiques modernes ; ce n'est pas, du reste, sur ce point que portent les discussions actuelles. Ce que nous en avons dit avait pour but de déterminer les sources de l'ossification nouvelle.

Les trois observations que nous rapportons appartiennent à Coûta voz, Vigarous, et White.

I. — Observation de Coutavoz, tirée des Mémoires de r Académie de chirurgie, t. IL Paris, édition de 1838.

Il s'agit d'un homme qui tomba au fond d'un puits de carrière d'une hauteur de quarante pieds environ.

« M. Varnier trouva la jambe droite fracturée, de façon que le tibia avait percé non-seulement la peau, mais encore la guêtre de l'ouvrier.

502 PIKr.ES jrSTIKICATIVKS.

» Dès que la jambe l'ut découverte, il vit que c'était une fracture composée et compliquée de fracas des os. L'amputation, proposée par le chirurgien, est refusée par le malade. » «

Délire pendant dix jours, menaces de gangrène. Les fragments ne peuvent être maintenus en place. Les accidents généraux calmés, tenlati\es nouvelles, mais infructueuses, de réduction.

« Je fus prié de voir le malade le 11 novembre, qui était le \ingtième jour de sa chute. Je trouvai la jambe considérablement enflée, la portion du tibia découverte, séparée du tout, excédant le niveau de la peau dans toute sa longueur et ne tenant plus qu'au ligament interosseux et à une portion du périoste.

» Je me mis en devoir d'enlever cette pièce d'os. En la détachant, j'observai de conserver le périoste autant qu'il me fut possible : la moelle de celte partie osseuse était déjà fétide ; nous trou\ûmes encore du côté de la partie inférieure de la fracture une petite portion du tibia séparée de son tout, longue de !) lignes sur 3 de large. La première et principale pièce que j'ôtai était longue de 5 pouces 3 lignes de tout le cylindre du tibia. Après l'extraction de ces portions dos, nous fîmes sortir une quantité de liquide sanguinolent en pressant légèrement les parties latérales de la jambe.

» Nous examinâmes ensuite la partie postérieure, que nous trouvAmes gangrenée depuis le talon jusqu'à trois travers de doigt au-dessous du jarret. La peau, le tissu cellulaire et la membrane commune des muscles étaient tombés en mortification, de sorte que la jambe étant élevée, toutes ces parties tombaient en lambeaux. AQrès les avoir emportées, nous vîmes la fracture du péroné, qui était située à la partie moyenne répondant vers le milieu de la partie du tibia séparée de son tout : il était dénué du périoste de plus de six travers de doigt, et l'extrémité inférieure montait par-dessus la supérieure d'environ U pouces.

» Je crus ne devoir point penser à faire la réduction de ces os, sans auparavant avoir trouvé une machine qui pût me donner la facilité d'élever cette masse de chair presque dénuée de parties dures, et de panser la partie postérieure sans déranger le péroné après en avoir fait la réduction. »

Coutavoz se sert alors de la machine de Lafayc, modifiée et munie de vahes mobiles pour la circonstance.

(( Tout étant disposé, nous fîmes la réduction du péroné ; la jambe fut posée sur la macliine, et le pansement fut fait comme on vient de le dire.

» Tout alla au mieux jusqu'au 8 décembre, quand la portion du péroné qui nous avait paru perdre sa couleur naturelle quelques jours auparavant, se sépara en plusieurs pièces dont la plus grande est d'environ un pouce de long et les autres moindres. M. Varnier me fit avertir de cet incident : je trouvai que les muscles s'étaient contracté? à un tel point, que la jambe était raccourcie de près de /i pouces, et, par une suite nécessaire, considérablement augmentée en volume.

PIKCFCS JI'STII'ICATIVI'S. 503

» Ayant examiné les extrémités de eel os, je trouvai qu'il n'y restait itas assez de surface pour former un point d'appui capable de les maintenir l'uu conire l'autre. Nous ne fîmes donc point de nouvelle réduction, mais je cherchai un moyen d'allonger la jambe et la tenir allongée, le malade ne pouvant rester dans cet état, à cause des grandes douleurs produites par le picotement des extrémités irréguliéres du péroné qui s'enfonçaient dans les chairs. »

Application permanente d'un appareil destiné à faire l'extension, la contreextension étant répartie simultanément sur les aines et les aisselles.

« La jambe est allongée de 2 pouces par le moyen de cette machine. Pendant plusieurs jours, on eut soin de tourner la roue du treuil plusieurs fois chaque jour, pour avancer de quelques trous seulement. On parvint par là à redonner à la jambe sa longueur naturelle.

») Gonflement des pieds et des malléoles occasionné par la pression du lacs qui faisait l'extension.

» Nous relâchâmes un peu la roue; la jambe se raccourcit d'environ un pouce : nous mîmes en usage la compression latérale pour la contraction des muscles.

» Pendant toutes ces opérations, le pansement des plaies se faisait à l'ordinaire; la cicatrice avançait visiblement, surtout l'antérieure, et la plaie fut entièrement fermée le '20 janvier de cette année 1753.

» Il se fit encore différentes exfoliations du péroné. Nous eûmes la satisfaction de le voir totalement couvert de bonnes chairs le 1" février, et la plaie postérieure fut tout à fait cicatrisée le l"^' mars.

» J'observai alors qu'au toucher, on sentait, entre les deux extrémités du tibia, une substance d'une moyenne solidité, dans le vide qu'avait laissé la portion d'os séparée du tout, et principalement dans la partie interne. C'était l'endroit qui avait été le moins dépouillé du périoste.

» N'ayant plus de pansements à faire, et par conséquent n'étant plus dans la nécessité de remuer la jambe, nous nous servîmes du bandage à dix-huit chefs, dans l'intention de comprimer plus également et plus exactement la jambe. Le bandage roulé aurait encore mieux convenu. Mais un suintement séreux, qui nous forçait de panser la jambe souvent, empêcha qu'on ne s'en servît. Au reste, pour soutenir le bandage et affermir le tout, on apphquc encore la machine de fer-blanc par-dessus. Cette substance dont je viens de parler, observée dès le commencement de mars, est augmentée à un tel point, qu'elle est devenue toutcà fait solide, et que le malade porte actuellement sa jambe à droite et cà gauche. Je ne lui permets pas encore de s'appuyer dessus sans le secours de béquilles. J'ai pour témoins de celte cure MM. Chapillon et Bertrand.

» Le malade dont il s'agit était âgé de vingt-neuf ans. »

50i PIÈCES JISTIFICATIVES.

L'observation s'arrête en ce point dans les 31émoire.s de rAcadé/fiic de chirurgie. Bonnesœur (1) en a retrouvé la suite dans le deuxième mémoire de Bordenave sur les os {Mémoires sur les os, par Fougeroux, p. 225) :

« La gucrison de ce malade est aujourd'hui si complote, qu'il se sert de cette jambe pour vaquer à ses exercices; à la vérité, elle est plus courte de 2 pouces, ce que m'a dit le judicieux auteur de l'observation ; mais, la perte de substance ayant été de 5 pouces 3 lignes, il en résulte au moins qu'il y a eu une réparation. »

II. — Observation de Barthélesit Vigarous, tirée des Œuvres de chirurgie pratique, civile et militaire. Montpellier, 1812. (Édition publiée par le fils de l'auteur.)

« Un soldat du régiment de Cambis, âgé de vingt et un ans et demi, fut porté à THôtel-Dieu de Montpellier le 13 novembre 1761. Il se plaignait d'une douleur insupportable à la partie inférieure et supérieure du tibia de la jambe droite. Il paraissait sur la peau, devenue livide, une tumeur plate avec fluctuation, qui fut ouverte complètement. Il sortit par l'incision une cuillerée de pus noir, sanieux et fétide ; la plaie fut pansée à sec et l'on enveloppa la jambe avec des compresses trempées dans un défensif animé. Le lendemain, le lit de ce malade fut fort gâté par l'écoulement d'une matière plus abondante et de la même qualité que celle qui était sortie la veille ; les téguments furent trouvés gangrenés dans une circonférence assez étendue, et la face intérieure ainsi que l'angle interne du tibia affectés de carie.

» Dans les sept premiers jours, malgré l'usage des antiseptiques pris intérieurement et appliqués extérieurement, la gangrène et la carie avaient fait des progrès si rapides, que la perte des téguments était très-considérable, et le tibia carié circulairement dans une assez grande étendue.

» Le chirurgien-major de quartier trouva ce cas digne de toute son attention et de celle de ses confrères ; il fît convoquer une consultation pour le lendemain. La pluralité des suffrages se réunit en faveur de l'amputation du membre: de huit consultants que nous étions, nous ne fûmes que deux d'un avis opposé. Je représentai que l'amputation était un moyen extrême et la dernière ressource ; que le malade n'était point dans un danger imminent de mort, que son pouls était bon ; qu'il pouvait supporter encore les incisions nécessaires pour découvrir l'étendue de la carie, et juger avec plus

(1) Thèse inaugurale, p. 39.

PIÈCES JUSTIFICATIVHS. 505

(le raison s'il serait cunvcnable do se borner à rainpiilatioii de la ijarlie du tibia cariée, plutôt que de se décider pour l'amputalion du membre : on temporisa.

» I-e douzième jour, on assembla une seconde consultation, mais les avis furent les mêmes. Le seizième jour, la gangrène était fixée; la carie circulaire du tibia, qui, à cette époque, avait 5 pouces et demi d'étendue, était bornée aussi, lorsque le malade voulant se lever du lit pour aller à la selle le tibia se fractura en rond, au centre même de la partie cariée. Le malade était alors en fièvre lente, et un cours de ventre colliquatif faisait beaucoup craindre pour son état.

» Le lendemain de la fracture (c'était le dix-huitième jour de la maladie), il fut décidé unanimement, dans une troisième consultation, d'amputer la partie cariée du tibia, d'en attendre la régénération et de conserver le membre.

» On commença l'amputation à l'endroit de l'os qui était sain, c'est-à-dire deux travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure du tibia. On se servit du trépan, dont on multiplia les couronnes, jusqu'à ce que l'os fût scié en entier. Cette portion supérieure fut enlevée ; on fit sortir ensuite du milieu des chairs le bout inférieur, qui fut ainsi amputé dans la partie saine avec une scie fine.

» Cette opération fut pénible; on devait épargner l'artère tibialc antérieure et les muscles au milieu desquels il fallait travailler. Après l'opération, on arrêta supérieurement l'action des muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe et du pied par des circonvolutions de bandes médiocrement serrées; la jambe fut placée dans une gouttière bien matelassée; le vide que l'os avait laissé, rempli avec de la charpie sèche appliquée mollement, et tout l'appareil couvert avec des compresses trempées dans un défensif vulnéraire : les deux pièces d'os enlevées avaient ensemble 6 pouces de longueur.

» Quinze jours après, je m'aperçus que le vide que l'os avait laissé commençait à se remplir d'une matière dure et régénérante, qui naissait du centre et de la circonférence de la plaie. On éloigna plus ou moins les pansements, suivant que la suppuration était plus ou moins abondante, mais ils furent toujours des plus simples : on ne se servit jamais d'autre topique que de la charpie et du cérat de Galien récemment fait, étendu sur des plumasseaux légèrement garnis dont on couvrait les bords de la plaie, dans la vue d'en entretenir la souplesse. Chaque pansement présentait un accroissement remarquable de cette régénération ; le malade prenait journellement de nouvelles forces ; tous les accidents avaient disparu quelques jours après l'opération. La santé du malade se rétablissait visiblement, de manière que trois mois et demi après l'opération, la partie régénérée avait soudé les deux extrémités amputées, qui n'avaient rien fourni au cal régénérant, puisqu'on pouvait distinguer par le tact, que la plus grande partie de ces deux bouts était hors de la matière régénérée, et que le centre de la plaie était plutôt

n. — 6Zj

506 IMKCKS jrSTiriCATlVES.

consolide que les cxtrcaiités. Les parties lalér.iles de celle régéiiéralioii, qui n'avait point excédé le diamùtre naturel de los, en a\ aient la dureté et la solidité.

» Cette guérisou l'ut aclie\ée deux mois après, mais le malade ne sortit de l'hôpital qu'à la tiii du luiifiùmc mois. Les deux jambes étaient égales en longueur, la jambe malade était un peu cambrée ; il marchait cependant sans bâton et no boitait pas. »

Quant à l'observation de White (de Manchester), nous l'empruntons é^^alement à Yigarous, qui Va extraite des Transactions philosophiques pour 1769.

III. — Observation de White. Résection de la partie supérieure

de r humérus.

« Edmond Polyt, de vStracting, dans le comté de Cockeymoor, âgé de seize ans et d'une habitude scrofuleuse, fut reçu à l'hôpital de Manchester le 6 avril 1768. Il me raconta qu'il avait été inopinément atteint, depuis environ quinze jours, d'une violente inflammation à l'épaule gauche, qui menaçait de mortification, mais qui enfin s'était terminée par un abcès considérable, qu'on avait ouvert d'un coup de lancette quelques jours avant son admission. L'ouverture était située près de l'aisselle, sur le bord inférieur du grand pectoral, et je pouvais très-distinctement sentir, à travers, la tète de l'humérus, dépouillée de son périoste. Le pus, qui avait une odeur trèsfétide, et qui était en très-grande abondance, s'était introduit jusqu'au milieu de l'humérus. Le pus s'était encore fait jour par une seconde ouverture au-dessous de l'acromion, à travers laquelle on pouvait voir très- facilement la tête de l'humérus. Tout le bras, l'avant-bras et la main étaient si prodigieusement enflés, qu'ils avaient acquis deux fois la grosseur ordinaire, et le malade n'en pouvait faire aucun usage. Les douleurs étaient considérables; l'absorption du pus avait amené tous les symptômes de la phthisie, tels que les sueurs nocturnes, la diarrhéC; le pouls vif, la perte de l'appétit; et toutes ces causes réunies avaient considérablement émacié le malade. Dans des circonstances aussi critiques, l'ampuiatiou dans l'article paraissait l'unique ressource que pût employer l'art pour sauver le malade. Ce moyen présentait quelque chose de terrible par rapport à ses conséquences ; c'est pourquoi je pnjposai l'opération suivante, de laquelle j'attendais beaucoup d'avantages, et je la mis à exécution le ih du même mois.

» Je commençai mon incision à l'oriiice, qui était situé précisément audessous de l'apophyse acromion, et je la portai en bas jusqu'au milieu de l'humérus; au moyeu de quoi toute la portion de l'os qui était au-dessous

PIÈCES .11 STIFICATIVRS. 507

fut découverte. Je pris ensuite le coude du malade et je fondai lacilemcnt la tête de l'humérus hors de sa cavité, et je la menai si exactement hors de la plaie, que je pus l'empoigner de la main gauclie el la tenir ferme, pendant que de la main droite je la sciais avec la scie d'amputation ordinaire, ayant auparavant fait passer un carton mince entre la peau et les os. J'avais pris la précaution de placer un aide sur lequel je pouvais me reposer, avec une compresse en manière de tourniquet, fixée au-dessus de la clavicule, pour arrêter la circulation de l'artère, en cas que j'eusse le malheur de la couper ou de la déchirer. Mais il n'arriva aucun accident, et le malade ne perdit pas plus de deux ou trois onces de sang ; il n'y eut seulement de blessée qu'une des petites artères qui enveloppent l'articulation, mais l'hémorrhagie en fut facilement arrêtée.

» Après l'opération, le malade se trouva sensiblement mieux et reposa trèsbien pendant la nuit ; la suppuration diminua de jour en jour, l'enflure diminua de môme ; son appétit revint, et tous les symptômes de la phthisie disparurent. En moins de cinq ou six semaines, j'aperçus que les parties d'où l'os avait été enlevé avaient acquis un degré considérable de solidité, et que le malade était capable d'enlever avec sa main un poids considérable. Au bout de deux mois, je trouvai un morceau assez grand de la substance de l'os, qui avait été dépouillé par la suppuration et ensuite exposé à l'air, qui était près de se séparer de la partie saine ; je parvins sans peine à l'enlever avec des tenailles.

» Après cette exfoliation totale du cylindre, la plaie se ferma fort vite, et au quinzième août, c'est-à-dire quatre mois après son entrée à l'hôpital, il fut renvoyé parfaitcmentguéri. Ce bras, comparé à l'autre, n'était que d'un pouce plus court. Ce jeune homme s'en sert aussi parfaitement que de l'autre, et peut non-seulement élever le bras à toutes sortes de hauteurs, mais il peut encore exécuter le mouvement rotatoire comme auparavant. La figure du bras n'est en aucune façon changée ; et d'après la manière dont il s'en servait, d'après son apparence à l'œil et au tact, je pense que je puis en toute sûreté avancer que la tête, le col et une partie de l'humérus sont actuellement régénérés. » {Œuvres de chirurgie pratique, civile et militaire, de Barthélemi ViGARous. Montpellier, 1812, p. Zi26.)