B. TUMEURS GOMMEUSES

Ces manifestations ne surviennent qu'à une période avancée de la syphilis constitutionnelle. La langue, le pharynx et le voile du palais en sont le siège ordinaire, beaucoup plus rarement les lèvres ou les joues.

Langue. — Ricord (1), Bouisson (2) et Lagneau (3) sont les auteurs qui ont le mieux étudié les gommes de la langue. Ces tumeurs, dont Lagneau a pu réunir 10 observations, se développent dans les points les plus variés de l'organe. On les rencontre, soit dans la couche sous-muqueuse superficielle ou profonde, soit dans la trame de substance conjonctive interrausculaire; mais leur siège de prédilection est la base même de la langue. Rarement uniques, le plus souvent multiples, arrondies ou irrégulières, elles varient pour le volume entre les dimensions d'un pois et celles d'une noix ; elles s'accroissent peu à peu ; d'abord fermes, grisâtres ou blanchâtres, elles se ramollissent plus tard à leur centre et deviennent pâteuses ou jaunâtres, tandis que les parties qui les recouvrent et auxquelles elles adhèrent à peine tout d'abord se trouvent soulevées, distendues, prennent une teinte violacée, s'altèrent insensiblement et finissent enfin par se mortifier. Ainsi mises à nu, si la régression est assez avancée et le ramoUissement suffisamment prononcé, elles se vident à la manière d'un abcès; sinon, on aperçoit sous les lambeaux de la muqueuse ulcérée et décollée la coloration jaunâtre du produit pathologique en voie de dégénération et sous forme de bourbillons qui sont peu à peu éliminés, et laissent à leur suite des ulcérations plus ou moins profondes, de forme oblongue, à bords irréguliers et taillés à pic. Entourées de parties tuméfiées, rougeâtres, violacées, oedémateuses, ces ulcérations présentent un fond grisâtre, induré, comme tapissé par une fausse membrane; quelquefois parsemées de points gangréneux, elles saignent facilement au contact des dents, et quand elles viennent à se réunir, s'ensuit la destruction d'une portion quelquefois considérable de la

(1) Traité pratique des malad. vénér. Paris, 1838, et Clinique iconographique,

(2) Gaz. miilic. de Paris, ISiG.

(3) Des tumeurs syphilitiques de la langue (Gaz. hebd., I8a9, n»* 32, 33, 36; et Arch. de méd., t. I, 1800, p. 217. — Comparez Maisonneuvc, Sur les tumeurs de In langue, Tliôse de concours. l'aris, 1848.

langue, de telle façon qu'il peut en résulter plus tard une grave déformation de cet organe. Après un temps plus ou moins long, le gonflement des bords ulcérés diminue, des bourgeons charnus se développent à la surface de l'ulcère et la cicatrisation commence. Telle est l'évolution naturelle de ces lésions. Les choses se passent un peu différemment quand intervient un traitement approprié. Ces tumeurs ont-elles la forme de nodosités fermes, on les voit perdre de leur consistance, les lissus dans lesquels elles avaient pris naissance s'assouplissent, et bientôt rien ne subsiste pour attester leur exisience passée. Sont-elles situées superficiellement, on voit en outre leur teinte blanche jaunâtre être progressivement remplacée par la couleur rouge normale de la muqueuse. Cependant il est quelquefois possible de distinguer la place occupée par ces tumeurs, parce qu'il manque à ce niveau l'enduit saburral qui recouvre les autres points de la langue.

Les symptômes organiques ou fonctionnels liés à ces manifestations sont les suivants : début insidieux, latent; tout d'abord elles échappent au malade et au médecin, et pour peu qu'elles soient profondément situées, on ne parvient à les reconnaître qu'en passant entre les doigts la langue qui semble comme rembourrée de noisettes (Ricord). L'organe est augmenté de volume, soit dans toute son étendue, soit par places. Petites, fermes au début, ces tumeurs deviennent saillantes, et perdent peu de leur consistance ; la muqueuse qui les recouvre s'amincit ; la langue vient souvent se placer sous les arcades dentaires et faire procidence au dehors, delà un écoulement salivaire continuel et abondant. En même temps la mastication s'accomplit plus difficilement, la déglutition est douloureuse et gênée, la respiration est embarrassée, et dans quelques cas on a pu noter l'existence d'une surdité résultant d'un obstacle apporté parles parties tuméfiées à la circulation de l'air d^ns la trompe d'Eustache. Ces tumeurs enfin peuvent s'ouvrir et donner issue à une matière puriforme, semiliquide, sorte de sérosité granuleuse, d'oii la formation des uleérations ci-dessus décrites, et, dans certains cas, une fièvre de résorption.

Une évolution éminemment chronique et l'absence pour ainsi dire constante de tuméfaction ganglionnaire sont des caractères importants au point de vue du diagnostic différentiel de ces tumeurs d'avec les ulcérations chancreuses et les affections cancéreuses. Nous avons du reste déjà insisté plus haut sur ces différents points.

Voile du palais et voûte palatine. — Les gommes de ces régions

n'ont pas encore été l'objet d'une description spéciale. Ricord et Vidal (de Cassis) se contentent de les mentionner. Bouisson (1) en parle peu, il dit avoir observé chez plusieurs malades atteints de syphilis invétérée des indurations, tantôt circonscrites, tantôt diffuses, du voile du palais sans ulcération de sa membrane de revêtement. Chez un malade qui vint le consulter pour une exostose et une carie des os du nez, il trouva le voile du palais affecté d'une tumeur dure de la grosseur d'une amande, sans ulcération de la muqueuse.

Dans un mémoire sur les tumeurs de la région palatine, Parmentier (2) donne sur les gommes du voile du palais des détails que nous croyons devoir reproduire : « Petites et à peine sensibles au début, ces tumeurs gommeuses sont dures, adhérentes à la muqueuse par une sorte de pédicule, et mobiles sous les parties sous-jacentes et voisines ; leur accroissement se fait lentement et sans douleur, elles arriventau volumed'une noisette, et la muqueuse, quijusque-là étaitrestée sans altération de texture et de couleur, devient d'un rouge brun violacé, la région sous-maxillaire se tuméfie, le malade accuse des sifflements d'oreilles, parfois même une surdité presque complète, la déglutition est pénible et douloureuse, la voix est nasonnée, on aperçoit, à travers une sorte de coque qui sert d'enveloppe à la tumeur, de la fluctuation ; la muqueuse se perfore dans un ou plusieurs points, et il s'échappe un pus ichoreux, mal lié et entraînant avec lui des débris organiques. A ces ouvertures succède bientôt une ulcération à bords saillants, taillés à pic, à fond grisâtre ; elle fait des progrès rapides, perfore le voile du palais, et il s'établit une communication entre la cavité buccale et la partie postérieure des fosses nasales. »

Les symptômes d'angine qui précèdent l'ouverture de la tumeur étant ceux qui fixent l'attention du malade et le déterminent à réclamer les secours de l'art, on conçoit la possibilité de croire à un simple abcès du voile du palais si on ne questionnait le malade sur ses antécédents. Au début, lorsqu'il n'existe encore aucune trace de fluctuation, l'idée peut venir d'une hypertrophie glandulaire ou de quelque tumeur cancéreuse. Mais l'hypertrophie glandulaire constitue une tumeur toujours ferme et qui ne manifeste aucune tendance à l'ulcération. Pour cette lésion, du reste, comme pour la tumeur can-

(1) Gaz. méd., 1846, p. 695.

(2) Essai sur les tumeurs de la région palatine. (Gaz, méd. de Paris, 1856.)

céreuse, les commémoratifs serviront grandement à établir le diagnostic. Le pronostic est sérieux à cause de la perforation du voile du paiais, résultat fréquent de cette manifestation.

Les parois des joues (1) et la voûte palatine peuvent devenir aussi le siège de tumeurs syphilitiques très-analogues à celles qui viennent d'être décrites. A la voûte palatine ces tumeurs déterminent quelquefois une altération du périoste et de l'os qui finit par amener une nécrose et une perforation.

Pharynx. — Les gommes du pharynx se montrent avec des caractères trop peu différents de ceux des gommes de la langue et du voile du palais pour qu'il soit besoin d'y insister. Ce sont encore de petites tumeurs arrondies, généralement développées dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Fermes et mobiles à leur naissance, ces productions, à mesure qu'elles vieillissent, deviennent moins consistantes, plus molles, altèrent la muqueuse qui les recouvre, se font jour à l'extérieur et disparaissent, non pas comme le ferait une collection purulente, mais plutôt à la façon d'une eschare; l'ouverture s'agrandit, le produit morbide ramolli est peu à peu éliminé, il reste un ulcère qui se couvre de bourgeons charnus de mauvais aspect, la cicatrisation se fait enfin, mais d'une façon toujours très-lente.

La paroi postérieure du pharynx est le siège le plus ordinaire de ces lésions. Le périoste peut en être le point de départ; Ph. Boyer a vu une tumeur gommeuse, développée au devant de la colonne vertébrale, perforer la paroi du pharynx. L'ulcération n'est pas cependant la terminaison obligée de ces productions; sous l'influence d'un traitement approprié, elles peuvent se résorber sans laisser la moindre trace de leur existence, si ce n'est une légère dépression. En dehors de cette circonstance, elles ont en général une durée très-longue, et on les a vues, dans certains cas, conduire à des erreurs graves les hommes les plus autorisés dans la matière. « Je me souviens, dit Maisonneuve (2), d'un malade que Blandin avait soumis à une opération des plus graves pour une tumeur du pharynx qu'il croyait être un cancer encéphaloïde, et qu'il avait crue telle, même après l'examen aiiatomique de la tumeur. Après une guérison qui dura six mois, le mal récidiva etfit bientôt des progrès si rapides, que Blandin le considéra comme absolument incurable. Cet homme fut

(1) Voir Bulletin de V Académie de médec, Il octobre 1853.

(2) Leçons cliniques sur les maladies cancéreuses. Paris, 1854.

Lancbreaux. 30

3ÛG SYPHILIS ACCIDENTELLE.

envoyé à Bicêtre, dont j'étais alors le chirurgien en chef. Une énorme tumeur occupait la région latérale gauche du cou et toute la région parotidienne; elle pénétrait dans le pharynx, déprimait le voile du palais, et menaçait le malade de mort par asphyxie. L'iodure de potassium fut administré à la dose de un gramme par jour, et en moins de six semaines la tumeur disparut sans laisser de traces. »

Celle méprise ne doit pas étonner, le cancer est l'une des affections avec lesquelles on confond le plus facilement les productions gommeuses. Dans l'espèce, les caracières différenliels ont déjà été indiqués plus haut, je n'y reviendrai pas; j'ajouterai cependant que la tumeur cancéreuse n'est pas aussi bien circonscrite que la gomme, qu'elle est moins libre, moins mobile au milieu des tissus ambiants et contrairement à celte dernière, le plus souvent accompagnée d'une modification des ganglions correspondants. Les abcès rétropharyngiens se distinguent de leur côté, ceux qui sont aigus par des phénomènes inflammatoires à leur débi^t, les autres, c'est-à-dire les abcès froids, par une mollesse et une véritable fluctuation dès le premier moment de leur apparition.

Le pronostic de ces affections peut avoir une certaine gravité, si elles viennent à gêner une grande fonction ou si le produit gommeux, ramolli et résorbé sur place, arrive à produire des phénomènes d'infection secondaire.

A ces altérations succèdent en général des cicatrices profondes, blanchâtres, plus ou moins irrégiilières, et dans quelques cas des adhérences des parties voisines. C'est ainsi que nous avons vu chez un malade qui succombait, à l'âge de 59 ans, à une syphilis viscérale, le voile du palais en partie détruit et adhérent à la paroi postérieure du pharynx. Coulson, Sigraund (1) ont rapporté des faits du môme genre. Dans ces conditions surviennent quelquefois le tiraillement des parties voisines et l'atrésie des cavités au point de gêner considérablement les fonctions de la phonation et de l'audition. La présence de ces reliquats est d'une grande importance diagnostique relativement aux manifestations syphilitiques des viscères, qui, sans elle, pourraient plus souvent encore passer inaperçues. Les lésions profondes de la gorge et du voile du palais sont, en effet, relativement fréquentes dans les affections cérébrales syphilitiques, puisqu'elles

(I) Wiener mecl. Wolhensclirift, 1864, n» 48, et Œsterr. Zeitsch. fur pr. Heilkuncle, 1867, n» 29. Comparez : H. J. Paul, Arc/iiv.f. klinische Chirurgie, t.l, p. 448.

sont notées par Virchow trois fois sur onze cas, et quatre fois dans le nombre des faits qui nous sont personnels.

g 2, — Aflfections syphilitiques de l'œsophage.

De même que les lésions engendrées par la variole ou la scarlatine, les manifestations éruptives de la syphilis, ainsi que nous le savons, bornent leur action sur le tube digestif, à la bouche et au pharynx. L'œsophage, l'estomac et l'intestin grêle en sont en général exempts, puisque l'on ne trouve dans ces organes que les lésions profondes et tardives dont la qualité spéciale est de rétrécir le calibre du canal. Toutefois un nombre insuffisant de faits, la rareté même de ces manifestations rend difficile leur étude que vient encore gêner l'impossibilité de les voir dans leur première période et de pouvoir les suivre dans leur évolution.

Il n'est pas prouvé que les médecins des premiers siècles de la syphiUs aient eu connaissance de ces altérations. Severinus, l'un des premiers, fait mention des ulcérations syphilitiques de l'œsophage et de la trachée : « Gultro anatomico tradita cadavera variorum syphilide extinctorum exhibebant exulcerationes, tum in œsophage, tum in trachea (1). » Rhodius (2) a rapporté un fait de lésion œsophagienne auquel, à la rigueur, il serait peut-être possible d'attribuer une origine syphilitique. FoUin (3) a exhumé deux cas, l'un de Ruysch (4) et l'autre de Haller (S), qui semblent se rapporter à ce sujet. Paletta (6) a observé un fait qui se rapproche des précédents ; il s'agit d'une dysphagie qui survint après la suppression d'une leucorrhée et la disparition d'une éruption papuleuse. Une observation de Daniel Turner (7), cité par West de Birmingham, et deux autres de Carmichaël (8), ne sont pas plus concluantes que les précédentes et laissent comme elles le doute dans l'esprit. Un fait observé par Parker n'est pas davantage démonstratif. Wilks (9) admet les rétrécissements

(1) In Lieutaud, Hist. an. med., t. II, liv. IV, obs. 105.

(2) Ibid., t. II, liv. IV, obs. 102.

(3) Des rétrécissements de l'œsophage. Paris, 1853.

(4) Nov. anatom, med. chirurg., decad. 1, art. 10, 21.

(5) Opusc. patholog., obs. LXtii.

(G) Exercit. patholog,, 1820.

(7) A practical dissertation on thevenereal disease, 1732, 1" part., p. 6.

(8) An essay on ihe venereal disease, 1814.

(9) Pathological anatomy, p. 258; et Ontlie syphilitic affections of the internai organs, p. 4i, 1863.

syphilitiques de l'œsophage. Une pièce anatomique conservée au musée de Guy's Hospital (n» 178495) montre au point d'union de l'œsophage et du pharynx un rétrécissement qui^ pour cet auteur, aurait succédé à une ulcération syphilitique. Virchow (1) signale un rétrécissement du même genre. Follin (2) dit avoir observé deux cas de dysphagie œsophagienne qu'on pouvait rattacher à la syphilis. Dans l'un de ces cas il existait un psoriasis de la paume des mains, et le malade a guéri sans l'emploi de la sonde; dans l'autre, les lésions étaient plus profondes et la guérison n'a pas été complète ; il s'agissait sans doute, ajoute cet auteur, de lésions cicatricielles qu'on améliore mais qu'on ne guérit pas.

Un travail spécial sur la matière, que l'on doit à West (3), contient deux observations personnelles dont l'une avec autopsie paraît suffisamment convaincante pour qu'il ne soit plus possible de mettre en doute le rétrécissement syphilitique de l'œsophage.

J. M...., âgée de 21 ans, fut reçue au Queen's Hospilal, à Birmingham, le 18 mai 1858, après s'être présentée à plusieurs reprises aux consultations de cet hôpital pour différents accidents syphilitiques secondaires {éruption squameuse, angines). Au moment de son admission, elle se plaignait d'une impossibilité absolue d'avaler, la déglutition était douloureuse et suivie immédiatement du rejet des aliments ; cependant il arrivait deux fois par jour que les aliments passaient sans difficulté. L'arrièregorge était le siège d'ulcérations étendues, occupant à la fois les amygdales, le voile du palais et ses piliers, à surface gris cendré, semée de taches rouges çà et là. Maigreur très-prononcée, anémie, pouls faible, urine peu abondante, lodure de potassium, 5 grains dans une once de décoction de quinquina, trois fois par jour, gargarisme avec l'acide chlorhydrique, etc.

On continua ce traitement jusqu'au 28 mai, puis on essaya de passer une sonde œsophagienne, maison n'y put réussir; on prescrivit la quinine à la dose de Ib centigrammes. D'abord application de nitrate d'argent sur les ulcérations de la gorge; plus tar.d, application de sulfate de cuivre; la déglutition des liquides s'opère un peu plus facilement, la malade va néanmoins en s'atfaiblissant. Le sulfate de quinine est remplacé i)ar le citrate de fer et de quinine. Les tentatives d'introduction de la sonde sont continuées; gargarisme sublimé. Le tout sans amélioration bien notable. C'est alors que malgré l'affaiblissement progressif de la malade, et quoiqu'elle

(1) Obs. IV de son ouvrage.

(2) Traité élém. de patlwl. externe, t. I, p. C9G. Paris, 1861.

(3) Dublin Quarlerly Journal, kbt. 18C0, et Arch. deméd., 1860.

eût déjà fait plusieurs traitements mercuriels, on se décida à prescrire dix goultes de solution sublimée dans de la décoction de quinquina, trois fois par jour, et des frictions d'onguent mercuriel sous les aisselles.

Le 25 juillet, les gencives commencèrent à s'affecter, et il fallut supprimer le traitement spécifique; pendant quelques jours la malade éprouva une légère amélioration, elle avalait un peu plus facilement.

Le 6 août, il ne restait rien de cette amélioration passagère. Le calhétérisrae, tenté avec tous les instruoients imaginables, échouai t toujours ; la malade finit par ne plus pouvoir avaler, et elle mourut épuisée le 2 septembre.

Autopsie. — Cadavre très-amaigri, les poumons présentaient des tubercules à divers degrés de ramollissement et plusieurs cavernes dans les deux sommets; l'une des excavations, située dans le sommet gauche, avait les dimensions d'un œuf de pigeon. La partie supérieure de l'œsophage, dans l'étendue de 4 pouces, était très-dilatée; la membrane muqueuse, fortement épaissie, présentait çà et là des taches qui paraissaient être dues à des cicatrices récentes.

Au-dessous de cette partie dilatée, l'œsophage se rétrécissait subitement, et formait un canal étroit qui admettait à peine une sonde n" 4. Le rétrécissement, qui avait une longueur de 2 pouces 1/2 environ, était produit par un épaississementdela muqueuse et par des dépôts fibreux, sous forme de bandes et de brides^ qui ressemblaient beaucoup à ceux que l'on voit dans les rétrécissements anciens de l'urètre. Au-dessous du point rétréci et jusqu'à l'estomac, l'œsophage était parfaitement sain. •

Le foie, pesant 2 livres et 4 onces, était mou et apparemment graisseux; sa surface était sillonnée par des tractus fibreux, et son enveloppe présentait çà et là de légers épaississements. L'enveloppe de la rate, qui était plus molle qu'à l'état normal, présentait les mêmes altérations que celles du foie. Cicatrice probable à l'entrée du vagin; les autres organes n'étaient que peu ou pas altérés.

Non- seulement les symptômes observés pendant la vie, mais les lésions constatées après la mort, tant dans l'œsophage que dans les autres viscères, et surtout dans le foie, plaident ici en faveur de l'origine syphilitique du rétrécissement. Les dépôts fibreux sous forme de bandes et de tractus sont peu en rapport avec l'hypothèse d'un rétrécissement consécutif à une lésion tuberculeuse. L'altération hépatique, du reste, met en évidence l'existence d'une syphilis viscérale. Le second fait rapporté par le chirurgien de Birmingham est loin d'avoir la môme importance; mais néanmoins l'action de la syphilis sur l'œsophage ne peut être contestée, et il y a lieu de croire que les lésions cicatricielles signalées dans le fait qui précède sont la conséquence de modifications morbides analogues à celles que l'on observe dans le pharynx à la suite des dépôts gommeux ulcérés.

C'est du moins ce que tendrait à faire supposer la présence des brides fibreuses sus-mentionnées.

Avec un aussi petit nombre de faits, il n'est guère possible de chercher à établir des signes propres au diagnostic des affections syphilitiques de l'œsophage ; on peut dire cependant que ces affections présentent d'ordinaire les caractères des rétrécissements fibreux, dont elles ne diffèrent que par leur marche et par les manifestations syphilitiques qui peuvent les accompagner; ces deux circonstances distinguent encore ces rétrécissements de tous ceux qui reconnaissent une autre cause.

Le pronostic, relativement moins grave que s'il s'agissait d'une affection cancéreuse, est néanmoins sérieux si on ne fait pas intervenir un traitement spécifique dès les premiers temps de l'affection ; plus tard en effet, lorsque les cicatrices existent, ce, traitement devient inutile.

§ 3. — Affections syphilitiques de l'estomac et des intestins. Gastro-entéropathies

syphilitiques.

Bulletin de k Société anatomique, t. IX et XXI. — Culleiiier, De l'entérite syphilitique. Union médicale, 1854. — Ernst Muller, Ueber das Auftreten der constitutionnellen Syphilis in Darmkanale (Des manifestations de la syphilis constitutionnelle dans le canal intestinal). Inaugural Abhandlung. Erlangen, 1858. — E. Huet, Ueber syphilitische Affectionen des Masldarms, mit Abbildungen (Des affections syphilitiques du gros intestin, avec flgures). In Behrend's Syphilidologie, neue Reihe, Il Bd., 1 Heft, 1858. — Vesot, Diagnostic différentiel de l'anite ulcéreuse. Journal de méd. de Bordeaux, nov. 1858. — BovERO, Sur les rétrécissements organiques du gros intestin par suite de la syphilis. Gaz. Sard., n"^ 40 et 47, 1858, et Schmidt's Jahrb., Bd. 104, p. 69. — GossELiN, Archives générales de médecine, t. II, 18S4, ot Nouveau Diclionn.de médecine et de chirurgie pratiques, t. Il, art. Anus, 1864. — BuMSTEAD, Maladies syphilitiques du gros intestin. Americ. med. Times, N. Ser. VIII, 21 may, 247.

Les auteurs qui ont écrit sur la syphilis des viscères gardent généralement le silence au sujet des afi'ections syphilitiques de l'estomac. Cependant, quand on consulte les faits déjà nombreux de syphilis viscérale, on y trouve la mention de lésions diverses telles que l'hypertropliie ()arlielle ou l'ulcération des parois de cet organe.

Plusieurs observations consignées dans les travaux de Virchow (obs. VII et YIII) et de Leudet (obs. VIII), un certain nombre des cas qui nous sont personnels, signalent l'existence d'un épaississement d'une partie plus ou moins étendue de la muqueuse gastrique, épais-

sissement OU hypertrophie dont les caractères anatomiques paraissent indiquer une liaison plutôt qu'une simple coïncidence par rapport à l'infection syphilitique.

D'un autre côté, Brinton (1) rapporte que sur 100 ulcères de l'estomac, Engel en a trouvé 10 qui procédaient manifestement de la syphilis. Mais pour entraîner la conviction, en pareil cas, il faut des faits. En voici deux qui nous sont connus. On lit dans le Bulletin de la Société anatomique pour l'année 1858 (p. 224) : « M. Fauvel présente un estomac dont les parois sont hypertrophiées surtout au voisinage du pylore et dont la muqueuse est ulcérée en divers points. Gomme la femme à laquelle appartenait cet estomac accusait des antécédents syphilitiques et que sur un des tibias il existait une exostose, on a pu croire que cet épaississeraent des parois était dû à l'hypertrophie de la tunique fibreuse développée d'une façon morbide et sous la dépendance de la cachexie syphilitique. )) Le seul fait d'antécédents syphihtiques ne sufBt évidemment pas pour croire, ici, à la nature syphilitique de l'altération de l'estomac. Cependant il ne sera pas sans intérêt de rapprocher de ce fait celui que voici : Un homme de 66 ans vint mourir à l'Hôtel- Dieu, dans le mois de septembre de l'année 1863. A l'autopsie je constatai un ensemble de lésions viscérales manifestement syphilitiques et en même temps une altération de l'estomac qui me parut aussi pouvoir être mise sur le compte de l'infection vérolique.

Rien de notable au cerveau ou au cœur, mais hypostase pulmonaire; foie bosselé, déprimé, labouré de brides et de cicatrices; reins cireux; périorchite droite. Tuméfaction, engorgement etinduration des gangUons iliaques et de la plupart des ganglions prévertébraux. L'estomac a ses dimensions à peu près normales; à G"", 02 du pylore, sur la petite courbure et dans une étendue de 0",03, il existe une ulcération qui a presque entièrement détruit la paroi stomacale; des pelotons graisseux légèrement adhérents et accolés derrière cette ulcération empêchent en partie la perforation. Les bords de l'ulcération sont fibreux, indurés, taillés en biseau aux dépens de la muqueuse; ils sont colorés en gris clair dans certains points, ailleurs ils ont une apparence cicatricielle. Absence de ganglions indurés au voisinage.

Telles sont les données fort incomplètes que nous possédons sur la

(1) On diseases of the stomach. London, 1859.

312 SYPQILIS ACCIDENTELLE.

syphilis de l'estomac ; les faits qui ont trait aux affections véroliques de l'intestin ne sont pas beaucoup plus concluants. A peine, en effet, est-il parlé de ces affections dans les écrits des syphilographes des derniers siècles ; et si quelquefois il y est fait mention de la diarrhée ou de la dyssenterie syphilitique {i), on n'y trouve aucun passage relatif à une lésion intestinale bien déterminée.

Cependant Antoine Chalmet (2) indique la façon de traiter les érosions intestinales dans la syphilis, ce qui semble dire que, dans certains cas, il accepte l'origine spécifique de ces lésions. Le remarquable ouvrage de J. Frank (3) contient le fait suivant : « Une jeune fille de 19 ans avait eu des ulcères syphilitiques primitifs, puis au cou des ulcères consécutifs et une éruption syphilitique; ces affections guéries, elle fut prise de douleurs, de coliques augmentant le jour, de vomituritions, de vomissements, d'une diarrhée colliquative et de fièvre hectique. L'autopsie montra un ulcère unique à la fin de l'intestin iléon, un autre dans le cœcum et trois dans le côlon ascendant. Ces ulcères furent déclarés syphilitiques par Harlt. »

Ce fait est évidemment trop incomplet pour qu'il soit rigoureusement possible d'attribuer à la lésion intestinale une origine syphilitique, et d'ailleurs quels sont les caractères qui servent à faire prévaloir ici la spécificité des ulcérations intestinales ? C'est ce que ne dit point l'observation.

Nous pensons de même qu'on ne peut en toute assurance voir une liaison causale entre la syphilis et les ulcérations de l'intestin signalées dans deux communications faites il y a déjà plusieurs années à la Société anatomique par Choisy et Courtin (4). Mais est-ce à dire que l'intestin soit à l'abri de toute manifestation syphilitique ? Je ne le pense pas. Dans un travail intéressant, Culierieramis hors de doute l'existence des lésions tertiaires du tube intestinal. Le fait suivant, qui est complété par l'examen anatomique, paraît suffisamment démonstratif.

Une femme grosse de 9 mois avait eu antérieurement des ulce'rations du voile du palais et des périostoses, affections pour lesquelles elle avait subi un traitement parl'iodurede potassium. Ce traitement avait été cessé à plusieurs reprises à cause d'une diarrhée abondante. Rentrée à l'hôpital

(1) Voir Aphrodisiacus ; et de plus, Boile, De medica simpl. dysenieria syphilitica; et Sauvages, Me'dec. méthod., t. Vlll, p. 180.

(2) Antonii Chalinetii De morbo gallico, Aphrodisiacus, p. 857.

(3) J. Frank, Traité de pathologie interne, Irad. franç., t. VI, p. 81.

(4) Voy. Choisy, Uull. Soc.anat., t. IX, p. 2l7 ; et Courtin, ibid., L XXI, p. 361.

le 16 février, elle accoucha, le lendemain, d'un garçon chélif qui mourut au bout de quelques jours. La diarrhée, qui avait persisté depuis la sortie, continua, et la mort ne tarda pas d'arriver, dans le dernier degré de la faiblesse.

Autopsie. — Épanchements de sérosité dans toutes les cavités séreuses, décoloration du cœur, du foie et des poumons, sans autre altération appréciable.

L'estomac, dit CuUerier, paraissait sain, ainsi que l'intestin grêle ; mais dans toute l'étendue du gros intestin, on voyait un grand nombre d'ulcérations arrondies et à divers états, les unes récentes, siégeant sur une base dure et large, les autres, en plus grande quantité, à fond déprimé, gris jaunâtre et livide; quelques-unes ne comprenaient que la muqueuse et laissaient parfaitement voir la couche musculeuse,* d'autres, plus profondes, intéressaient les fibres mêmes de cette couche. Dans plusieurs de ces dernières, les fibres musculaires étaient comme dilacérées et flottaient au milieu de l'ulcération. Toutes offraient un décollement de la muqueuse dans le pourtour de l'ulcération, où il y avait un épaississeraent du tissu cellulaire, qui formait comme un bourrelet arrondi avec une ouverture centrale; il n'y avait aucun engorgement dans le mésentère.

La forme des ulcérations, le bourrelet fibreux qui les circonscrit constituent autant de caractères que nous avons déjà notés à propos des ulcères syphilitiques du pharynx, et qui plaident par conséquent en faveur d'une origine spécifique.

Huet d'Amsterdam rapporte les observations de deux individus qui, après avoir présenté diverses manifestations syphilitiques, succombèrent k une diarrhée rebelle et chez lesquels il constata, en même temps qu'une dégénérescence lardacée du foie et de la rate, des ulcérations arrondies multiples du gros intestin, des cicatrices et des excroissances comme verruqueuses. Développées dans le tissu sousmuqueux, ces excroissances avaient une grande analogie avec les néoplasies gommeuses.

Un élève de Dittrich, Ern. Mtiller, a publié le cas d'une femme à l'autopsie de laquelle on trouva dans le larynx, la plèvre, le foie, l'intestin grêle et le vagin, des formations de tissu conjonctif qui parurent devoir être regardées comme des produits syphilitiques. Mais ce fait, assez peu précis eu égard aux commémoratifs et à la marche de la maladie, laisse quelque doute dansl'esprit. Dans un cas de syphilis viscérale rapporté par Leudet, il existait des ulcérations nombreuses du gros intestin et surtout du côlon transverse et du rectum. L'une de ces ulcérations, en voie de cicatrisation, avait fini par amener un rétrécissement qui

permettais à peine rintroduclion du doigt indicateur. J'ai vu moimôme, dans un cas où l'altération syphilitique des viscères n'était pas douteuse, un amincissement de la paroi intestinale de l'étendue d'une pièce de un franc, et tel qu'il n'y avait plus que la membrane séreuse et une partie de la membrane muqueuse. Il semblait qu'entre ces membranes colorées en violet avait existé un dépôt gommeux, lequel avait fini par être résorbé.

Ces faits, ainsi rapprochés, montrent, ce nous semble, que l'intestin n'est pas toujours à l'abri des atteintes de la syphilis, car si les cas dans lesquels cet organe se trouve affecté sont rares, il n'en est pas moins vrai que les ulcérations multiples, arrondies, circonscrites par un tissu fibreux et plus ou moins profondes dont il est parfois le siège, ûe sont vraisemblablement que la suite de dépôts gommeux, c'est-àdire que des effets de la métamorphose subie par ces productions. Le simple épaississement du tissu sous-muqueux rencontré dans quelques cas, l'observation faite par Wagner (d) de quelques dépôts non encore ulcérés, sont autant de circonstances favorables à cette manière de voir.

Les troubles fonctionnels qui correspondent aux désordres anatomiques dont il s'agit ne présentent ordinairement aucun caractère ' bien particulier. Aussi leur origine est-elle difficile à reconnaître en l'absence de toute manifestation syphilitique concomitante. Avec Taltéralion de l'estomac, les symptômes en général ont élé^peu ou mal observés. Cependant, dans un cas oii il y avait tout lieu de croire à une affection syphilitique de cet organe, Andral (2) a noté un amaigrissement progressif avec teinte plombée de la peau, la perte de l'appétit, une sensation douloureuse située au-dessous de l'appendice xiphoïde, des éructations fréquentes et le rejet des aliments peu d'heures après leur ingestion. Une ulcération qui fut aperçue sur la paroi postérieure du pharynx éveilla l'idée d'une syphilis, et le malade guérit sous l'influence des mercuriaux. Dans aucun cas, la palpation de l'abdomen n'a révélé la présence d'une tumeur sur le trajet du canal digestif.

Des alternatives de diarrhée et de constipation, sinon une diarrhée jaunâtre, quelquefois sanguinolente ou dyssentériforme, des coliques vives ; tels sont, avec un dépérissement graduel et une cachexie de plus en plus profonde, les principaux symptômes qui accusent la

(1) Archiv der Hcilkunde, 1863, obs. xxix, p. 369.

(2) Clinique médicale, t. IV, p. 122.

souffrance de l'intestin. Plus loin, je rapporterai des (ïas oii la diarrhée dans le cours d'une syphilis viscérale n'était plus sous la "dépendance d'une lésion intestinale, mais bien d'une modification de quelque autre viscère et du foie en particulier. Les évacuations sanguinolentes, déjà signalées par les auteurs des derniers siècles (1), ne sont pas extrêmement rares dans ces circonstances. Un cas de ce genre est rapporté dans le mémoire de Leudet, et notre distingué collègue E. Vidal nous a dit avoir observé un fait semblable qui guérit par l'iodure de potassium. Gendrin nous a appris qu'il avait obtenu un succès rapide de l'emploi d'un traitement mercuriel contre une diarrhée de longue date accompagnée de cachexie et qui jusque-là s'était montrée rebelle à toute espèce de médication entre les mains des meilleurs praticiens.

La marche des lésions syphilitiques intestinales est ordinairement lente^ aussi leur durée est-elle longue. Lorsque la mort en est la terminaison, elle survient ou bien par l'eff^et du marasme qui résulte des désordres intestinaux (diarrhée abondante, rétrécissement), ou bien le plus souvent par suite d'affections concomitantes ou de complications. Je ne sache pas qu'en pareil cas on ait observé de péritonite ou de perforation intestinale.

Les aff"ections syphilitiques de l'intestin et de l'estomac n'ayant aucun caractère spécial, c'est principalement sur les manifestations antécédentes ou concomitantes que doit reposer le diagnostic. Il ne faudrait pas croire cependant à l'existence d'une lésion matérielle toutes les fois que l'on verra apparaître, dans le cours d'une syphilis, des désordres digestifs ou de la diarrhée. Nous savons, en effet, que ces désordres n'ont parfois d'autre cause qu'une lésion des organes de l'hémopcièse.

Il nous reste, en terminant l'étude des altérations syphilitiques de l'intestin, à mentionner une affection assez spéciale mais improprement connue sous le nom àe rétrécissement syphilitique du rectum. En effet, pour nous comme pour les auteurs qui l'ont le mieux étudiée, cette affection n'est nullement une manifestation dialhésique, une expression de la syphilis constitutionnelle, mais tout simplement un accident purement local, une lésion de voisinage souvent produite par la sécrétion purulente des chancres de l'anus ; c'est, en un mot, une

(1) Aphrodisiacus.

complication des maladies vénériennes plutôt encore que de la syphilis. Pour tous ces motifs, nous nous dispenserons, à cet égard, d'une description complète, il nous suffira de quelques mots.

Signalé par plusieurs auteurs, Morgagni, Desault, Rayer, Laugier, Lagneau, Vidal de Cassis, Tanchou, Gostallat, Borero, ce rétrécissement a été très-bien étudié par Gosselin (1), dont les opinions sur cette question ont été confirmées par les observations de Baerensprung (2), de Leudet (3) et de l'auteur de ce livre (4).

Située à 0°,04 ou 0",05 au-dessus de l'anus, celte lésion consiste dans la présence d'un anneau dur, épais, qui permet à peine l'introduction du doigt indicateur et qui se trouve constitué par la muqueuse et le tissu conjonctif sous-jacent ayant subi l'un et l'autre une transformation fibroïde. La couche musculeuse correspondante est hypertrophiée ; au-dessous du rétrécissement la membrane muqueuse est boursouflée, mamelonnée, cicatrisée ou même perforée; au-dessus, elle est simplement érodée ; partout elle est baignée par un liquide blanchâtre puriforme.

Les femmes, beaucoup plus que les hommes, sont sujettes à cette affection qui, symptomatiquement, se traduit par une diarrhée rebelle, plus rarement par de la constipation. Les malades éprouvent de faux besoins, du ténesme, ils rendent du pus pendant les efforts de la défécation ; ils maigrissent et tombent dans la cachexie. Le toucher permet dereconnaître sûrement ce rétrécissement pour lequel les femmesn' accusent parfois que des troubles utérins. Un siège peu élevé, des dimensions peu étendues, l'absence d'hémorrhagies, les antécédents du malade, la présence de condylômes et de fissures à l'anus, sont autant de circonstances qui peuvent servir à différencier cette lésion.

Notons que le traitement antisyphilitique n'est ici d'aucune utilité ; les toniques et les moyens locaux dilatatoires constituent toute la thérapeutique. Il ne faudrait pas cependant nous adresser le reproche d'être par trop exclusif touchant l'origine des rétrécissements du rectum; évidemment nous reconnaissons qu'il n'est pas impossible que cèlintestin soit parfois le siège d'un dépôt gommeux, puisque ces dépôts sont susceptibles de se rencontrer sur un autre point du tube digestif.

(1) Arch. génér. de médecine, déc. 1854, p. 666.

(2) Annalender Charité Krankenhauses, 1855, VI, 1.

(3) Moniteur des sciences médicales, 1860, p. 1132.

(4) Bull. Soc. anatomique, 1 859.

I 4. Affections sypnilitiques des glandes annexes du canal alimentaire. — Follicules clos. — Amygdales. — Glandes salivaires. — Pancréas.

11 n'est pas rare de rencontrer l'altération des glandes annexes de l'appareil digestif chez les malades qui succombent emportés par des affections syphilitiques internes; mais cette altération n'est pas toujours identique, elle présente des variétés qui paraissent tenir, du moins en partie, à la différence de structure de ces organes. Si, en effet, dans les follicules clos, organes dont la conformation histologique est très-analogue à celle des glandes vasculaires sanguines, l'élément sécréteur est de préférence atteint, dans les autres glandes, c'est plutôt le tissu connectif qui devient malade.

A. FOtLICULES CLOS DE LA BASE DE LA LANGUE, DES INTESTINS ET DES