AMYGDALES

L'hypertrophie des follicules clos des voies digeslives est notée dans d'assez nombreux cas de syphilis pour qu'il soit permis d'y voir autre chose qu'une simple coïncidence, et ce fait conduit à penser que certaines ulcérations intestinales pourraient bien n'être que la conséquence d'une altération de ces follicules. L'hypertrophie n'est pas toutefois la seule lésion des glandes intestinales dans la syphilis. Dans quelques cas, ces mêmes glandes subissent une dégénération fibroïde, comme l'a vuFôrster (1) chez un nouveau-né qui présentait des signes non équivoques de syphilis congéniale. Les amygdales, n'étant qu'une agglomération de follicules clos, présentent les mêmes altérations, qui viennent s'ajouter aux lésions diverses dont nous avons déjà parlé ailleurs.

Cependant, il y a à se demander si ce n'est pas à une inflammation de la membrane muqueuse autant qu'à l'injection syphilitique ellemême qu'il convient de rapporter la cause de ces modifications anatomiques. Il est difficile, en effet, d'établir un rapport rigoureux entre la syphilis constitutionnelle et les lésions glandulaires dont il s'agitf car ces lésions manquant de caractères spécifiques, la fréquence de leur coïncidence avec les manifestations syphilitiques des viscères est le seul motif qui conduise à admettre un rapprochement.

, (t) Wurzburg med. Zeilschrift, IV, p. 1, 1863.

SYPniLlS ACCIDENTELLE.

B. GLANDES SAI.IVAinES ET PANCRÉAS.

Les faits relatifs aux lésions syphilitiques des glandes salivaires et du pancréas sont peu communs; mais il ne faut pas moins reconnaître leur existence. Voici un fait dans lequel il existe, en même temps que toute une série de manifestations viscérales, une lésion des glandes sous-maxillaires dont la nature syphilitique ne paraît pas contestable, et si on veut consulter les cas déjà nombreux de syphilis viscérale, on trouve que la glande pancréatique est loin d'être toujours intacte. Ainsi on pourra se convaincre que le pancréas et les glandes salivaires ne sont pas plus que les autres organes à l'abri des atteintes de la syphilis constitutionnelle.

Antécédents syphilitiques. — Cicatrice au voisinage de l'anus. — Exostose du tibia gauche. — Ulcérations et cicatnces du pharynx. — Altération de la glande sous-maxillaire. — Gommes des poumons et du péricarde. — Dilatation et rétrécissement de plusieurs ramifications bronchiques. — Cicatrices hépatiques. — Lésions ganglionnaires. — Mort à la suite d'un érysipèle développé au pourtour de l'ulcération du pharynx.

Obs. XXVII. — La nomme'e R..., âgée de 45 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, le 17 décembre 1860, salle du Rosaire, n" 22.

D'une taille élevée, d'une force moyenne, cette malade a le teint pâle, un peu jaunâtre; elle vient réclamer les soins pour une affection du pharynx, affection caractérisée par la présence de petites saillies noueuses, arrondies, déjà en voie de ramollissement et d'aspect violacé.

La nature spécifique de ces lésions bien constatée, un traitement approprié est institué (pil. de Sédillot). Au mois de janvier 1861, les ulcérations commencent à se cicatriser.

Le 6, survient un frisson violent, non suivi de sueur, bientôt la diarrhée se montre et persiste quelques jours.

Le 7, sécheresse et douleur de la gorge, déglutition difficile. Rougeur uniforme de la paroi postérieure du pharynx, quelques-uns des ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés et douloureux.

Le 8, ces phénomènes s'accusent davantage. Vers midi se montre à l'aile gauche du nez une plaque d'un rouge intense, arrondie, grande de 0"',02 à O^jOa. — Expectation.

Le 9, la plaque de l'aile du nez s'est étendue, on voit déjà quelques phlyctènes; gonflement sous-maxillaire plus marqué, rougeur persistante du pharynx.

Le 10, l'érysipèle a envahi la joue droite et gagne les conduits auditifs

et les pavillons des oreilles. La fièvre s'accroît. Vers le soir, le front et le cou sont atteints. Du côte du larynx mêmes progrès, la malade ne peut que très-difficilement avaler, même les boissons; à la suite d'une toux sèche et fréquente, la voix se perd, il y a par instants des phénomènes de suffocation. Le pouls est petit, irrégulier, fréquent (104).

Le ti au matin, les symptômes paraissent s'être amoindris; mais le soir le pouls offre plus d'intermittence et de précipitation.

Le 12, l'érysipèle suit toujours sa marche envahissante, il a gagné le cuir chevelu; sécheresse de la langue.

Mort le 13 janvier, à 4 heures du matin.

Autopsie. — Tête. — Les glandules de la base de la langue sont trèsvolumineuses. Œdème du sommet de la luette. Deux ulcérations en voie de cicatrisation sur la paroi postérieure du pharynx.

La glande sous-maxillaire du côté gauche présente de nombreux sillons qui rendent ses lobules encore plus apparents; elle est plus ferme au toucher et comme flétrie, mais non diminuée de volume; elle offre une coloration jaune qui tient à la présence de granulations graisseuses; les cloisons fibreuses inter-acineuses sont épaissies ; les ganglions du voisinage sont volumineux, mous, d'un aspect médullaire.

Le crâne se fait remarquer par une épaisseur considérable et une fragilité plus grande. Le cerveau semble intact.

Le corps thyroïde est hypertrophié, jaunâtre à la coupe à cause d'abondantes granulations graisseuses.

Cavité thoracique. — Des adhérences nombreuses unissent les poumons aux parois thoraciques. Sur le poumon gauche on voit de petites tumeurs légèrement saillantes, les unes arrondies, les autres en croissant. Elles sont constituées par une matière amorphe granuleuse, des noyaux de tissu conjonctif (cytobiastions), quelques cellules fusiformes, des granulations graisseuses et des restes du parenchyme pulmonaire. En ce point, les ramifications bronchiques sont dilatées, leur surface interne est rouge et injectée, leur paroi épaissie.

Le péricarde est le siège d'une tumeur gommeuse du volume d'un noyau de cerise, un peu molle, jaunâtre, formée de cellules plasmatiques granuleuses. Plaques laiteuses à la surface du cœur.

Cavité abdominale. — Le foie déborde les fausses côtes d'environ trois travers de doigt. Quelques taches d' exsudât à la surface. De nombreux sillons cicatriciels labourent les deux surfaces antérieure et postérieure, les uns longitudinaux, les autres rayonnés. Des tractus de tissu connectif unissent leurs bords. Ils sont plus rares sur la face postérieure. A la coupe, l'organe crie légèrement sous le scalpel, il aune coloration brunâtre, tachetée de jaune.

On constate facilement la dilatation de quelques-uns des conduits biliaires au voisinage des cicatrices dont le tissu fibreux se prolonge à l'intérieur du parenchyme.

La rate, un peu molle, mesure O'^jlS dans son plus grand diamètre. Les

ganglions prévertébraux ont le volume d'une noisette ou d'une noix, ils sont mous et fortement injectés. Les intestins sont normaux.

Les reins sont petits et les capsules surrénales volumineuses.

Les ovaires sont manifestement atrophiés et fibreux.

Déjà remarquable par la multiplicité des lésions constatées après la mort, ce fait ne l'est pas moins par l'absence presque complète des désordres fonctionnels correspondants, puisqu'il n'y avait, chez cette malade, de troubles appréciables que du côté du pharynx. Un symptôme d'une grande valeur et qui aurait pu mettre sur la voie des lésions syphilitiques des viscères, c'était la cachexie.

Malgré l'affection du pharynx, qui est un bel exemple des lésions déjà décrites de cet organe, et malgré le nombre des désordres anatomiques, c'est néanmoins à l'érysipèle qu'il faut attribuer la mort, car si cette affection a trouvé dans l'ulcère pharyngé la cause de sa localisation et peut-être même de son développement, elle n'avait pas, à part ce point de contact, le moindre rapport avec les lésions viscérales, qui offraient toutes les caractères d'une spécificité incontestable.

Les faits qui à notre connaissance témoignent de l'altération syphilitique du pancréas sont extrêmement rares. Chez un malade (1) qui succomba dans le service du professeur Rostan quatorze ans après avoir contracté un chancre, il existait, avec des gommes multiples des muscles, une tumeur gommeuse de la région mammaire et deux autres dans le pancréas. Ces tumeurs, soumises à l'examen microscopique par Verneuil et Robin, ont paru composées d'éléments semblables. L'un des faits que nous rapportons plus loin indique l'existence d'une tumeur analogue ayant son siège dans la même glande. Nous avons, de plus, trouvé dans plusieurs cas de syphilis viscérale cet organe ferme, induré, sclérosé, en sorte qu'on ne peut nier qu'il ne soit, comme la plupart des viscères, sujet aux lésions diffuses et circonscrites de la syphilis.

Là se borne ce que nous avons à dire des affections syphilitiques des glandes salivaires et du pancréas. Si les faits sont peu nombreux, n'est-ce pas parce que ces organes ne sont pas d'ordinaire examinés après la mort, et que les troubles fonctionnels qui résultent de leur

(1) Bulletin de la Société amlomique, 1855, p. 26. — Voye?, de plus dans Virchow, une observation où existe un rétrécissement du conduit de Wirsung.

altération peuvent facilement passer inaperçus? On peut donc croire jusqu'à un certain point que la syphilis les atteint peut-être plus souvent qu'on ne le suppose.

§ 5. — Lésions syphilitiques du péritoine.

La syphilis tertiaire peut-elle affecter le péritoine? Tel est le point à éclaircir.

L'un des premiers, Portai (1) attire l'attention sur ce sujet : « J'ai trouvé, dit-il, sur un homme qui avait été tourmenté d'un vice vénérien après divers traitements mal dirigés, et qui avait surtout éprouvé des douleurs dans la région des lombes, dont il se plaignait principalement la nuit, le péritoine épaissi de près d'un demi-pouce dans la partie où il recouvre les vertèbres lombaires et se prolonge au-devant des reins ; on y voyait diverses fossettes d'où découlait du pus ; les autres parties du bas-ventre paraissaient en bon état. » Cette courte observation est loin d'indiquer l'action certaine de la syphilis sur le péritoine ; il est probable qu'il s'agitplutôt là d'une affection osseuse avec foyer purulent (2).

Un fait assez remarquable, observé par Albert Puech (3), mérite d'être rapporté ici, bien que l'origine de l'affection péritonéale nous paraisse devoir rester douteuse. Un homme, qui avait eu autrefois un chancre, était atteint d'une exoslose du tibia et présentait les caractères de la maladie bronzée, en même temps que différents symptômes indicateurs d'une dysenterie chronique ; il succombe et à l'autopsie on constate des ulcérations nombreuses, très-petites dans Testomac, beaucoup plus développées dans le gros intestin, dos collections dans le foie, les unes purulentes, les autres seulement ramollies, une intégrité parfaite des capsules surrénales. En dehors des points envahis par l'inflammation, la séreuse intestinale et mésentérique est parcourue, d'espace en espace, par des productions pathologiques particulières. Ces productions, au nombre de trente ou quarante, sont constituées par de petites plaques arrondies, discoïdes ou quadrilatères, blanchâtres et légèrement saillantes, les unes de l'étendue d'une len-

(1) Amt. médicale. Ulcér. du péritoine, t. V, p, 126, 1803.

(2) Nous avons dans quelques cas rencontré en avant des vertèbres lombaires nne ou plusieurs masses saillantes non suppurées, constituées par du tissu conjonctif et de la graisse, sans altération notable de la membrane péritonéale.

(3) Moniteur des hôpitaux, p. 1046, 1857.

Lancereaux. îl

tille, les autres de la largeur d'une pièce de 20 ou de SO centimes.

Ce fait, s'il n'était isolé, tendrait à prouver que la séreuse péritonéale peut devenir le point de départ de dépôts gommeux, car on doit supposer que la collection hépatique dont il fait mention est bien plutôt une gomme ramollie qu'un foyer purulent. Mais, quoi qu'il en soit, si la péritonite gorameuse ne peut encore être nettement établie, il n'en est pas de même de la péritonite membraneuse adhésive. Signalée par Simpson d'Édimbourg chez les nouveau-nés atteints de syphilis héréditaire, cette affection n'est pas absolument rare chez l'adulte. Elle présente cette particularité qu'elle siège toujours au niveau des viscères et principalement à la surface du foie. On trouvera dans les observations ultérieures un certain nombre de ces péritonites partielles (périhépatite, périsplénite). Plus rarement cette altération se généralise tout en conservant les mêmes caractères, et c'est ce que semble démontrer le fait (1) suivant observé dans le service du docteur Hérard.

Exostoses des clavicules et de l'os malaire gauche. — Hypertrophie et friabilité des os du crâne. — Tumeur gommeuse près de la scissure de Sylvius. — Foie adhérent, petit, déformé avec dépressions cicatricielles. — Phlébite adhésive de la veine-porte. — Péritonite membraneuse sans ascite. — Hypertrophie de la rate. — Reins plus volumineux et altérés. — Hypertrophie des ganglions lymphatiques et du corps thyroïde.

Obs. XXVIII. — Il s'agit ici d'un homme d'apparence robuste que M. le docteur Hérard eut l'obligeance de nous faire voir dans son service, et sur le compte duquel il voulut bien nous remettre la note suivante :

« Ce malade, couché en dernier lieu au n" 32 de la; salle Saint-Landry, hôpital de Lariboisière, fut atteint, il y 'a plusieurs années, d'une syphilis parfaitement caractérisée. 11 était entré en 1861 à rHôtel-Dieu (salle Sainte- Jeanne), avec de nombreuses exostoses. Pendant son séjour, il fut pris de convulsions épileptiforraes, et depuis lors sa parole resta embarrassée comme dans la paralysie générale.

Reçu plus tard à Lariboisière, il présenta une parole lente et difflcile, pas de paralysie notable; une ascite intermittente, amaigrissement, cachexie, intelligence lente, plusieurs ér\sipcles à la suite desquels il succomba. )>

Sur l'obligeante invitation de M. Hérard et de M. Ranvier, son interne, l'autopsie fut faite par nous 36 heures après la mort.

(1) Comparez: Murchison, Affection syphilitique du foie, du péritoine et de la dure-mère. The Lancet, 30nov. I8GI. — E.WagncT.Archiv der Ileilkunde, 1863.

Autopsie. — Nombreuses sugillalions à la surface de la peau envahie par l'érysipèle.

Cavité abdominale.— La paroi abdominale antérieure adhère dans toute son étendue aux anses inleslinales, qui sont d'ailleurs toutes accolées entre elles, de façon à ne former qu'un seul paquet. De fausses membranes peu lisses, résistantes, blanchâtres et en apparence anciennes, unissent ces différentes parties.

Le foie est comme perdu au miUeu des produits pseudo-membraneux; il n'a plus sa forme ordinaire. Le lobe droit, rapetissé, offre plusieurs dépressions rayonnées sur sa face convexe {fig. 1); sa consistance est ferme, sa coloration d'un jaune terne, sa surface chagrinée. A la coupe on constate la pi'ésence de cicatrices étoilées résistantes constituées par un tissu fibro-vasculaire comme ecchymosé en certains points, et d'où partent des prolongements fibreux {fig. 2 et 3). Les cellules hépatiques manquent en plusieurs endroits. — Le petit lobe et les éminences portes sont réduits à une languette d'un tissu fibreux et comme lardacé, d'une longueur de 0°',0o sur 0",0 1 ou 0'°,02 d'épaisseur. — En dernière analyse, c'est sur la trame fibreuse du foie que porte l'altération principale, laquelle se révèle par la présence de cicatrices et par une déformation caractéristique.

Fig. 1. — A, lobe droit du foie. — a, lobe gauclie. — b, vésicule biliaire. — c, cicatrice avec dépression de la surface . — d, cicatrice de la surface du foie. — e, ligament suspenseur (I/i de volume).

Fig. 2. — c', coupe verticale de la cicatrice Fig. 3. — ^i, /;', cicatrices dans vue en c {fig. 1 ). l'épaisseur même de la substance

hépatique.

Le tronc de la veine-porte et la plupart de ses branches sont presque complètement oblitérés par de fausses membranes ou des cordons fibreux

parsemés de taches noires dues à la matière colorante du sang. Les parois sont épaissies et vasculaires sur plusieurs points, ce qui permet de songer à une phlébite liée à la même cause qui a amené l'altération du foie.

Rate. — Cet organe adhère aux parties voisines ; sa capsule, épaissie en plusieurs points, présente çà et là des taches laiteuses d'où émanent de petits prolongements fibreux.

Les ganglions du mésentère sont volumineux, assez fermes, blanchâtres près du foie et du pancréas; il en est d'autres plus gros, plus mous et de teinte rougeâtre, mais c'est surtout dans la région du bassin que ces glandes sont manifestement altérées dans leur volume, leur consistance et leur coloration.

Le corps thyroïde est hypertrophié.

Le pancréas est petit et dur.

Les reins, augmentés de volume, laissent voir une dégénérescence amyloïde légère.

Les testicules enfin sont réduits de moitié, les canalicules spermaliques sont altérés et offrent, en masse, une coloration jaune foncée.

Cavité thoracique. — Les poumons sont œdématiés à leur base. Au sommet droit existe un noyau crétacé du volume d'un pois; d'autres noyaux semblables sont répandus à la surface des lobes.

Un ganglion lymphatique très-hypertrophié repose sur le diaphragme.

Tête, — Les os du crâne sont un peu épaissis et plus friables. La duremère saine adhère en un point à la substance cérébrale, sur la pie-mère quelques taches laiteuses, liquide céphalo-rachidien abondant.

La substance cérébrale, d'aspect normal, ne paraît pas altérée; cependant» au niveau du point adhérent avec la dure-mère, on constate une petite excavation pouvant recevoir l'extrémité du pouce et qui contenait une bouillie jaune (PI. Il, fig. 7); tout autour la pulpe est ramollie et jaunâtre, plus loin elle est rougeâtre et très-vasculaire. La substance jaune est constituée par des granulations graisseuses abondantes et des corpuscules granuleux probablement d'origine conjonctive. Les éléments nerveux de la substance grise sont altérés, les tubes détruits ou cassés. Dans d'autres parties, l'élément conjonctif a subi une hyperplasie notable, quoique l'œil seul puisse à peine soupçonner ce désordre anatomique (1).

Ce fait n'a pas besoin de commentaires, l'infection syphilitique est ici manifeste, non-seulement à cause des antécédents du malade, mais encore par les caractères particuliers des altérations rencontrée^ à l'autopsie. Réste à savoir si, comme les déformations cicatricielles du foie et la lésion de l'encéphale, la péritonite doit être rattachée à la syphilis, A mon sens, il ne peut y avoir de doute sur ce point quand on sait combien est fréquente la périhépatite dans les cas do syphi-

(1) Cette observation est publiée dans Gai, hebd., p. 59, 18G4.

lis du foie, et quand d'un autre côté il n'existe aucune cause qui vienne expliquer la genèse de cette affection.

Un point de physiologie pathologique doit être noté dans celte observation sur laquelle nous aurons jà revenir, c'est l'absence d'ascite malgré l'obhtération presque complète de la veine porte. Ce phénomène exceptionnel nous paraît trouver son explication principalement dans l'adhérence de la paroi abdominale antérieure à la masse intestinale ou même à la colonne vertébrale ; mais on peut supposer en outre que les fausses membranes, dont l'organisation était parfaite, avaient bien pu contribuer à la résorption de la sérosité antérieurement épanchée.

Plusieurs fois encore nous aurons à noter l'existence d'une péritonite dans des faits de syphilis viscérale. Mais qu'elle soit partielle ou généralisée, cette péritonite se présente toujours avec les caractères qu'elle a dans l'observation précédente. La suppuration ne s'observe pas plus lorsque la syphilis attaque une membrane séreuse que quand 'elle envahit un autre tissu. Aucun fait ne démontre jusqu'ici qu'une péritonite aiguë soit jamais survenue dans ces conditions. Il est encore à l'état d'hypothèse que la substance ramollie d'une gomme hépatique se soit déversée dans la cavité du péritoine et l'ait enflammée,

La péritonite tuberculeuse et certains cas de péritonite membraneuse chronique tels que ceux quilpeuvent se lier à l'abus des boissons alcooliques, ne sont pas sans analogie avec la péritonite syphilitique. L'ascite, dans tous ces cas, peut cesser d'exister à un certain moment; mais si les désordres symplomatiques sont peu dissemblables, reconnaissons que les commémoralifs et les troubles concomitants sont toujours différents. En effet, si le foie et la rate sont généralement augmentés de volume dans les cas de péritonite syphilitique, les poumons sont le plus souvent lésés dans la péritonite tuberculeuse, et en même temps que la péritonite alcoolique, on observe habituellement des pituites stomacales, des crampes, des fourmillements, de l'anesthésie aux extrémités des membres.

ARTICLE V. — APPAHEIL de l'hémopoièse.

Nous groupons sous ce chef des lésions syphilitiques d'organes qui tous concourent à la formation du liquide sanguin. Cette communauté

326 SYPHILIS ACCIDEISTELLE.

de fonction suffirait déjà pour légitimer ce groupement; mais ce qui nous a surtout conduit à opérer ce rapprochement, c'est l'altération ordinairement simultanée de plusieurs de ces organes, altération qui est toujours suivie d'anémie, ou plutôt du syndrome connu sous le nom de cachexie.

Le foie et les glandes vasculaires sanguines sont du reste particulièrement prédisposés à subir l'influence de la syphilis à cette période de son évolution, et pour ce motif il convient de consigner dans un même chapitre l'étude de leurs altérations.

§ 1 . — Affections syphilitiques du foie.

RicoRD, Clinique iconographique de l'Hôpital des vénériens. Paris, 1842.

— Rayer, Traité des maladies des reins, t. II, p. 486, 1837.— Dittrich, Prager Vierteljahrschrift, 1849, t. I,p. 1, et 1830, t. II, p. 33. Analyse dans Annal, des malad. de la peau, etc., t. III, p. 245. — Gubler, Mémoire sur une nouvelle affection du foie liée à la syphilis héréditaire chez les enfants du premier âge; Gaz. méd. de Paris, 18S2,et Mémoires de la Société de Biologie, t. IV, p. 25. — Quélet, Essai sur la syphilis du foie. Thèse de Strasbourg, 18b6. — Schut?enberger, dans Gazette hebdom. de méd. et de chirurg., 1837, p. 279. — Lecontour, Des affections syphilitiques du foie. Thèse de Paris, 1838. — Willis, The Lancet, janv. 1837 et 12 juin 1838. — Budd, On the diseases of Ihe liver, 2' édit., 1857, p. 41G. — Abelin et Duben, Foie syphilitique. Dublin med. Press, n» 1079, 1860. — R. Virchow, La syphilis constitutionnelle, trad. franç. de P. Picard. Paris, 1860. — Leudet, Recherches cliniques pour servir à l'histoire des lésions viscérales de la syphilis; Moniteur des sciences médicales, 1860, p. 1131. — Fr. Keesbacher, Lebersyphilis. Wien Wochenblatt, XVII, n° 36. — Murchison, Syphililic disease of the liver and diaphragm and dura mater. Lancet, t. II, 1861. — Heschl, Zm- Kenntniss der syphilit. Leberaffection., QEsterr. Zeitschrift fur! prakiisch. Heilkunde, mars 1862, n" 10 et 12, t. VIII, et Schmidl's Jahrbùcher, t. 118, p. 43. —H. Biermer, Ueber Syphilis der Leber und Milz, dans Casuistiche Mitlheilungen, etc., Schweiz Zeitschrift fur Heilkunde, I, 1 et 2, p. 118, 1862. — Lancereaux, Sur les cicatrices du foie; Bulletin de la Soc. anat. de Paris, L XXXVII, p. 33, juillet et a' ût t862.

— Sam, WiLKS, On Ihe syphilitic affections of internai organs, in Gurj's hospital Reports, 1863. — Ernest Faugan, Des affections syphililiques du foie. Thèse de Paris, 1863. — Oppolzek, Syphilis der Leber. Wien Med. Hall., IV, 10, 24, 26, 27, 1863, et Schmidl's Jahrbùcher, t. 120 et 124.

— Hérari), De la syphilis du foie. Union méd., 31 mai, p. 400, 1864.— L.-R. HALDANE,Case of cirrhosis of Ihc liverwilhsyphiliticdeposit.^'rfmiur^ Med. Journ., 1864. — Stewabt, Affections syphilitiques du foie, Drit. Rev., XXXIV, p. 512, octt>l)ie. — Lancereaux, Deslésions viscérales syphilitiques, Gaz. hebdom. de méd. et de chirurg., 1864. Coco Dieco, il Morgagni VllI,

L'idée que le foie peut prendre part aux désordres qu'apporte dans l'organisme la présence du virus syphilitique n'est certainement pas neuve. Elle régnait déjà parmi les premiers syphilographes, mais tous étaient loin d'être d'accord sur les changements que subit dans ces conditions la glande hépatique. Les uns voyaient dans la syphilis du foie un accident consécutif, et de ce nombre étaient Jac. Cataneus, G. Vella, A. Ferro (1). Les autres, au contraire, faisaient du foie le foyer principal de la maladie, par exemple Ant. JVIusa Brassavoie, et plus tard Montanus, Ant. Gallus (2), Fallope (3), Ranchin (4), G. Keil (o). Cette dernière opinion était peu soutenable, et elle s'évanouit le jour où on se livra avec soin à l'étude de l'anatomie pathologique; dès lors les hypothèses durent tomber devant les faits.

Dans le siècle dernier et même dans les premières années de celuici, quelques observateurs et particulièrement Bonnet (6), Astruc (7), Baader (8), Van Swieten (9), Cirillo (10), Portai (11)^ rapportèrent des faits assez incomplets, il est vrai, d'affections hépatiques liées à la syphilis; mais ces faits étaient tombés dans l'oubh, lorsque Ricord et Rayer attirèrent de nouveau l'attention des médecins sur les lésions syphilitiques du foie. Plus récemment, Dittrich de Prague et Gubler étudièrent avec soin les mêmes altérations, l'un chez l'adulte, l'autre chez l'enfant. Dans ces dernières années enfin, plusieurs observations intéressantes ont été produites sur le même sujet, en Angleterre par Wilks (12) et Bristovi^e (13) ; en Allemagne par Virchow, Frerichs (14), Oppolzer; en France par Dufour (lS),Leudet, Hérard, Proust (16); en Suisse par Biermer. Aujourd'hui le moment semble venu de réunir

(1) Voy. Aloys. Luisinus, Aph-odis.,^. 151, 207, 433.

(2) Voyez Aphrodisiac, p. 455, 554, 658.

(3) Tractatus de morbo Gallico, cap. xii-xni.

(4) An heparsit in lue venerea pars vilio affecta, 1604.

(6) Dissertatio inauguralis de lue venerea. Marpurgi, ICI4.

(6) Sepulchrelum.

(7) Loc. cit., p. 9C, t. IV.

(8) Voy. Van Swieten, Comment, in Boerhaav. Aphorism,, t. V, p. 371. Paris, 1773.

(9) Ibid.

(10) Traité complet des malad. vénér. Paris, 1803, p. 136.

(11) Maladies du foie. Paris, 1813.

(12) Transact. ofthe pathological Society, t. VII et loc. cit..

(13) Ibid., t. X.

(14) Traité des Malad. du foie, 1" édit., 1862; 2" édit., trad. française. Paris, 1866.

(15) Bull. Soc. anat., 1851. >

(16) Bull. Soc. Anat., p. 459, 1802.

les laits épars, de les grouper, de les coordonner, et de chercher à~ en tirer des déductions générales au point de vue du diagnostic et du pronostic. Pour accomplir cette tâciie difficile, nous ajouterons aux travaux de nos devanciers les recherches qui nous sont personnelles.

Etude anatomique. — Envisagées sous le rapport anatomique, les affections syphilitiques du foie présentent des modalités ou formes qu'il importe de bien connaître pour comprendre la variété de leurs symptômes. Forme inflammatoire ou hépatite interstitielle, forme gommeuse, cicatrices consécutives ; telles sont les modifications distinctes que nous devons étudier, car si elles coexistent dans certains cas, d'autres fois elles sont complètement isolées.

Hépatite syphilitique interstitielle. — Ci^'rhose syphilitique. — Beaucoup plus rare que l'altération gommeuse, la cirrhose syphilitique occupe tantôt une partie seulement, tantôt la totalité de la glande hépatique. Comme l'orchite syphilitique, elle paraît être caractérisée à son début par une injectionvasculaireà laquelle succèdentsur des points disséminés des noyaux et des cellules plasmatiques qui ne tardent pas à constituer un tissu nouveau possédant les caractères du tissu fibreux et ayant pour siège plus spécial la capsule fibreuse et les cloisons qui en émanent. Un premier effet de cette multiplication des éléments , connectifs, dont le point de départ habituel est la paroi des capillaires, consiste dans un épaississement de la trame et conséquemment dans une augmentation plus ou moins grande, mais généralement assez peu considérable, du volume du foie. Après un certain temps, quand ces éléments ont acquis un développement complet, les choses changent de face ,en vertu des propriétés rétractiles inhérentes à ce tissu nouveau comme à tous les tissus de cicatrices. La surface du foie présente en plusieurs points des sillons de plus en plus profonds, et qui, par leur disposition et la déformation qu'ils provoquent, ne manquent pas de donner à la glande un certain cachet de spécificité. Celle-ci, en effet, adhère à l'aide de brides résistantes ou de cordons ligamenteux au diaphragme ; souvent aussi, mais plus rarement, aux organes de voisinage, à la capsule surrénale et au rein en particulier, en sorte qu'il est souvent très-difficile de l'extraire de la cavité abdominale. Ses bords sont anfractueux, irréguliers, méconnaissables; ses faces bosselées, iucgales, sont labourées de nombreux sillons qui , le plus souvent, irradient du

ligament suspenseur, et au fond desquels existe un tissu fibreux résistant. (Voyez Pl. I, fig. 1 et fig, 1'.)

Par suite de celle disposition, la surface de la glande hépatique présente un aspect lobulé et une certaine ressemblance avec celle du rein des jeunes veaux. A la coupe, on voit partir du fond des sillons des prolongements qui circonscrivent des îlots plus ou moins étendus, mais en général de plusieurs centimètres de diamètre, ce qui donne à l'intérieur de la glande une apparence mamelonnée analogue à celle de sa surface. La substance hépatique comprise entre les cloisons fibreuses est plus ou moins altérée; sa consistance est ordinairement ferme; sa coloration est plus foncée, ou un peu jaunâtre, suivant le degré plus ou moins avancé d'altération des cellules hépatiques.

La capsule de Glisson et les cloisons qui s'en échappent sont le siège tout particulier de la lésion syphilitique, et c'est leur rétraction surtout qui donne au foie sa forme spéciale. A l'examen microscopique, on trouve que leur épaississement tient à la formation d'éléments nouveaux de tissu connectif, noyaux, cellules et fibres. Les cellules hépatiques, le plus souvent simultanément altérées, conservent rarement leurs dimensions normales ; elles sont plus volumineuses et remplies de graisse, ou bien, plus rarement, elles ont subi, en même temps que les parois des capillaires, la dégénérescence amyloïde. En général elles sont atrophiées au voisinage des cloisons fibreuses, tandis qu'ailleurs elles sont ou normales ou augmentées de volume.

Tel est l'état du foie dans les différentes phases de l'hépatite syphilitique ; peu distincte à son début, cette lésion présente plus tard des caractères qui permettent difficilement de la méconnaître.

La cirrhose alcoolique, qui lui ressemble le plus, n'offre pas, en efiet, ces énormes lobules qui donnent à la cirrhose syphilitique l'aspect des reins des jeunes animaux ; elle ne présente pas à la coupe ces vastes îlots séparés par des cloisons fibreuses, mais elle est constituée par des granulations ordinairement petites et souvent égales formantdans l'épaisseurdu parenchyme de petits grains jaunes ou brunâtres saillants et du volume d'un grain de raisin. Cette disposition est en rapportavecle siège de la prolifération, qui, chez les ivrognes, porte plus spécialement sur les vaisseaux-portes. Aussi la capsule est-elle en général très-peu épaissie; jamais, du reste, elle n'est

labourée de sillons profonds, et rarement elle adhère aux organes voisins. La différence, conséquemment , est on ne peut plus manifeste.

La cirrhose qui s'observe quelquefois chez les fondeurs en cuivre se distingue également bien des deux variétés précédentes (I).

Dans l'altération hépatique consécutive à la gêne circulatoire produite par les affections cardiaques, le foie, induré, ferme, lisse à la surface, d'une teinte jaunâtre pointillée de brun (foie noix-muscade), ne présente jamais les épaississements fibreux de la cirrhose syphilitique.

Les faits qui servent de base à cette description sont déjà nombreux ; mais comme il serait trop long de les rapporter avec tous leurs détails, nous nous contenterons de donner un court résumé, ou simplement l'indication des principaux d'entre eux, nous réservant de ne publier in extenso que l'observation suivante.

Cachexie srjphilitique, pneumonie et phlegmon du bras; érysipèle, mort. — Altération des poumons. — Dégénérescence cireuse de la paroi venlriculaire du cœur gauche; sillons profonds à la surface du foie, cloisons fibreuses épaissies]{hépatite interstitielle); lésions rénale et splénigue, hypertrophie de la glande thyroïde.

Obs. XXIX. — F...., veuve, âgée de 47 ans, marchande ambulante, entre à l'hôpital de la Pitié, le 15 avril 1861, salle du Rosaire, Ut n" 15. Quoique fortement constituée, cette femme offre une teinte jaunâtre, prononcée surtout à la face et aux membres. Elle est amaigrie et depuis longtemps souffrante. Elle se plaint d'une douleur violente dans le côté droit de la poitrine et vers l'épine de l'omoplate du même côté. Matité et râles crépitants à l'auscultation, mais sans frisson au début.

Le 16 avril, aux l'àles crépitants et à la matité s'ajoute un téger souffle. La toux n'est pas très-fréquente, mais les crachats sont verdàtres, visqueux et adhérents au vase. Dyspnée, malaise, fréquence et petitesse du pouls; peu de chaleur à la peau. — Saignée de 250 grammes. Un vésicatoire volant entre les deux épaules. Les jours suivants, même état, le souffle est plus net. Le 20, les crachats perdent leur viscosité et leur coloration; l'expectoration est peu abondante; le souffle existe encore, mais déjà on entend des râles de retou;-. Malgré cette amélioration apparente, on est frappé du teint cachectique, du froid des extrémités, de la petitesse du pouls, phénomènes qui paraissent fort peu en rapport avec l'état local de l'appareil respiratoire.

(I) Voyez sur cette lésion l'article Alcoolisme que nous avons inséré dans le Diciionn, cncyclopédùiue des Sciences médicales, t. Il, p. 035.

Le 27, les raies humides ont en grande partie disparu; la respiration reste faible au niveau du point malade, mais le pouls conserve sa petitesse et sa fréquence, et la peau reste froide. Potion gommeuse. En phlegmon développé à la suite de la saignée du bras avait presque complètement disparu, lorsque survint un érysipèle qui gagna le sein, envahit le tronc et amena la mort en trois jours.

A«/o;)5îe.— Putréfaction nulle; cadavre amaigri. Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème mou qui remonte jusqu'à la partie supérieure des cuisses; les veines fémorales sont libres de coagulum; la peau est jaunâtre. A 3 centimètres de la vulve, sur la partie supérieure et interne de la cuisse gauche, existe une cicatrice circulaire large, un'peu déprimée et de 2 à 3 centimètres d'étendue. Entre l'anus et la vulve, du côté du raphé médian se rencontrent plusieurs autres cicatrices, dures, blanchâtres et légèrement saillantes. Comme les précédentes, elles sont froncées, de forme circulaire, caractères qui indiquent assez leur origine.

Le cerveau et ses enveloppes ne sont pas sensiblement altérés.

Le corps thyroïde a le volume d'un œuf d'oie et une apparence cireuse.

Cavité ihoracique. — Épanchement peu abondant de sérosité à la partie inférieure de la cavité pleurale droite. Le poumon correspondant a perdu son élasticité et sa perméabilité ; son état se rapproche de celui qu'on désigne sous le nom de carniOcation. Au sommet, siège de la pneumonie, induration liée à l'hyperplasie du tissu conjonctif. Quelques adhérences existent à gauche; le poumon de ce côté offre à sa base une altération moins étendue, mais peu différente de.la précédente; sur quelques points, toutefois, se rencontrent des traînées blanchâtres , indice cutané d'un épaississement de la trame de substance conjonctive. Les cellules épithéliales des alvéoles sont altérées et granuleuses.

Le péricai'de est sain ; mais au-dessous de son feuillet viscéral, à la surface du cœur, on aperçoit plusieurs petites taches jaunâtres. La cavité du ventricule gauche est un peu dilatée ; sa paroi offre une épaisseur de 2 centimètres. La surface de section est lisse et polie, a un aspect lardacé, comme cireux. D'une coloration jaune brunâtre, cette paroi résiste à la pression et laisse voir sur quelques points des taches blanchâtres au niveau desquelles on ne trouve que des fibres de tissu conjonctif. Le cœur droit parait sain. Recouvert d'une légère couche de graisse, il contient un coagulum fibrineux, mou et de formation récente. Les valvules du cœur droit sont saines; à gauche, les valvules aortiques sont épaissies et indurées à leur base, plusieurs végétations se rencontrent à la surface de la valvule mitrale. La crosse de l'aorte est dilatée, on voit à la surface plusieurs plaques jaunes disséminées. L'examen microscopique du tissu du cœur montre un épaississement de la trame fibreuse, marqué surtout sur divers points. Quelques fibres musculaires sont lisses, brillantes, avec un contenu homogène très-réfringent; d'autres, offrent une altération grannleuseiqui débute vers leur partie centrale; un certain nombre d'entre elles sont restées intactes.

Cavité abdominale — Le foie adhère au diaphragme dans une grande partie de son étendue, et il est difficile de l'en détacher, tant les adhérences membraneuses sont anciennes et intimes. Ces adhérences unissent encore le foie au cœur droit, et c'est chose difficile que de séparer ces deux organes. Retirée de l'abdomen, laglande hépatique se fait remarquer par l'irrégularité de sa surface ; elle est, en effet, parcourue par des sillons nombreux, profonds, qui la divisent en un grand nombre de lobules, et lui donnent un aspect assez semblable aux reins des jeunes animaux. Ces sillons, qui ont 1 à 2 centimètres de profondeur, occupent le voisinage du ligament supérieur et le lobe droit. Ils se trouvent sur les deux faces de l'organe et principalement sur la face concave. Le lobe gauche est diminué de volume, et tellement labouré par ces sillons qu'il est méconnaissable. Le foie tout entier a 22 centimètres de hauteur, et une largeur de 23 centimètres ; sa forme est profondément modifiée, et il est à peine facile de distinguer ses différentes parties (pl. I, fig. 1 et flg. 1').

Les bords présentent, ainsi que les faces, des scissures très-profondes dont quelques-unes sont comblées par du tissu fibreux. Les vaisseaux du foie sont libres et intacts. La section de cet organe montre un épaississement des cloisons fibreuses tellement considérable, qu'il atteint un centimètre d'épaisseur environ (pl. I, fig. 1'); ces cloisons circonscrivent et atrophient un plus ou moins grand nombre de lobules, et c'est à leur rétraction qu'est dû l'aspect tout particulier du foie. Le parenchyme contenu entre ces cloisons uniquement formées de fibres, de tissu conjonctif et de granulations graisseuses plus ou moins abondantes sur quelques points, est d'une coloration légèrement jaunâtre. Quelques-unes des cellules hépatiques sont atrophiées et granuleuses, tandis qu'il en est d'autres qui ont conservé une intégrité plus ou moins apparente; quelques-unes enfin sont plus volumineuses et renferment d'abondantes granulations graisseuses. A part quelques corps rougeâtres dus à la matière colorante de la bile, le tissu conjonctif qui accompagne les ramifications delà veine-porte ne paraît pas être altéré, et cette circonstance rend compte, ce nous semble, de l'absence de liquide dans la cavité péritonéale.

La rate a 22 centimètres de long et 12 de large; moins intimement unie que le foie au diaphragme, elle adhère aussi au rein correspondant; la tunique extérieure est épaissie vers sa partie moyenne, où existe une large plaque blanche. Plusieurs taches brunâtres, infarctus hémorrhagiques, se voient à la surface. La coloration du parenchyme est jaunâtre.

Les ganglions offrent deux aspects différents ; dans l'aine gauche, au voisinage de la cicatrice dont il a été question, ils sont doublés ou triplés de volume et comme purulents; il en est de même dans l'aine droite. Les ganglions situés au-devant de la colonne vertébrale sont un peu moins volumineux et décoloration jaunâtre ou brunâtre.

D'une coloration un peu jaune, les reins sont le siège d'une altération marquée et de dépressions à fond induré et analogues à des cicatrices

plus ou moins profondes el étendues. Plus volumineux et moins déprime que le rein droit, le rein gauche présente à la coupe une surface lisse non granuleuse, et parcourue de vaisseaux gorgés de sang au niveau de la substance corticale. A l'examen microscopique, la trame de substance conjonctive est épaissie (hyperplasie), surtout au voisinage des corpuscules de Malpighi, qui pour la plupart sont petits et atrophiés. Quelques-uns des tubuli sont atrophiés, les autres renferment des cellules épithéliales altérées et chargées de granulations graisseuses (1).

Observé à une époque où les manifestations syphilitiques des viscères préoccupaient fort peu le clinicien, ce cas ne fait point mention des antécédents pathologiques de la malade, et ne permet pas de suivre la filiation des accidents syphilitiques. Deux circonstances cependant conduisent à admettre ici l'existence de la syphilis : la présence de cicatrices particulières à la région du périnée et un état de cachexie que rien ne parvenait à expliquer. Ce premier point accepté, est-ce bien à la syphilis que doivent se rattacher les lésions anatomiques constatées à l'autopsie? Les faits seuls sont appelés à résoudre une question de ce genre. Or, les observations suivantes, rapprochées de la précédente, sont sous ce rapport tout à fait démonstratives.

Une femme âgée de 42 ans se plaignait de douleurs vagues dans l'abdomen, de mauvaises digestions, de perte d'appétit et de constipation. Elle offrait en même temps un ictère peu marqué à la peau, mais manifeste aux sclérotiques; le foie, augmenté de volume, présentait des bosselures distinctes à la palpation. Plus tard on vit survenir de la céphalalgie, une amaurose, des convulsions, du délire et du coma, accidents qui furent bientôt suivis de la mort.

Outre qu'il y avait une altération des os du crâne et un tubercule gommeux ayant pour siège le corps pituitaire, le foie se présentait dans les conditions suivantes : Cette glande, un peu volumineuse, déborde à droite le rebord costal ; à gauche il ne dépasse pas la ligne médiane; des brides épaisses, membraneuses, le font adhérer avec toute la portion correspondante du diaphragme; cet organe présente un aspect lobulé tout particulier; sa surface, en effet, est semée de sillons nombreux et de bosselures plus ou moins volumineuses évidemment dues à la rétraction de cloisons fibreuses que projette la capsule épaissie dans l'épaisseur du parenchyme hépatique. Celui-ci,

(1) Observation publiée par nous dans la Gaz. hebdomad. de méd. et de chirurgie, p. 547. 1864.

d'une coloration assez normale, paraît comprimé aussi bien que les vaisseaux et les canaux qui en sortent, le péritoine contient peu de liquide; la plupart des glandes vasculaires sanguines sont augmentées de volume (1).

Dans plusieurs observations rapportées par Frericbs (obs. 60, 61 et 71), on retrouve les mêmes adhérences de la glande hépatique au diaphragme et à quelques-uns des organes voisins, la même déformation, le même état lobulé en môme temps que l'augmentation ou la diminution du volume de l'organe. L'observation dix-neuvième du mémoire de Leudet est encore un exemple de ce genre d'altération ; il existe de plus, dans ce même travail, deux faits (obs. 8 et 9) qui méritent d'autant mieux de figurer ici que la lésion hépatique amena l'hydropisie du péritoine. Voici la description de l'état du foie dans l'observation neuvième {loc. cit., p. 1157) : « Le foie était réduit au moins d'un tiers de son volume normal, il était d'un jaune fauve, très-irrégulier à la sûrface et coupé de nombreuses dépressions cicatricielles qui interceptaient des mamelons irréguliers de substance hépatique, principalement au niveau du ligament suspenseur. Ces dépressions correspondaient, à la coupe, à d'épaisses bandes de tissu cellulo-fibreux suivant le trajet des vaisseaux, et qui interceptaient des portions du parenchyme hépatique. Partout, même dans les points oîi ces dépressions n'existaient pas, de larges bandes fibreuses suivaient la direction des vaisseaux, mais là beaucoup moins épaisses que dans les endroits déprimés. Aucune trace de dépôt gommeux. Cellules du foie peu volumineuses, granulées; vésicules de graisse libres, canaux biliaires et vésicules sains de même que la veine-porte, n

Les Bulletins de la Société anatomique contiennent des faits du même genre ; on peut consulter à cet égard une observation recueillie dès 1851, par notre regretté collègue Dufour; la note suivante, insérée dans le t. XXVII, p. 282, mérite d'être rapprochée de notre description : a M. Gallard présente un foie, recueilli sur un adulte âgé de 31 ans, qui a eu des plaques muqueuses, des croûtes dans les cheveux, des ulcérations sur les amygdales, en un mot tous les symptômes de la syphilis ; en outre, il présentait une ascite qui a été ponctionnée.

(1) L. Gros et Lancereaux, Affections nerveuses syphilitiques , 1801, p. 246, obs. cxxiv.

Le foie n'a pas été examiné sur le vivant : le malade est mort dans un accès de suffocation, quinze jours après son entrée à l'hôpital. A l'autopsie nous avons trouvé le péritoine plein de liquide; mais le foie a surtout attiré notre attention : il était irrégulièrement bosselé, offrant une coloration blanchâtre par places, et des adhérences sous forme de brides fibreuses, solides, avec le diaphragme et la face antérieure de l'estomac; l'intérieur du foie a toutes les apparences de la cirrhose; on remarque en outre, en certains points, dans l'angle que forment les bosselures et pénétrant jusque dans l'intérieur du foie, des portions dures, blanchâtres, qui semblent des dépendances des brides ligamenteuses dont nous avons parlé... M. Gallard regarde ce fait comme syphiliiique, il fait surtout ressortir la forme lobulée et les brides fibreuses ou cicatricielles qui caractérisent cette affection. »

Tumeurs gommeuses du foie, hépatite gommeuse, syphilome circonscrit du foie. — Fort peu connues des médecins des siècles précédents, les tumeurs gommeuses du foie ont été plus spécialement décrites dans ces derniers temps. Déjà on lit dans Girillo : « Si le foie s'endurcit et acquiert un volume démesuré, la substance qui le compose paraît ordinairement comme recouverte de petits grains ronds et distincts les uns des autres, elle est jaune et très-dure intérieurement; en l'ouvrant on sent sous le bistouri de petits corps soHdes analogues à des grains de sable fin. »

Ricord fixe d'une façon particulière l'attention sur ces productions qu'il compare au tubercule gommeux du tissu cellulaire. Voici la description qu'il en donne dans un fait qu'il a observé et consigné dans sa Clinique iconographique : « Le foie, d'un volume moyen, d'une coloration et d'une consistance ordinaires, présente à la surface convexe de son lobe droit une tumeur assez irrégulièrement arrondie, de la grosseur d'une noix, un peu saillante, mais presque entièrement plongée dans la substance de l'organe. Cette tumeur, divisée en deux parties, semblait entourée d'une espèce de kyste; elle est formée du reste par un tissu dur et dense, assez homogène, criant un peu sous le scalpel et n'offrant aucune trace de vaisseaux. Elle paraît présenter beaucoup d'analogie avec certains tubercules du tissu cellulaire qu'on rencontre fréquemment dans la syphilis tertiaire. » Une ulcération du larynx avec altération du cartilage thyroïde et de la clavicule, telles furent les circonstances qui, avec les antécédents spécifiques du malade, vinrent

plaider en faveur de l'origine syphilitique de l'aflection hépatique.

Dans un paragraphe servant d'appendice au cancer du foie et intitulé : Enkysted knotty tumors of the liver, le Budd (1) a donné sans le vouloir une excellente description des gommes du foie. Les caractères de l'altération hépatique, l'enkystement, l'aspect, la consistance caséeuse, comme aussi la constitution anatomique des tumeurs qu'il décrit, sont autant de conditions qui, même en l'absence de la mention des antécédents syphilitiques, ne peuvent laisser de doute sur la véritable origine d'une affection que l'auteur lui-même a grand embarras à faire entrer dans le cadre des maladies connues. Aussi, voulant donner une interprétation de ces faits, a-t-il été conduit à voir dans cette altération une dilatationdes conduits hépatiques par la présence de la matière colorante biliaire au centre des nodus disséminés dans le foie. Mais, comme nous le verrons bientôt, cette particularité, qui appartient fréquemment aux tubercules syphilitiques du foie, trouve son explication dans ce fait, que les conduits hépatiques, sinon le tissu de leur voisinage, sont quelquefois le siège primitif, le point de départ de l'altération gorameuse (voyez obs. XXV).

^ Dittrich de Prague (2) et Wilks (3) ont le mérite d'avoir fait connaître la liaison causale qui existe entre les tumeurs ci-dessus désignées et la syphilis constitutionnelle.

Dans les faits que rapportent ces auteurs, le foie, adhérent au diaphragme, présente dans l'épaisseur de son parenchyme des tumeurs plus ou moins nombreuses de volume variable, constituées par une substance d'un blanc jaunâtre plus opaque au centre et enveloppée d'un tissu plus récent et transparent, composé de fibres de tissu conjonctif et de cellules fusiformes. Dans quelques-uns de ces cas, il est en outre question de cicatrices se rencontrant à la surface du foie. Le travail de Virchow contient des faits semblables ; des tubercules ou des nodosités d'un blanc jaunâtre, sèches et entourées d'un tissu cicatriciel jaunâtre, calleux ou tendineux, existent dans l'épaisseur de la glande ^hépatique chez des individus affectés de syphilis.

Frerichs relate un fait du même genre avec profondes dépres-

(1) Diseuses of the Liver, p. -416, 2* édit. London, 1857.

(2) Loc. cil.

(3) Transact. of patholog. Society of London, t. VIII et IX. — Med. Tim., 3 juillet 1S68, 10 janvier 1857. — Gazette hebc/., p. H2, 1859.

sions de la surface du foie. Bristowe (l) et Meyer (2), et plus récemment Biermer et Wagner, ont vu les mômes altérations qu'il nous a été donné d'observer plusieurs fois et que nous n'avons pas hésité à rattacher à la syphilis à une époque oti nous n'avions encore aucune connaissance des travaux étrangers sur ce point de la pathologie spécifique. Car, depuis 1859, nous entretenons la Société de biologie de nos recherches à cet égard.

Pans la moitié au moins des cas en question, la glande hépatique, siège des nodus gommeux, a contracté^ surtout au niveau des produits de nouvelle formation, des adhérences solides et résistantes avec les organes du voisinage et avec le diaphragme en particulier. C'est là, disons-le de suite, un caractère qui peut servir à différencier cette altération des productions cancéreuses dans lesquelles ces adhérences ne s'observent qu'exceptionnellement. La surface de la glande est en général parcourue par des sillons cicatriciels, des dépressions plus ou moins profondes ; son volume, normal dans quelques cas, est d'autres fois diminué, plus souvent augmenté, et ces changements tiennent d'une part à la rétraction qu'amènent la fonte et la résorption des gommes, d'autre part à l'accumulation plus ou moins considérable de substances grasses ou amyloïdes au sein du parenchyme hépatique, dans l'épaisseur des cellules et des parois vasculaires.

Quant aux tumeurs pu nodus, elles sont ordinairement multiples et profondément situées ; quelquefois, plus superficielles, elles font saiUie sous la capsule. Le plus souvent arrondies et d'un volume qui varie entre celui d'un grain de millet, d'un pois, d'une noisette, d'une noix ou même d'un œuf, elles présentent dans certains cas la forme d' une lentille ou d'un haricot; leur coloration est blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre, leur consistance ferme ou un peu molle, suivant la proportion relative des éléments qui les constituent, et surtout le degré plus ou moins avancé de l'évolution ascendante ou descendante de ces éléments. A la coupe, les gommes du foie offrent tantôt une surface sèche, élastique, saillante au-dessus du tissu voisin, et en cela elles se distinguent du cancer ; tantôt, à leur période régressive, elles ont l'aspect d'une sorte de magma, d'où s'échappe parfois un liquide d'apparence laiteuse.

(1) Transact, of the patliol. Society of London, t. X.

(2) Schmidl'a Jahresb.^ t. CXIV.

Lancereadx, S2

3'j8 SYPHILIS ACCIDENTELLE.

Qu'ils soient dispersés à la surface ou dans la profondeur du foie, agglomérés sur un ou plusieurs points de cet organe, ces néoplasmes se font remarquer par une disposition qui fait rarement défaut, et qui, pour cette raison, constitue un de leurs principaux caractères. Ils sont en effet généralement entourés et circonscrits par une zone épaisse, rétractile, toujours moins saillante à la coupe que la nodosité elle-même. Constituée par un tissu fibreux, grisâtre et vasculaire, celle zone, en cas d'agglomération des tumeurs, forme pour ainsi dire autant de loges à parois résistantes dans lesquelles est comprise la masse phymatoïde qu'il est parfois possible d'énucléer.

Il est difficile de préciser l'époque d'apparition de cette zone par rapport au nodus gommeux proprement dit ; mais ce serait un tort de ne voir dans ce cercle fibreux qu'une simple condensation de la trame du foie, résultat du refoulement des cellules hépatiques par les dépôts gommeux. Là, en effet, on trouve des vaisseaux, des noyaux, des corpuscules et des fibres de tissu conjonctif. La substance jaune centrale, au contraire, est en général peu ou pas vasculaire, et composée de cellules petites et de noyaux ronds, agglomérés au sein d'une trame fibreuse. A mesure qu'on examine des portions plus rapprochées du centre de la tumeur, on observe les mêmes éléments infiltrés de granulations graisseuses, et en voie de destruction moléculaire ; au centre môme, souvent, il n'y a plus que des granulations qui, dans quelques cas^, constituent une sorte d'émulsion dans laquelle nous avons une fois constaté la présence de cristaux de cholestérine (pl. I, fig. 5").

Au résumé, les tumeurs gommeuses du foie sont pour ainsi dire composées de deux parties: l'une centrale ordinairement jaunâtre, qui subit toute la série de métamorphoses proprcsà ces néoplasmes que j'appelle volontiers mort-nés; l'autre, périphérique, grisâtre, résistante, fibreuse, continue de vivre, se comporte à la façon des tissus de cicatrice, et contribue sans doute à favoriser la résorption des éléments métamorphosés. Ainsi s'expliquent les nombreuses variétés de ces tumeurs, la possibilité de leur disparition complète, la rétraction et les dépressions profondes, et enfin la déformation si caractéristique du foie au niveau du point où elles ont primitivement existé. Sans doute, il est difficile de préciser le temps que mettent ces produits à parcourir les diverses phases de leur évolution ; mais ce temps ne semble pas devoir être très-long, car si nous nous eu tenions à quelques faits

par nous observés, il ne dépasserait pas toujours une année. Il est des cas toutefois où, en vertu de circonstances particulières, ces néoplasmes sont envahis, ainsi que la plupart des tissus fibreux de nouvelle formation, par des sels calcaires, et subissent une véritable pétrification. Dans l'un des faits relatés plus loin, on trouvera un exemple de cette modification des tumeurs gommeuses ; le carbonate de chaux y était abondant. On conçoit qu'alors la résorption n'est plus possible, et que le produit calcifié doit séjourner indéfiniment dans l'organe affecté. Telle est évidemment l'origine et tel est le mode de formation de quelques-unes au moins de ces concrétions pierreuses trouvées dans le foie par quelques auteurs (1), et qui, au dire de Mérat, sont ordinairement enveloppées d'un kyste fibreux.

Longtemps l'altération qui nous occupe fut confondue avec le tubercule et le cancer du foie. Oppolzer et Bockdalek considérèrent comme des cancers guéris les nodosités gommeuses et les dépressions cicatricielles qui leur succèdent, jusqu'au moment où Dittrich de Prague parvint à démontrer leur origine syphilitique en se servant des préparations anatoraiques et des observations de ces mêmes auteurs.

Au reste, des caractères tranchés séparent ces deux ordres d'altération. Nous avons dit que le foie cancéreux n'avait pas, avec les organes voisins, les mêmes adhérences que le foie syphilitique. S'il est déformé par les bosselures dues à la saillie des tumeurs cancéreuses, il n'ofî"re pas en général de cicatrices, ni dans sa profondeur ni à sa surface. La tumeur cancéreuse diffère, en outre, manifestement des nodosités syphilitiques du foie : enveloppée par le tissu même de l'organe, elle n'est pas, comme la gomme, circonscrite par une zone fibreuse, épaisse, grisâtre ; elle affecte en outre dans bon nombre de cas une forme marronnée avec dépression centrale, et ainsi elle se distingue de la tumeur globuleuse syphilitique ; de plus elle est très-vasculaire, quand cette dernière l'est à peine. Ces différences appartiennent d'une façon plus spéciale aux cancers mixtes ou bien à ceux qui ont leur point de départ dans une modification de la substance conjonctive. Le cancer épithélial, même lorsqu'il se présente sous forme de masses arrondies, globuleuses , un peu molles ou enkystées, se reconnaît facilement par la nature des éléments qui entrent dans sa composition (épithéliums cylindriques).

(1) Morgagni, Epist. xxxYili, n" 52. — Bianchi, p. 5G; CompencHum de médecine, p. 101.

Les tubercules du foie, tellement rares chez l'adulte que Cruveilhier ne les a jamais rencontrés dans les nombreux cas de phthisie pulmonaire et de phthisie abdominale qu'il a eu occasion d'examiner, se rencontrent quelquefois chez l'enfant. Ils se montrent sous deux aspects différents : tantôt ce sont des granulations miliaires grisâtres et transparentes, d'autres fois des noyaux jaunâtres du volume d'une lentille ou d'un pois ; mais il est ordinairement facile de les distinguer des tumeurs gommeuses par leur coexistence habituelle avec des lésions de même nature dans d'autres viscères et principalement dans les poumons. Pour ce qui est des masses tuberculeuses non syphilitiques que l'on a voulu voir dans le foie, il faut avouer que leur existence est tout au moins fort douteuse, et on se demande si elles n'ont pas donné lieu à une erreur. Parmi les rares observations que nous connaissons à ce sujet, il en est une que rapportent Rilliet et Bartliez (1), 011, en l'absence même des antécédents syphilitiques, les bosselures du foie, la réduction du volume de cet organe, les lésions celluleuses de sa surface sont autant de caractères qui nous paraissent plaider en faveur d'une affection plutôt syphilitique que tuberculeuse. C'est'à plus forte raison à une affection de même origine qu'il faut encore rapporter un fait publié par la Gazette des hôpitaux (2), sous le titre de tuberculisation avec ratatinement cirrhotique du foie : les irrégularités, les brides, les bandes fibreuses, les bosselures signalées à la surface de l'organe, les masses tuberculeuses groupées en un point, sont, en effet, autant de caractères que nous retrouvons dans la plupart de nos observations où une origine syphilitique est à l'abri de toute contestation. Resterait à séparer des gommes syphilitiques les tumeurs fibreuses du foie ; mais ces tumeurs sont en réalité fort rares : dans le seul fait qui ait passé sous nos yeux, il existait dans l'épaisseur de l'organe une énorme masse fibreuse encroûtée de sels calcaires, et dans le voisinage des tumeurs plus petites, mais néanmoins différentes des gommes par leur coloration uniforme, grisâtre on rosée, par leur vascularité et le développement partout égal de leurs éléments.

.U) Traité des molad. des enfants , t. III, 2» édit., J853, p. 84G. (2) Gaz, des hôpitaux, n» 17, 10 février 18G3,

Chancre, il y a huit ans; amaurose, accès épilepiif ormes; contractures avec semi-paralysie du bras cl de la jambe gauches. — Après un dernier accès,

coma. Mort. — Autopsie. — Kyste séreux du lobe antérieur droit. —

Atrophie des corps genouillés et des bandelettes optiques. — Atrophie du pédoncule cérébral gauche et de la pyramide correspondante ; même lésion du faisceau médullaire du côté opposé. — Cicatrices à la surface du foie, tumeurs gommeuses de cet organe.

Obs. XXX. — B..., âgé de 38 ans, journalier, entre à l'hôpital de la Pitié, le 14 novembre 1861, dans le service de M. Becquerel, suppléé par M. le docteur Triboulet, à l'obligeance duquel je dois l'histoire de ce malade, à part toutefois quelques détails anatomiques et microscopiques qu'il m'a été permis de voir moi-même.

C'est un homme fort et d'apparence robuste, il est maigre, sa peau a une teinte bronzée, un peu terreuse. 11 eut, il y a environ huit ans, à la rainure du gland et du prépuce, un chancre dont on voit encore la cicatrice. On ne sait pas s'il y a eu des accidents secondaires; mais un an environ après l'accident primitif, le malade, dont les souvenirs sont un peu vagues, paraît avoir été pris presque en même temps d'araaurose, de contracture, et aussi très-probablement d'accidents épileptiformes. Il fut alors placé au dépôt de mendicité de Saint-Denis, où on le considéra comme épileplique, ce qui veut dire qu'il a eu plusieurs fois des symptômes épileptiformes; les renseignements fournis à M. Triboulet n'ont jamais pu lui faire découvrir l'existence de symptômes apoplectiques antérieurs.

Au moment de son entrée, ce malade a l'avant-bras fléchi sur le bras et tenu tel par une contracture marquée du biceps ; cette contracture, qu'il est possible de vaincre, se reproduit aussitôt. Le pied gauche est aussi étendu et renversé en dehors, le tendon d'Achille fait relief en corde ; pas de contracture des doigts et des orteils; du reste, pas de paralysie complète, carie malade peut 'remuer et porter en divers sens le bras, les doigts et même le membre inférieur; la contracture l'empêche seulement d'en faire usage. Les membres ont conservé leur aspect normal, à part peut-être une légère atrophie ; la sensibilité y est intacte, l'exploration à la pression des nerfs de ces membres reste indolente. Les sens spéciaux sont intacts, sauf la vue; le malade ne distingue pas le jour de la nuit, il a les yeux fixes de l'amaurose, les pupilles dilatées ; par moments ses yeux sont agités d'un nystagmus violent, et en général ils ont de la tendance à se porter tous deux à gauche; les deux axes visuels restent parallèles; il n'y a par conséquent pas de strabisme. Intelligence absolument saine, le malade entend, comprend, répond à propos; il ne fait aucun acte extravagant, seulement son moral est chagrin, et il parle de sa mort comme d'un débarras prochain ; il accuse une céphalée frontale, mais peu intense et n'ayant rien de spécial.

Sa santé générale est troublée depuis dix ou quinze jours, il a perdu l'ap-

pélit, sa langue est couverte d'un fort enduit jaunâtre, il a mauvaise bouche; du reste, le ventre est souple, indolent, les selles libres; les urines, volontaires et faciles, ont un fort sédiment briqueté que l'acide nitrique dissout. Il semble y avoir un mouvement fébrile qui redouble la nuit; sueurs au matin.

Rien dans les centres vasculaires, rien dans l'appareil respiratoire; tout se borne à deux ordres de faits :

1° Symptômes anciens consistant en une amaurose complète et une contracture avec semi-paralysie du bras et de la jambe gauches ; 2» accidents fébriles aigus, à redoublement le soir, datant de dix à quinze jours. Au milieu de cet examen nous trouvons au niveau de l'articulation cléidosternale une ulcération cutanée à bords abrupts, à fond grisâtre, vraie apparence de gomme syphilitique ulcérée; l'os n'est pas à nu; cette circonstance se rapproche d'une alopécie très-marquée, l'oreiller est semé de cheveux du malade; celui-ci est laissé quelques jours à un traitement expectant pour permettre de l'observer. — Lavement miellé, sinapisme ; chicorée miellée, bouillons et potages.

Le 17. — Ce matin, pour la première fois depuis son arrivée, le malade nous dit avoir bien souffert de la tête ; au front, il a éprouvé du côté gauche des douleurs qu'il compare à une sensation de bêtes qui le rongeraient. Il est moins souffrant le jour suivant, il a la peau chaude et suante, le pouls ample, à 100 pulsations, la langue chargée d'un épais enduit jaunâtre et tremblotante, mais droite. — Émétique.

Le 19. — Peu de vomissements, fortes selles ; le malade souffre moins la nuit qu'hier; les voisins remarquent qu'il parle haut dans son sommeil.

Le matin, à la visite, coma avec trismus, face vultueuse, nystagraus violent ; il est probable qu'il a eu une attaque d'épilepsie avant notre arrivée.

Le 21. — Les attaques d'épilepsie sont demeurées rapides, fréquentes, coup sur coup, allant jusqu'à une asphyxie presque complète ; le malade demeure ainsi plus de quarante-huit heures sans connaissance, et enfin il succombe au milieu de cet état.

A l'ouverture du crâne, au moment où on arrache la calotte après l'avoir cassée avec le marteau comme d'habitude, on voit se répandre avec une sorte de jet, comme par rupture, une certaine quantité de liquide ; alors on s'aperçoit que la partie antérieure de l'hémisphère droit est affaissée et fortement déprimée à ce niveau. Pour tirer l'encéphale de la cavité crânienne, on incise la dure-mère sur le côté du sinus longitudinal d'avant en arrière; du côté gauche cette manœuvre est facile, mais à droite elle est seulement possible en arrière, car au niveau du lobe antérieur la duremère adhère, et il faut écarter l'incision en dehors pour arriver à lu détacher de la convexité de l'hémisphère; on en laisse une pariie attachée à l'endroit où devrait être le lobe antérieur; cette partie affaissée semble former la paroi supérieure d'une espèce de foyer qui remplace le lobe antérieur et qui s'est vidé.

Une fente faite sur cette paroi fait reconnaître qu'en effet on tombe dans une excavation qui a dt^truit tout le lobe antérieur.

Cette excavation a pour limite supiîrieure antérieure interne et externe la dure-mère doublée à peine d'une mince couche de substance grise ; en bas il reste une plus grande quantité de pulpe nerveuse; en arrière il semble qu'il n'y ait aucune cloison de séparation avec le ventricule, mais comme celui-ci n'était ni dilaté ni rempli de liquide, il est évident qu'il devait y avoir une cloison intermédiaire, sans doute une cloison séreuse; du reste, une partie de la paroi postérieure du foyer est fermée par la substance de l'hémisphère qui n'est altérée, ni de couleur, ni de consistancBj et semble seulement luisante, comme si une sorte de séreuse kystique la revêtait. Il est d'ailleurs facile de voir que le foyer ainsi substitué au lobe antérieur était un kyste séreux; il y a encore un endroit où il reste de la sérosité enveloppée dans un feuillet séreux transparent ; ce liquide est citrin et a toutes les apparences de la sérosité limpide ordinaire ; aucune trace d'échinocoqnes. Sur la limite interne et supérieure du foyer, il y a au dedans et au-dessous du ventricule une sorte d'enfoncement qui semble former une arrière-cavité en kyste; cet enfoncement, également doublé de substance cérébrale, est revêtu d'une sorte de feuillet séreux ; il semble qu'on ait là une idée élémentaire de la manière dont le foyer a dû se développer en refoulant, en écartant, en atrophiant la substance encéphalique sans l'éroder.

Le ventricule est sain, indépendant du foyer, le septum lucidum est seulement un peu refoulé en dedans ; le corps strié, la couche optique de ce côté, sont intacts. Renversant alors l'encéphale pour le regarder par sa base, on reconnaît que le chiasma et les bandelettes optiques sont réduits à une espèce de bandelette étroite, grisâtre, mince, ressemblant au premier abord à un vaisseau vide et affaissé; il y a atrophie évidente de ces bandelettes et du chiasma. Les tubercules quadrijumeaux sont petits, les corps genouillés ont à peu près le même aspect, de part et d'autre ils sont peu saillants. On est frappé d'une atrophie relative du pédoncule cérébral droit, qui a près d'un tiers de volume de moins que le gauche; la protubérance est moins saillante à droite, la pyramide du même côté est très-manifestement plus petite que celle de gauche; du reste, ces parties semblent avoir leur consistance normale.

Le faisceau médullaire antérieur du côté gauche paraît plus petit que son congénère. Le reste de l'encéphale est sain, la substance grise est partout rouge violacé, ce qui résulte de l'asphyxie ultime. Ainsi, kyste séreux du lobe antérieur, atrophie dos bandelettes optiques, des corps genouillés, du pédoncule et de la pyramide du côté droit et de la partie supérieure du faisceau médullaire gauche.

La moelle n'est pas examinée dans le reste de son étendue.

Tliorax. — Les poumons sont sains, ils offrent seulement quelques adhérences; on y trouve un grand nombre de petits points hémorrhagiques, disséminés dans le parenchyme, mais siégeant surtout dans les lobes infé-

rieurs. Ils sont au nombre de 20 à 2o dans chaque poumon, d'un volume un peu plus considérable que celui d'une lentille ou d'un pois. Ces points sont légèrement granuleux à la coupe. Le cœur csl sain ainsi que les vaisseaux ; on trouve sur l'aorte plusieurs taches jaunes. Dans le cœur droit

11 y a un caillot mince fibrineux.

Abdomen. — Les testicules, la vessie, le pancréas sont sains, La rate a de

12 à 14 centimètres de longueur; son épaisseur est augmentée dans la même proportion; à la coupe elle ne paraît pas sensiblement altérée. Son tissu est brunâtre, d'une consistance normale. Quelques ganglions mésentériques sont volumineux et altérés. Dans les reins on trouve de petits kystes pouvant contenir un pois.

Le foie est l'organe qui offre la lésion la plus caractéristique : sa largeur est de 25 centimètres, sa hauteur de 16 centimètres à droite, de 14 centimèt. à gauche; sa coloration est d'un rouge assez intense, et imiforme avec quelques petites taches violacées au niveau des scissures, et plus particulièrement de celle qui correspond aux tumeurs gommeuses. La face inférieure ne présente rien de particulier quant à sa coloration. On y trouve deux sillons en scissures longitudinales, l'une au niveau du petit lobe, l'autre sur le lobe droit; l'une et l'autre sont très-enfoncées; elles commencent au bord adhérent pour se terminer à 3 cent, du bord libre. De ces scissures en partent d'autres : Tune d'elles a un centimètre de profondeur; elle part de la scissure droite, contourne le bord droit du foie et va se terminer sur la face convexe. Le fond de chacune de ces scissures offre une coloration un peu plus jaunâtre que le reste de l'organe ; sur un autre point de la face inférieure du lobe gauche se trouve une autre scissure sous forme d'étoile à trois branches et en tout analogue à celles que nous allons trouver sur la surface convexe. Sur cette dernière se voit, vers la partie moyenne du iobe droit, une étoile à trois branches, formant des sillons profonds, dont les bords sont réunis par des tractus fibreux; chacune de ces branches a de 1 à 3 centimètres.

Sur le lobe gauche, à côté du ligament suspenseur, se trouve une dépression qui lui adhère à l'aide d'une fausse membrane. Sur ce même bord existent encore d'autres petits sillons, moins profonds que les précédents; mais on y voit, en outre, une tache bleuâtre violacée, et une coupe faite à son niveau découvre, dans l'épaisseur du parenchyme hépatique, trois tumeurs blanches, du volume d'un noyau de cerise ou d'une noisette, de la consistance du fromage mou (pl. I, fig. 3).Ces tumeurs sont séparées du parenchyme hépatique par un tissu conjonctif grisâtre; ce même tissu setrouve interposé entre chacune d'elles, où il est d'une coloration légèrement jaunâtre, très-résistant et criant sous le scalpeL

Examen microscopique. — Encéphale . — La membrane grisâtre rosée qui occupe le lobe antérieur droit du cerveau est constituée par un tissu conjonctif vasculaire à fibres très-fines, au milieu desquelles se rencontrent quelques éléments nucléaires et des granulations protéiqiics et graisseuses sans la moindre trace d'hémalinc ; au voisinage existent des

fragments de fibres et des cellules nerveuses altérées. La substance grise des circonvolutions enveloppant une grande partie de cette production, il y a lieu de supposer que son siège primitif a été la substance blanche, et probablement la partie centrale du lobe antérieur. Les fibres nerveuses au niveau des pyramides sont atrophiées, grisâtres, un peu granuleuses. Dans les bandelettes optiques, globules granuleux, atrophie et brisures des fibres nerveuses ; épaississement de la trame de substance conjonctive des nerfs optiques, altération des fibres nerveuses.

Tumeurs gommeuses du foie. Ces tumeurs sont dans un état de ramollissement avancé, la moindre pression à l'aide d'une pince les pénètre facilement; assez molles vers leur partie centrale, elles sont composées presque exclusivement de granulations albuminoïdes ou graisseuses vers leur partie moyenne, de noyaux granuleux, les uns sphériques, les autres ovoïdes ou elUptiques ; à leur périphérie enfin existent une trame fibroïde, de la matière amorphe et des granulations en moindre abondance.

Ces productions sont séparées et circonscrites par un tissu conjonctif assez fin au milieu duquel se retrouvent encore des granulations graisseuses; parmi les cellules hépatiques du voisinage, les unes sont atrophiées, les autres sont augmentées de volume et remplies de granulations graisseuses. Dans les autres points de l'organe, les cellules hépatiques renferment également beaucoup de graisse, partout la trame fibreuse est épaissie (1).

Les tumeurs gommeuses présentent dans certains cas un volume plus considérable que dans le cas précédent (voyez pl. I, fig. 4). Par contre,d'autres fois, elles ne dépassentpas le volumed'un grain demillet.

Chez une femme syphilitique observée par Dittrich, il y avait dans toute l'étendue des deux lobes du foie, vers la surface et dans la profondeur, en partie au voisinage des ramifications de la veine porte, en partie loin d'elles, des noeuds ou noyaux du volume d'un grain de millet ou d'un pois, ronds, gris, non énucléables, qui consistaient en une fibrure organisée plus ou moins dure, çà et là moléculaire. Les plus volumineux des noyaux avaient au centre une consistance molle, quelques-uns présentaient la métamorphose purulente (2).

Nous savons maintenant ce qu'il faut penser de cette prétendue métamorphose des gommes en pus; inutile d'y insister de nouveau. L'observation suivante, qui vient encore nous renseigner sur les caractères propres à ces tumeurs, nous montre leur coexistence avec d'autres lésions de môme nature.

(1) Ce fait a déjà été publié; voir notre Mémoire sur l'Amaurose liée à la dégén ration secondaire des nerfs optiques {Archives de médecine, janvier 18li4).

(2) Comparez E. Wagner, Archiv der Heilkunde.

SYPniLIS ACCIDENTELLE.

Tumeurs gommeuses du foie et des testicules. — Lésions des reins.

Albuminurie.

Obs, XXXI. — Le nommé B..., âgé de 59 ans, opticien, ancien militaire, habita autrefois l'Afrique, où il contracta un chancre et fut atteint de flèvre intermittente. D'une taille ordinaire et d'une constitution moyenne, cet homme a depuis cette époque joui d'une sauté passable (il est difûcile de savoir d'une façon positive s'il a présenté des accidents de syphilis constitutionnelle). Entré à l'Hôtel-Dieu le 4 avril 1863, il accuse de l'œdème aux membres inférieurs, une faiblesse et un amaigrissement progressifs. Les urines examinées à l'aide des réactifs sont fortement albumineuses. Peu de temps après, l'abdomen se développe, survient une ascite qui prend bientôt des proportions considérables, sans que le foie paraisse sensiblement modifié dans son volume ; le trouble des fonctions digestives qui a commencé avec la maladie persiste, à la perte de l'appétit s'ajoutent, dans les derniers temps, de la diarrhée et des vomissements liquides brunâtres, peu différents des vomissements noirs propres au cancer de l'estomac. L'œdème des membres inférieurs augmente et la peau distendue se gangrène par places. L'amaigrissement continue, le marasme succède à la faiblesse et la mort arrive le 25 mai.

Autopsie. — Il n'existe sur aucune partie du corps de cicatrices bien manifestes. Le cerveau et ses membranes sont sains. Les poumons présentent à leurs sommets quelques rares masses tuberculeuses du volume d'une petite cerise. — Le cœur est intact. Plusieurs litres de sérosité s'échappent de la cavité péritonéale. Le foie adhère sur quelques points au diaphragme à l'aide de fausses membranes épaisses et résistantes, son volume est un peu exagéré ; à quelques centimètres du bord inférieur, à droite du ligament suspenseur, existent deux cicatrices froncées, infundibuliformes, et vers la moitié supéi'ieure du lobe droit on constate un léger renflement. A ce même niveau, après le décollement du diaphragme, on aperçoit quelques petites tumeurs jaunâtres, légèrement saillantes. A la coupe de l'organe on découvre un plus grand nombre de ces tumeurs qui sont les unes isolées, les autres agglomérées : les premières sont manifestement enveloppées d'une coque fibreuse grisâtre, de laquelle elles sont susceptibles d'être énucléées ; les secondes sont plongées au milieu d'un tissu fibreux dur, résistant, légèrement blanchâtre. Irrégulièrement arrondies, du volume d'un noyau de cerise ou d'une noix, elles sont fermes, légèrement saillantes au-dessus du tissu qui les environne, dépressibles sous le doigt, élastiques et très-peu friables. Leur coloration est d'un ton blanc jaunâtre, parsemé de taches jaunes (pl. I, fig. 4). Il n'existe aucune tumeur semblable dans le lobe gauche. Un tissu fibreux parsemé de noyaux et de nombreuses granulations, telle est la composition des tumeurs du lobe droit.

La rate est très-volumineuse, d'une longueur de 24 centimètres; elle a sa capsule épaissie, et à la coupe elle offre une apparence charnue.

Les reins paraissent augmentés de volume, leur surface re'gulière est d'un bleu jaunâtre; la couche de substance corticale est très-épaisse et d'une coloration jaunâtre et brunâtre. État granuleux et destruction d'un grand nombre des cellules épithéliales des tubuli, dégénérescence amyloïde légère.

Les ganglions mésentériques sont volumineux, indurés et d'une teinte bleuâtre (dégénérescence amyloïde).

Des adhérences fibreuses et difficiles à rompre unissent la tunique albuginée avec la tunique vaginale. Les testicules ont conservé un volume assez normal ; toutefois le gauche est un peu plus petit que le droit. A la coupe, ces organes résistent et crient légèrement sous le scalpel. Ils représentent assez bien deux tumeurs fibreuses, tant par leur consistance que par leur structure qui est presque entièrement constituée de tissu fibreux, et tellement qu'on y trouve à peine quelques canalicules spermatiques. Au milieu de la masse fibreuse du testicule droit sont deux petits nodules très-fermes, légèrement jaunâtres et d'apparence gommeuse.

A côté des observations précédentes, exemples de tumeurs gommeusesà l'état de crudité ou de ramollissement, relatons et signalons maintenant quelques faits destinés à nous faire connaître ces mêmes altérations en voie de résorption ou déjà résorbées.

Cachexie, — Cicatrices et tumeurs gommeuses du foie, — Lésions de la rate

et des reins.

Obs. XXXII. —Meyer, âgée de 30 ans, piqueuse de bottines, entre à l'hôpital de la Pitié, le 29 octobre 1860.

Elle porte quelques cicatrices blanches au niveau des clavicules, et convient d'avoir eu autrefois une maladie vénérienne; toutefois, elle donne des détails peu précis sur ce qui a pu lui arriver ; elle est amaigrie et cachectique. Sa santé est mauvaise depuis un an, elle se voit dépérir depuis cette époque. Elle entre à l'hôpital après une chute qu'elle a faite et qui parait avoir été précédée de vertiges. Les membres inférieurs sontœdématiés, il n'existe pas de lésions matérielles appréciables aux sens ; cependant, vu l'état de détérioration de l'organisme et l'existence de quelques vomissements, on pense à un cancer de l'estomac. La mort survient quelques jours plus tard.

Autopsie. — Le cerveau n'est pas examiné, les poumons sont simplement œdématiés. — Le cœur est petit mais sain, plusieurs ganglions thoraciques sont volumineux et non tuberculeux.

Le lobe droit du foie est petit, déformé surtout vers sa partie moyenne et vers son bord inférieur au voisinage de la vésicule biliaire. En elTet, là existent des dépressions cicatricielles très-profondes, et la substance hépatique s'y trouve remplacée par du tissu fibreux; à quelques millimètres du fond des dépressions du lobe droit existent plusieurs tumeurs d'une coloration blanche ou jaunâtre, du volume d'un noyau de cerise ou d'une

noisetle, assez facilement cnucléables et enveloppées d'un tissu ûbreux, grisâtre et vasculaire. Chacune de ces tumeurs est composée d'une trame fibroïde, de nombreuses granulations protéiques et graisseuses, et de noyaux granuleux et déformés. On rencontre de plus, à la surface du foie, quelques sillons, sans qu'il y ait de tumeur sous-jacente; taches jaunes, aspect lardacé de quelques parties du parenchyme. Les cellules hépatiques qui avoisinent les tumeurs ont disparu, sinon elles sont petites et granuleuses ; la plupart des autres sont dans un état de dégénération graisseuse avancée.

La rate est doublée de volume, sa capsule fibreuse est trcs-épaissie. — Les reins sont petits, on y remarque une trame fibroïde abondante et granuleuse qui pâlit sous l'influence de l'acide acétique, et paraît composée de corps fusiforraes adaptés les uns aux autres. Les épithéliums des canalicules sont dégénérés sur plusieurs points. Augmentation de volume et induration de l'une des capsules surrénales. Altération de plusieurs des ganglions prévertébraux.

Tube digestif sain, organes génitaux peu altérés.

L'observation 69° de l'ouvrage de Frerichs fait mention de l'existence d'une lésion hépatique ayant avec celle qui précède la plus grande analogie. L'un des faits rapportés par Virchow note aussi une semblable altération. Dacs l'observation suivante, on trouve encore une altération pour ainsi dire identique et que nous n'hésitons pas à rattacher à la syphilis, malgré l'absence positive d'antécédents vénériens; mais il est vrai de dire que le malade ne fut point interrogé à ce point de vue, et qu'il succomba le lendemain de son entrée à l'hôpital.

Dépôt gommeux avec déformation considérable du lobe droit du foie, dégénérescence cireuse du lobe gauche. — Cicatrices •pulmonaires. — Tumeurs gommeuses du diaphragme.

Obs. XXXllI. — Le nommé Corne, âgé de 56 ans, tisserand, entre àl'Hôlel- Dieu, salle S'°-Jeanne, le 15 juillet 1862. C'est un hommebien constitué, grand, d'apparence assez robuste, qui, depuis bientôt un an, se voit dépérir. Aujourd'hui il est maigre, cachectique et dans un état de grande faiblesse ; sa physionomie manque d'expression, sa peau est terreuse, jaunâtre, ses jambes sont œdématiées, son habitude extérieure dénote une maladie déjà longue et un état très-grave. Cependant, quand on l'examine, on ne trouve pas dans ses organes la lésion tuberculeuse ou cancéreuse qu'on est tout d'abord tenté d'y supposer. A l'auscultation, on entend bien à la vérité un souffle très-limité au sommet du poumon droit, et en ce même point on constate de la submatilé à la percussion ; mais ces signes ne sont pas suffisants pour rendre compte du dépérissement graduel du malade. Le cœur

paraît normal. La cavité abdominale ne renferme aucun épanchement séreux mais cependant le foie n'a pas sa forme ordinaire. Vient-on à palper cet organe, on reconnaît que son lobe droit descend très-bas et atteint la li-^ne ombilicale; cherche-t-on le lobe gauche, on ne parvient pas à le rencontrer sous la main. Il semble que cet organe ait perdu en largeur ce qu'il a gagné en longueur ; on cesse, en effet, de le suivre à. partir du bord droit du muscle grand droit abdominal, comme s'il avait subi à ce niveau une section dans le sens de sa hauteur. Rien de particulier du côté de la rate et des reins. Le diagnostic n'était pas sans difficultés, on put croire après un premier examen qu'il s'agissait dans ce cas d'une simple tuberculisation. Ce diagnostic toutefois ne paraissait pas suffisant, et j'avoue que le peu de concordance entre la lésion pulmonaire et la cachexie, et l'existence d'un foie aussi manifestement déformé, me firent pencher pour une maladie syphilitique ; malheureusement le malade ne pouvait donner aucun renseignement précis; le lendemain de son entrée il se plaint d'une constriclion et d'une gêne épigastrique, et puis il succombe peu d'instants après.

Nécropsie. — 11 n'existe aucune lésion cutanée, l'oedème des membres inférieurs résiste à la pression du doigt.

Les os du crâne ont leur épaisseur normale , ils adhèrent assez fortement au péricrâne. La dure-mère et le cerveau n'offrent aucune lésion appréciable à la simple vue. — Au sommet du poumon droit et vers la partie moyenne et inférieure de ce même organe, on constate de petites dépressions, les unes étoilées, les autres rayonnées. Ce sont là, si on veut, des cicatrices dues, non pas à une solution de continuité, mais à la résorption d'un produit superficiellement situé au niveau de la dépression cicatricielle du sommet.

Le parenchyme pulmonaire est plus ferme, et présente au milieu d'un tissu grisâtre, induré, une substance blanche, analogue à du fromage ou à du mastic, et une petite excavation. Nulle part dans le voisinage il n'existe la moindre trace de granulations tuberculeuses. — La cicatrice du lobe moyen a la forme d'une étoile à trois branches, et elle présente à la coupe une ligne blanchâtre, entourée d'une substance noirâtre, laquelle se prolonge profondément dans le parenchyme de l'organe. La dépression du lobe inférieur offre la plus grande analogie avec la précédente, mais il existe en outre une adhérence intime de la base du lobe droit à la face supérieure correspondante du diaphragme. Ce muscle d'ailleurs est le siège d'un épaississementqui ne tient nullement à une production pseudo-membraneuse, mais bien à la présence dans son épaisseur de petites tumeurs du volume d'un pois, blanchâtres et ramollies; il a de plus une structure presque entièrement fibreuse dans des points où normalement existe un tissu musculaire, il adhère intimement à la face convexe du foie, et de cette disposition résulteraient sans doute la gêne épigastrique et la dyspnée accusées durant la vie du malade.

Enlevé de la cavité abdominale, le foie offre une configuration qui le

rend presque méconnaissable : le lobe droit existe à peine, et ce qu'il en reste est presque entièrement composé de cicatrices profondes et fibreuses, le parenchyme glandulaire a disparu au point que la vésicule occupe le bord droit de cet organe. Au-dessus de celte vésicule et au voisinage du sillon de la veine cave inférieure, vers la partie moyenne du foie, on constate la présence d'une tumeur intimement adhérente au diaphragme, et constituée par une substance d'un blanc jaunâtre, un peu molle et analogue à du lard rance ou à du suif. Le lobe de Spiegel, augmenté de volume, contient une tumeur arrondie et plus petite, ramollie à son centre et entourée de tissu fibreux grisâtre. Plus volumineuse, l'éminence'porte inférieure présente à sa surface une tumeur analogue semée çà et là de petites vacuoles. Dans le sillon du canal veineux on trouve encore au milieu d'un tissu fibreux abondant une nodosité ayant le môme aspect. — Le lobe gauche est considérablement augmenté de volume, il offre une pointe très-allongée qui descend à droite jusqu'au niveau de l'ombilic. Quelques sillons s'aperçoivent à sa face inférieure; sa consistance n'a rien de spécial, sa coloration brunâtre est parsemée de taches jaunes (dégénérescence amyloïde).

La rate est hypertrophiée et un peu dure.

Les ganglions mésentériques et ceux de la face inférieure du foie sont volumineux, un peu mous et jaunâtres (altération médullaire de Virchow); les testicules sont petits, atrophiés ; le tube digestif n'est pas altéré, le cerveau et la moelle sont sains.

Le rein droit est petit et réduit d'un tiers environ, la substance corticale atrophiée se confond avec la substance lubuleuse; le rein gauche, d'un volume assez normal, présente à sa superficie, ainsi que son congénère, de petits nodules du volume d'un pois et quelques dépressions cicatricielles. Un certain nombre de tubuli ont leurs épilhéliums granuleux. Le stroma fibreux est plus abondant, et plusieurs des corpuscules de Malpighi sont atrophiés.

L^incertitudo qui règne dans quelques-uns des derniers faits, relativement aux antécédents des malades, pourrait peut-être laisser quelque doute sur la nature des lésions trouvées à l'autopsie; mais si l'on remarque qu'aucune cause ne vient expliquer l'état cachectique noté chez les différents sujets, et si surtout l'on tient compte des caractères anatomiques tout particuliers, non-seulement du foie, mais encore des autres organes, on est bien vite convaincu que les renseignements fournis ont été incomplets ou mensongers, et qu'une origine spéciûque est parfaitement admissible.

Hâtons-nous d'ajouter que Dittrich, observant les mêmes altérations, n'a pas manqué de leur attribuer une origine syphilitique. Un des exemples qu'il rapporte prouve mieux encore que les nôtres l'énorme

déformation que subit le foie en pareille circonstance. Chez un homme de 50 ans, qui avait des cicatrices dans le pharynx, etc., il trouva le lobe droit du foie remplacé par un tissu cicatriciel adhérant au diaphragme à l'aide de fausses membranes et contenant seulement des canaux vasculaires volumineux : le foie étant ainsi détruit jusqu'au sillon de la vésicule biliaire, le lobe gauche hypertrophié avait pris le volume d'un foie ordinaire, il présentait à la surface de profonds sillons cicatriciels et remplissait l'hypochondre droit.

Ces différents faits nous représentent les tumeurs gommeuses du foie dans leur période d'état, de métamorphose graisseuse et de résorption. On pourra, si on veut compléter le tableau, se reporter à une observation que nous donnerons plus loin, art. VIII, où il est question d'une gomme calcifiée.

Dépressions et cicatrices syphilitiques du foie. — L'un des premiers, Dittrich sut rattacher à leur véritable cause ces vestiges d'altération. Depuis lorSj les cicatrices syphilitiques du foie, observées par plusieurs auteurs, ont été, de notre part, à la Société anatomique, l'objet d'une communication qui avait pour but principal démontrer le parti qu'il était possible d'en tirer dans le diagnostic anatomique de la syphilis des viscères. Leur fréquence est telle, en effet, que

Virchow les a trouvées 5 fois sur 5 cas de syphilis hépatique, Frerichs — 4 — 4 cas —

Meyer — 5 — 8 cas de syphilis cérébrale,

et que sur 22 autopsies de syphilis viscérale, nous les avons notées 14 fois.

Les altérations cicatricielles du foie peuvent se diviser en deux groupes: cicatrices résultant de la résorption de produits gommeux, cicatrices reconnaissant pour cause une hépatite partielle.

En général, lorsqu'elles succèdent aux dépôts gommeux, elles se montrent sous forme de dépressions profondes, irrégulières, au fond desquelles existent un tissu fibreux abondant, des détritus de produits gommeux d'où s'échappent des toiles membraneuses résistantes formant adhérence avec les parties voisines. Elles siègent le plus habituellement vers la partie moyenne du lobe droit qui, parfois, se trouve pour ainsi dire divisé en deux moitiés. Quelquefois on les rencontre au milieu du lobe gauche qui peut être alors réduit à une mince languette fibreuse. Le foie, dans ces conditions, est très-notablement déformé, et on conçoit toute l'importance de cet état au point de vue diagnostique.

Lorsqu'elles sont plutôt le fait d'une hépatite chronique, les cicatrices syphilitiques dufoieoccupentruneou l'autre des deux faces de la glande, mais surtout la Aice convexe au voisinage du ligament suspenseur; beaucoup plus rarement on les retrouve dans l'épaisseur du parenchyme. Ici, ce sont des tractus fibreux, linéaires ou étoiles, au niveau desquels la surface de seciton présente une légère dépression ; là, des dépressions foncées inrundibuliformes,plus ou moins profondes» et qu'il est souvent difficile de distinguer des cicatrices provenant de la résorption des tumeurs gommeuses ; ailleurs, ce sont des sillons obliques plutôt que parallèles, par rapport au grand axe de l'organe, curvilignes plutôt que rectilignes, et dont les lèvres sont fréquemment réunies par des tractus fibreux.

Une section pratiquée à leur niveau montre que la capsule est blanchâtre et épaissie, et que leur fond se trouve constitué par une trame fibreuse rétractée, des canaux à peu près vides, des détritus de cellules, des granulations ou des globules graisseux. Dans ces circonstances, le foie est ordinairement diminué de volume, à moins d'une dégénérescence amyloïde ou graisseuse. Sur sept cas oii nous avons observé la présence de cicatrices hépatiques en l'absence de produits gommeux, trois fois l'organe malade était plus volumineux par suite de l'une ou de l'autre de ces dégénérescences. Dans les autres cas, le volume du foie était peu modifié ou plus petit (voyez p. 323, fig. 1, 2, 3).

Les cicatrices syphilitiques du foie ne seront pas confondues avec la dépression transversale qui, chez la femme, résulte de l'usage abusif du corset ; dans ce cas, en effet, la capsule n'offre jamais de tractus fibreux, elle est seulement un peu épaissie. Les dépressions qui succèdent à l'oblitération d'une branche vasculaire, les cicatrices consécutives à un traumatisme, et celles qui résultent de la résorption d'un foyer purulent, ont avec les cicatrices syphilitiques une plus grande analogie. Mais l'atrophie par lésion vasculaire présente une disposition en rapport avec la direction des vaisseaux, la capsule n'est pas épaissie à son niveau. Les cicatrices traumatiques sont au moins fort rares, si toutefois elles existent ; d'ailleurs elles seront toujours fort peu nombreuses en raison de la gravité des déchirures du foie. Des auteurs recommandables admettent la possibilité de la cicatrisation des abcès du foie. Dans un fait rapporté par Cambay (1), deux mois

(1) Maladies des climats chauds, p. 423.

après la rétrocession des symptômes d'une hépatite confirmée la malade ayant succombé à une tuberculisation pulmonaire, on trouva sur la face convexe du foie une dépression de l'étendue d'une pièce d'un demi-franc; en ce point, le tissu était blanc et fibreux; plus profondément, il existait un petit dépôt purulent, entouré de substance gi-anulaire, sans la présence duquel il eût peut-être été difficile de différencier cette altération d'une cicatrice syphilitique. Haspel a encore vu, à plusieurs reprises, des cordons blancs étoilés, fibreux, qui lui ont paru représenter le résidu d'abcès dont pendant la vie on avait pu suivre la marche ascendante, puis rétrograde. Mais, dans la supposition d'une interprétation exacte de la part de cet auteur, disons que ces lésions sont en général peu nombreuses, et que, 'contrairement aux cicatrices syphilitiques, elles siègent plutôt dans la profondeur qu'à la surface de l'organe.

Accidents syphilitiques antérieurs; carie de l'un des os du pubis; dépression cicatricielle infandihuliforme à la surface convexe du foie.

Obs. XXXIV. - La femme H..., âgée de 39 ans, anciennement mariée à un garde de Paris, avait présenté antérieurement des accidents syphihti^ ques, lorsqu'elle entra à niôtel-Dleu, dans le service de M. le professeur Laugier. ^

Quoique d'une forte constitution, cette malade est, dès son entrée en proie a un état de dépérissement progressif. Elle accuse des douleurs à la région du foie et dans l'abdomen ; les douleurs hépatiques sont accrues par la pression. Cependant le foie n'est ni augmenté de volume, ni modifié dans sa forme, il déborde à peine le rebord costal. Les douleurs de l'abdomen ont leur maximum d'intensité vers la fosse iliaque du côté gauche. Les fonchons digeslives sont peu troublées, l'appétit est presque nul La respiration et la circulation s'accomplissent normalement. Il existe une légère leucorrhée utérine sans métrorrhagie. Le col utérin est dur, bosselé irreguher, normalement ouvert. "u^beie.

Peu de temps après son entrée, cette malade, ayant été prise de vomissements verdafres, d'accélération du pouls, de fièvre et de douleurs pl^s violentes du côté de l'abdomen, fut transférée dans une salle de médecfne ou elle succomba quelques jours plus tard. '

Autopsie - Quelques adhérences péritonéalesdans la fosse iliaque -aucne, cane de los pubis, suppuration peu abondante dans la saine du muscle psoas iliaque. Le col de l'utérus est ramolli, jaunâtre da.i une parue de son étendue, et par la pression il s'en échappe un iqu ï

quTfa r sTon dv'f ™ '''''''' ^ callcéreux^^^^^^^

Tqui n us noH^ ^ aucunement l'apparence d'un cancer;

ce qui nous porte a soupçonner l'existence d'un exsudât gommeux. Lancekeaux,

Le foie, d'un volume h peu près normal, offre une coloration jaunâtre, il est gras; sur son lobe droit on aperçoit à quelques centimètres du bord inférieur une ouverture circulaire, ayant environ un centimètre de diamètre, avec bords fronces, plissés et rétractés. Cette ouverture communique avec une excavation large et profonde d'environ 2 centimètres et creusée dans le parenchyme hépatique; les parois de cette excavation sont constituées par un tissu fibreux ou fibroïde, dur et résistant, comme lardacé, et qui, à la coupe, offre des points jaunâtres, formés en grande partie de granulations graisseuses; une matière molle et grisâtre se trouve appliquée aux parois de celte caverne, qui fait corps avec le tissu du foie; on y trouve en grande abondance des granulations graisseuses et protéiques. — Les autres organes sont sains; le coeur est chargé d'une épaisse couche de graisse.

Les diverses altérations dont nous venons de faire l'étude intéressent uniquement la trame de substance conjonctive; c'est au sein de cette trame, en effet, que la syphilis manifeste son action morbide. Cependant les autres tissus qui entrent dans la composition du foie sont loin d'être toujours exempts d'altération. Outre la compression vasculaire qui résulte de la rétraction de certains produits syphilitiques, les branches de la veine porte sont quelquefois obstruées par des productions pseudo-membraneuses ou par des concrétions fibrineuses. Prerichs note déjà cette particularité que nous retrouvons dans l'un de nos faits (obs. XXVIII, p. 322).

A part l'altération que subissent les cellules hépatiques par le fait de la présence des productions syphilitiques, ces éléments sont souvent encore le siège de modifications que plusieurs observateurs ont cru devoir rattacher à la syphilis, et qui, pour cette raison, méritent d'arrêter un instant notre attention.

Dégénérescence amyloïde et graisseuse. — Sur dix-huit cas de syphilis constitutionnelle, Frerichs trouva constamment l'état adipeux du foie à un degré plus ou moins marqué, et deux fois il lui fut possible de démontrer la présence de la matière lardacée. Dans nos faits, ces mômes lésions sont notées avec une fréquence presque égale ; c'est dire qu'elles ne sont pas rares. Accumulation de substances grasses sous forme de granulations et de globules au sein des cellules hépatiques , c'est en quoi consiste l'altération graisseuse du foie. La surface de cet organe est légèrement granulée, sa coloration jaunâtre; son volume est augmenté, tandis que son poids spécifique est diminué. Le foie lardacé est également plus volumiueux qu'à l'état normal; dès le début de l'altération on aper-

çoit au milieu des acini des lâches dont la coloration transparente tranche très-nettement avec la teinte" gris mat des bords; aussi la structure acineuse apparaît-elle beaucoup plus évidente. Mouillés avec la solution iodée, les points brillants et transparents se colorent en un rouge intense qui passe au violet, si l'on ajoute de l'acide sulfurique, tandis que le liséré qui les entoure prend seul une teinte jaune pâle. Plus tard, le parenchyme glandulaire présente une surface unie, plate, d'un rouge jaune, un peu brillante; coupé par tranches, il offre un aspect assez semblable à celui du saumon fumé.

Portai d'abord, plus tard Rayer, et dans ces derniers temps Rokitansky, Diltrich, H. Meckel, S. Wilks, Virchow, Frerichs et plusieurs autres auteurs ont rapporté des exemples de la coexistence, avec la syphilis, de cette dégénérescence encore appelée dégénérescence lardacée cérumineuse, cholestérique, cireuse, amylacée ; mais tandis que les uns ne voient dans ce fait qu'une coïncidence simple, ou l'action directe du mercure sur le foie, les autres, Graves et Budd sont de ce nombre, attribuent le foie cérumineux à une combinaison de la vérole et de l'hydrargyrie . Quelques-uns enfin, à l'exemple de Frerichs, font de cette altération une forme particulière de la syphilis hépatique. A notre avis, de nouvelles recherches sont nécessaires pour éclaircir ce point ; toutefois, le mercure et la syphilis ne paraissent jouer qu'un rôle secondaire dans cette pathogénie. Car, d'une part, la dégénérescence amyloïde se rencontre dans le foie des malades affectés de syphilis sans qu'il y ait eu de traitement mercuriel mis en usage, et elle ne se trouve pas habituellement dans les cas d'intoxication raercurielle chronique. D'autre part, comme, loin d'être spéciale à la syphilis, elle fait partie du cortège d'un grand nombre de maladies chroniques avec marasme et cachexie, il y a tout lieu de croire qu'elle trouve sa raison d'être, non pas dans une maladie particulière, mais dans le trouble nutritif qui accompagne tout un groupe de maladies, et par conséquent elle ne peut être regardée comme une manifestation de la syphilis constitutionnelle au même titre que les altérations gomme uses.

Une dernière modification du foie a encore été observée dans la syphilis constitutionnelle. Connue sous la dénomination d'atrophie jaune aiguë, de ramollissement aigu bilieux, anatomiquemcnt caractérisée par la destruction des cellules hépatiques et symptomatiquement par un ensemble phénoménal désigné sous le nom d'ictère grave,

336 SYPDILIS ACCIDENTELLE.

celte affection, ainsi que nous l'avons dit plus haut, paraît sans liaison étiologique directe avec la syphilis.

Des altérations nombreuses qui ne doivent pas nous occuper ici coexistent souvent avec les lésions syphilitiques du foie. Signalons seulement l'hypertrophie de la rate, des ganglions prévertébraux et iliaques, certaines modifications du parenchyme rénal, et la présence dans la cavité du péritoine d'une sérosité claire, transparente et albumineuse.

Étude stmptomatique. — Les symptômes de la syphilis hépatique ne comportent pas nécessairement les divisions que nous avons adoptées dans l'étude des lésions anatomiques, et par conséquent nous nous contenterons, dans le cours d'une exposition collective, de faire remarquer les particularités syraptomatiques plus spéciales à chacun des modes anatomiques ci-dessus décrits. Ces symptômes sont les uns physiques, les autres fonctionnels.

Symptômes physiques. — Fournis par la palpation et la percussion, les symptômes physiques constituent les principaux signes de la syphilis hépatique. Le volume du foie dans les faits jusqu'ici observés s'estmontré très-variable, rarement normal, le plus souvent augmenté ou diminué. Dans certains cas^ oti il a été possible de suivre les changements divers subis par cet organe pendant le cours de la maladie, on a constaté qu'à une période d'accroissement avait succédé une période d'atrophie, phénomène facile à expliquer, après l'étude anatomiqueque nous avons faite, et qui appartient plus particulièrement à l'hépatite interstitielle. Ce serait un tort néanmoins de penser que les choses se passent toujours ainsi; il n'en est rien, et quelquefois, loin de diminuer de volume à une certaine période, le foie continue de s'accroître par le dépôt incessant d'une plus grande quantité de matières grasses ou de substance amyloïde. A l'augmentation de volume s'associe dans un certain nombre de cas la sensation de saillies, de nodosités ou de bosselures à la surface du foie. Cette sensation, trèsanalogue à celle que détermine la présence des masses cancéreuses, se distingue pour le doigt qui explore par ce caractère que la dureté est plus grande et la tumeur mieux circonscrite. Malgré l'hyperirophie et les irrégularités de la surface, la glande hépatique peut conserver sa forme. Mais souvent, à une période déjà avancée de l'évolution morbide , le foie est notablement déformé. Tantôt le gros lobe hypertrophié descend jusqu'à l'ombilic, et donne à la percussion une

matité dans tout l'hypochondre, à droite de la ligne blanche, tandis qu'à gauche le petit lobe se trouve réduit à une mince languette ; tantôt le lobe droit en partie détruit descend moins bas que le gauche ; tantôt enfin on sent au niveau du bord libre des scissures ou des dépressions profondes qui rendent ce bord inégal, bosselé et tout à fait irrégulier. Toutes ces nuances, qu'une percussion bien entendue et que la palpalion surtout permettent d'apprécier le plus souvent avec exactitude, sont pour ainsi dire spéciales à la syphilis. Il est peu de maladies, en effet, dans lesquelles se rencontre une telle déformation de l'organe hépatique, car même dans la cirrhose non syphilitique et le cancer, le foie atrophié ou hypertrophié conserve toujours une proportion à peu près égale entre ses lobes. Aussi la déformation dont il s'agit nous a-t-elle toujours utilement servi pour le diagnostic, et elle est véritablement caractéristique dans l'espèce. Outre ces changements, il est parfois possible de reconnaître que le mouvement de glissement de la paroi abdominale sur le foie n'a plus lieu pendant la respiration, la main qui palpe sent immédiatement la glande sous cette paroi immobile, et peut môme avoir la sensation des adhérences qui l'accolent au foie.

Symptômes fonctionnels. — Ces symptômes font presque entièrement défaut dans quelques cas, en sorte que si on néglige l'exploration physique, on est parfois tout étonné à la mort de trouver des lésions anatomiques dont on était loin de se douter pendant la vie. Pourtant, il n'en est pas généralement ainsi, et les lésions syphilitiques du foie déterminent des troubles qui, pris isolément ou considérés dans leur ensemble, ne diffèrent pas d'une façon notable de ceux qui appartiennent à toutes les affections hépatiques. L'un des principaux parmi ces symptômes est la douleur : tantôt simple sensation de gêne, de malaise ou de pesanteur, elle est tantôt plus vive, continue, exacei'banle ; le plus souvent spontanée, elle est en général exagérée par la palpation et la percussion. Un malade observé par Frerichs souffrit d'une manière incessante pendant trois mois ; un autre eut des intermissions qui durèrent environ une semaine, après lesquelles survinrent des exacerbations accompagnées d'une fièvre légère. Plus facile à provoquer au niveau des tumeurs quand il s'en rencontre, la douleur n'est pas un symptôme constant ; d'ailleurs elle n'a pas la môme intensité dans tout le cours de la maladie. On peut établirqu'elle manque dans la dernière période. On n'a pas, que nous sa

chions, observé son irradiation du côté de l'épaule ou de toute autre partie du corps.

L'ascite est un autre symptôme non moins important; elle s'observe avec nos deux formes anatomiques, paraissant toutefois plus intimement liée à l'hépatite interstitielle.

Je ne voudrais pas, avec Sclirant (1), prétendre que les malades atteints de syphilis hépatique meurent en général d'hydropisie ; mais je ne dois pas moins reconnaître la fréquence de l'ascite. Il est très-rare, disait Cirillo, de voir mourir dans notre hôpital un hydropique qu'il n'ait aux environs des parties naturelles des cicatrices provenant, ou de bubons, ou de quelques ulcères. Notée par Schutzenberger (2), Virchow, Leudet et beaucoup d'autres observateurs, l'ascite a été observée cinq fois par nous, et, fait digne de remarque, ce symptôme a été trois fois suivi d'une guérison radicale. L'ascite à dans la plupart des cas montré un développement lent et progressif, mais sans que cette circonstance, sur laquelle Gubler et Leudet ont déjà fixé l'attention, puisse beaucoup servir au diagnostic de la maladie. Quelquefois il est arrivé de voir cette hydropisie prendre en quelques jours un accroissement considérable, ce qu'il est facile d'expliquer, par exemple, dans l'hypothèse d'une compression de la veine porte par une tumeur gommeuse. Avec l'ascite coexistent fréquemment des dépôts pseudo-membraneux à la surface du péritoine, et plus particulièrement sur cette portion qui tapisse le foie ou qui occupe la région de l'hypochondre droit. C'est là une circonstance sur laquelle je ne pourrais trop insister, car en la méconnaissant on risquerait do commettre une erreur, et surtout de croire à une péritonite tuberculeuse.

L'ictère est plus rarement observé dans le cours des lésions hépatiques qui nous occupent, quelques faits seulement font mention de ce symptôme. Dans deux cas rapportés par Frerichs, il est la conséquence de la compression des canaux biliaires, une fois par la tuméfaction des glandes lymphatiques, une autre fois par une cicatrice étendue. Dans un troisième cas enfin, c'est à une périhépatite que le même auteur rattache ce phénomène que Biermer et nous-même avons observé dans les mêmes conditions. Ce .symptôme est remarquable par une

(1) Tidj.ich. Nedci l. Muasch, 1851, et CanslaU's Jahrbitch. fiir Medic, 1851, t. 2, p. 34.

(2) Gaz. hebdomadaire, 1857, p. 274.

marche lentement progressive, une longue durée et parfois aussi par une grande intensité. Quoique sous la dépendance d'une lésion matérielle, il se montre parfois, suivant Gubler, Leudet, Virchow et Lebert, plusieurs années avant l'apparition d'accidents sérieux du côté de l'organe hépatique. Le fait que voici en est une preuve :

Deux chancres à l'âge de 24 ans, absence de manifestations cutanées', douleurs ostéocopes, exostose et ictère; périhépatite syphilitique probable; orchite syphilitique. .

Obs.XXXV. — B..., 44 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, le 16 févrierlSCl, dans le service de M. Gueneaude Mussy. Ce malade n'a aucun antécédent fâcheux dans sa famille. A 14 ans, il a été atteint de variole ; à 24 ans, il contractauneblennorrhagie et deux chancres qui eurent environ quinze jours ■ de durée, il ne s'est jamais aperçu de la moindre éruption cutanée ; à 24 ans, il eut une maladie des yeux, qui dura jplus de huit jours, et dernièrement une nouvelle blennorrhagie, qui disparut en moins de dix jours.

C'est un homme d'une taille et d'une force moyennes, il a les cheveux blancs et la barbe grisonnante j il se dit malade depuis le 4 janvier; à la suite d'un refroidissement il s'est senti fatigué, courbaturé, il perdit l'appétit et fut bientôt dans l'impossibilité de travailler. Cet état de malaise, accompagné de nausées sans vomissement, persista pendant quinze jours. B... reprend ensuite son travail ; mais quinze jours plus tard il est atteint d'un ictère, et peu de temps après il s'aperçoit du gonflement de l'un des testicules; surviennent ensuite des douleurs intenses dans la lète qui l'engagent à venir à l'hôpital. La peau est d'une teinte ictérique légèrement verdàlre. L'appétit est presque nul, faiblesse et malaise général; le foie débo^'de le rebord costal, il semble adhérer intimement au diaphragme; la rate a son volume normal ; absence de diarrhée; pas d'albumine dans les urines; respiration douteuse au sommet droit, mais sans expectoration sanglante ; cœur sain ; exostose du sommet de la tête ; céphalalgie violente, cxacerbations nocturnes ; ganglions durs, isolés, petits et résistants, dans les aines; l'un des testicules est augmenté de volume, il est piriforme, très-ferme, résistant, élastique sous les doigts qui le pressent; absence de liquide dans la tunique vaginale, légère irrégularité à la surface de l'organe; épididyme sain. Cet état persiste jusqu'à ce qu'un traitemenlspécifiqueayantélé employé, chacun de ces accidents s'améliora et le malade put quitter l'hôpital.. N'ayant pu le voir au moment de sa sortie, il m'est impossible de donner une description détaillée de l'état des organes à cette époque; mais le point essentiel ici, c'est la modification rapide survenue sous l'influence d'un traitement spécifique.

On peut se demander quelle a été, dans ce cas, la cause de l'ictère... Mais a la vérité, c'est là une question assez peu importante et à la-

360 SYPUILIS ACCIDENTELLE.

quelle il n'est guère possible de donner une réponse positive; il y a lieu de croire cependant ù l'une ou à l'autre des altérations signalées par Frerichs (1). Quoiqu'il en soit, ces faits et quelques autres semblables, dans lesquels l'ictère est pour ainsi dire accidentel, nous permettent d'établir la rareté et le peu d'importance de ce phénomène dans l'étude symptomatique de la syphilis hépatique.

Des héraorrhagies diverses peuvent coexister avec l'asciteou l'ictère, et n'être comme ces derniers accidents qu'un effet de l'altération hépatique. On sait qu'Hippocrate a parlé très-savamment de l'hémorrhagie nasale qui arrive dans le cas d'obstruction du foie et de la rate. Or, cette hémorrhagie s'observe aussi dans le cours des affections syphilitiques du foie. Girillo déclare que les malades qui ont des obstructions au foie sont fréquemment surpris par un flux hémorrhoïdal, une hémorrhagie de la narine droite, et quelquefois même par un crachement de sang, et d'ailleurs plusieurs des observations rapportées plus loin font mention de ce symptôme.

Des désordres des fonctions digestives se lient fréquemment aux ffections syphilitiques du foie, et, dans certains cas, celles-ci n'ont pas d'autres symptômes, l'ascite et l'içlère faisant complètement défaut. En général, peu marqués dès le début de la lésion hépatique, ces troubles surviennent peu à peu au fur et à mesure de son développement, l'appétit diminue et se perd, la digestion se fait mal, les malades ont des éructations, des vomissements muqueux, mais surtout des évacuations diarrhéiques irrégulières. Sur sept cas que contient le mémoire de Leudet, la diarrhée est notée cinq fois ; le plus souvent séreuses et blanchâtres, les matières rendues sont quelquefois brunâtres ou noirâtres, assez analogues au marc de café, oU même dysseutériformes, ainsi que l'a déjà signalé Léonard Botal (2). Assez commun dans le cours des affections hépatiques, ce symptôme, qui peut dépendre d'une modification du liquide sanguin, n'indique pas nécessairement l'existence d'une lésion matérielle de l'intestin ; rarement, en effet, ce viscère est ulcéré dans ces conditions.

En même temps que ces désordres, on observe ordinairement un météorisme plus ou moins prononcé, dû en partie sans doute au dérangement de la fonction biliaire. La dilatation des veines sous-cuta-

(1) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2" édition, Paris, l8(iG.

(2) Luis venereœ curandœ ratio, Âphrodisiacus , p. 891.

nées de l'abdomen n'est manifeste que dans quelques cas oii il y a. gêne à la circulation de la veine porte. Un amaigrissement progressif et un certain degré d'atrophie musculaire, parfois même un léger abaissement de température, sont des symptômes sur lesquels on ne peut trop insister, et qui souvent se terminent par le marasme et la mort. Plus fréquents avec l'hépatite interstitielle, ils ont leur raison d'être dans l'altération de la sécrétion biliaire et plus encore, dans le dérangement de la fonction glycogénique du foie.

Les fonctions nerveuses et circulatoires s'accomplissent d'ordinaire, à notre avis du moins, normalement, à moins de manifestations morbides du côté des organes qui président à ces fonctions. Il n'en est pas toujours de même des phénomènes respiratoires, dont le jeu dans quelques cas se trouve gêné à la suite des adhérences que contracte le diaphragme avec le foie, même avec la base des poumons. La percussion fait connaître le degré de l'hypertrophie concomitante de la rate, et la palpation permet de reconnaître l'augmentation de volume des ganglions viscéraux. Fréquemment les urines sont albumineuses, et ce symptôme venant s'ajouter à la déformation du foie et au trouble des fonctions hépatiques ne manque pas, ainsi que nous le savons, d'une certaine valeur diagnostique. Rarement les urates y sont en excès.

L'œdème des membres inférieurs s'observe ici comme dans la plupart des cachexies, et l'on voit quelquefois se produire des coagulations sanguines dans les veines. La peau, dans de semblables conditions, n'est pas sans subir des modifications profondes. Sans parler des gommes, des ulcérations ou des cicatrices que l'on peut y rencontrer, disons qu'elle est en général sèche, ridée, remarquable par une teinte plombée, un peu jaunâtre, ou par une coloration bronzée et uniforme.

Les manifestations syphilitiques qui coexistent le plus souvent avec les lésions hépatiques sont des ulcérations ou des cicatrices de la gorge, des gommes du tissu cellulaire sous-cutané, des cicatrices de la peau, des exostoses des os du crâne et de la partie antérieure des tibias.

Marche et terminaison. — La marche de la syphilis hépatique est lente, progressive , insidieuse ou môme cachée. On la voit dans quelques cas parcourir toutes ses phases sans donner lieu à des phénomènes bien appréciables ; le défaut de réaction, le petit nombre de

troubles fonctionnels sont en effet des caractères propres aux affections syphilitiques du foie.

En général, ces affections sont longues, à moins que l'extension de l'ascite ou une complication ne vienne terminer la vie. Dans certains cas, elles peuvent exister durant des mois ou même des années sans jeter une perturbation considérable au sein de l'organisme. Le plus souvent, elles finissent par engendrer le marasme et la cachexie.

Leur terminaison est variable ; lour guérison, qui n'est pas extrêmement rare, est quelquefois spontanée, c'est-à-dire qu'il peut y avoir cessation des troubles fonctionnels sans l'intervention d'aucun traitement, plus souvent peut-être qu'on ne serait tout d'abord tenté de le supposer. Une observation rapportée plus loin(voy. obs. XXXIX) mettra, je pense, hors de doute ce fait devenu pour nous incontestable.

Dans d'autres circonstances, c'est à la suite de l'emploi d'un traitement par les préparations mercurielles ou iodurées qu'on voit se produire une amélioration ou même une guérison définitive. Les faits suivants en sont des exemples authentiques (1).

Blennorrhagie et chancre à 22 ans; à 42 ans, douleurs osléocopes et exostoses; à ■45 ans, affixlion hépatique, ascite. — Paracentèse, iodure de potassium, guérison.

Obs. XXXVL — C..., âgé de 45 ans, imprimeur, entré à l'hôpital de la Pitié, salle Saint- Paul, n» 38,1e 24 août 1860. C'est un homme de taille moyenne, de face ordinaire, et dans la famille duquel il n'y a aucune maladie héréditaire. Il raconte qu'il s'est toujours bien porté durant sa jeunesse. A 20 ans, il eut un bouton qui suppura; à 22 ans, une blennorrhagie et un chancre qui persistèrent pendant environ trois semaines. Depuis cette époque il s'est bien porté, et ne se souvient pas d'avoir eu le moindre accident syphilitique. A 42 ans, il éprouva des douleurs dans l'épaule et le côté droit de la poitrine, puis dans le côté gauche et dans le dos; ces douleurs s'accompagnaient d'élancements et étaient plus intenses la nuit. Deux mois plus tard, il ressent dans la tête des battements et des douleurs avec cxacerbations nocturnes; ces douleurs disparaissent et reparaissent à plusieurs reprises après un, deux ou trois mois. Le malade s'aperçoit enfin de l'existence de plusieurs tumeurs crâniennes; il consulte, et on lui prescrit un traitement avec iodure de potassium ; mais ce médicament n'est jamais continué au delà de douze jours. Trois semaines avant son entrée à

(l)Leudet, Schutzenberger, llandfield Jones, Biermer, Kcesbacher, Hérard et quelques autres auteurs ont cité des faits de ce genre. Dans celui de Schutzenberger l'autopsie vint plus tard vérifier l'exactitude du diagnostic porté pendant la vie du malade.

l'hôpital, après trois jours d'excès, il est pris d'une diarrhée séreuse et blanchâtre; quelques jours plus tard la diarrhée disparaît, mais l'abdomen se développe; le malade est courbaturé, il a des élancements, des douleurs dans les côtés, de l'essoufflement en marchant; son appétit se perd, sa bouche est amère; il n'a ni nausées ni vomissements; il est sans fièvre (purgatif et bain, camomille) ; en même temps les douleurs ostéocopes se réveillent, l'abdomen s'accroît de plus en plus, le malade entre à l'hôpital. Nous le trouvons dans l'état suivant :

Teinte jaunâtre ou bronzée de la peau ; cicatrices de variole sur la face ; cheveux noirs; maigreur avancée, atrophie des membres, perte générale des forces; abdomen très-déve!oppé. Au-dessous de l'ombilic, sonorité due à la présence des intestins météorisés; plus bas, matité suivant une courbe à concavité supérieure; fluctuation, ascite évidente; impossibilité de limiter le foie. Rate assez normale ; absence d'albumine dans les urines; oppression, respiration saccadée et rude au sommet droit; lésion probable et peu étendue. Cœur sain. Absence de fièvre; pouls régulier et assez normal; parfois légères épistaxis; absence de trouble des fonctions cérébrales; œdème aux membres inférieurs.

Je diagnostique une cirrhose (mon savant maître, M. Marotte, chef du service, était alors absent). Plusieurs purgatifs sont administrés dans le but de combattre l'ascite, mais sans le moindre succès. L'ascite prend un tel développement que, le 10 août, à la visite du soir, je trouve ce malade dans un état d'asphyxie des plus cofnplets, et n'ayant pas dix minutes à vivre : la face était violacée, la respiration profonde et lente, les extrémités froides et insensibles. Je m'empressai de pratiquer la paracentèse, et je retirai immédiatement de l'abdomen 13 litres d'un liquide séreux jaunâtre précipitant abondamment par l'acide nitrique. L'examen du foie après la ponction me permit de constater que cet organe débordait de un à deux travers de doigt le rebord costal, et il me parut manifeste qu'il existait quelques nodosités un peu au-dessus de son bord libre. Convaincu que l'ascite ne larderait pas à se reproduire, et qu'au bout de peu de jours il me faudrait recommencer une nouvelle opération, j'examinai de nouveau mon malade avec le plus grand soin, et je reconnus alors seulement qu'il présentait dans l'aine une cicatrice de bubon et plusieurs exostoses à la région du crâne. La connaissance de ces nouveaux symptômes fut une lueur d'espérance; je me souvins du malade dont il a été question plus haut et qui guérit spontanément, et dès le lendemain de l'opération j'administrai un gramme d'iodure de potassium. Ce médicament fut parfaitement supporté, et la dose fut bientôt portée à 3 grammes. L'épanchement reparut en même temps qu'un peu de méléorisme, mais bientôt il resta stationnaire.

Dix jours après l'opération, le malade prenait alors 3 grammes d'iodure de potassium, on pouvait constater une diminution manifeste de l'ascite et du météorisme.

M. Marotte continua le traitement jusqu'au 1" octobre. A cette époque il restait à peine de sérosité dans l'abdomen, dont le volume était presque

normal ; le malade avait recouvré l'appétit et une partie de ses forces et de son embonpoint; il commença à se lever et à se promener. L'iodure de potassium, suspendu le 1" octobre, fut repris le 4, à la dose de 1K%50. Le 12 octobre, l'abdomen était normal; le malade se trouvait bien, à part un peu d'essoufflement lorsqu'il venait à monter les escaliers. Le traitement spécifique fut continué jusqu'au 1" novembre. Le malade obtint sa sortie le 13. Le foie débordait à peine le rebord costal ; il ne paraissait plus olTiir les mêmes irrégularités. On ne constatait plus qu'un souffle doux localisé. Dans un petit espace au sommet du poumon gauche, excavation probable, car le malade avait craché un peu de sang.

Chancre induré. — Syphilides. — Affection du foie, de la rate et du péritoine.— Étisie des plus avancées. — Traitement par les préparations mercU' rielles et iodurées. — Guérison.

Obs. XXXVII. — B..., employéde commerce, âgé de 34 ans, est né de parents sains et qui ont toujoursjoui d'une bonne santé. Il y a trois ans cependant, son père a été frappé d'une hémiplégie qui persiste encore ; ses frères et sœurs se portent bien ; quant à lui, il s'est bien porlé jusqu'à l'âge de 23 ans. A celte époque il contracte un chancre qui perfore le frein et qui dure pendant un temps relativement long ; il remarque plus tard des choux-fleurs sur la verge, une éruption sur la peau. Un médecin d'Angoulême, consulté, diagnostique une roséole syphilitique. Ce malade est atteint en même temps d'alopécie et de la chute de quelques cils, accidents qui persistent pendant près de deux mois (pommade au calomel, 4 grammes de salsepareille, sirop de Cuisinier); à 24 ans il contracte une blennorrhagie; à 26 ans, nouvelle éruption syphilitique, angine, céphalalgie, malaise général. Sirop de salsepareille, pilules de protoiodure pendant deux mois. Fluxion de poitrine; malgré le traitement, une nouvelle éruption reparaît. A 29 ans, digestions mauvaises, douleurs à la région épigastrique, et parfois dans tout l'abdomen, météorisme par instants, en même temps toux quinteuse suivie d'expectoration et parfois de vomissements. 11 faut dire qu'à cette époque B... se nourrit mal. Les médecins consultés ordonnent l'huile de foie de morue, etc., et s'il est permis de s'en rapporter au dire du malade, dès ce moment aurait été constatée l'augmentation du volume du foie.

Malgré le traitement employé, B... continue de maigrir, son estomac supporte difficilement les aliments, et, de temps en temps, il est pris de vomissements ; la vie lui devient un dégoût. Dans ces conditions il voit apparaître une tuméfaction au niveau du mollet droit, il prétend qu'il y avait là une tumeur qui a disparu ; mais depuis lors sa santé est toujours ea souffrance, il dépérit chaque jour. Après avoir élé traité pendant longtemps comme atteint do phlhisie, ce malade m'est présenté dans les conditions suivantes le 4juiilel 18G3 :

Il a les apparences d'un homme bien constitué (cheveux noirs), il est

d'une maigreur squelettique. Non-seulement le tissu cellulo-adipeux souscutané a disparu, mais les muscles eux-mêmes sont manifestement atrophiés. La peau est sèche, rugueuse, flétrie, d'une teinte légèrement bronzée ; parfois se manifeste un léger œdème aux extrémités. La voix est un peu altérée ; toux, dyspnée légère, expectoration. Le thorax est aplati d'avant en arrière ; cependant, ni rauscultation ni la percussion ne permettent de saisir dans aucun des points des poumons la présence bien évidente d'une lésion matérielle. Les battements du cœur sont réguliers, le pouls est faible. Je suis frappé de l'augmentation énorme du volume de l'abdomen, et le malade me dit qu'il est sujet à des alternatives de diarrhée ; météorisme, inégalités, et bosselures intestinales ; à la palpation, il me semble que les intestins sont unis à l'aide de fausses membranes j toutefois je ne constate pas l'existence d'un épanchement. Dans l'une des fosses iliaques, il y a une matité légère qui me paraît due à des produits pseudo-membraneux.

Ce qui fixe surtout mon attention, c'est l'état du foie et de la rate. Le lobe droit du foie descend jusqu'au niveau de la ligne ombilicale, il paraît légèrement inégal à sa surface et comme soudé à la paroi abdominale ; le lobe gauche est relativement d'un petit volume. La rate déborde le rebord costal de trois travers de doigt, elle paraît mesurer environ i 6 ou 18 centimètres; l'abdomen est habituellement météorisé, l'appétit presque nul, la digestion lente ; les urines ne présentent rien de particulier, elles ne précipitent ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique ; les désirs vénériens sont à peu près nuls. De temps à autre le malade est pris d'une céphalée nocturne peu intense, d'insomnie, de rêvasseries; dansle jour,tendance au sommeil. Depuis quelque temps le malade perd la mémoire, il est devenu incapable de rien faire, c'est à peine s'il peut écrire une lettre.

Convaincu qu'il ne s'agissait pas d'une affection tuberculeuse des poumons, renseigné sur les antécédents du malade, sachant d'autre part qu'il n'avait jamais été intoxiqué par le miasme paludéen, je n'hésitai pas, malgré l'absence de lésions extérieures spécifiques, à attribuer à une origine syphilitique ces altérations manifestes du foie, de la rate, et peut-être du péritoine. En conséquence, j'instituai un traitement. Je prescrivis au malade une pilule de Sédillot, matin et soir, et j'ordonnai des onctions sur l'abdomen avec une pommade iodurée. Comme je l'avais prévu, la diarrhée ne tarda pas à reparaître ; je me vis dans la nécessité de supprimer la préparation mercurielle, que je remplaçai par le sirop d'iodure de fer. En même temps, je fis continuer les onctions sur tout l'abdomen, et j'engageai le malade à faire usage d'une alimentation réparatrice. Sous l'influence de ces moyens, il parut y avoir une amélioration légère, l'appétit revint, les forces parurent meilleures. Le 8 octobre, je prescrivis de nouveau : pilules de Sédillot, sirop d'iodure de fer, deux bains sulfureux parsemaine.

Ce traitement fut continué sans changement notable jusqu'au mois de janvier. A ce moment, le malade se trouvait notablement mieux, je pus

SYPniLIS ACCIDENTELLE.

constater uno diminution manifeste dans le volume du foie et de la rate; les fonctions digeslives étaient presque normales, et de jour en jour le malade s'apercevait qu'il reprenait des forces. Je dois ajouter que depuisemois de novembre la voix est tout à fait normale et que la toux a complètement disparu. Après quelques jours de repos, comme les organes abdominaux étaient loin d'avoir repris leurs fonctions physiologiques, je crus bon de continuer un traitement, je prescrivis de faibles doses de liqueur de Fowler. Le H mai 1864, ce malade, dontraraélioration avait été progressiveetqui avaitrepris un embonpoint et une santé passables, essaya un petit excès de boisson ; peu de temps après, il vit apparaître à la région frontale une saillie qu'il vint me montrer plus tard et qui n'était qu'une exostose ayant le volume d'un œuf de pigeon, et accompagnée de douleurs nocturnes. Je lui fis prendre alors 2 grammes d'iodure de potassium par jour dans une tasse de tisane de houblon ; après trois semaines l'exostose avait disparu. A ce momentlefoie déborde encore dedeux travers de doigt au plus le rebord costal, la rate eslbeaucoup moins volumineuse, l'abdomen est souple, non météorisé, le malade se considère comme tout à fait guéri ; mais en juin, il voilvenir,toujours à lasuite de quelques excès, une nouvelle exostose au front, il fait de nouveau usage de l'iodure de potassium et ne tarde pas à voir disparaître cette affection. Il remarque en même temps que ses digestions sont devenues plus pénibles. Il est pris d'une diarrhée qui cesse spontanément. Trouvant le foie toujours volumineux, j'engageai ce malade à faire usage d'une limonade nitrique.

A quelque temps de là, je pus constater une amélioration dans les fonctions digestives; toutefois, le 26 octobre, les douleurs frontales reparurent, elle malade prit de nouveau pendant un mois l'iodure de potassium. Depuis ce moment, décembre 1864, sa santé est bonne et continue à s'améliorer de jour en jour ; il a un embonpoint ordinaire et se trouve trèsbien. La rate et le foie cependant débordent toujours quelque peu les rebords costaux. Il faut noter que le malade a depuis longtemps repris ses occupations habituelles, et que sa îemme est au début d'une grossesse.

Marié à l'âge de 27 ans, il ne tarda pas à avoir un enfant qui ne vint pas à terme : sa femme accoucha à six mois d'un foetus mort-né. Cette femme, bien portante, n'a jamais eu trace de syphilis; il y a quatre ans, elle devint grosse à nouveau et accoucha à cinq mois. Depuis le traitement que j'ai fait suivre à son mari, elle a eu un nouvel enfant à terme.

Dans ces faits, oii l'on pouvait sentir des bosselures à la surface du foie, il est fort probable qu'on avait affaire, ainsi que dans la plupart des cas de guérison avérée, à la forme, gommeuse de la syphilis hépatique. Cette forme, par conséquent, est moins rebelle aux moyens thérapeutiques que l'hépatite interstitielle. C'est là un point que nous paraît parfaitement expliquer l'étude anatomique. Dans l'hépatite interstitielle, en effet, le développement des éléments nouveaux de

PÉniODE DES PRODUCTIONS GOSIMEDSES. 367

tissu conjonctif est souvent complet, tandis qu'avec les tumeurs gommeuses ces mômes éléments, en vertu de leur nombre et de leur disposition, s'arrêtent à un moment donné de leur évolution, s'altèrent et sont résorbés.

La terminaison fatale, à part les cas où l'ascite prend des proportions considérables et amène l'asphyxie, est rarement la conséquence directe de l'hépatite syphilitique, affection qui n'envahit pas ordinairement le foie tout entier; le plus souvent la mort est causée par des affections concomitantes ou par des complications en tête desquelles il faut citer l'érysipèle et la pneumonie.

Diagnostic. — Les désordres fonctionnels qui correspondent aux affections syphilitiques du foie, diffèrent peu de ceux que déterminent la plupart des altérations de cet organe ; de cette sorte les données diagnostiques les plus positives se tirent de l'étude des signes physiques et des caractères de l'infection syphilitique. Ainsi, les antécédents du malade, la présence des manifestations cutanées ou osseuses de la période tertiaire, sont des circonstances qui, dans le cas d'une affection hépatique de nature douteuse, donnent une grande probabilité à l'hypothèse d'une origine syphilitique. Rappelons la décoloration et la teinte bronzée de la peau, qui peuvent entrer en ligne de compte. Mais en l'absence même de ces circonstances, et c'est là un point qu'il ne faut pas oublier, un diagnostic certain est encore possible, quand dans une affection hépatique à marche lente le foie présente à la palpation des bosselures arrondies indurées, ou cette déformation sur laquelle nous avons insisté plus haut, si surtout il y a en même temps de l'albumine dans l'urine et un état de cachexie générale.

L'irrégularité de la forme du foie, l'albuminurie et la cachexie composent une triade symptomatique qui nous a souvent permis de poser sûrement le diagnostic de la syphilis hépatique, en l'absence de toute manifestation extérieure. L'observation XXVI, p. 296, en est un exemple en ce qui concerne la déformation du foie. Chez le malade qui fait l'objet de l'observation suivante, la sensation d'inégalités fermes, dures, résistantes, à la surface de la glande hépatique, avec une ascite déjà ancienne et très-considérable, nous fit croire à l'existence d'une lésion matérielle d'origine syphilitique, et plus tard le diagnostic se trouva confirmé par le succès d'un traitement spécifique.

Exostose du tibia, laryngite, tumeur avec hypertrophie du foie. — Diarrhée dyssentéri forme. Guérison de tous ces accidents après l'emploi de l'iodurede potassium pendant près d'un an.

Obs. XXXVIII. — Le nomme M...., âgé de 3S ans, fondeur en cuivre, entre à l'hôpital de la Pitié, le 23 janvier 1861, dans le service de M. le docteur Bernutz, salle Saint-Benjamin; il fait un séjour de plusieurs mois.

C'est un malade intelligent, de petite taille, d'une constitution un peu chétive; il nie toute espèce d'accident vénérien primitif, mais en revanche, il pense que son père a été atteint de syphilis. 11 prétend que M. Ricord l'a déjà autrefois traité pour les accidents qui l'amènent à la Pitié. Au moment de son entrée, M... est amaigri, il a la peau sèche, ridée, d'une teinte bronzée im peu jaunâtre; il se plaint de douleurs nocturnes ostéocopes siégeant dans le tibia du côté droit ; cet os est dans une grande partie de son étendue affecté d'un ehyperostose considérable. La voix est presque éteinte, la parole est gênée ; mais l'affection principale occupe la glande hépatique. Celle-ci, en effet, présente une augmentation de volume considérable, car elle déborde de plusieurs travers de doigt le rebord costal, et soulève manifestement la paroi abdominale antérieure, au niveau des régions épigastriques et de l'hypochondre droit; de plus, on sent, à l'aide de la palpation, à la surface antérieure de celte glande, des bosselures, fermes, résistantes, et en même temps très-dures et très-manifestes. Le malade accuse à la région du foie des douleurs spontanées qu'éveille la palpation ou la percussion, il se plaint en outre d'une sensation de gène et de pesanteur à l'hypochondre droit. Une petite quantité de liquide est épanchée dans la cavité abdominale. L'appétit est modéré, les diverses fonctions s'accomplissent assez régulièrement. Durant le mois de février survient line diarrhée sanguinolente dyssentériforme, qui persiste pendant plus de douze jours. Dans ces conditions, ce malade fut soumis à un traitement spécifique; d'abord, il fut mis à l'usage de pilules de protoiodure de mercure, et plus tard on lui administra l'iodure de potassium jusqu'à la dose de28'',b0. Sous l'influence du traitement on put constater une amélioration, mais elle fut généralement très-lente ; les douleurs disparm-ent rapidement; mais l'hyperostose, la tuméfaction du foie persistèrent durant longtemps. Le traitement fut continué pendant plusieurs mois, que le malade passa à l'hôpital, et lors de sa sortie il y avait très-certainement une grande amélioration; si le foie était encore volumineux et quelque peu irrégulier, le gonflement du tibia avait presque entièrement disparu. Après sa sortie, M... continua à prendre de l'iodure de potassium et reprit ses occupations.

J'eus occasion de revoir ce malade en mars 1862, et je pus constater la disparition complète et de l'hyperostose et de la tuméfaction du foie; ce dernier organe n'est plus appréciable à la palpation, il ne déborde plus le rebord costal, et il m'est impossible d'y sentir des irrégularités ;

d'ailleurs M... est moins maigre, il se trouve bien et ne se plaint plus de ses anciens accidents. Il continue encore le traitement ; j'eus occasion de le revoir un an plus tard, sa santé générale était tout à fait Lonne.

Les principales affections qu'il arrive de confondre avec les altérations syphilitiques du foie sont : le cancer hépatique, la cirrhose des ivrognes, plus rarement la péritonite tuberculeuse.

Le cas suivant, dans lequel on diagiiostiqua tout d'abord un cancer du foie, et plus tard une péritonite tuberculeuse, estun exemple trop frappant de la difficulté qui peut se rencontrer en pareille occurrence et des avantages qu'il est possible de tirer d'un examen complet du malade, pour n'être pas rapporté avec les réflexions qu'il nous a suggérées.

Blennorrhagie. huhons ; gommes du cuir chevelu et des os du crâne, dépressions conséculives. — lodure de potassium. — Tumeur hépatique, ascite, hémoptysie peu abondante. — Guérison spontanée de tous ces accidents.

Obs. XXXIX. — H...., âgé de 43 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, le 7 janvier IS60, salle Saint-Paul, n" 16. C'est un homme petit, mais bien constitué ; il n'accuse aucune maladie aiguë antérieure; il raconte que sa mère succomba à la suite d'un rhume et que son père mourut aliéné.

A l'âge de 18 ans, H.... eut une gonorrhée et un bubon, et bien qu'il ne se souvienne pas d'avoir eu un chancre, il est probable cependant que le bubon se liait à l'existence d'une ulcération spécifique. En tout cas, il prétend qu'il n'a jamais eu ni taches ni boutons sur la peau. Il y a cinq ans, il vit apparaître des tumeurs multiples sur le cuir chevelu, ét fut traité par un médecin de Lyon, qui diagnostiqua^ paraîl-il, des tumeurs gommeuses, et lui fit subir un traitement spécifique. Ce traitement fut continué pendant quinze jours seulement; six semaines plus tard, les tumeurs et ies douleurs violentes qui les accompagnaient avaient entièrement disparu. Des dépressions plus ou moins profondes restèrent à la place de ces tumeurs; l'une d'elles occupe le sommet de la tête, plusieurs autres se rencontrent à la racine des cheveux.

Au moment de son entrée à l'hôpital, ce malade accuse une violente céphalée qui date de quinze jours environ ; il a perdu ses forces, il est amaigri, a une teinte sale, un peu bronzée, de toute k surface cutanée et particulièrement de la face; ses jambes ne sont pas œdématiées, mais les veines sous-cutanées abdominales sont dilatées et la cavité du péritoine contient une certaine quantité de liquide.

Le foie déborde le rebord des côtes, surtout à l'épigastre, au niveau de son petit lobe, et en ce point il est facile de sentir une ou plusieurs saillies dures et résistantes. Le lobe droit ne présente rien de bien particulier. La Lancereaux. 24

rate est un peu volumineuse. Les urines n'offrent rien à noter. Les digestions sont lentes et difficiles; il y a de la diarrhée depuis plusieurs jours. Les poumons paraissent intacts; l'appareil de la circulation n'offre aucun trouble. On diagnostique une affection cancéreuse du foie et peut-être aussi de l'estomac; un traitement est institué en conséquence.

Cet état persista durant plusieurs jours sans changement appréciable. Vers la fin de janvier, les veines sous-cutanées de l'abdomen deviennent plus apparentes, une plus grande quantité de sérosité s'épanche dans la cavité péritonéale, les intestins se météorisent et l'abdomen prend des dimensions énormes; les membres inférieurs deviennent œdémateux et contrastent par leur volume avec la petitesse des membres supérieurs; l'amaigrissement est de plus en plus considérable. Le malade a des épislaxis multipliées; il tousse un peu et expectore des crachats sanguinolents. Néanmoins, malgré le soin avec lequel on l'examine, il est impossible de rencontrer aux sommets des poumons des signes positifs d'une lésion tuberculeuse. L'appétit est en partie conservé; la diarrhée disparaît et revient plus tard ; il n'y a pas de vomissements. Le diagnostic ne paraît pas devoir être modifié, malgré l'apparition de ces nouveaux phénomènes. L'amaigrissement et l'état de cachexie du malade semblent d'ailleurs le confirmer.

Dans ces conditions, un de nos bons amis, aujourd'hui médecin des hôpitaux, soumet ce malade à un examen sérieux et diagnostique une péritonite tuberculeuse (la tumeur hépalique ne pouvant plus être explorée depuis le développement de l'abdomen). Quoi qu'il en soit, loin de s'améliorer, l'état de notre malade s'aggrave de plus en plus, et bientôt il tombe dans le marasme le plus absolu; il est en outre menacé d'asphyxie par le développement disproportionné de son abdomen, et vers la fin de mars on s'attend à le voir succomber d'un jour à l'autre. Il n'en est rien cependant. Le 6 août, à notre grand étonnement, le ventre commence à diminuer de volume, et, trois semaines plus tard, il avait peu à peu repris son état normal, sans que la moindre médication active eût été employée; on s'était borné, dans les temps, pour satisfaire au désir du malade, à lui prescrire des frictions avec l'huile de camomille camphrée. Après la disparition de l'ascite, on put encore sentir la tumeur hépatique; mais elle était beaucoup moins saillante et moins dure, et peu de temps après elle devint inappréciable. A partir de cette époque, l'appétit devient meilleur, la physionomie du malade n'indique plus le même état de souffrance, et l'embonpoint reparaît peu à peu. L'amélioration e^t rapide et bientôt trèsmanifeste. L'abdomen reste toujours un peu développé; mais néanmoins le malade se lève, et demande son passage àVinccnnes.

11 sort le 5 juin, se plaignant alors seulement de fourmillements dans la cuisse et de crampes dans la jambe gauche.

Frappé d'une guérison aussi inattendue, je voulus faire un nouvel examen de ce malade avant son départ; alors seulement je reconnus l'altération des os du crâne, et je fus mis sur la véritable voie do la maladie. Avec une perspicacité plus grande, je serais arrivé sans doute plus tôt à ce dia-

gnostic, puisque le malade s'était plaint d'une céphalée intense qui avait eu plusieurs jours de durée. La maladie syphilitique une fois admise, la lésion hépatique devait nécessairement lui être rattachée, et alors l'indication thérapeutique était formelle. Aidé de ces nouveaux renseignements, je dus abandonner le diagnostic que j'avais porté tout d'abord, car le fait d'un cancer guéri serait peut-être unique; d'un autre côté, il n'est pas possible de penser à une péritonite tuberculeuse en présence de la tuméfaction du foie, qui explique fort bien, du reste, et l'ascite et la dilatation des veines abdominales. Il n'est pas d'ailleurs dans la règle de voir disparaître ainsi la péritonite tuberculeuse; mais il n'en est pas de même des affections syphilitiques; celles-ci, comme on le sait, guérissent très-bien sous l'influence d'une médication appropriée, et ce fait prouve, ce nous semble, que leur guérison peut être spontanée.

Le 24 juin suivant, H... se présenta de nouveau à l'hôpital, où nous pûmes l'examiner. Les dépressions des os du crâne existaient toujours. Le foie débordait très-peu le rebord costal; il offrait manifestëment quelques irrégularités à la région épigastrique, et il semblait toujours qu'il y eût un léger relief au niveau de l'ancienne tumeur; l'ascite avait entièrement disparu; la teinte bronzée de la peau persistait encore; la toux n'existait plus; le malade avait repris de l'embonpoint, et sa santé générale n'était pas mauvaise. A cette époque, il eut le sein gauche tuméfié et douloureux, puis bientôt tout disparut. Des douleurs se firent sentir dans le mamelon droit, mais sans suite; il survint un peu de dureté, qui persista. Le malade sortit le 18 août.

Le 21 septembre il rentra à l'hô'pital, accusant de violentes douleurs de tête avec exacerbations nocturnes, et se plaignant de l'apparition d'une exostose au sommet de la tête. Cette tumeur, qui finit par acquérir le volume d'un œuf de pigeon, fut combattue cette fois par l'iodure de potassium (de 2 à 3 grammes).

Dix jours plus tard, les douleurs de tête avaient disparu, et la tumeur osseuse commençait à diminuer de volume. Le malade reprit manifestement de l'embonpoint; son foie ne débordait plus le rebord des fausses côtes, il n'était plus bosselé. Nouvelle sortie en novembre. Le traitement ne fut pas continué; depuis lors, j'ai complètement perdu de vue ce malade.

La sensation d'une tumeur à la région épigastrique, au niveau du petit lobe du foie, était chez ce malade une circonstance qui, jointe à un état de maigreur avancé, portait à diagnostiquer un cancer. De même, plus tard, l'ascite et l'hémoptysie conduisaient tout naturellement à l'idée d'une péritonite tuberculeuse.

Dans la première hypothèse, une circonstance gênante, c'est que l'altération n'occupait guère que l'un des lobes, puisque l'autre était à peine augmenté de volume, et comme ce phénomène est

tout du moins fort rare dans les cas de cancer hépatique, il y avait lieu de poser la question d'une affection différente. A une certaine époque, pour qui n'avait pas vu le malade avant l'apparition de l'ascite, le diagnostic d'une péritonite tuberculeuse était d'autant plus admissible qu'il y avait de temps à autre de petites hémoptysies. Mais en tout cas, une étude attentive des antécédents du malade et surtout l'examen du crâne auraient pu mettre sur la voie de la véritable altération, et raodilier le diagnostic et le traitement.

Si l'on ne tient compte que de l'état anatomique du foie, l'altération cancéreuse de cet organe envahit d'une façon plus régulière les deux lobes de la glande, elle a une marche plus rapide, s'accompagne plus fréquemment d'ictère, se rencontre en général à un âge plus avancé, et produit toujours une cachexie spéciale, différente de la cachexie syphilitique.

La péritonite tuberculeuse se manifeste à son début par des douleurs abdominales, des vomissements et de la diarrhée, symptômes qui ne se retrouvent pas dans les affections qui nous occupent. La peau, du reste, conserve sa teinte, ou elle se décolore peu à peu, mais sans jamais revêtir la coloration bronzée qui se lie parfois à l'hépatite syphilitique. Cette affection, au reste, coexiste fréquemment avec des lésions tuberculeuses des poumons ou des plèvres. Au palper abdominal, elle donne lieu à une sensation d'empâtement, à une matité diffuse , ce qui n'existe pas dans un simple épanchement ascitique.

La cirrhose alcoolique, d'un autre côté, est ordinairement précédée ou accompagnée de troubles variés, tels que dyspepsie, anorexie, "fourmillements, crampes aux extrémités, hallucinations, etc., qui ne permettent guère de méconnaître l'intoxication par l'abus des spiritueux ; de plus, elle manque rarement de donner lieu à une ascite considérable, et ne produit qu'exceptionnellement l'ictère. La marche de cette affection est en outre plus prompte que celle de la cirrhose syphilitique.

Pronostic. — Les altérations syphilitiques du foie sont évidemment des affections sérieuses qui mettent en danger la vie du malade, et qui, lorsqu'elles sont méconnues, entraînent quelquefois la mort. L'ascite, les hémorrhagies et surtout la diarrhco, sout autant de symptômes indicateurs d'un état grave et susceptible de devenir mortel. Cependant ces symptômes sont moins redoutables ici que dans

toute autre maladie, et le pronostic est loin d'être toujours défavorable, puisque l'on compte aujourd'hui un certain nombre de cas de guérison. Tant que le foie est volumineux, le pronostic peut paraître moins grave ; mais des deux formes anatomiques signalées, la forme gommeuse est celle qui offre le moins de danger.

I 2. — Affections syphilitiques des glandes vasculaires sanguines.

Sauvages, Étisie syphilitique, dans sa Nosologie méthodique, t. III, p. 233.

— A. Dumoulin, De la cachexie en général et de la cachexie syphilitique en particulier. Thèse de Paris, 1848. — Monneuet et Fleury, Compendiura de médecine pratique, t. VIII, p. 67. — Hutchinson, Médical Times and Gaz., M juillet 1858, et Gaz. hehdomad., 4 mars 1859, p. 143. — Moutaed-Martin, dans VUnion médicale, ISfiO. — Boys de Loury, Du marasme ou cachexie syphilitique, Gazette hebdom., 1859, n° 40. — R. Virchow, La syphilis conslitut. Paris, 1860. — Frickhofer, mNassauer Correspondenzblatt, 10, 1860. — HuTcniNsor^ et Jackson; Med. Times and Gaz., oct. 1862.

— MosLER, in Berlin Klinik Wochenschr., p. lo à 2b, 1864.

Un motif sérieux nous a conduit à étudier simultanément et dans un seul paragraphe les affections syphilitiques des glandes vasculaires sanguines : c'est une grande analogie dans les caractères anatomiques du processus morbide. Formés sur un même type, doués de fonctions analogues, sinon identiques, susceptibles de désordres anatomiques très-semblables, ces organes, quel que soit leur siège, viennent-ils à être influencés par la syphilis, concourent d'une façon synergique à l'altération du liquide sanguin et à la production de ces étals particuliers de r organisme connus sous le nom de chloro-aném,ie et de cachexie.

Des vésicules closes, une trame de tissu conjonct if, des vaisseaux et des nerfs, telle est la constitution élémentaire des glandes vasculaires sanguines. Deux sortes d'éléments, par conséquent, les uns spéciaux, les autres communs à tous les organes, éléments glandulaires, éléments de tissu conjonctif, entrent dans la composition de ces organes comme dans celle de la plupart des glandes. Mais tandis que la substance conjonctive interstitielle est dans ces dernières le siège unique de la localisation morbide syphilitique, l'agent syphilitique exerce ici une action spéciale sur chacun des deux éléments et les altère, tantôt isolément, tantôt simultanément.

ÉTUDE AN ATOMIQUE.— Les altérations qui portent sur la trame fibreuse ne diffèrent pas de celles que nous connaissons ; elles présentent les mêmes modes anatomiques,revêteniles mêmes formes etconsistent toujours dans une formation conjonctive nouvelle, diffuse ou circonscrite. L'altération diffuse est partielle ou générale, la glande malade s'injecte, augmente de volume dans une partie ou dans la totalité; plus tard elle s'atrophie sous l'influence des propriétés rétractiles du tissu nouveau. Les follicules diminuent de volume, se nécrosent et perdent leurs fonctions. Toutes les glandes vasculaires sanguines sont susceptibles de cette altération, qui s'observe plus souvent toutefois dans la rateetles ganglions lymphatiques. Les dépôtscirconscrits constituent de petites tumeurs plus ou moins fermes, arrondies et jaunâtres, n'offrant aucune différence tranchée avec les gommes des autres viscères. La rate, le corps pituitaire, le thymus, sont le siège le plus ordinaire de ces productions dont la présence a été rarement signalée dans les autres glandes sanguines.

La modification analomique spéciale qui porte sur l'élément propre des glandes sanguines a été fort bien décrite par Virchow. Dans les glandes lymphatiques, qui ont plus particulièrement servi aux recherches de cet auteur, l'altération reconnaît, trois stades : l'état fluxionnaire ou hyperhémique, l'éiat médullaire et l'état caséeux. L'injection et l'imbibition séreuse commencent le premier de ces états, puis arrivent l'agrandissement des cellules lymphatiques et leur multiplication. Les follicules des ganglions deviennent ainsi plus volumineux et prennent l'aspect de points blancs ou grisâtres que séparent des interstices solides. Le ganglion, d'ordinaire ramolli, cède à la pression et glisse entre les doigts ; mais en même temps, s'il y a prolifération des éléments de tissu conjonctif, il prend un aspect uniforme, rougeâtre, ou blanc grisâtre, et dans ces conditions il diffère par un aspect plus clair et plus humide des ganglions de la fièvre typhoïde, de la leucémie, des scrofules et de la tuberculose. L'hyperplasie cellulaire, qui caractérise le second stade, conduit au ramollissement aigu ou à la suppuration si elle a un développement rapide; si, au contraire, ce développement est lent, les jeunes cellules formées par la prolifération du tissu ganglionnaire s'altèrent , régressent, se transforment, et la métamorphose graisseuse, tuberculiforme, caséeuse, devient le dernier terme de celte évolution pathologique.

Les glandes lymphatiques ne sont pas seules soumises à ce mode d'altération ; il y a tout lieu de croire que la rate et le corps thyroïde n'en sont pas précisément exempts. Il est de fait que l'augmentation de volume de ces derniers organes est très-fréquente dans le dernier stade de la syphilis, puisqu'elle se trouve notée dans la plupart de nos observations.

Telles sont ces altérations des glandes vasculaires sanguines dont les caractères particuliers et l'apparition fréquente à une certaine époque de la syphilis mettent en évidence une relation éiiologique avec cette maladie. Ajoutons à ces altérations la coexistence, dans certains cas, d'une dégénérescence amyloïde et lardacée analogue à celle que nous avons déjà observée dans le foie, et qui, pas plus que cette dernière, ne paraît directement liée à la syphilis.

Ces données anatomiques générales une fois établies, entrons dans les détails et faisons voir ce que présente de particuher chacune des glandes dont il s'agit.

Corps ou glande piTCiTiiRE. — Une observation de syphilis rapportée par Meyer fait mention de l'existence, sur la selle turcique, d'une tumeur pâteuse, élastique, du volume d'une noisette, fusionnée avec l'os. Le corps pituitaire en était-il le siège? nous l'ignorons; mais il paraît vraisemblable qu'il en avait été le point de départ. Dans un cas rapporté par Virchow , cette glande , augmentée de volume , présentait çà et là quelques saillies d'apparence caséeuse, jaune verdâtre, disséminées dans un tissu jaune grisâtre {loc. cit., obs. X, p. 141). Une lésion gommeuse du corps pituitaire est ici très-probable. Cette lésion nous a paru certaine dans un fait que nous avons observé et publié ailleurs (l). Bien des fois, du reste, nous avons vu la glande pituitaire modifiée et plus volumineuse dans le cours de la syphilis viscérale.

Corps ou glande thyroïde. — L'altération de cette glande est notée dans plusieurs des cas qui font partie de ce travail. Une augmentation de volume Irès-manifeste et le plus souvent généralisée, une consistance plus ou moins ferme avec coloration jaunâtre par places, tel a été l'aspect sous lequel s'est le plus souvent montré cet organe à la simple vue. L'examen microscopique nous a révélé l'accroissement en nombre des éléments glandulaires, enfin une

(I) L. Gros et Lancereaux, Des a/feclions nerveuses syphilitiques. ISGI.Observ. CXXIV, p. 124.

métamorphose graisseuse plus ou moins complète. Nous ne connaissons aucun fiiit qui donne l'indication d'un dépôt gommeux au sein de cette glande; mais c'est là peut-être une conséquence de la négligence avec laquelle on fait encore trop souvent les autopsies. Le corps thyroïde n'en est pas moins fréquemment volumineux , chez les femmes qui sont afTectées de syphilis anciennes.

TnrMUs. — L'étude des altérations syphilitiques de cette glande sera faite lorsque nous nous occuperons de la syphilis héréditaire.

Capsules surrénales. — De même que le corps thyroïde, les capsules surrénales sont, en général, augmentées de volume chez les individus qui succombent aux atteintes de la syphilis viscérale ; c'est du moins un fait qui résulte des observations du professeur Virchow (obs. Vet VII) aussi bien que des noires. Outre l'augmentation de volume, le célèbre professeur de Berlin a observe dans un cas (I) une dégénérescence graisseuse complèle de ces mêmes glandes , que l'on a encore trouvées occupées par des tumeurs qui pouvaient bien n'être que des dépôts gommeux.

Rate. — Les altérations qu'on a constatées dans cet organe sont : tantôt une splénite partielle ou générale, tantôt des dépôts gommeux, enfin une hypertrophie par augmentation du contenu cellulaire ou de la pulpe.

Virchow décrit comme il suit la première de ces altérations : Sous l'influence d'une byperhéraie modérée, quelques parties du parenchyme splénique se tuméfient ; tantôt il se forme des foyers lobulaires, tantôt l'altération s'étend irrégulièrement dans tout l'organe. Les points affectés sont durs à la coupe, ils apparaissent plus foncés, plus secs, plus consistants. Quelquefois ils sont colorés en rouge noir, ils ressemblent à des foyers hémorrhagiques, et il est même difficile de les distinguer des engorgements iuflammatoires. Plus tard la rougeur disparaît, surtout au centre; le tissu de l'organe, en devenant plus sec et plus dur, prend une coloration plus pâle ; quelquefois au contraire, il estd'un rouge grisâtre. Apartirdece moment l'augmentation du tissu conjonctif est évidente. Dans les points oti l'altération s'est faite sous forme de foyer, on remarque plus tard une rétraction, un épaississcment et une dépression cicatricielle, comme nous l'avons vu dans les lésions syphilitiques du foie, du testicule et de l'iris. Blanche etépuis-

(1) Wiirzburg VeilinnU. vol. III, p. 3(18.

sie en pareil cas, la capsule fibreuse de cette glande adhère généralement au diaphragme (périsplénile).

Les dépôts gommeux se montrent dans la rate avec leurs caractères habituels, c'est-à-dire sous forme de nodosités arrondies, blanchâtres ou jaunâtres, uniques ou multiples, et plus ou moins profondément situées. Ces manifestations sont relativement rares, quelques faits seulement altestent leur existence. Willis a donné un dessin qui représente une de ces tumeurs siégeant dans l'épaisseur du parenchyme splénique, au voisinage de la capsule fibreuse. Hutchinson et Jackson rapportent deux faits mentionnant une semblable altération, et peut-être serait-il possible de rapprocher de ces diflerenls cas une observation de Meyer, dans laquelle la rate, développée et augmentée de volume, offrait des dépôts blanchâtres sur la capsule [obs. VI (1) ]. L'augmentation pure et simple du volume de la rate est par contre fréquente, du moins dans les faits qui nous sont personnels. Gomme alors aucun désordre matériel ne s'opposait à la circulation hépatique, et qu'aucune cause ne venait expliquer l'existence de cette altération, nous sommes bien forcé de rattacher cette modification à la diathèse syphilitique. Le volume que mesurait la glande était en général de 15 à 20 centimètres; sa consistance était plus molle, sa coloration brunâtre, violacée, d'un blanc grisâtre sûr quelques points. Le microscope y montrait des éléments granuleux et en voie d'évolution rétrograde.

GANCLio?iS LYMPHATIQUES PROFONDS. — L'étudc dcs altérations Syphilitiques de ces glandes ne date guère que de ces dernières années. Swediaur avoue lui-même qu'il n'existait de son temps aucune observation authentique de ces lésions. Aujoui'd'hui l'adénopathie lymphatique tertiaire profonde est mieux connue anatomiquement que l'adénopathie superficielle ou sous-cutanée. La raison est qu'on a plus souvent l'occasion d'en faire l'examen nécroscopique.

Les ganglions de l'abdomen, et en particulier les ganglions préverlébraux et lombaires, les ganglions iliaques et fémoraux, sont le plus habituellement atteints. Viennent ensuite les ganglions bronchiques et des médiaslins; les ganglions raésentériques sont beaucoup plus rarement affectés ; il en est de même des ganglions des membres.

Est-il possible d'établir une relation entre cette altération ganglion-

(1) Voy. Schmidl's Jafirbûcher, t. CXIV, p. 312, 1862.

naire et les lésions viscérales ? C'est à quoi il nous est encore difficile de répondre. Nous ne le croyons pas cependant, car nous avons fréquemment constaté l'altération tertiaire des glandes lymphatiques, sans qu'il y eût de manifestations morbides dans les organes correspondants.

Les caractères nécroscopiques de ces adénopathies sont en général très-variables, ce qu'il faut attribuer au mode d'altération dont les ganglions sont le siège. S'il y a lésion diffuse de la trame, le ganglion primitivement volumineux revient peu à peu sur lui-même, se colore, s'indure ; il est alors presque uniquement constitué par du tissu conjonclif.

S'agit-il d'un dépôt gommeux, les glandes lymphatiques augmentent de volume et prennent une forme arrondie; d'abord d'une consistance ferme, elles sont plus tard molles, caséeuses et même fluctuantes. Y a-t-il hyperplasie des éléments ganglionnaires (ce qui est assez peut-être le cas le plus fréquent), le ganglion revêt une apparence particulière : il s'accroît surtout dans le sens de son plus grand diamètre, c'est-à-dire en longueur plutôt qu'en épaisseur, à un tel point qu'il peut acquérir jusqu'à 3, 4, 5 et 6 centimètres. Friable, de consistance un peu molle, il présente une surface injectée, de coloration rose ou rougeâtre ou d'un gris jaunâtre. A la coupe, on observe en général la même coloration ; mais au toucher on a la sensation d'une substance médullaire ou caséiforme, suivant le degré d'évolution ou d'altération des éléments constitutifs.

A part les caractères que nous venons de signaler, les lésions syphilitiques des glandes lymphatiques se distinguent des lésions qu'engendrent la fièvre typhoïde, la tuberculose et la maladie scrofuleuse, par leur siège, par leur forme particulière et enfin par l'absence constante de suppuration. Ajoutons que , dans les altérations ganglionnaires tuberculeuse et scrofuleuse, la dégénérescence amyloïde s'obseyve plus souvent que dans la syphilis.

Les lésions ganglionnaires dont il s'agit doivent être rangées parmi les plus fréquentes et les plus constantes altérations de la période qui nous occupe ; elles sont à la syphilis des viscères ce que les adénopathies lymphatiques sous-cutanées sont à la syphilis de la peau, c'està-dire un accompagnement pour ainsi dire obligé. Toujours, en eflet, elles se rencontrent lorsqu'il existe une affection viscérale; et parfois, on les observe dans des cas oti cette dernière fait défaut.

PÉRIODE DE3 PRODUCTIONS GOMMIîUSES. 379

Leur étude est, par conséquent, des plus importantes, elle méritait à tous égards de nous arrêter.

Sakg. — Aux désordres anatomiques dont il vient d'être question se lie le plus souvent une modification du liquide sanguin que l'on a regardée à tort comme l'effet d'une action directe du virus. Les individus qui succombent à cette période avancée de la syphilis ont un sang peu abondant, manifestement diminué de quantité et altéré dans sa composition. Mais quelle est celte altération? En quoi diffère-t-elle de celle qui se rencontre au début ou dans le cours de la période secondaire? C'est un point qu'il ne nous est pas donné d'élucider pour l'instant, et qui, pour être éclairci, demande des recherches ultérieures. En tout cas, le sang est plutôt fluide qu'épais, rarement il contient des coagulums fibrineux, et parfois il colore les parois du cœur ou des vaisseaux. Les globules rouges, peu abondants, apparaissent avec leur forme et leur volume ordinaires ; les globules blancs sont relativement plus nombreux, et, si l'on en croit Virchow, il existerait en pareil cas une véritable leucocytose. Nous avons pour notre compte plusieurs fois constaté, à cette période de la syphilis , un nombre plus considérable de globules blancs, trop rarement toutefois pour pouvoir accorder à cet état un degré d'importance véritable ; car d'un autre côté nous avons vu les leucocytes conserver leur proportion normale dans des cas où l'altération des glandes sanguines pouvait faire présumer l'existence d'une leucocytose.

Des hémorrhagies qui s'observent principalement lorsque le foie se trouve lésé sembleraient indiquer qu'il y a une diminution de la fibrine ; mais ce n'est là qu'une simple présomption. L'apparition d'une anasarque conduirait, du reste, à une supposition analogue, relativement à l'albumine.

Etude stmptomatiqce. — Nous passerons successivement en revue les signes physiques fournis par les altérations des glandes vasculaires sanguines, et les troubles fonctionnels de voisinage que peuvent déterminer ces glandes lésées. Nous porterons enfin notre attention sur les désordres généraux qui résultent des modifications anatomiques diverses apportées par la syphilis au sein de ces glandes.

Signes physiques. — Ces signes ne sont guère appréciables que dans les cas d'altération de la rate. La percussion, dans ces cas, révèle ordinairement l'existence d'une malité dans une étendue plus

grande qu'à l'état normal. Souvent même la palpation permet d'apprécier le volume de l'organe s'il vient à dépasser le rebord des fausses côtes. Ce mode d'exploration peut aussi, mais assez rarement, nous faire connaître l'état des ganglions lymphatiques profonds , ceux du moins des régions iliaques et fémorales supérieures.

Symptômes de voisinage. — A part l'influence qu'une rate volumineuse peut exercer sur les fonctions de l'estomac et sur la respiration, et la possibilité d'une compression des tubes aériens par des ganglions bronchiques plus volumineux , ces symptômes n'existent en général que si le corps pituitaire vient îi s'altérer. Alors, en effet, peuvent apparaître des troubles cérébraux résultant d'une coraprcasion ou même d'une altération secondaire de la substance nerveuse. Ces troubles variables consistent en général dans des accès convulsifs et un dérangement de la vue.

Désordres généraux. — Ces désordres sans localisation spéciale, et qui intéressent l'économie tout entière, ne soni autres que ceux généralement connus et décrits sous le nom de cachexie. La cachexie syphilitique n'est ainsi qu'un symptôme lié à l'altération des glandes vasculaires sanguines, à laquelle s'ajoute le plus ordinairement une altération du foie. Tous les auteurs, je le sais, ne s'accordent pas sur ce point et ne partagent pas cet avis. Aussi n'est-ce qu'après mûre réflexion que nous nous sommes décidé à faire intervenir ici l'étude de cet état particulier de l'économie, et lorsque les faits publiés, comme notre observation personnelle, sont venus nous convaincre de l'existence d'un rapport nécessaire entre le désordre anatomique des glandes sanguines d'une part, et le trouble général de l'organisme d'autre part. ^

Le malade qui, jusque-là, n'avait manifesté que des symptômes en rapport avec les lésions locales, voit survenir peu à peu le dérangement de toutes ses fonctions et le dépérissement général de tout son organisme. C'est qu'en eflet le principe qui entretient la vie des organes et qui maintient l'harmonie des fonctions, le sang, se trouve vicié dans son essence, altéré dans sa composition. L'appétit se perd, des troubles notables surviennent dans la digestion, l'haleine devient fétide, môme en l'absence d'ulcères de la bouche ou de la gorge; il y a des nausées , parfois des vomissements ; une diarrhée, qui tout d'abord n'est pas constante, revient par intervalles plus ou moins

éloignés, et constitue dans quelques cas un véritable flux lientérique ou même dyssentérique. Des douleurs vagues erratiques, plus ou moins vives, se font sentir en différents points du corps, tout particulièrement dans la tête, et quelquefois il existe une insomnie opiniâtre.

Non-seulement le malade maigrit (1), mais son système musculaire s'atrophie notablement, ses forces l'abandonnent; le teint perd son éclat, la peau des membres se dessèche, se couvre d'une poussière épidermique, prend un aspect mat et terreux; celle du visage devient terne et plombée, bistre ou jaunâtre. Celte coloration toutefois varie en général suivant le viscère qui est plus spécialement affecté. Les traits expriment la souffrance, un état de malaise, d'anxiété et d'abattement tout particulier. Le moindre exercice est une fatigue, il est accompagné d'essoufflement, de palpitations. A ce degré, il est assez habituel de constater l'existence d'un bruit de souffle au cœur et dans les vaisseaux du cou et de voir chez la femme, la menstruation se supprimer. Puisa ces symptômes, déjà signalés parles anciens auteurs, s'ajoute, dans certains cas, une anasarque plus ou moins généralisée. Arrive enfin un léger état fébrile, d'abord erratique et caractérisé par des frissons revenant par intervalles, puis continu, avec un pouls petit et fréquent, des muqueuses sèches, non himiectées, une peai^ parfois sudorale. La fièvre est néanmoins un symptôme assez rare, même dans le dernier terme de la maladie, à moins d'une complication, une pneumonie ou un érysipèle par exemple, affections sur lesquelles nous aurons à revenir plus loin, parce qu'elles sont souvent, dans ces conditions, la cause immédiate de la mort.

Diagnostic. — Les signes physiques fournis par l'exploration des organes et les désordres qui les accompagnent sont les éléments nécessaires au diagnostic de l'altération syphilitique des glandes sanguines. Les signes physiques serviront à reconnaître l'existence de la modification anatomique; les troubles généraux contribueront

(1) Faisons remarquer ici que certains syphilitiques, après avoir manifesté pendant nn temps plus ou moins long un état de maigreur considérable, prennent tout à coup un embonpoint exagéré. C'est un fait qui n'a pas entièrement cciiappé aux anciens observateurs. Noté dans l'Aplirodisiacus (voy. p. 1221), il semble avoir été indiqué par l'auteur anonyme du Triumphe de très-haulte et très ■puissante dame Vérolle dans la phrase suivante : « Les uns boutonnants, les autres refondus et « engraissés, les autres pleins de fistules lachrymantes, les autres sont courbés de « gouttes nouées. »

382 SYPniLIS ACCIDENTELLE.

à en déterminer la nature : ainsi on pourra tirer des indications utiles de l'état de la peau, de sa finesse, de sa sécheresse, et surtout de sa coloration ; de la maigreur du malade, de l'absence habituelle d'un état fébrile, etc. Gomme toutefois ces indications seront rarement suffisantes, il conviendra d'interroger les antécédents et de rechercher avec soin s'il n'existe pas quelques manifestations susceptibles d'être rattachées à la syphilis.

Les lésions viscérales qui offrent le plus d'analogie avec les étals pathologiques qui nous occupent sont celles qui s'observent dans l'intoxication palustre chronique et dans la scrofule. Dans le paludisme comme dans la syphilis, il y a altération des glandes sanguines avec augmentation de volume, mais les conditions hygiéniques et les antécédents morbides des malades sont très-différents; dans la cachexie palustre d'ailleurs, la peau revêt ordinairement une teinte plus jaunâtre (feuille morte), l'anasarque et la fièvre sont des symptômes beaucoup plus fréquents que dans la cachexie syphilitique.

Comme la syphilis, la scrofule produit aussi à une certaine période de son évolution un élargissement du foie et des glandes sanguines avec cachexie ; mais là encore, antécédents morbides différents ; de plus, lésions osseuses particulières et suppuratives.

La fièvre et les sueurs qui accompagnent la tuberculose un peu avancée ne permettront pas de confondre cette maladie avec la cachexie syphilitique. Celle-ci se différenciera d'ailleurs de la cachexie cancéreuse, dans laquelle la peau, douce, mince, fine et satinée, revêt une coloration jaunâtre plutôt que bronzée.

L'œdème dos membres est au reste plus commun dans ces deux dernières maladies que dans la syphilis, où il n'existe guère qu'autant qu'il se trouve lié à une thrombose veineuse.

Pronostic. — Le pronostic des affections des glandes hémopoiéliques survenant à cette période de la syphilis ne peut être que trèsgrave. Les fonctions de ces glandes une fois troublées, l'organisme se trouve, en effet, dans les plus fâcheuses conditions ; la modifieation que ces glandes font subir au sang liquide destiné à entretenir la vie des organes et le jeu des rouages de l'organisme place celui-ci dans une sorte de cercle vicieux dont il lui est difficile de sortir.

Aussi, pour peu que ces lésions soient étendues, les agents thérapeutiques sont-ils sans résultats. Souvent alors la médication spécifique est un contre-sens. Le dépérissement fait des progrès, puis sur-

vient le marasme, l'état cachectique se prononce de plus en plus et trop souvent il finit par la mort.