CHAPITRE II

TROtBLI^S VISUELS DANS LES HALADIES CÉREBRALtS

II existe cerlaines affections ct^rL-braics dans lesquelles li' sens de la vue ne prend aucune part, et où l'on ue trouve point d'altérations, ni du côté des nerfs optiques, ni du côté des nerfs moteurs. L'examen des yeux, dans ces cas, reste absolumenl négatif.

Mais dans un grand nombre d'autres afTections de l'encéphale, les altérations de l'organe de la vue sont presque constantes et tellement caractéristiques, que, d'après les lésions oculaires, on peut reconnaître la nature de l'affection cérébrale elle-même.

L'étude de ces différentes altérations oculaires est intéressante, elle nous permet souvent de faire un diagnostif différentiel entre des affections très diverses et qui, sans cette notion, seraient restées complètement méconnues. Le résultat négatif de même que la pi-ésence des symptômes oculaires n'auront de valeur séméiologique, qu'autant qu'ils seront corroborés par d'autres symptômes rationnels de la maladie. C'est donc à cette étude que nous allons consacrer ce chapitre, et nous aurons surfout à examiner les méningites, les tumeurs cérébrales, les apoplexies des méninges et du cerveau, le ramollissement cérébral, les aphasies, les scléroses en plaques et l'ataxie locomotrice.

g I". — AltéralloD* ocnlBlrca dana le« nÉniaifllea.

La méningite se présente ordinairement sous des formes très variées, et au point de vue anatorao-pathologique on distingue des méningites tuberculeuses , rhumatismales , des pachyméningites, etc., etc. Les méningites simples rhumatismales Iraumatiqucs ou scrofuleuses se rencontrent habituellement chez les adultes, et s'étend surtout à la convexité des hémisphères, où elle peut être limitée, d'après Andral, à un seul lobe cérébral, au cervelet, ou à une partie circonscrite

MENINGITES. 257

de ces surfaces. Cette affection occupe, au contraire, très rarement la base du cerveau.

11 n'en est pas de même de la méningite tuberculeuse ; celleci se rencontre, comme on sait, de préférence chez les enfants, et d'après Barthez et Jules Simon, c'est dans la période de 3 à 8 ans que Taffection a lieu le plus habituellement. Elle occupe, dans l'immense majorité des cas, la base du cerveau, dans le voisinage de la selle turcique et du rocher. On comprend, dès lors, que l'inflammation des méninges à la base du cerveau, et près du chiasma des nerfs optiques, puisse amener des accidents inflammatoires d^ns la substance propre des nerfs optiques et se propager môme jusqu'à la papille.

L'examen ophthalmoscopique fait dans cette forme de la maladie permettra de constater une névrite optique avec ou sans apoplexies. Cette même inflammation méningée s'étend à d'autres nerfs crâniens et amène des paralysies.

C'est, ainsi qu'on rencontre du côté des yeux des névrites optiques, des paralysies des nerfs oculo-moteurs, des mydrîases, des ulcères de la cornée et des tubercules dans la choroïde.

I. rvéTrite et périnévrite optiques. — La névritc optique qui accompagne la méningite sera d'une valeur considérable pour le diagnostic de la maladie cérébrale elle-même.

Elle est caractérisée, comme nous l'avons vu plus haut, par une infiltration séreuse péripapillaire, limitée à une zone qui ne dépasse pas un demi-diamètre autour de la papille (Voyez la figure 4 de la planche XII). Celle-ci, au début, est rouge, injectée, ^es vaisseaux sont engorgés et, par places, recouverts d'une exsudation, surtout au pourtour de la pupille. Peu à peu, cette infiltration augmente et étrangle la papille, les vaisseaux se rétrécissent et disparaissent, et, si la maladie persiste, il en résulte forcément, au bout de quelque temps, une atrophie des papilles.

Cette névrite n'est pas le résultat, comme on Ta dit à tort, d'un épanchement séreux entre les deux gaines du nerf optique, mais elle est, au contraire, la conséquence naturelle de la propagation de l'inflammation le long des méninges à lagatne intime et à la substance propre du nerf optique. L'étranglement des artères rétiniennes et les dilatations variqueuses des veines amènent souvent la rupture des capillaires, rupture suivie bientôt de l'ap-

GALuowMOb — Ophthalmoteojne, i7

238 MALADIES CËHËBRALES.

parilioD de taches hémorrliagiquos plus ou moins nombreuses, soit sur la papille elle-même, soit sur les différentes parties de la rétine. Quelquefois on trouve des taches exsudatives dans la n^gion de la macula, semblables à celles de la rétinile albuminurique, et qui se résorbent, au bout de quelque temps, sans laisser de traces.

L'existence d'une névrite optique binoculaire doit nécessairement faire penser à une méningite basilaîre, qu'elle soit de nature tuberculeuse, rhumatismale, syphilitique, traumatique ou scrofuleuse ou typhoïde.

Mais nous devons déclarer, d-aulre part, que contrairement à l'opinion de quelques auteurs, toutes les méningites ne sont pas accompagnées de névrite optique. Un certain nombre, en effet, n'atteignent pas la base du cerveau, ce qui fait que l'on ne trouve, à l'ophthalmoscope, aucune trace d'alléralion rélinienne.

A l'appui de cette asserlion, nous pourrions rapporter dos centaines de cas de méningites observés par nous dans les hôpitaux de Paris. Nous n'en citerons que quelques-uns parmi les plus marquants.

Obs, — Un malade du service de Trousseau h l'Hôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne) est atteint d'une méningite rhumatismale aiguë en 1 865 ; les articulations devenues libres, la maladie s'était portée en enlier sur les membranes du cerveau et sur la plèvre. [| yavail une fièvre très intense, de l'agitation, du délire, de l'insomnie, de la céphalalgie. L'ophthalmoscope n'avait révélé aucune lésion. A l'autopsie on a trouvé une pachyméningtte, avec épanchement séreux sous-arachnoïdien à la surface des hémisphères, et rien à la base.

Obs. — Un enfant du service de Grisolle à l'Hôlel-Dieu est atteint, à la même époque, d'une méningite à forme très irrégulifere; la symptomatologie est fellemeni irrégulière, et le diagnostic si difficile, que le malade est proposé comme sujet de concours pour les hôpitaux. L'ophthalmoscope ne nous a dévoilé aucune altération, ainsi que cela a pu étreconslaléparleprofesseurGrisoUeet par le docteur H. Liouvilk'.alorschefde la clinique. L'enfant est envoyé dans un service de Bicèlre, dirigé pro ■ visoirement par LiouviUe ; il y reste quelque temps el meurt ; à

MO KULlDlES CÊBEBRALES.

Nous avons rapporté [li Thiâloire d'ua eafaol âgé de 5 ans, qui avait été pris d'accideols de méningile latente avec névTÏIe optique double suivie de cécilé complêle. II resta aveugle deux mois, et, sous l'influence de vésicatoires volants promenés sur louie la léte, de purgatifs et de l'iodure de potasf^ium. il fut complèlemenl guéri.

11. MidrisMct iB^BsUiè 4«» paptucs. — Depuis longtemps les auteurs avaient signalé l'existence de la mydriase dans les méningites ; Trousseau et Andral l'avaient observée chez tes adultes dans la Gèvre typhoïde ; Barthez et Rillîet l'ont rencontrée dans les méningites tuberculeuses.

Depuis les recherches ophthalmoscopiques, c'est dans les névrilesoptiquestuberculeuses que nousavons, te plus souveol. observé ce signe avec J. Simon. Nous avons pu constater, en outre, que chez certains malades qui ne présentent pas de lésions du côlé des nerfs optiques, les pupilles deviennent irrégulières, et forment par places des encoches, comme si elles étaient adhérentes au cristallin.

D'autre part, on remarque souvent et à différentes périodes de la maladie, que ta pupille n'a pas le même volume dans les deux yeux : dans l'un elle paraîtra large, tandis que dans l'autre elle sera rétrccie. Ce symptôme indique une altération de la substance cérébrale elle-même, et doit être considéré, par conséquent, comme 1res grave.

[II. Psralislcde UbIxI^bccI de U iMlslèMC »aire. Chcz leS

enfants atteints d'accidents nerveux et de fièvre, l'apparition subite d'un strabisme a\ec ou sans la chute de la paupière supérieure est toujom-s considérée comme un symptôme d'une haute gravité. Ce symptôme est dû, en effet, à une méningite basilaire, et selon que l'intlammation s'étend dans la direction des nerfs de la sixième ou de la troisième paire, on aura des paralysies de l'un ou de l'autre de ces nerfs, soit dans un seul œil, soit dans les deux yeux.

Un des caractères importants de ces paralysies, c'est la très grande mobilité dans leur évolution, comme cela a été déjà signalé avec raison par Slelwag(2). Elles se déclarent souvent

{I) Galezow^ki. Recueil d'ophlhnimùhgie, i' série, année 1875, 1. Il, p. 80. {il Stellwag, Lehrbueh der pniMûeAnt AugeaheUkuiuU. Wien, IS70, p. «4.