CHAPITRE V

DE L'IRRITATION TRAUMATIQUE DES DIVERS ÉLÉMENTS DE L'OS ET DES AUTRES TISSUS DE LA SUBSTANCE CONJONCTIVE.

Sommaire. — Des effets généraux de l'irritation des divers tissus de la substance conjonctive. — Irritation du périoste ; ossifications exubérantes. — Irritation du périoste des animaux âgés, et retour des propriétés ostéogéniques sous l'influence de cette irritation artificielle. — Irritation delà moelle et de la substance osseuse; ossifications intra-médullaires ; absorption de la substance osseuse sous l'influence de l'irritation. — A la suite d'une irritation traumatique la nature du processus est déterminée à la fois par le degré de l'irritation et l'état de santé générale du sujet. — De l'irritation traumatique comme cause de l'ossification de certains tissus de la substance conjonctive qui ne s'ossifient pas normalement. — Action de présence ou de voisinage exercée par le périoste ou les autres éléments de l'os sur le tissu conjonctif environnant.

De l'ostéite et de la nécrose. — Mode de production de la nécrose, — Absorption des séquestres; séquestres vasculaires.

Nous avons, dans les précédents chapitres, étudié l'activité propre des diverses parties constituantes du tissu osseux; nous serons mieux à même maintenant d'apprécier ce qui revient à chacune d'elles dans les phénomènes complexes de la réparation des plaies osseuses, des fractures, et de la régénération des os. Mais, auparavant, il nous faut étudier en lui-même un élément que nous avons rencontré plus ou moins dans nos expériences, mais que nous n'avons pas observé isolément: nous voulons parler de l'irritation traumatique des divers éléments du système osseux. Nous devons aussi comparer cette irritation des tissus constituants de l'os à l'irritation des autres tissus de la substance conjonctive, afin de mieux comprendre les ossifications accidentelles ou pathologiques. Cette étude nous paraît importante pour nous rendre compte du développement accidentel des éléments anatomiques dans les divers

processus. L'irritation artificielle d'un organe modifie la nature de ces processus, selon le degré auquel elle est portée. Toutes les fois qu'un os est intéressé dans une expérience, son tissu est plus ou moins irrité, et le résultat de cette complication inévitable est tantôt une augmentation de la substance osseuse, tantôt une diminution de cette substance.

L'irritation traumatique. que nous pouvons exercer sur les tissus vivants, au moyen des agents physiques et chimiques, produit des effets analogues sur les différents tissus de la substance conjonctive. Son premier résultat, comme l'a démontré Virchow (1), est l'agrandissement des cellules, la prolifération de leur noyau et la formation de nouvelles cellules; la substance intercellulaire n'est pas primitivement modifiée. Bientôt cependant, il y a une tuméfaction notable et un changement de coloration en rapport avec la perte de transparence de la substance intercellulaire et la formation de nouveaux vaisseaux dans son intérieur.

Mais ces modifications sont plus ou moins apparentes selon les tissus. Rapides dans les tissus composés de cellules jeunes et unies par une substance intermédiaire peu résistante, comme la couche profonde du périoste et surtout le tissu médullaire, elles sont beaucoup plus lentes pour les tissus fibreux et cartilagineux, plus lentes encore pour les éléments de la substance osseuse, inappréciables même dans le tissu osseux complètement formé. La consistance de la substance intercellulaire semble protéger les cellules contre l'influence de l'agent irritant; elle retarde du moins les modifications intimes qui vont se produire sous cette influence.

Une fois le processus commencé , diverses terminaisons peuvent se produire; ou bien les cellules et la substance inter-

(1) Pathologie cellulaire, quatorzième leçon.

cellulaire reviennent à l'état normal; ou bien le processus s'arrête, mais ne rétrograde pas, et il reste une induration chronique et une augmentation persistante du volume de l'organe. C'est dans ce dernier cas que la substance intercellulaire se sclérotise, se calcifié, et même qu'une véritable ossification peut se produire dans des tissus qui, normalement, n'étaient pas destinés à se convertir en os. C'est surtout à la suite des irritations lentes et longtemps continuées que cette terminaison a été observée. L'irritation peut aussi être poussée plus loin, et si elle porte sur un tissu riche en cellules, la transformation purulente se produit. Mais souvent avant que le tissu ait atteint ce stade, il est frappé de mort, il se nécrose; c'est ce qu'on observe spécialement pour le tissu osseux, prédisposé à la mortification par la disposition de ses capillaires enfermés dans des canaux étroits et inextensibles.

Dans d'autres circonstances, une irritation chronique longtemps continuée amènera secondairement des processus régressifs, ou en d'autres termes l'altération granulo-graisseuse. Il y aura alors une usure graduelle du tissu, sa disparition par ulcération, c'est-à-dire par fonte de la substance intercellulaire et destruction successive des cellules.

Toutes ces terminaisons peuvent être observées dans l'irritation traumatique de la substance conjonctive, et il n'est pas de système qui en présente un tableau plus varié que le système osseux et ses annexes. Nous n'avons pas l'intention de décrire toutes ces formes-, ce que nous voulons étudier surtout, ce sont les conditions et le mode de formation des ossifications accidentelles à la suite de l'irritation des divers tissus. Mais, comme nous devrons nous occuper de l'ostéite et de ses terminaisons, il nous paraît utile de faire remarquer, dès à présent, les relations histogéniques qui existent entre les diverses formes de cette maladie.

IRRITATION DU PERIOSTE. 173

§ I. — Irritation du périoste et des autres éléments de l'os.

1° Irritation traumatique du périoste. — Retour des propriétés ostéogéniques du périoste des animaux âgés sous l'influence de cette irritation.

Le périoste peut être irrité directement ou indirectement. Dans le premier cas la cause traumatique agit immédiatement sur son tissu ; dans le second elle porte sur un tissu voisin ou sur un autre élément de l'os, et l'irritation se transmet au périoste par propagation. Les résultats de ces deux modes d'irritation ne sont pas identiques : l'irritation directe est souvent trop intense et suivie de suppuration; l'irritation propagée, se trouvant déjà affaiblie lorsqu'elle atteint le périoste, est plus efficace au point de vue de l'ossification ; elle amène plus rarement des processus purulents. Examinons d'abord l'irritation directe; l'étude de l'irritation indirecte se fera à propos de la moelle.

L'irritation limitée au périoste donne lieu à des productions osseuses en rapport avec l'étendue sur laquelle porte le traumatisme. Si l'on pique le périoste, si on le décolle avec un poinçon, il se produit une petite tumeur à ce niveau ; les éléments de la couche ostéogène prolifèrent, se multiplient. Si le décollement est plus considérable et l'irritation plus forte, il se forme un noyau cartilagineux et en définitive une masse osseuse, comme dans les déplacements et les transplantations des lambeaux périostiques ; la formation du cartilage est le signe d'une plus grande activité et s'observe surtout chez les jeunes sujets. En répétant la môme irritation plusieurs fois de suite, à deux ou trois jours d'intervalle, on peut produire une masse osseuse nouvelle , une exostose relativement très-considérable. Lorsque l'irritation porte sur une surface étendue, elle retentit sur l'ensemble de l'organe. L'os se tuméfie, il y a des signes

de périostite générale. On observe alors les effets que nous avons constatés après la dénudation du périoste : accroissement de l'os en longueur, en épaisseur; ossifications intramédullaires correspondant au périoste dénudé. Nous voyons ainsi se confirmer l'opinion que nous avons émise dans le chapitre III, quand nous avons considéré l'irritation comme seule cause des phénomènes hypertrophiques qui suivent Tablationdu périoste.

En introduisant et laissant séjourner de petits corps étrangers sous le périoste, fils et plaques métalliques, on fait développer également des tumeurs osseuses à ce niveau; mais il arrive souvent que ces corps sont parfaitement tolérés et qu'il se forme une saillie à peine perceptible. Cette absence d'irritation s'observe lorsque l'opération a été faite sans désordre de l'os et sans lacération profonde du périoste.

Chez les jeunes animaux, les effets de l'irritation du périoste, épaississement, prolifération de sa couche profonde, production de substance cartilagineuse, sont très-rapides en raison de la structure de cet organe. L'irritation ne produit alors que l'exagération d'une propriété déjà existante. Mais chez les animaux âgés, il en est tout autrement; le périoste n'est, pour ainsi dire, plus actif; l'accroissement de l'os est terminé, et les phénomènes vitaux des cellules périostiques sont enveloppés d'obscurité. L'irritation traumatique a le pouvoir de faire renaître cette activité, et de redonner au tissu du périoste des propriétés analogues à celles de la jeunesse. Sous l'influence d'une irritation assez modérée pour qu'elle n'amène pas la suppuration, on voit le périoste s'épaissir, la couche ostéogène se reformer et de nouveaux dépôts osseux se produire. Ce processus est d'autant plus lent à s'établir que l'animal est plus vieux.

En décollant ainsi le périoste avec un poinçon sur la plus

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grande étendue d'un os, on provoque sur toute la surface de l'organe des changements analogues, moins prononcés cependant là où l'irritation a été transmise par continuité de tissu, que là où elle a été provoquée directement par le décollement.

Ce fait nous servira plus tard pour faire comprendre comment le périoste des adultes peut être encore propre à la reproduction osseuse. A un âge où il ne sert plus à l'accroissement de l'os, où il n'a pas par cela même de couche ostéogène , il peut reprendre son activité sous l'influence d'une irritation traumatique ou spontanée. Mais il faut que cette irritation ne dépasse pas un certain degré. Quand on dissèque le périoste d'un sujet âgé et qu'on le laisse à nu dans le fond d'une plaie, il se gangrène si la plaie s'enflamme. Il est au moins le point de départ d'une inflammation suppurative et stérile sous le rapport de l'ossification. Si la plaie ne s'enflamme pas, ou bien si elle est le siège d'une irritation insuffisante, le périoste reste fibreux et tout à fait impropre à l'ossification. Si, au contraire, avant d'exposer le périoste à cette épreuve, on a imprimé une nouvelle vie à ses éléments cellulaires, si l'on a réveillé en eux les propriétés végétatives et proliférantes, on obtient alors un tissu qui, comme tous les tissus jeunes, est plus apte à éprouver les processus réparateurs.

2° De l'irritation de la moelle et de la substance osseuse proprement dite; — Absorption de la substance osseuse sous l'influence de l'irritation de la moelle.

Si l'irritation traUmatîque du périoste amène souvent là suppuration, celle de la moelle, comme nous l'avons déjà fait observer, produit encore plus souvent cette terminaison. Mais lorsqu'elle est lente et modérée, ou qu'après avoir été aiguë elle se trouve sur son déclin, elle amène la transformation de la moelle en tissu osseux. Elle fait naître, par cela même,

des propriétés nouvelles dans la moelle, tandis qu'elle avait seulement exagéré des propriétés déjà existantes dans le périoste.

Si l'irritation est plus intense, si elle est pratiquée sur un certain nombre de points, dans toute l'étendue d'un os long, elle se trahit extérieurement par des ossifications abondantes sous le périoste. On produit quelquefois des hyperostoses plus considérables, en faisant porter l'irritation dans l'intérieur du canal médullaire, que sur le périoste lui-même. Mais cependant c'est plutôt dans les os spongieux, à couche compacte mince et à tissu central aréolaire, que la rapidité de cette propagation du dehors au dedans doit être signalée.

Expérience XX. — Perforation d'une côte sur un vieux cheval. Broiement du tissu spongieux. — Production osseuse sous-pêriostique énorme. — Sur un vieux cheval, la dix-septième côte fut perforée au moyen d'un foret pénétrant dans le centre de l'os; avec un stylet flexible, on détruisit ensuite profondément les cellules du tissu spongieux. Cette opération fit en vingt jours doubler le volume de l'os sur une étendue de 12 centimètres; la côte avait pris à ce niveau la forme d'un fuseau d'un diamètre de près de 3 centimètres à son centre. Après avoir scié la côte selon sa longueur, on vit qu'elle était entourée d'une couche osseuse de nouvelle formation surajoutée à l'ancienne, épaisse de 7 millimètres en certains points du côté de sa face pleurale. Dans le centre de l'os, il y avait de petits foyers de suppuration; quelques portions de tissu spongieux paraissaient en voie de se nécroser.

Nous citons ce fait à cause de l'ossification surabondante qui s'était formée sous le périoste, et pour montrer avec quelle facilité l'irritation se propage de la moelle au périoste. Nous avons vu qu'elle pouvait suivre une marche inverse, mais d'une manière générale elle se propage plus facilement de la moelle au périoste que du périoste à la moelle.

Troja, dans ses expériences, obtenait la régénération des os par le même mécanisme; la destruction de la moelle, qu'il considérait comme le fait important pour faire reproduire un

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nouvel os, n'était en elle-même qu'un fait accessoire. Cette destruction n'agissait que par l'inflammation dont elle était suivie. Nos expériences d'évacuation de la moelle, que nous avons rapportées dans le chapitre précédent, l'ont, du reste, déjà démontré avec la plus grande clarté.

L'irritation de la moelle poussée très-loin, jusqu'à la suppuration, amène la nécrose de la totalité ou d'une partie de l'épaisseur de l'os : c'est le cas le plus fréquent et celui que tous les expérimentateurs ont observé en répétant les expériences de Troja. Mais il est une autre terminaison plus rare, qui ne s'observe que chez les jeunes animaux et que nous devons signaler ici, parce qu'elle nous montre un autre effet de l'irritation sur les éléments osseux : c'est l'absorption complète de la substance osseuse formée au moment de l'expérience. Au lieu de trouver un séquestre dans le canal médullaire, on trouve ce canal rempli de moelle et de pus. L'os ancien s'est complètement médullisé et résorbé, et cependant, il existe extérieurement un nouvel os beaucoup plus volumineux, formé par le périoste.

Expérience XXI. — Irritation de la moelle par broiement sur un jeune lapin. — Suppuration intérieure. — A bsence de nécrose. — Résorption et mêdullisation du tissu osseux ancien. — Formation sous le périoste d'un os nouveau plus volumineux. — Sur un jeune lapin de deux mois, amputation du bras au tiers inférieur ; broiement de la moelle ; réunion de la plaie ; suppuration ; tuméfaction considérable du moignon. — Au bout de quinze jours environ (la date manque dans notre cahier d'expériences), l'animal creva. Nous nous attendions à trouver un séquestre, comme dans les expériences de Troja, mais, à la coupe de l'os, nous le trouvâmes rempli de moelle avec un petit foyer purulent au centre. L'humérus du côté opéré est deux fois plus gros que l'humérus sain du côté opposé. Il est formé par une coque mince remplie de tissu médullaire. Le tissu osseux ancien, formé au moment de l'expérience, a été absorbé, ou en d'autres termes s'est médullisé. On pouvait se demander si le séquestre n'avait pas été expulsé après avoir été détaché, mais les circonstances qui ont suivi l'expérience ne nous permettent pas d'adopter cette explication.

Dans ce cas-ci, le tissu osseux s'est comporté en présence de l'irritation comme un tissu mou; au lieu de se nécroser il s'est vascularisé et médullisé, et toute sa substance calcaire a disparu. Ce n'est pas le séquestre qui a été absorbé; nous verrons , dans un instant , que les séquestres de la nécrose ne s'absorbent pas ou s'absorbent d'une manière insensible; il n'y a qu'une portion vivante qui puisse perdre ainsi ses sels calcaires et se transformer en tissu mou.

Des faits semblables s'observent souvent dans les ostéites spontanées de l'homme et surtout de l'enfant. Nous avons vu des phalanges médullisées en une vingtaine de jours dans une grande partie de leur étendue, sous l'influence d'une ostéite aiguë. Il n'était point sorti de séquestre, et cependant, en examinant la pièce anatomique, on trouvait la phalange réduite à une lame mince et inégale, et remplacée sur le reste de son étendue par des bourgeons médullaires. Nous avons observé également cette espèce d'ostéite sur le tibia d'un jeune homme de quinze ans; le tissu osseux s'était résorbé et médullisé sous 'influence d'une inflammation, dans l'espace de deux mois; à part quelques points, où il s'était nécrosé, il était remplacé en grande partie par du tissu médullaire. Ribes (1) a décrit cette affection sous le nom de carie aiguë.

Si les effets de l'irritation artificielle se développent rapidement dans le tissu du périoste ou de la moelle, il n'en est pas de même dans la substance osseuse proprement dite; les chan^ gements y sont, d'une manière générale, très-lents et trèstardifs. La vie est très-obscure dans les cellules osseuses, tant qu'elles sou au milieu de leur substance fondamentale, mais elle devient plus active et plus apparente dans certaines conditions.

(1) Mémoires et observations d'ahaitomie , de physiologie, de pathologie et de chirurgie. >

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Dans la substance osseuse, l'irritation produit aussi des effets différents selon son degré : ou elle augmente immédiatement la quantité des ostéoplastes, ou elle produit d'abord une hyperplasie des cellules médullaires dans l'intérieur des canaux de Havers. Dans ce dernier cas, si le processus continue dans le même sens, la substance osseuse se résorbe, l'os se raréfie et du pus peut se former dans les parties préalablement médullisées.

Si l'irritation cesse avant d'être arrivée à ce dernier stade, la décalcification des cellules s'arrête et la formation des ostéoplastes reprend son cours. Les canaux de Havers, d'abord élargis, se rétrécissent par la transformation en ostéoplastes de leurs cellules médullaires, et cette réossification peut aller si loin, qu'à la raréfaction de l'os succède une véritable éburnation. L'éburnation apparaît alors comme la fin du processus et le mode de guérison de l'inflammation. Dans certains cas cependant, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, elle peut être primitive et se montrer comme l'effet immédiat d'une irritation chronique, lente et longtemps continuée.

L'irritation d'un des éléments de l'os se propage toujours aux autres, dans une certaine mesure, et s'étend plus ou moins loin. Il en résulte que, sur un même os, on peut observer tous les degrés et tous les genres des divers processus que nous venons d'énumérer. Ici, une médullisation exagérée; là, une éburnation ; sur un point de la suppuration et de la nécrose ; sur un autre une exostose ou une ossification de la moelle. Ce sont là tout autant d'éléments ou d'accidents de l'ostéite. Les inflammations chroniques des divers os sur l'homme présentent très-fréquemment toutes ces altérations réunies.

Chez les jeunes sujets surtout, l'irritation se propage de l'un à l'autre des différents tissus de l'os. Elle se communique même au cartilage de conjugaison, ou du moins à la couche de ce cartilage qui est en voie de s'ossifier; les éléments de cette

couche prolifèrent avec une nouvelle énergie et il en résulte un accroissement de l'os en longueur.

Le cartilage de conjugaison n'éprouve pas les mêmes effets de l'irritation directe, produite par une plaie, un broiement ou une incision. Des piqûres multiples, traversant sa substance en tous sens ne produisent pas d'altération sensible ; c'est un des tissus de l'économie les plus réfractaires aux irritations directes. Mais cependant si on le broie, si on le coupe en plusieurs sens, si même on ne fait qu'une incision qui le sépare complètement en deux, on arrête l'accroissement, ou du moins on diminue son activité : nous renvoyons, du reste, l'étude de toutes ces questions neuves et intéressantes au chapitre de l'accroissement des os. Nous constatons seulement ici que sous l'influence d'une irritation pratiquée à distance, le cartilage de conjugaison prolifère avec plus de rapidité et que la longueur de l'os en est augmentée. Ce fait s'observe très-fréquemment sur l'homme dans les os longs à la suite des ostéites diaphysaires.

L'irritation des tissus environnant l'os se communique au tissu osseux lui-même et en amène l'hypertrophie. Chez l'homme, on l'observe sur le tibia au-dessous des vieux ulcères; c'est là un exemple vulgaire et probant. Cette irritation peut être aussi la suite des pressions lentes, douces, mais répétées (exostoses des orteils). Une pression continue peut produire un résultat opposé : l'atrophie et l'usure graduelle du tissu osseux. C'est par ce mécanisme que se forment les cavités articulaires dans une fausse articulation ou plutôt dans une néarthrose, après une luxation non réduite, par exemple.

3° A la suite de l'irritation, la nature du processus est déterminée à la fois par le degré du traumatisme et l'état de la santé générale du sujet.

Tous les sujets ne réagissent pas de la même manière, à la suite d'un même degré de traumatisme. Si l'on pratique une

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opération semblable sur trois animaux différents, un décollement ou une forte contusion du périoste, par exemple, il pourra arriver que cette irritation du même tissu amène chez un la suppuration, chez un autre un simple épaississement de la membrane, chez un troisième enfin la formation d'une couche osseuse nouvelle. On a ainsi la démonstration expérimentale de ce qu'on observe tous les jours dans la pratique chirurgicale. L'état général du sujet, les conditions du milieu dans lequel il vit, sont des facteurs importants pour l'accomplissement d'un processus organique qui semble cependant tout à fait local.

Le même degré de traumatisme amènera une exostose dans un cas, un foyer purulent dans un autre. De sorte que l'agent qui nous sera le plus utile pour rendre les ossifications exubérantes est aussi celui qui peut les empêcher de se développer et les faire disparaître lorsqu'elles sont commencées. Ce ne serait point là un danger, si nous pouvions maîtriser cet agent; ce serait même une nouvelle arme que nous aurions en nos mains pour activer ou retarder la formation des ossifications accidentelles. Mais, malheureusement, en raison de la double influence qui les régit, en raison surtout de l'impossibilité où nous sommes de faire exactement la part des conditions propres au sujet, nous ne pouvons pas toujours diriger le processus à notre gré. Dans la seconde partie de cet ouvrage nous aurons à chaque instant à revenir sur ce point. Pour le moment, constatons que dans l'expérimentation les mêmes causes d'erreur subsistent, moins grandes, il est vrai, que dans les opérations sur l'homme, mais suffisantes cependant pour faire naître des contradictions apparentes, là où il n'y a, en réalité, que des différences de degré. Nous avons déjà, dans notre introduction, appelé l'attention sur ces difficultés d'interprétation, communes, du reste, à la plupart des faits biologiques, et nous nous

en préoccupons d'autant plus que les expérimentateurs les ont généralement négligées.

Les productions hyperplasiques développées par une irritation traumatique se constitueront d'autant mieux en tissus de type physiologique, que les conditions de santé générale du sujet seront meilleures.

L'irritation traumatique, chez les individus cachectiques ou soumis à une influence morbide, amènera le plus souvent des processus purulents si elle est intense, et des processus régressifs si elle est lente et chronique. Ce que nous venons de dire ici à propos de l'irritation du périoste s'observera pour tous les autres éléments de l'os et, d'une manière générale, pour tous les tissus de la substance conjonctive.

§ II. — De l'irritation comme cause de l'ossification de certains tissus de la substance conjonctive qui ne s'ossifient pas normalement. — Action de présence on de voisinage exercée par le périoste et les autres éléments de l'os.

Ce ne sont pas seulement les éléments de l'os qui produisent ainsi du tissu osseux sous l'influence de l'irritation; tous les éléments de la substance conjonctive sont aptes à éprouver ce processus.

.1° De l'ossification des tissus de la substance conjonctive qui ne s'ossifient

pas normalement.

La loi de ces ossifications accidentelles n'est pas encore bien connue; l'expérimentation ne nous fournit que des données incomplètes, et l'observation clinique nous apprend seulement que ces ossifications sont souvent un résultat éloigné ou un mode de terminaison de certaines phlegmasies chroniques. Tous les pathologistes ont depuis longtemps fait remarquer l'affinité du tissu cellulaire et de ses dérivés pour la matière calcaire.