PI. VI

Fie. i

Fie. 2

/ Fripier tM .

/bip lemercter et CÏ

Vur. 1 . jîesecéuvi /oéa/e eût coude c/iex, ie ûuen ,A Porâow enlevées. J3 ^/?< ydaàon repn>duù&, ho\2. Mesecéio/i /ofa/e idzc çe/zou A J°orâw7is e/i/evees ft ^/rfaw/izfto/treproé/uiôe.

les os se rapprochèrent et la patte se fléchit sur l'avant-bras; rotation en dedans. Au bout d'un mois cependant, l'animal s'y appuyait un peu dans certains moments, et la levait en faisant fléchir le nouvelle articulation du coude. Au bout de deux mois, il marchait encore sur trois pattes, mais il s'appuyait sur le membre opéré pour courir et pour fixer les os qu'il rongeait. 11 est sacrifié le 16 avril, c'est-à-dire deux mois et demi après l'opération.

Examen des parties reproduites. — Ce qui frappe à l'examen du membre, c'est la reconstitution d'une poulie humérale très-bien marquée. Il y a une rainure intercondylienne très-profonde et deux masses condyliennes latérales très-régulières, à peu près égales entre elles. Le diamètre bicondylien est plus large que dans l'articulation normale. Les os de l'avant-bras ont été un peu tirés en arrière par le triceps. L'olécrâne reproduit a la forme d'un crochet plus recourbé qu'à 1 état normal ; l'ossification se prolonge dans le tendon du triceps. L'extrémité du radius est entourée de tissu fibreux se confondant avec la capsule; la cupule articulaire ne s'est pas reproduite. La masse des nouveaux condyles de l'humérus est osseuse dans sa plus grande étendue, ostéo-fibreuse ou fibro-chondroïde en bas; leur surface est recouverte de fines lamelles de tissu cellulaire, mais ce tissu lamelleux enlevé, elle a un aspect lisse et très-régulier. Une coupe partageant le condyle interne fait voir un noyau osseux épiphysaire indépendant, beaucoup plus petit, du reste, que le noyau épiphysaire normal.

Les surfaces articulaires sont unies par une capsule épaisse, dans laquelle on retrouve des ligaments latéraux très-forts. Les muscles s'insèrent tous dans leurs rapports normaux. Mouvements de flexion et d'extension rétablis; le mouvement d'extension est limité par la trop grande courbure du crochet olécrànien. La patte était fléchie sur l'avant-bras par la rétraction des fléchisseurs. (Voyez pi. VI, fig. 1.)

Cette observation nous paraît on ne peut plus démonstrative. On voit très-manifestement la reproduction d'une poulie antéropostérieure et de deux condyles latéraux. Ces condyles ou ces tubérosités latérales ont même plus de régularité et de symétrie qu'à l'état normal; mais c'est là une infériorité vis-à-vis des surfaces enlevées qui ont une configuration plus accidentée.

La plus grande partie de la masse osseuse nouvelle revient, comme toujours, au périoste de la diaphyse. Et à ce sujet, nous répétons encore, que les saillies articulaires revêtues de cartilage ne sont pas reproduites par le périoste ; le périoste ne les recouvre pas, et il ne peut reproduire que ce qu'il recouvre.

Il a reproduit, dans le cas présent, une masse renflée, moins longue que la portion enlevée, mais beaucoup plus épaisse que le centre de la diaphyse. Cette masse a été étalée en dehors et en dedans par les tractions exercées par les muscles épicondyliens ou épitrochléens, et deux petits noyaux de réossification épiphysaire s'y ajoutant, les tubérosités nouvelles ont été formées. Dans la pièce, l'un de ces noyaux épiphysaires est encore indépendant. Quant à la rainure médiane, elle a été déterminée probablement par la pression de la gaine périostique du cubitus tirée en haut par le tendon du triceps.

D'où nous concluons qu'une masse osseuse épaisse étant produite par le périoste diaphysaire principalement, et par le périoste épiphysaire accessoirement, sa forme est déterminée par les trois conditions suivantes : moule fibreux primitif, tractions divergentes des muscles insérés sur la gaîne périostique ou capsulaire, pression des os contigus ou des tendons qui glissent sur l'ossification nouvelle.

Ainsi comprise, la reproduction des articulations n'a plus rien de merveilleux; elle est d'accord avec tous les faits que nous avons exposés jusqu'ici.

La même opération faite sur un chien de deux ans environ nous a donné les mêmes résultats, au point de vue des insertions musculaires. La reproduction osseuse était beaucoup moins belle, à cause de l'âge de l'animal. À la place des condyles, il y avait une masse de formation nouvelle élargie transversalement, mais sans rainure intercondylienne et sans tubérosités distinctes. Au bout de six semaines, le chien levait facilement la patte, et au bout de deux mois il s'appuyait dans certains mouvements. La capsule articulaire était plus lâche et les os moins solidement fixés que dans le cas précédent; le cubitus et le radius avaient été un peu portés en dedans et en arrière; mais quelque imparfait qu'il soit, le résultat est incomparablement supérieur à celui

que nous avons obtenu dans les mêmes conditions dâge, en enlevant la totalité de l'articulation.

Mettons ces divers cas en présence :

Expérience XL VII. — Résection complète du coude sans conservation du périoste et des parties fibreuses de V articulation. —Avant-bras pendant ; distance de 15 millimètres entre les extrémités réséquées. — Changeme7it dans les insertions musculaires. — Inutilité du membre. — Jeune chien de quatre à cinq mois. — Résection des trois os constituant l'articulation du coude sur une longueur de 26 millimètres pour l'humérus ; 32 pour le cubitus à partir de la pointe de l'olécrâne, et 9 pour le radius. — Réunion de la plaie par première intention; animal vigoureux, santé excellente. — Avant-bras pendant, sans fixité ; patte fléchie, regardant en dedans. — Opéré le 21 mai, tué par accident le 26 juin.

A l'autopsie, nous constatons les désordres suivants : Un seul des muscles qui s'insèrent normalement autour de l'articulation a conservé ses rapports, c'est le biceps. Mais ce qui explique cette exception, c'est que l'attache radiale de ce muscle n'avait pas été complètement détruite par l'opération ; nous avions réséqué immédiatement au-dessus. L'attache cubitale avait été enlevée, mais non l'attache radiale qui se prolonge en bas. Quant au tendon du triceps, il se confond inférieurement avec le tissu fibreux intermédiaire aux deux os ; il n'a de rapports qu'avec l'humérus. Lorsqu'on tire sur lui, on agit sur l'humérus, et non sur les os de l'avant-bras; il se confond avec les muscles épitrochléens. Quant au vaste externe, il se continue par la partie inférieure de son bord antérieur avec les muscles épicondyliens.

Les extrémités osseuses sont distantes de 15 millimètres, et cet espace est comblé par un tissu fibreux, lâche et irrégulièrement disposé. Les extrémités sont donc tout à fait isolées; elles sont chacune le siège de très-petites végétations ostéophytiques. Ce qu'il y a en outre d'intéressant, c'est qu'elles sont coiffées l'une et l'autre d'une espèce de bourse séreuse qui leur sert de capsule ; mais on ne constate pas de ligament distinct qui aille de l'une à l'autre.

Cette observation peut être rapprochée de la précédente, à cause de l'âge de l'animal et de l'étendue des parties enlevées ; le temps eût pu rendre les os moins mobiles, mais rien n'eût fait changer les rapports musculaires. Dans un autre cas que nous citons pour compléter le parallèle, il s'agissait d'un chien de deux ans environ ; on avait attendu deux mois et demi pour le

sacrifier, et le membre était aussi peu fixe, aussi flottant, et aussi inutile que sur le sujet de l'expérience XLV1I. Les muscles s'inséraient de la même manière ; la même description pourrait leur être appliquée.

Le triceps et la masse des muscles épitrochléens étaient réunis bout à bout par du tissu fibreux et n'avaient aucun rapport avec les extrémités osseuses; le triceps seulement s'insérait sur l'humérus et n'exerçait aucune action sur les os de l' avant-bras.

Une autre résection de ce genre pratiquée sur un chien de trois semaines nous a donné un résultat aussi mauvais au point de vue de la solidité et des usages du membre. Au bout de trois mois, l' avant-bras pendait flottant et atrophié.

Nous signalons ce fait, parce qu'il prouve que, même à un âge où les propriétés réparatrices des tissus sont portées à un très-haut degré, une véritable articulation ne peut pas se reproduire quand on a enlevé sans ménagement et dans leur intégrité les éléments de l'articulation ancienne.

Genou. — L'étendue des surfaces articulaires, les dimensions des extrémités osseuses, ont fait considérer cette articulation comme incapable de se régénérer ; nous ne connaissons pas d'expériences de Heine à ce sujet.

Quant à celles de Chaussier, elles ne se rapportent qu'à la résection de l'extrémité inférieure du fémur ; même dans ce cas, elles avaient donné des résultats tellement mauvais au point de vue de la forme et des fonctions du membre, que Chaussier avait condamné une pareille opération chez l'homme.

Chez les jeunes chiens, nous avons obtenu des résultats aussi remarquables que sur le coude, au point de vue de la forme de l'articulation. Dans un cas, le rétablissement des mouvements avait été si rapide, qu'au bout de vingt jours l'animal s'appuyait

sur son membre en courant. On sentait deux condyles plus gros que ceux du côté sain. Il s'agissait d'un chien de trois mois. Le résultat a été plus beau que celui représenté dans la planche VI, qui montre déjà cependant d'une manière trèssatisfaisante la reproduction des masses condyliennes.

Expérience XLVIII. — Résection sous-capsulo-périostée de toute V articulation du genou. Ablation du tiers inférieur du fémur et du quart supérieur du tibia. — Reproduction de V articulation et en particulier des condyles fémoraux. — Articulation nouvelle solide et de type ginglymoidal. — Chien de huit mois environ. — Résection sous-périostée de la totalité de l'articulation fémorotibiale faite, d'après les principes généraux de la méthode, par une incision unique. On ménage toutes les insertions tendineuses et ligamenteuses de manière à avoir un canal périostéo-capsulaire, périostique à ses deux extrémités, capsulaire à son centre. — Le fémur est enlevé sur une longueur de ZlO millimètres, le tibia sur une hauteur de 19 ; le péroné est coupé au même niveau. On enlève les ligaments croisés, ainsi que les cartilages semi-lunaires; la capsule seule et les ligaments latéraux sont conservés. — Opéré le h, avril, tué le 6 juin. L'animal ne s'appuyait qu'exceptionnellement sur son membre, mais on faisait exécutera l'articulation des mouvements étendus d'extension et de flexion ; il y avait une grande solidité dans le sens latéral. Un vaste abcès périarticulaire s'était formé dans les premiers jours.

Examen de l'articulation. — L'extrémité du fémur reproduite est remarquable par sa forme; les deux condyles sont très-nettement accusés, ils sont séparés par une rainure intercondylienne profonde. Le condyle externe est plus épais et plus saillant en avant que l'interne, celui-ci se dirige en dehors et en arrière. Les tendons des jumeaux s'insèrent à la face postérieure de chacun de ces condyles, et contiennent dans leur tendon un noyau sésamoïde, qui n'est pas de production nouvelle, mais qui se trouve comme à l'état normal, indépendant du condyle. L'extrémité supérieure du tibia est reproduite, mais aplatie d'avant en arrière; la crête est très-accentuée. L'extrémité du péroné n'est pas aussi bien reproduite; cette portion, recouverte en partie de cartilage et non ossifiée au moment de l'expérience, n'avait pas par cela même de gaine périostique régulièrement isolable. Sous la rotule, au devant du condyle interne, était étalée une vaste cavité synoviale.

Entre les surfaces articulaires existent des lamelles lâches de tissu cellulaire; en arrière, au niveau des ligaments croisés, est un trousseau fibreux très-fort. La capsule périphérique ainsi que les ligaments sont épaissis. Les muscles s'insèrent dans leurs rapports normaux.

Le fémur opéré est de h centimètres plus court que celui du côté sain; il n'a pu suivre ce dernier dans son accroissement ; de plus, l'imperfection de

la contention avait produit un raccourcissement du membre considérable dû au rapprochement des surfaces de section. On avait enlevé les os sur une hauteur de 65 millimètres, et les portions reproduites mesurent dans leur ensemble 33 millimètres.

Dans cette observation, comme dans celles que nous avons relatées à propos de la résection du coude, la hauteur de la partie reproduite est à peine la moitié de la partie enlevée.

La mauvaise position que prend instinctivement l'animal et l'impossibilité de lui faire garder un appareil efficace expliquent ce raccourcissement du membre. Mais, malgré ce raccourcissement, un véritable genou a été reconstitué, tandis que lorsqu'on pratique la résection sans ménager le périoste, les attaches musculaires et les ligaments, on a un membre pendant et tout à fait inutile.

Sur de très-jeunes chiens de quinze jours à un mois, nous avons pratiqué les résections totales de l'articulation par la méthode ancienne, et nous n'avons obtenu, au bout de trois mois, qu'un membre aussi défectueux et aussi inutile que dans les expériences de Chaussier. Le fémur et le tibia étaient restés distants de plus d'un centimètre ; ils étaient unis par un tissu fibreux lâche; les muscles étaient pâles, atrophiés; à la jambe, on ne les retrouvait plus distinctement.

2° Reproduction des articulations orbiculaires.

C'est sur ces articulations qu'on aie plus souvent expérimenté, et les résultats ont été moins défavorables que pour les ginglymes, quelque imparfaite que fût la méthode opératoire. Lorsqu'on n'enlève que l'extrémité supérieure de l'humérus ou du fémur, sans toucher aux cavités glénoïde ou cotyloïde, comme le faisaient Chaussier et Wachter, le segment inférieur de l'os est remonté contre le plan osseux de l'omoplate ou du

bassin. Il s'y fixe plus ou moins régulièrement, mais toujours assez solidement pour rendre possibles les principaux mouvements du membre. Ici encore la conservation du périoste et des éléments fibreux articulaires donne une perfection de résultats qu'on n'atteint jamais par la méthode ordinaire. Malgré la difficulté de fixer le membre par des appareils, on obtient à l'épaule le rétablissement parfait des fonctions; l'animal se sert aussi bien du membre opéré que de l'autre, soit pour courir, soit pour sauter.

Expérience XLIX. — Reconstitution de l'articulation de l'épaule à la suite de l'extirpation sous-périostée de plus de la moitié supérieure de l'humérus. — Rétablissement parfait des fonctions, malgré un raccourcissement notable du membre.

— Sur un chien de neuf mois, nous enlevâmes les trois cinquièmes supérieurs de l'humérus. La portion enlevée représentait 6 centimètres et demi. Le périoste, les ligaments et toutes les attaches musculaires furent conservés; le biceps, tiré hors de sa gouttière par un crochet mousse, fut ménagé avec soin.

— Opération faite le 2 février 1865. — Pendant quelques jours, écoulement par la partie supérieure de la plaie d'un liquide séro-purulent. Malgré un bandage contentif, le membre se trouva raccourci de 2 centimètres et demi au dixième jour, et resta dans cet état. Les fonctions du membre se rétablirent peu à peu. — Au bout de deux mois, le chien s'appuyait sur sa patte, et le 1er mai, c'est-à-dire trois mois après, il courait, sautait comme s'il n'avait pa9 subi d'opération. C'est un des plus beaux résultats que nous ayons eus à ce point de vue. Le membre était cependant de 3 centimètres et demi plus court que l'autre; car le membre sain s'était accru pendant ce laps de temps.

A l'autopsie, faite le 17 mai, cent dix-huit jours après l'opération, nous constatons la reproduction d'une masse osseuse de liS millimètres de longueur, renflée à sa partie supérieure, et remplaçant comme forme et comme fonction la partie enlevée. L'humérus joue dans la cavité glénoïde, dans tous les sens, bien que certains mouvements soient encore limités. Tous les muscles se retrouvent sur la pièce avec leurs rapports normaux, ils sont seulement plus petits et moins colorés que sur le membre sain. Le biceps glisse dans une coulisse profonde. Autour de l'articulation est une capsule très-forte ; la calotte huméralc n'est nullement reproduite en tant que partie recouverte de cartilage, mais elle est remplacée par une masse ostéo-fibreuse qui est unie au cartilage de la cavité glénoïde par des tractus fibreux assez épais et qui forment là comme une espèce de ligament rond;

Nous ferons remarquer, à propos de cette observation, que tous les muscles ont été disséqués avec soin. Ils étaient, dans leur ensemble, pâles et encore atrophiés, relativement à ceux du côté sain, mais leurs rapports réciproques étaient parfaits; aussi toutes les nuances du mouvement paraissaient-elles conservées, malgré un raccourcissement du membre dû au défaut d'accroissement de l'os reproduit. Chez l'homme, nous avons obtenu un résultat aussi beau au point de vue de la fonction des muscles, et plus complet au point de vue de la reproduction osseuse; notre malade avait parfaitement supporté des appa reils contentifs, tandis que le chien n'avait pu tolérer que des bandages inefficaces. Pour la résection de l'extrémité supérieure du fémur, nous renvoyons à l'expérience XXXVII.

Nous ne parlons pas spécialement des articulations condyliennes, on n'a qu'à se reporter aux diverses expériences d'ablation ou de résection du radius, que nous avons déjà rapportées ; il y a eu reproduction de l'articulation et de la forme des extrémités articulaires, mais déviation de la patte sur le bord radial du membre, due à la marche trop hâtive de l'animal. Beaucoup moins marquée que dans les résections par la méthode ordinaire, cette déviation eût été évitée, si l'animal eût pu tolérer un appareil contentif. C'est dans ces expériences sur l'articulation radio-carpienne que nous avons pu le mieux observer les résultats définitifs des résections articulaires, nos animaux ayant été conservés très-longtemps, six mois et un an après l'opération. Nous avons vu que la mobilité devenait de plus en plus marquée; les moyens d'union s'assouplissaient, et les surfaces articulaires glissaient de mieux en mieux.

Le temps perfectionne les usages des membres réséqués, mais jamais il n'efface cette différence que nos précédentes expériences nous ont montrée entre les deux méthodes de résection. Ce n'est que lorsqu'on a pratiqué des ablations ou

des résections superficielles des surfaces osseuses, que les membres opérés par la méthode ancienne peuvent reprendre leurs fonctions.

3° Reconstitution des articulations à surface plane ou arthrodies.

Ces articulations exécutant peu de mouvement, c'est surtout au point de vue de la solidité des moyens d'union et des déviations des os voisins que leur reproduction intéresse. C'est d'après quelques expériences sur les os courts du tarse et du carpe que nous avons pu nous en rendre compte. Quand on a enlevé un de ces os sans conserver le périoste et les ligaments dorsaux, le vide se comble par du tissu fibreux et en grande partie par le rapprochement des os contigus, qui se déforment pour arriver en contact ; l'union est solide, mais la déformation considérable. Quand on a conservé toutes les parties fibreuses, comme dans le cas d'ablation du cuboïde que nous avons cité, la reproduction osseuse peut s'effectuer, et bien qu'il y ait toujours une déviation consécutive, elle est bien moindre que dans le cas précédent. La déviation s'opère à mesure que le squelette s'accroît, l'os nouveau ne pouvant suivre les os voisins dans leur accroissement.

Quand on intéresse plusieurs de ces petits os dans une résection, ils se soudent par un cal osseux ; c'est ce que nous avons constaté aux vertèbres et au carpe.

Aucun expérimentateur n'ayant dirigé ses recherches dans le même sens (jue nous, nous ne pouvons invoquer que nos propres expériences en faveur de notre opinion. Heine a fait cependant de nombreuses résections articulaires, et bien qu'il ne paraisse pas s'être préoccupé de la conservation intégrale des tissus fibreux, il est impossible qu'il n'en ait pas ménagé une partie par la conservation seule du périoste. Les pièces qui existent actuellement à Wurtzbourg ne nuus ont pas paru concluantes à cet égard.

ZlO

Sédillot les juge peu favorablement. Il dit : « Jamais les surfaces articulaires ne se sont régénérées. Nous avons bien signalé des rudiments de têtes osseuses, une sorte de bifurcation osseuse, en forme de condyles, mais ce n'étaient pas de véritables os, et les usages en étaient abolis et insuffisants. » (Loc. cit., page 16.) Pour nous, nous pensons que si les résultats de Heine ont été imparfaits au point de vue de la reproduction des extrémités articulaires, c'est qu'il opérait sur des animaux trop vieux.

Heine a fait des ablations entières d'articulations au coude, à l'épaule, à la hanche; voici, d'après Wagner, le résultat de ces expériences :

« Après l'extirpation du coude, on a trouvé que l'animal était incapable de se servir du membre réséqué quatre-vingt-quatre jours après l'opération. Des masses osseuses de nouvelle formation, disposées en noyaux irréguliers, s'étaient produites sur les extrémités réséquées. L'une d'elles, correspondant au condyle externe de l'humérus, donnait attacbe aux muscles extenseurs; une autre sur le cubitus, aux muscles fléchisseurs ; une troisième sur le radius, aux muscles de la patte. Le trajet du biceps était essentiellement changé; il était adhérent au rond pronateur, aux fléchisseurs de la patte, et s'insérait sur la partie postérieure du radius. L'union des extrémités des os s'effectuait en partie par les restes de la capsule, en partie par les muscles entourant l'articulation qui étaient soudés ensemble. »

Après les ablations complètes de l'articulation de l'épaule ou de la hanche, faites comme les précédentes sur les chiens, l'union des os s'opérait par une forte capsule fibreuse renforcée par les muscles périphériques.

Steinlin et Wagner, qui ont analysé les processus réparateurs après les résections articulaires, et très - exactement décrit les modifications des tissus fibreux et musculaires autour de l'articulation nouvelle, ne se sont pas préoccupés de la conservation régulière et méthodique des parties fibreuses de l'articulation. Wagner insiste sur la nécessité de conserver intact le tendon du biceps dans la résection de la tète de l'humérus, mais il coupait les autres tendons qui s'insèrent sur les tubérosités du môme os. Aussi signale-t-il dans ses descriptions des rapports variables entre les muscles qui entourent la nouvelle articulation. Son procédé opératoire consistait en une incision longitudinale à travers les muscles, pour mettre à nu la capsule. Celle-ci était incisée transversalement; puis on coupait ras les muscles attachés à la petite tubérosité de l'humérus, et l'on séparait ceux de la grande tubérositô. {Loc. cti., p. 159.)