SYMPTOMES FONCTIONNELS

planche X) ; tantôt ils circonscrivent des plaques atrophiques et forment des cercles noirs plus ou moins régulièrement distribués ou des lignes à demi circulaires limitant Tatrophie générale de la choroïde.

Des taches atrophiques disséminées ou généralisées peuvent se rencontrer dans les yeux myopes atteints de staphylome postérieur; elles forment alors des taches atrophiques très étendues, ayant des apparences des plus bizarres, et ne constituent que des complications du staphylome et de la myopie, dont nous nous occuperons plus tard.

Des atrophies choroïdiennes débutent quelquefois par la macula et se répandent aux parties voisines de la choroïde. Dans d'autres cas c'est de Tora serrata que part le mal, et il se répand successivement à d'autres régions.

CompiicatioBs. — Le processus afrophique amène des désordres plus ou moins sérieux dans la réfine, qui se congestionne ou s'enflamme par places et subit les désorganisalions déjà signalées plus haut. Il en résulte naturellement une circulation accélérée du côté de la papille du nerf optique, qui devient rouge, congestionnée, quelquefois recouverte d'un léger voile grisâtre ou d'un œdème séreux.

Du côté de la macula les altérations sont beaucoup plus importantes à étudier. Souvent il arrive que celte région reste intacte pendant très longtemps, lacuité visuelle se conserve alors à son état normal. Mais dès que les plaques atrophiques auront empiété sur la macula, la rétine, qui est très délicate dans cette région, se désorganise rapidement, les cônes se désagrègent, se déforment et la vision se perd.

L'/m prend quelquefois part à l'inflammation, il s'enflamme et forme des synéchies postérieures. En général cette complication ne se produit que chez des individus rhumatisants, goutteux ou syphilitiques.

La sclérotique peut être aussi enflammée, dans son segment antérieur, comme j'ai eu l'occasion de Tobserver.

Symptdmes foMctioMaeis. — Lcs troubles visucls de la choroïdite disséminée ne sont pas en général très sensibles, surtout si la macula reste intacte. Mais à une période plus avancée de la maladie et surtout dans la choroïdite généralisée, l'aflaiblisse-

menl de la vue est très accentué ; tous les malades accusent des brouillards devant leurs yeux, et par places des taches opaques ou des scotomes correspondant aux taches atrophiques, que Maurice Perrin (1) a très bie;i représentés.

DUirnoaiie duréreniiei. — Lcs choroïdites atrophiqucs présentent des signes ophthalmiques suffisamment caractéristiques pour qu'on puisse les diagnostiquer avec facilité.

Lorsque les taches atrophiques sont disséminées, et qu'elles occupent le serment postérieur, on les reconnaît par la présence des amas pigraentaires et par les vaisseaux choroïdiens qui les recouvrent. S'il y avait quelques difficultés à les différencier des taches exsudatives rétiniennes, on évitera facilement Terreur en examinant la forme des taches et l'aspect de leurs contours ; toutes les exsudations présentent en effet des contours diffus et les vaisseaux rétiniens sont marqués dans le voisinage.

Le diagnostic des afrophies choroïdiennes de la région de la macula est assez difficile à faire à cause de la place qu'elles occupent. C'est seulement en dilatant la pupille, qu'on arrivera à bien examiner toute la région de l'image droite et à reconnaître les taches exsudatives ou atrophiques. L'examen des signes fonctionnels et les renseignements sur la manière dont le trouble de la vue s'est déclaré rendent le diagnostic certain.

Les choroïdites atrophiques généralisées se reconnaissent facilement, d'abord par la présence des masses pigmentaires surtout à la Hmite des atrophies, et ensuite par la persistance des nombreux vaisseaux dans toute l'étendue de la tache blanche atrophique.

Les dépôts pigmentaires sont quelquefois tellement abondants et disposés de telle manière qu'ils pourraient simuler la rétinite pigmentaire. Pour établir le diagnostic différentiel, on sera obligé de recUerchcr les signes qui caractérisent cette dernière maladie. L'héméralopie n'existe pas dans la choroïdite atrophique et le champ visuel périphérique n'est point rétréci ; les vaisseaux centraux sont filiformes et entourés de pigment dans la rétinite pigmentaire tandis qu'ils conservent

I Periiii, Trailé d^Optomètrie et Ophtlialmoscopie, p* 107»

ANiLTONlE PATBOLOGIQUB. igj

ici leur aspect normal pendant très longtemps, comme on peut s'en convaincre en examinant la figure 2 de la planche X.

Le dernier point qu'il reste à résoudre, c'est de savoir s'il y a la possibilité d'établir un diagnostic précis entre les exsudations choroïdiennes et les atrophies. Pour Mauthner cette question parait difficile; quant à moi, il me semble qu'au point de vue ophthalmoscopique le diagnostic entre les taches atrophiques ou exsudations ne présente point de difficulté : les unes sont à contours tranchés et d'une teinte blanche nacrée, les autres, au contraire, sont plutôt diffuses et accusent une teinte blanc grisâtre ou blanc bleuâtre, comme on peut en juger par la figure 5 de la planche VIII.

AHatonaie p>tiioio|i«u«. — L'altération la plus caractéristique dans celte maladie est celle que l'on observe du côté des cellu* les épilhéliales, comme l'a démontré Schweigger. Leurs enveloppes éclatent et les granulations pigmentaires sont entraînées dans les différents points de la choroïde où ils constituent des amas noirs, charbonneux.

Mais il arrive bien souvent que ces cellules sont détruites et atrophiées surplace, soit parle processus atrophique, soit par dégénérescence graisseuse. Les débris des cellules atrophiées s'accumulent par places et forment des bosselures dont quelques-unes s'enfoncent même dans la rétine. C'est dans ces amas atrophiques, que Fœrster a trouvé des productions particulières, auxquelles il a donné le nom de ckoroidite arêolaire.

Dana le siroma de la choroïde on trouve, en effet, des petites saillies à moitié transparentes, et qui ressemblent un peu aux tubercules de la choroïde. On y distingue du tissu Obrillaire dont l'aspect particulier a valu à la maladie le nom d'sréolaire.

La lame vitreuse de la choroïde a subi aussi, dans un grand nombre de cas, une modification marquée. Ce sont des épaississements verruqucux qu'on trouve à la surface, et dont H. Muller et Donders ont donné les premiers des descriptions détaillées. Au milieu de ce tissu morbide, on constate souvent des cristaux de cholestérine et quelquefois même de véritables productions du tissu osseux.

Les vaisseaux choroïdiens, avant de s'atrophier, subisseni des altérations des plus prononcées. On remarque une dégénérescence graisseuse de leurs parois, qui s'amincissent successivement, leur calibre diminue et il s'ensuit une atrophie. Les changements que subit le pigment choroïdîen, sont «'■videmment dus à cette' altération des vaisseaux de la choroïde, et surtout des chorio-capillaires, qui entretiennent à eux seuls la nutrition des cellules épilhéliales.

Peut-être la disparition du pigment dans les cellules se produit-elle aussi sous l'inlluence d'une innei'valion défectueuse dans les nerfs ciliaires. Aujourd'hui nous ne pouvons faire à ce sujet qu'une simple hypolhèse, en se basant sur les expériences de Vulpian sur la pigmentation des grenouilles (1). Cet éminenl physiologiste a démontré que, si, chez ces animaux, on vient à couper les nerfs d'un membre, la peau de celui-ci devient plus sombre par suite de dilatation des cellules pigmentaires : vienton à électriser le nerf, le membre pâlit de nouveau. Voulaol s'assurer si le grand sympathique avait quelque influence sur ce phénomène, Vulpian a coupé les filets allant des ganglions sympathiques abdominaux aux nerfs lombaires, et il a provoqué la paralysie (dilatation) des cellules pigmentaires. En enlevant le ganglion cervical d'un côté, il a observé à la fois la constriction de la pupille, la dilatation des vaisseaux, et la disparition du pigment dans la moitié correspondante de la tète. Mais cette altéralion ne devient complète que lorequ'on détruit en même temps le bulbe et la partie antérieure de la moelle.

Ces résultats sont on ne peut plus intéressants, ils nous montrent que c'est dans les centres d'innervation qu'il faut souvent chercher la cause d'altération du pigment de la peau. Il n'est pas douteux pour moi que le pigment de l'œil se comporte de la même façon que celui de la peau, mais sous l'influence d'un autre centre d'innervation, qui nous est encore inconnu.

Éiioiogio. — C'est aux causes diathésiques qu'il faut rapporter le plus grand nombre d'atrophies choroidienncs, et notamment au rhumatisme, à la goutte et à la syphilis. Des troubles

(1) Vulpian, Société de biologie, l. V, 3* sÉrie, 1873, p. 174.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 193

fonctionnels du système utérin peuvent entraîner aussi les mêmes altérations. Mais il faut dire que, dans un grand nombre de cas, la cause de Tatrophie choroïdienne reste inconnue. Chez les vieillards on trouve des atrophies choroïdiennes dans le segment postérieur ou vers l'ora serrata, qui sont dues à Toblilération des vaisseaux choroïdiens. Habituellement elles restent stationnaires.

§ 3. — Staphylome postérieur.

Examen ophthaimoscopiqne. — On trouve généralement dans les yeux myopes, au bord interne de la papille, une tache blanchâtre, en forme de croissant, que Ton désigne sous le nom de slaphylome postérieur. C'est un signe pathognomonique de la myopie, et il est exlrêmement rare de trouver des myopes qui ne présentent pas cette même disposition à un degré plus ou moins accentué. Quelquefois cette tache est à peine marquée, et ne se voit que comme une simple ligne blanche, simulant un écartemenl du trou choroïdien. Dans d'autres cas, le staphylome étant très large, se confond par sa teinte d'une manière tellement complète avec la papille, qu'on le confond avec cette dernière et on croit à un agrandissement du volume de la papille.

Le staphylome postérieur peut de cette manière accuser des formes et des grandeurs différentes, c'est pourquoi Desmarres père l'avait divisé en trois degrés, selon l'étendue de la tache atrophique.

Au point de vue pratique, il est nécessaire d'étudier le staphylome postérieur selon ses différentes formes et surtout selon ses complications.

La forme du staphylome se rapproche d'un croissant, qui peut s'étendre dans tous les sens, comme on peut s'en assurer parles figures 1, 2, 3, 4, 5 et 6 de la planche IX.

Les contours du staphylome sont bien tranchés, et souvent ils sont bordés par un^amas du pigment, comme cela avait lieu dans les figures 1 et 2 (pi. IX).

Mais lorsque le staphylome devient progressif, ses contours deviennent irréguliers, frangés du côté du bord choroïdien, et il se forme, soit dans la direction de la macula, soit le long

de vaisseaux, des bandes utrophiquos blanches, plus uu moins larges et qui sont le résultai d'un processus alrophiquc de la choroïde. Sur loule l'étendue de la laclie on voit passer les vaisseaux rétiniens, ainsi que quelques rares vaisseaux de la choroïde qui n'ont pas éliï atrophiés.

La papille elle-même subil des inodificalions ; habiluelleiceiit très fortement injectés, les vaisseaux rétiniens sont effilés, allongés, reclilignes, et la papille elle-même prend une forme elliptique dont le grand axe est perpendiculaire ou légèrement oblique. Cette forme ellipsoïde accompagne souvent le staphylome progressif avec ectasie : dans ce cas non seulement la sclérotique es! refoulée en arrière, mais le bord inlerne de la papille s'affaisse d'une manière très marquée et se Irouve roloulé, de même que la sclérotique, en arrière.

Compiicaiiona. — Les (locons du corps vitré se rencontrent assez souvent dans les yeux myopes, et ils sont dus aux épancheraents de sang, que j'ai vus le plus souvent provenir du cercle ciliaire. Il importe donc d'examiner avec soin l'état de la choroïde vers l'ora serrala, où on trouvera tantôt des atrophies choroïdiennes, tantôt dos apoplexies et quelquefois un décollement de l'urfcthre.

Les allérations de la macula constiluenl une des complications les plus graves et les plus fréquentes du staphylome postérieur. On remarque, dans celle région, des taches blanches disséminées, à contours bien tranchés, qui sont le résultai de processus alrophique. C'est par suite de la pression intraoculaire, concentrée dans les yeux myopes du côté de l'axe antéro-postérieur que l'atrophie des éléments choroïdiens a lieu; par la compression permanente, les vaisseaux s'oblitèrent, et l'atrophie choroïdienne a lieu.

Du côté de la macula on observe très souvent des taches hémorrhagiques de très petite dimension, rondes ou allongées, el qui sont consécutives à la rupture des vaisseaux altérés dans leur structure par celle même pression permanente (voyez figures 3 el 4 de la planche IX). Ces lésions sont habiluellement accompagnées d'une diminution notable et progressive de l'acuité visuelle; les objets paraissent en oulre brisés. cassés ; les lignes droites apparaissent ondulées et en zigzags.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 197

Les atrophies choroïdiennes peuvent se généraliser et s'étendre du côté de la macula, ou dans les différentes autres directions. Il en résultera une distension du diamètre antéropostérieur de Toeil, et, comme cette altération s'accompagne généralement d^une scléro-choroïdite postérieure, il en résulte une distension de la sclérotique en arrière, augmentation du slaphylome postérieur et augmentation du diamètre antéropostérieur de Toeil. La myopie devient ainsi progressive.

Nous savons que la longueur normale de Taxe antéro-postérieur de Tœil est de 23 à 25 millimètres ; dans les yeux myopes, il atteint 27, 29, 30 et 36 millimètres. Cet allongement progressif se fait en raison de l'augmentation dustaphylome; il se produit là, en outre, une distension générale de Fhémisphère postérieur.

L'augmentation de diamètre anléro-postérieur est incontestablement due à Faction des muscles extrinsèques aussi bien que du muscle accommodateur. Dobrowski a démontré, en effet, dans ces derniers temps, que les efforts d'accommodation entraînent des contractions spasmodiques dans le muscle accommodateur, d'où la tension exagérée de ces fibres musculaires sur la choroïde et le développement du staphylome postérieur.

Pour nous, le staphylome postérieur est le résultat d'une prédisposition héréditaire ; mais sous l'influence d'un travail assidu, surtout pendant l'enfance et le jeune âge, la myopie devient plus prononcée, et souvent même elle est progressive.

Sous l'influence de ce même processus atrophique, et de la distension que subit la choroïde dans le cercle ciliaire, le corps vitré subit un ramollissement lent et progressif, il se liquéfie, et perd sa densité normale. En même temps les vaisseaux choroïdiens distendus et allongés acquièrent une prédisposition à l'hypersécrétion morbide, qui se traduit tôt ou tard par un épanchement séreux et par un décollement de la rétine.

Sous l'influence de ces mêmes altérations choroïdiennes, le cristallin peut devenir opaque dans certaines de ces parties ; c'est habituellement dans les parties périphériques corticales que cette opacification a lieu, mais il est rare que la cataracte deviennecomplète. J'ai vu des milliers de myopes, qui présentaient des

198 EXPLORATION DES DIFFÉREMES MEMBRANES DE LŒIL.

cataracles corticales el qui restaient pendant dix et quinze ans sans grande modification.

§ 4. - Cli«r«Vdltc KjphlUtlqMe.

Les altérations syphilitiques de la choroïde sont de diverses formes : quelques-unes d'entre elles se présentent avec des signes tellement caractéristiques, qu'on ne peut pas méconnaître leur origine. D'autres, au contraire, accusent des formes analogues à celles que nous a\ons déjà vues dans d'autres altérations, par exemple dans la choroïdite atrophique disséminée. Chacune de ces variétés a des symptômes qui lui sont propres, et il nous importe de les étudier avec toute l'attenlion qu'elles comportent.

Nous devons distinguer trois dilTércntes variétés : la choroïdite dilVuse, la choroïdite atrophique disséminée et la choroïdorélinite pigmenlaire. Chacune de ces variétés peut être accompagnée d'exsudations plastiques formées soit dans la macula, soit dans d'autres régions.

I. Choroïdite •hitbm. — Elle cst Caractérisée surtout par un trouble diffus do la papille, qui se présente à l'image renversée comme à travers un nuage ou voile. Le trouble de la papille n'a rien de bien précis ni de bien déterminé, et aucune tache exsudaiive ne masque les bords du nerf optique. Lorsqu'on examine le corps vitré, on constate souvent sa transparence complète, surtout au début. Desmarres père était le premier qui eût indiqué ce symptôme. Nous avons pu nous assurer que le trouble de la papille est pathognomonique de la syphilis, et qu'il existe souvent tout seul sans autres altérations. Au bout d'un certain temps, le corps vitré subit des modifications notables, et si on examine avec soin l'état des milieux réfringents, on s'aperçoit de l'existence de petits filaments fins, filiformes, ressemblant complètement à des cheveux ou à des toiles d'araignée qui nagent dans le corps vitré. D'abord ils occupent le segment postérieur de l'œil, et puis peu à peu ils deviennent plus abondants et apparaissent dans la partie antérieure de l'humeur vitrée.