CHAPITRE IX

DE LA RECONSTITUTION DES NOUVELLES ARTICULATIONS ENTRE LES EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES REPRODUITES.

Sommaire. — Importance du sujet au point de vue chirurgical. — De la reconstitution des articulations envisagée d'une manière générale. — Différence dans les résultats selon que les parties fibreuses de l'ancienne articulation ont été conservées ou enlevées. — Reproduction des extrémités articulaires. — Reconstitution des moyens d'union périphériques et intra-articulaires. — Des insertions musculaires autour des articulations nouvelles. — Reconstitution des diverses articulations en particulier, après l'ablation isolée ou simultanée des extrémités osseuses qui les constituent. — Reconstitution des ginglymes : coude, genou. — Reconstitution des énarthroses : épaule, hanche. — Reconstitution des arthrodies ou articulations à surface plane.

Le sujet que nous allons traiter dans ce chapitre est un des plus importants pour les applications chirurgicales. Les lésions des extrémités osseuses avec suppuration articulaire constituant, en dehors des accidents traumatiques, la grande majorité des cas dans lesquels les résections sous-périostées nous paraissent devoir être pratiquées chez l'homme, nous devons apporter une attention toute spéciale au mode de reproduction des articulations. Nous devons d'autant plus avoir recours à l'expérimentation, que l'observation clinique a été jusqu'ici insuffisante pour nous éclairer sur cette question.

Les travaux des expérimentateurs qui nous ont précédé,

29/i DE LA RECONSTITUTION DES NOUVELLES ARTICULATIONS.

quoique très-remarquables et très-exacts, laissaient dans l'incertitude un grand nombre de points; ils ne pouvaient, d'ailleurs, avoir été entrepris en vue de la solution des différentes questions que les besoins de la chirurgie ont soulevées dans ces dernières années. Les faits que nous avons rapportés dans les précédents chapitres pourraient, pour la plupart, être invoqués, puisque les articulations étaient ouvertes et les extrémités articulaires enlevées. Mais pour mieux analyser les éléments de la reproduction et le mécanisme du rétablissement des mouvements, nous croyons de nouvelles observations nécessaires.

§ I. — De la reconstitution des articulations envisagée <l'une manière générale.

La reconstitution des articulations doit être étudiée au triple point de vue de la forme des extrémités osseuses, de leurs moyens d'union, et enfin de l'insertion des muscles qui doivent mouvoir l'articulation nouvelle.

Ces trois éléments sont indispensables pour déterminer le degré de la reproduction et se faire une juste idée du résultat de l'expérience. On peut obtenir des articulations nouvelles de même type que les articulations enlevées, quelle que soit la complexité de ces dernières. Les ginglymes eux-mêmes, contrairement à l'opinion de Chaussier et des expérimentateurs qui l'ont suivi, peuvent se reproduire avec leur forme et leurs mouvements. Mais il est pour cela une condition indispensable, il faut conserver le périoste des extrémités osseuses et la capsule articulaire avec les ligaments qui la renforcent ; en d'autres termes, il faut conserver les éléments de l'articulation elle-même. Quand on enlève toute l'articulation, c'est-à-dire les extrémités osseuses avec les ligaments qui les unissent, il ne se rétablit qu'une articulation très-imparfaite. Les os peuvent être unis par des

trousseaux fibreux plus ou moins forts, mais il n'y a pas une articulation à type défini ; c'est souvent une articulation à distance qui se produit, c'est-à-dire une simple méningose. Les os sont flottants l'un sur l'autre; les moyens d'union n'ont pas assez de régularité pour permettre des mouvements déterminés ; la plupart des muscles s'insèrent de manière à se contrarier mutuellement, et leur action est annihilée ou pervertie.

1° Différences dans la reconstitution des articulations, selon que le périoste et la capsule ont été conservés ou enlevés.

Nous avons fait, en 1858, quelques expériences sur les articulations métatarso-phalangiennes des lapins pour démontrer le mécanisme du rétablissement des articulations. Voici la relation que nous en avons publiée à cette époque (1 ) :

« Nous nous sommes attaché surtout à pratiquer des résections sous-capsulo-périostées, c'est-à-dire que nous avons laissé le périoste de l'os se continuer de part et d'autre avec les ligaments et la capsule articulaire. De cette manière, nous avions entre les deux bouts des os réséqués un canal continu et unique, formé au centre par la cavité articulaire persistante, et aux extrémités par deux portions de périoste appartenant chacune à un os différent. Il nous paraissait intéressant de savoir si, en pareil cas, l'articulation se conserverait avec sa mobilité normale, ou bien si les productions du périoste allant au-devant, l'une de l'autre, formeraient un tout continu, c'est-à-dire une ankylose osseuse. Nous avons reconnu que ces productions restaient indépendantes et qu'une véritable articulation se reproduisait entre elles

» Afin d'empêcher le contact des surfaces de section, nous enlevions près de la moitié de la longueur du métatarsien et un

(1) Journal de la physiologie de Brown-Scquard, avril 1859.

tiers de la phalange. De cette manière, quelle que fût la rétraction musculaire, les bouts des os ne venaient jamais au contact.

» Voici ce que nous avons observé :

» Dans les résections sous-capsulo-périostées : reproduction des têtes osseuses; persistance de l'articulation; indépendance des extrémités contiguës, ou du moins union au moyen d'un tissu cellulaire lâche, lamineux, dans les mailles duquel on reconnaissait les rudiments d'une synoviale. — Dans un cas, ces filaments se réunissaient vers le centre, de manière à former une espèce de ménisque interarticulaire, comme l'ont observé dans certaines circonstances Textor, Heine et Wagner.

» Lorsque nous avions opéré par la méthode ordinaire, c'est-àdire, que nous avions enlevé le périoste et la capsule, il n'y avait pas de reproduction des extrémités osseuses enlevées ; il n'y avait pas non plus de cavité articulaire entre les deux bouts réséqués; ils étaient unis par un faisceau fibreux plus ou moins épais qui s'implantait sur leur surface de section. L'orteil était rétracté d'un centimètre de plus que dans les cas où, par suite de la conservation du périoste, il y avait eu reproduction osseuse. Dans ces derniers cas, du reste, il est bon de faire observer que la partie reproduite n'égalait pas les fragments enlevés à cause de la rétraction primitive de l'orteil...

» Ces expériences démontrent qu'en conservant dans les résections articulaires la continuité de la capsule avec le périoste de l'os inférieur et de l'os supérieur, on fait reproduire les os isolément. L'articulation persiste et assure l'indépendance et la mobilité des parties osseuses régénérées. Les productions fournies par le périoste s'organisent isolément, bien qu'elles soient formées dans le même conduit fibreux. Lorsqu'on n'a pas conservé les parties constituantes de l'articulation, il se forme entre les deux os un cordon fibreux s'implantant directement sur chaque bout; si ces bouts étaient très -rapprochés ou eu

contact, il se produirait probablement une ankylose osseuse, pourvu que le membre fût condamné au repos. »

Tels étaient les résultats de nos premières expériences. Celles que nous avons faites depuis lors sur de plus grands animaux et de plus importantes articulations n'ont fait que les confirmer ; mais nous devons les exposer ici parce qu'elles nous ont apporté des notions que notre première série ne pouvait nous fournir. Elles sont d'ailleurs plus précises et plus rigoureuses.

2° Reproduction de la forme des extrémités osseuses.

Nous avons déjà fait remarquer l'influence du moule organique sur la forme de l'os reproduit. Bien qu'il n'y ait pas de suc osseux épanché, le tissu est d'abord souple et flexible, et se trouve par cela même modifié par les tiraillements auxquels il est soumis. Quand deux masses osseuses se trouvent en présence au moment de leur formation, elles s'influencent réciproquement par la pression qu'elles exercent l'une contre l'autre, et leur forme définitive en est modifiée. Quand, au contraire, deux fragments osseux se cicatrisent au milieu des chairs, leur surface s'arrondit ou s'effile, selon qu'il y a plus ou moins de substance nouvelle surajoutée. Ces fragments, toutefois, ne restent jamais complètement indépendants; il y a toujours quelques liens fibreux qui les unissent; mais on ne peut pas dire qu'il y ait là une véritable articulation.

Dans les cas où l'on a pratiqué une résection sous-capsulopériostée, la capsule et les ligaments de l'articulation primitive servent de guide et de moule aux productions périostiques. Si une seule des surfaces articulaires a été enlevée, la masse osseuse nouvelle correspond à la surface articulaire restante, et sa forme est par cela même déterminée. Si les deux surfaces ont été enlevées, la forme définitive de la masse reproduite est déterminée,

d'abord par le mode de production de la niasse osseuse, puis par les pressions réciproques. Nous avons vu cpue des points de réossiûcation correspondant approximativement aux anciens points d'ossification, pouvaient s'organiser et dessiner, par là, une forme spéciale à la masse osseuse nouvelle ; mais d'une manière générale, c'est le périoste diaphysaire qui fournit la plus grande partie de l'extrémité osseuse reproduite. C'est au niveau des portions juxta-épiphysaires des diaphyses que les propriétés ostéogéniques sont le plus prononcées, comme nous l'avons souvent constaté, et il se produit là une masse osseuse renflée, plus large que le centre de la diaphyse, pouvant servir d'extrémité articulaire, clans le cas où la reproduction épiphysaire n'a pas lieu. La présence entre les deux masses nouvelles des parties fibreuses qui n'ont guère de tendance à s'ossifier, assure leur indépendance et conserve leur mobilité ; l'ankylose ne se produit pas.

Quelle que soit, du reste, la théorie qu'on adopte, les extrémités articulaires peuvent se reproduire avec une forme qui rappelle leur configuration primitive, et pour en avoir une idée exacte, on n'a qu'à se reporter à la planche VI ; on y voit en présence les parties enlevées et les parties reproduites. Nous appelons surtout l'attention sur la reproduction du coude (fig. 1). La poulie est parfaitement reconstituée. Dans ces expériences, dont le détail est rapporté plus bas, un tiers de la longueur de l'os a été enlevé. La portion reproduite n'est pas aussi longue que la partie enlevée ; il y a toujours un certain raccourcissement du membre, mais les fonctions sont conservées dans leurs éléments essentiels.

Ce résultat ne s'obtient que lorsque les os ont été maintenus l'un contre l'autre par les parties fibreuses de l'articulation ancienne ; lorsque ces parties ont été coupées ou enlevées, les os glissent l'un sur l'autre, et alors, ou ils restent indépendants.

ou ils s'articulent d'une manière vicieuse. Au coude, par exemple, l'humérus glisse en axant sur le cubitus et le radius, qui sont portés en arrière. Les insertions relatives des muscles sont changées et leur action pervertie.

3° Des moyens d'union des articulations nouvelles.

La persistance des anciens moyens d'union n'assure pas seulement la fixité des os dans certains sens déterminés, elle a d'autres avantages. Dans le processus réparateur, ces parties fibreuses ne restent pas inactives, elles s'épaississent ; du côté de l'articulation, elles envoient des prolongements cellulo-vasculaires qui se constituent en ménisques ou en replis synoviaux. Quand on dissèque une articulation reproduite, les ligaments paraissent, au premier abord, confondus entre eux, mais on les retrouve toujours plus ou moins, et ils sont dans tous les cas infiniment plus utiles que ces tractus fibreux irréguliers qui se forment lorsqu'on a enlevé l'articulation tout entière.

Dans ce dernier cas, le membre étant condamné à une immobilité complète, ces tractus pourraient se constituer régulièrement, grâce au moule qui leur serait fourni par les gaines musculaires; mais il est impossible chez les animaux et trèsdifficile chez l'homme de garder un repos suffisant. Ce qu'on observe en pareil cas, et ce que nous avons surtout constaté chez des chiens à qui nous avions enlevé toute l'articulation du coude ou du genou, c'est une mobilité complète. Quatre mois après l'opération, le membre pendait comme un battant de cloche; tandis que d'autres sujets à qui nous avions réséqué les mêmes parties par la méthode sous-capsulaire avaient un membre solide et relativement utile. La différence entre ces animaux était frappante ; et en les voyant marcher, il n'était pas

possible de mettre un seul instant en cloute l'utilité cle la conservation des parties fibreuses de l'articulation.

La reproduction des moyens d'union intra-articulaire ne s'opère jamais régulièrement. On constate entre les surfaces osseuses des tractus cellulo-fîbreux plus ou moins épais, plus ou moins lamellaires, mais rien de fixe ni de régulier. Parfois ces productions fibreuses sont tassées entre les deux extrémités osseuses, et représentent un ménisque interarticulaire plus ou moins complet ; d'autres fois réunies en faisceaux épais, elles peuvent simuler des ligaments croisés: au genou, par exemple, on pourrait croire à la reproduction de ces ligaments; mais il n'y a rien de constant, et, si l'on a enlevé les cartilages semilunaires, on ne doit jamais s'attendre à trouver de véritables ligaments croisés. Ce sont, nous le répétons, des faisceaux irréguliers, dus à des expansions du périoste, de la capsule et des ligaments anciens, qu'on peut comparer, par une analogie un peu forcée, aux éléments normaux, mais dont la forme ne nous paraît déterminée que par la rencontre accidentelle des surfaces osseuses nouvelles. Entre ces tractus existe la cavité synoviale, le plus souvent multiloculaire au début, mais qui tend à se limiter et à se régulariser de plus en plus.

h° Des insertions musculaires autour des articulations nouvelles.

La différence est encore aussi grande entre les deux méthodes de résection relativement au mode d'insertion des muscles périarticulaires.

Quand on a laissé le périoste se continuer avec la capsule, les ligaments et les tendons, et qu'on a détaché les parties sans les couper, les muscles gardent leurs rapports réciproques, et ils pourront toujours dans l'avenir se mouvoir avec synergie.

Il n'en est pas de même quand on a enlevé l' articulation

entière et coupé les attaches musculaires. Les muscles coupés se ressoudent entre eux, mais en désordre ; les extenseurs se réunissent aux fléchisseurs, et il en résulte une action complexe dans leur rétraction involontaire et une action désordonnée dans leur contraction volontaire.

Nous verrons, au coude, le triceps soudé à la fois aux muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts, et inséré seulement sur l'extrémité inférieure de l'humérus; le membre est alors tout à fait inutile Dans d'autres cas, les muscles s'interposent entre les os, et constituent par là le mode d'articulation ou plutôt de pseud arthrose le plus nuisible.

Un des fragments se fait jour quelquefois à travers un groupe de muscles qui devrait normalement le recouvrir : nous avons vu ainsi l'humérus faire saillie entre le triceps, le brachial antérieur elles muscles épitrochléens. Cette condition, jointe à l'absence de liens fibreux réguliers, explique le défaut de solidité et l'inutilité du membre. Au point de vue des organes actifs du mouvement, comme à celui des organes passifs, la différence est frappante entre les résultats de la résection, selon qu'on a conservé ou enlevé les parties fibreuses de l'articulation.

§ SB. — Reconstitution des articulations en particulier.

Les articulations des mammifères sur lesquelles nous avons expérimenté sont assez semblables à celles de l'homme par leur configuration générale, pour qu'on puisse en tirer des déductions utiles à la chirurgie humaine. Nous n'étudierons pas toutes les articulations en détail ; nous prendrons les trois principaux types, les ginglymes, les énarthroses et les arthrodies, et nous examinerons les mécanismes de leur reconstitution. La première espèce, le ginglyme, a été considérée jusqu'ici, par les expéri-

mentateurs, comme ne pouvant pas se reproduire. Chaussier s'était même appuyé sur ses expériences pour repousser les résections du coude et du genou qu'on essayait alors, à l'exemple de Park et de Moreau, de faire accepter par les chirurgiens; il disait que ces articulations ne pouvaient pas se reconstituer après leur ablation (1).

L'expérimentation avait ici conduit à des conclusions erro-

(1) Nous ne saurions mieux faire que de mettre en regard de nos expériences le résultat de celles de Chaussier :

« Le citoyen Chaussier nous apprend aussi que Park alla plus loin encore, et qu'il proposa, dans les maladies du coude et du genou, de conserver l'avant-bras et la jambe, en se bornant à emporter les extrémités malades des os, espérant qu'en rapprochant les surfaces divisées par l'opération, les os, ainsi que les chairs, se réuniraient par une cicatrice solide, qui pourrait permettre au malade de retirer encore quelque utilité du reste du membre.

» C'est pour déterminer d'une manière précise les avantages que l'on pouvait attendre de ces méthodes opératoires, et en même temps pour connaître les moyens que la nature emploie dans la formation des articulations nouvelles, que l'auteur a fait depuis quinze ans, et sur différents animaux, un grand nombre d'expériences qu'il a souvent répétées dans ses leçons publiques d'anatomie et dont nous présentons ici les résultats.

» 1° Après avoir découvert, par des incisions convenables, l'extrémité coxale (supérieure) du fémur, on a fait sortir la tête de l'os de son articulation, et l'on a scié plus ou moins bas au-dessous du trochanter, de manière à emporter un huitième, un sixième et même un quart de la longueur totale de l'os. Après avoir rapproché les chairs et les avoir maintenues en situation par quelques points de suture, on a abandonné aux soins de la nature les animaux opérés. Les plaies se sont fermées sans suppuration, sans exfoliation apparente : la cicatrice a été complète vers le dixième ou au plus vers le quinzième jour. A la fin du mois, les animaux commençaient à se servir de leur patte pour quelque mouvement.

» En examinant, à des époques plus ou moins éloignées, l'état des parties soumises à l'opération, on a reconnu que les muscles avaient rapproché par leur contraction l'extrémité du fémur sur un des points de l'ischium; que l'extrémité amputée était arrondie, encroûtée d'une substance cartilaginiforme; que le point de l'ischium sur lequel elle appuyait, avait pris aussi l'apparence cartilagineuse, et présentait quelquefois une fossette articulaire plus ou moins profonde ; que le tissu cellulaire formait autour de cette articulation nouvelle une sorte de capsule membraneuse dans laquelle était con-

nées; c'est par l'expérimentation elle-même que nous allons les combattre.

1° Reproduction des ginglymes.

Pour rendre nos expériences plus démonstratives, nous enlevons non-seulement la totalité des surfaces articulaires, mais un

tenu un fluide séreux plus ou moins abondant ; enfin, que la cavité cotyloïde se remplissait peu à peu de tissu cellulaire qui en diminuait la profondeur.

» 2° Comme il importait de connaître quels changements la suppuration pourrait apporter dans l'état des parties, on répéta la même expérience sur un chien ; mais au lieu de permettre l'agglutination ou le premier mode de cicatrisation des chairs, on détermina la suppuration en irritant la plaie de diverses manières.

» L'animal souffrit beaucoup : il eut divers dépôts qui s'ouvrirent successivement. Enfin, après deux mois, il fut complètement guéri, et il se servait très-bien de sa patte. Après avoir conservé cet animal, plus de quatre ans, on a vu que l'extrémité du fémur était attachée à l'ischium par une substance ligamento-cartilagineuse, qui la fixait sur cet os, et lui permettait la mobilité en différents sens. Il s'était aussi formé, à l'extrémité du fémur, une apophyse qui donnait attache à différents faisceaux musculaires et qui tenait lieu de trochanter.

» 3° Cette opération, faite à l'extrémité scapulaire (supérieure) de l'humérus, a eu le même succès et aprésenté à peu près les mêmes résultats que les précédentes.

» U° Le citoyen Chaussier a fait la même expérience à l'extrémité tibiale du fémur, à l'extrémité cubitale de l'humérus, à l'extrémité tarsienne (inférieure) du tibia; il a même emporté à différents animaux, comme Park l'avait indiqué, des articulations entières du coude et du genou. Mais, quoique aucun des animaux soumis à ces expériences ne soit mort, l'opération a toujours été sans succès : les chairs coupées, ainsi que les os, se sont bien cicatrisés; mais, au lieu de former une articulation nouvelle, les extrémités des os étaient éloignées les unes des autres, et la partie au-dessous de l'articulation ne formait qu'une masse pendante, entièrement inutile aux mouvements de l'animal. D'ailleurs, ces opérations sur les articulations ginglymoïdes sont très-difficiles, très-dangereuses, à cause des ramifications vasculaires, et ne peuvent promettre aucun succès, parce qu'elles ne sont pas recouvertes et environnées d'une assez grande quantité de chairs. » — Précis d'expériences sur l'amputation des extrénàtés articulaires des os longs, parle professeur Chaussier. Paris, an VIII. — Mémoires de la Société médicale 'l' émulation^)

tiers de la longueur des os qui prennent part à l'articulation. Quand on n'enlève que les surfaces recouvertes de cartilages, l'articulation se reproduit facilement, mais c'est là un fait connu et bien interprété d'après les autopsies sur l'homme et les expérimentations antérieures. Les os n'ont qu'à ne pas se réunir, et l'articulation est rétablie; elle se forme entre deux surfaces osseuses anciennes. En enlevant, au contraire, une grande longueur d'os, c'est entre les surfaces osseuses reproduites que se reconstitue l'articulation; elle doit se reformer de toutes pièces. Cette distinction est de la plus haute importance, et nous ne saurions trop le faire remarquer aux observateurs qui voudront comparer nos expériences à celles qui ont été déjà faites sur les résections articulaires.

Coude. — C'est chez le chien que nous avons spécialement étudié la résection du coude. Sur de très-jeunes animaux de cette espèce, âgés de quinze jours à un mois, nous avons enlevé la totalité de l'articulation, et, malgré les conditions d'âge en apparence les plus favorables, le coude est resté tout à fait inutile; l'avant-bras pendait au bout de six mois, flottant et atrophié .

En conservant la capsule, les ligaments et le périoste, nous avons obtenu, chez des chiens de cinq à dix-huit mois, une articulation solide dans le sens transversal, et mobile dans le sens antéro-postérieur.

Expérience XLVL — Résection sous-périostée de tous les os du coude avec conservation de la capsule articulaire et des ligaments. — Reproduction d'une poulie articulaire très-régulière. — Chien de cinq mois et demi. — Résection totale du coude, pratiquée le 2 février 1865. — L'humérus est enlevé sur une longueur de 37 millimétrés; le cubitus, sur une longueur de 35 millimètres à partir de la pointe de l'olécrâne; le radius, sur une longueur de 9 millimètres. Ces portions étaient considérables relativement à la taille de l'animal : pour l'humérus un tiers de la diaphyse avait été enlevé. — La plaie suppura à peine cl fut vile cicatrisée. Le membre étant mal contenu,