CHANCRE VÉNÉRIEN
SYNONYMIE : Chancre simple, chancre mou, chancre non infectant ou suppurant, chancroiïde, chancrelle.
L'accident que servent à dénommer ces différents synonymes, généralement appelé chancre mou et que nous désignons sous le nom de chancre vénérien, est depuis longtemps connu et décrit. Mais l’a-t-il été avant ou après le res induré? C'est là un point difficile à décider, et probablement ces deux ordres d'accidents ont existé depuis les temps les plus reculés. On trouve en effet, dans les auteurs anciens, à côté de passages qui paraïîtraient se rapporter au chancre induré, des descriptions notoires du chancre mou.
Hippocrate remarque que certains ulcères des parties génitales s’accompaunent de bubons. Gelse {1) divise ces ulcères génitaux en secs et purs, humides et purulents. Il décrit en outre le phimosis et le paraphimosis, complications fréquentes de l’accident qui nous occupe. |
De même Dioscoride (2), Galien (3), Marcellus Empirieus (4), Aetius (5), Paul d'Égine (6) parlent de certains ulcères génitaux qui ne sont très-vraisemblablement que des chancres mous. L'école arabe est loin d'être muette sur ce point; Mesue (7), Avicenne (8), Avenzoar (9, et surtout Albucasis (10), traitent tout au long de ces accidents.
Les médecins du moyen àge, et entre autres Guillaume de Salicet, Arnaud de Villeneuve, Guy de Chauliac, Valescus de Tarente, Argelata (11), ne se contentent pas de faire mention des ulcères de la verge et des bubons inguinaux, ils leur assignent pour cause un commerce Impur.
Loc. cit) liraWoetiVE,
(2) Dioscoridis Opera. Nicandri Theriaca et Alexipharmaca cum A édit. d’Ant. Sarazin (Saracenus), Francfort, 1598, L. I, c. 34, p. 24.
(3) Opera per J. Cornarium, Basil., 1549, finit: med. 18, p. 189 et 190.
(4) De medicamentis, c. 32, p. 391.
(Dlosscctt le XIV, CAE, D 20.
(6) De re medica, II, 59, p. 478. Basil., 1532:
(7) Opera divi Joannis Mesuæ, summ. Ii, part. 1v, s. 4, c. 42. Lyon, 1533.
(8) Canon medicinæ, 1. I, fen. XX, tract. [, c. 2, p. 652. Basil., 1556.
(9) Theizir, lib. LE, tract, 1, d MOINS Lugd. ,1531.
(10) Liber tReôr. nec non pract. Alsaharavt, ete., tract. XX IL, c..2::3, 4, ol95% Augsbourg, 1519.
(44) Voyez, pour les indications bibliographiques, /a syphilis au moyen âge, dans notre Historique.
Après l'épidémie du xv° siècle, plusieurs syphiligraphes, Marcellus Cumanus, Jean de Vigo, Benedictus, ete. (1), savaient distinguer certains ulcères génitaux des manifestations de la maladie prétendue nouvelle, la svphilis de Fracastor. Mais bientôt G. Vella, N. Massa, Lecoq, jetèrent la confusion sur ce point nosographique et firent passer lerreur dans bien des esprits. Bon nombre d'auteurs regardèrent alors le chancre mou et les bubons suppurés comme des symptômes de la syphilis constitutionnelle. Toutefois, même à cette époque, on considère comme moins graves les ulcères génitaux qui ne sont pas accompagnés de dureté.
Hunter, qui, plus que ses devanciers, insista sur les caractères spécifiques du chancre induré, pense qu’il y a des symptômes primitifs qui ne sont pas spécifiques, et il se fonde sur ce fait qu’ils sont aggravés par le mercure. Adams et Abernethy développèrent les idées de Hunter. Carmichaël (2), étonné de voir, en dépit de leur apparence, de leurs caractères et de leurs signes distinctifs, confondre tous les ulcères des parties génitales sous le nom de syphilis, propose d'appeler maladies vénériennes les affections des organes génitaux produites par un coït impur, et de réserver le nom de syphilis au chancre huntérien et aux accidents consécutifs. Ce hardi syphiligraphe n’hésite pas à admettre la pluralité des virus: «..... 11 serait absurde de dire, en thèse générale (ce sont ses propres paroles), que le virus est toujours le même et que la variété des formes qu'il revêt dépend toujours de la constitution des individus... si la pluralité des virus est démontrée par la variété des ulcères primitifs, elle l’est aussi par le grand nombre des éruptions constitutionnelles. » Cependant Carmichaël ne regarde comme vraiment syphilitiques et devant être traités par le mercure que les chancres indurés et leurs suites constitutionnelles. Ricord (3) distingue le chancre simple, qu’il rattache à la constitution du sujet, du chancre imduré et des accidents consécutifs, pour lesquels il réserve aussi le traitement mercuriel.
En 1852, Bassereau, faisant appel à l'observation clinique et à des considérations historiques imposantes, admet deux espèces distinctes de chancre, l’un énduré et ordinairement suivi d'accidents, l’autre non induré, affection purement locale. Puis, à l’aide de la confrontation réitérée des malades infectés et de ceux qui leur ont donné le mal, il parvient à établir que chacun de ces accidents provient d’un chancre de même nature (4).
Plus tard et par la même méthode, Clere (5) et À. Fournier (6) démontrent que le chancre mou se transmet uniquement dans son espèce. Ricord, Puche, Poisson et Nadau arrivent enfin par de nombreuses inoculations à cette conclusion, que le chancre induré n’est pas auto-inoculable plus de deux fois sur cent.
(4) Voyez Aphrodisiacus de Luisinus.
(2) An Essay on the venereal diseases. Dublin, 1814; 20 édit., 1895.
(3) Traité pratique des maladies vénériennes, ou Recherches critiques et expérimentales sur l’inoculation. Paris, 1838,
(4) Traité des affections de la peau symptomatiques de la syphilis. Paris, 1852.
(5) Moniteur des hôpitaux, 1854.
(6) De la contagion syphilitique. Paris, 1857. — Comparez thèses inaugurales de Dron, Du double virus syphilitique, Paris, 1856; de Chabalier, Preuves historiques de la pluralité des maladies vénériennes, Paris. 1860.
NOSOGRAPHIE. 81 Des expériences pratiquées par Rollet et Laroyenne (1) donnent un résullat peu différent, 6 pour 100. Préoccupé de cette exception à la règle et désireux de savoir si C'était bien en qualité d’ulcère syphilitique que l'accident s’inoculait au porteur, Rollet reconnut, contrairement à ce qu'enseignent les faits d’inoculation artificielle syphilitique à des sujets vierges, que chez les personnes contaminées par le chancre mou il ny avait jamais d’incubation, et que l’accident d'inoculation se manifestait toujours primitivement par une pustule. Alors fut posée la question de savoir si les chancres syphilitiques ainsi inoculables n'étaient pas un, mélange de chancre simple et de chancre infectant, et fut conçue l’idée du chancre mixte. Cet accident, dont nous avons déjà parlé, ne peut évidemment constituer une espèce nouvelle; mais il n’en est pas moins très-Important à connaître, puisqu'il vient donner une explication satisfaisante d’un certain nombre de faits en apparence exceptionnels ou contradictoires.
Siége et fréquence relative. — Tout point du corps peut devenir le siége d’un chancre mou; mais, comme les organes génitaux sont, plus que les autres régions, exposés au contact de la matière virulente, ils en sont aussi le plus fréquemment atteints; chez l’homme, c’est le gland et le prépuce; chez la femme, la face interne des grandes et des petites lèvres. Sur deux cent vingtdeux observations prises au hasard, Melchior Robert a trouvé cent quatrevingt-huit chancres siégeant dans ia sphère des organes génitaux, vingt-cinq en dehors de cette sphère, et neuf cas douteux. Jusqu'à ces derniers temps, on ne connaissait pas de faits bien authentiques établissant le siége de cet accident à la tête. En 1857, Rollet inocula sur l’apophyse mastoïde d’un vieillard cancéreux le pus d’un chancre mou, et il obtint deux ulcérations qui présentaient tous les caractères de cet accident. Ces ulcérations furent détruites le septième jour; plus tard, on n’observa aucun symptôme constitutionnel (2).
En 1858, Huebbenet, de Kieff, inocula également, avec le pus d’un chancre simple, un individu vierge de syphilis; une ulcération molle avec bubon suppuré en fut la conséquence (3). Enfin Bassereau, Buzenet (4), Puche, Nadau des Islets (5), Melchior Robert, ont transplanté à volonté le pus du chancre simple dans les différentes régions de la face où l'on n'avait Jamais observé que le chancre mduré.
Ainsi, plus de doute qu'on ne puisse artificiellement produire à la région céphalique la variété molle de l’ulcère chancreux. Le fait est incontestable. Mais pourquoi observe-t-on si rarement ce chancre à la face? Il est difficile d'admettre qu'il n’y ait là qu'une simple question de terrain, et l’on est tenté de croire, avec Rollet, que le chancre induré est bien plus fréquent à la tête,
(1) Rollet, loc. cit., p. 105, — Comparez H. Auspitz, Uber den gemischten Schanker, Wien. med. Wochenschr. XVI, 13, 14, 15, 1866.
(2) Gaz. méd. de Lyon, 31 déc. 1857.
(3) Recherches et expériences sur la syphilis, mémoire lu à la Société des médecins de Kiefr. Union méd., 1858, p. 233, — Die Beobachtung und das Experiment in der Syphitis. Leipzig,
(4) Thèse de Paris, 1858.
(5) De l’inoculation du chancre mou à la région céphalique, Thèse de Paris, 1858,
LANCEREAUX. — Syphilis, 2% édit. 6
parce qu'il reconnait le plus habituellement pour cause les accidents secondaires si communs à la face.
Des statistiques prouvent péremptoirement qu'on observe plus souvent le chancre mou que le chancre induré. Sur 10 000 chancres, Puche a trouvé :
Chancres ind 0022... D 0. à) 4,955 CROP OR ER niet et ee» oi 8,045
Sur 341 chancres, Fournier a vu :
CHINE MARÉES ue LE ue. 5 126 CCR RD ER a M one à à Go 215
Caractères objectifs. — Les cas nombreux d’inoculation du chancre mou ont permis d'observer et de suivre exactement les différentes phases de son évolution. Contrairement au chancre induré, il se développe en général dans un laps de temps fort court, au bout de deux ou trois jours. Dans les premières vingt-quatre heures, le point piqué devient rouge et s’entoure d’une petite auréole inflammatoire, puis survient une tuméfaction légère, apparait ensuite une vésico-pustule et enfin une pustule analogue à celle de l’ecthyma. Ce mode de développement, qui appartient le plus ordinairement aux inoeulations artificielles, s’observe aussi à la suite d’un coït Infectant.
À ce premier état succède une ulcération plus ou moins profonde qui occupe toute l'épaisseur ou seulement une partie de la muqueuse ou de la peau, et dont il importe de bien préciser les caractères. Elle est le plus souvent arrondie, malgré une tendance marquée à envahir les tissus voisins ; son étendue varie de plusieurs millimètres à quelques centimètres ; ses bords sont nettement taillés à pie comme à l’emporte-pièce, légèrement décollés et quelquefois renversés en dehors. Examinés à la loupe, ils présentent de petites dentelures qui circonscrivent un cercle rouge inflammatoire. Le fond de l’ulcère est Imégal, recouvert d’une matière jaunâtre ou grisätre, sale et plus ou moins épaisse, constituée en grande partie par du pus. Une coupe perpendiculaire de ce chancre, vue au microscope, laisse voir les tissus plus où moins détruits et infiltrés de globules de pus granuleux. Ce pus, sécrété en abondance, est virulent, contagieux au plus haut degré, jusqu'au moment où la plaie se modifie et où la cicatrisation s'opère.
La base du chancre simple présente ordinairement la même souplesse que les tissus voisins, et si parfois elle est le siége d’un. empâtement plus ou moins résistant au toucher, jamais du moins elle n'offre cette induration élastique, indolente, chondroïde du chancre infectant. Le dépôt de certains topiques à la surface de cet ulcère peut néanmoins modifier les caractères d’induration de la base et devenir une cause d'erreur qu’il est bon de connaître.
La consistance, la forme et l’étendue du chancre mou sont d’ailleurs susceptibles de varier, soit avec le siége du mal, soit en vertu de conditions particulières à l'individu malade, et alors un seul signe pathognomonique persis’e, c’est l’moculabilité au porteur du produit de sécrétion.
Le chancre vénérien est le plus souvent multiple d'emblée, ou bien, primitivement unique, il se multiplie plus tard par des inoculations successives. Certains malades ont pu présenter jusqu'à 15 et 20 chancres de cette nature;
d'ailleurs il peut s’inoculer aussi souvent qu'on le voudra: Lindmann a obtenu sur lui-même plus de 2200 inoculations primitives ( Ricord).
Ce chancre ne retentit pas fatalement et nécessairement sur les ganglions : aussi l'absence d’adénopathies doit être considérée comme un de ses caractères les plus importants; et quand les glandes lymphatiques n’échappent pas à son influence, un seul ganglion est ordinairement pris qui, dès le début, devient douloureux et présente tous les caractères d’une phlegmasie suppurative.
Marche, durée et terminaison. — La marche du chancre simple est continue et progressive; il a de la tendance à envahir et à détruire les tissus voisins et par conséquent à creuser de plus en plus. Au bout d’un espace de temps difficile à préciser, mais qui dépasse rarement la quatrième semaine, l’ulcère cesse de s'étendre, son fond se déterge, sa surface se couvre de bourgeons charnus rouges ou rosés, lesquels sécrètent un pus jaune de bon aloi. La rougeur et la tuméfaction disparaissent, l’ulcère contagieux se dépouille de ses caractères spécifiques et se transforme en une plaie simple: bientôt arrive la cica- Wisation, qui marche de la circonférence vers le centre, et laisse une cicatrice blanche plus ou moins profonde, sans induration.
Complications. — Plus fréquentes lorsqu'il s’agit du chancre mou que dans les cas de chancre induré, les complications sont toujours l’'inflammation, le phagédénisme et la gangrène, plus certaines productions pultacées auxquelles on applique à tort le nom de diphthérite.
L'inflammation simple n’a d'importance que par l’induration qu'elle détermine à la base du chancre et l'erreur qui peut en résulter. Une observation attentive, les renseignements fournis par le malade, l'absence d'adénopathies multiples et indolentes, la disparition rapide de l’induration, viendront bientôt éclairer le diagnostic.
La gangrène se manifeste d'ordinaire pendant les premiers jours de l’existence du chancre. Un cercle d’un rouge plus où moins vif circonscrit lulcère, dont la surface se tuméfie, se couvre de petits points brunâtres, et sécrète un pus terne ou rouillé; le cercle devient de plus en plus profond, les parties inscrites prennent une teinte grise ou brunâtre et finissent par se détacher. L'eschare, plus ou moins épaisse, s'étend sur une partie du prépuce, quelquefois sur une portion du gland, et laisse à sa suite des désordres considérables.
Le phagédénisme qui complique le chancre mou diffère moins par ses caractères que par son étendue de celui qui survient parfois dans le chancre induré. L’ulcération, dans ce cas, ne s’arrête pas toujours à la couche de tissu cellulo-sous-cutané, elle s'étend aussi bien en profondeur qu’en surface, elle
(1) Leçons sur le chancre, 2° édit,, p. 34.
met à nu les aponévroses, les vaisseaux, lesnerfs et même j usqu'au LISSU OSSEUX,
Le phimosis peut s'ajouter à l’un ou à l’autre de ces états ; la muqueuse et la peau sont rouges et excoriées, la suppuration est abondante et le toucher trèsdouloureux. Le paraphimosis, dans certains cas, vient aussi compliquer le chancre mou.
«L'état diphthéritique et pultacé, dit Melchior Robert (p.°333), se présente sous deux formes : la forme pultacée et la forme pseudo-membraneuse, toutes deux procédant d’une même cause et pouvant se grouper sur la même plaie. Celle-ci, dans la première de ces formes, présente une analogie frappante avec la pourriture d'hôpital, et par le fait les chancres pultacés diffèrent peu des plaies compliquées de cette pourriture. Le fond de l’ulcération est jaunâtre, tomenteux, recouvert d’une matière pulpeuse mêlée de stries Sanguines. Ses bords irréguliers, frangés, ont une teinte violacée, les tissus volsins sont œædémateux ; en même temps le malade ressent des douleurs, il perd l'appétit et éprouve une fièvre souvent intense. Dans la forme pseudo-membraneuse, l’ulcère est tapissé d’une fausse membrane qui lui adhère plus ou moins intimement. Il a un aspect jaunâtre et ne sécrète qu’une petite quantité de matière séreuse. Épaissie, desséchée dans certains cas, la production morbide adhère fortement au fond de la plaie, qui peut rester stationnaire pendant très-longtemps sans s'étendre ni se rapetisser. Les alcalis attaquent ce produit de sécrétion, qui ne subit, en général, sous l'influence des acides, qu'un simple racornissement. La présence des productions membraneuses ou pultacées à la surface d’un chancre rend très-souvent ce dernier insensible aux agents extérieurs et même à la cautérisation. »
Ici se termine l'étude nosographique du chancre mou, chancre suppurant ou vénérien, que nous avons à dessein rapprochée de celle du chancre dur, chancre non suppurant ou syphilitique. Nous connaissons ces deux accidents avec leurs analogies et leurs différences, et ainsi le moment est venu de chercher la relation qui peut les unir. Existe-t-il entre le chancre mou et la syphilis un rapport de causalité? ce chancre est-il vis-à-vis de cette maladie une affection distincte, tout à fait séparable ? Telle est la question grosse de débats et de difficultés qui se présente naturellement à notre examen et dont la solution, bien qu’elle ne manque pas d'importance, offre cependant un intérêt plutôt doctrmal que pratique.
Deux doctrines sont en présence, le dualisme et l'unitéisme, qui ont toutes les deux la prétention de reposer sur l’expérimentation et lobservation clinique.
Les partisans du dualisme, c’est-à-dire de l'indépendance des deux maladies, invoquent à l'appui de leur opinion une différence tranchée dans les symptômes, la marche et l’évolution des deux ordres d'accidents, et de là ils mduisent une différence de nature. Au point de vue de l’origine, chacune de ces maladies se transmet dans son espèce; eu égard à lincubation. tandis que la lésion locale de la syphilis ne se manifeste pas avant deux &u trois semaines, le chancre mou apparaît pour ainsi dire immédiatement après la contagion.
Celui-ei commence par une vésico-pustule, il se montre sous la forme d’une »
ulcération profonde, à bords déchiquetés, taillés à pic, et ne s'accompagne jamais d’induration spécifique : il est indéfiniment rémmoculable au porteur ;
celle-là débute par une saillie papuleuse, elle revêt ies caractères d’une ulcération à bords peu sensibles, inelinés vers le fond, s'accompagne toujours d’une induration spécifique, et n’est pas réinoculable. Le chancre mou donne lieu à des adénites ou lymphites aiguës, phlegmoneuses, suppurant le plus souvent et fournissant dans quelques cas un pus Imoculable; avec le chancre syphilitique coexistent toujours des adénites multiples, indolentes, dures, élastiques et n'ayant aucune tendance à la suppuration. Le chancre mou enfin n’est jamais suivi d'infection constitutionnelle.
Évidemment, on ne peut contester l'importance de ces dissemblances, dont un certain nombre sont admises par les défenseurs mêmes de l’unitéisme, Toutefois, pour soutenir leur doctrine, ces derniers prétendent que le chancre mou est quelquefois suivi de syphilis constitutionnelle (1), et que si la plupart du temps il se transmet dans son espèce, il peut arriver aussi qu'il engendre l'accident initial de la syphilis et réciproquement. Examinons chacun de ces points successivement.
1° Le chancre mou est quelquefois suivi de syphilis constitutionnelle. — Les faits invoqués à l'appui de cette assertion sont malheureusement incomplets et trop peu détaillés pour être démonstratifs ; en effet, les auteurs, au lieu de faire connaître les caractères de ce chancre, se contentent de dire, le plus souvent, comme Melchior Robert (2), que cet accident, qu'ils accusent, d'avoir produitla syphilis, manque de linduration caractéristique. Sans doute, ce caractère faisant défaut, il faut en tenir compte ; mais cela n’est pas suffisant pour qu'on puisse affirmer la nature non syphilitique de l’ulcération. Nous accepterions cette affirmation, si à côté de cette simple assertion, qu'il y avait absence d'induration, les auteurs nous décrivaient les moindres détails de l’ulcère incriminé. Ajoutons que,'dans quelques cas, chaucre vénérien et chancre syphilitique peuvent être contractés simultanément. Le chancre mou se développe d’abord, et plus tard, lorsque cet accident est sur le point de se cicatriser ou peu après sa cicatrisation, apparaît l’induration caractéristique du chancre dur. J'ai vu un fait de ce genre (3), et l’observation IT d’un mémoire publié aujourd’hui même par notre collègue Vidal (4) en est évidemment un autre. Les faits de ce genre, d’une observation délicate, sont à tort regardés comme des chancres mous suivis de syphilis constitutionnelle, IT suffit de les observer attentivement pour remarquer que le changement dans le caractère de lulcère se produit généralement après l’espace de temps nécessaire à l’incubation du chancre syphilitique.
(1) Quelques médecins, peu renseignés sur l’évolution naturelle de la syphilis, objectent même qu'il est des chancres indurés qui ne sont pas suivis d'accidents constitutionnels.
(2) Nouveau Traité des maladies vénériennes, 1861, p. 560.
(3) Ce fait a trait à un jeune homme de vingt-quatre ans, qui, quatre à cinq jours après un coït suspect, vit apparaître d’abord un premier, puis un second chancre, tous deux suppurants. Vingt-cinq jours plus tard survint, au moment de la cicatrisation de ces accidents, un troisieme chancre qui ne creusa pas comme eux et resta superficiel. Deux mois plus tard apparaissaient les manifestations consécutives. IL est certain que dans ce cas le malade avait contracté tout à la fois un chancre mou ou vénérien et un chancre syphilitique.
(4) E. Vidal, Contribution à l'étude de la syphailis constitutionnelle ayant pour accident initial le chancre mou ; Ann. de dermatologie et de syphiligraphie, t. IV, p. 81, 1872-1873. Comparez : J. B. Coppée, Sur l'unité du virus chancreux, Presse méd. belge, XVIIT, 15, 1866. — Gailleton, Gaz. méd. de Lyon,et Gaz. méd. de Paris, p. 564, 1867. —J. Wunderwald, Fälle von secund, Syphilis nach weichen Schanker, Xn. Diss. Leipzig, 4868, et Schm. Jabrb., t. 143, p. 296,— EL, Dittrich, Uber syphilis, Schmidt’s Jahrb,, t, 4414, p. 40,
2° Le chancre mou peut transmettre un chancre induré.— Les faits (1) qui viennent à l'appui de cette thèse, assez peu nombreux d’ailleurs, n’échappent pas au reproche ci-dessus formulé ; ils manquent de détails, car si l’on y trouve l’indication d’un chancre simple, d’un chancre sans induration, il n°y est nullement fait mention des caractères précis de cet accident, et, en somme, rien ne prouve qu'il s'agisse dans ces cas d’un chancre mou, c’est-à-dire d’un ulcère profond à bords taillés à pic, suppurant, plutôt que d’une érosion chancreuse par exemple. Au lieu d’attacher à l’induration une importance trop absolue, et de se contenter de signaler l’absence de ce symptôme, il serait préférable, à notre avis, pour délendre l’unitéisme, de faire la description exacte de l'accident observé : le chancre mou présente en effet des caractères plus nets, plus tranchés, plus spécifiques peut-être, que ne le sont ceux du chancre syphilitique. Les faits qui n'offrent pas ces garanties d’exactitude n’ont aucune valeur démonstrative. Enfin, avant d'accepter l'hypothèse de la genèse d’un chancre induré par le chancre mou, il faut encore discuter la question de savoir si l'accident contagieux n’était pas un chancre mixte.
3° Le chancre mou peut dériver du chancre induré. — Cette dernière proposition mérite, selon nous, un examen beaucoup plus sérieux que les deux précédentes; sur elle principalement pivote aujourd’hui la doctrine de l’unitéisme. Des faits eliniques et expérimentaux interviennent ici : voyons quelle valeur il convient de leur accorder.
Vu la difficulté de l'observation en pareille matière, on nous accordera que les faits cliniques ont incontestablement moins d'importance que les faits expérimentaux, et qu'ils n’ont de valeur absolue qu'autant qu'ils peuvent être reproduits à la pointe de la lancette. En voici deux qui paraissent plaider en faveur de lunitéisme :
M. D..., âgé de dix-huit ans, ayant pour seuls accidents vénériens une blennorrhagie ordinaire, gagna, de la seule femme avec laquelle il eut des rapports, des chancres simples siégeant sur le bord du prépuce avec adénopathie subaiguë unilatérale. La femme, examinée, présentait des chancres à base légèrement engorgée, une syphilide exanthématique, une céphalée nocturne, plus tard une éruption palmaire, des croûtes impétigineuses en dépit du traitement. Quant au jeune malade, ses chancres restèrent mous ; il ne fit aucun traitement et ne vit se développer aucun symptôme de la syphilis constitutionnelle. (Melchior Robert, Faits et considérations à l'appui de l’unicité du virus chancreux. Broch. in-8°, Marseille, 1859.)
M°°R... fut atteinte, à la suite de rapports antiphysiques, de sept chancres siégeant autour de l’anus, larges, à fond grisâtre, à bords découpés et décollés, entourés d’une auréole inflammatoire, présentant tous les symptômes de chancres phagédéniques serpigineux. Cette malade n'a jamais eu la syphilis constitutionnelle et n'en a présenté depuis aucun symptôme.
Le mari, qui était l’auteur de la contamination; portait un chancre induré avec adénite inguinale double, et depuis il eut, malgré le traitement, plusieurs des accidents graves de la syphilis. (Ibid., p. 116.)
Des faits du même genre ont été publiés par Langlebert (2), par Rey (3) et
(4) Voyez, pour la plupart de ces faits, le Traité des maladies vénériennes de Langlebert, p. 344,
(2) Loc. cit., p. 351 et 356, obs. v et obs. x.
(3) Annuaire de la syphilis, 4859, p. 83. Lyon,
par Cullerier (1). Si ces faits sont exacts et bien observés, nécessairement l’expérimentation doit fournir des résultats identiques. Quel est done son contrôle ? En Angleterre, H. Lee (2) parvient, à l’aide de lirritation par les vésicatoires et la poudre de sabine, à rendre auto-inoculables des ulcères syphilitiques (chancres indurés) qui jusque-là n’avaient pu être moculés au porteur. L'accident qu'il détermine n’est pas un chancre induré; est-il un chancre mou, ainsi qu'on a pu le prétendre? Je n’en crois rien, puisque l’expérimentateur dont il s’agit signale simplement l’apparition de vésico-pustules qui, de nouveau imoculées, ont donné lieu à des accidents passagers sans tendance bien marquée à l’ulcération. En Norwége, Bœck (3) de Christiania, Bidenkap (4), son élève, et Hjort prétendent qu'il est possible de produire des chancres mous à l’aide de la sécrétion modifiée du chancre induré ; mais les faits qu'ils donnent à l’appui de cette assertion ne paraissent pas devoir entraîner la conviction, et rien ne prouve qu’en certains cas ils ne se soient pas mépris sur la nature réelle de l'accident qui a servi de point de départ à leur expérimentation. Il n’est pas mieux démontré, d’ailleurs, que l’on doive regarder comme identiques avec le chancre mou tous les accidents qui sont résultés de leurs inoculations. Semblables expériences, répétées par Bidenkap, à l'hôpital du Midi, dans le service de Follin, n’ont produit aucun des résultats annoncés.
Les expériences pratiquées en France par Melchior Robert sont passibles des objections que nous adressons à celles des médecins suédois. Mais, dira-t-on, ces objections tombent en partie devant les faits rapportés par H. Kobner. Get expérimentateur est parvenu à inoculer au porteur, non plus la sécrétion des chancres, mais celle des plaques muqueuses. Ici, en effet, on ne peut supposer qu'il y ait erreur de diagnostic touchant la lésion qui a servi à l’inoculation. Toutefois, si l’on interroge les observations de Kobner (5), ilest difficile de voir un chancre mou avec tous ses caractères dans le résultat des moculations pratiquées par cet auteur. Les pustules qu'il est arrivé à produire paraissent n'avoir qu'une lointaine analogie avec le chancre vénérien, et si elles ont pu être parfois réinoculées de façon à donner lieu à des ulcérations plus ou moins profondes, elles n’ont jamais présenté ni l'ensemble des caractères ni Pévolution de ce chancre: de sorte que rien n'autorise à considérer ces produits d'inoculation comme identiques avec le chancre mou, d'autant mieux qu'il est assez vraisemblable que toute espèce de liquide irritant, le pus surtout, arriverait à produire, chez les individus en puissance de syphilis secondaire principalement, des désordres anatomiques du genre de ceux dont il s'agit. Cette expérience que nous réclamions, lors de notre première édition, a été tentée. Un syphiligraphe distingué de Londres, H. Lee, est parvenu, par l'inoculation du pus ordinaire pris sur un enfant, à produire chez un sujet syphilitique une pustule qui persistait encore après 14 et 15 Jours, entourée d’une auréole rouge,
(4) Précis aconographique des maladies vénériennes, p. 39.
(2) Lectures on syphilitie inoculation, The Lancet, 13 sept. 1862, p. 275.
(3) Recherches sur la syphilis, Christiania, LS02%D 565%; M bb ho.
(4) Aperçu des différentes méthodes de traitement employées à Phôpital de Christiantia contre - Ja syphilis constitutionnelle, Christiania, 1863 ; et Gaz. des hôpitaux, p. 535, 1864. (5) Klinische und experimentelle Mittheilungen aus der Dermatologie und Syphilidologie.
Erlangen, 4864, p. 77 et suiv,
et parfaitement semblable à celles qu’on obtient par l’inoculation de chancres suppurants (1). En résumé, les faits cliniques qui tendent à prouver que le chancre mou peut dériver du chancre induré ou d’un accident syphilitique quelconque, n'ont pas, à l’heure qu’il est, reçu la sanction de. l’expérimentation, et il n’est pas possible d’en tirer des déductions rigoureuses.
L'analogie est, dans la question qui nous occupe, un argument que l’on n’a pas manqué de faire valoir, mais qui, en définitive, n’a qu'une importance médiocre. Un instant j'avais été entraîné vers l’unitéisme par ce fait que, dans les maladies virulentes qui symptomatiquement se rapprochent le plus de la syphilis, la variole (2), le COW-pox (3), la vaccine (4) et la clavelée (5), il existe à côté de la vraie pustule initiale une fausse pustule, différente de la précédente, et par ses caractères objectifs, et par la durée de son incubation, et par son évolution. Mais un examen attentif de ces fausses pustules n’a pu nous convaincre qu'elles constituassent un accident spécial indéfiniment transmissible par inoculation comme le chancre mou (6) ; elles nous ont paru n'être que le résultat de l'introduction sous l’épiderme d’un corps produisant une irritation analogue à celle que l’on détermine par l’auto-inoculation des plaques muqueuses et du chancre induré qui suppure artificiellement.
De toute cette discussion nécessitée par l’état des connaissances relatives au sujet que nous traitons, on peut déduire les conclusions que voici :
1£ [n’est pas prouvé qu’un simple ulcère profond, suppurant, à bords taillés à pie, qu’un chancre mou en un mot, ait été, dans aucun cas, l'accident initial de la syphilis constitutionnelle.
2° Il n’est pas mieux démontré que cette même affection ait jamais pu transmettre un chancre induré et la syphilis.
3° Enfin, les observations cliniques qui tendent à faire admettre que, dans des conditions données, le chancre mou puisse dériver du chancre induré, n'ayant pas encore été confirmées par l’expérimentation, nous ne pensons pas qu'on soit autorisé à reconnaître l'existence d’un rapport véritable entre le chancre mou et la syphilis.
Si l’on nous démontrait clairement que le virus syphilitique est susceptible d'être modifié, de dégénérer de telle sorte que, dans certaines conditions, il puisse engendrer le chancre mou, immédiatement nous deviendrions partisan (de l’unitéisme. En attendant, nous croirons que dans le cadre des maladies vénériennes doivent se ranger trois ordres de maladies, trois espèces distinctes, qui sont: la G/ennorrhagie, le chancre vénérien et la syphilis.
(1) H. Lee, Société médico-chirurgicale de Londres, et Gaz. des hôpitaux, 4867, p. 365.
(2) Gandocher de Foigny, Traité Pralique de l'inoculation, p. 318. Nancy et Paris, 1768.
(3) Citation de Jenner, par Husson, dans Recherches lstoriques et médicales sur la vaccine. Paris, 1803.
(4) Rapport sur la vaccine, par la Commission méd -chir, de Milan, trad. fr. de Heurteloup, p. 21. Paris, 4802.
(5) Voyez Hurtrel d'Arboval, Traité de la clavelée, de la vaccination et de la clavetisation des bétes à laine, S VI, p. 231. Paris, 1822.
(6) Cette transmissibilité indéfinie, si l'on tient compte des expériences de Chauveau ten=
dant à établir la non-transformation du virus, est encore une preuve à l'appui de la doctrine que nous défendons,
$ 2. — Bubons et lymphangites.
BIBLIOGRAPHIE. — Jos. HERMANN, Die syphilisch. Drüsenerkrankung. Wien. Med. Halle, IV, 40, 41, 43, AS, 9. — A. BarairLer, De l’adénopathie vénérienne. Thèse de Paris, 1854. — Emile Sarneuve, De la valeur sémiologique des affections gan-
glionnaires. Thèse de Paris, 4852. — Derrecx, Des bubons vénériens. Thèse de Montpellier, 1855.— Resour, Des adénites vénériennes. Thèse de Paris, 1857. — Nayrann, Des adénites inguinales et de leur importance dans les maladies vénériennes. Thèse de Paris, 1862, — Sicmuxn, Die chronische Schwellung der Lymphdrüsen bei Syphilis in pathologischer und therapeutischer Beziehung. Wien. Med. Wochenschrift, n°° 29, 28, 25, 1859.— Le même, dans Wien. med. Wochenschr. XVII, 44, 1867.— AIf. Fournier, Du bubon syphilitique, Gaz. des Hôpitaux, 474, etc., 1866. — R. Campaxa, Etudes cliniques sur les adénopathies syphilitiques, Ann. de dermat. et de syphiligraphie, t. IT, p. 392. — Dinav, Du bubon mixte, même journal, t. If, p. 81. Voyez, en outre, beaucoup des travaux indiqués ci-dessus, Bibliographie du chancre.
Bubons.—Par le mot bubon (Bové, aine), on entend une altération avec tuméfaction des ganglions lymphatiques. Cette dénomination (1), que nous conservons uniquement à cause de son ancienneté, sera plusieurs fois, dans le cours de ce travail, remplacée par le mot adénopathie, qui paraît préférable en ce qu'il fait connaître d’une façon plus exacte quel est l'organe lésé.
Chaque période de la maladie qui nous occupe a ses bubons spéciaux ; profonds et viscéraux dans la dernière, ils sont superficiels ou sous-cutanés dans les deux périodes d’éruption locale et d’éruption générale, avec cette diflérence toutefois, que dans la première de ces périodes, au lieu de se générahiser, ils restent bornés à la région lymphatique correspondant à laltération primitive. C’est de ces derniers uniquement qu'il va être question.
Au moyen âge (2) et même dans l'antiquité, on connaissait le bubon suppuré et la coexistence des abcès de l’aine avec l’uleère des parties génitales ; mais les bubons froids et indolents de la svphilis paraissent avoir été à peu près complétement ignorés jusqu’à la fin du xv° siècle. Gaspard Torella rapporte l’un des premiers faits peut-être d’une affection du système lymphatique concomitante du chancre induré : c’est celle d’un homme qui, après des rapports avec une femme malade, vit venir sur le pénis un ulcère virulent de mauvais aspect et accompagné d’une dureté qui s’étendait comme les rayons d’une roue vers les aines. Villalobos (1498) fait mention de l’adénite mguinale. Marcel de Côme en parle comme il suit : « Ego Marcellus Cumanus imfinitos bubones causatos ex pustulis virgæ et ex nimia fatigatione et labore euravi (3). » Mais à cette époque et dans les années qui suivirent, le bubon Suppuré n’était généralement pas considéré comme une manifestation du mal français. Nicolas Massa, l’un des premiers, en fit un symptôme de cette maladie ; néanmoins, comme l’a remarqué Bassereau, il ne put échapper à l'esprit de cet observateur que les ulcères qui sont suivis de bubons suppurés ne sont pas ordinairement ceux à la suite desquels on voit se dérouler les phénomènes de l’infection consécutive. « Il paraît très-souvent à la verge, dit Massa, des
(4) Le mot bubon désigne, dans Hippocrate (Epid., liv. VID), les ganglions lymphatiques eux-mêmes, ou tout au plus une tuméfaction de ces ganglions. Galien (Méth. méd., lib. AIT, cap. v) l’emploie en parlant des tumeurs des ganglions lymphatiques.
(2) Guillaume de Salicet, loc. cit. Voy. Historique, p. 16.
(3) Aphrodisiacus de Gruner, p. 52, obs. VIT,
ulcères malins, calleux, opiniâtres, et il vient des pustules autour des parties honteuses ; cela est suivi de tumeurs aux aines. qui emportent le mal, sé e/les suppurent surtout depuis le commencement. » |
Ant. Lecoq (1), quoique partageant les mêmes opinions, tient à cet égard un langage plus explicite encore : « Quelquefois le virus, dit-il, se jette sur les aines et en tuméfie les glandes ; si la tumeur suppure, c’est souvent un bien, Gette maladie s'appelle bubon, d’autres la nomment poulain, par un trait de raillerie contre ceux qui en sont attaqués, d'autant qu’ils marchent en écartant les jambes comme s'ils étaient à cheval, »
Cette même pensée et la distinction qu’elle établit se retrouve dans les écrits d’un grand nombre d'auteurs de l’époque, eten particulier dans ceux de Thierry de Héry et d'Ambr. Paré (2). Thierry de Héry n’était pas seulement édifié sur la valeur séméiotique du bubon suppuré, il connaissait encore la signification pathologique du bubon dur et indolent : « Bien est vrai, dit-il (3), que les plus certains signes de la vérole sont quand après ou pendant les ulcères des par: ties honteuses (spécialement calleux et durs en leurs racines) apparaissent tu= meurs aux aynes, qui s’en retournent dedans le corps sans suppurer. »
De même encore Guillaume Rondelet écrit que les bubons rétrocédés ou indurés et sans tendance à la suppuration sont les signes certains d’une syphilis générale imminente : « Si qui dolores omoplatæ, clavicularum et sterni.…. patiantur, præcesseritque exulceratio in mentula intra vel extra, et bubones venerel, qui non profluxerint, sed retrocesserint vel indurati sint, eos morbo gallico laborare certo, et intrepide, etiamsi negent, affirmare possumus (4). » Plus tard, les bubons sont décrits par la plupart des syphiligraphes ; mais trop souvent, peut-être, ceux-ci ne tiennent pas suffisamment compte de la distinetion importante établie par leurs devanciers et du progrès accompli.
« Les bubons vénériens, dit Astruc (5), sont des tumeurs des glandes lymphatiques des aines, douloureuses, dures, résistantes, qui viennent difficilement à suppuration et qui sont produites, médiatement ou immédiatement, par un commerce Impur. »
Cet auteur admet des bubons phlegmoneux, œdémateux et squirrheux, suivant qu'ils ont une forme inflammatoire, œdémateuse ou d’induration indolente. Swediaur établit une distinction importante entre les bubons idiopathiques et les bubons sympathiques. Les premiers sont produits par l'absorption médiate ou immédiate du virus vénérien, tandis que les seconds proviennent simplement de lirritation qui existe à l'extrémité des vaisseaux lymphatiques. I admet en outre des bubons secondaires, ou produits par une syphilis constitutionnelle, et accepte le bubon d'emblée.
Lagneau divise les bubons vénériens en primitifs, consécutifs ou secondaires, et en constitutionnels. Ricord enfin distingue, à l’exemple des médecins anciens, le bubon sympathique ou virulent du chanere mou des bubons durs et froids qui appartiennent au chancre induré, et cette distinction justement
(4) De ligno sanclo non permiscendo opus, cap. 1, in Aphrodis,, p. 462, Paris, 4540. (2) Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 1840.
(3) Méthode curatoire de la maladie vénérienne, édition de 1660, p. 33.
(4) De morbo gallico, $ de signis morbi gallici incipientis, dans Aphrodis., p. 938. (5) Traité des malad. vénér., édit, Louis, 1777, p. 253.
cceptée par la plupart des syphiligraphes modernes nous paraît parfaitement xacte. Ainsi les adénopathies concomitantes des altérations ci-dessus décrites je présentent sous trois formes :
1° Adénite simple; 2° adénite virulente ou d° dsA on 3° adénopathie mixte ou indurée.
1° Adénite simple. — Sans liaison aucune avec la maladie syphilitique, ice nest par la plaie légère qui appartient à l’accident primitif, l’adénojathie aiguë simple. est relativement plus fréquente comme phénomène onsécutif dans les cas de chancre mou, et cela se conçoit facilement, si l’on erappelle que ce chancre se trouve constitué par une ulcération à large urface, tout à fait favorable à une résorption, tandis que la lésion initiale de la Yphilis, souvent à peine ulcérée et nullement suppurative, est peu propre à absorption. C'est en général durant la période du chancre que se manifeste adénite en question, quelquefois cependant à une époque assez éloignée de on début pour qu’on ne retrouve plus trace de l'accident primitif.
Cette adénite ne diffère pas notablement de l’adénite ordinaire. Tantôt toute à pléiade ganglionnaire d’un seul ou des deux côtés subit l’influence de la ause irritante, les ganglions tuméfiés donnent au toucher la sensation de peits corps arrondis ou ovales, libres sous la peau, et là se borne toute l’altéraion ; tantôt, l’un des. ganglions seulement, en communication plus direete sans route avec la partie malade, se tuméfie de plus en plus, jusqu’à acquérir un olume double ou triple, refoulant et effaçant tous ceux qui l'entourent ; douureux, 1 cause une gêne plus ou moins grande, il est accompagné d’embarras astrique et d’un état fébrile plus ou moins intense. Dans ces conditions, la eau reste normale et la résolution s'opère; ou bien, rouge et congestionnée, Île finit par adhérer intimement au ganglion ; celui-ci présente moins de réistance vers la partie centrale, l'épiderme se détache, la peau devient violacée téclate pour donner issue au pus, si l’on ne pratique une ouverture artificielle. luelquefois, après la suppuration d’un des ganglions, une ou plusieurs autres landes Iymphatiques se mettent à suppurer de la même façon, ce qui constitue me complication d'autant plus fâcheuse que le plus souvent ces différents vers se réunissent par des trajets sous-cutanés et entretiennent une suppuraion abondante, difficilement tarissable. |
Cette adénopathie est la seule que lon observe mdépendamment d’une lésion ocale, c’est à elle par conséquent qu’il convient de rapporter les babons d’emiée si communs dans les contrées chaudes.
Bubon d'emblée. — On appelie ainsi une lésion ganglionnaire de laine, urvenant indépendamment de toute affection des parties génitales. Objet de liscussions plus ou moins vives, le bubon d'emblée, dont Hunter admettait existence, a eu pour principaux défenseurs Lagneau, Vidal (de Cassis) et Castelau. Lagneau a cherché à montrer que cet accident n’était pas de date récente : nais les faits qu’il invoque à l'appui de cette manière de voir, empruntés à \struc, Fallope, Swediaur, Bertrandi, sont loin d’avoir une valeur scientifique goureuse, Vidal croit au bubon d'emblée, dont il cite des exemples, et rappelle
des faits observés par Reynaud de Toulon et Gibert (1). Mordret du Mans (2), Bertrand (3), Schutzenberger (4), Baumès (5), ont publié quelques cas qui tendent à faire admettre. ce genre d'accident. Castelnau (6), dans une étude ap= profondie du sujet, a fait connaître trois nouvelles observations. Les faits qu'il rapporte sont malheureusement discutables, ou parce que l'examen des parties! génitales a été incomplet ou trop retardé, ou parce que les antécédents des malades n’ont pas été soigneusement notés. Toutefois, on ne peut nier qu ‘il n'existe des bubons vénériens sans chancre préalable.
Diday (7), après avoir soumis à une critique sérieuse la doctrine des bubons d'emblée, admet, en s'appuyant sur un assez grand nombre de faits, que ces accidents n’ont aucune qualité virulente, que leur incubation est longue, et'leur durée d'environ un mois ; une inflammation médiocre, un malaise et une fièvre relativement intense les accompagnent. Mais tous ces caractères, il est facile de le voir, ne diffèrent pas de ceux de l’adénite simple ; le bubon dont il s’agit n'est conséquemment autre chose que cette affection sans ulcération préalable, influencée par la localité et surtout par la température et les miasmes propres à certains pays tropicaux, et peut-être tenant, dans plusieurs cas, à des excès de coit, de même qu'elle survient à la suite d’une marche forcée ou d’un trauma tisme quelconque.
2° Adénite virulente, adénopathie du chancre mou.— Le chancre mou parcourt le plus souvent toutes ses périodes sans amener le moindre retentissement sur les ganglions voisins ; dans un certain nombre de cas pourtant, 65 fois sur 207 cas (Ricord), survient dans le cours de cet accident, ou peu de temps après sa disparition, une adénite aiguë essentiellement monoganglionnaire, presque fatalement suppurative et qui fournit un pus virulent, inoculable comme celui du chancre qui l’a produite. Les ulcérations molles du frein, du limbe du prépuce et du méat urinaire, sont, en vertu de la grande richesse lymphatique de ces régions, tout particulièrement disposées au développement de cette adénite. Bien qu’elle puisse apparaître à toutes les périodes de l’existence du chancre, celle-ci cependant ne se montre pas en général avant la fin du premier septénaire, les chancres étant jusque-là doublés d’un tissu enflammé qui s'oppose à leur absorption. Purement inflammatoire à son début, cette adé= nopathie ne subit que plus tard, suivant quelques auteurs (Melchior Robert); le contact du virus absorbé, qui la transforme en adénite virulente; ce serait une véritable superfétation dans aa le dernier germe se développerait au détriment du premier.
Le bubon dont 1l s’agit, monoganglionnaire toutes les fois que le chancre est isolé et n’occupe pas la ligne médiane, affecte, comme l'a vu Hunter, les ganglions superficiels sans jamais atteindre les glandes lymphatiques profon= des. Rarement les vaisseaux Iymphatiques participent à l’altération ; mais Si
(1) Traité des maladies vénériennes, 1855, p. 259,
(2) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, août 18929. (3) Précis des maladies vénériennes, t. 1, p. 30.
(4) Mémoires de la Société médicale de Strasbourg, f.:1, p.92
(5) Précis théorique et pratique des maladies vénériennes, t. 1, p. 30. (6) Annales des maladies de la peau et de la syphilis, t, Il, p. 38.
) (7) Nouvelles doctrines sur la syphilis, p. 186,
parfois 1ls subissent l'action du virus, on les voit s’'enflanmer en mème temps que le tissu cellulaire qui leur;sert de gangue. De là, formation d’un phlegmon dont l'ouverture laisse une plaie qui prend bientôt tous les caractères du chancre mou.
Le travail phlegmasique ganglionnaire marche en général avec une grande rapidité et aboutit fatalement à la suppuration. Jusque-là l’adénopathie virulente diffère peu de ladénite simple; mais lPabcès une fois ouvert, la plaie revêt tôt ou tard lPaspect caractéristique du chancre d’où elle dérive; de plus, elle présente les mêmes propriétés d'inoculation et peut subir les mêmes déviations. Le pus qu’elle sécrète est en effet inoculable au même degré que celui du chancre mou.
Cependant, les choses se passent quelquefois différemment, et l’adénite peut, par sa présence, donner lieu à un phlegmon périphérique dont le pus n’est pas inoculable. « J'ai rencontré, dit Ricord {1}, des cas dans lesquels les ganglions infectés, sorte de kystes virulents , étaient disséqués et mis à nu par la fonte phlegmoneuse périphérique ; je pouvais alors inoculer le pus d’enfourage sans résultat, ouvrir ensuite le ganglion et obtenir un pus à action spécifique. » On conçoit que si, dans ces conditions, l'ouverture de la collection purulente se fait spontanément, la suppuration du début puisse n'être pas inoculable tout d'abord et tant que résistera la coque ganglionnaire.
Le diagnostic de l'adénite qui nous occupe est ordinairement facile, en raison des caractères qu’affectent en général les bords et les parois du foyer en suppuration. C'est qu'en effet, au lieu de se rétrécir peu à peu, et de manifester fine tendance vers la cicatrisation comme dans l’adénite simple, louverture Sarrondit, s’élargit par suite d’'inoculations successives et d’une ulcération prosressive, de façon à prendre, dans certains cas, des proportions considérables. Recouvert ou non d’une portion de peau percée de trous, le fond de cet ulcère présente en général un aspect grisàtre, et sécrète un pus séreux Où SAN£UINOent, différent de la suppuration homogène du véritable phlegmon.
La plupart des complications du chancre mou peuvent atteindre le bubon virulent ; l’une des plus fréquentes est le phagédénisme, dont les dégâts sont tellement effroyables, dans certains cas, que les muscles, les vaisseaux et les nerfs se trouvent disséqués, les membres privés de leur enveloppe cutanée, et es malades minés par une suppuration trop souvent intarissable. Tel est le bubon du chancre mou. De même que l'affection d’où elle dérive, cette adénite a, dans l'immense majorité des cas, un caractère qui indique qu'il n’y a pas d’infection constitutionnelle consécutive : en cela elle a une signification séméiotique tout à fait opposée à celle du bubon indolent de la syphilis.
3° Bubon indolent, adénopathies multiples indolentes, indurées, mixtes. Bu bon spécifique ; vrai bubon syphilitique. — Acolvte ordinaire et pour ainsi dire obligé de l'accident syphilitique primitif, cette variété d'adénopathie se présente avec des caractères particuliers justement qualifiés de l’épithète de spécifiques, puisqu'ils ne s’observent en réalité que dans le cours de l'infection constitutionnelle. Elle se montre d’une facon presque constante, car les cas se comp-
(4) Lettres sur la syphilis, 3° édit. Paris, 1863, p. 329.
tent dans lesquels on à pu noter son absence, et elle apparaît en même temp
que l’induration du chancre, où mieux dans le premier ou le second septénair à dater de son début; de plus, elle est multiple, dure, indolente, non aCCOM: pagnée de réaction inflammatoire, et si, par hasard, un des ganglions affectés vient à suppurer, le produit de suppuration n’est jamais inoculable. |
Concomitante de chacune des variétés de l'accident initial de la syphilis, cette adénopathie a un siége variable, toujours en rapport avec celui de la lésion à laquelle elle est intimement liée. Dans laine, où on la trouve le plus fréquemment, elle peut occuper les deux côtés à la fois, à cause sans doute de l’entre-croisement sur la ligne médiane des vaisseaux Iymphatiques de cette région, car cette double action n’a pas ordinairement lieu avec un chancre d’un autre point du corps, à moins qu’il ne soit très-rapproché de la ligne médiane.
D'abord simple tension ganglionnaire, indolente et fréquemment ignorée du malade, le bubon spécifique, arrivé à son complet développement, consiste en une tuméfaction relativement peu considérable, ferme, remarquablement dure, d’un seul et le plus souvent de l'ensemble des ganglions situés dans l’atmosphère lymphatique qui circonscrit la lésion locale. Ces ganglions constituent alors autant de tumeurs petites, ne dépassant guère le volume d’une aveline. arrondies ou ovalaires, résistantes, élastiques, mobiles sur les parties qui les entourent el indépendantes les unes des autres. Situées sous la peau, qui conserve sa coloration normale, et dans un tissu cellulaire sain, ces tumeurs, complétement indolentes, rappellent au doigt qui les presse la sensation que donne l'induration du chancre syphilitique. Elles sont en général de même grosseur, mais parfois on trouve un ganglion plus volumineux, en relation plus directe avec la lésion initiale. Ce ganglion (ganglion anatomique de icord), qui occupe le point central, et autour duquel les autres ganglions forment comme autant de satellites, est de préférence appelé à suppurer lorsqu'une cause vient à modifier la surface de l’ulcère primitif, et, à plus forte raison, quand ce dernier passe lui-même à la suppuration.
Cest là une première cause de Suppuration des bubons syphilitiques, la constitution et les habitudes du malade en sont une autre. Chez les individus à constitution strumeuse, les ganglions, au lieu de rester petits et durs, prennent parfois un développement plus grand en même temps qu'ils donnent lieu à une sensation de mollesse plus marquée. Les excès de coït, les marches forcées peuvent de même changer la nature du bubon spécifique ; mais, dans tous les cas, la suppuration est assez rare pour que Melchior Robert (1) ne l'ait observée que 5 fois sur 33 cas; et comme le pus n'est pas inoculable, la plaie d'ouverture se referme rapidement. Une exception doit être faite cependant pour les cas où un chancre mou vient à S'inoculer sur un chancre dur, et pour ceux dans lesquels la sécrétion du chancre syphilitique se trouve modifiée par un agent irritant ou par le phagédénisme. La coexistence des deux ordres d'accidents étant possible, on conçoit que les diverses espèces d’adénites puissent se rencontrer simultanément sans qu'il y ait lieu d’en être surpris. Il n’en est pas moins vrai que des lois fixes et
(1) Nouveau Traité des maladies vénériennes. Paris, 1861, p. 420.
NOSOGRAPHIÉ. 95
| inexorables régissent tous ces accidents, et si l’on a pu en contester la rigueur, c'est uniquement parce qu'on n’a pas toujours su saisir les circonstances qui donnent lieu à ce qu’on appelle trop fréquemment une exception. Les condi- | tions partieulières et les influences tout à fait étrangères à la syphilis mises de . côté, on peut établir que jamais le bubon spécifique ne suppure. Remarquable par sa ténacité, cet accident survit dans la majorité des cas à “la lésion initiale, il persiste des mois ou même des années après la cicatrisation de cette dernière, et il se retrouve lorsque depuis longtemps déjà 1! n°y à plus “trace d'induration chancreuse. Cette circonstance importante n’est pas sans utilité pratique, elle peut mettre sur la voie d’une syphilis constitutionnelle "inconnue ou cachée. La résolution est le mode de terminaison ordmaire du bu- » bon spécifique ; mais on ignore si toujours en pareil cas les glandes lymphati- * ques reprennent leurs fonctions normales.
Au point de vue du diagnostic, l'adénite simple inflammatoire ne pouvant, à cause de son caractère d’acuité, être confondue avec le bubon syphilitique, les saltérations ganglionnaires strumeuses ou cancéreuses sont seules susceptibles ‘de prêter à l'erreur et de donner le change. Si l’adénopathie cancéreuse secon- *daire n'offre aucune difficulté sérieuse de diagnostic, il n’en est pas de même du cancer primitivement développé au sein des ganglions ; toutefois c'est là une affection rare, qui se distingue par sa marche progressive, par le changement de consistance de la partie malade, les douleurs dont elle est le siége, et, à une cer- ‘laine période, par un état violacé particulier, sinon par l’ulcération de la peau qui la recouvre, l’apparition et les progrès de la cachexie cancéreuse. Les lésions ‘#anglionnaires de la serofulose s’observent principalement chez les individus doués d’un tempérament lymphatique ; elles ont pour siége de prédilection les landes lymphatiques des régions cervicale et sous-maxillaire, rarement Îles ‘Sanglions inguinaux ; elles forment des masses plus ou moins considérables, ‘constituées par une agglomération de ganglions volumineux, d’une consistance ordinairement molle, avec tendance à une suppuration froide, de longue durée, généralement suivie de trajets fistuleux plus ou moins étendus. Le bubon » Spécifique est par lui-même sans gravité; cependant il ne faut pas oublier qu'il est l'indice certain d’une infection syphilitique.
Lymphangites. — Les vaisseaux lymphatiques qui servent de trait d'union entre l’accident initial et les bubons ne sont pas toujours exempts d’un certain degré d’altération. Ils peuvent présenter les diverses modifications qui se raltachent aux ganglions eux-mêmes, et ainsi il ÿ a lieu d'admettre : 1° une [yvmphangite simple ; 2° une Iymphangite virulente ou mieux vénérienne ; 3° une lmphangite syphilitique.
La lymphangite syphilitique seulement mérite’de nous arrêter. Bien connue depuis les travaux de Sæmmerring, de Vacca Berlinghieri, de Ricord et de Bassereau, elle est caractérisée par la présence de petits cordons durs, indolents, élastiques, noueux, renflés sur quelques points de leur étendue, suivant la direction des vaisseaux lymphatiques, et mobiles sous le tégument qui reste sain à leur niveau. Ces cordons, ainsi que Bassereau a pu s’en assurer dans un cas, sont formés par les parois mêmes des vaisseaux lymphatiques, épaissies et indurées par une inflammation adhésive, analogue en tout point à celle que
ne manquent Jamais de présenter les ganglions correspondants. C’est done! avec raison qu'on peut donner à cette altération le nom de lymphangite spéei-| fique. Sa marche d’ailleurs est lente : sa durée est de plusieurs mois ; la réso| lution est sa terminaison habituelle ; elle ne suppure jamais, à moins de com= plication de l'accident initial. C’est vraisemblablement à une lymphangite diffuse ou des réseaux lymphatiques qu'il convient d'attribuer certaines indurations circonscrites et assez semblables à l'induration primitive qui parfois se. produisent dans le voisinage de cette dernière. |
É'tat général de l'économie dans le cours de l'accident primitif. — Les lésions | locales ci-dessus étudiées ne sont pas toujours les seuls désordres qu’imprime | à l’organisme l'agent morbide syphilitique. Si bien des fois, les individus contaminés ne manifestent aucun trouble général, il est des cas cependant où ces malades éprouvent du malaise, de la fatigue, de la courbature, une faiblesse inaccoutumée, des douleurs vagues, des palpitations, une décoloration marquée des téguments, un sentiment d'inquiétude et de tristesse, et où enfin ils présentent des bruits de souffle vasculaire et tous les symptômes de la chloro-anémie, ÿ compris la modification du liquide sanguin. Les recherches pleines d'intérêt de Ricord et Grassi ont fourni sur ce point des données importantes (1). De ces recherches il résulte que pendant le cours du chancre induré, qu’il Y aitou non syphilide concomitante, le sang subit une altération qui se traduit par une diminution dans la quantité des globules et une augmentation dans la proportion de l’albumine. Au lieu de -ÆT qui, d’après Becquerel et Rodier, serait la proportion moyenne des globules sanguins chez l’homme, Grassi a constaté dans la période du chancre syphilitique une diminution telle, que cette proportion n'était plus, dans certains cas, que de 4% 60, I] était intéressant de savoir ce que devenait le sang des malades affectés de chancres simples ; or, l'analyse du liquide sanguin dans celte condition a démontré ce fait important, que ce liquide ne subit aucun changement appréciable. Par conséquent, avec le chancre simple, le sang reste pur; avec le chancre induré, il est plus où moins profondément vicié. Mais à quoi tiennent ces différences, comment les interpréter dans l’état actuel des connaissances physiologico-pathologiques ? Cette question, difficile à résoudre, est cependant abordable ; la traiter ici serait nous exposer à des redites, et nous préférons la renvoyer au chapitre où nous nous occuperons de l’étude des altérations des glandes vasculaires sanguines.
$ 3. — Diagnostic et pronostic de la syphilis à la période d'éruption locale.
À cette période, malgré les données que nous possédons, le diagnostic de la syphilis met souvent en échec le jugement des praticiens les plus consommés. Faut-il s’en étonner? nullement. Faut-il sen plaindre ? pas absolument; car, dans la majorité des cas, il n’en résulte aucune mdication thérapeutique générale immédiate.
Deux signes d’une importance majeure et sans la réunion desquels il ne peut
(1) Voyez Leçons sur Le chancre, rédigées par Alf. Fournier, p. 184, 2€ édit.
y avoir de certitude, suivant Ricord, sont l'induration de l'accident local et
ladénopathue polyganglionnaire. La valeur de ces signes n'avait pas échappé aux premiers syphiligraphes, car Louis Lobera écrivait : «I paraît quel quefois sur la verge des ulcères durs et calleux: c’est là un signe certain
» du mal français, surtout lorsqu'il se manifeste dans laine un apostème qu’on
nomme bubon. » Mais en l'absence de l’un ou l’autre de ces signes, On
» aurait tort de nier l'existence d’une infection syphilitique. Les chancres
de l'anus, ceux de la partie moyenne du gland, les chancres de l'orifice vulvo-vaginal, ne s’indurent que peu ou pas, au dire de quelques auteurs,
et cependant ils sont souvent infectants. Si donc, malsré le défaut d’induration de la lésion locale, on constate la présence d’une pléiade ganglionnaire dure, élastique, chondroïde, dans la région lymphatique correspondante a cette lésion, l'existence de la syphilis est encore très-probable: J'ajouterai qu'elle n’est pas douteuse, lorsqu'une ulcération légère, superficielle, ne donnant lieu qu'à un suintement séreux, est depuis longtemps persistante. Si,
au contraire, l’adénopathie fait défaut, il y a de grandes probabilités en faveur
d'un chancre mou ou vénérien, surtout quand l’ulcération gagne en profondeur plutôt qu'en étendue. Les probabilités se changent pour ainsi dire en certitude lorsque survient une adénite monoganglionnaire, rouge et suppurative,
Personne ne contestera que la réunion d’une induration chancreuse et d’une adénopathie polyganglionnaire ne constitue un caractère important pour le diagnostic de la syphilis à la période d’éruption locale ; mais la constatation de ces symptômes est quelquefois difficile, etexiger absolument leur réunion, c’est s exposer à méconnaître quelquefois la syphilis. D'ailleurs, la valeur diagnostique de l’induration chancreuse est généralement exagérée, et c’est là une cause d'erreur. Souvent, si elle ne fait défaut, cette imduration est si peu accusée qu'elle peut être méconnue ou paraître douteuse. Cette circonstance est, pour les partisans de l’unitéisme, une arme dont ils n’oublient pas de se servir; en ellet, se trouvant en présence d’un ulcère peu ou pas induré, ils prétendent avoir affaire à un chancre mou, et lorsque plus tard surviennent les accidents consécutifs, 1ls ne manquent pas de dire que ce chancre a été le point de départ de la syphilis. Telle est, selon nous, la principale source de la persistance du débat entre unitéistes et dualistes. Ce débat, nous en sommes convaincu, est la preuve irréfutable de la difficulté du diagnostic du chanere à laide des signes généralement indiqués. Pour s'entendre à cet égard, il importe de s'appliquer à décrire exactement les différentes modalités de l'accident primitif, qui, à l'exemple des manifestations secondaires, peuvent être rattachées à un certain nombre de types, et de faire connaître ensuite les caractères généraux de ces divers types. Ge sont ces caractères que nous avons à rechercher. Or, un des plus importants signes diagnostiques nous est fourni par la Composition même du produit histologique, qui varie peu ou pas. Celui-ci, constitué par des éléments conjonctifs, embrvonnaires, se couvre d’un exsudat séreux, mais rarement où jamais d’un exsudat purulent. L’ulcère, une (ois formé, se trouve recouvert de détritus cellulaires, plutôt que de pus, Jusqu'au moment où arrive sa réparation. L'absence de suppuration, bien qu’elle Soit un caractère négatif, n’en est pas moins un signe du chancre infectant, et ce signe à une grande valeur diagnostique par rapport au chancre non in-
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fectant, dont l’abondante suppuration est connue. Un autre caractère du chancre syphilitique est sa circonscription bien tranchée, son peu de tendance à s'étendre, soit en profondeur, soit en largeur. Ce chancre se fait remarquer enfin par un début insidieux, une évolution lente et peu douloureuse, une durée toujours longue, malgré le traitement le mieux approprié. Ajoutons en dernier lieu qu’il n’est pas auto-inoculable, car lorsqu'il s’inocule, c'est uniquement à la suite d’une suppuration artificielle, et le produit d'inoculation ne présente
jamais les caractères du chancre initial. En résumé, considérés d’après leur ordre |
d'importance, les signes du chancre syphilitique sont les suivants : 1° l'irrémmo= culabilité, qui est en quelque sorte son caractère pathognomonique ; 2° la tendance à la plasticité ou le défaut de suppuration; ë° l’induration spécifique, qu'il
faut éviter de confondre avec celle qui résulte de l'application de substances
caustiques ou astringentes à la surface d’un chancre simple. Enfin, la valeur
diagnostique de ces signes est toujours notablement accrue par la coexistence
d’adénopathies ganglionnaires indolentes et multiples.
Plusieurs affections peuvent simuler l'accident primitif de la syphilis. Les .
ouvriers qui emploient l’arsénite de cuivre sont exposés à voir se développer | l
sur la verge des indurations assez analogues à celles du chancre induré (1); mais des ulcérations semblables sont disséminées sur d’autres parties du Corps; à leur centre, on peut apercevoir une matière verdàtre caractéristique, et il ny a pas de retentissement ganglionnaire indolent. Les tumeurs gommeuses de petit volume, isolées et ulcérées, simulent également bien le chancre syphilitique; l'absence, en pareil cas, de l’adénopathie spécifique, l’évolution particulière du produit gommeux, empêcheront la confusion.
L'herpès ne prêtera pas davantage à l'erreur. La multiplicité des vésicules, leur groupement, la coloration rosée des ulcérations qui leur succèdent, lab sence d'induration, de retentissement ganglionnaire indolent, la promptitude de la réparation, sont autant de circonstances qui serviront à différencier cette affection de l'érosion chancriforme, qui est l'accident avec lequel elle a le plus d’analogie. Ces mêmes caractères, l’induration exceptée, permettront de ne pas confondre le chancre avec les furoncles des grandes lèvres.
Il peut arriver cependant de rencontrer en dehors de la syphilis une ulcéra= tion isolée, avec induration de la base et un ou plusieurs ganglions fermes et mobiles au niveau de la région lymphatique correspondante. Dans ces cireonstances, on reconnaîtra qu’il ne s’agit plus de l'accident primitif de la vérole, mais d’un épithélioma, en tenant compte de la marche de la lésion locale, toujours plus lente dans le cancroïde, où d’ailleurs n'apparaissent jamais de phénomènes secondaires comme dans le chancre qui dure longtemps. L'intervention du microscope pourrait du reste avoir ici quelque utilité.
Mais il ne suffit pas de savoir distinguer la syphilis de ce qui peut la simuler;
il est encore du plus grand intérêt de différencier le chancre syphilitique, accident initial constitutionnel, du chancre vénérien, accident purement local; sous ce rapport, le tableau suivant, qui résume les caractères propres à l'un et à l’autre de ces deux états pathologiques, sera consulté avec utilité :
(4) Voy. Follin, Note sur l'éruplion papulo-ulcéreuse qu'on observe chez les ouvriers mantant le vert de Schweinfurt, dans Archives de médecine, décembre 1857,
