FAUSSE SYPHILIS OU SYPHILIS LOCALE

SïKONTMiK : Chancre simple, chancre mou, chancre non infectant ou suppurant, chancroïde, chaacrelle.

Partie historique. — L'accident que servent à dénommer ces différents synonymes, généralement appelé chancre mou, est depuis longtemps connu et décrit. Mais l'a-t-il été avant ou après le chancre induré? C'est là un point difficile à décider, et vraisemblablement ces deux ordres d'accidents ont existé depuis les temps les plus reculés. On trouve, en effet, dans les auteurs anciens, à côté de passages qui paraîtraient se rapporter au chancre induré, des descriptions notoires du chancre mou.

Déjà Hippocrate remarque que certains ulcères des parties génitales s'accompagnent de bubons. Celse (1), ensuite, divise ces ulcères génitaux en secs et purs, humides Qi purulents . Il décrit en outre le phimosis et le paraphimosis, complications fréquentes de l'accident qui nous occupe.

De même Dioscoride (2), Galien (3), Marcellus- Empirions (4), Aetius (5), Paul d'Egine (6) parlent de certains ulcères génitaux qui ne sont très-vraisemblablement que des chancres mous. L'école arabe est loin d'être muette sur ce point ; Mesue (7), Avicenne (8 ), Avenzoar (9), et surtout Albucasis (10), traitent tout au long de ces accidents.

(1) Loc. cit., liv. V et VI.

(2) Dioscoridis Opéra. Nicandri Thetiaca et Alexipliarmaca cum scholHs, édit. d'Ant. Sarazin (Saracenus). Francfort, 1598, 1. I, c. 31, p. 24.

(3) Opnra per J. Comarium, Basil., 1549, ûnit. nied. 18, p. 189 et 190.

(4) De medicamentù, c. 32, p. 391 .

(5) Loc. cit., 1. XIV, c. 14, p. 16.

(6) De re medica, III, 59, p. 478. Basil., 1532.

(7) Opéra divi Joannis Mesuœ, summ. III, part, iv, s. 1, c. 12. Lyon, 1533.

(8) Canon medicinœ, 1. III, fen. XX, tract. I, c. 2, p. 652. Basil., 1556.

(9) Theizir, lib. II, tract. IV, c. 3, fol. 83. Lugd., 1531.

(10) Liber Theor. nec non Pract. Alsahavavii, etc., tract. XXII, c. 2, 3, 4, fol. 95. Augsbourg, 1519.

Les médecins du moyen âge ne se contentent pas de faire mention des ulcères de la verge et des bubons inguinaux, ils leur assignent pour cause un commerce impur. Parmi ces auteurs, on compte Guillaume de Salicet, Arnaud de Villeneuve, Guy de Chauliac, Valescus de Tarente, Argelata (1).

Après l'épidémie du quinzième siècle, plusieurs syphilographes, Marcellus Cumanus, Jean de Vigo, Benedictus, etc. (2), savaient distinguer certains ulcères génitaux des manifestations de la maladie prétendue nouvelle, la syphilis de Fracastor. Mais bientôt G. Vella, N. Massa, Lecoq, jetèrent la confusion sur ce point nosographique et firent passer l'erreur dans bien des esprits. Bon nombre d'auteurs regardèrent alors le chancre mou et les bubons suppurés comme des symptômes de la syphilis constitutionnelle. Toutefois, même à cette époque, on considère comme moins graves les ulcères génitaux qui ne sont pas accompagnés de dureté.

Hunter, qui, plus que ses devanciers, insista sur les caractères spécifiques du chancre induré, pense qu'il y a des symptômes primitifs qui ne sont pas spécifiques, et il se fonde sur ce fait qu'ils sont aggravés par le mercure. Adams et Abernethy développèrent les idées de Hunter. Carmichaël (3), étonné de voir, en dépit de leurs apparence, caractères et signes distinctifs, confondre tous les ulcères génitaux sous le nom de syphilis, propose d'appeler maladies vénériennes les affections génitales produites par un coït impur, et de réserver le nom de syphilis au chancre huntérien et aux accidents consécutifs. Ce hardi

syphilographe n'hésite pas à admettre la pluralité des virus: « il

serait absurde de dire, en thèse générale (ce sont ses propres paroles), que le virus est toujours le même et que la variété des formes qu'il revêt dépend toujours de la constitution des individus si la pluralité des virus est démontrée par la variété des ulcères primitifs, elle l'est aussi par le grand nombre des éruptions constitutionnelles. »

Cependant Carmichaël ne regarde comme vraiment syphilitiques et devant être traités par le mercure que les chancres indurés et leurs suites constitutionnelles.

(1) Voyez, pour les indications bibliographiques, la Syphilis au moyen âge, dans notre Historique.

(2) Voyez Al. Luisinus, Aphrodisiacus.

(3) An Essay on ihe venereal diseases. London, 1825.

PÉRIODK d'Éruption locale. 91

Ricord (1) distingue le chancre simple du chancre induré et des accidents consécutifs, pour lesquels il réserve aussi le traitement mercuriel.

En 1832, Bassereau, faisant appel tout à la fois à l'observation "clinique et à des considérations historiques imposantes, admet deux espèces distinctes de chancre, l'un inrfwre et ordinairement suivi d'accidents, l'autre non induré, affection purement locale. Puis, à l'aide de la confrontation réitérée des malades infectés et de ceux qui leur ont donné le mal, il parvient à établir que chacun de ces accidents provient d'un chancre de même nature (2).

Plus tard et par la même méthode. Clerc (3) et A. Fournier (4) démontrent que le chancre mou se transmet uniquement dans son espèce. Mais tandis que cet accident est toujours inoculable au porteur, Fournier (5), Puche, Poisson et Nadau arrivent par de nombreuses inoculations à cette conclusion, que le chancre induré n'est pas auto-inoculable plus de deux fois sur cent.

Des expériences pratiquées par Rollet et Laroyenne (6) donnèrent un résultat peu différent, 6 pour 100. Préoccupé de celte exception à la règle et désireux de savoir si c'était bien en qualité d'ulcère syphilitique que l'accident s'inoculait au porteur, Rollet reconnut, contrairement à ce qu'enseignent les faits d'inoculation artiBcielle syphilitique à des sujets vierges, que chez les personnes contaminées par le chancre mou il n'y avait jamais d'incubation, et que l'accident d'inoculation se manifestait toujours primitivement par une pustule. Alors fut posée la question de savoir si les chancres syphilitiques ainsi inoculables n'étaient pas un mélange de chancre simple et de chancre infectant, et fut conçue l'idée du chancre mixte. Cet accident, dont nous avons déjà parlé, ne peut évidemment constituer une espèce nouvelle; mais il n'est pas moins très-important à connaître, puisqu'il vient donner une explication satisfaisante d'un certain nombre de faits en apparence exceptionnels ou contradictoires.

(1) Traité pratique des maladies vénériennes, ou Recherches critiques et expérimentales sur l'inoculation. Paris, 1838.

(2) Traité des affections cutanées, etc.

(3) Moniteur des hôpitaux, 1 854.

(4) De la contagion syphilitique. Paris, 1857. — Comparez thèses inaugurales de Dron, Dm double virus syphilitique, Paris, 185G; et Cliabalier, Preuves historiques de la pluralité des maladies vénériennes. Paris, 1800,

(5) Leçons sur le chancre, professées par Ricord.

(6) Rollet, loc. cit.. p. 105.

Partie clinique. — a. Siège et fréquence relative. — Tout point du corps peut devenir le siège d'un chancre mou; mais, comme les organes génitaux sont, plus que les autres régions, exposés au contact de la matière virulente, ils en sont aussi le plus fréquemment atteints; chez l'homme, c'est le gland et le prépuce ; chez la femme, la face interne des grandes et des petites lèvres . Sur deux cent vingt-deux observations prises au hasard, Melchior Robert a trouvé cent quatre-vingt-huit chancres siégeant dans la sphère des organes génitaux, vingt-cinq en dehors de cette sphère et neuf cas douteux. Jusqu'àces derniers temps, on ne connaissait pas de faits bien authentiques établissant le siège de cet accident à la tête. En 1837, RoUet inocula sur l'apophyse mastoïde d'un vieillard cancéreux le pus d'un chancre mou, et il obtint deux ulcérations qui présentaient tous les caractères de cet accident. Ces ulcérations furent détruites le septième jour; plus tard, on n'observa aucun symptôme constitutionnel (1).

En dSSS, Huebbenet, deKieff, inocula également, avec le pus d'un chancre simple, un individu vierge de syphilis; une ulcération molle avec bubon suppuré en fut la conséquence (2). Enfin Bassereau, Buzenet (3), Puche, Nadau des Islets (4), Melchior Robert, ont transplanté à volonté le pus du chancre simple dans les différentes régions de la face ovi l'on n'avait jamais observé que le chancre induré.

Ainsi, plus de doute qu'on ne puisse artificiellement produire à la région céphalique la variété molle de l'ulcère chancreux. Le fait est incontestable ; mais pourquoi observe -t-on si rarement ce chancre à la face ? Il est difficile d'admettre qu'il n'y ail là qu'une simple question de terrain, et l'on est tenté de croire avec Rollet que le chancre induré est bien plus fréquent à la tête, parce qu'il reconnaît le plus habituellement pour cause les accidents secondaires si communs à la face.

Des statistiques prouvent péremptoirement qu'on observe plus souvent le chancre mou que le chancre induré. Sur dO 000 chancres, Puche a trouvé :

(1) Gaz. méd. de Lyon^ 31 déc. 1857.

(2) Recherches et expériences sur la syphilis, mémoire lu à la Société des médecins de KielT. Vnion méd., 1858, p. 233. — Die Beobachtung iind das Experimeni j>i> der Syphilis. Leipzig, 1859.

(3) Thèse de Paris, 1858.

(4) De rinoculaiion du chancre mou à la région céphalique. Thèse de Paris, 185R.

pÉniODE d'éruption locale.

Chancres indurés Chancres mous . .

Sur 3M chancres, Fournier a vu :

Chancres indurés Chancres mous . . .

b. Caractères objectifs. — Les cas nombreux d'inoculation du chancre mou ont permis d'observer et de suivre exactement les différentes phases de son évolution. Contrairement au chancre induré, il se développe en général dans un laps de temps fort court, au bout de deux ou trois jours. En général, dans les premières vingt-quatre heures, le point piqué devient rouge et s'entoure d'une petite auréole inflammatoire, puis survient une tuméfaction légère, apparaît ensuite une vésico-pustule et enfin une pustule analogue à celle de l'ecthyma. Ce mode de développement, qui appartient le plus ordinairement aux inoculations artificielles, s'observe aussi à la suite d'un coït infectant.

A ce premier état succède une ulcération plus ou moins profonde qui occupe toute l'épaisseur ou seulement une partie de la muqueuse ou de la peau, et dont il importe de bien préciser les caractères. Elle est le plus souvent arrondie, malgré une tendance marquée à envahir les tissus voisins ; son étendue varie de plusieurs millimètres à quelques centimètres; ses bords sont nettement taillés à pic comme à l'emporte-pièce, légèrement décollés et quelquefois renversés en dehors. Examinés à la loupe, ils présentent de petites dentelures qui circonscrivent un cercle rouge inflammatoire. Le fond de l'ulcère est inégal, recouvert d'une matière jaunâtre ou grisâtre, sale et plus ou moins épaisse, constituée en grande partie par du pus. Ce liquide, sécrété en abondance, est virulent, contagieux au plus haut degré jusqu'au moment oii la plaie se modifie et la cicatrisation s'opère.

La base du chancre simple présente ordinairement la même souplesse que les tissus voisins; et si parfois elle est le siège d'un empâtement plus ou moins résistant au toucher, jamais du moins elle n'offre cette induration élastique, indolente, chondroïde du chancre infectant. Le dépôt de certains topiques à la surface de cet ulcère peut néanmoins modifier les caractères d'induration de la base et devenir une cause d'erreur qu'il est bon de connaître.

La consistance, la forme et l'étendue du chancre mou sont d'ailleurs

y* SYPHILIS ACCIDEISTELLE.

susceptibles de varier soit avec le siège du mal, soit en vertu de conditions particulières à l'individu malade, et alors un seul signe pathognomonique persiste, c'est l'inoculabilité au porteur du produit de sécrétion.

Le chancre mou est le plus souvent multiple d'emblée, ou bien, primitivement unique, il se multiplie plus tard par des inoculations successives. Certains malades ont pu présenter jusqu'à 15 et 20 chancres de celte nature ; d'ailleurs il peut s'inoculer aussi souvent qu'on le voudra ; ainsi Lindraann a obtenu sur lui-même plus de 2 200 inoculations primitives. (Ricord.)

Sur

Ricord (1) a trouvé

Ce chancre ne retentit pas fatalement et nécessairement sur les ganglions; aussi l'absence d'adénopathies doit être considérée comme un de ses caractères les plus importants; et si parfois les glandes lymphatiques n'échappent pas à son influence, alors un seul ganglion est ordinairement pris qui, dès le début, devient doulourebx et présente tous les caractères d'une phlegmasie suppurative.

Marche^ durée et terminaison. — La marche du chancre simple est continue et progressive; il a de la tendance à envahir et à détruire les tissus voisins et par conséquent à creuser de plus en plus. Au bout d'un certain temps difficile à préciser, mais qui dépasse rarement la quatrième semaine^ l'ulcère cesse de s'étendre, son fond se déterge, sa surface se couvre de bourgeons charnus rouges ou rosés, lesquels sécrètent un pus jaune de bon aloi. La rougeur et la tuméfaction disparaissent, l'ulcère contagieux se dépouille de ses caractères spécifiques et se transforme en une plaie simple ; puis bientôt arrive la cicatrisation, qui marche de la circonférence vers le centre, et laisse une cicatrice blanche plus ou moins profonde, sans induration.

Complications, — Plus fréquentes lorsqu'il s'agit du chancre mou que dans les cas de chancre induré, les complications sont toujours l'inflammation, le phagédcnisme et la gangrène, mais de plus certaines productions pultacées auxquelles on applique à tort le nom de diphthérite.

Chancres simples 254

Chancres simples uniques 48

Chancres simples multiples 206

(1) Leçons sur le diancrc, 2« cclll., p. 84.

PÉRIODE d'Éruption locale.

L'inflammation simple n'a d'importance en général que par l'induration qu'elle détermine à la base du chancre et Terreur qui peut en résulter. Une observation attentive, les renseignements fournis par le malade, l'absence d'adénopathies multiples et indolentes, la disparition rapide de l'induration, viendront bientôt éclairer le diagnostic.

La gangrène se manifeste d'ordinaire pendant les premiers jours de l'existence du chancre. Un cercle d'un rouge plus ou moins vif circonscrit l'ulcère, sa surface se tuméfie et se couvre de petits points brunâtres, elle sécrète un pus terne ou rouillé, le cercle devient de plus en plus profond, les parties inscrites prennent une teinte grise ou brunâtre et finissent par se détacher. L'escarre plus ou moins épaisse comprend tantôt seulement une partie du prépuce, tantôt une portion du gland, et laisse à sa suite des désordres considérables.

Le phagédénisme qui complique le chancre mou diffère moins par ses caractères que par son étendue de celui qui survient parfois dans le chancre induré. L'ulcération, dans ce cas, ne s'arrête pas toujours à la couche de tissu cellulo-sous-cutané, elle s'étend aussi bien en profondeur qu'en surface, elle met à nu les aponévroses, les vaisseaux, les nerfs et même jusqu'au tissu osseux.

Le phimosis peut s'ajouter à l'un ou à l'autre de ces étals; la muqueuse et la peau sont rouges et excoriées, la suppuration est abondante et le toucher très-douloureux. Le par a phimosis, dans certains cas, vient aussi compliquer le chancre mou.

a L'état diphthéritique et pultacé, dit Melchior Robert (p. 333), se présente sous deux formes : la forme pultacée et la forme pseudomembraneuse, toutes deux procédant d'une même cause et pouvant se grouper sur la même plaie. Celle-ci, dans la première de ces formes, présente une analogie frappante avec la pourriture d'hôpital, et par le fait les chancres pultacés diffèrent peu des plaies compliquées de cette pourriture. Le fond de l'ulcération est jaunâtre, tomenteux, recouvert d'une matière pulpeuse mêlée de stries sanguines. Ses bords irréguliers, frangés, ont une teinte violacée, les tissus voisins sont œdémateux ; en môme temps le malade ressent des douleurs, il perd l'appétit et éprouve une fièvre souvent intense. Dans la forme pseudo-membraneuse, l'ulcère est tapissé d'une fausse membrane qui lui adhère plus ou moins intimement. Il a un aspect jaunâtre et ne sécrète qu'une petite quantité de matière séreuse. Épaissie, desséchée dans certains cas, la production morbide adhère fortement au

fond de Ja plaie, qui peut rester slalioiinaire pendant très-longtemps sans s'étendre ni se rapetisser. Les alcalis attaquent ce produit de sécrétion, qui ne subit, en général, sous l'influence des acides, qu'un simple racornissement. La présence des productions membraneuses ou pullacées à la surface d'un chancre rend très-souvent ce dernier insensible aux agents extérieurs et même à la cautérisation.

Ici se termine l'étude nosographique du chancre mou, que nous avons à dessein rapprochée de celle du chancre dûr ou suppurant (accident primitif). Nous connaissons ces deux accidents avec leurs analogies et leurs différences, et ainsi le moment est venu de chercher la relation qui peut les unir. Existe-t-il entre le chancre mou et la syphilis un rapport de causalité? ce chancre est-il vis-à-vis de cette maladie une affection distincte, tout àfaitséparable?Telle est la question grosse de débats et de difficultés qui se présente naturellement à notre examen et dont la solution, bien qu'elle ne manque pas d'importance, offre cependant un intérêt plutôt doctrinal que pratique.

Deux doctrines sont en présence, le dualisme et Vunitéisme, qui ont toutes les deux la prétention de reposer sur Texpérimentation et l'observation clinique.

Les partisans du dualisme, c'est-à-dire de l'indépendance des deux maladies, invoquent à l'appui de leur opinion une différence tranchée dans les symptômes, la marche et l'évolution des deux ordres d'accidents, et de là ils induisent une différence de nature. Au point de vue de l'origine, chacune de ces maladies se transmet dans son espèce ; eu égard à l'incubation, tandis que la lésion locale de la syphilis ne se manifeste pas avant deux ou trois semaines, le chancre mou apparaît.pour ainsi dire immédiatement après la contagion. Celui-ci commence par une vésico-pustule, il se montre sous la forme d'une ulcération profonde, à bords déchiquetés, taillés à pic, et ne s'accompagne jamais d'induration spécifique : il est indéfiniment réinoculable au porteur ; celle-là débute par une saillie papuleuse, elle revêt les caractères d'une ulcération à bords peu sensibles, inclinés vers le fond, s'accompagne toujours d'une induration spécifique, et n'est pas réinoculabie. Le chancre mou donne lieu à des adénites ou lymphites aiguës, phlcgmoneuses, suppurant le plus souvent et fournissant dans quelques cas un pus inoculable; avec le chancre syphilitique, coexistent toujours des adénites multiples, indolentes, dures,

PÉRIODE d'Éruption locale. 97

élastiques el n'ayant aucune tendance à la suppuration. Le chancre mou enfin n'est jamais suivi d'infection constiluiionnelle.

Évidemment, on ne peut contester l'importance de ces dissemblances, dont un certain nombre sont admises par les défenseurs mêmes de l'unitéisme. Toutefois, pour soutenir leur doctrine, ces derniers prétendent que le chancre mou est quelquefois suivi de syphilis constitutionnelle, et que si la plupart du temps il se transmet dans son espèce, il peut arriver aussi qu'il engendre l'accident initial de la syphihs et réciproquement. Examinons chacun de ces points successivement.

1° Le chancre mou est quelquefois suivi de syphilis constitutionnelle. — Les faits invoqués à l'appui de cette assertion sont malheureusement incomplets et ti'op peu détaillés pour être- démonstratifs; en effet, les auteurs, au lieu de faire connaître les caractèresde ce chancre, se contentent de dire, le plus souvent, comme Melchior Robert (1), que cet accident, qu'ils accusent d'avoir produit la syphilis, manque de l'induration caractéristique. Sans doute ce caractère, qui est principal, faisant défaut, il faut en tenir compte; mais ce n'est pas assez néanmoins pour qu'on puisse affirmer la nature non syphilitique de Tulcération, parce que l'induration est quelquefois difficile à constater. Nous, accepterions cette affirmation, si à côté de cette simple assertion, qu'il y avait absence d'induration, les auteurs nous décrivaient les moindres détails de l'ulcère incriminé.

2° Le chancre mou peut transmettre un chancre induré. — Les faits (2) qui viennent à l'appui de cette thèse, assez peu nombreux d'ailleurs, n'échappent pas au reproche ci-dessus formulé ; ils manquent de détails, car si on y trouve l'indication d'un chancre simple, d'un chancre sans induration, il n'y est nullement fait mention des caractères précis de cet accident, et, en somme, rien ne prouve qu'il s'agisse dans ces cas d'un chancre mou, c'est-à-dire d'un ulcère profond à bords taillés à pic, etc., plutôt que d'une érosion chancreuse par exemple. Au lieu d'attacher à l'induration une importance trop absolue, et de se contenter de signaler l'absence de ce symptôme, il serait préférable à notre avis, pour défendre l'unitéisme, de faire la description exacte de l'accident observé; le chancre mou présente en elï'et des caractères plus nets, plus tranchés, plus spécifiques peut-ôtre, que ne le

(1) Nouveau Traité des maladies vénériennes, 1861, p. 5G0.

(2) Voyez pour la plupart de ces faits le Traité des maladies vénériennes de Langlebert, p. 3-44.

LANCEnEAUX. 7

SYI'UIUS ACCIDENTELLE.

sont ceux du chancre induré. Les faits qui n'offrent pas ces garanties d'exactitude n'ont aucune valeur démonstrative. EnBn, avant d'accepter l'hypothèse de la genèse d'un chancre induré par le chancre mou, il faut encore discuter la question de savoir si l'accident contagieux n'était pas un chancre mixte.

3° Le chancre mou peut dériver du chancre induré. — Cette dernière proposition mérite, selon nous, un examen beaucoup plus sérieux que les deux précédentes ; sur elle principalement pivote aujourd'hui la doctrine de l'unitéisme. Des faits cliniques et expérimentaux interviennent ici ; voyons quelle valeur il convient de leur accorder.

Vu la difficulté de l'observation en pareille matière, on nous accordera que les faits* cliniques ont incontestablement moins d'importance que les faits expérimentaux et qu'ils n'ont de valeur absolue qu'autant qu'ils peuvent être reproduits à la pointe de la lancette. En voici deux parmi les principaux qui paraissent plaider en faveur de l'unitéisme.

M. D... âgé de 18 ans, ayant pour seuls antécédents vénériens une blennorrhagie ordinaire, gagna, de la seule femme avec laquelle il eut des rapports, des chancres simples siégeant sur le bord du prépuce avec adénopathie subaiguë unilatérale. La femme examinée présentait des chancres à base légèrement engorgée, une syphilide exanlhématique , une céphalée nocturne, plus tard une éruption palmaire, des croûtes impétigineuses en dépit du traitement. Quant au jeune malade, ses chancres restèrent mous ; il ne fit aucun traitement et ne vit se développer aucun symptôme de la syphilis constitutionnelle. (Melchior Robert, Faits et considérations à l'appui de l'unicité du virus chancreux, broch. in-S^*, Marseille, 1859.)

M"°® R... fut atteinte, à la suite de rapports anliphysiques,de sept chancres siégeant autour de l'anus, larges, à fond grisâtre, à bords découpés et décollés, entourés d'une auréole inflammatoire, présentant tous les symptômes de chancres phagédéniques serpigineux. Celte malade n'ajaniais eu la syphilis constitutionnelle et n'en a présenté depuis aucun symptôme.

Le mari, qui était l'auteur de la contamination, portail un chancre induré avec adénite inguinale double, et depuis il cul, malgré le traitement, plusieurs des accidents graves de la syphilis {ibid., p. 1 16).

Des faits du genre de ceux qui précèdent ont été publiés par Langlebert (1), par Rey (2) et par Cullerier (3).

(1) Loc. cit., p. 361 et 36C, obs. v et obs. xi.

(2) Annuaire de la syphilis, 1859, p. 83. Lyon.

(3) Précis iconographique des maladies vénériennes, p. 35.

PÉRIODE d'Éruption locale. 99

Si ces faits sont exacts et bien observés, nécessairement l'expérimentation doit fournir des résultats identiques. Quel est donc son contrôle? En Angleterre, H. Lee (1) parvient, à l'aide de l'irritation par les vésicatoires et la poudre de sabine, à rendre auto-inoculables des ulcères syphilitiques (chancres indurés) qui jusque-là n'avaient pu être inoculés au porteur. L'accident qu'il détermine n'est pas un chancre induré, est-il un chancre mou, ainsi qu'on a pu le prétendre ? Je n'en crois rien, puisque l'expérimentateur dont il s'agit signale simplement l'apparition de vésico-puslules qui , de nouveau inoculées, ont donné lieu à des accidents passagers qui n'ont pas manifesté de tendance bien marquée à l'ulcération. En Norwege, Bœck (2) de Christiania, Bidenkap (3), son élève, et Hjort prétendent qu'il est possible de produire des chancres mous h l'aide de la sécrétion modifiée du chancre induré; mais les faits qu'ils donnent à l'appui de cette assertion ne paraissent pas devoir entraîner la conviction, et rien ne prouve qu'en certains cas ils ne se soient pas mépris sur la nature réelle de l'accident qui a servi de point de départ à leur expérimentation. Il n'est pas mieux démontré, d'ailleurs, que l'on doive regarder comme identiques avec le chancre mou tous les accidents qui sont résultés de leurs inoculations. Ces mêmes expériences, du reste, répétées par Bidenkap lui-même, à l'hôpital du Midi, dans le service de Follin, n'ont produit aucun des résultats annoncés.

Les expériences pratiquées en France par Melchior Robert sont passibles des objections que nous adressons à celles des médecins suédois. Mais, dira-t-on, ces objections tombent en partie devant les faits rapportés par H. Kobner. Cet expérimentateur est parvenu à inoculer au porteur, non plus la sécrétion des chancres, mais celle des plaques muqueuses. Ici, en effet, on ne peut supposer qu'il y ait eu erreur de diagnostic touchant la lésion qui a servi à l'inoculation. Toutefois, si l'on interroge les observations de Kobner (4), il est difficile de voir un chancre mou avec tous ses caractères dans le résultat des inoculations pratiquées par cet auteur. Les pustules qu'il est arrivé à produire pa-

(1) Lectures on sijphililic inoculation, The Lancet, 13 sept. 1862, p. 275.

(2) Recherches sw- la syphilis. Christiania, 1862, p. 65.

(3) Aperçu des différentes méthodes de traitement employées à l'hôpital de Christiania contre la syphilis constitutionnelle. Christiania, 1863; et Gaz. des hôpitaux, p. 535, 1864.

(4) Klinische und experimentelle Miltheilungon aus der Dermatologie und Syphilidologie. Erlangen, 1864, p. 77 et seq.

laissent n'avoir qu'une lointaine analogie avec le chancre mou, et si elles ont pu être parfois réinoculées de façon à donner lieu à des ulcérations plus ou moins profondes, elles n'ont jamais présenté ni l'ensemble des caractères ni l'évolution d'un chancre; de telle sorte que rien n'autorise à considérer ces produits d'inoculation comme identiques avec le chancre mou, d'autant mieux qu'il est assez vraisemblable que toute espèce de liquide irritant, le pus surtout, arriverait à produire, chez les individus en puissance de syphilis secondaire principalement, des désordres anatomiques du genre de ceux dont il s'agit. L'expérience mérite tout au moins d'être tentée si l'on veut arriver à une solution positive de la question. Au résumé, les faits' cliniques qui tendent à prouver que le chancre mou peut dériver du chancre induré ou d'un accident syphilitique quelconque, n'ont pas, à l'heure qu'il est, reçu la sanction de l'expérimentation, et en conséquence il n'est pas possible d'en tirer des déductions rigoureuses.

L'analogie est dans la question qui nous occupe un argument que l'on n'a pas manqué de faire valoir, mais qui, en définitive, n'a qu'une importance médiocre. Nous avouerons cependant que nous avons été pour un instant entraîné vers i'unitéisme, après un examen comparatif des maladies virulentes qui, symptomatiquement, se rapprochent le plus de la sypliilis. Nous avions été frappé de ce fait, que dans la variole (1), lecow-pox (2), la vaccine (3) et la clavelée (4), il existe à côté de la vraie pustule initiale une fausse pustule, différente de la précédente, et par ses caractères objectifs, et par la dui'ée de son incubation, comme aussi par son évolution; mais un examen attentif de ces fausses pustules n'a pu nous convaincre qu'elles constituassent un accident spécial indéfiniment transmissible par inoculation comme le chancre mou; elles nous ont paru n'être que le résultat de l'introduction sous l'épiderme d'un corps

(1) Gandocher de Foigny, Traité pratique de l'inoculation, p. 318. Nancy et Paris, 17C8.

i2) Citation de Jenner, par Husson, dans Recherches historiques et médicales sur la vaccine. Paris, 1803.

(3) Rapport sur la vaccine, par la Commission méd. -chir. de Milan, trad. de HeurU-loup, p. 21. Paris, 1802.

(4) Voyez llurtrcl d'Arboval, Traité de la clavelée, de la vaccination et de la claveliiation des bêles à laine, § Yl, p. 231. Paris, 1822.

PÉRIODE d'Éruption locale.

irritant, résultat analogue à celui que l'on détermine par rinociilation des plaques muqueuses et du chancre induré suppuré.

De toute cette discussion nécessitée par l'état actuel des connaissaiices relatives au sujet que nous traitons, on peut déduire les conclusions que voici :

1° Il n'est pas prouvé qu'un simple ulcère profond, à bords taillés à pic, qu'un vrai chancre mou en un mot, ait été, dans aucun cas, l'accident initial de la syphilis constitutionnelle.

2° Il n'est pas mieux démontré que cette même affection ait jamais pu transmettre un chancre induré et la syphilis.

3° Enfin, les observations cliniques qui tendent à faire admettre que, dans des conditions données, le chancre mou puisse dériver du chancre . induré, n'ayant pas encore été confirmées par rexpérimentation, nous ne pensons pas qu'on soit autorisé à reconnaître l'existence d'un rapport véritable entre le chancre mou et la syphilis.

Nous savons que l'on reproduit en ce moment les expériences dont il a été ci-dessus question. Quels seront les résultats de cette nouvelle expérimentation, nous l'ignorons ; mais que l'on nous démontre clairement que le virus syphilitique est susceptible d'être modifié, de dégénérer de telle sorte que, dans certaines conditions, il puisse engendrer le chancre mou, et immédiatement nous deviendrons partisan de l'uliitéisme. En attendant, nous croirons que dans le cadre des maladies vénériennes doivent se ranger trois ordres de maladies, trois espèces distinctes, s'il est permis de parler ainsi, ijui sont :1a blennorrhagie, le chancre et la syphilis.

§ 2. — Bubons et lymphangites.

Jos. Hermann, Die syphilisch. Drûsenerkrankung. Wien. Med. Halle, IV, 40, 41,43, 48, 49. — A. Barailler, Ue l'adénopathie vénérienne. Thèse de Paris, 1854, — Emile Salneuve, De la valeur sérniologique des affections ganglionnaires. Thèse de Paris, 1852. — Delpech, Des bubons vénériens. Thèse de Montpellier, 1855. — RtBOUL, Des adénites vénériennes. Thùse de Paris, 1857. — Nayrand, Des adénites inguinales et de leur importance dans l'étude des maladies vénériennes. Thèse de Paris, 1862. — Sigmund, Die chronische Schwellung der Lymphdiùsen bei Syphilis in pathologischer und therapeutischer Beziehung. Wien, Med. Wochenschrift, n°»22, 23, 25, 1859. Voyez en outre beaucoup des travaux indiqués ci-dessus. Bibliographie du chancre.

A. Bubons. — Par le mot bubon (pouScriv, aine), on entend une

altération avec tuméfaction des ganglions lymphatiques. Celte dénomination, que nous conservons uniquement à cause de son anciennetéj sera plusieurs fois, dans le cours de ce travail, remplacée par le mot adénopathie, qui paraît préférable en ce qu'il fait connaître d'une façon plus exacte quel est l'organe lésé.

Chaque période de la maladie qui nous occupe a ses bubons spéciaux ; profonds et viscéraux dans la dernière, ils sont superficiels ou sous-cutanés dans les deux périodes d'éruption générale et d'éruption locale, avec cette différence toutefois, que dans celle-ci, au lieu de se généraliser, ils restent bornés à la région lymphatique correspondant à l'altération primitive. C'est de ces derniers uniquement qu'il va être question.

Au moyen âge (1) et même dans l'antiquité, on connaissait le bubon suppuré et la coexistence des abcès de l'aine avec l'ulcère des parties génitales; mais les bubons froids et indolents de la syphilis paraissent avoir été à peu près complètement ignorés jusqu'à la fin du quinzième siècle. Gaspard Torella rapporte l'un des premiers faits peut-être d'une affection du système lymphatique concomitante du chancre induré : c'est celle d'un homme qui, après des rapports avec une femme malade, vit venir sur le pénis un ulcère virulent de mauvais aspect et accompagné d'une dureté qui s'étendait comme les rayons d'une roue vers les aines. Villalobos (1498) fait mention de l'adénite inguinale. Marcel de Côme en parle comme il suit : « Ego MareeJlus Cunianus infinités bubones causâtes ex pustulis « virgse et ex nimia fatigalione et labore curavi(2).» Mais à cette époque et dans les années qui suivirent, le bubon suppuré n'était généralement pas considéré comme une manifestation du mal français. Nicolas Massa, l'un des premiers, en fit un symptôme de cette maladie ; néanmoins, comme l'a remarqué Bassereau, il ne put échapper à l'esprit de cet observateur que les ulcères qui sont suivis de bubons suppurés ne sont pas ordinairement ceux à la suite desquels on voit se dérouler les phénomènes de l'infection consécutive. « Il paraît trèssouvent à la verge, dit Massa, des ulcères malins, calleux, opiniâtres, et il vient des pustules autour des parties honteuses; cela est suivi de tumeurs aux aines, qui emportent le mal, si elles suppurent surtout depuis le commencement. »

(1) Guillaume de Salicet, loc. cit. Voy. Historique, p. tC.

(2) Aphrodisiacus de Gruner, p. 52, obs. VU.

PÉRIODE d'Éruption locale. 103

Ant. Lecoq (I), quoique partageant les mômes opinions, tient à cet égard un langage pins explicite encore : « Quelquefois le virus, ditil, se jette sur les aines et en tuméfie les glandes; si la tumeur suppure, c'est souvent un bien. Cette maladie s'appelle bubon, d'autres la nomment jt?ow/aîn, par un trait de raillerie contre ceux qui en sont attaqués, d'autant qu'ils marchent en écartant les jambes comme s'ils étaient à cheval. »

Cette même pensée et la distinction qu'elle établit se retrouve dans les écrits d'un grand nombre d'auteurs de l'époque, et en particulier dans ceux de Thierry de Héry et d'Ambr. Paré (2). Thierry de Héry n'était pas seulement édifié sur la valeur séméiotique du bubon suppuré, il connaissait encore la signification pathologique du bubon dur et indolent : « Bien est vrai, dit-il (3), que les plus certains signes • de la vérole sont, quand après ou pendant les ulcères des parties honteuses (spécialement calleux et durs en leurs racines) apparaissent tumeurs aux aynes, qui s'en retournent dedans le corps sans suppurer. »

De même encore Guillaume Rondelet écrit que les bubons rétrocédés ou indurés et sans tendance à la suppuration sont les signes certains d'une syphilis générale, imminente : « Si qui dolores omoplatae,

« clavicularum et sterni patiantur, prœcesseritque exulceratio in

«mentula intra vel extra, et bubones venerei, qui non profluxerint, « sed retrocesserint vel indurati sint, eos morbo gallico laborare (t certo, et intrépide, etiamsi negent, affirmare possûmus (4). » A partir de cette époque les bubons continuent d'être décrits par la plupart des syphilographes ; mais trop souvent, peut-être, ceux-ci ne tiennent pas suffisamment compte de la distinction importante établie par leurs devanciers et du progrès accompli.

«Les bubons vénériens, dit Astruc (S), sont des tumeurs des glandes lymphatiques.des aines, douloureuses, dures, résistantes, qui viennent difficilement à suppuration et qui sont produites, médiatement ou immédiatement, par un commerce impur. »

(1) De ligno sancto non permiscendo opus, cap. i, in Aphrodis., p. 402. Paris 1540. ' '

(2) Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 1840.

(3) Méthode curatoire de la maladie vénérienne, M\{\on de IGGO, p. 33.

(4) De morbo gallico, § de signis morbi gallici incipientis, in Aplirodisiac. , p. 938.

(5) Traité des malad. vénér., édit. Louis, 1777, p. 253.

Cet autour admet des bubons phlegmoneux, œdémateux et squirrheux, suivant qu'ils ont une forme inflammatoire, œdémateuse ou d'induration indolente. Swediaur établit une distinction importante entre les bubons idiopathiques et sympathiques. Les premiers sont produits par Tabsorption médiate ou immédiate du virus vénérien, taudis que les seconds proviennent simplement de l'irritation qui existe à l'extrémité des vaisseaux lymphatiques. Il admet en outre des bubons secondaires, ou produits par une syphilis constitutionnelle, et accepte le bubon d'emblée.

Lagneau divise les bubons vénériens en primitifs, consécutifs ou secondaires, et en constitutionnels. Ricord enfin distingue, à l'exemple des médecins anciens, le bubon sympathique ou virulent du chancre mou des bubons durs et froids qui appartiennent au chancre induré, et cette distinction justement acceptée aujourd'hui par la plupart des syphilographes modernes nous paraît parfaitement exacte. Ainsi les adénopathiesconcomitantesdes altérations ci-dessus décrites se présentent sous trois formes :

1° Adénite simple ; 2° adénite virulente ou d'absorption ; 3° adénopathie mixte ou indurée.

4° Adénite simple {bubon sympathique). — Sans liaison aucune avec la maladie syphilitique, si ce n'est par la plaie légère qui appartient à l'accident primitif, l'adénopalhie aiguë simple est relativement plus fréquente comme phénomène consécutif dans les cas de chancre mou, et l'on le conçoit facilement, si on se rappelle que ce chancre se trouve constitué par une ulcération à large surface , tout à fait favorable à une résorption, tandis que la lésion initiale de la syphilis, souvent à peine ulcérée et nullement suppuralive, est peu propre à l'absorption.

C'est en général durant la période du chancre que se manifeste cette adénite, quelquefois cependant à une époque assez éloignée de cette période pour qu'on ne retrouve plus trace de cet accident.

En tout cas, elle ne diffère pas notablement de l'adénite ordinaire ; tantôt toute la pléiade ganglionnaire d'un seul ou des deux côtés subit l'influence de la cause irritante, les ganglions tuméfiés donnent au toucher la sensation de petits corps arrondis ou ovales, libres sous la peau, et là se borne toute l'altération; tantôt, l'un des ganglions seulement, en communication plus directe sans doute avec la partie malade, se tuméfie de plus en plus, jusqu'à acquérir

PÉRIODE d'Éruption locale. 10^

un volume double ou triple, refoulant et effaçant tous ceux qui l'entourent ; douloureux, il cause une gêne plus ou moins grande, il est accompagné d'embarras gastrique et d'un état fébrile plus ou moins intense. Dans ces conditions, la peau reste normale et la résolution s'opère, ou bien, rouge et congestionnée, elle finit par adhérer intimement au ganglion ; celui-ci présente moins de résistance vers la partie centrale, l'épiderme se détache, la peau devient violacée et éclate pour donner issue au pus, si l'on ne pratique une ouverture artificielle. Quelquefois, après la suppuration d'un des ganglions, une ou plusieurs autres glandes lymphatiques se mettent à suppurer de la même façon, ce qui constitue une complication d'autant plus fâcheuse que le plus souvent ces différents foyers se réunissent par des trajets sous-cutanés et entretiennent une suppuration abondante, difficilement tarissable.

Cette adénopathie est la seule que l'on observe indépendamment d'une lésion locale, c'est à elle par conséquent qu'il convient de rapporter le bubon d'emblée.

Bubon d'emblée. — On appelle ainsi une lésion ganglionnaire de l'aine, survenant indépendamment de toute affection génitale. Objet de discussions plus ou moins vives, le bubon d'emblée, dont Hunter admettait l'existence, eut pour principaux défenseurs, dans ces derniers temps, Lagneau, Vidal de Cassis etCastelnau.

Lagneau a cherché à montrer que cet accident n'était pas de date récente ; mais les faits qu'il invoque à l'appui de cette manière de voir, empruntés à Astruc, Fallope, Swediaur, Bertrandi, sont loin d'avoir une valeur scientifique rigoureuse. Vidal croit au bubon d'emblée, dont il cite des exemples, et rappelle des faits observés par Reynaud de Toulon et Gibert (1). Mordret du Mans (2), Bertrand (3), Schutzenberger (4), Baumès (5), ont publié quelques cas qui tendent à , faire admettre ce genre d'accident. Castelnau (6), dans une étude approfondie du sujet, a fait connaître trois nouvelles observations. Les faits qu'il rapporte sont malheureusement discutables , ou

(1) Traité des maladies vénériennes, 1855, p. 252.

(2) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, août 1829.

(3) Précis des maladies vénériennes, t. I, p. 30.

(4) Mémoires de la Société médicale de Strasbourg, t. I, p. 92.

(5) Précis théorique et pratique des maladies vénériennes, t. I,p. 30. (C) Annales des maladies de la peau et de la syphilis, t. II, p. 38.

106 SYPHILIS A'CCIDENTELLE.

parce que l'exaraon des parties génitales a été incomplet ou trop retardé, ou parce que les antécédents des malades n'ont pas été soigneusement notés. Toutefois, on ne peut nier qu'il n'existe des bubons vénériens sans chancre préalable.

Diday (1), après avoir soumis à une critique sérieuse la doctrine des bubons d'emblée, admet, en s'appuyant sur un assez grand nombre de faits, que ces accidents n'ont aucune qualité virulente, que leur incubation est longue, et leur durée d'environ un mois; une inflammation toujours médiocre, un malaise et une fièvre relativement intenses les accompagnent. Mais tous ces caractères, il est facile de le voir, ne diffèrent pas de ceux de l'adénite simple; le bubon dont il s'agit n'est conséquemment autre chose que cette affection sans ulcération préalable, tenant sans doute, dans plusieurs cas, à des excès de coït, ainsi qu'il arrive à la suite d'une marche forcée ou d'un traumatisme quelconque.

2° Adénite virulente, adénopathie du chancre mou. — Le chancre mou parcourt le plus souvent toutes ses périodes sans amener le moindre retentissement sur les ganglions voisins ; dans un certain nombre de cas pourtant, 65 fois sur 207 cas (Ricord), survient dans le cours de cet accident, ou peu de temps après sa disparition, une adénite aiguë essentiellement monoganglionnaire, presque fatalement suppurative et qui fournit un pus virulent, inoculable comme celui du chancre qui l'a produite. Les ulcérations molles du frein, du hmbe du prépuce et du méat urinaire, sont, en vertu de la grande richesse lymphatique de ces régions, tout particulièrement disposées au développement de cette adénite. Bien qu'elle puisse apparaître à totites les périodes de l'existence du chancre, celle-ci pourtant ne se montre pas en général avant la fin du premier septénaire, les chancres étant jusque-là doublés d'un tissu enflammé qui s'oppose à leur absorption. Purement inflammatoire à son début, cette adénopathie ne subit que plus tard, suivant quelques auteurs (Melchior Robert), le contact du virus absorbé, qui la transforme en adénite virulente ; ce serait une véritable superfétalion dans laquelle le dernier germe se développerait au détriment du premier.

Le bubon dont il s'agit, monoganglionnaire toutes les fois que le chancre est isolé et n'occupe pas la ligne médiane , affecte ,

(I) Nouvelles Doctrines sur la syphilis, p. 180.

PÉRIODE d'Éruption locale. 107

comme l'a déjà vu Hunter, les ganglions superficiels sans jamais atteindre les glandes lympliatiques profondes. Rarement les vaisseaux lymphatiques participent à l'altération ; mais si parfois ils subissent l'action du virus, on les voit s'enflammer en môme temps que le tissu cellulaire qui leur sert de gangue. De là, formation d'un phlegmon dont l'ouverture laisse une plaie qui prend bienlôf tous les caractères du chancre mou.

Le travail phlegmasique ganglionnaire marche en général avec une grande rapidité et aboutit fatalement à la suppuration. Jusque-là l'adénopathie virulente différait peu de l'adénite simple ; mais l'abcès une fois ouvert, la plaie revêt tôt ou tard l'aspect caractéristique du chancre d'où elle dérive; déplus, elle présente les mêmes propriétés d'inoculation et peut subir les mêmes déviations. Le pus qu'elle sécrète est en effet inoculable au même degré que celui du chancre mou.

Cependant, les choses se passent quelquefois différemment et l'adénite peut par sa présence donner lieu à un phlegmon périphérique, dont le pus n'est pas inoculable. « J'ai rencontré, dit Ricord (1), des cas dans lesquels les ganglions infectés, sorte de kystes virulents, étaient disséqués et mis à nu par la . fonte phlegmoneuse périphérique ; je pouvais alors inoculer le pus d'entourage sans résultat, ouvrir ensuite le ganglion et obtenir un pus à action spécifique. » On conçoit que si, dans ces conditions, l'ouverture de la collection purulente se fait spontanément, la suppuration du début puisse n'être pas inoculable tout d'abord et tant que résistera la coque ganglionnaire.

Le diagnostic de l'adénite qui nous, occupe est ordinairement facile, en raison des caractères qu'affectent en général les bords et les parois du foyer en suppuration. C'est qu'en effet, au lieu de se rétrécir peu à peu , et de manifester une tendance vers la cicatrisation comme dans l'adénite simple, l'ouverture s'arrondit, s'élargit par suite d'inoculations successives et d'une ulcération progressive, de façon à prendre, dans certains cas, des proportions considérables. Recouvert ou non d'une portion de peau percée de ti-ous, le fond de cet ulcère présente en général un aspect grisâtre, et sécrète un pus séreux ou sanguinolent, différent de la suppuration homogène du véritable phlegmon.

(!) Lettres sur la syphilis; S" édit. Paris, 18C3, p. 325.

La plupart des complications du chancre mou peuvent atteindre le bubon virulent; V une des ]Aus fréquentes est le phagédénisme, dont les dégâts sont tellement eiïroyables, dans certains cas, que les muscles, les vaisseaux et les nerfs se trouvent disséqués, les membres privés de leur enveloppe cutanée, et les malades minés par une suppuration trop souvent intarissable. Tel est le bubon du chancre mou. De même que l'affection d'où -elle dérive, celte adénite a, dans l'immense majorité des cas, un caractère qui indique qu'il n'y a pas d'infection constitutionnelle consécutive : en cela elle a une signification séraéiolique tout à fait opposée à celle du bubon indolent de la syphilis.

3° Bubon indolent, adénopathies multiples, indolentes, indurées, mixtes. — Bubon spécifique; vrai bubon syphilitique, — Acolyte ordinaire et pour ainsi dire obligé de l'accident syphilitique primitif, cette variété d'adénopathie se présente avec des caractères particuliers justement qualifiés de l'épithète de spécifiques, puisqu'ils ne s'observent en réalité que dans le cours de l'infection constitutionnelle. Elle se montre d'une façon presque constante, car les cas se comptent dans lesquels on a pu noter son absence, et elle apparaît en même temps que l'induration du chancre, ou mieux dans le premier ou le second septénaire à dater de son début ; de plus, elle est multiple, dure, indolente, non accompagnée de réaction inflammatoire, et si, par hasard, un des ganglions vient à suppurer, le produit de suppuration n'est jamais inoculable.

Concomitante de chacune des variétés de l'accident initial de la syphilis, cette adénopathie a un siège variable, toujours en rapport avec celui de la lésion à laquelle elle est intimement liée. Dans l'aine, où on la trouve le plus fréquemment, elle peut occuper les deux côtés à la fois, à cause sans doute de l'entre-croisement sur la ligne médiane des vaisseaux lymphatiques de cette région, car cette double action n'a pas ordinairement lieu avec un chancre d'un autre point du corps, à moins qu'il ne soit très-rapproché de la ligne médiane.

D'abord simple tension ganglionnaire , indolente et fréquemment ignorée du malade, le bubon spécifique, arrivé à son complet développement, consiste en une tuméfaction relativement peu considérable, ferme, remarquablement dure, d'un seul et le plus souvent de l'ensemble des ganglions situés dans l'atmosphère lymphatique qui cir-

PÉRIODE d'Éruption locale. 109

consent la lésion locale. Ces ganglions constituent alors autant de tumeurs petites, ne dépassant guère le volume d'une aveline, arrondies ou ovalaires, résistantes, élastiques, mobiles sur les parties qui les entourent et indépendantes les unes des autres. Situées au-dessous de la peau, qui conserve sa coloration normale,.et dans un tissu cellulaire sain, ces tumeurs, complètement indolentes, rappellent au doigt qui les presse la sensation que donne l'induration du chancre syphilitique. Elles sont en général de môme grosseur, mais parfois on trouve un ganglion plus volumineux, en relation plus directe avec la lésion initiale. Ce ganglion (ganglion anatomique de Ricord), qui occupe le point central, et autour duquel les autres ganglions forment comme autant de satellites, est de préférence appelé à suppurer lorsqu'une cause vient à modifier la surface de l'ulcère primitif, et, à plus forte raison, quand ce dernier passe lui-même à la suppuration.

Là se trouve déjà une première cause de suppuration des bubons syphilitiques, mais ce n'est pas la seule ; la constitution et les habitudes du malade en sont une autre. Ainsi, chez les individus à constitution strumeuse, les ganglions, au lieu de rester petits et durs, prennent parfois' un développement plus grand en même temps qu'ils donnent lieu à une sensation de mollesse plus marquée. Les excès de coït, les marches forcées peuvent de même changer la nature dn bubon spécifique ; mais, dans tous les cas, la suppuration est assez rare pour que Melchior Robert (1) ne l'ait observée que 5 fois sur 33 cas; et comme le pus n'est pas inoculable, la plaie d'ouverture se referme rapidement. Une exception doit être faite cependant pour les cas oix an chancre mou vient à s'inoculer sur un chancre dur, et pour ceux dans lesquels la sécrétion du chancre syphilitique se trouve modifiée par un agent irritant ou par le pbagédénisme. La coexistence des deux ordres d'accidents étant possible, on conçoit que les diverses espèces d'adénites puissent se rencontrer simultanément sans qu'il y ait lieu d'en être surpris. Il n'en résulte pas moins que des lois fixes et inexorables régissent tous ces accidents, et si l'on a pu en contester la rigueur, c'est uniquement parce qu'on n'a pas toujours su saisir les circonstances qui donnent lieu à ce qu'on appelle trop fréquemment une exception. Les conditions par-

ti) Nouveau Traité des maladies vénériennes, Paris, 18C1, p. 420,

ticulières et les influences tout à fait étrangères à la syphilis mises de côté, il est possible d'établir que jamais le bubon spécifique ne suppure.

Remarquable par sa ténacité, cet accident survit dans la majorité des cas à la lésion initiale, il persiste des mois ou même des années après la cicatrisation de cette dernière, et il se retrouve lorsque depuis longtemps déjà il n'y a plus trace d'induration chancreuse. Cette circonstance importante n'est pas sans utilité pratique, elle peut mettre sur la voie d'une syphilis constitutionnelle inconnue ou cachée. La résolution est le mode de terminaison ordinaire du bubon spécifique ; mais on ignore si toujours en pareil cas les glandes lymphatiques reprennent leurs fonctions normales.

Au point de vue du diagnostic, l'adénite simple inflammatoire ne pouvant, à cause de son caractère d'acuité, être confondue avec le bubon syphilitique, les altérations ganglionnaires strumeuses ou cancéreuses sont seules susceptibles de prêter à l'erreur et de donner le change. Si l'adénopathie cancéreuse secondaire n'offre aucune difficulté sérieuse de diagnostic, il n'en est pas de môme du cancer primitivement développé au sein des ganglions ; toutefois c'est là une affection rare qui se distingue, du reste, par sk marche progressive, par le changement de consistance, les douleurs dont elle est le siège, et, à une certaine période, par un état violacé particulier, sinon par l'ulcération de la peau qui la recouvre, l'apparition et les progrès de la cachexie cancéreuse. Les lésions ganglionnaires de la scrofule s'observent principalement chez les individus doués d'un tempérament lymphatique; elles ont pour siège de prédilection les glandes lymphatiques des régions cervicale et sous-maxillaire, rarement les ganglions inguinaux ; elles forment des masses plus ou moins considérables, constituées par une agglomération de ganglions volumineux, d'une consistance orJiuairement molle, avec tendance à une suppuration froide, de longue durée, généralement suivie de trajets fistuleux plus ou moins étendus. Le bubon spécifique est par luimême sans gravité; cependant il ne faut pas oublier qu'il est l'indice certain d'une infection syphilitique.

B. Lymphangites. — Les vaisseaux lymphatiques qui servent de trait d'union entre l'accident initial et les bubons ne sont pas toujours exempts d'un certain degré d'altération. Ils peuvent prdsenler les diverses modifications qui se rattachent aux ganglions eux-

PÉRIODE d'Éruption locale.

mêmes^ et ainsi il y a lieu d'admettre 1° une lymphangite simple ; 2° une lymphangite virulente ; 3° une lymphangite syphilitique.

La lymphangite syphilitique seulement mérite de nous arrêter. Bien connue depuis les travaux de Sœmmering, de VaccaBerlinghieri, de Ricord et de Bassereau, elle est caractérisée par la présence de petits cordons durs, indolents, élastiques, noueux, renflés sur quelques points de leur étendue, suivant la direction des vaisseaux lymphatiques, et mobiles sous le tégument qui reste sain à leur niveau. Ces cordons, ainsi que Bassereau a pu s'en assurer dans un cas, sont formés par les parois mêmes des vaisseaux lymphatiques, épaissies et indurées par une inflammation adhésive, analogue en tout point à celle que ne manquent jamais de présenter les ganglions correspondants. C'est donc avec raison qu'on peut donner à celte altération le nom de lymphangite spécifique. Sa marche d'ailleurs est lente ; sa durée est de plusieurs mois ; la résolution est sa terminaison habituelle; elle ne suppure jamais, à moins de complication de l'accident initial.

État général de l'économie dans le codks de L'ACcioiiNT primitif. — Les lésions locales ci-dessùs étudiées ne sont pas toujours les seuls désordres qu'imprime à l'organisme l'agent morbide syphiUtique. Si, bien des t'ois, il est vrai, les individus contaminés ne manifestent aucun trouble général, il est des cas cependant où ces malades éprouvent du malaise, de la fatigue, de la courbature, une faiblesse inaccoutumée;, des douleurs vagues, des palpitations, une décoloration marquée des téguments , un sentiment d'inquiétude et de tristesse. Ils offrent même parfois, à l'oreille de l'observateur, l'existence d'un bruit de souffle carotidien et tous les symptômes de la chloro-anémie, y compris la modification du liquide sanguin. Les recherches pleines d'intérêt de Ricord et Grassi ont fourni sur ce point des données importantes (1). De ces recherches il résulte que dans la période du chancre induré, qu'il y ait ou non syphilide concomitante, le sang subit une altération qui se traduit par une diminution dans la quantité des globules et une augmentation dans la proportion de l'albumine. Au lieu de ^ qui, d'après Becquerel et Rodier, serait la proportion moyenne des globules sanguins chez l'homme, Grassi a constaté dans la période du chancre induré une diminution telle, que cette proportion n'était plus, dans certains cas,

(1) Voyez Leçons sur le chancre, rédigées par Alf. Fournier, p. 184, 2" édit.

^ ^ 2 SYPHILIS ACCIDEMELLE.

■ ^t^i^ intéressant de savoir ce que devenait le sang des malades aifectés de chancres simples; or, l'analyse du liquide sangum dans cette condition a démontré ce fait important, que ce liquide ne subit aucun changement appréciable. Par conséquent, avec le chancre simple, le sang reste pur; avec le chancre induré^ il est plus ou moins profondément vicié. Mais à quoi tiennent ces différences, comment les interpréter dans l'état actuel des connaissances physiologico- pathologiques? Cette question, difficile à résoudre, est cependant abordable; la traiter ici, serait nous exposer à des redites, et nous préférons la renvoyer au chapitre où nous nous occuperons de l'élude des altérations des glandes vasculaires sanguines.

§ 3. — Diagnostic et pronostic de la syphilis à la période d'éruption locale.

Diagnostic. — Étant connues les diverses altérations précédemment décrites, nous devons essayer de poser dès maintenant les bases du diagnostic de la syphilis. A cette période et malgré les données que nous possédons, ce diagnostic, ne craignons pas de l'avouer, met souvent en échec le jugement des praticiens les plus consommés. Faut-il s'en étonner ? nullement. Faut-il s'en plaindre ? pas absolument; car, dans la majorité des cas, il ne fournit aucune indication thérapeutique immédiate.

Deux signes sont ici d'une importance majeure et sans la réunion desquels il ne peut y avoir de certitude, ces signes sont l'induration de l'accident local et Vadénopathie poly ganglionnaire. La valeur de ces signes n'avait pas échappé aux premiers syphilographes, puisque Louis Lobera écrivait déjà : a II paraît quelquefois sur la verge des ulcères durs et calleux ; c'est là un signe certain du mal français, surtout lorsqu'il se manifeste dans l'aine unapostème qu'on nomme bubon. » Mais en l'absence de l'un ou l'autre de ces signes, est-on autorisé à repousser l'existence d'une infection syphilitique ? En aucune façon. Les chancres de l'anus, ceux de la partie moyenne du gland, les chancres de l'orifice vulvo-vaginal, ne s'indurent que peu ou pas, au dire de quelques auteurs, et cependant ils sont souvent infectants. Si donc, malgré le défaut d'induration de la lésion locale, on constate la présence d'une pléiade ganglionnaire dure, élastique, chondroïde, dans la région lymphatique correspondante à cette lésion, l'existence de la

PÉRIODE d'Éruption locale. 113

philis est encore très-probable ; on peut même dire qu'elle n'est pas douteuse, lorsqu'une ulcération légère, superficielle, ne donnant lieu qu'à un suintement séreux, est depuis longtemps persistante. Si, au contraire, l'adénopathie fait défaut, il y a de grandes probabilités en faveur d'un chancre mou et d'une fausse syphilis, surtout quand l'ulcération gagne en profondeur plutôt qu'en étendue. Les probabilités se changent pour ainsi dire en certitude lorsque survient une adénite mono-ganglionnaire, rouge et suppurative.

Il est des conditions particulières toutefois, qu'il importe de bien connaître. S'il s'agit d'un ulcère à son début et sans retentissement ganglionnaire, évidemment il convient de suspendre son jugement, et souvent on ne tarde pas à voir apparaître l'adénopathie spécifique. Il faut d'autre part savoir se prémunir contre l'erreur à laquelle peut donner lieu la simple induration. Ce phénomène n'est quelquefois, en effet, que la complication phlegmasique d'un chancre simple, par suite de l'application de substances étrangères caustiques ou astringentes sur la surface de ce chancre. La plaie une fois débarrassée de ces substances, la tuméfaction inflammatoire ne tarde pas à disparaître, et le diagnostic, à un certain moment, cesse d'être douteux. Néanmoins il est des cas où, malgré l'exploration la plus délicate, on doit nécessairement hésiter à se prononcer; le mieux alors est de savoir attendre avant d'agir. L'apparition des symptômes généraux viendra bientôt dissiper les doutes et indiquer la conduite à tenir.

Plusieurs affections peuvent simuler l'accident primitif de la syphilis. Les ouvriers qui emploient l'arsénite de cuivre sont exposés à voir se développer sur la verge des ulcérations assez analogues à celles du chancre induré (1) ; mais des ulcérations semblables sont disséminées sur d'autres parties du corps ; à leur centre, on peut apercevoir une matière verdâtre caractéristique, et il n'y a pas de retentissement ganglionnaire indolent. Les tumeurs gommeuses de petit volume, isolées et ulcérées, simulent également bien le chancre syphilitique ; l'absence, en pareil cas, de l'adénopathie spécifique, l'évolution particulière du produit gommeux empêcheront la confusion.

L'herpès ne prêtera pas davantage à l'erreur. La multiplicité des vésicules, leur groupement, la coloration rosée des ulcérations qui leur succèdent, l'absence d'induration, de retentissement ganglionnaire

(1) Voy. Follin, Note sur l'éruption papulo-uleéreuse qu'on observe chez les ouvriers maniant le vert de Schweinfurt, dans Archives de médecine, décembre 1857.

LANCEnElDZ. 8

indolent, la promptitude de la réparation, sont autant de circonstances qui serviront à différencier cette affection de l'érosion chancriforme, qui est l'accident avec lequel elle a le plus d'analogie. Ces mêmes caractères, l'induration exceptée, permettront de ne pas confondre le chancre avec les furoncles des grandes lèvres.

Il peut arriver cependant de rencontrer en dehors de la syphilis une ulcération isolée, avec induration de la base et un ou plusieurs ganglions fermes et mobiles au niveau de la région lymphatique correspondante. Dans ces circonstances, on reconnaîtraq u'il ne s'agit plus de l'accident primitif de la vérole, mais d'un épithélioma, en tenant compte de la marche de la lésion locale, toujours plus lente dans le cancroïde, où d'ailleurs n'apparaissent jamais de phénomènes secondaires comme dans le chancre qui dure longtemps. L'intervention du microscope pourrait du reste avoir ici quelque utilité.

Mais il ne suffit pas de reconnaître la syphilis de ce qui peut la simuler ; il est encore du plus grand intérêt de savoir distinguer la vraie syphilis de la fausse, l'accident initial constitutionnel de l'accident purement local; sous ce rapport^ le tableau suivant, qui résume les caractères propres à l'un et à l'autre de ces deux états morbides, sera consulté avec utilité :