CHAPITRE XIV

Sommaire. — Des transplantations périostiques et osseuses au point de vue spécial de la greffe animale. — Du degré de vitalité des os hétérotopiques et de la résorption des tissus transplantés. — Des transplantations périostiques entre animaux d'espèces différentes. — Des transplantations des lambeaux périostiques pris sur des animaux morts depuis un certain temps ; influence de la température sur la greffe de ces lambeaux. — De l'irritation des os hétérotopiques, de leurs fractures, et de la retransplantation des lambeaux de périoste déjà adhérents. — Des greffes osseuses proprement dites ou de la transplantation des os entiers et des parties d'os volumineuses garnies de leur périoste et de leur moelle. — Accroissement des os transplantés. — Vascularité des os transplantés. — De la part des divers éléments de l'os dans la greffe.

— Importance du périoste. — Greffe des esquilles ou des portions privées du périosle.

— Transplantation d'os entre animaux d'espèces différentes. — De certaines greffes osseuses en particulier. — Réimplantation des disques enlevés par le trépan. — Transplantation des portions diaphysaires des os longs pour réparer les pertes de substance du squelette.

Nous n'avons jusqu'ici étudié les transplantations de périoste, de moelle et de cartilage qu'au point de vue de la production artificielle du tissu osseux. Il nous reste maintenant à les envisager au point de vue spécial de la greffe animale, et à nous occuper de la transplantation des os entiers ou des portions osseuses garnies de leur périoste ou de leur moelle.

Cette question est du plus haut intérêt pour les applications chirurgicales; aussi choisirons-nous des animaux assez rapprochés de l'homme pour sujets de nos expériences. C'est ici surtout que les conditions d'espèce sont importantes à préciser : les greffes, sur n'importe quel animal, peuvent nous éclairer sur le mécanisme de l'adhésion et les modifications de certains éléments anatomiques; mais il faut expérimenter sur des animaux supérieurs, si l'on a en vue les applications possibles à la chirurgie.

§ I. — Des transplantations périostiques et médullaires an point de vue de la greffe animale.

Nous avons vu que le périoste transplanté produit du tissu osseux et de véritables os; nous avons reconnu ensuite que dans le périoste, c'est la couche profonde qui fournit immédiatement les matériaux de l'ossification.

Décrivant à part, pour la commodité de la description, cette couche sous le nom de couche ostêogène, nous avons fait remarquer qu'elle se continue insensiblement avec la couche superficielle, et que celle-ci peut encore à la longue se transformer en os, mais dans une proportion beaucoup plus faible. En d'autres termes, nous avons vu que les propriétés ostéogéniques du périoste diminuent en allant du dedans au dehors. L'ostéogénie périostique se trouvant par là suffisamment démontrée, il nous faut maintenant savoir ce que deviennent ces os hétérotopiques et quelles sont les modifications qu'ils subissent.

1° De la persistance des os hétérotopiques et de la résorption des tissus transplantés ; périoste; couche ostêogène dissociée ; moelle.

Nous avons vu souvent chez le lapin, le chien, le chat et d'autres animaux, des lambeaux périostiques ou médullaires se durcir d'abord, prendre même une consistance osseuse, et se résorber eusuite peu à peu. En examinant alors le lieu de la transplantation au bout de trois ou quatre mois, on ne trouvait plus rien, ou bien seulement un petit noyau fibreux en voie de disparaître. Les petits grains osseux ou ostéoïdes développés au moyen de la raclure de la couche ostêogène présentent cette instabilité à un très-haut degré. Ils sont souvent résorbés en peu de jours.

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Nous n'avons jamais obtenu de tissu osseux avec les lambeaux médullaires sur le lapin et le poulet; plusieurs fois nous avons cru à une ossification, en sentant le tissu durcir et rouler sous les doigts comme un morceau de cartilage; mais en attendant plus longtemps pour laisser se compléter le processus, nous avons constaté la disparition complète du lambeau.

Si cette disparition était la loi commune des transplantations périostiques, il faudrait renoncer à faire bénéficier la chirurgie du principe de l'ostéoplastie périostique. Il n'en est pas heureusement ainsi, et nous avons pu constater au bout de trois ans, sur un lapin, la persistance d'un anneau osseux que nous avions formé autour des muscles profonds de la jambe en transplantant un lambeau de périoste pris sur la jambe du côté opposé.

Nous n'avons pas fait d'expérience aussi longue sur le chien ni sur le chat, et nous ne pouvons raisonner que par analogie.

D'après l'ensemble des faits que nous avons pu observer, nous pensons qu'il se passe ici ce que nous avons constaté pour le cal. Les tissus ostéoïdes, calcifiés, non complètement ossifiés, se résorbent peu à peu et disparaissent; au contraire, le tissu osseux complètement formé, celui qui arrive à se constituer sur le type physiologique du tissu osseux vrai, résiste indéfiniment.

Noussavons cependant, en physiologie générale, qu'un organe inutile disparaît à la longue; aussi se pourrait-il que les os hétérotopiques, même les plus parfaits au point de vue de la structure, finissent par être résorbés. Mais nous savons, d'autre part, que lorsqu'un organe sert à quelque chose, lorsqu'il est soumis à un stimulus physiologique, il entretient sa nutrition. Voilà pourquoi on peut espérer qu'un os hétérotopique obtenu chez l'homme, pour suppléer à un organe normal absent,

trouvera dans ces conditions nouvelles, c'est-à-dire dans le fonctionnement de la partie qu'il est destiné à compléter, de meilleures conditions de stabilité qu'un os développé sous la peau du front d'un chien ou d'un lapin.

Ce qui sauvegarde, du reste, le principe de l'ostéoplastie périostique, c'est que le tissu osseux obtenu par l'enroulement du périoste du tibia résiste mieux que celui que produit la transplantation à distance. Celui qui se produit dans une gaine périostique pour suppléer un os enlevé, et qui est par cela même soumis au stimulus du fonctionnement physiologique, non-seulement résiste, mais se perfectionne de plus en plus.

2° Des transplantations périostiques entre animaux d'espèces différentes.

Nous avons échangé des lambeaux de périoste entre animaux d'espèces différentes dans plus de soixante expériences, et nous n'avons réussi qu'une fois à obtenir un petit grain osseux, ou du moins d'apparence osseuse.

C'est avec un lambeau de périoste de chien transplanté sous la peau d'un lapin. Dans toutes nos autres expériences sur le chien, le chat, le lapin, le cobaye, le veau, le chevreau, le mouton, le poulet, nous avons échoué. Le lambeau a été résorbé au bout d'un certain temps. Souvent il a occasionné un abcès et a été éliminé avec le pus ; d'autres fois il s'est enkysté et a résisté plus ou moins longtemps à l'absorption. Dans beaucoup de cas, quand nous opérions entre sujets d'espèces très-rapprochées, le lambeau a persisté à l'état de membrane fibreuse : il nous a même paru durcir dans deux ou trois cas ; mais au moment où il semblait sur le point de s'ossifier, il a complètement disparu. Il y avait alors probablement une greffe temporaire, une adhésion, et non pas une simple tolérance d'un corps étranger; dans tous les cas, la

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greffe est toujours restée infécoude. Aussi, eu dehors du fait exceptionnel que nous avons signalé, et que nous n'avons pu reproduire depuis lors (1), n'avons-nous pas obtenu du tissu osseux par ce genre de greffe, quelque rapprochés que fussent les animaux eu expérience. Entre lapins de différentes variétés, la greffe périostique n'a offert aucune difficulté.

Dans cette étude des greffes hétéro-périostiques (2), nous avions même dirigé nos recherches dans un but spécial : nous voulions savoir si la greffe serait plus facile d'un animal supérieur à un animal inférieur, ou bien d'un animal peu élevé dans l'échelle des vertébrés à un autre individu plus rapproché de l'homme. Cette question nous paraissait avoir une importance toute spéciale : car si la greffe eût été plus facile ou seulement possible d'un animal inférieur à un animal supérieur, on eût pu se croire autorisé à greffer sur l'homme des lambeaux de périoste d'animaux; au contraire, cette greffe eût-elle exigé pour réussir que le lambeau fût emprunté à un être supérieur, il eût fallu à priori rejeter absolument toute tentative de ce genre.

Nos expériences nous ont montré que la greffe périostique est aussi difficile dans un cas que clans l'autre ; qu'on transporte le lambeau d'un animal supérieur à un animal inférieur, ou d'un inférieur à un supérieur. Rien n'autorise donc à essayer en chirurgie les greffes hétéro-périostiques.

(1) Nous voulions reproduire ce l'ait pour essayer de déterminer si l'os nouveau ressemble à l'os du sujet ou bien à l'os de l'individu sur lequel a été pris le lambeau. Les circonstances ne nous ont pas mis à même d'étudier cette question dont la solution ne serait possible que pour certains animaux, à cause de la difficulté de différencier le tissu osseux. Dans le cas où nous avons obtenu un petit noyau de tissu d'apparence osseuse, l'examen microscopique ne fut pas fait; peut-être n'y avait-il que du tissu ostéoïde ! La pièce a été égarée.

(2) Journal de physiologie de Brown-Séquard, janvier 1860.

3° De la transplantation des lambeaux périostiques pris sur des animaux morts depuis un certain temps, et de l'influence de la température sur la greffe de ces lambeaux.

Le tissu du périoste est tellement apte à se greffer après sa transplantation dans un nouveau milieu, que nous avons pu obtenir du tissu osseux avec des lambeaux pris sur des lapins morts depuis vingt-cinq heures (1). Les éléments du périoste conservent ainsi leur vitalité caractéristique, malgré la cessation des fonctions générales de l'économie (circulation et innervation).

Une basse température est indispensable pour la conservation de ces propriétés. Quoique ce fait paraisse en désaccord avec certaines traditions et pratiques chirurgicales, il est en harmonie complète avec les faits physiologiques. Au-dessus de 16 degrés, la putréfaction s'opère rapidement dans les tissus organiques; une température inférieure la retarde, au contraire, d'autant plus qu'elle est plus basse.

Nous avons pu faire descendre la température jusqu'à 2 degrés au-dessous de zéro, sans faire perdre au lambeau ses propriétés ostéogéniques.

Mais en transplantant des morceaux de périoste mis au milieu d'un mélange à — 10 degrés, nous n'avons eu qu'une greffe incomplète; le lambeau est resté fibreux et a disparu sans s'ossifier. Au dixième jour, dans quelques cas, il avait durci et semblait en voie de s'ossifier; mais au bout de deux ou trois mois, quaud il n'avait pas complètement disparu, nous n'avons trouvé qu'un tissu souple, pâle et presque entièrement atrophié.

En transplantant sur des lapins des lambeaux du périoste, pris sur d'autres lapins dont le cadavre avait été maintenu

(1) Comptes rendus de l'Institut, 27 mai 186t.

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à diverses températures, nous avons obtenu les résultats suivants :

Expérience LXVI. — Transplantation du périoste d'animaux morts depuis vingt-cinq heures. — Le 13 décembre 1860, nous plaçâmes sur une fenêtre un lapin tué par la section du bulbe; temps froid et humide, la température ne descendit cependant qu'à — 1 degré pendant la nuit. — Un second lapin fut tenu dans l'appartement, dont la température varia de + 5 à + 10 degrés. — Nous prîmes sur chaque lapin deux lambeaux de périoste, un sur le tibia, l'autre sur le radius, et nous les transplantâmes sous la peau du coude et de l'aine d'un autre lapin. La transplantation fut opérée vingt-cinq heures après la mort et immédiatement après la dissection du lambeau.

Au bout de trois semaines, nous trouvâmes tous les lambeaux ossifiés, mais inégalement. Les lambeaux pris sur le radius n'avaient produit que deux petits grains, inégaux, du reste; le périoste froid avait donné une masse plus considérable. Les lambeaux pris sur le tibia fournirent deux masses plus volumineuses; le lambeau provenant du lapin tenu sur la fenêtre fournit un os ellipsoïde de 13 millimètres de long sur 5 de large et 3 d'épaisseur à son centre; le lambeau provenant du lapin tenu dans l'appartement fournit un os quatre fois moindre, déforme discoïde et de 3 à 5 millimètres dans son plus grand diamètre (1).

Quand on a détaché les lambeaux, il faut les maintenir dans un milieu humide pour leur conserver leurs propriétés : dans un linge mouillé, par exemple; la présence du sang augmente les chances de putréfaction à une température de

(1) Toutes nos expériences n'ont pas été aussi beureuses au point de vue de l'ossification des lambeaux pris sur des animaux morts, tant sont nombreuses les circonstances qui peuvent hâter la disparition de la vitalité des tissus. Mais l'avantage a toujours été pour le périoste froid.

Le froid ne conserve jamais intégralement les propriétés ostéogéniques; en transplantant le lambeau de périoste immédiatement après sa séparation, les conditions seront toujours meilleures. Mais dès qu'on ne le transplante, pas tout de suite, et surtout quand on attend longtemps, il vaut mieux le soumettre à une température basse qu'à une température élevée. En l'exprimant doucement dans un linge humide, pour le débarrasser des caillots et même du sang contenu dans ses vaisseaux, on le mettra dans les meilleures conditions de conservation. Ce n'est là cependant qu'une opinion en faveur de laquelle nous ne pouvons invoquer d'expérimentations rigoureuses.

/il 8 DES GREFFES OSSEUSES.

+ 16 degrés et au-dessus. Les expériences de Brown-Séquard ayant démontré que le tissu musculaire peut recouvrer sa contractilité plus de treize heures après la mort, par l'injection du sang artériel, il est possible qu'en renouvelant ces injections, on conserve pendant plus longtemps les propriétés du périoste. Bert a conclu de ses expériences récentes que la vitalité des éléments anatomiques de certains tissus résiste à la température de + 100 degrés. Ayant transplanté des queues de rat blanc, desséchées à cette température, il a constaté qu'elles redevenaient vasculaires; leur moelle se transformait en tissu fibreux.

W De l'irritation des os hétérotopiques, de leurs fractures, et de la retransplantation des lambeaux de périoste déjà adhérents.

Nous avons vu que l'accroissement des os hétérotopiques est très-limité; n'ayant pas de cartilage de conjugaison, ils ne peuvent plus croître en longueur; leur accroissement en épaisseur est d'un autre côté bientôt arrêté, la prolifération des cellules ossifiables s'épuisant rapidement.

Or, de même que nous avons redonné une nouvelle activité aux éléments du périoste des animaux âgés, en irritant méthodiquement cette membrane, de même nous avons cherché à augmenter l'ossification des lambeaux périostiques, en les irritant avec un poinçon sur la plus grande partie de leur surface. Nous avons ainsi sur un lapin augmenté sensiblement l'épaisseur d'un os hétérotopique déjà formé; dans d'autres cas, au contraire, les frottements répétés, exercés sur un lambeau de périoste en voie de s'ossifier, ont paru faire dévier le processus et hâter la résorption du lambeau. Cette différence des résultats s'explique par la vitalité des lambeaux : un lambeau dont les adhérences sont peu solides et la greffe impar-

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faite, ne supportera pas cette irritation traumatique ; les frottements, les piqûres, le feront disparaître plus rapidement.

Au contraire, quand la greffe est parfaite et l'ossification du lambeau déjà avancée, une irritation modérée augmente la masse du tissu osseux. Ces résultats varieront selon les conditions du sujet, inappréciables à priori.

C'est surtout sur les os adhérents, c'est-à-dire sur les prolongements osseux obtenus par l'enroulement du périoste, qu'on rend l'irritation traumatique féconde, au point de vue de la formation des nouveaux éléments osseux.

En fracturant des ossifications circulaires, produites par l'enroulement du périoste tibial, nous avons obtenu des cals solides, réguliers ou exubérants, selon que nous les laissions se former naturellement ou que nous les irritions de temps à autre avec un poinçon. Bert (1) a vu des morceaux de crâne d'embryon grandir après avoir été transplantés dans le péritoine ; il attribue cet accroissement à l'excitation produite par les mouvements de l'intestin.

En retransplantant des lambeaux de périoste déjà greffés, nous avons vu que la greffe est encore possible; mais elle est moins féconde après une seconde transplantation qu'après une première.

Nous mettons à nu un lambeau déjà transplanté depuis six ou sept jours; nous le coupons en deux ; puis, laissant une partie en place, nous transplantons l'autre dans une nouvelle région. Cette moitié retransplantée peut contracter de nouvelles adhérences (c'est le cas ordinaire chez le lapin), mais elle produit un noyau osseux inférieur à celui de la moitié laissée en place.

Ces résultats varieront, du reste, selon les espèces ; plus la greffe est difficile, plus l'irritation artificielle sera dangereuse.

(1) Comptes rendus de l'Institut, 1865.

§ II. — Des greffes osseuses proprement dites, et de la transplantation des os entiers et des fragments osseux garnis de leur périoste et de leur moelle.

Depuis longtemps déjà on avait réimplanté, dans l'ouverture du crâne, les pièces osseuses circulaires enlevées par le trépan ; on l'avait même fait sur l'homme : mais on se demandait s'il s'était opéré une greffe véritable, et s'il ne se produisait pas, en pareil cas, l'absorption de la partie replacée, puis consécutivement un dépôt de matière osseuse nouvelle.

C'est là du moins la réflexion que fait Wagner sur les faits de Merrem, Wiessmann, Walther, Klencke, Heine, qui lui paraissaient incertains. Flourens (4) réussit sur des cochons d'Inde à faire revivre la partie réimplantée, et fit jouer au périoste un rôle essentiel dans le mécanisme de l'adhésion.

Pour nous mettre à l'abri des objections qu'on adressait aux expériences de nos prédécesseurs, nous transplantâmes, dès 1858 (2), des os entiers sous la peau ou dans d'autres régions étrangères à l'ossification, et nous pûmes nous convaincre que la greffe est bien réelle. Nous avons admis sa réalité en nous fondant sur les deux faits suivants : la vascularité des os transplantés, et la formation de couches osseuses nouvelles sur leur périphérie, c'est-à-dire la continuation de leur accroissement en épaisseur. Quant au mécanisme de la greffe, nous avons reconnu qu'elle s'opère par l'intermédiaire du périoste , la substance osseuse proprement dite ne pouvant reprendre vie qu'à la faveur des éléments cellulaires mous qui l'entourent. Notre interprétation a été contestée par Wolf, de Berlin (3;.

(1) Comptes rendus de l'Institut, 8 août 1859.

(2) Comptes rendus de l'Institut, 28 février 1859.

(3) Die Osteoplastik in ihren Beziehungen sur Chirurgie und Physiologie (Archiv fur hlinische Chirurgie de Langenbeck, 18G3j.

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Cet observateur, ayant répété nos expériences, n'a pas eu les mêmes résultats que nous; il n'a pas constaté, sur les os transplantés, les signes de vitalité et d'accroissement que nous avions considérés comme décisifs. Cette objection, à laquelle nous allons répondre par l'exposé de nos expériences, tombe immédiatement devant le fait de la croissance des queues de rat transplantées. Bert (1) a démontré que ces organes croissent aussi bien après la transplantation qu'à l'état normal. Le fait de la greffe osseuse est donc incontestable d'une manière générale. Voyons les cas particuliers empruntés à des animaux plus rapprochés de l'homme; ici, nous l'avons déjà dit, la considération de l'espèce est de la plus haute importance.

1° Transplantations d'os complets; accroissement des os transplantés.

C'est chez le lapin que nous avons surtout fait nos expériences; nous n'avons pas, du reste, réussi à greffer des os entiers chez le chien (2). Ce qui frappe tout d'abord quand on examine des os transplantés depuis un certain temps, et dont la greffe a réussi, c'est leur accroissement en épaisseur, dû au dépôt d'une nouvelle couche osseuse sous-périostique.

Cette couche se trouve généralement inégale ; elle est interrompue là où le périoste a été dilacéré, soit accidentellement, soit intentionnellement. Sur des métatarsiens de jeune lapin, au bout d'un ou deux mois, elle est très-évidente. Elle augmente très-notablement l'épaisseur de l'os, et, au micros-

(1) De la greffe animale, 1863, thèse de Paris ; Journal de l'anatomie et de la physiologie de Robin, I8G/1; Comptes rendus de l'Institut, 1 865.

(2) Nous ne regardons pas cette greffe comme impossible; tout nous fait croire, au contraire, qu'on réussira en prenant les précautions nécessaires pour éviter la suppuration. Chez les très-jeunes chiens, les os ont été résorbés. Nous n'avons pas multiplié nos expériences, parce que nos observations sur le lapin nous permettront de donner une théorie générale de la greffe osseuse.

cope, elle nous a présenté non-seulement un tissu calcifié, mais des ostéoplastes très-manifestes. Cette couche est blanche, compacte, tranche sur la couleur de l'os ancien, qui est plus ou moins rosée, surtout lorsqu'il s'agit de jeunes animaux. La moelle est vasculaire, mais généralement plus pâle qu'à l'état normal; les cartilages articulaires sont dépolis. Quant au cartilage de conjugaison, il n'a pas proliféré; il est devenu friable, facile à détacher de l'os : il subit peu à peu la régression granulo-graisseuse.

Aussi l'os ne s'accroît-il pas en longueur ; deux ou trois fois seulement nous avons constaté un léger accroissement, mais en revoyant nos pièces un peu desséchées, il nous a paru que cet accroissement était dû autant à un gonflement du cartilage qu'à une augmentation réelle de la longueur de l'os. Nous avons déjà constaté des différences au point de vue de la transplantation entre le cartilage et le périoste, et nous les retrouvons ici : le périoste continue à produire du tissu osseux ; le cartilage ne s'ossifie pas ou bien il s'ossifie d'une manière incomplète. Chez les rats blancs, dont s'est servi Bert dans ses expériences, l'accroissement par les cartilages continue. On doit donc s'attendre à des résultats variables dans la transplantation, selon l'espèce de l'animal en expérience.

2° De la vascularité des os transplantés, et des signes qui permettent d'affirmer la réalité de la greffe.

La vascularité des os transplantés est le second caractère que nous avions admis comme indiquant la réalité de la greffe. Nous avions fait pénétrer une injection de vermillon dans la moelle centrale d'un humérus pris sur un jeune lapin et transplanté sous la peau d'un autre animal de même espèce, et nous avions conclu à la vitalité de l'os. La présence des vaisseaux