II. — u

2G DK L ABRASION, DE L'ÉMUliMENT

accessible et le plus éloigné des troncs vasculaires et nerveux. On divise les parties molles et le périoste jusqu'aux limites de la lésion osseuse. Deux autres incisions perpendiculaires aux extrémités de la première servent à former deux lambeaux allongés et plus ou moins larges, selon les surfaces à découvrir. Ces lambeaux sont renversés de chaque côté, avec les portions attenantes du périoste, séparées avec soin de l'os subjacent, dans une étendue de 8 à 10 millimètres.

» L'os mis à nu et déjà atteint d'ouvertures flsluleuses, avec pertes de substance plus ou moins grandes et plus ou moins nombreuses, séparées par des ponts intermédiaires, intiltré, ramolli, creusé par la suppuration ou la carie, est immédiatement attaqué, avec la gouge, le ciseau et le maillet. La gouge sert particulièrement à l'évidement, et nous en avons fait construire en forme de tire-balles, de difTérents modèles et à manche de bois arrondi, pour nous en servir à la main et sans percussion. Les os offrent souvent si peu de résistance, à l'intérieur, surtout, des extrémités articulaires, dont nous avons, dans certains cas, opéré l'excavation au travers de la perforation osseuse, que l'emploi de cet instrument est très-commode et suffit quelquefois pour achever l'opération. Le ciseau est réservé habituellement pour la section des ponts osseux et la régularisation des bords de la plaie. Les scies en crête de coq, la scie versatile de Scultet, celle de Heine, de Charrière, etc., pourraient rendre également de bons services, mais nous n'y avons pas eu recours. On pénètre dans le canal médullaire, on le creuse, on l'évide, en enlevant toutes les parties altérées, et l'on réduit l'os à ses couches périphériques saines, qui en conservent la forme, les dimensions, les rapports. Le périoste d'enveloppe, les tendons, les muscles et les ligaments sont complètement ménagés, etc., etc. (1). »

(1) De l'évidement des os, Paris, 1860, p. 119 et 120.

2° De la réparation des os après la destruction de leur substance centrale. — Lenteur de la réparation dans les cas qui méritent le nom d' évidement.

L'évidenient repose sur le môme principe que l'ai^rasion superficielle ; il faut poursuivre dans l'os, selon la règle traditionnelle, tout ce qui est altéré, quelle que soit sa profondeur. La réparation se fait de la même manière que dans la première opération ; c'est par le tissu osseux qu'elle s'opère, et non par le périoste lui-même, qui n'est pas directement intéressé (1).

L'observation la plus démonstrative que nous connaissions,

(1) D'après Sédillot, le mode de réparation serait tout différent :

« La régénération de l'os et la guérison sont faciles à expliquer : la coque osseuse laissée en place, pour servir de soutien au périoste et au membre, est absorbée et remplacée par des couches successives de tissu osseux dont rien n'entrave la reproduction régulière. Un nouvel os naît ainsi du périoste et se relie au tissu cicatriciel lorsqu'il en a atteint le niveau.» {Gaz. hebdom., 1858, p. 263.)

Nous avons combattu cette théorie en 1858 {Gaz. hebdom., 31 déc). Nous avons, à cette époque, fait remarquer que c'est du tissu osseux lui-même que viennent les bourgeons réparateurs, éléments de l'ossification nouvelle. Nous ne pouvons comprendre cette absorption de la coque osseuse. Sédillot a, du reste, modifié son opinion dans son Traité de l'évidement, et donné plus d'importance à la surface de l'os ou à la moelle elle-même. Si nous y revenons encore ici, c'est pour dissiper toute confusion, au sujet des rapports de l'évidement avec les fonctions du périoste. Il est d'autant plus nécessaire de mettre de la précision dans cette question, que le qualificatif de souspériosté ajouté au mot évidement met le comble à la confusion. L'évidement et les résections sous-périostées diffèrent complètement par leur principe physiologique. Considérer l'évidement comme un moyen de mettre en œuvre les propriétés ostéogéniques du périoste serait, ce nous semble, commettre une grave erreur au point de vue physiologique.

Si la première théorie de Sédillot était juste, si l'on pouvait admettre que la coque osseuse mince doit servir seulement de soutien temporaire au périoste, et disparaître ensuite, nous n'établirions pas une différence si radicale entre ces deux opérations. Ce ne seraient là que deux procédés de la môme méthode. Mais la régénération ne vient pas du périoste dans les cas d'évidement. La couche osseuse conservée ne s'absorbe pas. La partie super-

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relativement au mode de réparation des cavités artificiellement creusées dans les os cariés, appartient à Fergusson (1). Elle a été publiée en 1852, dans le Traité de chirurgie de cet auteur; la voici textuellement :

Observation III. — Èvidement du calcanéum. — Ablation de la presque totalité de la substance spongieuse. — Résultat de l'opération constaté à l'autopsie quatre ans après. — «Depuis trois ans, le malade, homme de vingt-six ans environ, était épuisé par une carie du calcanéum. Il était incapable de poser le pied à terre, et ne pouvait marcher qu'à l'aide de béquilles. 11 présentait à la partie externe et postérieure du talon, presque sur le point d'insertion du tendon d'Achille, une fistule qui conduisait profondément dans l'os. Là, en enlevant les portions d'os malade, je vis qu'il fallait sectionner en travers l'insertion de ce tendon, et la carie allait si loin, que j'évidai {scoop) avec la gouge presque toute la substance spongieuse de l'os, jusqu'à ce que je crus mon résultat satisfaisant. La large plaie, comme on devait s'y attendre, guérit très-lentement; mais enfin elle se combla entièrement, et il ne restait

ficielle se médullise sans doute comme dans toute surface dénudée. Mais quand on examine un os évidé depuis plusieurs mois, la couche osseuse conservée se trouve épaissie par l'addition de nouvelles couches disposées en dedans ou en dehors; les couches d'origine périostale disposées en dehors ne servent pas à combler la cavité, elles ont pour effet d'augmenter l'épaisseur de l'organe. La rétractilité du tissu osseux est très-lente et très-faible.

Ce n'est que chez les très-jeunes enfants que la couche osseuse conservée disparaîtrait à la longue par l'accroissement physiologique du canal médullaire central. C'est par ce mécanisme que le cal d'un jeune enfant se résorbe. La médullisation centrale le fait disparaître comme elle fait disparaître successivement de dedans en dehors les couches normales de l'os.

Ajoutons encore que la conservation d'une coque osseuse mince n'est réalisable, nous disons plus, n'est justifiable que dans des cas très-limités. Dans les arthrites suppurées qui nécessitent les résections articulaires, par exemple, et même dans certaines ostéites diaphysaires, l'altération osseuse est très-inégalement répartie ; la circonférence est en certains points plus malade que le centre, et si l'on veut enlever tout ce qui est altéré, on fera une opération qui ne pourra pas, sans forcer la signification du mot, être rangée dans l'évidement.

Nous verrons plus loin combien la conservation d'une lamelle osseuse longitudinale, d'un pont osseux, est utile pour la reconstitution des diaphyses ; mais ici encore il ne peut pas être question d'évidement. (l) System ofpractical Surgery, 3« édit., 1852, p. 258.

plus qu'une petite fistule à la peau, à gauche du point où s'insérait premiOrement le lendon d'Achille. Le malade pouvait poser solidement le pied sur le sol, marcher d'une manière satisfaisante, eu égard au peu de temps qui s'était écoulé depuis que la plaie s'était fermée. Débarrassé de la douleur et des autres complications ordinaires de la carie, il recouvra la santé.

» La guérisou de ce malade fut très-satisfaisante; je le vis quatre ans après, faisant un métier qui exigeait qu'il se tînt activement sur ses jambes huit ou dix heures par jour. Après avoir mené cette vie quatre ans sans aucune maladie, une inflammation chronique survint à l'articulation tibio-tarsienne, et enfin l'amputation fut pratiquée. Une section du calcanéum montra que l'intérieur de l'os était sain, et que la large excavation était presque entièrement remplie d'os nouveau, différant de l'ancien par sa structure plus dense. Il restait seulement vers la partie antérieure de l'os un vide rempli par une substance fibro-cartilagineuse de la dimension d'une noisette.

» Rien dans aucun sens n'indiquait sur la pièce que l'affection qui entraînait la perte du pied dépendit en aucune façon de laffection primitive du calcanéum. Sans doute une constitution fortement scrofuleuse fut la principale cause des deux maladies. »

Cette observation nous montre la cavité comblée par un tissu osseux compacte ; il s'est passé là ce qu'on observe après les fractures des os spongieux ; un tissu dur, compacte, remplace le tissu aréolaire primitif. Fergusson n'a pas fait intervenir le périoste, et il ne signale pas la présence de couches sous-périostales de nouvelle formation.

D'une manière générale, la réparation des cavités creusées dans les os par la gouge, le trépan ou le fer rouge, se fait comme celle des cavités qui résultent de l'extraction des séquestres. Des canaux vasculaires de la paroi, on voit s'élever des granulations médullaires qui végètent avec plus ou moins de rapidité, comblent la perte de substance, s'organisent en tissu de plus en plus dur, et finissent par s'ossifier. Le périoste fournit des couches nouvelles, principalement sur les points où la paroi osseuse amincie a laissé l'irritation se propager jusqu'à lui. L'ossification des bourgeons médullaires est souvent très-lente à s'accomplir. Dans le fémur que Sédillot a fait représenter, on voit très-bien la couche corticale épaissie par

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l'addition de substance osseuse à sa surface interne; elle est plus épaisse que la couche d'orio;ine périostalc. Cette dernière n'a en rien conlril)ué à la réparation de la cavité creusée dans l'os. L'opération avait été faite dix mois auparavant; la mauvaise santé du malade avait sans doute retardé le processus (1). Voici un cas où nous avons pu constater le résultat d'un évidement pratiqué six mois auparavant.

Observation IV. — Évidement de Vextrémité inférieure du tibia. — Pas d^accident ; état stationnaire de la maladie. — Résection sous-périostée. — Examen de l'os. — Sur un jeune homme Agé de vingt-trois ans, soufTrant depuis douze ans d'une arthrite tibio-tarsienne suppurée, avec gonflement considérable de l'extrémité inférieure du tibia, nous pratiquâmes, le 19 juillet 1863, un évidement de cette articulation. Avec la gouge à main nous creusâmes dans l'extrémité inférieure du tibia une cavité de plus de 2 centimètres de diamètre et remontant à U centimètres au-dessus de la surface articulaire. Nous enlevâmes des fongosités très-molles, violacées, contenant quelques petits séquestres vasculaires, très-raréfiés. Le péroné ne fut pas touché ; l'astragale fut abrasé. Nous ne fîmes pas usage du fer rouge.

Après cette opération, il n'y eut qu'une réaction très-modérée ; mais il n'en résulta aucune amélioration dans l'état du malade.

Le 12 janvier suivant, nous pratiquâmes la résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia, et nous pûmes constater le résultat de l'évidement. La cavité creusée par la gouge n'est pas entièrement comblée; non-seulement il n'y a pas de tissu osseux, mais à la partie inférieure un \ide existe encore où il n'y a pas même de tissu fibreux; des bourgeons charnus mous viennent à peine en contact avec ceux de l'astragale.

11 y a eu cependant un travail de réparation qui eût pu se compléter à la longue. Les deux tiers de la cavité sont remplis par une moelle fibreuse, très-dure en certains points. Cette dureté diminue à mesure qu'on approche de la partie saine de la moelle, c'est-à-dire du niveau de la section. Les dimensions de la cavité sont à peu près les mômes qu'au moment de l'opération; il y a cependant sur toute la surface de petits ostéophytes, s'enfonçant dans le tissu fibreux, qui nous paraissent produits depuis ropér<ition. Le tissu osseux conservé est devenu plus compacte, sous l'influence de l'irritation que lui a imprimée l'évidement.

Sous le périoste, il y a au dehors une couche irrégulière de 1 à 3 millimètres d'épaisseur. Nous ne savons si elle est postérieure ou antérieure à l'opération.

(1) Traité de l'évidement, planche I.

ET DE LA CAUTÉHlSATlOiN DES OS. 31

Le défaut ilc n'paration s'observe surtout dans les cas où l'on a pratiqué un véritable évidenient, c'est-à-dire dans les cas où ron a enlevé la substance spongieuse en laissant une coque mince de tissu compacte.

La cavité peut rester des mois et même des années sans se combler, si la perte de substance est étendue, si l'on a laissé une mince couche périphérique, et surtout si les conditions générales du sujet sont mauvaises.

Nous avons été obligé, dans quelques cas. de recourir consécutivement à la résection, et, dans d'autres, à l'ablation d'une des parois de la cavité, de manière à la convertir en une large gouttière, dans laquelle pouvaient pénétrer les bourgeons charnus venant des parties molles voisines. A la longue, cependant, ces cavités se comblent, s'il s'agit d'un sujet jeune et si la nutrition générale n'est pas trop altérée. Velpeau a signalé aussi la lenteur de la régénération après ces larges excavations creusées dans le corps des os. Elles mettent, dit-il, un temps infini à guérir (1).

Certains de nos malades sont rentrés plusieurs fois à l'Hôtel- Dieu, bien qu'ils eussent présenté après l'opération les meilleures apparences de guérison. Nous avons dû, par des pansements excitants ou des cautérisations légères, stimuler la vitalité des tissus fongueux qui remplissaient la cavité.

La faible rétractilité du tissu osseux ne permet que trèsdifficilement le rapprochement des parois, si les bourgeons

(1) Nouveaux Éléments de médecine opératoire, t. lî, p. 698.

« Chez un autre malade que j'opérai en 1836, à l'hôpital de la Charité, j'eus à détruire, au moyeu de la molette concave, une grande étendue de la face interne du tibia, puis à creuser cet os au moyen de la gouge dans l'étendue de plusieurs pouces, si bien qu'il en résulta une caverne à loger plus de la moitié du poing. Aucun de ces malades n"a succombé, mais ils ont tous été un temps infini à guérir : le dernier, admis cà Bicètre, a même été soumis, trois ans plus tard, à l'amputation par M. P. Guersant. »

32 PK i;abrasion, DK L'ÉVIDEMENT

médullaires ne suftisent pas à combler la cavité. Aussi faut-il faire alors, au lieu d'un évidement proprement dit, une résection latérale ou longitudinale pour mettre la plaie dans de meilleures conditions de cicatrisation. Les parties molles, souples et mobiles, vont se réunir à la paroi osseuse, et prennent une part efficace à la réparation.

3" Du cUoix du procédé ; cas dans lesquels il faut se servir du fer rouge.

Lorsqu'il s'agit de vider de ses fongosités une excavation osseuse, limitée par des parois de tissu compacte, nous croyons (ju'il vaut mieux se servir de la gouge seule, et bourrer la plaie de charpie. L'application du cautère actuel n'a pas de raison d'être; elle ne ferait que favoriser la nécrose de la paroi, ce qui est au moins inutile ici.

Mais lorsque la lésion est mal limitée; lorsqu'on trouve quelques fongosités médullaires au milieu d'un tissu osseuxfriable, raréfié, s'étendant profondément; lorsque la limite entre la partie saine et la partie fongueuse n'est pas bien établie, nous nous servons du fer rouge.

En pareil cas, l'application du feu suscite une irritation franche ; elle a pour résultat de ranimer la formation des ostéoplastes dans les espaces médullaires; l ossification prend une nouvelle activité, et il se reforme un tissu plus compacte.

Ix" De révidemeiil dans les altérations organiques des os.

Ici l'évidement est une opération irrationnelle; il faut amputer, et, autant que possible, dans l'articulation située audessus de l'os altéré. En pareil cas, la chirurgie la plus conservatrice est celle (jui enlève le plus. Nous avons amputé

dernièrement un maître tailleur de régiment, atteint d'une altération fibro-plastique du tibia ([ui avait été préalablement évidé à deux reprises par un autre ehirurgien. L'amputation doit autant que possible retrancher la totalité de l'os malade.

Nous ne ferons exception ([ue pour les kystes osseux bénins et pour l'enchondrome. Nous avons enlevé , en 1861 , sur un jeune homme de vingt-cinq ans, un enchondrome gros comme un œuf de pigeon, siégeant sur la première phalange du petit doigt. Nous avons ruginé et aminci cette phalange ; la récidive n'a pas eu lieu, l'arliculation phalango-phalanginienne est restée seule ankylosée. Sédillot (1) a publié un fait semblable.

§ III. — De l'cvidement dans les lésions diapliysaires oa épipli^K' saires ne pénétrant pas dans l'artieulation.

C'est dans les lésions inflammatoires chroniques de la diaphyse des os ou bien des épiphyses, sans communication articulaire, ([u'on retirera d'excellents effets de l'évidement. Au tibia, au radius, pour les os longs; au calcanéum, pour les os courts, nous avons obtenu les meilleurs résultats à la suite de l'évacuation des foyers internes contenant des fongosités médullaires et des séquestres carieux. Les faits relatifs aux os des membres sont très-nombreux dans la science. On a creusé le calcanéum en une large gouttière, ou bien on a éteint de nombreux cautères dans une cavité pratiquée dans la substance de l'os. Pour le tibia, les observations ne sont pas moins probantes (Moreau, Hey, Velpeau, Sessa, Fergusson, etc.)(2).

(1) De V évidement des os, p. lliti-

(2) Voy. Fergusson, loc. cit., p. 361 et suiv. — Samuel Coopcr, Dict. de chirurgie, art. Carie. — Cristoforis, loc. cit. — Velpeau, Traité de médecine opérât. — Champion, Traité de la résection dans la continuité des os cariés, thèse inaug., 1815.