DES ULCÉRATIONS DU COL DE I.’UTÉRUS

Ulcère g;iaii(iuiaire. — Je prends le terme ulcère glandulaire pour désigner un état ulcératif du col plus profond que l’exulcération. Dans cet ulcère, il y a une couche du derme de la muqueuse qui est intéressée, des papilles ont disparu, des glandnles ont suppuré ou sont mises à nu. 11 est rare que cet ulcère soit primitif, le plus souvent il est consécutif à Tulcération érosive de la vas^inite

ou à des chancres du col et on le rencontre à la suite des couches chez les femmes qui avaient pendant leur grossesse une ulcération en voie de réparation : les déchirures du col pendant l’accouchement causent des plaies multiples qui participent à l’inflammation qui peut survenir, et l’ulcère devient durable parce qu’un certain nombre de glandules suppurent.

Le type de l’ulcère glandulaire primitif est celui qui résulte de la suppuration de quelques follicules, la pl. H, fig. 1 et h, en donne deux bons spécimens, A côté des petits abcès qui sont formés dans les glandes, on voit des points rouges excavés qui sont des ulcères, succédant à l’ouverture spontanée d’un des petits abcès ou à l’élimination d’une glande.

La majeure partie des ulcères que j’ai observés àl’hôpitalde Lourcine étaient des ulcères glandulaires ; les uns étaient la transformation d’exulcérations consécutives à des vaginites; les autres la transformation d’ulcères chancreux, et la meilleure preuve que j’en puisse donner c’est que, à un instant donné, toutes les ulcérations dont j’ai produit les dessins présentent, à un moment de leur évolution, le caractère d’ulcères glandulaires : sur un fond rouge on voit des points plus rouges, d’une rougeur plus violacée, correspondant à de petites

FORMKS DES U [.GÈRES.

excavations en cnpiile; entre ces points creux le derme de la miupieuse du col est ronge, un peu saillant et comme fongueux.

Cet ulcère est celui qui est le plus souvent compliqué de fongosités. Chez les scrofuleux il offre parfois une coloration grisâtre.

Il est rare qu’il y ait des douleurs utérines, à hioins qu’il n’y ait mélrite interne, à moins que le tissu musculaire ne soit à nu et qu’il n’y ait une métrite parenchymateuse compliquée de périmétrite.

La grossesse ne modifie pas cet ulcère, si ce n’est dans les derniers mois; le fond de l’ulcère est alors violet, il est boursouflé, c’est-à-dire plus œdémateux, il participe à la congestion du col.

Cet ulcère se cicatrise de la périphérie au centre, les excavations qui correspondent aux glandules mises à nu persistent les dernières.

Les récidives de cet ulcère sont fréquentes, le coït, les refroidissements en sont les causes principales, les règles en congestionnant l’utérus retardent momentanément la guérison.

Ulcères chaiicrctix «lu col. — Les cliaiicres du col sont fréquents, je ne dirai pas qu’ils sont aussi nombreux que l’a affirmé M. Sirus-Pirondi. Mais j’ai vu sur 93 malades atteintes de chancres mous multiples de la vulve, 9 ulcérations dont l’origine ne pouvait pas être rattachée franchement à des chancres mous du col, et à3 fois un chancre mou vrai ou un chancre mou en voie de réparation, chez les malades au nombre de 39, qui avaient à la fois la syphilis et des chancres mous, L2 fois

l\l\ DES ULCitRATlONS DU COJ. DE I.’üïl-RUS.

j’ai observé un ciiancre du col ou une ti’ace de chanci’e sur le col.

Ces ulcères se pi’ésentent sous deux formes :

Le chancre mon franc à fond jaune grisâtre, à bords irréguliei’s et taillés à pic avec une légère auréole inflammatoire autour : l’aremcnt il y a un seul chancre mou, le plus souvent il y en a deux ou trois qui finissent par se l’éunir;

Le chancre mou j)hagédé7iique^ chancre diphlhérilicjiie des syphiliographes. Ce dernier chancre, qui s’étend avec rapidité, a déjà été obsei’vé par moi sept fois, et je ne prends ici que les très-gi^ands cliancixs, ceux dont j’ai donné deux spécimens dans les planches qui accompagnent ce travail (pl. VI, fig. 1 et à). Ce sont des nlcèi’es un peu creux, à bords taillés à pic et un peu déchiquetés, étalés sur l’utérus tuméfié; le fond de l’ulcère est jaunâtre, en plusieurs points on voit des parties rouges, des poiâionsdu tissu utérin à nu, saignant assez facilement mais en petite quantité. Le pus sécrété n’est pas très-épais, le vagin en est plus ou moins rempli, et les parois de ce conduit sont rouges et présentent quelquefois des chanci’es d’inoculation.

Chez les malades âgées de plus de trente ans, qui ont l’utérus hypertrophié après des couches successives, l’ulcère a un fond grisâtre, il est plus creux et ressemble beaucoup aux ulcères des jambes chez les individus qui ont un peu d’éléphajitiasis, en un mot l’ulcère l’essemble aux ulcères calleux.

Chez les malades sci’ofuleuses le fond de l’ulcère est boursouflé, et est revêtu d’une mince pellicule grisâti'e. •l’ai trouvé deux fois cet état, mais on rencontre toujoui’s

FORMKS DES ri.CÈUES, /|5

au pourtour de l’ulcération la imuiueuse taillée à pic et irrégulièrement dentelée.

A moins de complications les malades qui ont des chancres simples du col ne s’aperçoivent pas de leur mal, elles chancres du col sont ainsi méconnus : ce ne sont pas quelques perles blanches qui durent quekiues jours qui peuvent éclairer les chirurgiens s’ils ne pratiquent pas l’examen au spéculum ; et quand il y a des chancres mous à la vulve , ce qui est apparent attire toute l’attention. On ne voit pas toujours les chancres du col à leur période d’état. Les dessins qui sont joints à ces pages montrent que, à une époque assez rapprochée de la période d’état, les chancres ressemblent aux ulcérations glandulaires. Cependant, en examinant bien, on trouve quelques caractères spéciaux qui permettent de rattacher à un chancre mou antérieur une ulcération qui est entrée dans la voie de la réparation : ainsi l’ulcère, au lieu d’avoir une forme arrondie, a une forme irrégulière, quelquefois il offre des stries disposées sous forme de rayons et des vaisseaux se dessiiKut dans ces stries, c’est ce que l’on voit bien sur le dessin qui se rapporte à l’observation de la fille D... (pl.VI, fig. 1). Je dois ajouter que quand des cautérisations ont été faites, le chancre mou simple ou phagédénique ressemble aux autres ulcérations du col et c’est seulement quand il y a des réinoculations partielles — les malades n’ayant aucuns rapports sexuels nouveaux — que l’on peut reconnaître la nature primitive du mal.

En effet, il est rare que les chancres mous du col soient exactement cautérisés, parfois il reste dans les lacunes de l’arbre de vie ou dans le goulot d’un follicule une

/|G DES ULClsUATIONS DU COL DE L’uTltllUS.

ulcéi'ulioii chcuicreuse qui échappij à la cautérisiUioii cl cause des réiiioculalions sur la surface ulcérée en voie de réparation (voy. observation VII et pl. Y, fig. 6),

Le lecteur voit (jue je ne distingue pas le chancre induré du col; en effet, j’ai vu des chancres mous phagédéniques et des chancres mous étendus, chez des syphilitiques. Je ne crois pas qu’il y ait sur le col des chancres indurés comme l’on en voit sur la peau ou sur les muqueuses des orifices naturels. Qu’il y ait des chancres infectants du col, je le crois, mais d’après ce que j’ai vu jusqu’ici, ils ne diffèrent pas des chancres mous. Je ne parle pas ici de l’épreuve de l’auto-inoculation, cette épreuve de diagnostic me paraît inutile, et n'est pas toujours innocente pour la malade. La planche VI, figure [\, se rapporte à une malade que j’ai observée pendant très-longtemps et qui n’a pas eu la syphilis. La planche VI, figures l,2etâ, représente une lésion du col semblable à celle qui existait chez la malade précédente, et la malade a eu successivement sous mes yeux les accidents d’une syphilis grave. J’ai vu un ulcère du col dans les deux cas, sur un col congestionné, augmenté de volume, mais rien ne distinguait les ulcérations qui étaient d’un aspect parfaitement identique.

Plaques muqueuses du col. — Les plaques muqueuses sont des variétés d’ulcérations érythémateuses avec saillies des papilles du derme de la muqueuse et suintement séropurulent.

J’ai observé des plaques muqueuses du col sur des malades qui n’avaient que la syphilis sans vaginite ni chancres mous; chez des malades qui avaient la syphilis avec

FORMKS DliS ULCÈRKS. l\l

des chancres mous ou avec une vaginite; voici dans (juelles proportions :

Sur 69 malades cpii avaient la syphilis avec une vaginite, j’ai observé 11 plaques muqueuses du col évidentes et 9 ulcérations en voie de réparation que je ne pouvais rapporter d’une façon certaine à des plaques muqueuses, à des chancres ou à des ulcères non syphilitiques du col ; l’action érosive du pus de la vaginite est encore ici très-manifeste.

Sur 39 malades qui avaient la syphilis et des chancres mous, j’ai trouvé 3 malades qui avaient des plaques muqueuses du col, 9 qui avaient un chancre mou du col, et 6 qui avaient une ulcération en voie de réparation.

Sur 346 malades syphilitiques qui n’avaient ni vaginite, ni chancres mous, 37 malades avaient des plaques muqueuses du col, et 47 avaient des ulcérations eu voie de réparation sans caractère évident de plaques muqueuses, de chancre ou d’ulcération simple.

Les plaques muqueuses du colsont généralement situées autour de l’orifice du col, quelquefois elles en sont éloignées. Elles se présentent sous forme d’une surface dénudée d’épithélium rouge grisâtre ou rouge violacé, suivant que l’on examine les malades à une époque plus ou moins éloignée des règles. La plaque muqueuse hypertrophique ou végétante tire toujours sur le gris.

L’élévation de la surface ulcérée au-dessus du niveau de la muqueuse du col est le signe caractéristique. Mais il y a toujours un moyen de vérification facile à rechercher : il existe toujours, en môme temps, des plaques muqueuses ou des traces de plaques muqueuses ailleurs.’

Ces ulcérations spécifiques ne causent pas de pertes

/|8 Dl'S ULCÉRATIONS DU COL DE l’uTÉRUS.

blanches assez abondantes pour attirer l’attention, elles passeraient inaperçues si l’on n’examinait pas les malades au spéculum ; ces ulcérations guérissent généralement seules, sans causer de douleurs, sans être compliquées de métrite interne.

La moindre des complications des plaques muqueuses du col est une végétation analogue à celle qui existe sur les plaques muqueuses de la vulve, un spécimen a été représenté pl. YII, tig. 9; chez la malade sur laquelle le dessin a été pris, une plaque muqueuse franche existait, et c’est trois mois après la guérison de la plaque muqueuse que les végétations se sont montrées en même temps qu’une récidive de plaques muqueuses à la vulve.

Pendant la période de guérison, les plaques muqueuses du col passent par les mêmes phases que les autres ulcérations, il y a un moment où elles sont représentées par une surface rouge sur laquelle existe un pointillé rouge plus foncé.

Quelquefois cependant il se développe des granulations isolées à la place de la plaque muqueuse. Ce sont des papilles isolées qui forment une saillie rouge vif. Les petites plaques muqueuses qui ne sont pas cautérisées présentent parfois cette terminaison. Mais on ne saurait faire d’une semblable lésion un attribut des plaques muqueuses, puisque la vaginite chronique entraîne avec elle un développement de granulations semblables, même sur le col.

Ulcère cancéreux du col. — Quand le caiicer utérin cause des pertes rouges, il est déjà très-développé ; il y a une induration du col ou des végétations cancéreuses

SIGNES

très-étendues. À ce moment, l’examen au spéculum révèle l’existence d’une tumeur ulcérée dont le toucher fait mieux apprécier cependant l’étendue.

Quelquefois, alors que les malades se plaignent seulement de pertes blanches un peu roses et de règles prolongées, puis de douleurs de reins; si l’on examine avec le spéculum on trouve une ulcération cancéreuse au début ou une ulcération plus avancée (pl. I, fig. 6).

Ce qui caractérise rulcération cancéreuse, c’est le pourtour de l’ulcère, l’utérus est mamelonné, violacé par place et rouge ocreux dans d’autres, le spéculum déchire facilement une des lèvres de l’ulcère et il coule du sang rouge vermeil en abondance (pl. I, fig. 6). Sur cette figure on voit, en outre, une lésion qui n’est pas extrêmement rare, c’est un petit abcès folliculaire.

Plus tard l’ulcère offre des bords plus creux, il saigne encore très-facilement, mais on voit des petits caillots infiltrés dans le fond de l’ulcère, et des lambeaux blanchâtres se détachant du fond et des bords de l’ulcère: c’est le commencement de la destruction du col par la gangrène cancéreuse (pl. I, fig. 5).

Cet état du col est caractéristique, mais on n’a pas besoin de le constater pour diagnostiquer le cancer. Le toucher seul suffit : un col dur et qui se déchire quand on presse sur l’orifice utérin avec le doigt, est cancéreux.

SIGNES

Les ulcères du col de l’utérus, dans l’immense majorité des cas, ne donnent lieu à aucun symptôme spécitil capable de révéler leur présence.

ÜESPKÉS. 4

5Ü DE l’ulcération du col de l’utérus.

Ce n’est pas exclusivement parce qu’une malade perd du muco-pusoudu pus verdâtre ou grisâtre, que l’on est en droit de dire qu’il y a ulcère du col. Ce n’est pas parce qu’elle souffre dans le bas-ventre et dans les reins que l’on peut établir le diagnostic ulcère. Eln principe même on peut dire que lorsqu’un ulcère ne remonte pas trèshaut dans le col, et que le col n’est point ramolli, les ulcères du col ne sont accompagnés d’aucune douleur. Des pertes blanches ne sont pas toujours un indice certain, car quand il y a une vaginite ou une métrite interne, la perte blanche est le fait de la vaginite ou de la métrite plus que de l’ulcère du col.

Le toucher et l’examen au spéculum font découvrir des ulcères du col inattendus. Le toucher permet de constater un léger ramollissement du pourtour de l’orifice du col. L’examen au spéculum révèle un des états qui ont été indiqués à propos des variétés d’ulcérations. Les gynécologues parlent de douleurs utérines, d’un état général, d’une sorte de cachexie ; ce qui est vrai pour l’ulcération cancéreuse de l’utérus ne l’est pas pourtant pour les ulcères érythémateux, les ulcères glandulaires, les chancres et les plaques muqueuses. Tous ces ulcères existent chez des femmes qui ont toutes les apparences de la santé et qui n’accusent, dans la grande majorité des cas, aucune douleur. Ce qui cause cette divergence d’opinion entre les observateurs c’est l’interprétation des faits, les ulcères compliqués et les ulcères symptomatiques causent des douleurs, les premiers parce qu’ils ont été suivis de métrite, les seconds parce que l’on met sur leur compte la douleur et l’épuisement, qui sont le fait de la métrite interne chronique qui entretient l’ulcère.

SIGNES

La suppuration qui s’écoule des ulcères du col et sort par le vagin est variable : tantôt, c’est du pus jaune, tantôt du pus séreux, tantôt un pus albumineux visqueux qui n’est autre qu’un mélange de pus avec le liquide utérin normal.

11 est très-rare que les ulcères du col non compliqués donnent naissance à un écoulement sanguin, ou qu’ils causent des règles prolongées. Les ulcères cancéreux déjà anciens, au contraire, causent des hémorrhagies, et cela devient, pour ainsi dire, un signe caractéristique.

Les ulcérations du col de l’utérus, exemptes de complications, ont une marche naturelle que j’ai pu suivre à l’hôpital de Lourcine, sur des malades que j’ai conservées dans mou service quatre, cinq et six mois. Sous l’influence d’injections d’eau et d’alun et du repos, les ulcérations érythémateuses de la vaginite se recouvrent d’épithélium, dès que le pus de la vaginite est tari, il reste un peu de rougeur de l’orifice et cela dans l’espace de trois à six semaines. Les chancres gagnent la surface du col et s’étendent plus ou moins. Il en est cependant qui guérissent; le fond de l’ulcère se remplit de bourgeons charnus un peu œdémateux, les bords s’affaissent, la portion musculaire du col a résisté à l’envahissement du chancre, et la cicatrisation peut se faire de la sorte. L’observation de la fille D... (pl. VII, fig. 1, 2 et 3) est un exemple de ce mode de guérison. Mais pour arriver à guérison complète, dans ces cas, il faut de longs mois.

L’ulcère glandulaire qui est souvent une transformation des ulcères précédents, est un de ceux qui mettent le plus de temps à guérir, mais ils guérissent encore, de même que les autres ulcères. Il se j)asse ici les mêmes phé-

DE l’uecéhation du col de l’utérus.

nomènes que pour la blépharite gland ulaire, le mal passe à l’état chronique si l’on n’y porte remède. Cependant le repos de l’utérus, les injections répétées seules peuvent permettre la guérison de l’ulcère. Alors on voit les parties de l’utérus où il n’y a point de follicules malades se couvrir d’épithélium, et peu à peu les points correspondant aux follicules malades se recouvrent <à leur tour d’épithélium.

Mais la majorité des ulcères du col durent et se compliquent parce que les malades ne prennent point un repos snfflsant, parce que les soins de propreté ne sont point rigoureusement observés, parce que des excès, des refroidissements, rendent la cicatrisation difficile et souvent parce qu’une grossesse existe en même temps que r ulcération.

Ce qui cause en effet dans la majeure partie des cas la chronicité des nlcères, ce sont les refroidissements, les règles troublées par des écarts de régime ou un défaut de précaution ; pour exemple il me suffira de citer ce qui se passe à l’hôpital de Lourcine : l’hiver les ulcères du col présentent des rechutes et des récidives, les malades, pauvres la plupart, et n’ayant pas de chaussures (runiforme de l’administration malgré mes demandes répétées ne comporte pas la chaussure), vont dans les cours presque nu-pieds, et en hiver je vois des règles arrêtées, des métrites, très-fréquemment, tandis qu’en été ces accidents sont fort rares. En ville, chez des malades dont l’ulcère est amélioré, en voie de guérison, il y a des rechutes dès que les malades cessent d’observer la continence et quand elles négligent de se prémunir contre les refroidissements.

Sur la planche III sont réunies les observations de trois malades dont le mal a eu une origine semblable, et qui étaient dans la première, dans la troisième et dans la sixième année de leur maladie, la première malade avait 19 ans, la seconde 27 ans et la troisième 35. Ces trois faits représentent tout ce qui peut se passer dans les cas où i! y a une ulcération du col propagée à la cavité du col. Après des rechutes, des récidives, dues la plupart du temps à un défaut de précaution, les malades arrivent à la métrite interne chronique ou leucorrhée utérine avec ulcération érosive du col et granulations disséminées. Tantôt les malades, avant d’arriver à la dernière période, ont été traitées, tantôt elles ne l’ont pas été ; dans le premier cas il faut attribuer les rechutes à un défaut de précautions après le traitement. Il se passe ici ce qui a lieu pour les ulcères des jambes, si après leur fermeture les malades n’ont pas soin d’éviter les chocs, les marches forcées, et s’ils ne portent point un bas élastique ou un appareil protecteur pendant plusieurs mois, une récidive apparaît et elle est presque toujours plus grave que la première atteinte.

Les ulcères simples, vénériens et syphilitiques du col de l’utérus, sont sujets à présenter les mômes complications. Tous ces ulcères, en effet, avant d’arriver à guérison, passent par des phases communes pendant lesquelles l’état de la muqueuse est le môme, et cela se voit bien sur les planches annexées à ce livre (pl. II, fig. 5; pl. III, üg. h; pl. lY, fig. 5; pl. V, fig. 3; pl. VI, fig. 6), pendant les-

5/| DE l’ui.cératïon du col de l’utérus.

quelles une cause extérieure., des écarts de régime et de mauvais pansements peuvent agir d’une même façon sur Ja nutrition du col, sur la réparation de l’ulcère et sur sa cicatrisation. Mais en dehors de ces complications il en est une autre qui est également commune à presque toutes les ulcérations de T utérus c’est la propagation à la cavité de l’utérus. Cette marche ascensionnelle de l’ulcération est surtout manifeste dans l’ulcère chancreux du col et dans les cas de vaginite aiguë avec ulcération du col, c’est-à-dire dans les ulcères dus à une inoculation d’un virus. — Je ne parle pas de l’ulcère cancéreux que je cite pour mémoire et dont on connaît la marche envahissante. — Cette complication n’est annoncée par aucun symptôme grave, lorsque le mal ne remonte pas très-haut et lorsqu’il n’atteint que la muqueuse. Seulement à la moindre fatigue on voit apparaître des douleurs utérines, des douleurs dans le bas-ventre et dans les régions iliaques; les malades souffrent, plus ou moins fortement, mais elles souffrent; les règles sont annoncées par des douleurs, et il n’est pas rare que l’époque menstruelle soit troublée. Tantôt les règles coulent à peine et les douleurs sont d’autant plus violentes, tantôt les règles sont abondantes, il y a une perte; cette différence lient à plusieurs causes. Lorsqu’un chancre remonte dans le col, il y a souvent une perle à l’époque cataméniale, tandis que, lorsqu’il y a une propagation de l’inflammation à la muqueuse utérine, les règles sont troublées et le sang ne coule qu’en très-petite quantité. La constitution des sujets favorise d’ailleurs singulièrement les pertes ; les femmes chloro-anémiques ou dyspeptiques ont des pertes. Les femmes qui ont un bon tempérament sont

celles qui échappent le plus facilement à ces accidents aux époques des règles. Chez les femmes qui ont eu des enfants et dont le col est élargi, la propagation est plus facile, et le mal remonte plus haut.

L'hiver, les accidents douloureux sont plus fréquents.

Les complications communes aux ulcérations du col sont encore l’état fongueux, c’est ce qui est appelé l’ulcôre fongueux du col de l’utérus, les granulalions du col. Ces deux lésions existent ainsi que la précédente c’est-à-dire la métrite interne, avec ou sans hypertrophie du col.

Il y a des complications propres aux lésions vénériennes et syphilitiques. Ainsi le chancre peut devenir phagédéniqueetplus tard les chancres et les plaques muqueuses peuvent être compliqués de végétations sur le col.

Ulcère compliqué de métrite interne. — A. Lorsqu’une exulcération, suite de vaginite, existe, la même cause qui l’a produite agit sur la cavité du col- Le pus pénètre par capillarité dans le col et y détermine une inflammation superficielle, de môme que le pus de la vaginite entre par capillarité dans l’urèthre, et cause une rougeur de la partie antérieure de l’urèthre. A ce moment lorsqu’on examine au spéculum on voit quelques filets de pus qui s’écoulent avec le liquide (i)l. III, fig. 1). Mais à ce degré il n’y a pas encore métrite interne ainsi que, toujours par comparaison, il n’y a pas encore uréthrite, quand la partie antérieure de l’urèthre est rouge et contient du pus. Mais bientôt arrivent deux ordres de symptômes, les uns sont des phénomènes douloureux révélant une inflammation de l’utérus et de ses annexes, et sont carac-

DE l/ULCliRATION DU COL DE l’üTIÎRUS.

térisés par les particularités désignées sous le nom de signes rationnels de pelvi-péritonite, de rnétritc ou d’ovarite(l), les autres sont une douleur limitée à l’utérus et un ramollissement du col, prélude d’une hypertrophie.

En général, dans le premier cas, il ne coule presque rien du col, pendant les premiers moments de l’inflammation, mais dans les cinq jours on voit apparaître un écoulement utérin purulent, constitué par du pus bien mélangé avec le liquide utérin normal : cet état est décrit sous le nom de blennorrhagie utérine. M. Cullerier en a représenté un bel exemple dans son traité des affections vénériennes. L’ulcère du col ne change pas d’aspect, il est limité au pourtour de l’orifice utérin et est quelquefois peu appréciable, surtout chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfants. Dans la seconde condition l’ulcère du col s’agrandit, il se boursoufle, il y a des stries disposées autour de l’utérus sous forme de rayons, lecol estviolacé, mou, cequel’on constate en le touchant avec une sonde mousse; en même temps il y a des douleurs dans le bas-ventre et les aines, du ténesme vésical. Les règles se transforment en véritables pertes et leur approche est annoncée par un redoublement de douleurs, les pertes blanches renferment un peu de sang.

Les métrites internes, qui accompagnent les ulcères du col, sont sujettes à récidives et à rechutes au moindre refroidissement, elles reparaissent avec la même intensité qu’à leur début. Le coït cause aussi des récidives. Les malades que j’ai vues sortir de l’hôpital guéries l’eve-

(1) Quoi qu’en aient dit M. Bennett Aran et M. Gallard, cette dernière maladie me paraît fort rare d’après ce que j’ai observé <\ l’hôpital de Lourcine.

liaient quelques jours après avec des douleurs vives, et elles avaient été prises subitement après des rapports sexuels.

Il y a chez les femmes d’un certain âge des leucorrhées utérines qui ne reconnaissent pas d’autres causes, et souvent ce sont des cautérisations intempestives qui donnant aux malades et au chirurgien une sécurité trompeuse, perpétuent l’ulcère du col et empêchent lamétritc interne de guérir, de sorte que, après des années de mieux et de pire, de rechutes et d’amélioration, les malades finissent par avoir une leucorrhée utérine que rien ne peut plus guérir.

Pour donner ici la proportion dans laquelle sont observées les complications de métrite interne dans les cas d’ulcère du col suite de vaginite, je donnerai ici les chiffres de mon service : sur dix-sept ulcères du col chez des malades atteintes de vaginite, cinq fois il y a eu complication de mélrite interne.

B. Lorsqu’il y a chancre mou du col, les choses se passent de la même manière que lorsqu’il y a ulcère du col suite de vaginite. 11 est à remarquer que ce ne sont pas les plus grands chancres qui remontent le plus facilement dans le col. Ici je dois faire une réserve ])our ce qui est de la propagation du chancre à la cavité utérine. Je n’ai point de fait qui m’autorise à l’affirmer d’une manière positive, mais je crois que pour qu’il y ait un chancre qui gagne la cavité utérine il faut qu’il y ait une de ces exulcérations du col qui échappent et qui préexistent. En effet, chezlestroismalades dont j’ai représenté l’observation sur des figures, il y avait toutes les coiidi-

58 DE l’ulcération du col de l’utérus.

tioiis supposables pour qu’il y ait une propagation, il n’en a rien été. Au contraire, j’ai observé des malades qui avaient en même temps que leur chancre une vaginite et qui ont eu une métrite interne. D’autres avaient des pertes blanches depuis longtemps. Chez une malade dans ces conditions âgée de vingt ans, j’ai observé un chancre intra-utérin qui était à peine visible sur le col. Mais la lèvre postérieure de cet orifice était tuméfiée, saillante comme un de ces condylomes qui existent autour des chancres de l’anus. Le liquide qui sortait de l’utérus était un mélange de liquide utérin et de pus. Le reste du col n’était pas tuméfié. La malade souffrait dans le ventre, dans les aines et les cuisses, et elle avait des maux d’estomac, une dyspepsie symptomatique à la fois de la lésion utérine et d’un état anémique prononcé qui existait avant sa lésion de l’utérus.

Voici du reste deux faits de métrite interne suite de chancres du col.

La fille M.... (Marie), vingt ans, était entrée salle Saint-Alexis, n“ 18, le 17 août, avec un chancre étendu à toute la surface du col, présentant un état fongueux, elle avait en même temps des chancres mous à la vulve. Cette fille était très-fatiguée, scrofuleuse, d’ailleurs elle perdait en blanc depuis l’époque de ses premières règles. Lorsque je pus examiner la malade au retour d’une absence pendant laquelle la malade était entrée, le 26 août, elle souffrait beaucoup dans le ventre, dans les aines et les reins et avait de la fièvre . A l’examen au spéculum j’avais trouvé une ulcération fongueuse à bords déchiquetés, recouverte d’une mince pellicule grisAtre qui s’étendait à tout le col et pénétrait même dans la cavité utérine.

Une cautérisation du col avec un pinceau imbibé d’une solution de chlorure de zinc a été pratiquée et quatre injections chaudes par jour ont été prescrites, la malade est restée au lit jusqu’au 28, jour où se trouvant bien et ne perdant plus beaucoup en blanc, elle

pu se lever et vaquer dans la salle. Le jeudi 30 A la suite d’un bain trop chaud et d’un refroidissement, la malade a été reprise de douleurs dans le ventre et dans les aines. Le repos au lit, les cataplasmes sur le ventre et un purgatif salin ont été administrés ainsi que les injections d’eau chaude, ce qui a diminué les douleurs; et le 6 septembre, en présence des douleurs persistantes, j’ai cautérisé la cavité du col, soupçonnant que le chancre gagnait dans cette cavité. Une mince tige de bois entourée de charpie dans une étendue de 3 centimètres, imbibée de solution de chlorure de zinc, a été portée dans la cavité utérine à une profondeur de un centimètre et demi environ; six injections chaudes ont été administrées tous les jours.

Le lendemain la malade allait un peu mieux; trois jours après, les douleurs avaient disparu, les règles se passèrent bien le IZi et le 15. A l’examen au spéculum, le 16, le col était diminué de volume, le pourtour du col était rouge et ne laissait point écouler de pus véritable ; la cavité du col offrait sa dimension normale, l’état du col est exactement représenté par la planche V, fig. Zi ; c’est-à-dire qu’il était dans la période de réparation. Un tampon d’alun a été placé et gardé vingt-quatre heures.

Le 25 août la malade sort sur sa demande, elle a encore de la rougeur du col, seulement celle-ci diminue de jour en jour, et la malade doit se soumettre à l’usage hebdomadaire des tampons d’alun et aux injections chaudes quotidiennes.

Cette observation montre le chancre se propageant au col chez une malade qui perdait en blanc depuis longtemps, il est probable qu’au moment du coït infectant, la malade avait une ulcération du col liée à des pertes blanches qui a été maculée par du pus chancreux.

J’ai dans mes salles une nomméeD... (Marie), quiaeuilyadix-huit mois un écoulement utérin suite d’un chancre, probablement, lequel a provoqué un avortement à six mois, et a été traitée il y a quinze mois à l’hôpital, dans un autre service que le mien, par les préparations mercurielles et par des cautérisations profondes. Ce qui n’a pas empêché la production de douleurs violentes dans le bas-ventre et quisesont renouvelées, au point que le chirurgien a eu recours

60 Diî l’ulcération du col de l’utérus.

à deux vésicatoires volants sur l’abdomen. Ce traitement a produit un soulagement marqué, mais un écoulement utérin persistait.

Lorsque la malade est entrée dans mon service, salle Saint- Alexis, n° 35, le 11 septembre, elle avait une ulcération chancreuse sur la lèvre antérieure du col et une rougeuravec congestion du col, plus un écoulement glaireux jaundtre par le col; elle avait des douleurs violentes dans le bas-ventre et dans les aines, pour lesquelles j’ai dû faire garder le lit et pratiquer une cautérisation avec le chlorure de zinc; des injections chaudes sont renouvelées quatre fois par jour; la cicatrisation du chancre a eu lieu et était effectuée le 25 septembre. Ace moment l’écoulement utérin était moindre, le col, très-diminué de volume, était presque revenu à l’état normal; mais il coulait encore quelques fllets de pus avec le liquide utérin normal.

Chez cette malade comme chez la précédente, il y a eu propagation du chancre à la cavité du col utérin et même du corps, métrite interne chancreuse, les douleurs rebelles qui ont été éprouvées et qui sont revenues en font foi.

Ce qui prouverait encore avec évidence que la métrite était bien la conséquence du chancre. C’est qu’il y a eu une réinoculation, le chancre qui existait sur la lèvre antérieure du col a été causé par du pus provenant de la cavité utérine. Au moment où j’écris ces lignes, la malade vient d’avoir une nouvelle poussée inflammatoire utérine.

Il y a cinq jours, elle avait des douleurs vives dans le bas-ventre et les cuisses, un vésicatoire a été appliqué sur l’abdomen et quatre injections très-chaudes par jour ont été données régulièrement.

A l'examen au spéculum, le col a été trouvé gros et un peu dur, le liquide utérin normal coulait et avec grande abondance, mais il ne contenait que deux minces filets de pus. Il y a eu, sans aucun doute, une métrite par refroidissement ou plutôt une rechute de métrite. La malade est sortie de l’hôpital le 20 octobre, guérie, n’ayant plus qu’une légère rougeur du col.

Cette malade avait eu autrefois un chancre du col et il lui était resté une métrite interne avec engorgement de l’utérus, et elle avait eu une récidive d’ulcère sur le col par réinoculation.

Ces observations montrent deux degrés de la métrite

interne chancrciise: dans la preinière, on voit lamétrite commencer ; dans l’aufre, on voit la métrite passer à l'état chronique. On y voit de pins une réinoculation chancreuse sur le col, causée par le liquide provenant du col. (Ce sont les malades de ce genre qui sont susceptibles de donner aux hommes avec lesquels elles ont des rapports, des chancres sans que l’examen au spéculum de la femme permette d’affirmer qu’elle est malade ; on ne peut reconnaître, en effet, la métrite interne chancreuse ou blennorrhagique que quand il coule du liquide du col; s’il renferme quelques traînées de pus, on peut diagnostiquer qu’il reste des points enflammés dans le col; mais il faut voir le liquide sortir, et comme beaucoup de femmes prennent des injections avant l’examen, on ne voit presque jamais rien.)

Les signes de la métrite interne chancreuse sont les mêmes que ceux de la vaginite suivie de blennorrhagie utérine; seulement les inflammations des annexes de l’utérus sont plus fréquentes dans le dernier cas. L’hypertrophie de l’utérus arrive, quelquefois le col se tuméfie, il devient dur dès que l’inflammation commence à disparaître. Mais c’est six ou huit mois après que l’hypertrophie devient plus marquée, et c’est quand il reste une métrite interne chronique que l’on observe le plus souvent cette complication; le lecteur a vu, par les observations qui précèdent, que les douleurs éprouvées par les malades semblent localisées à l’utérus, et que l’absence de fièvre un peu accusée doit faire éloigner l’idée d’un pelvi-péritonite. Les règles se transforment parfois en véritables pertes, d’autres fois elles sont moins abondantes que de coutume.

Uli L’ULCliUAïION DU COL DE l’ UTÉRUS.

Les chancres du col, compliqués de métrite iiilerne, sont assez rares comparativement aux mélritos internes qui accompagnent l’ulcère du col dans la vaginite. Je ne les ai observés que h fois sur chancres du col.

Lorsque chez une femme enceinte les ulcères du col existent avec la complication qui vient d’être étudiée, l’avorlemenl ou l’accouchement avant terme, après des douleurs vives, sont inévitables, et il reste, après l’accouchemeut, un ulcère du col qui offre un aspect particulier et qui l’a fait considérer autrefois comme un ulcère à tort appelé l’ulcère du col, suite de couches. La planche IV, figures 1 et 2, offre un exemple remarquable de cette variété d’ulcère compliqué. On trouvera dans l’observation correspondante l’exposé des symptômes qui ont annoncé la métrite et l’avortement.

C. Les plaques muqueuses du col ne donnent pas lieu par elles-mêmes à une métrite interne : sur 51 cas de plaques muqueuses du col de l’utérus, j’ai rencontré une seule fois une métrite interne. C’était chez une malade qui avait une vaginite en même temps que des plaques muqueuses multiples. Aussi n’hésité-je pas à penser que la métrite interne était due à la vaginite et non à la plaque muqueuse.

Les complications de l’ulcère lui-même sont assez nom • breuses. Ce sont les mômes complications que les autres ulcérations du tégument ou des muqueuses, l’inflammation des parties voisines, l’étal fongueux et l’exubérance de bourgeons charnus, l’hypertrophie des papilles, et en

COMPLICATIONS DU COL mî l’uTÉRUS.

parliculier, pour les ulcères syphililiiiues et les chancres mous, les végétations.

Les ulcères du col peuvent être accompagnés de métrites du col. Celte partie augmente de volume, devient rouge ou rouge violacé, elle est sensible au toucher, les malades souffrent en allant à la selle, elles ont du ténesme anal; quelquefois il y a des douleurs en urinant, et une sorte de cystite du col. La métrite du col n’existe pas avec tous les ulcères du col. Ce sont principalement les ulcères propagés à la cavité ulerine qui la causent. Il ne faudrait pas toutefois prendre l’augmentation de volume du col pour un signe évident de métrite congestive, car les chancres du col devenus phagédéniques sont accompagnés d’une augmentation de volume du col sans qu’il y ait pour cela de métrite congestive. C’est ce que l’on voit planche VI, fig. 1 et 4. Il y a entre ces deux états du col, la différence qui existe entre l’œdème inflammatoire qui se montre autour d’une plaie et un phlegmon. Il est bon de ramener encore le lecteur sur ce point à la comparaison qui est naturelle entre les ulcères du col de l’utérus et toutes les autres ulcérations.

Les fongosités constituent la complication la plus importante des ulcères du col.

Les érosions du col ne deviennent pas fongueuses, à moins que l’ulcération n’ait creusé plus profondément et atteint la couche superficielle du derme de la muqueuse et môme sa couche profonde. Les ulcérations glandulaires, surtout quand il y a complication de métrite interne, sont celles qui présentent le plus souvent cette complica^ lion.

64 DE l’ulcération du col de l’utérus.

Lorsqu’un ulcère, quelle que soit son origine, a gagné la cavité du col, et lorsqu’il y a eu ensuite une grossesse et un accouchement à terme, il est presque fatalement compliqué de fongosités ; chez les malades qui se sont relevées trop tôt après l’aecouchement et qui ont eu une rnétrite subaiguë, une périmétrite, le col ramolli s’ulcère au contact de pus provenant de l’iitérus, et il y a une ulcération fongueuse. Cette ulcération est d’ailleurs entretenue plus tard par le liquide utérin sécrété en grande abondance qui baigne l’ulcère et l’imbibe pour ainsi dire. Enfin, il y a les fongosités causées parle contact du pus d’une mélrite interne.

Il y a plusieurs formes d’ulcères fongueux.

L’ulcère fongueux qui accompagne la rnétrite interne et qui en est la conséquence après que l’ulcère a été une cause de l’inflammation utérine, est révélé à l’examen au spéculum par une véritable éruption de granulations dont l’ensemble fait ressembler l’ulcère à une framboise (pl. III, fig. 6). Les granulations sont rouge sombre, elles ne saignent pas trop facilement. La lésion se prolonge assez loin dans le col. Le col est assez gros, il est dur et un peu rouge. Les malades perdent en blanc, elles éprouvent des douleurs utérines, les règles sont douloureuses, quelquefois elles sont prolongées. Mais si les malades perdent beaucoup en blanc, ce n’est pas tant à l’ulcère que l’on doit l’attribuer qu’à la rnétrite interne.

Chomel, dans son article Utérus du Dictionnaire en 30 volumes, avait bien décrit cette variété de fongosité. M. Courty a reproduit les idées de Chomel, mais ces auteurs avaient en vue non-seulement les fongosités du col de l’utérus, mais encore les fongosités intra-utérines.

A leur début les fongosités développées sur un ulcère ne changent pas l’aspect du col ; mais à la longue cette partie se développe et une hypertrophie commence.

Il est une autre forme d’ulcération fongueuse, j’en ai donné un spécimen dans la planche IV, fîg. 2 : ici les fongosités sont des massesboursouflées, œdémateuses pour ainsi dire, disposées sous forme de mamelons en forme de rayons saillants autour du col ; le fond de l’ulcère est élevé au-dessus de la surface de la muqueuse du col, le tissu est rouge violacé, saigne facilement quand on le heurte avec le spéculum. Le liquide qui s’écoule du col et de la surface de l’ulcère est blanc, limpide, et est mêlé à des tilels de pus;*le col de l’utérus est gros et violacé, l’orifice utérin est largement ouvert. Ces fongosités ne sont à proprement parler que des bourgeons charnus œdémateux.

Les malades souffrent dans le bas-ventre, dans les reins, dans les aines et les cuisses sans avoir de fièvre, c’est ce que l’on appelle les douleurs utérines; les malades perdent en rouge.

Lorsque c’est chez une femme nouvellement accouchée que cet ulcère existe, pendant les six semaines qui suivent l’accouchement on voit la malade avoir des pertes rouges ou au moins des pertes rosées, si ce n’est d’une façon continue, du moins par intervalles; le retour de couches est pénible, douloureux, et lorsqu’on examine la femme pour la première fois, on trouve l’état représenté pl. IV, fig.

Les fongosités de cette nature sont une sorte d’œdème de la surface bourgeonnante de l’ulcère avec développement vasculaire. Ces fongosités se transforment à la

btSFHtS. 5

()G DE l'ulcération du col de l’utérus.

longue en Ibngosités de l’espèce suivante et qui sont des plus rebelles.

L’utérus revient peu à peu sur lui-même, il reprend sa coloration rose; mais le pourtour de l’orifice du col est constitué par une surface rouge-brique, un peu saillante au-dessus du niveau delà surfacedu col, finement granulée, ne saignant pas facilement. Le liquide utérin coule limpide et est mêlé à des ülets de nuance blanchâtre ; ce liquide empèse en quelque sorte le linge des malades; elles souffrent au moment des règles et perdent en blanc assez abondamment après l’époque cataméniale (pl. Il, tîg. 5).

Cet ulcère est de tous les ulcères fongueux le plus rebelle, parce que l’ulcère est une cause d’irritation qui sollicite une hypersécrétion du liquide utérin, et celui-ci à son tour baignant sans cesse l’ulcère, le ramollit et dissout f épilbélkim au fur et à mesure qu’il se forme.

Pendant le cours de la grossesse, les ulcères devenus fongueux sont un peu différents des ulcères devenus fongueux dans d’autres conditions; les fongosités du premier genre sont plus saillantes et plus grosses que celles du second genre et sont plus violacées.

Les fongosités des ulcères du col ne guérissent pas seules ; une fois établies, elles tendent à rester stationnaires. Les pertes blanches fatiguent les malades, le coït est douloureux et les règles sont troublées; tantôt elles sont abrégées, tantôt elles sont prolongées.

Il y a un état des ulcères du col qui est un phénomène normal de la réparation : c’est un bourgeonnement un peu granuleux^ au milieu duquel on aperçoit des points plus rouges; c’est le commencement de la guérison de

COMPLIC.VTIO.XS DKS ULCHRIJS DU COL.

l’ulcère, et l’on croit quelquetbis, à tort, que c’est un ulcère Ibiigueux, parce que l’on prend les points rouges pour des granulations, tandis que ce sont de petites excavations correspondant à des giandules mises à nu. Pinson cautérise, plus cet état persiste, puisqu’il faut que l’ ulcération passe par cet état avant de guérir.

Lorsque l’ulcère du col est fongueux, ou lorsqu’il y a complication de métrite interne depuis longtemps, il arrive quelquefois (jue le col sdiypertrophie : il est congestionné, violacé et un peu dur et douloureux. C’est, en général, l’hiver et dans les temps froids, lorsqu’il y a eu des refroidissements, que cette complication sepréseide. Elle n’a rien de grave en elle-même, et c’est senlement la répétition de cette congestion qui amène l’hypertrophie durable. La lésion élémentaire est une inflammation congestive dans le tissu musculaire, dans les espaces où il y a du tissu conjonctif; il y a, en un mot, une métrite parenchymateuse.

Granulations. — * Les ulcères du col peuvent être compliqués parla production de granulations ^m\Q col. Cette lésion est simplement une hypertrophie papillaire dans laquelle la papille hypertrophiée turgescente ne se recouvre pas d’épithélium et cause un écoulement de pus perpétuel.

Il y a sur le col des granulations tout à fait scmblahles à celles (jui existent dans la vaginite granuleuse signalée par Deville.

Deux sortes d’ulcérations surtout péscntent cette complication : ce sont les ulcérations érythémateuses de la

G8 DE d’ulci^-iution du col de l’utérus.

vaginite et tle la inétrite interne chronique (pl. 111, fig. 8). Sur le fond d’une exulcération rouge ou rosée, 011 voit des points rouges vifs en saillie; quelquefois elles sont d’un rouge grisâtre : plus les malades sont jeunes, plus la coloration est rouge.

Les planches que Becquerel aad joinles à son Traité des maladies de l’utérus ont presque toutes trait à des granulations développées sur des ulcères anciens du col. 11 ressort de l’étude de ces planches, qu’il s’agissait de maladies très-anciennes du col avec hypertrophie de cette partie.

Je n’ai point vu souvent, chez mes malades de Lourcine, de ces granulations isolées, sur une surface ulcérée. Dans les cas de vaginite granuleuse, j’ai observé quelquefois des granulations disséminées sur le col, mais je n’ai point vu la complication de granulations se développer sous mes yeux. 11 est vrai de dire que dans la grande majorité des cas, j’ai vu des maladies utérines à leur début, et que quand j’ai vu des métrites internes anciennes avec ulcération du col , le traitement améliorait assez vite la métrile pour que l’ulcère ne fût point compliqué de granulations.

Les ulcères avec granulations que j’ai observés, existaient chez des malades atteintes depuis longtemps de inétrite interne, ou qui avaient encore une vaginite granuleuse.

11 est rare que des granulations sur les ulcères du col existent seules sans qu’il y ait de lésions utérines, et il est commun que le col soit hypertrophié, et (ju’il y ait une leucorrhée utérine rebelle et ancienne. Ce qu’il y a de remarquable d’ailleurs, c’est que quand il y a desgranu-

lations sur l’ulcère, il y eu a souvent sur la partie saine (le la muqueuse du col et môme sur le vagin, principalement sur les points où le col, placé en antéversion ou eu rétroversion, est en contact avec la muqueuse vaginale.

Les ulcères chancreux du col et les plaques muqueuses du col sont quelquefois compliqués de végétations; dans l’iin et l’autre cas, l’aspect de la lésion est le môme : on voit une masse blanche saillante de 3 à G millimètres audessus du niveau du col, présentant de petites saillies multiples qui font ressembler la végétation trait pour trait à une végétation delà vulve, à cette petite différence près que le développement des villosités de la végétation du col est beaucoup moins considérable; le grain est pour ainsi dire plus fin. Les malades ne souffrent pas, elles ne perdent pas notablement en blanc, et la plupart du temps elles ne se doutent pas qu’elles ont quelque lésion utérine. Ces végétations restent pendant longtemps stationnaires (pl. VII, fig. 8 et 9).

Enfin, lorsqu’il y a un ulcère du col, quelle c[ue soit sou origine, mais particulièrement quand il y a chancre mou du col, il arrive quelquefois qu’il y ait une exulcération sur le vagin au point où celui-ci est en contact avec le col.

Il est une dernière complication des ulcères que je dois mentionner ici. Ce n’est plus par le fait de l’ulcère, par le fait de la constitution de la malade, des excès auxquels cette dernière se livre et des accidents auxquels elle est exposée, que l’ulcère est compliqué; c’est le Iraitoment employé qui doit ôtre accusé.

PE e’uI.CÉRATION pu COE PE L’üTliRUS.

Les caulérisalions répétées, intempestives, banalement appliquées sur les ulcérations, causent une variété de callosités des ulcères du col. Voici dans quel état se présente le mal : les bords de l’ulcère sont durs, nettement arrêtés et comme recourbés en dedans; le fond de l’ulcère est rouge, il présente de petites bosselures qui sont des bourgeons charnus développés aux dépens du tissu musculaire de l’utérus. La cavité du col est agrandie (les cautérisations, en effet, ne respectent point la cavité du col), le col est gros, dur et violacé, les malades souffrent de douleurs utérines, elles sont pâles et fatiguées; le plus souvent il y a une métrite interne, car ce sont les ulcères de la métrite interne qui sont le plus ordinairement malencontreusement cautérisés.

On se rend bien compte de cette lésion dans le cas d’ulcères fongueux cautérisés deux ou trois fois par semaine; il y a là la marque d’une cicatrisation qui tend à s’effectuer autour d’un point cautérisé outre mesure, et qui, depuis des mois, présente les alternalives d’une production de bourgeons charnus et de sphacèles causés par les caustiques. Lorsque, par une cause ou par une autre, les malades cessent d’être cautérisées, la cicatrisation se fait, et il n’est pas rare qu’il en résulte un rétrécissement du col.