HERPÈS

PHARYNGÉ RÉCIDIVANT

Phénomènes généraux manquent le plus souvent.

Douleur très légère :

cuisson souvent insignifiante.

Éruption très intense, souvent localisée à un siège constant à chaque récidive.

Siège quelconque, souvent au niveau du pilier antérieur.

Durée de huit k dix jours.

Récidive toujours, souvent périodiquement.

ANGINES VÉSICULEUSES 77

HERPES PHARYNGE RECIDIVANT

L'herpès pharyngé récidivant, forme chronique des Allemands, est une affection assez mal connue ; sa marche est chronique, au.ssi sa place serait-elle assez indiquée à côté des pharyngites chroniques ; nous ne pouvons cependant séparer son étude de celle qui précède, puisque cette affection est caractérisée comme l'angine herpétique aiguë et le zona pharyngien par la présence de vésicules sur la muqueuse pharyngée.

L'herpès récidivant se manifcsle surtout chez les femmes pendant la période menstruelle, coïncidant avec l'herpès labial et génital.

11 s'observe aussi chez l'homme, à la suite d'abus de tabac ou d'alcool, surtout chez les anciens syphilitiques. Je Tai observé chez Tenfant à partir de Tâge de huit ans. Les récidives sont souvent périodiques.

Le mal débute sans le moindre prodrome, sans phénomènes généraux; chez quelques sujets la douleur de gorge est légère, chez d'autres, elle est au contraire assez vive.

L'éruption affecte généralement le même siège à chaque récidive, mais ce siège est quelconque et non strictement limité à un territoire nerveux comme le zona ; toutefois elle se localise de préférence au pilier antérieur.

La durée moyenne est de huit à dix jours. C'est une affection bénigne mais difficilement curable; les récidives se produisent avec une fatalité désespérante.

La nature de l'herpès récidivant est fort contestée : Schmidt et Meure y voient une infection atténuée : Flatau et Lublinski une éruption zostériforme, d'autres auteurs une manifestation de la diathèse herpétique (?).

Pas plus que Lermoyez je ne me prononcerai sur ce point.

ANGINES VESICULEUSES SYMPTOMATIQUES

angine variolique. — Les manifestations pharyngiennes de la variole sont habituellement très légères, dans la forme discrète de la maladie ; on les observe surtout dans la variole confluente ; cependant elles n'ont pas fatalement une intensité proportionnelle à celles de la peau. Elles sont constituées au début par des taches rouges diffuses, sur lesquelles ne tardent pas à apparaître les vésicules caractéristiques ; celles-ci se présentent sous forme de petites perles brillantes, entourées d'une auréole rouge ; elles deviennent bientôt purulentes. Rompues elles se transforment en érosions à contours cycliques. L'énanthème pharyngien se traduit subjectivement par une vive dysphagie.

Des manifestations semblables s'observent sur toutes les muqueuses des voies aériennes supérieures, nasale, buccale, linguale, laryngée et tubaire.

Comme toutes les lésions gutturales aiguës, l'angine variolique ouvre la porte aux infections secondaires et par suite aux complications les plus variées.

Cette localisation de l'éruption variolique ne présente qu'un mince intérêt au point de vue du diagnostic, car son importance s'efface devant celle de la peau.

Angine varicelleuse, — L'angine de la varicelle a peu de gravité, elle est parfois si bénigne qu'elle passe inaperçue ; la muqueuse pharyngée présente généralement une rougeur diffuse; çà et là on peut apercevoir des érosions très discrètes à surface rouge et granuleuse, entourées d'une auréloe violacée ; ces érosions succèdent à des vésicules extrêmement fugaces. Sur la langue et la muqueuse buccale peuvent se montrer des manifestations identiques.

Cette angine ne présente en elle-même rien d'intéressant;

A\GL\ES VÉSICULEUSES 7(>

elle peut toutefois se compliquer d'angine streplococcique (Aviragnet).

Aphtes du pharynx. — La fièvre aphteuse des bovidéstransmissible à Thomme, surtout par Tintermédiaire du lait, du beurre et du fromage (Crozat, Thèse, Montpellier, 1899)^ peut donner lieu à quelques manifestations pharyngées,, semblables à celles qui s'observent sur la muqueuse buccale.

Ruault considère avec raison ces lésions du pharynx comme peu intéressantes, car elles s'effacent devant les lésions plus importantes de la muqueuse buccale; il nous a paru utile cependant de signaler la possibilité de cette localisation des. aphtes.

La lésion se traduit tout d'abord par une macule rouge, au centre de laquelle apparaît un point blanc qui se transforme bientôt en une vésicule pouvant atteindre la dimension d'un pois; une petite fausse membrane jaune grisâtre lui succède; cette dernière à son tour se transforme en ulcération à contour cyclique.

Souvent bénigne, cette affection peut cependant être grave chez le nourrisson ; on a observé aussi des formes trèsgraves chez l'adulte.

Traitement des angines vêsiculeuses.

Le traitement local sera le même que celui des anginescatarrhales aiguës.

On pourra cependant dans l'herpès infectieux insister davant«ige sur les badigeonnages antiseptiques, jusqu'à ce que le diagnostic bactériologique ait permis d'affirmer qu'il ne s'agit point de diphtérie.

Le traitement général ne différera pas non plus de celui des angines catarrhales.

8o A.\GINES AIGUËS

Contre la sensation de brûlure que donne le zona buccopharyngien on emploira les badigeonnages et les gargarisnies mentholés.

Dans bien des cas on obtiendra une atténuation immédiate de cette sensation avec le menthol et la glace.

ANGIiNES PSEUDO-MEMBRANEUSES

ANGINE DIPHTERIQUE NORMALE

DéÛnition. — Nous entendons par angine diphtérique normale Fangine pseudo-membraneuse provoquée par le bacille de Klebspur, sans association de tout autre agent pathogène, tel que le streptocoque ; mais nous ne séparons point de ce type clinique les angines où à côté du bacille diphtérique on peut rencontrer des éléments microbiens variés et indifférents, sans rôle pathogène et par conséquent sans influence sur la marche de la maladie.

Historique. — Dans une description magistrale, Bretonneau, en 182 1, présenta à l'Académie de médecine une histoire de cette maladie sous le nom de diphtérite ; Trousseau, perfectionna Tétude clinique de la diphtérite, mais considérant celte affection comme une maladie générale d'emblée, mit au second plan la lésion locale et abandonna le terme de diphtérite pour celui de diphtérie, plus propre à désigner rinfection générale.

Les succès du traitement antiseptique local dans de nombreux cas d'angine diphtérique ramenèrent Gaucher à la conception de l'infection locale primitive de Bretonneau, théorie devenue classique.

Le bacille diphtérique, entrevu par Talamon en 1881, fut définitivement décrit par Klebs (1878 et i883, Congrès de Wiesbaden); ces recherches furent confirmées par celles de Loflfler (1884-1887).

A Roux et Yersin était réservé l'honneur de démontrer par

de remarquables expériences la spécificité de ce bacille ; ces auteurs démontrèrent en outre l'existence de la toxine diphtérique élaborée par le bacille ; ils prouvèrent que si la lésion locale pseudo- membraneuse était l'œuvre du bacille, les complications générales étaient dues à Taction seule de la toxine dont Tinjection expérimentale pouvait reproduire des paralysies ; Ils séparèrent la diphtérie pure, type de diphtérie normale, que nous allons décrire dans ce chapitre, de la diphtérie polymicrobienne, due à l'association du streptocoque, et firent enfin connaître l'existence des pseudodîphtéries.

Ch. Morel étudia avec soin Tanatomie pathologique de la maladie et décrivit les altérations histologiques viscérales caractéristiques de l'infection (1891).

Behring et Kitasato (1890) découvrirent le sérum antidiphtérique, mais la découverte de ces savants n'entra dans la pratique qu'après les recherches remarquables de Roux et la communication retentissante de ce dernier au Congrès de Buda-Pesth (iSg^).*

Dans ces dernières années, parmi les nombreux et intéressants travaux qui ont été faits sur la diphtérie, nous signalerons seulement les nouvelles recherches bactériologiques de Barbier et Tollemer (1897), qui ont découvert le bacille diphtérique dans les viscères, dans les ganglions, dans le sang du cœur, dans la rate et surtout dans les centres bulboprotubérantiels ; nous regrettons, dans ce trop bref historique, de ne pouvoir citer les noms de tous les chercheurs qui ont apporté leur contribution à cette intéressante question ; nous renverrons le lecteur, pour tous les détails relatifs à l'histoire de cette maladie, à l'intéressant ouvrage de Bayeux (i). et pour Tétude générale de la diphtérie au remarquable article de Ruault dans le Traité de médecine.

(i) Raoul Bayelx. La diphlcrie depuis Arétée le Cappadocicn jusqu*en 1894 '

ANGINES PSEVDOMEMBBANEUSES 83

Nous laissons aussi complètement de côté la question du croup et du tubage, tenant à limiter strictement notre étude à la pathologie proprement dite du pharynx.

Symptômes. — H y a lieu de distinguer dans la diphtérie normale une forme légère et une forme grave.

C'est chez l'enfant surtout que la diphtérie est intéressante à étudier, en raison de sa fréquence, de son invasion insidieuse, des difficultés de son diagnostic, enfin de la gravité de ses complications à cet âge.

Nous prendrons donc comme type l'angine diphtérique évoluant chez un enfant de cinq ans environ.

Forme légère. — Le début insidieux, sourd, peu significatif, passe souvent inaperçu.

Les phénomènes généraux peuvent être nuls ou se réduire à de la lassitude, de l'abattement, de la céphalalgie, de l'inappétence.

La température s'élève à peine à 38°, 38**, 5 au maximum, purs décline vers 37°.

La douleur de gorge est généralement légère, quelquefois même elle n'existe pas, et si l'enfant n'a pas simultanément quelque degré de catarrhe laryngien se traduisant par un peu de toux ou un léger enrouement, l'entourage et le médecin lui-même ne songent pas à inspecter sa gorge.

Si cependant on pratique cet examen, on peut observer la fausse-membrane pharyngée ; celle-ci se montre quelquefois très discrète, sous forme de points blancs sur une amygdale palatine, un peu plus étendus que les points blancs de l'amygdalite cryptique, plus souvent, au contraire, sous forme de plaque ou de traînées ; généralement, les contours de la plaque pseudo-membraneuse sont nets et on peut à la vue saisir le léger relief qu'elle fait sur la muqueuse. Cette der-

aTCC les résultais slalisliques de la sérumihérapie sur 280000 cas. Thèse, Paris, 1899. (Georges Carré et C. Naud, éditeurs.)

8ii ANGINES AÏGUËS

nière, sur les parties encore respectées par la diphtérie, ne présente que les altérations d'un simple état catarrhal; quelquefois môme son aspect est quasi-normal.

Opaline le premier jour, la fausse membrane revôt dès le lendemain une blancheur opaque, puis devient jaunâtre.

Si on tente avec un porte-ouate d'essuyer légèrement la surface de Tamygdale, on parvient dans quelques cas à entraîner en partie la fapsse membrane ; au-dessous d'elle, la muqueuse est peu modifiée ; quand elle est adhérente à cette dernière, si on insiste pour la détacher, la surface découverte se montre un peu plus rouge et quelquefois môme peut saigner légèrement si le frottement a été trop violent.

Il ne faudrait pas croire que dans la forme légère de la diphtérie normale Texsudat fibrineux soit toujours discret; l'état local et l'état général ne sont pas toujours, en effet, en raison directe l'un de l'autre ; la fausse membrane peut s'étendre au voile, engainer la luette, gagner la paroi postérieure du pharynx et môme l'amygdale linguale et l'amygdale pharyngée sans que la réaction générale soit pour cela plus grave.

Mais alors que dans la diphtérie grave les fausses membranes, entraînées par une douche pharyngée ou un badigeonnage médicamenteux, ont de la tendance à se reproduire, quelquefois en moins de deux heures, dans la forme légère, elles cèdent rapidement, non seulement à une première injection de sérum de Roux, mais après un traitement local antiseptique, et aussi quelquefois dans la forme la plus bénigne sans le moindre traitement.

C'est dans ces cas qui ont évolué et guéri à l'insu de l'entourage sous le masque d'un simple rhume, qu'on voit se produire, huit, quinze ou trente jours après la disparition de l'angine, un croup à marche rapide.

Presque tous les croups d'emblée no sont à vrai dire que des croups secondaires tardifs consécutifs à une angine diphtérique très bénigne.

A^GI^ES PSEUDO-ME\iBRA\FA:SES 85

L'adénopalhie sous-maxillaire est constante, mais elle est toujours légère dans cette forme.

Les ganglions isolables sont indemnes de périadénite. L'état général est peuafFeclé; Tanémie et la dépression des forces est légère.

Nous avons déjà dit que la fièvre était peu intense et que la température oscillait autour de 38**, 38**, 5. Le pouls ne présente aussi que des modifications peu importantes, en rapport avec Tétat fébrile ; mais si on analyse les urines on y trouve presque constamment des traces d'albumine.

La marche est rapide. La guérison est complète le 3® jour, dans presque tous les cas, surtout avec le concours de la sérothérapie, dont la nécessité se fait sentir dans cette forme bénigne aussi bien que dans les formes graves, non pas tant pour guérir l'angine que nous avons tous vu céder bien des fois à de simples badigeonnages de la gorge à la glycérine phéniquée, que pour prévenir le croup qui pourrait se déclarer quelques jours après.

L'examen bactériologique exlemporané ou la culture permettent seuls le diagnostic précis de cette forme de diphtérie, qu'en raison de ses allures bénignes on pourrait prendre pour une pseudo-diphtérie.

Le bacille observé dans cette forme est généralement plus court que le bacille long constamment trouvé ddns les formes graves de la diphtérie (Barbier et Ulmann). Aussi a-t-il été désigné sous le terme de «bacille court». Entre ces deux types extrêmes existe un type intermédiaire : « le bacille moyeu ». Martini, Nicolas, Cari Frœnkel et Spronck séparent catégoriquement ce bacille court du vrai bacille diphtérique.

Martin, au contraire, le considère comme une forme atténuée et dégénérée du vrai bacille de Klebs. Nous nous rangeons à son opinion.

Forme grave. — Symptômes, — L'invasion est semblable à celle de la forme bénigne ; elle peut être aussi insidieuse. Mais à la période d'état les symptômes prennent une allure

grave et la marche des accidents est considérablement accélérée.

L'état local n'est pas nécessairement en rapport avec l'intensité des phénomènes généraux, cependant le plus souvent les fausses membranes ont une tendance extensive très marquée et se reproduisent avec une étonnante rapidité.

L'adénopathie est beaucoup plus prononcée que dans la forme bénigne de TafTection.

La température peut atteindre 39° ; elle dépasse rarement ce degré, sauf complication pulmonaire.

Le pouls devient rapide et petit.

La dépression des forces est précoce et s'accentue rapidement.

L'enfant paraît abattu, immobile et indifférent.

L'intoxication se traduit par des signes extérieurs assez particuliers à la diphtérie: le visage devient pâle, presque blanc, plombé et terreux, les yeux sont excavés et cernés et les paupières violacées ; la peau se recouvre parfois de taches ecchymotiques.

La prostration est souvent telle que l'enfant refuse les aliments ; on peut observer à cette période des vomissements, des diarrhées fétides, de la sensibilité de l'abdomen à la pression.

Le pouls devient filiforme et l'auscultation du cœur ne révèle plus qu'une systole très affaiblie, à timbre sourd et lointain, traduisant l'infection profonde du myocarde.

On peut enfin observer des alternatives d'excitation et de dépression, quelquefois même des convulsions précédant le coma terminal.

Telle est la marche de la diphtérie normale, grave quand les phénomènes toxhémiques dominent la scène, mais chez l'enfant cette marche n'est pas habituelle : elle est presque toujours accidentée par une terrible complication : l'extension de la diphtérie au larynx. Le croup se trouve alors réalisé. Cette invasion des voies respiratoires peut être très précoce, se manifestant dès le deuxième ou le troisième jour de la

ANOryES PSEUDO-MEMBRANEVSES 87

maladie, alors que les phénomènes d'intoxication générale sont encore peu accentués, mais elle se produit le plus souvent vers le 4®, le 5* ou le 6® jour.

Ce qui fait croire à la précocité de son apparition, c'est que le début apparent de Tangine est confondu la plupart du temps avec le début réely toujours antérieur à ce dernier et presque toujours insidieux.

L'extension de la diphtérie au larynx peut s'observer chez l'adulte, mais chez lui elle est loin d'avoir l'importance qu'elle présente chez l'enfant.

Chez ce dernier, toute la gravité de cette complication provient de l'étroitesse du larynx qui est rapidement obstrué par les fausses membranes.

De là vient l'asphyxie croupale, asphyxie d'autant plus à craindre que le larynx et la trachée sont plus étroits.

On voit quelquefois des enfants de 7 à 8 ans supporter sans menace d'asphyxie la diphtérie du larynx, tandis qu'on peut voir des enfants de 10 à 12 ans s'asphyxier rapidement en raison de l'étroitesse excessive de cet organe.

Nous ne pouvons aborder ici l'étude du croup, car dans ce traité pratique nous serions entraîné du coup à traiter le tubage et la trachéotomie, questions dont l'importance exigerait un développement disproportionné avec le cadre que nous nous sommes tracé.

Nous nous contenterons de rappeler que l'invasion du larynx par les fausses membranes diphtériques se manifeste par trois symptômes dont la succession rapide, en moins de vingt-quatre heures, souvent en deux ou trois heures chez un sujet atteint d'angine diphtérique, est l'indice certain du croup. Ce sont :

I** La toux rauque à timbre bas ; 2° La toux et la voix éteintes;

3" Le tirage continu d'emblée ou conlinu après des accès de suffocation.

Si la sérothérapie et le tubage ne sont venus secourir le

petit malade, Tune pour combattre Tinfection, l'autre pour combattre l'asphyxie, la mort survient rapidement en quelques heures, à la fois par toxhémie et par asphyxie.

La sérothérapie peut quelquefois réussir seule quand elle a été appliquée assez tôt.

Le tubage seul ne se rend maître que de Tasphyxie. L'enfant sauvé du croup peut succomber à l'infection générale, par myocardite, ou par paralysie bulbaire entraînant une syncope mortelle.

Quand la guérison doit survenir, on peut généralement Tespérer si, 2^ heures après l'application du sérum, l'état ne s'est pas aggravé ; on peut la prévoir si 48 heures après on constate une sensible amélioration ; le 3" jour, elle s'affirme nettement ; le 8® jour, l'enfant entre en convalescence, souvent très anémié.

Telle est la forme grave de l'angine diphtérique normale ; entre cette forme et la forme légère existent évidemment des types d'intensité moyenne.

Complications de la diphtérie normale. — Que l'angine diphtérique normale soit légère ou grave, elle expose aux mêmes complications; Angine diphtérique légère n'est donc point synonyme de diphtérie bénigne; nous avons vu déjà qu'elle pouvait être compliquée de croup, surtout de croup tardif; cependant, il faut reconnaître qu'en général elle expose moins aux complications que la forme grave.

Ces complications peuvent être divisées en trois groupes distincts :

1® Complications par extension du processus pseudo-membraneux aux muqueuses et à la peau: diphtérie laryngée, bronchique, nasale, oculo-palpébrale, auriculaire, buccale, œsophagienne, gastrique, anale, génitale (gland, prépuce, vulve), et enfin cutanée (sur les érosions labiales et faciales et les plaies de vésicatoire) ;

2° Complications relevant directement de Vinfection et de tintoxication générale spécifique :

AN-GfNES PSEUDO-MEMBRANEUSES 89

a) Néphrite : albuminurie, accidents urémiques ;

b) Myocardite, entraînant la syncope et la mort subite par collapsus cardiaque ;

c) Paralysies : ces paralysies apparaissent du 5** au ii° jour, ou bien pendant la convalescence ; elles sont dues le plus souvent à des névrites périphériques, mais elles peuvent relever aussi de lésions centrales, médullaires, bulbaires ou cérébrales.

Les plus fréquentes sont celles : i" du pharynx, à laquelle nous consacrons plus loin une élude spéciale ;

2** Du larynx, qui revêt deux types : paralysie des adducteurs (aphonie), paralysie des abducteurs (tirage et asphyxie);

3* Des muscles de l'œil ;

4** Des membres, paralysie périphérique des extenseurs .ivec sleppage ;

5** Des muscles thoraciques ;

6** Du muscle cardiaque, par trouble bulbaire.

Les paralysies par polynévrites sont sensitivo-motrices, les paralysies par lésions centrales sont, au contraire, dissociées et le plus souvent motrices ;

3° Complications par infections secondaires :

I® Nous comprenons sous cette désignation les complications par associations relativement bénignes, telles que celle du staphylocoque ou du pneumocoque, qui créent ce que Barbier a désigné sous le terme de petits accidents septiqiies.

De ce nombre sont les suppurations ganglionnaires à staphylocoque et les otites moyennes suppurées à staphylocoque ou à pneumocoque, complications dont révolution n'aggrave pas la maladie si elles sont convenablement traitées ;

2" Nous avons dit, en définissant la diphtérie normale, que nous dégagions de ce type les associations microbiennes graves, telle que l'association du streptocoque, qui modifiait le tableau clinique de l'infection au point peut-être d'y jouer le premier rôle.

L'association de l'infection streptococcique à l'infection

diphtérique mériterait certainement d'être décrite parmi les complications de cette maladie, étant donné qu'une angine purement diphtérique au début peut ultérieurement devenir mixte par adjonction du streptocoque.

Cette association a une telle importance que nous croyons devoir la décrire à part ; mais, avant d'aborder son étude, nous essaierons de décrire l'angine streptococcique pseudomembraneuse.

ANGINE STREPTOCOCCIQUE PSEUDO-MKMBRANEUSE

Déânition. — Nous désignons sous ce terme une angine pseudo-membraneuse dans laquelle le streptocoque joue seul un rôle pathogène. A coté de cet agent septique peuvent pulluler de nombreux microbes, hôtes habituels de la cavité bucco-pharyngienne représentant des espèces plus ou moins variées, mais dont aucune ne paraît douée de caractères spécifiques bien déterminés.

Le streptocoque en cause dans celte angine paraît être le môme que celui de Térysipèle, de la fièvre puerpérale, et des suppurations, ce serait donc bien le streptocoque de Fehleisen. Telle est au moins l'opinion la plus généralement admise à l'heure actuelle, par les bactériologistes, entre autre par G. II. Lemoine du Val-de-Grâce. En attendant que la lumière soit définitivement faite, au milieu des idées confuses et contradictoires, émises sur cet agent septique, nous nous rallierons provisoirement à celles de Lemoine, qui paraissent à la fois les plus suggestives et les plus conciliables avec les faits cliniques.

Historique, — Découvert, tout d'abord, dans l'infection puerpérale par Recklinghausen, Yaldeyer (1872), Orth (iSyS), Pasteur (1879) et Doléris (1880); le streptocoque a été retrouvé, dans Térysipèle par Bouchard (1878) et Fehleisen (i883j;

Dans les foyers de suppuration par Ogston (1881), Rosenbach (188/1) et Passet (i885);

Dans les exsudais sérofibrineux par Frœnkel et Wcischselbaum (1885-87-90), Macaigne et Ballet (1896);

Dans la scarlatine et sa néphrite par Babès (189^), Wuriz et Bourges (1891);

Dans les endocardites infectieuses et les artérites infectieuses par Widal (1889);

Dans l'ectyma et Timpetigo par Thibierge et Bczançon ;

Enfin dans Tair atmosphérique par Emmerich (1886), Eiselberg (1887), G. Roux et Chartin (1893).

Mais son rôle dans les angines a été pour la première fois mis en lumière par Bourcy (i883) qui trouva le streptocoque dans une arthrite consécutive aune angine aiguë. Frœnkel (1887) et Hanot (1891) observèrent dans les mêmes conditions des cas de véritable infection purulente.

Cornil et Babès le trouvèrent dans le pus d'amygdalite phlegmoneuse.

Roux et Yersin (1890) le découvrirent non seulement associé au bacille diphtérique, mais encore à l'état pur dans Texsudat d'un certain nombre d'angines pseudo-diphtériques.

Morel (1891), Mussy (1880), William Hallock (1892), Barbier rapportent des faits semblables à ceux observés par ces auteurs.

Il fut signalé ensuite comme principal agent pathogène des angines pseudo-diphtériques secondaires de la scarlatine par Wurtz et Bourges (1890) ;

De la varicelle, par Aviragnet, cité par BouUoche.

G. H, Lemoine et Josias (1896) le découvrirent dans Tangine du début de la scarlatine;

Enfin Bourges et Hudelo (1895) dans les plaques syphilitiques diphléroïdes. Boulloche, dans son traité des angines à fausses membranes, décrivit une forme bénigne et une forme grave de Tangine streptococcique pseudo-membraneuse. De plus importantes contributions ont été apportées depuis à

92 ANGI.\ES AIGUËS

Tétude de celte question par Veillon (189/i), Widal, Bezançon et surtout par G. H. Lemoine, ce dernier, dans une série ininterrompue de travaux auxquels nous avons fait de larges emprunts pour la rédaction de ce chapitre.

Il semble acquis à l'heure actuelle d'après les recherches cliniques et expérimentales de ces derniers auteurs:

1° Que le streptocoque des angines est le môme que le streptocoque de Térysipèle, de l'infection puerpérale et de la suppuration ;

2° Que cet agent microbien peut, sans autre association pathogène, créer divers types d'angines :

a) Gatarrhale (érythémateuse ou pultacée) ;

h) Erysipélateuse ;

c) Phlegmoneuse ;

d) Pseudo-membraneuse.

Pourquoi le streptocoque produit-il, là une angine catarrhale ou pultacée, ici une angine erysipélateuse; pourquoi engendre-t-il tantôt une angine phlegmoneuse, tantôt une angine pseudo-membraneuse ? Comment expliquer qu'il puisse vivre impunément dans la gorge de presque tous les gens bien portants, comme l'ont démontré Lemoine, Widal et Bezançon, alors qu'on le reconnaît coupable de provoquer les états septiques les plus graves ?

Est-ce une question de virulence ou de terrain? Là est le problème : il est vraisemblable que ces deux facteurs doivent entrer en ligne de compte. Dans les angines poly-microbiennes et dans les angines secondaires on peut invoquer l'exallation de la virulence par la transformation du terrain, mais dans l'angine à streptocoque pur, ce facteur est inadmissible.

D'après Yeillon « les différences cliniques et anatomiques tiendraient d'une part à la localisation du streptocoque qui peut évoluer sur la muqueuse ou dans le tissu cellulaire sousjacent, d'autre part à la virulence du microbe et à la réceptivité du sujet ».

ANGINES PSEUDO-MEMBBANEVSES 98

Nous nous contenterons d'étudier dans ce chapitre l'angine slreptococcique pseudo-membraneuse.

Les types érythématcux, pultacé et phlegmoneux ne présentant rien de bien particulier dans leur symptomalologie, nous préférons confondre leur étude avec celle des angines calarrhales et phlegmoneuses non spécifiques, exposées dans d'autres chapitres.

Symptômes. — Baginski et Boulloche ont décrit une forme légère d'angine streptococcique, mais le tableau clinique dans cetle forme ne différant de celui de la forme grave que par l'atténuation des symptômes, nous croyons inutile de nous y arrêter; cette forme a d'étroites analogies cliniques avec la diphtérie normale légère. Nous nous occuperons seulement de la forme grave.

11 est bien entendu que nous décrirons un type, et que nous opposerons ce type extrême à l'angine diphtérique normale, lout en reconnaissant qu'il existe des formes moins nettes, formes peut-être les plus nombreuses, créant une transition entre le tableau clinique de la diphtérie normale grave et celui de l'angine streptococcique. Ces états cliniques indécis expliquent précisément la confusion qui a régné entre ces deux espèces morbides avant Tavènement de la bactériologie.

Le début de l'angine streptococcique typique est généralement brusque, violent, solennel; on observe des frissonnements, parfois même un vrai frisson (Rendu).

Boulloche admet cependant qu'elle peut débuter d'une façon plus insidieuse, la température monte à 89°, 89° 5, io^ et quelquefois plus dans les formes les plus graves, la dysphagie est intense; le malade se plaint d'ardeur à la gorge et de difficulté à déglutir la salive.

Examen du pharynx. — Le pemier jour on n'observe qu'une rougeur extrême, diffuse, généralisée.

Le deuxième jour l'aspect est pseudo-phlegmoneux, la muqueuse n'a pas l'air d'être prise seule, on dirait que toutes les parties molles du pharynx, tissu adénoïde et tissu

cellulaire, participent au processus inflammatoire, ce qui explique l'intensité de la dysphagie qui va s'accroissant de plus en plus comme dans une angine phlegmoneuse.

Le voile est pourpré, sa surface est lisse ; il est comme soulevé par les amygdales enchàtonnées, le pharynx est rétréci par le rapprochement de ces organes, on croirait à un début d'angine phlegmoneuse bilatérale. J'ai vu à cette période du trismus chez l'adulte, faisant penser à l'existence d'unphelgmon périamygdalien ; c'est surtout dans ce cas qu'il est nécessaire de recourir à l'éclairage avec le miroir frontal ; mais vers la fin du deuxième jour, Texsudat pseudo-membraneux apparaît sur les amygdales et sur le bord des piliers, il gagne dès le lendemain la luette et parfois presque tout le voile.

La fausse membrane streptococcique présente quelques caractères particuliers; elle a d'emblée un aspect plus vilain que la fausse membrane diphtérique qui au moins à l'origine est opaline ou blanche. Elle est dès le début gris jaunâtre, elle est fortement adhérente, au lieu de faire saillie sur la muqueuse comme la fausse membrane diphtérique, elle est (c en contre-bas en quelque sorte sur la muqueuse qui l'entoure » (Morel).

Elle semble donc plutôt formée par une macération de la muqueuse que par une exsudation proprement dite, ses limites sont moins nettes que dans la fausse membrane diphtérique, enfin elle ne peut être détachée qu'en faisant saigner la muqueuse qui se montre nettement érodée audessous d'elle et comme infiltrée de pus. Autour des fausses membranes la muqueuse est constamment tuméfiée et de couleur pourprée.

La luette peut être œdématiée et pendre comme un battant de cloche, aspect signalé aussi dans l'angine diphtérostreptococcique, par Barbier.

L'haleine est fétide, ce qui ne s'observe pas dans la diphtérie pure.

A\GINES PSEUDO-MEMBRANEUSES 96

L'expectoration est muco-séro-sangiiinolenle. Il se produit enfin à Toccasion des attouchements de la gorge de petites hémorragies.

L'adénopathie est très marquée, elle est généralement bilatérale ; elle affecte les ganglions sous-angulo-maxillaire, parotidiens et sous-sterno-mastoïdiens. Elle est accompagnée de péri-adénite; son développement peut être considérable au point de réaliser le cou proconsulaire de Saint- Germain.

La peau à la surface des ganglions peut se recouvrir d'un léger érythème et la face peut se montrer bouffie.

Les adénopathies sont douloureuses à la pression, et pendant les mouvements de rotation de la tête. Elles peuvent enfin suppurer et dans le pus on retrouve le streptocoque.

Les muqueuses nasale et naso-pharyngienne participent souvent au processus inflammatoire, elles se recouvrent parfois de fausses membranes, leur turgescence provoque un enchifrènement qui entrave considérablement la respiration nasale; la voix est nasonnée, et le malade respire constamment par la bouche ; par les narines s'écoule un ichor muco-sanieux plus ou moins fétide.

Tous ces symptômes peuvent s'installer en deux ou trois jours.

A cette période, comme nous l'avons dit, il y a hyperthermie ; mais bientôt l'intoxication streptococcique s'accentuant, rhyperthermie fait place à l'hypothermie. Le malade tombe alors dans l'adynamie et la prostration ; la température descend à 38** puis à 37° et à 36°. Le pouls reste fréquent, mais il devient petit et filiforme.

11 peut y avoir de la diarrhée.

Dans les cas graves, les bruits du cœur s'affaiblissent et il y a de l'arylhmie : on observe alors de la tendance au collapsus et à la syncope. La septicémie streptococcique s'accentuant, les forces déclinent, la prostration atteint ses dernières limites, le visage se couvre de sueurs profuses,

96 ANGLXES AIGUËS

le regard s'éteint et le malade succombe dans le coma en moins d'un septénaire quand il n'a pas été enlevé par une complication.

Complications. — Les complications les plus graves sont: 1° La broncho-pneumonie streptococcique, qui s'observe à tout âge et qui se traduit par une exacerbation de la température.

2" Les adéno-phlegmons et les phlegmons diffus streptococciques pharyngiens et péripharyngiens d'une extrême

gravite ;

3** La gangrène du pharynx ;

4'* L'endocardite streptococcique toujours mortelle;

5** Le croup streptococcique chez l'enfant, relevé pour la première fois par Martin. Ce croup est justiciable du tubage comme le croup diphtérique. Il m'a paru dans ma pratique, contrairement à ce qu'a observé BouUoche, aussi grave que ce dernier, peut-être le deviendra-t-il moins avec le sérum antistreptococcique ;

6** Enfin toutes les complications variées, les hémorragies diverses de l'infection streptococcique, purpura et ecchymoses sous-muqueuses, la néphrite, et les érylhèmes, polymorphe, scarlatiniforme, rubéoliforme, miliaire, vésiculeux, qu'on attribuait autrefois à la diphtérie.

On n'observe jamais de paralysie comme dans la diphtérie.

Marche et pronostic. — La marche de cette forme d'angine est généralement rapide; la durée, cependant, peut se prolonger deux septénaires; la convalescence est longue.

Dans les formes graves qui ne cèdent point au sérum de Marmoreck, la mqrtpeut survenir en A8 heures. Celle angine paraît bien moins contagieuse que l'angine diphtérique et même d'après Boulloche elle ne le serait point du tout. Celle affection enfin est bien moins grave quand elle est primitive que lorsqu'elle est secondaire à un état infectieux, tel que la scarlatine, la rougeole, la grippe, la fièvre typhoïde, la varicelle, etc.

Quand elle complique la diphtérie, elle constitue un état complexe que nous allons décrire sous le nom d'angine diphtéro-streptococcique.

ANGINE DIPHTERO-STREPTOCOCCIQUE

( Angine diphtérique maligne ; Synonymie. . . < Angine diphtérique hyperto&ique ; ( Angine strepto- diphtérique.

Dèûnition. Nature de Vinfection. — Cette forme d'angine pseudo-membraneuse est caractérisée étiologiquement par l'infection associée du bacille diphtérique et du streptocoque, et cliniquement par la manifestation combinée des symptômes propres à chacune de ces deux infections.

C'est la plus redoutable de toutes les angines pseudomembraneuses ; car c'est celle où l'état toxhémique est le plus prononcé.

Cette gravité ne semble pas résulter simplement de l'addition des deux infections, mais aussi de l'exaltation réciproque de la virulence des deux agents septiques associés dans une même action coopérative.

Suivant les cas il peut y avoir prédominance de l'infection diphtérique ou au contraire de l'infection streptococcique, mais le plus souvent il est bien difficile, sinon impossible, de débrouiller dans l'état clinique complexe ce qui revient à chacune d'elles.

Connaissant déjà la symptomatologie de l'angine diphtérique pure et celle de l'angine streptococcique pure, il nous sera facile de nous représenter le tableau clinique réalisé par la synthèse de ces deux infections.

Historique, — Ce type morbide n'est pas de découverte récente ; il était connu depuis longtemps sous le terme de diphtérie grave, maligne; et avait été bien vu et bien décrit par Bretonneau et Trousseau.

Mais c'est Roux et Yersin qui ont bien fait connaître son étiologie en démontrant que Thypertoxicité provenait de l'association du streptocoque au bacille diphtérique.

L'angine diphtéro-streptococcique a été encore bien étudiée dans ces derniers temps par Barbier.

Étude clinique. — Le tableau clinique de l'angine diphtérostreptococcique emprunte ses caractères aux deux agents pathogènes qui créent l'infection.

Il est donc inutile de décrire de nouveau en détail les symptômes de l'infection diphtérique pure et ceux de Tinfection streptococcique pure.

Comme nous l'avons déjà dit, non seulement, ces deux infections se surajoutent, mais encore s'exaltent réciproquement, aussi les symptômes acquièrent-ils une intensité excessive.

En outre, il est des cas, comme l'a démontré Barbier, où il y a prédominance de l'un ou de l'autre des agents sepliques ; tantôt c'est' l'action diphtérique qui domine, tantôt c'est l'action streptococcique; le tableau clinique suit les variations de l'infection.

Bien que dans beaucoup de cas il soit difficile de distin- ^ guer les symptômes respectifs des deux agents pathogènes, il est permis dans une certaine mesure et conformément aux données de la médecine expérimentale d'attribuer quelques particularités du tableau clinique, et surtout certaines complications à l'influence spéciale de l'un ou de l'autre.

Le début insidieux et faiblement pyrétique est spécial au bacille diphtérique; celui-ci entrant en scène le premier, il n'est pas étonnant que bien souvent l'angine diphtéro-streptococcique débute comme une angine diphtérique pure.

Le début franchement hyperthermique est au contraire particulier au streptocoque, agent essentiellement fébrigène.

Mais dans la phase d'aggravation de la maladie, Thypothermie peut tenir à l'influence des deux microbes, car elle s'observe au môme titre dans l'angine dipthérique pure et dans l'angine streptococcique pure.

On peut considérer : 1^ comme appartenant en propre à Tinfection diphtérique : la myocardite et les paralysies ;

2" Comme appartenant en propre à l'infection streptococcique : Thyperthermie, la dysphagie, les périadénites, les suppurations, les hémorragies, les érythèmes, la bronchopneumonie, l'endocardite végétante et ulcéreuse, la gangrène du pharynx ;

3* Comme relevant de Tune ou de l'autre ou des deux simultanément : les adénites simples, l'albuminurie, la néphrite, le croup, la loxhémie, l'adynamie profonde, et l'hypothermie de la période d'aggravation.

L'angine diphtéro-streplococcique est la plus grave de toutes les angines pseudo-membraneuses. Elle peut être primitive ou secondaire.

Secondaire, elle succède à la scarlatine, à la rougeole, à la grippe ou à toute autre affection générale spécifique.

Elle est évidemment beaucoup plus grave sous cette dernière forme.

Elle guérit cependant à la faveur du double traitement sérothérapique antidiphtérique et antistreptococciç

ANGINES DIPHTÉROÏDES

Syn. : Pseudo-diphtéries. "^^^^lïifpïVVÎ)

Angine à staphylocoques. — Cornil, Babès, Martin et Nelter ont montré que les staphylocoques blanc et doré pouvaient provoquer une angine à fausses membranes.

Celte angine s'observe surtout chez les enfants atteints d'impétigo de la face, des narines, des lèvres et du cuir chevelu, d'ectyma, de furoncles, d'orgelet, de tourniole et de toute autre manifestation staphylococcique. Netter Ta aussi observée chez des varioleux.

L'angine à staphylocoque revôt l'allure clinique de l'angine diphtérique bénigne.

Elle est habituellement sans gravité; cependant elle peut être suivie de suppuration ganglionnaire, d'otite aiguë purulente, de croup, et de localisations articulaires.

Le staphylocoque s'associe parfois au bacille diphtérique pour créer les petits accidents septiques de cette maladie (Barbier).

Glover a rapporté une observation d'angine fibrîneuse staphylococcique grave suivie d'accidents aigus laryngés et de mort par œdème glottique ; nous avons observé nous-même avec Ch. Morel un cas d'angine d'allure insolite, compliquée de manifestations bizarres chez un homme de cinquante ans et qui se termina par la mort; Texsudat très riche en staphylocoques ne contenait aucun autre microbe pathogène; nous ne nous sommes pas cru autorisé cependant, étant donnés les caractères pathogènes habituels du staphylocoque, à considérer ce microbe comme l'agent étiologique principal des accidents observés.

Aussi pensons-nous qu'il n'y a pas lieu jusqu'à nouvel ordre de considérer le staphylocoque, abstraction faite de quelques complications connues, comme capable d'engendrer seul un état franchement septique.

Angine à pneumocoque. — Cette angine a été observée par Netter, Jaccoud et Ménétrier.

Elle présente comme signes particuliers de débuter brusquement, avec des frissons, et de s'accompagner rapidement d'un engorgement ganglionnaire douloureux; à part cela elle ne se distingue en rien de la forme légère de la diphtérie normale.

Elle peut s'accompagner de croup (Netter); les adénopathies peuvent suppurer; abstraction faite de ces deux dernières complications, elle est généralement bénigne.

Angine à coli-bacille. — Lermoyez, Helme et Barbier (189/4) ont rapporté une observation d'amygdalite chronique qui présenta au cours de poussées aiguës successives des points blancs, et un exsudât pseudo-membraneux dans lequel ils décelèrent le coli-bacille.

AyGL\ES PSEUDO-MEMBnA.\EUSES loi

G. -H. Lemoine en a observé trois autres cas.

Cette espèce ne nous parait pas mériter encore une description spéciale.

Angine à bacille de Friedlœnder. — C'est à Ch. Nicolle et Hébert que nous devons la description de cette angine diphtéroïde. Ces auteurs lui reconnaissent deux formes cliniques :

1** Une forme chronique, la plus fréquente (i5 fois sur 19 cas) bénigne et tenace.

Le début est insidieux; la fièvre légère et très courte passe inaperçue; il n'y a pas en somme de signes généraux importants, et les symptômes fonctionnels sontréduitsau minimum.

Etat local : petits points blancs, nacrés, ou jaunâtres, mamelonés, de i à 5 millimètres de large, à bords nets; les fausses membranes sont peu étendues et adhérentes; Taspect est intermédiaire entre celui du mycosis leptothrixique ou de l'amygdalite lacunaire, et celui des angines franchement membraneuses.

La durée est longue : elle peut dépasser trois mois.

2* Une forme aiguë débute par des signes d'intensité médiocre ; fièvre 38%5 au maximum ; dysphagie assez marquée, légère adénite.

Durée de cinq à sept jours.

Entre les deux formes extrêmes existent des formes de transition, tel un cas cité par Max Stoss.

Bénignité et ténacité, tels sont les caractères de cette angine.

L'association du bacille de Friedlœnder au bacille diphtérique, encore peu connue, ne paraît pas exagérer la gravité de Tangine.

L'examen bactériologique peut seul permettre le diagnostic; la recherche extemporanée est insuffisante : la culture sur sérum coagulé est nécessaire : en quinze ou vingt heures, on obtient des colonies grosses, arrondies, grisâtres, visqueuses.

I02 ANGINES AIQUËS

Le bacille se reconnaît à sa capsule et en ce qu'il ne prend pas le Gram.

Angines à coccL — Ces angines diphtéroïdes ont été décrites par Roux et Yersin, Martin et Barbier.

Elles offrent au point de vue clinique lejs plus grandes analogies avec la diphtérie normale bénigne, dont elles revêtent tous les caractères objectifs; elles en diffèrent dans beaucoup de cas par une élévation thermique pouvant atteindre 4o**.

Malgré cette vive réaction le pronostic est toujours favorable.

La variété de coccus la plus connue est : le coccus Brisou, très petit, souvent disposé en diplocoque; sa culture sur sérum offre beaucoup de ressemblance avec celle du bacille diphtérique; la colonie pousse aussi rapidement, mais elle est moins blanche, a plus de tendance à s'élargir et se déprime au centre au lieu de faire une saillie comme la culture diphtérique, enfin elle est plus transparente.

Traité par la méthode de Gram, ce coccus reste teint.

Martin et Barbier ont décrit d'autres variétés de cocci.

Angine du muguet. — L'oïdium albicans peut produire sur la gorge un exsudât analogue à une fausse membrane diphtérique; le cas est rare s'il faut en croire Boulloche; Lemoine met même en doute les cas de muguet primitif de la gorge, cités par Damaschino et par Duguet, et rappelle à ce sujet l'observation de Troisier et Achalme qui observèrent dans uu cas offrant tous les caractères cliniques du muguet une levure banale au lieu de l'oïdium albicans.

Le muguet se présente sous forme de points ou de plaques blanchâtres semblables à du lait desséché, qui se désagrègent au plus léger frottement. Il ne s'accompagne ni de fièvre, ni de phénomènes généraux.

Il s'observe enfin chez les enfants athrepsiques, dans le cancer, la tuberculose, et quelquefois au cours de la fièvre typhoïde (Duguet).

ANGiyES PSEUDO MEMBRANEUSES io3

Dans Texsudat on reconnaît avec la plus grande facilité l'oïdium albicans.

Angine dipbtéroïde à bacilles fusiformes de Vincent, — Sous ce nom, Vincent a décrit une angine diphtéroïde qui serait, d'après les travaux les plus récents, la phase initiale ou une forme de Famygdalite ulcéro-membraneuse que nous étudierons plus loin; nous avons tenu cependant à la signaler, dans ce chapitre, car sous bien des rapports il y a lieu de la rapprocher des autres angines diphtéroïdes (Voir sa description, page 33o).

Angine diphtéroïde à tétragène. — Dieulafoy et Apert ont pu observer une angine blanche diphtéroïde, caractérisée cliniquement par de petits grains blancs gros comme des grains de sable, recouvrant le pharynx, piliers, voile et luette, et se détachant sur un fond rouge; aussi ces auteurs la désignentils sous le terme (V angine sableuse. Dans les trois cas observés il y eut des manifestations pleurales.

Sur frottis et par culture ou obtint du tétragène pur.

Pour éviter d'inutiles redites, je grouperai dans une même étude le diagnostic des différentes espèces d'angine pseudomembraneuse.

Dans cette question dont l'intérêt clinique est capital, Tangine diphtérique sera mon principal objectif.

Mais avant d'aborder cet intéressant sujet, quelques préliminaires sont nécessaires.

Des études bactériologiques modernes se dégagent des notions nouvelles établies sur des bases indiscutables, à savoir :

I** Qu'une angine diphtérique n'est pas nécessairement pseudo-membraneuse, qu'elle peut être simplement pultacée, herpétiforme et même catarrhale ;

io4 ANGINES AIGUËS

2® Que des espèces microbiennes variées peuvent provoquer des angines pseudo-membraneuses au même titre que le bacille de Klebs ;

3** Que l'angine diphtérique vraie peut parfois affecter la forme la plus bénigne ;

4* Que le streptocoque peut créer à lui seul une angine pseudo-membraneuse aussi maligne que Tangine diphtérique vraie.

En vertu de ces principes solidement basés sur la bactériologie et la médecine expérimentale on a solennellement déclaré que la clinique était désormais impuissante à différencier Tangine diphtérique de l'angine pultacée, herpétique, voire môme de l'angine catarrhale la plus vulgaire et dans un enthousiasme fort louable pour la bactériologie, mais manifestement trop exclusif, on a tenté de saper l'œuvre de Brctonneau et de Trousseau.

Surprise étonnante ! On vit sonner la charge dans cette révolution hâtive par les disciples et les admirateurs de ces maîtres, par ceux mêmes à qui semblait échue la défense des droits de l'observation clinique.

Il ne fallait pas tant pour discréditer l'examen de la gorge déjà si peu en vogue et si mal pratiqué par la majorité des médecins.

Dès 1894, après la découverte de Roux j'eus le malheur d'assister aux tristes résultats du diagnostic bactériologique appliqué dans un esprit trop étroit.

Je vis périr ainsi dans Tattente désespérée du résultat bactériologique de trop nombreux petits malades, que le sérum de Roux et le tubage, guidés par le seul diagnostic clinique, auraient arraché à la mort.

On n'a pas idée en effet des difficultés matérielles, du temps perdu, des accidents imprévus, des impedimenta de toutes sortes qui s'opposent à ce que le médecin obtienne en temps voulu le résultat bactériologique.

Je n'oublie pas en effet que ce livre s'adresse à tous et

ANGINES PSEVDO-MEMBRANEUSES io5

même aux plus modestes praticiens de ville et de campagne qui ont des diphtéries à traiter, mais qui n*ont point sous la main les moyens d'obtenir un examen bactériologique rapide.

Moi-même tout en pratiquant systématiquement Texamen bactériologique de toutes les angines suspectes, dans les conditions les plus favorables pour obtenir le résultat de la culture dans un bref délai, combien de fois m'est-il arrivé de n'avoir ce résultat que lorsque le malade était mort ou guéri !

Dans l'attente du diagnostic microbiologique j'ai toujours tenu le plus grand compte du diagnostic clinique.

Je n'ai jamais eu à regretter d'avoir suivi cette conduite, conseillée d'ailleurs parles maîtres les plus autorisés, entre autre par Grancher, Marfan et Ruault.

S'il est vrai que l'examen bactériologique ne concorde pas nécessairement avec l'examen clinique, il est excessif de dire que ce dernier est sans valeur.

On a par exemple singulièrement exagéré la fréquence des angines diphtériques à type catarrhal que Trousseau et Peter connaissaient déjà. En dehors des croups d'emblée, je puis dire que je n'ai jamais vu, même avant la sérothérapie, un malade mourir d'angine diphtérique sans fausse membrane. Si elles existent elles sont très rares ou très bénignes et par suite négligeables; cette forme d'angine ne mérite notre attention que si elle coïncide avec un croup d'emblée et dans ce cas il suffit de pratiquer l'examen du larynx (classique ou forcé) pour constater les fausses membranes.

Certaines prétendues angines diphtériques catarrhales ne sont souvent que des angines pseudo-membraneuses dont la fausse membrane se dissimule dans le naso-pharynx sur l'amygdale pharyngée ou dans le laryngo-pharynx sur l'amygdale linguale.

Aussi, suis-je tenté de croire que toutes les fois que la culture révèle la présence du bacille de Klebs dans l'exsudat

io6 ANGINES AIGUËS

d'une angine catarrhale, il y a ou il y a eu de la fausse membrane quelque part, dissimulée dans le naso-pharynx, le laryngopharynx ou le larynx.

Je suis donc d'avis que le diagnostic clinique en dépit de ses imperfections et de ses infidélités doit toujours être fait avec le plus grand soin.

Il supplée utilement le diagnostic bactériologique ; d'ailleurs lui seul permet d'apprécier par les caractères symptomatiques le degré de l'infection et de reconnaître les complications dont dépend le pronostic autant que de la nature de l'agent pathogène. Nous savons en effet ajourd'hui que l'infection diphtérique vraie cède facilement au sérum de Roux alors que le streptocoque tue par infection généralisée ou par broncho-pneumonie, enfin que ce dernier agent, ainsi que le pneumocoque et le staphylocoque, crée des croups dont on meurt comme du croup diphtérique.

Diagnostic clinique. — Quelques modestes que puissent être les éléments de diagnostic fournis par l'examen clinique, ces éléments doivent être pris en considération.

S'il est vrai que l'angine diphtérique puisse être quelquefois catarrhale ou pultacée il est indéniable, abstraction faile des croups d'emblée, que l'angine diphtérique est la plupart du temps manifestement pseudo-membraneuse.

Meurt-on si souvent d'angine diphtérique catarrhale en dehors du croup d'emblée? J'affirme donc qu'il y a un grand intérêt clinique à distinguer une angine pseudo-membraneuse d'une angine pultacée ou catarrhale.

Examen clinique du pharynx. — Cet examen doit être fait à la faveur d'un brillant éclairage ; la lumière solaire est sans doute le meilleur photophore, malheureusement elle est rarement applicable au domicile du malade que nous sommes généralement appelé à examiner dans une chambre mal éclairée et souvent au milieu de la nuit; dans ce cas j'ai toujours recours au miroir frontal, instrument d'exploration peu en vogue chez les médecins d'enfants et pourtant si précieux.

Combien de fois m'est-il arrivé, grâce à son généreux éclairage, de pouvoir redresser, au profit de Taccord entre la clinique et la bactériologie, un diagnostic clinique porté avant le mien.

Lorsque je suis appelé auprès d'un enfant qui présente avec une angine simplement catarrhale de Taphonie et un léger tirage, je fais en outre l'examen du larynx suivant ma méthode, à moins que Tenfant exceptionnellement docile ne se prête à l'examen classique.

J'ai pu voir ainsi très souvent des fausses membranes sur la base de la langue, sur l'épiglotte et dans le vestibule du larynx.

Caractères distinctifs de la fausse membrane. — Une fausse membrane peut être surtout confondue avec un enduit pultacé ; mais l'enduit pultacé se désagrège facilement au moindre frottement, tandis que la fausse membrane se détache d'une pièce ; recueilli avec un pinceau ouaté et plongé dans l'eau, il se dissout, alors que la fausse membrane reste cohérente sous forme de couenne.

Caractères différentiels de l'exsudat pseudo-membraneux avec celui de quelques autres types d'angines. — L'amygdalite cryptique ou amygdalite lacunaire chronique est caractérisée par la présence de petits bouchons blancs, caséeux, fétides, obturant les orifices cryptiques; on peut, en pressant sur l'amygdale avec la convexité d'un crochet mousse , les faire saillir hors de la crypte ; les points blancs répondant à ces bouchons caséeux peuvent simuler une angine pseudo-membraneuse très discrète, étant donné d'ailleurs que la fausse membrane débute généralement au niveau d'une crypte: mais celte dernière s'étale sur la muqueuse qui sépare plusieurs orifices cryptiques, ce qu'on n'observe jamais dans l'amygdalite lacunaire ; dans ces conditions le diagnostic différentiel est facile ; mais si une poussée paroxystique d'amygdalite catarrhale simple se ente sur l'élat chronique, il devient beaucoup plus délicat; un exsudât pultacé

io8 ANGL\ES AIGUËS

superposé à Texsudat caséeux peut rendre le clinicien perplexe. Dans ce cas il faudra faire l'examen bactériologique et tenir le malade en observation.

L'amygdalite cryptique ulcéreuse peut parfois au premier abord simuler une angine pseudo-membraneuse; mais dans cette affection il y a ulcération franche cratériforme, de plus Texsudat est plus souvent putrilagineux que pseudo-membraneux.

Dans cette forme le diagnostic clinique est possible. Il faut ajouter que l'amygdalite cryptique ulcéreuse fréquente chez l'adulte s'observe bien rarement chez l'enfant.

L'angine herpétique infectieuse de Gubler se caractérise objectivement par la vésicule ; la petite pseudo-membrane qui succède à la macération de la pellicule est franchement cyclique. Quand plusieurs vésicules contiguës se sont confondues, la pellicule présente un contour polycyclique sans aucune tendance à l'extension.

La gangrène du pharynx ne pourrait être confondue qu'avec l'angine strcptococcique grave et l'angine diphtéro-streptococcique. Les plaques gangreneuses sont grises, verdâtres et noirâtres, il est facile de voir qu'elles résultent de la mortification des tissus et qu'elles ne représentent pas une exsudation fibrineuse ; si on peut provoquer leur chute on observe au-dessous d'elle des ulcérations franches. La gangrène se traduit en outre par la fétidité sphacélique de l'haleine et de l'expectoralion qui ne laissent aucun doute sur la naturedumaL

La mycose leptothrixique bien étudiée par Albert Colin a pu être prise quelquefois pour de la fausse membrane; son diagnostic est des plus faciles ; elles est caractérisée, même dans sa forme confluente qui peut ressembler le plus à de la fausse membrane, par des amas de touffes blanches très dures, comme végétantes, très adhérentes à la muqueuse pharyngée et qui ne peuvent être détachées qu'avec la pince.

Ces diverses affections étant éliminées avec ou sans réserves, on admet que l'angine est pseudo-membraneuse.

angines psevdo'membbaneuses 109

Caractères différentiels des diverses espèces d'angine PSEUDO-MEMHRANEUSE. — Je 116 coiïipte pas donncp ici des signes différentiels d'un caractère pathognomonique absolu, mais simplement suffisant pour établir un diagnostic présomptif, entouré de réserves et permettant de guider la thérapeutique et le pronostic dans l'attente du résultat de l'examen bactériologique.

Caractères macroscopiques des fausses membranes. D'après Sevestre, Méry et Bigot, ces caractères ne sont point sans valeur.

Dans la diphtérie normale l'exsudat pseudo-membraneux peut se réduire à une tache de la dimension d'une lentille, à une traînée verticale sur le pilier postérieur du voile, sur les follicules lymphoïdes de la paroi pharyngée postérieure (formes discrète et légère) ou au contraire tapisseries amygdales, le voile, les piliers et engainer la luette en doigt de gant (forme extensive).

Sa couleur est au début opaline, blanc mat, ou blanc jaunâtre quand elle n'a pas été souillée par les aliments ou les médicaments; son épaisseur varie depuis celle d'un voile translucide jusqu'à celle d'une véritable couenne. Elle est moyennement adhérente à la muqueuse.

La fausse membrane streptococcique typique est gris jaunâtre d'emblée, en contre-bas dans la muqueuse, qui est très enflammée autour et au-dessous d'elle; elle est fortement adhérente, et donne plutôt l'apparence d'une macération de la muqueuse que d'une efflorescence fibrineuse superposée à sa surface.

La muqueuse dépouillée saigne facilement; l'expectoration est sanguinolente et très fétide.

La fausse membrane diphtéro-streptococcique tient à la fois des deux espèces précédentes; les formations pseudomembraneuses prennent une grande extension et pendant qu'il se produit de nouvelles couches fîbrineuses les superficielles se transforment en exsudât putrilagineux.

Les fausses membranes du pneumocoque, des staphylocoques et des cocci n'ont pas de caractères spéciaux, elles sont identiques à celles de la diphtérie pure, surtout de forme légère.

La fausse membrane du coli-bacille se distingue par une exhalaison nauséabonde.

Celle du bacille de Friedlànder affecte la forme de taches disséminées assez discrètes; elle est surtout très tenace.

La fausse membrane du chancre diphtéroïde de l'amygdale repose sur une base indurée.

Les plaques muqueuses diphtéroïdes ont une couleur légèrement violacée ; à leur périphérie on observe généralement une auréole de plaques érosives.

Enfin la fausse membrane de Tangine de Vincent repose sur une surface exulcérée ou franchement ulcérée.

Caractères cliniques généraux. — Les signes cliniques généraux peuvent dans certains cas fournir de précieuses présomptions en faveur de telle ou telle forme d'angine pseudo-membraneuse.

Nous avons mis. en relief dans la description de ces diverses espèces d'angines les signes particuliers à chacune d'elle, aussi nous n'insisterons pas beaucoup sur leur diagnostic différentiel qui ressort surtout de Télude des symptômes.

Au milieu de ces diverses angines il y a surtout intérêt à reconnaître la diphtérie normale, Tangine streptococcique pure et Tangine diphtéro-streptococcique.

Une invasion brusque et une température subitement élevée font penser plutôt à une angine à streptocoque, à pneumocoque ou à staphylocoque qu'à une angine à bacille diphtérique pur; mais nous savons qu'une association de l'un des trois premiers agents pathogènes au quatrième peut défigurer le tableau clinique de la diphtérie.

Devant un début aussi franchement fébrile on peut s'attendre à voir évoluer plutôt une diphtérie associée qu'une diphtérie normale ; cependant l'association peut être béni-

ANGINES PSEUDO MEMBRANEUSES m

gne; telle par exemple celle du staphylocoque et du pneumocoque.

Mais si la température atteint 4o° et plus, le lendemain surtout, si l'angine s'accompagne de dysphagie intense et de périadénite développée, on a le droit de penser à une angine streptococcique ou diphtéro-streptococcique ; ces présomptions acquièrent encore plus de valeur si les fausses membranes prennent l'aspect que nous avons décrit plus haut.

Une fièvre très modérée au début permet dans une certaine mesure d'éliminer au moins pour l'instant l'hypothèse de l'infection streptococcique.

Diagnostic bactériologique. — Examen direct. — Pour être plus vite renseigné sur la nature de l'angine, il est bon de recueillir un fragment de fausse membrane.

Au doniicile du malade on se fait donner un petit flacon qu'on maintient un quart d'heure dans l'eau bouillante; on le laisse égoutter ensuite en le tenant renversé sur un morceau d'ouate hydrophile flambée.

Puis avec la pince de trousse flambée sur une lampe à alcool on recueille sur le pharynx une fausse membrane, on l'introduit dans le flacon et on bouche ce dernier avec un tampon d'ouate flambée. Arrivé au laboratoire, après avoir séché la fausse membrane avec un buvard on prépare une lamelle par frottis et on fait l'examen, comme comme nous allons l'exposer tout à l'heure

Cette recherche extemporanée du bacille diphtérique peut rendre de réels services, mais seulement quand son résultat est nettement positif; elle peut faire gagner du temps.

Culture. — Le meilleur examen est la culture, mais cette méthode demande un peu plus de temps.

On prend la tige de platine qui se trouve dans la trousse de laryngologiste que j'ai fait composer par Collin, on la stérilise jusqu'au rouge blanc à la flamme d'une lampe à alcool, on la laisse bien refroidir, puis, aidé de l'abaisse-lan-

lia

ANGINES AIGUÉS

gue et au besoin du miroir frontal, on la promène sur la gorge de l'enfant en pleine fausse membrane ; on ensemence ensuite un tube à culture garni de sérum de sang de bœuf gélatine.

Dans Tétuve à 37** les colonies se développent au bout de 18 heures environ ; un ensemencement qui n'a pas donné de colonie au bout de 24 heures n'est pas de la diphtérie.

Il n'y a guère que des colonies sans valeur pathogénique qui puissent se développer aussi rapidement.

Ces colonies se présentent sous forme de petites taches arrondies, de la grosseur d'une tôte d'épingle, d'un blanc grisâtre, transparente à la périphérie, opaques au centre.

On recueille avec le fil de platine stérilisé quelques colonies qu'on dilue dans une goutte d'eau entre deux lamelles, on les laisse sécher puis on les fixe en les passant trois fois à la flamme.

La coloration se fait facilement en ajoutant trois gouttes de bleu de Roux ; on laisse agir le colorant quelques minutes, on lave, puis on examine au microscope.

Le bleu de Roux s'obtient en mélangeant un tiers de la solution A

i Violet de dahlia i gramme.

Alcool 90° 10 grammes.

Eau distillée 90 —

à deux tiers de la solution B.

f Vert de méthjle i gramme.

B. < Alcool go*» 10 grammes.

( Eau distillée 90 —

Le bacille diphtérique se présente sous forme de bâtonnets droits ou courbés, immobiles; les extrémités sont arrondies en poire ou en massue (fig. 36).

Ils présentent une longueur de 2,5 {x à 3 {x et une largeur de 0,7 jjL.

Ils sont moyens ou courts dans les formes bénignes, longs au contraire dans les formes malignes.

ANGINES PSEUDO MEMBRANEUSES ii3

La disposition des bacilles est caractéristique: ils sont généralement unis en V, en L, en M ou en accent circonflexe; quelquefois ils sont rangés en palissade, d'autres fois en broussaille, jamais ils ne sont disposés bout à bout.

On ne peut guère confondre avec le bacille diphtérique que le bacille pseudo-diphtérique qui présente avec lui des

Fio. 3G. — Préparation de bacille diphtérique, d = .

Diaprés une microphotographie faite par M. Polier, externe des hôpitaux.

analogies telles que Roux, Yersin et Martin le considèrent comme un bacille diphtérique atténué.

On peut trouver ce bacille dans Texsudat gullural de personnes saines; inoculé, il ne se montre pas virulent.

En cas de doute dans sa détermination il vaudrait mieux pencher pour le bacille diphtérique.

Le babille en navette bien étudié par Barbier et ToUemer se distingue par sa forme toute différente ; son corps est ventru et ses extrémités effilées ; ce bacille n'a aucun caractère pathogène, il peut se développer à côté du bacille diphtérique.

tili AXGiyES AIGUËS

Dans les cultures obtenues sur sérum on peut enfin retrouver le streptocoque, le staphylocoque et divers cocci permettant de diagnostiquer les associations microbiennes.

Si toutefois on désire mieux étudier les espèces, il est nécessaire de repiquer la culture dans d'autres milieux.

Diagnostic d'urgence. — En présence d'une angine blanche ou d'une angine rouge suspecte, je suis les règles suivantes qui sont à peu de chose près celles tracées par Marfan :

I** Dans l'angine simplement catarrhale, sans le moindre exsudât blanc, si l'enfant n'a aucun signe de laryngite, je me contente du diagnostic clinique, et j'institue un simple traitement local anodin ou légèrement antiseptique.

Mais s'il y a laryngite avec raucité, et à plus forte raison voix éteinte et début de tirage faisant pressentir une sténose laryngée aiguë, je pratique l'examen laryngoscopique, soit par la méthode classique, soit par la méthode forcée, suivant la docilité de l'enfant.

Si j'aperçois des fausses membranes laryngées (croup d'emblée), je fais un ensemencement, je pratique une injection de sérum antidiphtérique, et je me tiens prêt au tubage.

2** Dans l'angine pultacée en l'absence des signes de laryngite, bien qu'il y ait peu de chances pour qu'il s'agisse de diphtérie, je fais un ensemencement, je prescris un traitement local antiseptique et j'attends le résultat bactériologique.

S'il y a raucité, voix éteinte et à plus forte raison légère ébauche de tirage, je pratique l'examen laryngoscopique et si je découvre des fausses membranes laryngées je fais une injection de sérum antidiphtérique et je me tiens prêt au tubage.

3** Enfin dans l'angine manifestement pseudo-membraneuse, même en l'absence de tout symptôme d'envahissement laryngé, je fais un ensemencement et je pratique une injection de sérum antidiphtérique.

Ici l'examen laryngoscopique est une complication inutile.

ANGINES PSEUDO MEMBRANEUSES ii5

car cliniquement toute laryngite immédiatement secondaire à une angine pseudo-membraneuse doit être considérée et traitée comme pseudo-membraneuse.

Devant l'urgence la conduite à suivre peut se résumer dans la formule suivante: donner la priorité au diagnostic clinique sur le diagnostic bactériologique lorsque l'exsudat est franchement pseudo-membraneux, que la marche de la maladie est accélérée ^ et que les signes d'envahissement laryngé sont manifestes.

Si le diagnostic des angines blanches est le triomphe de la bactériologie, le pronostic de ces mêmes angines reste celui de la clinique.

Ce pronostic est de la plus haute importance. C'est sur lui seul que demande à être renseigné l'entourage du malade à qui le diagnostic de l'espèce microbienne en cause est absolument indifférent.

Que nous enseigne la bactériologie sur le pronostic d'une angine pseudo-membraneuse?

I** Que les angines à staphylocoque, à pneumocoque, à cocci, à bacille de Friedlœnder, à coli bacille sont peu virulentes ;

2* Que l'angine diphtérique peut être très grave, mais qu'aussi elle peut être très bénigne, surtout avec le secours du sérum de Roux ;

3* Que l'angine streptococcique pseudo-membraneuse pure est généralement grave ;

4" Que Tangine diphtéro-streptococcique est 'essentiellement maligne.

Ces données de la bactériologie suffisent-elles au médecin pour éclairer la famille sur le pronostic ? Je réponds catégoriquement : Non !

En effet, l'observation clinique nous apprend :

ii6 ANGINES AIGUËS

I** Qu'un enfant peut être emporté en quelques heures par un croup à staphylocoque ou à pneumocoque aussi bien que par un croup diphtérique ou streptococcique ;

2** Que l'angine streptococcique n'est pas nécessairement grave, puisque Baginski a décrit depuis longtemps une forme bénigne ;

3^ Que Tangine diphtéro-streptococcique n'est pas fatalement maligne puisque Variot a observé sur lui-même une angine de cette espèce dont la marche a été absolument bénigne.

Le pronostic ne saurait donc se baser sur le diagnostic bactériologique seul; celui-ci Téclaire incontestablement, mais c'est surtout à l'observation clinique qu'il doit emprunter ses principaux éléments.

En principe, dans toute angine pseudo-membraneuse, d'apparence bénigne, le pronostic doit être réservé; en effet:

I** Les angines diphtéroïdes en dépit de leur apparente bénignité peuvent se compliquer de croup mortel ;

2** L'angine diphtérique pure la plus légère, même améliorée par le sérum antidiphtérique et alors que le danger de croup est écarté, peut se compliquer de myocardite ou d'accidents bulbaires mortels.

Le pronostic est nécessairement aggravé par l'apparition de symptômes qui affirment Tintensité de l'infection tels que : le croup, l'extension des fausses membranes aux fosses nasales, les péri-adénites qui « sentent leur peste » suivant l'expression de Trousseau, la broncho-pneumonie si souvent fatale, la néphrite grave, les hémorragies, enfin les signes que Barbier a désignés sous le terme de : Stigmates de Pintoxù cation diphtérique et qui sont : la faiblesse du pouls, l'augmentation du nombre de pulsations sans élévation parallèle de la température, les signes de collapsus cardiaque se traduisant par Taffaiblissement des bruits, l'abattement, la pâleur du visage et le teint plombé, les vomissements, le refroidissement des extrémités, la prostration.

Le pronostic s'assombrit encore lorsque l'angine évolue sur un terrain préparé par une infection antérieure: scarlatine, rougeole, typhoïde, ou grippe.

Cependant il est permis de ne jamais désespérer de la guérison, même dans les cas les plus graves et dans les situations en apparence les plus désespérées.

Avec le sérum merveilleux de Roux et le tubage, on observe aujourd'hui de vraies résurrections ; avec celui de Marmoreck on a déjà obtenu de sérieux résultats.

Espérons que la sérothérapie anlistreptococcique se perfectionnera au point de donner bientôt des résultats aussi favorables que la sérothérapie antidiphtérique.

Sérothérapie. — i** De l'angine diphtérique normale. — En principe la sérothéraphie antidiphtérique ne devrait être appliquée qu'après examen bactériologique.

Nous avons suffisamment insisté sur les raisons pratiques qui nous obligent à ne pas nous conformer rigoureusement à cette règle et à instituer souvent ce traitement avant d'avoir obtenu le résultat de la culture : nous ne reviendrons pas par conséquent sur cette question; nous nous contenterons de rappeler que la plupart des praticiens sont d'accord pour reconnaître qu'il y a plus de danger à retarder l'application de ce traitement dans une vraie diphtérie, qu'à l'instituer d'une façon inopportune dans une pseudo-diphtérie.

Cependant il est un cas, comme ma pratique me l'a démontré, où il y a grand intérêt à ne pas appliquer le sérum, c'est le spasme glottique simple ou lié à la laryngite striduleuse chez les enfants nerveux ; le sérum en effet m'a paru accroître l'excitabilité réflexe et augmenter le spasme; aussi suis-je d'avis, en présence d'un cas offrant tous les symptômes du croup d'emblée, de ne pas appliquer le sérum sans

ii8 ANGINES AIGUËS

s'être assuré par l'examen classique ou forcé de l'existence de fausses membranes dans le larynx, de se contenter du tubage en cas d'examen négatif, et d'attendre le résultat de la culture.

Le sérum à injecter doit être autant que possible frais de I mois à I mois et demi, 2 mois au maximun et absolument limpide.

La quantité à injecter est :

De 10 centimètres cubes au-dessous de 18 mois ; i5 — de 18 mois à 3 ans ;

20 — au-dessus de cet âge (Barbier).

Chez un adulte la première dose doit être de Socentimètrcs cubes.

L'injection se fait dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'hypocondre droit ou gauche, sous une asepsie rigoureuse.

La région est savonnée d'abord, puis lavée à la liqueur de Van-Swieten.

La seringue doit être stérilisée par ébullition dans l'eau pendant un quart d'heure.

L'aiguille est stérilisée à la flamme.

Le piston doit être poussé très lentement, en pas de vis.

L'aiguille retirée, on applique sur la piqûre une lame d'ouate hydrophile.

L'injection de sérum est habituellement suivie d'une ascension thermique variant de quelques dixièmes à un ou deux degrés : cette réaction est surtout appréciable dans les cas où avant l'injection la fièvre était très légère.

Il faut 24 heures au moins pour constater les bons eff*ets de la sérothérapie ; d'après Roux, « les fausses membranes cessent d'augmenter dans les 24 heures qui suivent l'injection et se détachent en général après trente-six et quarantehuit heures, au plus tard le troisième jour ». Les symptômes suivent une régression parallèle. On ne saurait trop recommander de ne pas s'impatienter pendant la période d'action

ANGiyES PSEUDOMEMBRAXEUSES 119.

du sérum qui parait toujours longue à l'entourage surtout s'il y a croup.

Etant donnée la marche fatalement progressive et rapide du croup, une angine diphtérique avec localisation laryngée qui reste 24 heures sans progresser peut être considérée comme en voie d'amélioration ; quand il en est autrement, ce n'est pas une nouvelle injection de sérum qui sauvera la situation mais le tubage qui, prévenant l'asphyxie, donnera à Tantitoxine le temps d'agir.

Une première injection est souvent suffisante. Une deuxième est quelquefois nécessaire ; il est plus rare qu'on soit obligé de recourir à une troisième ; dans ma pratique je n'ai jamais eu à dépasser ce chiffre. Dans tous les cas la deuxième et la troisième injections doivent être légitimées par l'examen bactériologique. Suivant les circonstances on injectera dose entière ou demi-dose.

Les injections répétées de sérum antidiphtérique ne sont justifiées que dans les cas de diphtérie pure et grave (Bùrbier).

On a beaucoup exagéré les accidents dus au sérum ; la déplorable application de l'absurde principe : « post hoc, propter hoc », a fait retomber injustement sur le sérum quantités de méfaits imputables à l'infection diphtérique ou aux infections secondaires qui la compliquent.

Pour plus de détails sur la sérothérapie antidiphtérique je renverrai le lecteur aux leçons du P*" Landouzy sur les sérothérapies ; ce serait en effet sortir du cadre de cet ouvrage que de nous attarder plus longtemps sur cette question.

2* De l'angine streptococcique pure. — L'efficacité du sérum antistreptococcique est loin d'être aussi bien démontrée que celle du sérum antidiphtérique ; nous pensons cependant qu'il y a urgence à l'employer non seulement dans les cas où la nature streptococcique, de l'infection est démontrée par l'examen bactériologique mais encore dans ceux où elle est simplement soupçonnée, sans attendre le résultat de la culture.

Jusqu'ici je n'ai eu qu'à me louer de son emploi. La dose à employer est de lo centimètres cubes pour tous les âges.

On répète l'injection toutes les 24 heures ; si les symptômes sont très graves, on peut la répéter toutes les 12 heures. On diminue la dose sitôt que l'état général s'améliore et que les symptômes locaux s'atténuent.

La technique est la même que pour le sérum antidiphtérique.

3® De l'angine diphtéro-streptococcique. — Dans celte forme on administre simultanément les deux sérums ; c'est ainsi que j'ai procédé dans ma pratique sans avoir jamais eu à le regretter.

Traitement local. — 1** De l'angine diphtérique normale, le traitement local n'a qu'une importance accessoire quand

le sérum antidiphtérique a été appliqué, cela est incontestable, mais on a certainement exagéré en disant qu'il était nuisible ; les prétendus méfaits de l'acide phénique appliqué sur la gorge ont été entre autres singulièrement grossis; ils me paraissent avoir pour unique base le hasard d'une statistique malheureuse, car ma pratique m'a maintes fois démontré Teflicacité de ce médicament. Jamais après son emploi je n'ai observé le moindre symptôme fâcheux pouvant prouver son incompatibilité avec le sérum antidiphtérique.

Chez les jeunes enfants qui ne savent pas gargariser, on

Fio. 37. — Abaisse- langue irrigateur poor douche pharyngienne.

ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES lai

prescrit des douches pharyngées au moyen d'un bock, d'un vide-bouteille, d'un siphon de Weber ou d'une seringue

angolaise avec de Teau bouillie ou de Teau salicylée à .

^ •' lOOO

Chez un enfant qui sait gargariser et chez Tadulte on emploie la préparation suivante :

Salol 3 grammes.

Alcool go*» 60 —

Une cuillerée à café dans un verre d'eau bouillie.

On renouvellera les douches et les gargarismes toutes les heures.

2® De l'angine streptococcique pure. — Ici le traitement local a une plus grande importance, de lui seul bien souvent dépendra la guérison. Ce traitement consistera :

I® En vaporisations dans la chambre du malade avec un spray dont le réservoir contiendra une solution

d'acide phénique, de lysol f,o. 38. — Abaisse-langue Irrigaleur de Collin.

OU de créosote à 5 pour 100.

2** En douches pharyngiennes, pour les enfants qui ne peuvent gargariser, avec :

Du lysol à 1/2 pour 100;

Du thymol à i pour 1000 ;

Du phénosalyl à 2 pour 1000 ; .

3® En gargarisme avec ces mômes solutions ou avec la so lution salolée formulée ci-dessus.

4® En collutoires pharyngés.

a) Glycérine phéniquée — ;

b) Glycérine bichlorurée — ^^ — ;

c) Phénol sulforiciné r~.

laa ANGINES AIGUËS

On fera toutes les deux heures un badigeonnage et toutes les deux heures un gargarisme ou une douche pharyngée en alternant; de cette façon, le pharynx sera soumis toutes les heures à une médication locale.

Il y a grande difficulté chez beaucoup d'enfants, et surtout quand on est mal servi par l'entourage, à faire bien suivre ce traitement ; le médecin devra employer toute son autorité pour Timposer.

Il confiera les collutoires à dose faible à l'entourage et se

FiG. Sg. — Pulvérisateur pharyngien.

réservera lui-môme d'employer au moment de ses visites les solutions plus fortes, sans atteindre toutefois les doses caustiques plus nuisibles qu'utiles.

S** De l'angine diphtéro-streptococcique. — Ce traitement local sera employé dans toute sa rigueur. Si les exsudats et l'expectoration sont putrilagineux, abondants et fétides, on pourra ajouter aux prescriptions précédentes les douches

pharyngées au permanganate de potasse à ^ .

4*" Des angines diphtérojdes bénignes. — Un traitement

antiseptique local modéré avec les préparations déjà formulées sera suffisant.

Antisepsie des fosses nasales et prophylaxie des otites. — Dans toutes les formes d'angines pseudo-membraneuses il ne faudra pas oublier de faire l'antisepsie des fosses nasales avec

de la glycérine mentholée ou résorcinée à -r- chez les jeunes

enfants, avec des pommades antiseptiques ;

au calomel J

à Taristol > à — ,

l 20 à la résorcine J

chez les enfants plus grands et les adultes ; on préviendra ainsi les affections si fréquentes de l'oreille moyenne.

Traitement général tonique. — Dans les angines diphtériques graves, streptococcique et diphtéro-streptococcique essentiellement déprimantes, on aura recours à une médication générale tonique : vins généreux, quinquina, potion de Todd chez l'adulte.

En cas de faiblesse du pouls et de tendance au collapsus cardiaque par myocardite, on emploiera avec avantage Féther et la caféine.

Pendant les phases hyperthermiques le régime sera liquide (lait, bouillon, jus de viande, etc.).

Nous ne saurions aborder ici le traitement des complications qui appartient à la thérapeutique générale.

Pour celui du croup nous renverrons au Traité des maladies de l'enfance de Grancher et Marfan, à l'article de Ruault dans le Traité de médecine de Charcot et Bouchard et au vademecum que nous avons publié sur la Pratique du tubage [i).

(i) La pratique du tubage dans la clientèle (chez Carré et Naud, Paris).

ANGINES PHLEGMONEUSES

AMYGDALITE PALATINE PHLEGMONEUSE

Ètiologie et patbogènie. — Celte afTection peut s'observer chez l'enfant, mais elle est beaucoup plus fréquente chez l'adulte, surtout entre i8 et 4o ans ; elle est très rare chez le vieillard.

L'inflammation phlegmoneuse résulte toujours d'une infection directe de l'amygdale par voie pharyngée et non par voie sanguine, même dans les maladies infectieuses générales telles que: la scarlatine, la grippe, la rougeole, la fièvre typhoïde, afl'ections au cours desquelles la muqueuse et le tissu adénoïde du pharynx sont constamment intéressés.

Le mal part toujours d'une crypte amygdalienne infectée par un agent pyogène, staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc., isolés ou associés. Cliniquement, l'affection est primitive ou secondaire, mais cette distinction n'est qu'apparente ; en réalité elle est toujours secondaire.

Quand elle n*est pas secondaire à une amygdalite catarrhale aiguë, qui ne va jamais sans une altération catarrhale des cryptes, elle est secondaire à une amygdalite cryptique chronique latente souvent méconnue du malade. Les sujets pris d'amygdalite phlegmoneuse sont, en efi'et, très souvent, pour ne pas dire toujours, atteints depuis longtemps d'amygdalite cryptique.

Une influence météorique telle que le froid, physiologique, telle que l'état menstruel, parasitaire, telle qu'une infection grippale, toxique, telle que l'abus du tabac, vient subite-

ANGINES PHLEGMONEVSES ia5

ment exalter la virulence d'un agent pyogène endormi jusque-là dans les cryptes, et fait éclater le mal.

Le rôle pathogénique de Tamygdalite cryptique chronique dans révolution de Tamygdalite phlegmoneuse nous explique pourquoi l'abcès de l'amygdale est peu fréquent chez l'enfant, chez lequel l'amygdalite cryptique chronique n'a pas eu le temps de s'établir; pourquoi elle est si rare chez le vieillard dont les amygdales sont physiologiquement atrophiées; pourquoi enfin elle est fréquente chez l'adulte de i8 à [\o ans, pendant la période durant laquelle s'observent le plus fréquemment les altérations cryptiques.

Symptômes, — Le début est identique à celui 4'unc amygdalite catarrhale : symptômes généraux et symptômes locaux surviennent presque simultanément. Les premiers sont constitués par de la céphalalgie, de la courbature, parfois quelques frissons. La température peut atteindre dès le deuxième jour 39®, rarement 4o®, sauf chez l'enfant; les rémissions matinales peuvent être complètes.

La langue sèche au début devient saburrale ; l'haleine est forte, la dysphagie assez considérable, la voix enfin prend le timbre amygdalien.

Les 3' et i** jours le malade éprouve une douleur vive, localisée sur un point de l'amygdale.

Si on examine la gorge à ce moment-là, on constate une rougeurcatarrhalegénéraliséeàtoutl'isthme pharyngien, mais le processus phlegmoneux prédomine sur une amygdale. Les cryptes sont recouvertes d'enduit pultacé, et, dans la plupart des cas, on peut constater sous cet état aigu les lésions caractéristiques de l'amygdalite cryptique chronique.

L'amygdale atteinte est augmentée de volume, sa muqueuse est lisse, brillante, très tendue, voussurée en un point où elle est d'un rouge pourpré : le contact de ce point avec le stylet ou le doigt éveille une douleur très vive rappelant la sensation produite par l'enfoncement d'une épine. Le ganglion angulo-maxillaire du côté correspondant est légèrement gon-

fié, et douloureux à la pression ; le lendemain ou le surlendemain, cinquième ou sixième jour, une grande dépression s'ajoute à ces symptômes; enfin vers la fin du premier septénaire la douleur vive s'amende, mais la dysphagie reste encore assez prononcée.

Abandonnée à elle-même, l'amygdalite phlegmoneuse peut guérir par ouverture spontanée ; cette dernière est d'autant plus précoce que l'abcès est plus superficiel. 11 s'ouvre dans la crypte ou en dehors d'elle. L'irruption du pus dans la bouche détermine une saveur désagréable et une odeu r infecte. Cette ouverture peut se produire pendant le jour sans cause provocatrice, ou au contraire à l'occasion d'un effort, d'un mouvement de déglutition, d'une manœuvre d'exploration; elle peut aussi se faire spontanément pendant le sommeil.

Si l'évacuation a pu être complète, le soulagement est immédiat: si elle se fait difficilement ou subit quelque interruption, la douleur, un instant amendée, récupère au bout de quelques heures une nouvelle intensité.

En examinant la gorge on peut parfois apercevoir le siège de la rupture ; mais dans bien des cas il peut être difficile à déceler.

Avec le miroir rhinoscopique on pourra toujours s'assurer si elle ne s'est point produite sur la face postérieure.

L'abcès, bien ouvert et bien évacué, peut guérir complètement en trois ou quatre jours, mais souvent la muqueuse amygdalienne à été sphacélée à son niveau, et la lésion se présente alors sous forme d'ulcération cratériforme à fond pulpeux, jaunâtre, verdâtre, sanieux.

Une autre éventualité est possible surtout lorsque l'abcès s'est ouvert au sommet de l'amygdale ; le déversement du pus se fait alors lentement et toujours incomplètement à la seule faveur des mouvements de déglutition. Le processus inflammatoire et la poche purulente persistent, constituant un abcès chronique et une fistule.

L'amygdalite phlegmoneuse ne frappe pas toujours une

A\GINES PIILEGMONEVSES 127

seule amygdale ; Tamygdale opposée peut être prise simultanément ou successivement : l'une d'elles est quelquefois en plein processus phlegmoneux quand la suppuration de l'autre est à son déclin. La deuxième amygdalite est généralement moins intense que la première ; il n'est pas rare non plus qu'elle avorte, ni qu'elle entre en résolution comme par une sorte de dérivation après l'évacuation de l'abcès opposé.

D'après Ruault, il existe une forme sub-aiguë, insidieuse, de l'amygdalite phlegmoneuse, évoluant lentement sans réaction vive, s'annonçant seulement par quelques douleurs vagues et de la gêne à la déglutition. Cette forme aurait été observée dans des épidémies de grippe ; elle parait se confondre avec l'amygdalite cryptique ulcéreuse quenousétudieronsplusloin.

Anatomie pathologique. — D'après Cornil et Ranvier, l'abcès intra-amygdalien résulte d'un processus phlegmoneux, qui atteint à la fois le tissu conjonclif du chorion et le tissu adénoïde proprement dit: tous les éléments de la glande sont donc intéressés.

Diagnostic, — Durant les deux ou trois premiers jours de la maladie, le diagnostic sera impossible, car l'affection à cette période ne diffère en rien de l'amygdalite catarrhale, mais les jours suivants il deviendra possible par la constatation des modifications de l'amygdale affectée. L'hyperplasie aiguë d'une amygdale devenue rapidement très volumineuse au point de dé- -, , a j n» ui u

1 Fio. ao. — Amygdalite phlegmoneuse gaucho.

placer l'organe au delà de la

li^ne médiane, l'aspect rouge vif presque violacé d'un point bien déterminé, l'exquise sensibilité de ce point à la pression donnant la sensation d'une épine enfoncée dans l'organe sufliront pour affirmer le diagnostic.

ia8 ANGINES AIGUËS

La réaction inflammatoire provoquée par un calcul amygdalien peut bien simuler Tamygdalite phlegmoneuse ; pour éviter une confusion il ne faut point compter sur la fluctuation difficilement perceptible, mais plutôt sur Tincision ou l'exploration au crochet à discission.

Le diagnostic diff'érentiel devra être établi encore avec la forme angineuse du chancre syphilitique de l'amygdale ; nous étudierons plus loin les moyens de le préciser.

PERI-AMYGDALITE PALATINE PHLEGMONEUSE

Sous le titre de péri-amygdalite phlegmoneuse, phlegmon ou abcès péri-amygdalien, juxta-amygdalien ou encore sousstaphylin, on décrit une angine phlegmoneuse plus grave que la précédente, et aussi souvent, sinon plus fréquemment observée.

Ètiologie, patbogénie. — L'afi'ection peut se développer à tout âge, mais comme Tamygdalite phlegmoneuse elle est peu fréquente chez Tenfant, très fréquente chez Tadulte de i8 à 4o ans et très rare chez le vieillard. Elle éclate chez les sujets précédemment atteints d'amygdalite cryptique, aussi semblet-elle avoir une étiologie commune avec l'amygdalite phlegmoneuse; nous croyons inutile de revenir sur ce point. Le staphylocoque, le streptocoque, le pneumocoque, le colibacille ont été tour à tour trouvés dans le pus de la collection.

Anatomie pathologique. — On admettait autrefois que la péri-amygdalite se délevoppait dans le tissu cellulaire sousstàphylin.

Depuis quelques années une théorie nouvelle s'est fait jour : il semble en efl^etque le foyer de suppuration, comme Killian l'a soutenu, ne soit pas extra-pharyngien et sous-muqueux, mais bien intra-pharyngien.

Dans les préliminaires anatomiques nous avons dit quelques mots sur les recessus qui siègent l'un à la partie anté-

ANGINES PHLEGMONEUSES lag

rieiire de Tamygdale, interposé entre elle et Idi plica triangu- Inris de Hîs, fossa triangularisy les autres entre le hile tonsillaîre et la fosse amygdalienne ; Killian les considère comme les foyers possibles de la suppuration.

Dans un cas récent de phlegmon péri-amygdalien, j'ai vu la fossa triangularis complètement libre et indépendante du foyer phlegmoneux situé immédiatement derrière elle, très probablement dans les recessus du hile.

Cette poche antérieure, tout en pouvant être le siège d'une forme de péri-amygdalite, ne peut être par conséquent incriminée dans tous les cas.

Aussi y aurait-il lieu peut-être de distinguer avec Brunel, (le Bordeaux, un abcès péri-amygdalien antérieur et un abcès pM-amygdalien postérieur.

Mais je ne saurais admettre la troisième variété A'^abcès péri-amygdalien externe que cet auteur semble confondre avec Tadéno-phlegmon latéro-pharyngien.

Symptômes. — Le mal débute comme l'amygdalite palatine phlegmoneuse : il apparaît d'emblée ou bien succède à une période d'angine catarrhale diffuse, quelquefois même il survient pendant la convalescence de cette dernière.

La péri-amygdalite palatine phlegmoneuse s'annonce par une douleur vive et une sécheresse de la gorge accompagnées de malaise et de courbature ; puis un point douloureux très net s'aflîrme bientôt sur le bord du pilier antérieur, empiétant un peu sur la face antérieure de l'amygdale ; la pression de ce point donne la sensation d'un corps étranger piquant enclavé dans les tissus (Ruault).

Le lendemain apparaissent des frissonnements, parfois même un frisson violent, et la température s'élève à Sg®, 39®,5 et même Ao"* ; la peau est très chaude, la sécheresse de la gorge et la dysphagie s'accentuent; on peut observer enfin de la céphalalgie, de l'insomnie, des cauchemars, exceptionnellement du délire.

Cet état se prolonge plus ou moins atténué, un ou deux

Esc AT. O

i3o ANGINES AIGUËS

jours, puis la dysphagie atteint ses dernières limites, le malade a un mal énorme à ingurgiter la moindre goutte de liquide; il se produit un trismus irréductible laissant à peine entre les deux mâchoires un intervalle d'un centimètre, quelquefois moins.

La langue est saburrale, la salive gluante et visqueuse et l'haleine très forte. Les muscles du cou sont immobilisés par la douleur, la voix devient incompréhensible et revêt les caractères de la voix amygdalienne la plus prononcée. Enfin la respiration elle-même rendue très pénible crée une véritable angoisse qui empêche le malade de s'endormir.

Signes physiques. — L'examen de la gorge, facile dans quelques cas, est au contraire d'une extrême difficulté dans bien d'autres, en raison du trismus.

Le pharynx est le siège d'un vive rougeur, le voile est livide. L'isthme bucco-pharyngien est asymétrique, tellement est ^ considérable le gonfle-

ment du voile du côté afl'ecté et la luette est refoulée du côté opposé, souvent œdématiée.

L'amygdale abaissée jusque dans le laryngopharynx est cachée par le pilier antérieur très élargi.

La région qui répond

Fio. Ai. -Peri-amygdalilephlcgmonouso gauche. »" ^^Y^^ phlcgmonCUX

présente une voussure arrondie limitée en haut par une ligne courbe répondant au bord postérieur de la voûte palatine (fig. 4i).

Brunel (i) distingue trois formes cliniques : Vabcès antérieur, V abcès postérieur et Vabcès externe.

(i) Brunel. Les abcès de l'amygdale palatine (^Thèse, Bordeaux, 1899).

ANGINES PHLEGMONEUSES i3i

Il nous parait rationnel d'admettre les deux premières formes, mais la troisième nous semble discutable, car l'auteur lui prête des symptômes (gonflement externe du cou et perforation de la carotide) qui nous paraissent appartenir à Tadéno-phlegmon latéro-pharyngien, afTection qu'il faut bien se garder de confondre avec la péri-amygdalite phlegmoneuse.

D'après Hrunel, Tabcès antérieur se distingue par une tuméfaction limitée au pilier antérieur avec œdème de la luette et du voile.

Dans l'abcès postérieur au contraire il n'y aurait pas d'œdème de la luette et du voile, mais une tuméfaction du pilier postérieur et une projection de l'amygdale en avant.

Si cette distinction déjà admise par Ruault, diflîcile à préciser cliniquement, pouvait être démontrée par des faits anatomo-palhologiques, elle pourrait diriger le choix de l'incision, celle-ci devant être superficielle dans la première localisation, très profonde au contraire dans la seconde.

Marche et terminaison. — Le délai nécessaire à la formation du pus est variable ; la collection s'établit du cinquième au douzième jour ; l'ouverture spontanée est généralement lente à se faire; elle peut se produire en trois points dilTérents:

I® Dans la fossette sus-amygdalienne ;

2** A travers le pilier antérieur;

y A travers l'amygdale.

Dans ce dernier cas il y a non seulement péri-amygdalite mais aussi amygdalite phlegmoneuse, état indiqué par le développement exagéré de l'amygdale : c'est une forme mixte.

Passage à l'état chronique. — L'abcès insufiîsamment ouvert peut comme dans l'amygdalite phlegmoneuse, et peut-être plus facilement que dans cette dernière, donner lieu à une fistule et se transformer en abcès chronique, ou bien, ce qui est assez fréquent, donner lieu à des récidives aiguës.

Récidives, — Certains malades sont ainsi sujets à des péri-amygdalites à répétition revenant plusieurs fois par an et parfois d'une façon presque périodique.

i32 ANGINES AIGUËS

J'ai surtout observé ces abcès à répétition chez les sujets traités par Fignipuncture des amygdales.

Forme abortive, — L'existence d'une forme abortive de la péri- amygdalite phlegmoneuse a été niée. On a prétendu que seules les amygdalites catarrhales pouvaient entrer en résolution et que par conséquent on avait dû prendre pour des amygdalites phlegmoneuscs abortives de simples amygdalites catarrhales.

Deux cas typiques de péri-amygdalite plegmoneusc abortive

bilatérale que j'ai observés chez un homme de 3o ans et chez

une jeune fille de i8 ans, m'ont prouvé que celte forme existait.

Ces deux cas furent en tous points semblables. Les deux

malades étaient déjà atteints Tun et l'autre d'amygdalite cryptique hypertrophique ; les symptômes généraux et locaux furent absolument identiques à ceux de la péri-amygdalite classique la plus intense ; les phénomènes douloureux, la dysphagie, Tangoisse, la diffî-

F.O. 4a. - Péri.amygd.U.c^phl,ga.one««, bUalér.l, ^^j^^ respiratoire acqui-

rentun degré supérieur à celui que je leur ai vu atteindre dans tous les cas de périamygdalite parvenue à suppuration.

Dans le premier cas je craignis un moment d'être obligé de pratiquer la trachéotomie. A-t-on jamais vu des phénomènes si graves dans les amygdalites catarrhales môme les plus intenses ? Les signes locaux ne laissaient du reste aucun doute sur la nature du mal.

Les deux côtés étaient pris d'une façon presque égale ; le voile était soulevé et bombé, formant de chaque côté de la

ANGINES PHLEGMONEUSES i33

luette une énorme voussure sous laquelle se cachaient les amygdales extrêmement gonflées (fig. 42).

Le toucher me montra que toute la région de voile était d'une dureté ligneuse uniforme et ne présentait aucun point dépressible.

Devant le douleur atroce et l'angoisse, je dus intervenir quand même pour essayer de soulager mes malades.

Chez le premier je pratiquai une incision profonde de plus de i5 millimètres de profondeur et de largeur, au lieu d'élection sur le côté droit; il ne coula qu'un peu de sang.

Chez la seconde malade, je procédai de la même façon sur les deux côtés, et le résultat fut également négatif.

Une accalmie fort légère succéda à l'incision, mais le gonflement phlegmoneux ne diminua point : le lendemain l'état des malades était le même, le sondage de l'incision avec un crochet mousse ne donna aucun résultat. Les malades restèrent l'un et l'autre dans cet état pendant huit à dix jours encore, sans que la moindre goutte de pus ait fait irruption dans la gorge et sans qu'aucun soulagement se soit manifesté.

On sait que la suppuration peut souvent se faire jour à travers un point du pharynx plus ou moins caché, souvent à l'insu du malade, et pendant son sommeil; mais dans ce cas l'évacuation de la collection est annoncée par un soulagement très net; rien de semblable ne put être constaté chez mes deux malades.

Les bords de l'incision se refermèrent au bout de deux ou trois jours, et l'état resta stationnaire quatre ou cinq jours encore d'une façon désespérante.

La résolution se fit avec une lenteur extrême et la guérison ne fut complète qu'au bout de trois semaines de maladie.

Comme on le voit, le terme d'« abortif » s'applique ici à la suppuration proprement dite et non à la maladie, qui fut plus grave et plus longue que dans la forme normale.

Complications. — La péri-amygdalite expose aux mômes

i3A ANGINES AIGUËS

complications que les angines catarrhales; nous ne reviendrons pas sur ce point.

Nous nous contenterons de signaler comme complication spéciale, quoique très rare, l'œdème sus-glottique pouvant nécessiter la trachéotomie, et la thrombose des jugulaires. L'hémorragie par ulcération de la carotide, signalée par Grisolles, est un fait exceptionnel.

Il faut savoir aussi qu'à la faveur de l'amygdalite et de la péri-amygdalite phlegmoneuse, l'amygdalite cryptique et l'hypertrophie de l'organe subissent généralement une exacerbation.

Je crois inutile de revenir sur les abcès chroniques déjà signalés.

Diagnostic, — Les signes objectifs de la péri-amygdalite phlegmoneuse énumérés dans la description des symptômes suffisent amplement pour établir le diagnostic. Une amygdalite aiguë unilatérale, se traduisant par une dysphagie intense et progressive, une douleur vive, un développement exagéré de l'amygdale et de la région voisine du voile, l'asymétrie de l'isthme bucco-pharyngien, le trismus, l'imuiobilisation des muscles de la région cervicale du côté affecté, la voix amygdalienne très prononcée, se reconnaît généralement sans difficulté.

Le diagnostic différentiel avec l'amygdalite phlegmoneuse est au début impossible; il devient facile quand la voussure du voile s'est bien dessinée. Il faut savoir toutefois qu'il existe des formes mixtes.

Le phlegmon péri-amygdalien étant diagnostiqué, il y a grand intérêt à rechercher s'il est superficiel (forme antérieure de Brunel) ou profond (forme postérieure du môme auteur).

Si, introduisant le stylet de un centimètre ou deux dans la fosse triangulaire, on reconnaît que cette cavité est libre, c'est qu'il n'existe pas de péri-amygdalite superficielle; il faut s'attendre alors à ce que le foyer soit profond ; c'est, croyonsnous, le cas le plus fréquent.

ANGINES PHLEGMONEUSES i35

La péri-amygdalite ne sera pas confondue non plus avec Tadéno-phlegmon latéro-pharyngien, que nous décrirons plus loin ; dans cette affection, en effet, qui a pour siège les ganglions de la région cervicale les gros vaisseaux peuvent être intéressés; la paroi pharyngée latérale est constamment refoulée en dedans vers la ligne médiane, et le pharynx est asymétrique ; mais il est facile de voir que la région de Tamygdale est simplement soulevée sans être elle-même le siège du processus phlegmasique (fîg.M6).

Une péri-amygdalite spontanément ouverte et ulcérée pourrait être plus facilement confondue, au moment où les phénomènes aigus ont disparu, avec une gomme de Tamygdale ; mais Tinfiltration gommeuse est très rarement limitée à la région de l'amygdale; les piliers sont généralement infiltrés et souvent ulcérés; la marche de la lésion tertiaire est lente, apyrétique, généralement indolore ou peu douloureuse ; enfin il n'y a jamais d'adénite angulo-maxillaire qui est au contraire constante dans la péri-amygdalite.

Pronostic. — La péri-amygdalite est une aftcction fort pénible, mais généralement très bénigne.

Une fois la maladie guérie, il faut traiter l'état chronique de l'amygdale sur lequel s'est greffée la péri-amygdalite ; on évitera ainsi les récidives.

AMYGDALITE PHARYNGEE PHLEGMONEUSE

Nous nous contenterons de signaler cette localisation du processus phlegmoneux qui paraît extrêmement rare ; la plupart des observations publiées sont, en effet, discutables et on se demande avec raison si la collection purulente qui semble venir dans ces cas de la cavité naso-pharyngienne, ne s'est pas en réalité développée sous la muqueuse de la face supérieure du voile, plutôt que dans le tissu de l'amygdale pharyngée.

i36 ANGINES AIGUËS

J'ai VU une fois chez une femme de 3o ans une péri-amygdalite palatine s'ouvrir sur la face dorsale du voile ; on aurait pu croire dans ce cas qu'il s'agissait d'inflammation phlegmoneuse de l'amygdale pharyngée; cette dernière d'ailleurs était complètement atrophiée ; il n'y avait pas de végétations adénoïdes comme je pus m'en assurer par la rhinoscopie postérieure, trois jours après l'évacuation de la collection purulente.

Une observation d'amygdolite pharyngée phlegmoneuse a été rapportée par Roth.

J'en ai moi-même relevé un cas cité par Laur chez une fillette de 4 ans qui, après avoir donné les signes d'un adénoïdite pharyngée aiguë très intense, rendit par le nez et le pharynx un flot de pus et de sang au moment de l'exploration.

Je ne saurais consacrer une description à une maladie qui n'a pas encore d'histoire ; mais j'ai tenu à signaler cette aff'ection pour attirer sur elle l'attention de ceux qui pourraient un jour l'observer et apporter une contribution à son étude.

AMYGDALITE ET PERI-AMYGDALITE LINGUALES PHLEGMONEUSES

Historique. — Les suppurations aiguës de l'amygdale linguale ont été signalées seulement depuis quelques années : Ilagen et Fleischmann, publièrent les premières observations.

Ruault sur six cas d'inflammation phlegmoneuse en relata trois terminés par suppuration, auxquels il faut ajouter les observations de Cartaz, Luc, Colin, Gurowitsch, Helary, et deux cas de Boulenger.

En 1893, Seifert dans un travail sur la pathologie de l'amygdale linguale fait une étude complète de rafi^ection sous le nom de phlegmon péri-épiglottique.

Simanowski dans une revue sur le même sujet rapporte

ANGIIVES PHLEGMONEUSES iS-j

des observations détaillées où nous relevons cinq cas intéressants d'amygdalite suppurée.

Marion dans sa thèse (1894) relate une observation inédite de Lermoyez.

Polyak, Mounier, Beausoleil, Volkov publient ensuite de nouveaux faits. Moi-même j'en relate un en 1896.

Lacoarret m'a dit en avoir observé un cas très typique.

De nouveaux faits ont été publiés dans ces derniers temps, entre autre un cas chez l'enfant avec symptômes d'œdèmo glottique, publié récemment par A. Katz.

Anatomie pathologique. — Simanowski a admis deux formes anatomo-pathologiques : l'amygdalite folliculaire suppurée et la péri-amygdalite phlegmoneuse.

a) Dans l'amygdalite folliculaire suppurée, analogue à l'amygdalite palatine suppurée, le processus phlegmoneux est limité à l'amygdale elle-même : les follicules lymphoïdcs atteints isolément s'ouvrent à la surface de Tamygdale, soit séparément, soit après s'être fusionnés en un foyer unique.

b) Dans la péri-amygdalite linguale, comme dans la périamygdalite palatine, le foyer phlegmoneux se développerait au-dessous de l'organe et aurait pour territoire le tissu cellulaire sousmuqueux.

Cette lame conjonctive, très fibreuse et très dense en certains points, ne peut être, à notre avis, que le fascia linguoc décrit par Zaglas.

Selon Ruault, le foyer de l'abcès compris entre l'amygdale et le muscle lingual supérieur sous-jacent est limité ; en dedans, par le ligament glosso-épiglottique médian ; en dehors, par le ligament glosso-épiglottique latéral; en avant, par les papilles caliciformes ; en arrière, le phlegmon peut atteindre la fossette glosso-épiglottique correspondante : mais, au-dessous, il est arrêté par la membrane hyo-épiglottique qui l'empêche de gagner l'interstice thyro-hyoépiglottique au-devant du larynx. La séparation médiane par le ligament glosso-épiglottique médian explique pourquoi

i38 ANGINES AIGUËS

l'abcès reste latéral : môme dans les cas où les deux côtés ont été atteints, on a toujours vu les deux abcès évoluer et s'ouvrir séparément.

La distinction de l'amygdalite linguale phiegmoneuse en amygdalite folliculaire et en péri-amygdalite nous paraît très rationnelle et légitimée par les dispositions anatomiques ; il est toutefois à désirer qu'elle puisse être un jour confirmée par des recherches anatomo-pathologiques; il est certain que, dans bien des cas, les deux formes doivent se combiner et rendre toute distinction clinique impossible.

Ètiologie. — L'étiologie est celle des angines phlegmoneuses en général.

Le mode d'introduction de l'agent pyogène dans le tissu amygdalien a pu être déterminé dans quelques observations : c'est ainsi que l'infection a été deux fois consécutive à une cautérisation galvanocaustique(obs. deCartazetde Marion), deux fois à une déchirure par un corps étranger septique, un fragment de bois dans une observation de Seifert, un fragment d'os dans celle de Helary.

Le pus n'a pas encore été examiné.

L'affection paraît un peu plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Symptômes. — Début, — L'amygdalite linguale phiegmoneuse est primitive ou secondaire à une angine catarrhale généralisée; dans ce dernier cas, elle débute au moment où la première affection est à son déclin, c'est-à-dire vers le huitième ou dixième jour.

Elle s'annonce par l'apparition parfois très brusque d'une vive douleur à la gorge, généralement latéralisée et répondant à la grande corne de l'os hyoïde, localisation identique à celle de l'amygdalite linguale catarrhale, mais elle est beaucoup plus vive et va s'exaspérant de plus en plus. Comme cette dernière, elle s'irradie à l'oreille; presque en môme temps apparaissent les phénomènes généraux.

État cjvnpraL — La fièvre est vive et atteint facilement

ANGINES PflLEGMONEUSES iSg

39**,5 et 4o**, on observe aussi des frissonnements, de la courbature, du malaise, de la céphalalgie, de Tembarras gastrique et de la constipation.

Dysphagie, — La dysphagie, légère au début, s'accentue rapidement : la sensation de corps étranger qu'on retrouve dans toutes les affections de Tamygdale linguale prend ici ses plus grandes proportions, et ce symptôme est d'autant plus accusé que l'infiltration phlegmoneuse est plus étendue. La douleur provoquée par les efforts de déglutition devient bientôt intolérable, non seulement pour les aliments solides qui dès le début ne peuvent être supportés, mais aussi pour les liquides.

Troubles respiratoires, — La gène respiratoire, sans être constante, est facilement observée, elle peut être légère (cas de Ruault, Cartaz, Helary, Meunier, Simanowski), mais elle peut aussi devenir menaçante au point de donner lieu à un vrai tirage : dans ce cas, le tableau symptomatique devient celui de l'œdème aigu de la glotte, et les symptômes de l'angine proprement dite passent au second plan ; dans un cas observé par Moure, rapporté par Beausoleil, le tirage était si intense qu'on fut sur le point de pratiquer la trachéotomie ; Lermoyez a observé des cas analogues.

La gêne respiratoire provient, dans les cas bénins, de l'augmentation de volume de la base de la langue, qui affleure la paroi postérieure du pharynx ou de la réflexion de l'épiglotte par la tumeur inflammatoire : dans les cas plus graves, elle peut tenir à l'infiltration œdémateuse de la face antérieure de l'épiglotte (Ruault), ou même des replis aryépiglottiques constituant un véritable œdème de la glotte (Beausoleil).

Troubles de la phonation, — La phonation peut être troublée ; dans la description qu'il a donnée de l'affection, Ruault, s'appuyant sur sept observations, prétend que la voix n'est pas altérée; il en est ainsi, évidemment, dans les formes bénignes, probablement dans la suppuration folliculaire pro-

i4o ANGINES AIGUÉS

prennent dite; mais, lorsqu'il s'agit de véritable péri-amygdalite, on observe souvent des troubles de la phonation, et cela se comprend aisément; ce fut le cas pour le malade de Beausoleil et pour le mien.

D'après Beausoleil, la voix était « sourde et empâtée » ; chez mon malade, la parole était presque inintelligible et présentait des caractères que je me permettrai d'analyser puisque je ne les ai vus relatés dans aucune autre observation..

L'anomalie portait à la fois sur la phonation proprement dite et sur l'articulation.

Le timbre vocal était nasale à l'excès, ce qui semblait du à l'extrême infiltration de la base de la langue, qui affleurait presque le voile du palais, obturant l'isthme bucco-pharyngé et obligeant l'onde vocale à s'écouler, pour tous les sons émis, par la voie nasale.

L'articulation des mots était compromise, d'autre part, par l'immobilisation de la langue, qui était comme ankylosée par sa base et qui avait perdu, par ce fait, la liberté de ses mouvements.

Il y avait donc à la fois rhinolalie et anarihrie.

Signes physiques. — Dans la plupart des observations, les malades n'avaient pas de peine à ouvrir la bouche ; chez quelques-uns, cependant, le contraire a été observé. Cette difficulté semble due à la propagation du processus inflammatoire à la muqueuse qui tapisse la branche montante du maxillaire inférieur.

Si l'on pratique l'examen de la gorge, on n'aperçoit sur l'oro-pharynx qu'une rougeur catarrhale diff*use.

L'abaisse-langue déprime diflîcilement la portion antérieure de la langue, mais plus difficilement la base.

Immobilisation de la langue. — On a noté, dans la plupart des observations, la conservation de la mobilité de la langue ; cependant il faut savoir que la propulsion de cet organe est parfois impossible; il en a été ainsi dans un cas de Boulenger et dans le mien, où, ne pouvant pratiquer l'examen laryn-

ANGINES PHLEGMONEUSES i6i

goscopique par la méthode classique, j'ai dû employer mon abaisse-langue laryngoscopique ; mais généralement on peut bien observer la base de la langue avec le miroir.

Aspect de la base de la langue. — On aperçoit la région de l'amygdale linguale occupée d'un seul côté par une tuméfaction plus ou moins volumineuse, rouge, lisse, tendue, s'élevant au-dessus du bord de l'épiglotte qu'elle cache ou qu'elle comprime; les ligaments glosso-épiglottiques sont défigurés et môme effacés par l'inflammation, les fossettes glossoépiglottiques comblées par la tuméfaction amygdalienne (fig. 43).

C'est là le véritable aspect dans la péri-amygdalite linguale; mais, lorsque le processus inflammatoire est limité à un petit groupe de follicules, on peut voir ces derniers,

qui ont encore conservé un peu Fiq. ^3. — Amygdaiiu linguale phiegleur configuration, former un îlot ^~ «*"^*^^' "^* *^^ '' ^*^°enflammé qui se détache sur les

parties ambiantes, atteintes seulement d'allération catarrhale ; quelquefois, lorsque l'abcès est formé, on a pu constater un amincissement de la muqueuse, devenue d'une couleur plus claire et même jaunâtre.

Toucher, — Le toucher, très douloureux, extrêmement pénible pour le malade, révèle une tuméfaction plus ou moins rénitente, mais dont la fluctuation est difficilement perçue.

Adénopathie. — Dans les premières descriptions de l'amygdalite linguale phlegmoneuse, on a nié l'existence de l'adénopathie concomitante ; il y a lieu de revenir sur ce point. Elle a été signalée, en effet, dans les observations de Hélary, de Lermoyez, rapportée par Marion, de Volkow et dans la mienne.

L'infection lymphatique portait tantôt sur les ganglions

i/,a ANGINES AIGUÈS

sous-mentaux, t«inlôl sur deux ganglions superposés au-devant (le la jugulaire interne, sur les côtés du cartilage cricoïde; cette dernière localisation de Tadénopathie s'explique facilement, car ces ganglions reçoivent les troncs efférents qui viennent du riche plexus de la base de la langue (Sappey). L'infection des ganglions sous-menlaux s'explique moins bien : ces ganglions, en effet, ne reçoivent que peu de lymphatiques de la langue ; quelquefois cependant, d'après Poirier, ils peuvent recevoir des troncs venant du frein de l'organe ; c'est dire que leurs rapports avec les lymphatiques de la base sont assez indirects.

La contingence de l'adénopathîe pourrait s'expliquer par la variabilité probable de l'espèce microbienne en cause.

On a noté, enfin, dans la symptomatologie de l'amygdalite phlegmoneuse un léger œdème de la région sus-hyoïdienne.

Marche, durée, terminaison. — La résolution est contestable : dans les cas ainsi terminés, il peut se faire qu'il se soit agi seulement d'amygdalite catarrhale.

L'affection évolue en huit ou quinze jours : c'est du huitième au quinzième jour que l'abcès peut s'ouvrir spontanément; il en a été ainsi dans la plupart des faits observés. Il est probable que l'évolution est plus rapide dans l'abcès folliculaire que dans la péri-amygdalite proprement dite ; mais, lorsque les abcès folliculaires se succèdent, la maladie peut durer plusieurs semaines.

Les deux côtés de l'amygdale linguale peuvent être pris successivement.

Les récidives s'observent surtout quand le foyer s'est ouvert insuflisamment et a laissé un trajet fistuleux (Colin).

Complications. — Nous avons déjà signalé l'œdème de la glotte comme une complication redoutable, capable de prendre le pas sur la maladie elle-même et d'absorber à elle seule toute l'attention; selon Ruault, une conformation anormale de la membrane hyo-épiglottique, permettant au pus

ANGINES PHLEGMONEUSES liiS

de fuser le long de Tépiglotte et d'atteindre l'espace prélaryngé, exposerait à cette complication.

Sous le terme de tuméfaction ligneuse du cou, Volkow a rapporté l'histoire d'un malade chez lequel on observa consécutivement à Touverlure d'abcès de l'amygdale linguale, une infiltration dure de la région sous-mentonnière et des ganglions sous-maxillaires accompagnés d'œdème des replis et de colleclions purulentes qui furent ouvertes au fur et à mesure : le malade ne quitta l'hôpital qu'après trois mois et demi de traitement.

11 est probable qu'il s'est agi là tout simplement d'adénophlegmons secondaires.

11 n'est guère possible de décrire d'autres complications à cette affection : le nombre des observations est encore trop restreint pour qu'il soit permis de présenter un chapitre complet sur ce point.

Il est à croire, d'ailleurs, que cette affection expose aux mêmes complications générales que les amygdalites palatines phlegmoneuses.

Pronostic. — Le pronostic est plutôt bénin ; toutefois, il devra êlrc réservé en présence des complications que nous venons de mentionner; jusqu'ici, tous les cas d'amygdalite linguale observés se sont terminés par la guérison.

Diagnostic. — Les symptômes que nous avons décrits suffiront pour autoriser un diagnostic; l'examen simple de l'oro-pharynx, permettant d'éliminer la péri-amygdalite palatine, fera penser tout de suite à la péri-amygdalite linguale ; mais l'examen au miroir permettra seul de préciser le diagnostic.

Simanowski attache une grande importance séméiotique à la rougeur localisée à la partie inférieure du pilier antérieur; mais généralement tout le pharynx présente une rougeur diffuse qui rend ce signe insaisissable.

Lorsque la traction de la langue ne sera pas possible, on pourra essayer de pratiquer l'examen avec la spatule de

ikfi ANGIi\ES AIGUËS

Kirstein ou avec mon abaisse-langue laryngoscopique, mais avec le plus de ménagements possibles, car la manœuvre sera toujours très douloureuse. Si, enfin, le laryngoscope ne pouvait être placé, il faudrait se contenter du toucher.

Le diagnostic différentiel sera fait avec les affections suivantes :

I* Lu glossite interstitielle ou glossite basique intra-musculaire de Blandin. — Dans cette affection, on observe de Tœdème lingual proprement dit et non de la tuméfaction limitée à la muqueuse de la base ; la lésion a pour siège ici la profondeur des masses musculaires;

2*' Les phlegmons du plancher de la bouche, qui soulèvent la langue, donnant lieu à une dysphasie intense et immobilisant Torgane au point de rendre la parole inintelligible, pourraient être confondus avec l'amygdalite linguale phlegmoneuse.

Les symptômes généraux très graves de Tangine de Ludwig, véritable phlegmon diffus si souvent fatal, permettront d'éviter une confusion qui aurait de sérieuses conséquences au point de vue du pronostic; mais Terreur pourrait être commise plus facilement avec le phlegmon circonscrit; dans cette forme, comme d'ailleurs dans l'angine de Ludwig, il y a un signe différentiel capital qui permettra d'éviter toute confusion, c'est l'existence du bourrelet phlegmoneux sublingual, d'une dureté ligneuse, qui infiltre tout le plancher de la bouche et qui soulève la langue en masse.

Le plancher conserve, au contraire, toute sa souplesse dans l'amygdalite linguale phlegmoneuse ; pour bien l'explorer, le regard ne suffira pas, il faudra combiner le toucher du plancher sublingual à la palpation de la région sus-hyoïdienne, en comprimant les parties molles du plancher entre les deux mains exploratrices ;

3° Le phlegmon de la loge thyro-glosso-épiglottique, étudié par Brault et Brousse, peut donner lieu à tous les signes de l'amygdalite linguale phlegmoneuse et aux mêmes complications. Seul l'examen au miroir, très praticable dans cette

ANGINES PHLEGMONEUSES liiS

affection, permettra de reconnaître Tinlégrité de l'amygdale linguale;

4** Le phlegmon pharyngo-laryngé débute avec une grande brusquerie et le tirage atteint rapidement des proportions inquiétantes ; ici encore Texamen au miroir laryngien donnera seul des éléments de diagnostic différentiel.

En outre, il existe une douleur vive localisée au larynx ; elle s'exagère par la pression des deux lames du cartilage thyroïde et non par celle de Tos hyoïde, comme dans l'amygdalite phegmoneuse ;

5** Dans Tadéno-phlegmon soies-maxillaire^ la langue est libre dans tous ses mouvements et l'examen laryngoscopique peut élre pratiqué ;

6'' 11 est d'autres affections dont le diagnostic différentiel avec Tamygdalite linguale phlegmoneuse sera éclairé par le miroir laryngien : ce sont les angines épiglottiques, l'angine épigloltique postérieure de Ruault et l'angine épiglottique antérieure, dont un cas a été publié par Michel de Cologne en i886, et encore même, dans ce cas, s'est-il agi peut-être, comme Marion le fait observer, d'une amygdalite linguale phlegmoneuse. Cette affection est caractérisée par une infiltration de la face antérieure de l'épiglotte, gagnant la partie postérieure du dos de la langue et effaçant les replis glosso-épiglottiques : il y avait fièvre et douleur à la déglutition. MoU d'Arnheim en a rapporté un autre cas.

M. Lermoyez m'a dit avoir observé plusieurs cas d'amygdalite linguale aiguë suppurée, dans lesquels l'œdème collatéral de l'épiglotte avait pris une telle intensité que, dans la seconde moitié de la maladie, il formait à lui seul tout le tableau clinique.

11 y aurait donc lieu de reviser les observations d'épiglottite publiées, car certaines pourraient n'être, comme se le demande M. Lermoyez, que des amygdalites linguales aiguës mal observées, dans lesquelles l'œdème collatéral aurait pris le pas sur la maladie première.

Ehcat. 10

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