II. Cboroïdlte airopbiqne dlNK^mlnée. La chorOÏde aU début

de la maladie ne jirésente pas de lésions, sa teinte esl normale.

GHOROIDO-RÉTINITE PIGMENTAIRE. 199

Mais lorsqu'elle a déjà duré un certain temps, au moins pendant quelques mois, on voit alors apparaître sur les différentes parties périphériques du fond de l'œil des taches blanchâtres arrondies ou irrégulières, entourées de masses pigmentaires. Par places, ce sont des grandes traînées blanches, exsudatives et atrophiques qui indiquent des lésions plus profondes. Les vaisseaux choroïdiens sont dénudés et plus pâles que d'habitude.

Si la maladie n'a pas été arrêtée à temps, on voit l'altération gagner la rétine; par places le pigment s'accumule en formant des amas noirs, dont un certain nombre s'introduit dans cette membrane et y constitue des dépôts pigmentaires propres à la rétinite pigmentai re.

Mais il arrive souvent que dans la syphilis la choroïdite atrophique disséminée apparaît d'emblée sans qu'il y ait aucune autre lésion. La papille dans ces cas est presque normale ou un peu injectée, le corps vitré reste transparent et ne contient point des flocons. Par places, on voit des taches blanchâtres disséminées, arrondies, entourées de pigment.

Cette forme de choroïdite ne diffère point de toutes les autres variétés de choroïdiles atrophiques, et il n'y a que l'examen des antécédents qui permettra de faire un diagnostic.

IIL ChoroVdo-rétlBlteplrn«n taire. — C'cst UUC période ultime

de la choroïdite syphilitique; la papille apparaît trouble et nuageuse comme dans les formes précédentes. Le corps vitré est souvent trouble et contient quelques flocons. Le cristallin dans son segment postérieur présente une légère opacité, ce qui constitue une cataracte polaire postérieure. Enfin dans la rétine à sa partie périphérique on constate des taches pigmentaires, qui parleur forme diffèrent peu de celles de la rétinite pigmentaire congénitale. Elles sont tout aussi noires que les dernières, mais disposées le plus souvent en cercles complets ou demi-cercles, comme cela se voit sur la figure 4 de la planche VII et les figures 1 et 3 de la planche VIII. A part les taches circulaires, il existe un grand nombre d'autres taches pigmentaires, linéaires, disposées le long des vaisseaux comme dans Taffection congénitale ; d'autres taches forment des figures festonnées, comme on peut s'en assurer par les figures 1 et 2 de la planche VI IT.

200 EXPLORATION DES DIFFÉRESTES SIEMBR.WES DE LfEIL.

La choroïde subit des modifica lions très marquées, elle esl di^pourvue de son i^pilhélium pigmontaïre, les vaisseaux sont dénudés, afropliiés par places, souvent même on voit la sclérotique çà et là mise à nu.

«icBM raariioBHiB. — Le trouLie de la vue s'annonce d'une manière lente; le malade aperçait d'abord une mouche, un gros flocon, un brouitlard plus ou moins épais, en Torme de toile d'araignée, flottant devant l'œil. Ce voile esl produit par des flocons fins du corps vitré que nous avons décrits plus haut.

Ce brouillard gêne aussi îa vision de près, et diminue jusqu'à un certain point l'acuité visuelle. L'alTaihlissemont de la vue est très peu marqué chez beaucoup de malades, et il peut même arriver que pendant toute la durée de la maladie la vision centrale se conserve presque complètement intacte. Souvent il existe un scotome central.

Un des signes très caractéristiques de la choroïdite syphilitique est la cécité complète arrivant par accès. C'est ainsi que nous avons vu des maladesjouissant d'une vue parfaite, être pris subitement d'une cécité presque complète, sans qu'on en pût trouver l'explication dans les lésions ophthalmoscopiques. Cette cécité peut durer un ou deux jours, quelques semaines même, et revenir de nouveau, sans ou avec le traitement spécifique. Il y a des malades qui ont plusieurs crises de co genre, et chez lesquels l'acuité visuelle diminue de plus en plus après chaque nouvelle attaque.

La diminution concentrique du champ périphérique ne sorvienf que très lard, juste où moment où le pigment commencée faire son apparition dans la rétine.

Les malades atteints de la choroïdite syphilitique voient les objets plus petits que dans l'état normal.

Il existe aussi une persistance de l'impression lumineuse et une photophobie ; elle est portée généralement à un tel degré, que, lorsque l'individu passe d'un endroit sombre dans un lieu clair et vice versa, il est tellement ébloui qu'il reste pendant quelques minutes complètement aveugle.

Certains malades sont héméralopcs, mais cette héméralopie peut être passagère, comme elle peut persister toute la vie.

CHOROIDO-RÉTINITE PIGMENTAIRE. 201

Si on ajoute à ces symptômes des complications du côté de la cornée et de Tiris, des paralysies des muscles ou des iritis, propres à la syphilis, on aura tous les symptômes non douteux de TafTection constitutionnelle.

DiaiTBostie diiTérentiei. — Il n'est point difficile d'établir le diagnostic d'une choroïdite syphilitique diffuse à son début; l'apparence louche de la papille, sans flocons du corps vitré et sans aucune autre altération du fond de Tœil, est pathognomonique de la syphilis. Il n'y a qu'une seule affection qui puisse présenter la même apparence, c'est une ophthalmie sympathique, mais alors le traumatisme de l'œil congénère éclaircit suffisamment le diagnostic.

Lorsque le fond de l'œil est trouble et que l'on trouve des flocons filiformes, ou en toile d'araignée dans le corps vitré, il y a nécessité de faire le diagnostic entre la choroïdite syphilitique et les choroïdites observées chez quelques femmes à la suite de la suppression des règles, ou chez les hommes et les femmes atteints d'affections rhumatismales ou goutteuses.

La présence des flocons filiformes fins doit faire penser à l'existence de la syphilis, mais dans cette dernière affection la papille paraît nuageuse, trouble dans toutes les directions; tandis que les flocons provenant de toute autre cause sont plus dispersés et, par moments, laissent voir dans leurs intervalles la papille très nette et très distincte. En outre on recherchera les autres symptômes fonctionnels de la choroïdite syphilitique, on explorera le reste du fond de l'œil, pour savoir s'il n'existe pas de choroïdite atrophique, s'il n'y a pas de pigmentation dans la rétine; ces dernières lésions accompagnées des flocons tiennent généralement à la syphilis. Si on trouve en même temps des signes d'iritis, de kératite disséminée ou même de paralysie des muscles de l'œil, on aura une certitude de la choroïdite syphilitique, l'observation m'ayant déjà démontré que ces différentes affections ne se rencontrent simultanément que dans les affections vénériennes ; très rarement dans la glycosurie.

La choroïdite atrophique disséminée ne diffère souvent en rien de toutes les autres, qu'elle soit syphilitique, rhumatismale, etc., et il n'y a que les antécédents qui peuvent nous éclairer sur la nature de la maladie. Nous devons pourtant remarquer (|ue dans

une affection alrophique spécifique le trouble visuel est généralement beaucoup plus marqué que dans une affection simple, et que d'autre part, toutes les choroïdi tes syphilitiques, de quelque forme que ce soit, sont accompagnées d'une dyschroinalapsie plus ou moins prononcée, tandis que la perception des couleurs reste intacte dans les autres choroïdites.

§ 5. — Ophtbalmle ijmpmthlqne.

Depuis que Demours et Mackenzie ont attiré l'attention sur l'existence d'une ophthalmie réilexe ou sympathique, l'histoire de cette affection s'est enricliie d'un nombre considérable de travaux.

Nous distinguons aujourd'hui des nombreuses variétés de cette affection, dont quelques-unes sont localisées dans la cornée ou l'iris, tandis que d'autres sont plus spécialement limitées à la choroïde, au corps vitré et à la rétine. Examinons ces dernières formes.

I. Cyciiie lympathiqnc. — La maladie se déclare d'une manière lente par des troubles très légers, et par une photophobie plus ou moins intense. Des nombreuses mouches voltigent devant l'œil, et la portée de la vue, au loin, diminue sensiblement. L'œil devient rouge, injecté; l'iris est engorgé et se contracte très faiblement.

Examen ophthalmoscopique. — Le signe caractéristique de l'ophlbalmie sympathique, c'est un trouble du corps vitré analogue à celui qu'on observe dans la choroïdite syphilitique. Ce trouble ne dépend pas des flocons, puisqu'on ne les trouve que rarement, et lorsqu'ils existent, ils sont ordinairement 1res volumineux, occupant le segment antérieur du globe, et tout près du cercle ciliaire.