CHAPITRE XII

RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES.

Observation- LU. — Résection tibio-tarsienne. — CL Collonget, page ZiOO. — Nous n'avons pas revu la malade et nous ne pouvons ajouter de nouveaux détails à ceux que nous avons rapporf(?s à la fin de l'observation, et qui nous ont été fournis par notre collègue le docteur Dron, qui a visité la malade et constaté les plaques ostéoïdes au niveau des malléoles. De nouveaux renseignements qui nous ont été fournis de la part du docicur Symian, chirurgien de l'hôpital de Cluny, nous ont appris que l'amélioration continuait, quoique lentement.

Observation LUI. — Résection primitive de 12 centimètres du tibia sur unhomme de cinquante ans. — P. Collet, page 402. — La cicatrisation est complète depuis près de deux mois; le malade marche avec des béquilles, mais ne peut s'appuyer sur le pied. La jambe est raccourcie de 3 centimètres, et le pied tend à se dévier en dedans ; le malade le pose à plat cependant. Ce qui empêche le membre de fonctionner, c'est, outre la faiblesse musculaire et l'engorgement hypostatique qui s'opère au bout de quelques minutes, la mobilité qui exi'^te encore, à 2 centimètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. La malléole et la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse sont remplacées par une masse ostéoïde dont la consistance a augmenté à mesure que disparaissait l'engorgement des tissus périphériques. Avec la disparition de cet engorgement la masse ostéoïde a semblé se réduire. Elle n'a pas diminué, cependant, mais elle est devenue plus distincte et plus rigoureusement appréciable. Il en est de même du prolongement supérieur qui ne dépasse pas 2 centimètres. Comme tout engorgement a à peu près disparu dans le membre, que les tissus ont repris leur souplesse, nous croyons que les deux colonnes osseuses ne pourront pas se rejoindre. Il n'y a guère que cinq mois cependant (cinq mois et douze jours) que la résection a été pratiquée; c'est un temps relativement court, eu égard à l'âge du malade, aux complications qui ont suivi l'accident et à la longueur d'os enlevée.

Bien que le malade ne puisse pas encore appuyer le pied par terre , il presse très- vigoureusement avec le talon. Aussi l'ossification ne fit-elle absolument aucun progrès dans l'avenir, que la marche deviendra bientôt possible avec un appareil à tuteurs latéraux.

Cette observation a le plus grand intérêt, parce que, d'après nos expériences et les faits cliniques que nous avons déjà observés, nous ne pouvions compter sur une régénération osseuse. Le malade avait en effet cinquante ans, c'est-à-dire qu'il avait dépassé de quinze ans la dernière limite que nous avions

admise par analogie, pour la régénération cïnno. portion d'os par le -périoste sain^ c'est-à-dire non préparé par une inflammation préalable (page 93). Or, ici, la n'scction ayant été faite le lendemain de l'accident, il n'y avait pas eu de travail plastique préparatoire dans le tissu du périoste.

L'événement a paru un instant devoir dépasser nos espérances; nous ne pouvons cependant modifier notre proposition, car après F âge de croissance nous n'avons pas constat('' chez les animaux de reproduction régulière après l'ablation d'une pareille longueur d'os. Ici, du reste, les conditions individuelles, et surtout le degré d'inflammation qu'éprouvera ultérieurement la gaîne périostique, doivent faire varier la nature du processus.

Le fait expérimental de la nécessité d'une irritation préalable (!'' partie, chap. XI) conduit à pratiquer le plus possible des résections secondaires; mais il est des circonstances où il serait imprudent d'attendre : lorsque, par exemple, les os sont divisés on de nombreux fragments articulaires, comme dans notre observation. En opérant immédiatement, on prévient les accidents, toujours graves, quelquefois absolument irrémédiables des suppurations articulaires; et si l'on perd des chances de régénération de l'os, on diminue les dangers que court la vie du malade. C'est pour ce motif que, quoique partisan des résections secondaires dans les cas douteux, nous préconisons les résections primitives, toutes les fois que la fracture articulaire est comminutive et que les esquilles s'étendent au loin.

Nous ferons remarquer, à propos de cette observation, ce que nous avons plusieurs fois constaté chez l'homme et chez les animaux, et que nous avons rappelé du reste (page 95), à savon' : la diminution apparente de la masse osseuse reproduite. Ce n'est pas une rétrocession du travail réparateur; c'est, comme nous l'avons dit, la mise au net de l'ossification. Par suite de

la disparition de la tiunrfactioii des tissus périphériques, la niasse osseuse paraît à un moment donné plus petite qu'elle ne l'avait paru quelques semaines ou quelques mois auparavant. Cette disparition de l'engorgement des tissus fibreux périphériques marque souvent la fin du travail plastique, et c'est à ce titre qu'elle laisse des craintes sur le perfectionnement ultérieur de l'ossification. C'est pendant que les tissus conjonctifs sont le siège d'une induration et d'une tuméfaction indolente que l'irritation formatrice est le plus développée. Quand ils sont redevenus souples et mobiles sur les organes voisins, cette irritation formatrice diminue ou s'arrête définitivement. L'ossification ne gagne plus alors en épaisseur ; elle peut seulement envahir peu à peu le reste de la gahie périostique. C'est pour réveiller cette irritation formatrice que nous agissons directement sur la gaine périostique par le grattage, les perforations ou T introduction de corps étrangers.

Le membre est raccourci de 3 centimètres, à cause de la fracture du péroné brisé en deux endroits dans sa diaphyse. En pareil cas, il ne faut pas chercher à réduire complètement ; il vaut mieux même faire chevaucher les fragments, pour laisser se ramasser sur elle-même la gaîne périostique du tibia. C'est toujours une application de notre règle générale; il faut rapprocher d'autant plus, ([ue l'on compte moins sur la régénération. C'est dans des cas analogues, du reste, que la résection préventive du péroné devra quelquefois être mise en question."

Nous ajouterons quelques remarques au sujet de l'application du mot résection aux diverses opérations qu'on peut avoir à faire après les fractures compliquées.

Ce mot doit s'appliquer sans doute au retranchement par section des portions osseuses encore adhérentes; mais, dans le cas particulier que nous examinons, il doit aussi s'appliquer à l'ablation des portions d'os volumineuses, séparées du reste du

NOTES ADDlTiON.NKLI.ES. 519

squclelle, il est vrai, mais adliôreiilos par 1(3 périoste aux parties molles. Cette opération constitue alors l'ablation sous-périostée des fragments.

Dans une fracture comminutive de l'extrémité inférieure du tibia, on peut avoir à enlever une longueur d'os de 10 à 'l'2 centimètres, sans avoir besoin de toucher au fragment supérieur. L'extrémité inférieure est brisée en plusieurs fragments longitudinaux, qui ne sont pas abandonnés, mais qui sont cependant séparés par des fissures. En pareil cas, on ne fera qu'une ablation sous-périostée de larges esquilles , mais, au point de vue physiologique, comme au point de vue des conditions de détachement du périoste, cette opération ne difTère pas dune résection type.

Cette ablation sous-périostée des fragments comprenant la totalité de l'épaisseur d'un os diffère de l'opération qui consiste à vider un foyer de fi-actures des petites esquilles complètement détachées qu'il peut contenir. Mais, dès qu'on enlève des fragments adhérents eu conservant leur périoste, l'opération doit prendre place parmi les ablations sous-périostées.

Tout récemment, quelques chirurgiens allemands (C. Heine, Lïicke) ont détourné le mot évidemc/U de la signification que lui avait donnée Sédillot, et ils l'ont appliqué à l'opération qui consiste à vider un foyer de fractures des esquilles qu'il contient. Ils ont pris évider dans le sens de nettoyer, d'évacuer, de vider. Il est regrettable qu'en empruntant le nom, ils ne lui aient pas conservé sa signification.

Un pareil changement ne peut qu'aggraver la confusion qui existe déjà dans certains esprits au sujet des opérations qu'on pratique sur les os. L'évidement tel que le comprend Sédillot, c'est-à-dire l'opération qui consiste à creuser un os en conservant ses couches osseuses périphériques, ne peut pas être mis en question pour les fractures compliquées. Or, c'est jus-

tement à ces cas spéciaux que s'appliquerait le mul, si un l'enteudait comme les chirurgiens allemands, c'est-à-dire si on l'appliquait à l'ablation des esquilles.