OSSEUSE REPRODUITE

Sommaire. — Les causes perturbatrices des opérations expérimentales sont à peu près les mêmes que celles des opérations chirurgicales. — Des conditions opératoires pour obtenir la régénération par le périoste. — Moyens d'immobiliser les parties opérées et de favoriser la régularité du nouvel os. — Des conditions physiologiques et pathologiques. — Influence de l'âge. — Influence des troubles généraux et en particulier de l'état fébrile ; suppuration de la gaîne périostique. — Du temps nécessaire à la régénération. — Influence de l'espèce.

Des moyens artificiels d'augmenter la masse osseuse reproduite : Irritation préalable du périoste dans le but d'exciter ses propriétés ostéogéniques. — Replacement de l'os ancien dans la gaîne périostique. — Remplacement de l'os par un corps étranger de même forme. — Irritation artificielle de l'os en voie de se reproduire.

Pour obtenir des régénérations osseuses sur les animaux, il ne suffit pas de conserver le périoste ; il faut encore mettre le sujet à expérience dans des conditions favorables à l'accomplissement du processus réparateur. Ces conditions sont importantes à étudier, pour nous faire apprécier plus tard les circonstances qui favorisent ou empêchent la reproduction des os chez l'homme. Les causes perturbatrices des opérations expérimentales sont à peu près les mêmes que celles des opérations

chirurgicales ; l'analyse des unes conduit à l'interprétation des autres, et quelques influences épidémiques peuvent être même accidentellement démontrées dans les expériences.

§ I. — Des conditions générales de la régénération des os.

Les conditions nécessaires à la régénération des os, que l'on peut déjà prévoir, du reste, d'après ce que nous avons dit sur le cal et la formation des os hétérotopiques, doivent être envisagées à un double point de vue : au point de vue opératoire ; au point de vue de l'état physiologique ou pathologique du sujet.

1° Conditions opératoires. — Difficulté d'obtenir chez les animaux l'immobilité nécessaire à la constitution régulière du nouvel os.

La première condition pour réussir dans une expérience, c'est de faire une opération régulière, avec toutes les précautions qu'exige la délicatesse de l'organe à ménager. Si l'on détruit le périoste en voulant le séparer de l'os ; si on le détache à la fois des parties périphériques et de l'os qu'il recouvre, on l'expose à être détruit par la suppuration ou la gangrène.

Mais nous n'insisterons pas sur les règles générales du manuel opératoire : cette question sera traitée avec détail dans notre seconde partie ; ce serait faire double emploi que de nous en occuper ici.

Le traitement consécutif de ces opérations expérimentales est très-simple; on ne peut même pas en faire du tout chez certains animaux, qui ne supportent pas d'appareil et se révoltent contre toute tentative d'immobilisation (1).

(1) Albrecbt Wagner avait remarqué que les lapins qu'il avait voulu immobiliser lui avaient fourni une très-grande mortalités

L'immobilité est cependant une condition importante pour la régularité du processus réparateur. Les animaux prennent, autant que possible, une position dans laquelle ils puissent garder le membre opéré immobile. lis ne s'appuient pas sur lui, et ils le retirent contre le tronc, de manière à le protéger contre les objets extérieurs. Mais cette position, favorisée ou commandée par l'absence de support osseux, a les plus grands inconvénients, au point de vue de la régularité de l'os reproduit. Les muscles se rétractent peu à peu, augmentent cette déviation jusqu'à ce que l'os nouveau soit assez solide pour leur résister. La gaine périostique peut même s'effacer complètement par ce mécanisme ; les fibres élastiques que contient le périoste contribuent aussi, par leur rétractilité propre, aux mauvais effets de l'action musculaire. C'est pour cela que, chez les animaux, les segments des membres à un seul os ne sont pas favorables pour la régénération, après les ablations sous-périostées ; c'est par la nécrose artificielle seulement qu'on peut faire reproduire l'os avec sa longueur primitive.

Les segments des membres à plusieurs os sont plus favorables. Les os restants servent d'attelle et maintiennent la longueur de la gaine périostique qui doit servir de moule au nouvel os. Nous avons vu que dans les transplantations de périoste, il fallait fixer par un point de suture les deux bouts du lambeau, si l'on voulait avoir un os long et de forme régulière. Il en est de môme après les résections; si un appareil ou des connexions naturelles ne fixent pas la gaîne périostique, on aura un os difforme, irrégulier, et ne rappelant que très-imparfaitement l'os enlevé (1).

(1) Après plusieurs essais avec différentes substances, nous nous sommes arrêté, pour contenir les membres de nos animaux en expérience, au procédé suivant : Nous faisons un bandage avec des bandelettes de diachylon enroulées en plusieurs couches, de manière à former une cuirasse épaisse

2° Conditions physiologiques et pathologiques. — Age, gestation, état fébrile.

La plupart de nos expériences ont fait ressortir l'influence de l'âge sur la régénération des os, et, d'une manière plus générale, sur la production artificielle du tissu osseux.

C'est chez les jeunes animaux qu'on obtient de belles régénérations; la moindre irritation du périoste surexcite alors ses propriétés ostéogéniques. Mais il y a encore une autre raison à invoquer : la régénération n'est, en quelque sorte, que la continuation de l'action physiologique du périoste; c'est la mise en activité des éléments que le périoste tient en réserve pour l'accroissement futur de l'organe. Aussi, d'une manière générale, la régénération est-elle d'autant plus abondante que le sujet est plus jeune ; mais il ne faudrait pas prendre cette proposition dans un sens trop absolu. Les animaux trop jeunes supportent mal les opérations, et, malgré la rapidité de la cicatrisation des fractures survenues peu de jours après la naissance, il semble que le périoste isolé de l'os ne soit pas susceptible

et imperméable. Nous plaçons d'abord une ou deux couches de bandelettes sur le membre nu ou préalablement garni de coton cardé; puis, en faisant tirer le membre par un aide, nous adaptons de petites attelles de bois flexibles, d'un millimètre d'épaisseur ; nous remettons par-dessus de nouvelles couches de bandelettes, et nous avons ainsi un bandage que l'humidité n'altère pas, que les animaux ne peuvent pas défaire. Du reste, contrairement à ce que nous avions observé après nos premières expériences, nous voyons rarement les animaux déchirer leurs bandages ; quand l'appareil est bien fait, l'animal le tolère très-bien. Il est cependant des os qu'il est impossible de fixer, le fémur et l'humérus, par exemple; le membre, quoi qu'on fasse, remonte toujours, et la patte se rapproche du tronc. Nous avons fait construire des cuirasses en fil de fer pour envelopper tout le tronc de l'animal et recevoir le membre réséqué ; mais les chats se débattent jusqu'à ce qu'ils en soient débarrassés; les chiens ne les supportent guère mieux. Les appareils plâtrés sont trop lourds et résistent moins bien que les cuirasses de diachylon.

de fournir des ossifications aussi considérables que dans un âge plus avancé. L'os reproduit paraîtra d'autant plus petit, que l'animal aura grandi davantage après l'expérience. C'est un peu plus tard, et dans le tiers moyen de la période d'accroissement, de quatre à huit mois chez les chiens, vers les troisième et quatrième mois chez les lapins, que nous avons obtenu les reproductions les plus belles; cet âge correspond à celui de huit à quinze ans chez l'homme. C'est alors que l'on constate non-seulement des reproductions complètes, mais des reproductions exubérantes (1).

Ces reproductions exubérantes n'arrivent jamais, nous le répétons, après les ablations totales, quelque favorables que soient les conditions d'âge du sujet. Si l'os reproduit peut être exubérant relativement à l'os enlevé, il est toujours inférieur à l'os du côté sain qui a continué de se développer.

Une fois l'accroissement du squelette terminé, la régénération devient de plus en plus difficile. Sur les vieux animaux, elle est insuffisante, rudimen taire, et manque tout à fait, s'il s'agit d'une ablation complète de toute la longueur de l'os; il faut attendre beaucoup plus longtemps pour obtenir un os qui restera toujours très-imparfait de forme et insuffisant au point de vue fonctionnel.

Nous verrons bientôt le moyen de prolonger la période pen-

(1) Les mots régénération complète et régénération exubérante pourraient donner lieu à de fausses interprétations, s'ils étaient pris dans un sens trop absolu. Il faut envisager toute régénération à trois points de vue : au point de vue de la forme de l'os, au point de vue du fonctionnement du membre, et au point de vue de l'accroissement ultérieur de l'organe enlevé. Or, d'après tout ce que nous avons dit, on voit qu'une régénération rigoureusement complète ne s'opère jamais, lorsqu'il s'agit de l'ablation d'un os entier ou d'une portion osseuse considérable. C'est pour éviter toute confusion, que nous avons représenté dans plusieurs figures l'os enlevé, l'os reproduit et l'os analogue du côté sain.

dant laquelle les os sont susceptibles d'être régénérés plus efficacement.

Relativement à la gestation, nous ne pensons pas que cet état physiologique soit par lui-même un obstacle. Nous avons observé quelques faits contradictoires; mais dans les faits négatifs, il y avait d'autres causes à invoquer, et entre autres l'âge de l'animal.

Une bonne santé générale constitue une condition indispensable pour la perfection du travail réparateur. Sur un animal vigoureux, sain d'origine et parfaitement portant, la réparation se fait plus vite que sur un animal déjà affaibli au moment de l'opération, ou qui le devient par le fait de l'opération elle-même. Une maladie intercurrente arrête le travail réparateur et le fait même rétrograder. Nous aurions à répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des altérations du cal.

Constatons seulement que l'état fébrile peut faire résorber et disparaître une ossification déjà commencée. Plusieurs fois nous avons senti des noyaux durs, de consistance cartilagineuse ou ostéoïde, se ramollir, se résorber peu à peu, et disparaître même entièrement sur de jeunes chiens, que la maladie propre à leur âge avait profondément amaigris. Il arrivait alors qu'à l'autopsie on ne trouvait plus rien.

C'est pour cela que, lorsqu'on veut juger la question de la régénération des os, comme celle de la formation du cal, il faut se fonder sur des autopsies d'animaux tués, et non pas sur des autopsies d'animaux morts de maladie. Chez ces derniers, on ne trouve rien au bout du même laps de temps, soit qu'il n'y ait pas eu de régénération sous l'influence de la fièvre, soit que le tissu qui se trouvait en voie de régénération se soit résorbé sous cette même influence.

On ne peut pas expérimentalement étudier l'influence des diathèses et des divers états morbides généraux que l'on a

à constater chez l'homme, mais nous avons pu observer cependant l'action d'une épizootie sur la reproduction des os. Nous avions trente-cinq à quarante lapins réunis dans le même local; la plupart avaient eu des résections ou des ablations sous-périostées. Tout à coup il se développa, autour des plaies en voie de suppuration, une tuméfaction œdémateuse qui envahit tout le membre, fut suivie d'amaigrissement rapide, et enfin de la mort de l'animal.

A l'autopsie, fusées purulentes et foyers multiples dans les différents viscères. La moindre opération, même la plus innocente, dans d'autres circonstances, était suivie des mêmes accidents. Nous avions à cette époque de nombreux érysipèles dans nos salles de l'Hôtel-Dieu ; était-ce la même affection? Nous n'oserions l'affirmer, mais la chose ne nous paraît pas impossible cependant. Dans tous les cas, nous n'eûmes que des régénérations très-imparfaites, même chez les animaux qui survécurent.

3° Importance des soins hygiéniques.

Nous pratiquâmes sur trois chiens de même âge une résection de la voûte palatine, sur une étendue de 16 à 18 millimètres en longueur, et de 9 à 11 en largeur maximum.

De ces trois chiens, l'un était choréique, amaigri, mal portant, en un mot, au moment de l'opération. Il a été ensuite tenu dans de mauvaises conditions hygiéniques. Il est crevé au vingt-troisième jour. 11 n'y a pas eu de reproduction de la partie enlevée; à peine un point osseux, comme la moitié de la tête d'une épingle au milieu de la membrane périostique.

Le deuxième chien, assez bien portant, quoique chétif au moment de l'expérience, a été mal soigné après son opération, mal nourri ; il est tombé malade au bout de huit ou dix jours,

et est crevé au vingtième jour. Sur cet animal, il n'y a aussi qu'un commencement de reproduction. Une traînée osseuse de 2 millimètres de large sur 6 de long, et de plus un liséré périphérique, très-peu marqué, du reste, sur les bords de la perte de substance.

Le troisième animal était gras et bien portant au moment de l'expérience. Il a été aux petits soins après son opération ; on l'a tenu dans les meilleures conditions hygiéniques; puis on l'a sacrifié au vingt-huitième jour. Aussi y a-t-il eu une reproduction complète. C'est le sujet dont il a été question dans l'expérience XXXV.

Il ne s'agit pas ici d'un simple accident d'expérimentation ; nous pourrions citer un grand nombre de faits de ce genre, mais nous en avons peu rencontré cependant d'aussi démonstratifs (1).

l\° Du temps nécessaire à la reproduction.

Ce que nous venons de dire lait comprendre pourquoi le temps nécessaire à la reproduction d'un os est très -variable. Le processus est subordonné à tant de circonstances locales et générales, qu'il faut faire d'avance la part de chacune d'elles, si l'on veut calculer approximativement le temps nécessaire pour un cas donné.

D'une manière générale, nous dirons : plus la reproduction commence tôt, plus elle sera complète. Si le travail de la régé-

(1) Chez les animaux en expérimentation, une fois la fièvre et l'inflammation locale disparues, il faut se mettre en garde contre la viciation chronique de la nutrition par alimentation insuffisante ou défaut d'aération; il faut ne pas les enfermer dans des réduits étroits et obscurs. Aussi recommanderons-nous aux expérimentateurs qui voudront vérifier nos résultats de tenir le plus grand compte des conditions hygiéniques, qu'il est souvent difficile d'obtenir dans une grande ville, et qu'on réalise si facilement à la campagne.

nération ne s'établit pas de bonne heure, ou du moins après la cessation des symptômes inflammatoires, il est à craindre qu'il ne s'effectue incomplètement plus tard. On ne doit pas espérer une véritable régénération, s'il ne s'est pas formé quelques masses osseuses dans les trois premiers mois. S'il n'y a alors qu'une membrane ou un cordon uniquement fibreux, il est probable que l'ossification ne s'opérera pas.

Nous sommes cependant moins absolu sur ce point que nous ne l'étions à l'époque où nous avons publié nos premières expériences (1). Nous avions constaté alors sur plusieurs animaux que l'ossification, troublée dans les premiers temps de l'expérience, n'avait pu se compléter plus tard. Mais depuis cette époque, nos expériences sur les os plats de la face ou du crâne, et plusieurs observations sur l'homme, nous ont montré qu'il fallait attendre plus longtemps avant de déclarer terminé le travail de reproduction. Chez les animaux qui ont bien supporté l'opération, et qui n'ont pas d'accidents consécutifs, la régénération commence immédiatement, et au cinquième ou sixième jour on trouve déjà de petits noyaux osseux de nouvelle formation dans la gaine périostique. Les plus belles reproductions que nous ayons eues chez le chien, le lapin, le chat, etc., étaient déjà très-avancées au bout de six semaines ou deux mois. On peut le voir, du reste, d'une manière plus précise par la lecture des observations que nous avons rapportées. Dans quelques cas, au bout de vingt ou vingt-cinq jours, l'os paraît reconstitué, quand on l'explore à travers les parties molles qui l'entourent, Il a déjà sa forme, c'est-à-dire sa longueur et son épaisseur définitives; les modifications ultérieures qui se produiront, porteront surtout sur sa structure.

Une question importante se présente ici. Nous avons admis

(1) Journal de Brown-Séquard, 1859.

qu'une véritable régénération est impossible si le périoste n'a pas été conservé ; mais on pourrait nous demander si c'est bien un défaut de régénération qu'on observe en pareil cas, et s'il n'y a pas seulement un retard dans le travail reproducteur.

Nous avons déjà répondu à cette objection en signalant des faits dans lesquels nous avons attendu six mois, et près d'un an chez les lapins ; or, un pareil laps de temps est très-considérable, relativement à la durée de la vie de cet animal. Nous devons ajouter ici que nous n'avons pas trouvé plus de régénération au bout d'un an que nous n'en avions constaté après trois mois dans des cas analogues. Nous avons observé tout au plus quelques grains osseux disséminés dans les tendons, les ligaments, ou la corde fibreuse qui remplace l'os; mais cela ne constitue pas une véritable régénération. Si l'ossification de la gaîne périostique peut dans certains cas se continuer et se compléter à la longue, les tissus conjonctifs qui la remplacent restent indéfiniment fibreux; ils ne peuvent du moins subir qu'exceptionnellement et très-incomplétement le processus de l'ossification.

Nous ne pouvons donc pas partager l'opinion de Flourens (1), qui admet la régénération de l'os, môme après

(1) Théorie expérimentale, p. 70 : « Les pièces 6 et 7 sont les deux moitiés d'un humérus de chien, et les pièces 8 et 9 les deux moitiés d'un humérus de chevreau. On a retranché sur chacune de ces pièces l'os et le périoste, et néanmoins on voit déjà sur chacune d'elles de l'os nouveau, des noyaux osseux. L'expérience a duré cinquante-quatre jours pour les pièces 6 et 7, et quatre-vingt-dix-sept jours pour les pièces 8 et 9* — Le périoste détruit se reproduit donc, et une fois reproduit, il reproduit l'os. »

Dans ces expériences, Flourens avait retranché la tête supérieure de l'humérus. Nous ne pouvons les apprécier que d'une manière incomplète, car elles manquent de détails; il est probable cependant qu'on a enlevé l'extrémité articulaire de Tos avec le cartilage de conjugaison et la portion juxtaépiphysaire de la diaphyse. Nous avons fait des expériences semblables chez

l'ablation du périoste. D'après cet expérimentateur, l'extrémité supérieure de l'humérus pourrait être reproduite dans ces conditions; la régénération serait seulement plus tardive que dans les cas où le périoste a été conservé : ce ne serait alors qu'une question de temps. Nous avons déjà, dans notre introduction, fait remarquer que cette proposition diminuait beaucoup l'importance chirurgicale de la conservation du périoste; mais nous devons ici ajouter que toutes nos expériences lui sont contraires. Il n'y a, nous le répétons, que de petites portions d'os qui puissent se reconstituer après que le périoste a été complètement enlevé.

§ II» — Des moyens artificiels d'augmenter la masse osseuse

reproduite.

Les moyens artificiels d'augmenter la production de l'os par les gaines périostiques ont leur raison d'être dans la théorie que nous avons exposée dans le chapitre V, au sujet des ossifications d'origine traumatique.

Il s'agit de surexciter les propriétés ostéogéniques du périoste

les jeunes chiens, et nous n'avons eu aucune reproduction lorsque nous avons tout enlevé, os et périoste.

Comparant les expériences précédentes à d'autres du même genre dans lesquelles le périoste conservé avait donné lieu à des masses osseuses nouvelles au bout de huit, douze, quatorze et vingt jours, l'éminent secrétaire perpétuel de l'Institut fait bien sentir l'utilité de la conservation du périoste, mais il fait une restriction qui nous paraît regrettable, en disant : « On voit combien il importe de conserver le périoste pour la prompte reproduction de l'os. » C'est de cette proposition que se sont emparés les adversaires de la régénération des os par le périoste, pour battre en brèche les résections sous-périostées. On lit en effet dans Sédillot (De la régénération des os, p. 13): « Nous verrons que d'autres chirurgiens ont obtenu des résultats fort différents et conformes à cette importante proposition de M. Flourens : Enlevez l'os et le périoste, ce dernier se reproduira et reproduira l'os. »

par l'irritation méthodique de son tissu, et de les ranimer lorsqu'elles se sont éteintes par l'effet de l'âge.

1° Irritation préalable du périoste comme moyen de réveiller ses propriétés ostéogéniques chez les animaux âgés.

Les fractures se consolident à tous les âges, et des périostites exostosantes peuvent être développées artificiellement à toutes les périodes de la vie. C'est cette observation qui nous a conduit à irriter préalablement le périoste des animaux âgés avant de leur pratiquer des résections. L'ablation sous-périostée immédiate d'une portion osseuse, sur cette catégorie de sujets, n'étant suivie que d'une régénération insuffisante et rudimentaire, nous avons dû en rechercher la cause. Or, deux choses peuvent arriver : ou la plaie se réunit par première intention, et alors l'irritation formatrice du périoste est trop peu considérable ; ou bien la plaie s'enflamme et suppure, et le périoste se détruit peu à peu ou se mortifie par la violence de l'inflammation.

En l'irritant préalablement par le grattage, les décollements ou des perforations multiples pénétrant jusqu'à la moelle, on le voit se vasculariser, se tuméfier et s'épaissir, prendre, en un mot, les caractères du périoste des jeunes sujets. La couche ostéogène elle-même se reforme par la prolifération des éléments plasmatiques les plus voisins de l'os, et le périoste se détache plus facilement. Si alors on pratique une résection, on constatera, comme résultat définitif, une plus grande abondance de substance osseuse qu'après l'ablation immédiate de la même longueur d'os faite sur un sujet du même âge. C'est pour la même raison que le périoste des os spontanément enflammés est plus propre à la reproduction que le périoste d'un os sain, qu'on isole par une résection pratiquée immé-

(Maternent après une lésion traumatique. Ce fait clinique, que nous vérifierons plus tard, est parfaitement d'accord avec notre théorie générale de l'irritation, et se trouve corroboré par les expériences suivantes :

Expérience L. — Résections comparatives du radius pratiquées sur un vieux chien. — D'un côté, l'os n'a été réséqué qu'après irritation du périoste; de Vautre, la résection a été pratiquée sans irritation préalable. — Dans le premier cas, formation d'une série de noyaux osseux contigus dans la gaine périostique ; dans le second, le périoste reste complètement fibreux. — Sur un vieux chien de taille moyenne, et dont il ne nous a pas été possible de donner l'âge exact (1), nous avons pratiqué, le 22 février 1865, la résection sous-périostée de la diaphyse du radius gauche, sur une étendue de 57 millimètres. Quand la plaie fut bien cicatrisée, le 21 mars, nous irritâmes le radius droit en décollant le périoste et en introduisant dans le canal médullaire un stylet flexible pour dilacérer la moelle. Dix jours après, nous enlevâmes sur cet os irrité une longueur égale à celle que nous avions enlevée sur le radius gauche le 22 février. L'irritation n'avait pas amené de suppuration; le périoste était seulement plus épais et plus facile à décoller.

L'animal, ayant continué à marcher sur ses deux pattes, se fit une fracture au cubitus droit. Il fut tué le 5 mai.

Autopsie. — Du côté où le périoste n'avait pas été irrité préalablement, la résection n'a été suivie d'aucune reproduction, bien que l'opération date de soixante-douze jours. Il y a à peine un léger dépôt osseux au niveau des extrémités réséquées. Au contraire, du côté où le périoste a été irrité préalablement, on observe dans la gaine périostique une traînée de noyaux osseux encore indépendants, mais démontrant manifestement l'influence efficace de l'irritation. L'un est gros comme un haricot ; ils sont englobés dans un tissu fibreux, dur, épais, qui se serait probablement ossifié, si l'on eût attendu plus longtemps. La fracture accidentelle qui a eu lieu sur le cubitus, ajoutant une nouvelle cause d'irritation, vient encore à l'appui de notre théorie. La résection avait été faite trente-sept jours après celle du côté gauche ; sur ce dernier, le périoste non irrité était resté exclusivement fibreux, malgré l'avantage que lui donnait la plus longue durée de l'expérience. Du côté où il n'y a pas eu de reproduction, le cubitus est devenu un peu plus gros par l'addition de substance osseuse sous le périoste.

(1) L'âge de lous les chiens dont nous avons rapporté les observations n'a pas toujours été rigoureusement établi. Les indications intéressées de notre pourvoyeur nous ont fait considérer quelques animaux comme plus jeunes qu'ils ne l'étaient en réalité. Mais s'il y a eu erreur, elle n'a pu être que dans ce sens, et l'expérience n'en devient que plus probante au point de vue de la régénération.

Nous citons cette expérience parce qu'elle nous fournit sur un même sujet deux résections parfaitement comparables. Nous avons vérifié le fait dans d'autres circonstances, soit sur le lapin, soit sur le chien.

2° De l'influence de la suppuration sur l'abondance de l'ossification.

Nous avons déjà, dans plusieurs circonstances, émis quelques propositions à ce sujet, et nous avons fait voir que la suppuration n'a pas par elle-même les dangers qu'on lui attribue. Mais nous devons ici nous expliquer plus catégoriquement, afin qu'il n'y ait pas d'incertitude sur cette question, qui est de la plus grande importance, au point de vue clinique.

La suppuration annihile les propriétés ostéogéniques clans les lambeaux du périoste transplantés; mais c'est parce qu'elle empêche la greffe et amène la destruction du lambeau luimême. Le pus ne vient pas, dans ce cas, du périoste; il vient des tissus au milieu desquels il a été placé. Après les fractures compliquées, la suppuration retarde l'ossification, mais elle ne l'empêche pas; elle la surexcite secondairement, au contraire, puisque c'est clans ce cas-là qu'on observe les cals les plus volumineux.

La même chose a lieu clans les gaines périostiques, après l'ablation de l'os. La suppuration n'empêche l'ossification que si le périoste a été détruit par la violence de l'inflammation. Dans le cas contraire, quand la suppuration est modérée et de courte durée, elle est sans influence fâcheuse; elle surexcite même l'activité formatrice du périoste, et le résultat final est souvent plus avantageux que celui qu'on observe après la réunion immédiate de la plaie.

C'est un fait qu'il était important de constater expérimentalement, car si la réunion immédiate était indispensable pour

l'ossification de la gaîne périostique, il faudrait renoncer souvent à obtenir des reproductions osseuses sur l'homme, après des opérations qui réuniraient, d'ailleurs, toutes les autres conditions favorables.

Mais ici encore l'analyse expérimentale nous montre qu'il est très-facile de comprendre les effets divers qu'on observe après la suppuration.

Expérience LI. — Résection comparative des deux radius sur le chat et le chien. — D'un côté, on tente la réunion immédiate ; de l'autre, on remplit la gaîne périostique de charpie. — Chez le chat, absence complète de l'ossification sur ce dernier côté trop violemment irrité. — Chez le chien, résultats douteux. — La même expérience fui faite sur un jeune chien de trois à quatre mois et un chat du même âge. On soutint les membres par des attelles. La suppuration eut lieu des deux côtés, à cause probablement de l'état maladif des sujets, après cette double expérience.

Le chien creva onze jours après. On trouva peu de différence entre les deux radius; on constata, de chaque côté, un petit noyau allongé dans la gaîne périostique. Les bouts de l'os étaient dénudés. Du côté où la charpie avait été laissée dans la gaîne, la dénudation s'était opérée sur une étendue un peu plus grande. Dans le cours de l'expérience, un accident vint égaliser, en quelque sorte, les conditions des deux membres. Le cubitus du côté non irrité par la charpie se fractura, et cette fracture augmenta par elle-même l'inflammation dans le membre.

Le chat se tua par accident dix-sept jours après l'opération ; il n'y avait eu qu'une suppuration superficielle et peu abondante du côté où l'on avait tenté la réunion immédiate. — A l'autopsie, on trouve de ce côté la gaîne périostique épaissie, et des dépôts osseux autour des deux bouts réséqués. Du côté où la charpie avait été laissée à demeure, la gaîne périostique est comme détruite par la suppuration ; on ne la retrouve plus distinctement; les bouts de l'os sont dénudés et sans le moindre dépôt osseux, là où le périoste est encore adhérent.

On voit ici la suppuration provoquée empêcher complètement la formation osseuse ; mais c'est parce que l'inflammation a été trop intense et les conditions générales mauvaises. Voici d'autres faits, aussi rigoureusement comparables, qui montrent l'innocuité et môme l'utilité de la suppuration de la gaîne périostique. Ces expériences ont été faites deux par deux sur

DE LA RÉGÉNÉRATION DES OS. 3Zi3

les côtes d'un même sujet : elles n'ont pas troublé la santé générale de l'animal ; elles avaient à peine occasionné un état maladif pendant deux ou trois jours.

Expérience LU. — Résections comparatives des côtes chez le chien. — D'un côté, réunion immédiate de la plaie; de l'autre, introduction d'un corps étranger dans le foyer de la résection et suppuration consécutive. Reproduction plus avancée dans ce dernier cas sur l'un des deux animaux. — Sur deux jeunes chiens de trois mois à peine, nous pratiquâmes deux résections sous-périostées des côtes, une de chaque côté. D'un côté, nous réunîmes la plaie exactement, et de l'autre nous introduisîmes, chez un chien, un morceau de caoutchouc de la longueur de l'os enlevé, et chez le second animal, un morceau de bois de la même longueur.

Chez le chien qui avait un morceau de bois à la place du fragment de côte, la plaie suppura abondamment pendant quatorze jours; le morceau de bois fut éliminé par la suppuration, mais on ne sait quel jour. Du côté où l'on n'avait pas mis de corps étranger, la plaie suppura également, mais beaucoup moins abondamment; elle fut fermée le huitième jour. A l'autopsie, faite quatre-vingts jours après, on constata que la reproduction était plus avancée, plus abondante et plus régulière du côté où l'on n'avait pas mis de corps étranger; la reproduction était même exubérante; la côte reproduite est plus grosse au niveau de l'os nouveau que sur le reste de sa longueur.

Chez le chien qui avait eu un morceau de caoutchouc à la place de la côte, et qui fut tué cinquante-deux jours après l'opération, le côté du caoutchouc suppura seul ; l'autre côté se réunit exactement par première intention. A l'autopsie, on trouva la reproduction plus avancée du côté du caoutchouc, qui, nous le répétons, avait suppuré pendant douze jours; la continuité de la côte est rétablie par deux larges traînées osseuses, séparées longitudinalement par un intervalle fibreux. Du côté qui n'avait pas suppuré du tout, la reproduction s'est aussi opérée par deux bandes longitudinales, mais qui sont moins épaisses que de l'autre côté.

Dans ces expériences, la portion réséquée avait de h5 à 50 millimètres ; on l'avait extraite en deux fragments pour la commodité de l'opération.

De cette double expérience, il ressort d'abord un fait, c'est que la suppuration de la plaie n'empêche pas la reproduction de l'os. Sur le premier chien, la reproduction a été exubérante d'un côté, et il y avait eu une suppuration pendant huit jours. Sur le second, c'est du côté où la plaie a suppuré que la reproduction a été la plus abondante. Du reste, la suppuration

Zlxh DES CONDITIONS GÉNÉRALES ET LOCALES

de la plaie ne se fait pas toujours dans la gaine périostique-, elle provient des parties extérieures. Nous avons fait déjà remarquer que les faces correspondantes du périoste peuvent se recoller, plutôt que les autres parties de la plaie.

Quant à l'action du corps étranger, elle a été utile dans un cas et nuisible dans l'autre. Cette variabilité d'action pouvait tenir ici au séjour plus ou moins prolongé des corps étrangers dans la gaîne périostique. Nous ne savons au juste quel jour ils ont été entraînés par la suppuration; mais, dans d'autres expériences, nous avons constaté qu'ils étaient nuisibles ou utiles, selon l'intensité de l'inflammation qu'ils occasionnaient, et selon la santé générale du sujet.

La conclusion à tirer de ces expériences, au point de vue de la chirurgie, c'est qu'il ne faut pas renoncer à obtenir des régénérations chez l'homme, quoique la réunion immédiate ne puisse pas être obtenue. Nos faits cliniques le démontreront mieux encore plus tard.

3° Influence du replacement dans la plaie de la portion osseuse réséquée.

L'abondance des ossifications périphériques qui se forment au niveau des séquestres, et l'épaisseur de certains cals dans la profondeur desquels on est obligé d'aller extraire des esquilles, pouvaient faire penser que la présence d'un os mort a une action efficace sur la nature des processus qui s'accomplissent à son voisinage. On devait se demander si, à son contact, les tissus conjonctifs voisins s'imprègnent plus facilement de sels calcaires. Il est certain, et Heine l'a démontré par des expériences concluantes, que la réimplantation de l'os dans la gaîne périostique augmente la masse osseuse produite dans cette gaîne; mais il n'y a pas là d'action spéciale. Nous venons de voir que d'autres corps étrangers produisent le même effet

C'est toujours dans le degré d'irritation qu'il faut chercher l'action avantageuse ou nuisible de ces corps étrangers. Nous avons admis une action de présence pour expliquer l'ossification des tissus conjonctifs au voisinage de l'os ou du périoste, mais de l'os et du périoste vivants, et non pas de l'os et du périoste privés de vie. Ce n'est pas par sa nature chimique qu'un corps étranger agit; ou du moins, ce n'est pas parce qu'il contient des sels calcaires, qu'il favorise l'imprégnation des tissus environnants par la même substance inorganique. C'est une excitation des éléments conjonctifs voisins qui se produit en pareil cas, et qui se continue jusqu'à leur transformation en tissu osseux. C'est dans les cas où les portions osseuses réimplantées peuvent être greffées et reprendre vie, que l'ossification nous paraît spécialement surexcitée.

Il est très-difficile, du reste, de réaliser des conditions de milieu très-exactement semblables pour ces expériences, tant il y a de circonstances accidentelles qui peuvent faire suppurer une plaie et entretenir la suppuration. (Voy. 2e partie, chap. III.)

Expérience LUI. — Résection de quatre côtes sur un jeune chien. — liéimplan' tation de la portion réséquée dans deux cas ; pansement ordinaire dans les deux autres. — Ossification beaucoup plus avancée du côté de la réimplantation. — Sur un chien de six à huit mois, nous pratiquons, le 12 janvier, la résection de deux côtes: à droite, résection sous-périostée sans replacement de la côte; à gauche, résection d'une même longueur d'os, 54 millimètres, en replaçant la partie réséquée dans la gaine périostique, après en avoir retranché 3 millimètres à cause du rapprochement des bouts de la côte. A droite, il n'y a pas du tout de suppuration ; à gauche, du côté de la côte réimplantée, suppuration pendant huit jours : le fragment osseux est entraîné par la suppuration. — A l'autopsie, le k mars, on constata une reproduction plus avancée à gauche qu'à droite; sur ce dernier côté le périoste est dur, mais non ossifié, excepté sur les points les plus rapprochés des bouts de l'os. Ainsi, du côté où il n'y a pas eu de suppuration, reproduction très-incomplète. Le chien avait été tenu dans des conditions hygiéniques imparfaites.

Le 8 février, nous avions fait sur le même chien une nouvelle résection comparative: à droite, réimplantation dans la plaie; à gauche, résection sous-périostée simple. Aucune des plaies ne suppure. — Très-bonne santé

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3/i6 DES CONDITIONS GÉNÉRALES ET LOCALES

générale de l'animal, qui fut tenu dans de meilleures conditions hygiéniques. — A l'autopsie, nous trouvons ce qui suit : Du côté de la réimplantation, les deux fragments réimplantés se sont greffés dans la gaîne périostique ; ils sont rosés, adhérents et en partie médullisés; autour d'eux s'est formée une production osseuse, abondante, due à la gaîne périostique. Du côté où il n'y a eu qu'une résection sous-périostée, la côte s'est reconstituée; mais l'ossification de la gaîne périostique est moins abondante que celle de l'autre côté.

Dans cette expérience, la réimplantation a été évidemment efficace; mais il n'en a pas été toujours ainsi : dans certains cas, nous avons eu des suppurations abondantes et des résultats comparables à ceux de l'expérience LI.

C'est pour cela que ce procédé, transporté dans la chirurgie humaine, entraînerait les plus sérieux dangers. La présence d'un corps putréfiable, comme un morceau de diaphyse garnie de sa moelle, pourrait occasionner de graves accidents dans une plaie récente.

Cette plaie expose déjà par elle-même le blessé à assez de complications, surtout dans les hôpitaux, sans qu'on y ajoute une nouvelle cause d'inflammation ou d'infection putride. Aussi dans les cas que nous aurons à déterminer plus tard, préférerons-nous des corps étrangers non putrescibles pour exciter l'activité des gaines périostiques.

Il y a toujours, du reste, pour le chirurgien la difficulté de régler et de modérer l'irritation. L'expérimentation nous montre combien il est quelquefois difficile de le faire sur des animaux sains; à plus forte raison, devra-t-on hésiter en présence d'un homme malade ou entouré d'influences morbides.

4° Influence de l'irritation répétée de l'os nouveau sur son accroissement

en épaisseur.

Si nous pouvions maîtriser et régler les processus qui suivent l'irritation traumatique des tissus ossifiables, nous serions, en réalité, maîtres absolus de l'ossification, et nous pourrions la diriger à notre gré. Malheureusement, notre puissance est

loin d'aller jusque-là; mais nous devons au moins marcher dans cette voie, et essayer de faire tourner à notre profit les irritations légères que nous pouvons produire sans danger.

En partant de ce principe, nous avons pratiqué sur des os nouveaux en voie de développement des irritations répétées au moyen d'un poinçon introduit par une piqûre à travers la peau.

Nous nous en servions pour perforer l'os de part en part, et pour dilacérer et décoller le périoste sur certains points. Ces irritations, répétées avec méthode et prudence, ont eu une influence sensible sur l'accroissement de l'os. Il est devenu plus épais, et, en certains points, a paru presque doubler de volume. Cette augmentation de l'os n'est parfois qu'apparente; c'est peut-être même le cas le plus fréquent : car la tuméfaction du périoste et du tissu cellulaire ambiant peut faire croire à une augmentation de la substance osseuse, tandis que celle-ci est restée stationnaire. L'impossibilité de se rendre compte de l'état réel d'un os fait que ces appréciations ne peuvent pas être très-rigoureuses.

En variant le mode et le degré de l'irritation, on produirait probablement des effets aussi variables que pour l'irritation du cal. En dehors de l'hypertrophie périphérique qui est le résultat habituel, nous n'avons expérimentalement constaté qu'une autre modification. C'est une médullisation intérieure, au niveau des coups de poinçon, sur une extrémité supérieure de l'humérus en voie de se reproduire. Cette médullisation eût été certainement suivie plus tard d'une réossification plus énergique; mais la possibilité de la résorption de la substance déjà ossifiée, et la crainte de la suppuration après une irritation trop violente, limiteront l'application de ce procédé à la chirurgie humaine; nous verrons cependant qu'on peut en tirer un utile parti.