TRAITEMENT DES ANGINES PHLEGMONEUSES

Traitement médicaL — Gomme toutes les angines aiguës infectieuses, les angines phlegmoneuses doivent être traitées localement par des antiseptiques.

Il faut donc proscrire les médications dites émollientes qui sont d'une efRcacîté illusoire. On pourra employer dès le début comme gargarismes antiseptiques les médicaments suivants :

I** L'acide phénique à ;

^ ^ lOOO

2° Le thymol à ;

^ lOOO'

lOOO'

lOO'

3° Le phénosalyl à ^--- ; 4'' L'acide salicylique à -—

5® La résorcine à

/,« T 11-'^ o^r. 20 centiff.

6** Le sublime a -^ ^.

lOOO

J'emploie souvent le gargarisme suivant :

Salol 6 grammes.

Menthol i —

Thymol i —

Saccharine o»»',5o

Alcool 90° 100 grammes.

Une cuillerée à café dans 5o grammes d'eau constitue un excellent gargarisme qui doit être utilisé immédiatement, sans quoi le salol et le menthol ne tardent pas à se précipiter.

Pour agir contre la douleur on pourra recourir à divers moyens :

I" Aux badigeonnages mentholés avec le collutoire suivant:

Menthol oP*',5o

Alcool 90° 2 grammes.

Glycérine 5o —

ANGINES PHLEGMONEUSES 1^7

2** Aux pulvérisations avec un pulvérisateur à soufflerie, contenant :

Chl. d'holocaîne. . o»',5o

Alcool 00°. . . . . ) ^

r^j , . [ aa 10 frrammes.

Glycenne ) °

Eau de laurier cerise. . . 3o —

3** Aux compresses froides appliquées sur la région cervicale ;

4^ A la succion de petits morceaux de glace que le malade laissera fondre dans sa gorge ;

5"" A des irrigations pharyngiennes aussi chaudes que possible (Ripault).

Le traitement général se bornera à Tantisepsie intestinale par le salol ou le calomel, et à l'emploi de narcotiques tels que le chloral, le sulfonal, etc. L'opium doit être évité car il augmente la constipation qu'il faut au contraire combattre.

L'alimentation sera liquide.

Traitement chirurgical. — Amygdalite palatine. — Il y a avantage à inciser l'abcès intra-amygdalien sitôt que la collection est formée; on incise sur le point culminant avec un bistouri dont on entoure la lame jusqu'à i centimètre de la pointe avec une bande de diachylon oude ruban de fil, de façon à limiter la partie de l'instrument qui doit s'enfoncer dans l'amygdale.

On fait donc pénétrer la lame de i centimètre environ.

Il est fréquent de ne pas rencontrer le pus ; dans ce cas il faut avoir recours au crochet à discission tranchant ; on fait pénétrer la pointe dans la crypte la plus centrale du foyer phlegmoneux et après l'avoir fait ressortir soit par une autre crypte, soit à travers les tissus, on sectionne en tirant à soi.

Si cette incision n'a pas toujours pour résultat de donner une issue immédiate à la collection purulente elle offre au moins l'avantage de faciliter la voie à l'évacuation spontanée qui se fera ainsi plus rapidement.

Par la petite saignée locale qu'elle provoque, elle soulage

i/»8 ANGINES AIGUËS

le malade, parfois même elle réussit à faire avorter Tabcès.

11 est impossible de préciser le délai nécessaire à la formation de la collection ; ce délai est très variable.

A mon avis il n'y a aucun inconvénient à inciser prématurément quand le malade souffre beaucoup et demande à être soulagé. Au contraire lorsque la douleur est supportable il vaut mieux attendre que le foyer suppuré se soit mieux dessiné.

PÉRI-AMYGDALITE PALATINE. — L'ouverturc de la collection purulente est ici plus utile que dans l'amygdalite phlegmoneuse, car elle fait cesser immédiatement tous les phénomènes douloureux ; malheureusement il est souvent difficile comme dans l'aff^ection précédente de saisir à quel moment elle est formée ; c'est en général du 5* au 8* jour; l'ouverluro spontanée peut se faire dans ce délai, mais je l'ai vu se faire attendre 12 jours. — Dans les péri-amygdalites à répétition, Tabcès peut se former très rapidement; l'incision peut être pratiquée le 3° ou le 4" jour.

Quelques signes permettant de supposer que la collection est formée et d'espérer que la ponction sera positive justifient rintervention.

i" L'exagération de l'asymétrie de l'isthme bucco-pharyngien et celle de la voussure du voile ;

2** L'exagération rapide en une nuit des phénomènes douloureux à partir du 4° jour ;

y L'œdème transparent de la luette ;

4° Le signe de J. Lemaistre : Lemaistre a montré en eff*et que lorsque la collection était formée on pouvait avec l'extrémité (le l'index sentir la fluctuation au niveau d'une sorte de boutonnière formée dans le voile au-dessous de la muqueuse par l'écartement des fibres musculaires.

Cette boutonnière à direction oblique, à grand axe parallèle au bord du pilier est située à un demi-centimètre ou un centimètre du bord interne du pilier antérieur h l'union du tiers supérieur de ce pilier et des deux tiers inférieurs. En

ANGINES PHLEGMONEUSES 1^9

exerçant une légère pression à ce niveau on sent une dépression très sensible au milieu de Tinduration phlegmoneuse ambiante et même dans quelques cas, en retirant brusquement le doigt on peut sentir le choc en retour.

La couleur de la muqueuse à ce niveau est quelquefois plus pâle que sur le reste du voile.

Cette manœuvre délicatement pratiquée n'est pas si douloureuse qu'on Ta prétendu.

D'après Ruault et Ripault il suffît d'enfoncer le bistouri de un centimètre pour atteindre le pus.

Dans ma pratique j'ai presque toujours été obligé de dépasser cette profondeur ; j'engage toujours Tinstrument de un centimètre et demi et plutôt plus que moins ; l'incision doit s'étendre obliquement en bas parallèlement au bord du pilier, sur un longueur de un centimètre à un centimètre et demi.

La pointe doit être dirigée vers le raphé pharyngien postérieur, s'écartant ainsi de la paroi latérale du pharynx (fig. 44).

En se conformant à ces règles, on n'a pas à redouter la lésion des gros vaisseaux qui sont très éloignés du foyer phlegmoneux.

D'ailleurs le développement inflammatoire exagéré de l'amygdale et du voile justifient cette incision profonde. C'est pour agir trop superficiellement que l'on échoue si souvent dans l'ouverture de l'abcès.

L'incision correctement pratiquée donne issue au pus dans les trois quarts des cas.

Fio. 44' — Incision de Lemaistre.

i5o ANGINES AIGUËS

Si le pus ne sort pas, on peut sonder Tincision avec une sonde cannelée recourbée ; on pourra ainsi le découvrir, soit immédiatement après Tincision, soit le lendemain.

Parfois le pus se fait jour par l'ouverture chirurgicale au bout de quelques heures.

L'incision est peu douloureuse et est généralement bien supportée par le patient qui tient à obtenir un soulagement.

L'évacuation de la collection est suivie d'une détente considérable, d'une quasi-guérison: la dysphagie, la douleur et môme le trismus peuvent cesser presque immédiatement. On achève l'évacuation en pressant sur l'amygdale correspondante de dedans en dehors, soit avec l'index, soit au moyen d'un abaisse-langue ; on fait ensuite un lavage antiseptique de la poche purulente avec une sonde malléable de Martin recourbée à son extrémité de un ou deux centimètres. L'irrigation est renouvelée les jours suivants, la fermeture trop hâtive de l'incision est ainsi évitée.

Je préfère de beaucoup l'incision au bistouri que l'incision au galvanocautère proposée par Brunel, de Bordeaux; c'est en effet ajouter d'intolérables brûlures sur une région déjà très douloureuse.

J'ai ouvert plus de 3o phlegmons péri-amygdaliens en suivant le procédé de Lemaistre et je n'ai eu qu'à me louer de cette méthode.

Si d'ailleurs le galvanocautère fendait la carotide qui est certes bien en dehors du foyer, l'hémorragie n'en serait pas plus arrêtée.

L'ouverture de l'abcès péri-amygdalien par la voie susamygdalienne avec le crochet à discission, comme Ruault et Killian l'ont conseillée, m'a rarement réussi; cette opération m'a toujours paru plus longue et plus pénible pour le patient que l'incision franche de Lemaistre, et cela malgré la cocaïne qui a toujours peu d'action sur une muqueuse enflammée: il faut dire que je me conformais à la méthode primitive de

ANGINES PHLEGMONEUSES i5i

Ruault qui consistait à diriger de haut en bas le crochet engagé entre la tousille et le pilier antérieur (i).

M. Ruault m'a affirmé depuis qu'en dirigeant au contraire la pointe du crochet en àatU vers le voile il lui arrivait rarement d'échouerl

Amygdalite et péri-amygdalite linguale. — Les auteurs sont partagés sur l'opportunité de l'incision de l'abcès de la base de la langue: Ruault et Mounier qui n'ont observé que des cas bénins sont partisans de l'abstention; Moure, Beausoleil, Simanowski qui ont observé des cas graves disent qu'il faut inciser le plus tôt possible.

Voici notre avis déjà émis à la Société de laryngologie ( 1898).

Si le foyer phlegmoneux est bien localisé, si les phénomènes douloureux sont supportables, enfin s'il n'y a pas menace de suffocation par réflexion de l'épiglotte ou œdème des replis ary-épiglottiques, il y a lieu de s'abstenir; l'abcès, en effet, s'ouvre spontanément dans la plupart des cas, 4 ou 5 jours après sa formation, c'est-à-dire du 8** au i4® jour de la maladie.

Si au contraire les symptômes s'aggravent rapidement et font pressentir des accidents d'œdème glottique, il faut inciser.

On incisera donc avec un bistouri laryngien soit sous le contrôle du miroir, si le malade peut tirer la langue, soit en se guidant par le toucher dans le cas d'immobilisation de cet organe.

(i) A. Ruault. Sur un nouveau procédé opératoire applicable à Touverture des abcès péri-amygdaliens. (^Mercredi m^^/ica/, janvier iSgS).

ADENO-PHLEGMON RETHO-PHARYNGIEN

Anatomie pathologique. — L'abcès chaud rétro-pharyngien est un adéno-phleginon des ganglions rétro-pharyngés (Gilette). Ces ganglions sont placés symétriquement de chaque côté de la ligne médiane, sur la face antérieure des deux premières vertèbres cervicales (voir page 4), séparés Tun de Taulre par le faisceau de fibres plus ou moins denses qui forment le ligament suspenseur médian du pharynx de Luschka.

La suppuration ganglionnaire entraîne la péri-adénite et par suite la suppuration du tissu cellulaire de ïespace rétropharyngé ou prévertébral. Cet espace que nous avons décrit ailleurs (i) est limité en avant par la tunique fibreuse du pharynx, en arrière par l'aponévrose prévertébrale, sur les côtés par le feuillet sagittal de Charpy. Cette cloison latérale de densité variable sépare le foyer de suppuration du gros paquet vasculo-nerveux cervical et de l'espace maxillo-pharyngien. Ces dispositions anatomiques expliquent, comme nous l'avons déjà démontré, pourquoi l'abcès rétro-pharyngien dans son développement refoule en dehors le paquet vasculo-nerveux et l'éloigné des parois pharyngées, tandis que Tabcès latéro-pharyngien que nous étudierons plus loin, développé en dehors de cette même cloison sagittale, refoule la collection en dedans et la rapproche de la cavité pharyngée.

(i) L'aponévrose de la cavité naso-pharyngienne et l'espace rétro -pharyngé {Presse médicale, i*"* et i5 septembre 1895).

ADÉNO-PHLEGMON RÉTRO-PHARYNGIEN i53

Nous avons montré dans le travail déjà cité que l'espace rétro-pharyngé était séparé en deux compartiments latéraux, dans sa portion rétro-nasale seulement, par un cloisonnement fibreux vertical antéro-poslérieur qui rattache le raphé pharyngien au squelette, depuis le tubercule pharyngien jusqu'au tubercule antérieur de Tatlas.

Dans Tétage oro-pharyngien et laryngo-pharyngien cette division n'existe plus, aussi la collection unilatérale à l'origine dans Tétage supérieur envahit rapidement la région symétrique en gagnant les parties déclives et s'étale dans tout l'espace rétro-pharyngé à tel point qu'à l'examen clinique et même nécropsique il est impossible de reconnaître de quel côté Tabcès a pris naissance.

Des injections de gélatine colorée poussées dans l'espace rétro-pharyngé de haut en bas après trépanation de l'apophyse basilaire, ou de bas en haut par la région cervicale, pratiquées par nous en 1895, avec le concours de M. le P' Charpy, ont confirmé les résultats de nos dissections.

Ces mêmes injections nous ont prouvé, contrairement aux idées émises par Kœnig, Soltmann et Poulsen, que les cloisons sagittales suffisaient à brider latéralement la collection rétro-pharyngée dont la seule tendance était d'envahir l'espace rétro-œsophagien et le médiastin.

Nos résultats sont d'ailleurs corroborés par les recherches de Rosenthal publiées peu de temps après les nôtres (i).

Et iologie et pathogénie. — Les ganglions rétro-pharyngiens reçoivent les lymphatiques de la pituitaire, de la muqueuse naso-pharyngée, de l'amygdale pharyngée, de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne ; aussi n'est-il pas étonnant de voir leur infection succéder à celle de ces régions. Gilette le premier a reconnu cette pathogénie. Les

(i) Ro8E?JTBAL. Anat. chir. de» abcès retro-phar. (Revue de chirur. polonaise^ i8g6, t. m, f. I).

i54 ANGINES AIGUËS

rhinites catarrhales ou purulentes, les otites moyennes aiguës, peuvent être le point de départ de Tadéno-phleginon rétropharyngien; l'amygdalite pharyngée aiguë (adénoïdile) paraît en être la cause la plus commune. L'adénite rétro-pharyngée de Gilette est en effet une suite de Tamygdalite pharyngée^ comme l'adénite sous-angulo-maxillaire de Chassaignac est celle de l'amygdalite palatine; comme cette dernière, elle n'arrive à suppuration que par exception. Étant donnée la situation cachée de ces ganglions, on s'explique aisément que leur inflammation dans sa forme résolutive passe souvent inaperçue, alors que celle du ganglion de Chassaignac, situé dans une région facilement explorable, est si fréquemment constatée.

On observe l'adéno-phlegmon rétro-pharyngien dans la convalescence de la grippe, de la rougeole, de la scarlatine, qui infectent si facilement les territoires muqueux des ganglions rétro-pharyngés. Les végétations adénoïdes, sujettes à des poussées paroxystiques et le coryza hérédo-syphilitique des nourrissons prédisposent à l'infection de ces ganglions (Verneuil, Fournier).

Ajoutons que le tissu cellulaire rétro-pharyngien peut être lui-même le siège d'un phlegmon sans qu'il y ait pour cela adénite ; mais cette forme est rare ; elle est consécutive à une infection directe par effraction septique de la paroi pharyngée postérieure (plaie par arme à feu, corps étrangers, piqûre d'arête, tumeur voisine, etc.) ou bien à la pyohémie.

L'abcès rétro-pharyngien est une affection de l'enfance ; il s'observe surtout chez les nourrissons, et c'est précisément chez eux qu'il acquiert le plus de gravité. Il est rare chez l'adulte.

Les agents septiques le plus fréquemment décelés dans le pus de l'abcès rétro-pharyngien sont le pneumocoque, le staphylocoque et surtout le streptocoque pyogène ; ce dernier souvent à l'état de pureté.

Symptômes et signes. — Nous envisagerons surtout dans

ADÉNO-PHLEGMON RÉTRO-PHARYNGIEN i55

cette description le cas d'un nourrisson ; c'est à cet âge, en effet, que la maladie est insidieuse et que le diagnostic est délicat.

Gautier, de Genève, reconnaît avec raison deux phases dans la maladie : Tune angineuse ou pré-phlegmoneiise, répondant à rinfection des muqueuses tributaires des ganglions rétropharyngiens, l'autre à' infection ganglionnaire correspondant îi la formation de Tadéno-phlegmon proprement dit.

Toutes les fois que Ton est appelé auprès d'un enfant atteint d'abcès rétro-pharyngien on retrouve donc dans ses antécédents un coryza, une angine, une fièvre éruptive, etc., précédant de quelques jours à peine les symptômes proprement dits de l'abcès.

Le début de cette deuxième période s'annonce par de la fièvre parfois très vive, des frissons, des vomissements et des convulsions. Les enfants plus âgés accusent souvent de la céphalalgie et de la douleur pharyngée; ils éprouvent la sensation d'un corps étranger dans la gorge.

Chez les adultes et les enfants qui peuvent parler on observe la rhinolalie fermée. La dysphagie et la dypsnée constituent les deux symptômes les plus inquiétants. La dysphagie a des caractères spéciaux chez le nourrisson ; quand il prend le sein de sa nourrice il se retire brusquement dès la première succion et pousse des cris: l'allaitement de l'enfant devient donc impossible ; quelquefois les liquides déglutis refluent par le nez.

Les troubles respiratoires ne tardent pas à s'accentuer ; l'enfant, qui dès le début ne pouvait plus respirer par le nez et tenait constamment sa bouche ouverte comme un adénoïdien, commence à avoir une véritable difficulté respiratoire, une vraie dyspnée en l'absence de toute localisation pulmonaire, et même du tirage pouvant faire penser à de l'œdème de la glotte, à de la laryngite striduleuse ou du croup.

Il faut dire que parfois il y a un véritable œdème des replis ary-épiglottiques.

i56 ANGINES AIGUËS

Quelquefois il se produit de véritables accès brusques de suffocation rappelant les accès de spasme glottique. La dyspnée est plus forte dans la position verticale que dans la position horizontale: ce signe spécial signalé par Roustan serait dû au déplacement du pus qui, collecté en masse volumineuse dans le point le plus déclive de l'abcès, viendrait former une saillie au-dessus du larynx, tandis que dans la position horizontale il s'étalerait en nappe uniforme.

Examen physique, — Cet examen comprend l'exploration par la vue et l'exploration parle toucher.

L'éclairage avec le réflecteur frontal est indispensable si on veut bien voir le fond du pharynx, toujours difficile à explorer chez les enfants du premier âge, pour les raisons déjà indiquées.

On voitla paroi postérieure du pharynx voussurée, bombée;

la tuméfaction peut être unilatérale au début; mais il est rare qu'on soit appelé à la constater à ce momentlà ; on la voit presque toujours dépasser la ligne médiane et même s'étendre uniformément à toute la paroi postérieure du pharynx. Elle peut soulever le Fio. A5. — Abcès réiro-pharyngien. voile du palais auqucl elle

est accolée, obstruant la communication entre l'oro-pharynx et le pharynx nasal. La muqueuse à ce niveau est très rouge, parfois violacée, lisse et très tendue (fig. 45).

Le toucher pharyngien pratiqué suivant la méthode indiquée page 32 permet de reconnaître que la tuméfaction rétro-pharyngée est fluctuante ; une pression douce avec la pulpe de l'index sur le centre de la tuméfaction, suivie de choc en retour, permet facilement de reconnaître la fluctuation .

ADÉNO'PHLEGMON BÉTRO PHARYNGIEN 167

On peut également reconnaître avec l'index les limites de la collection, voir si elle s'étend en haut dans le naso-pharynx ou en bas dans le laryngo-pharynx. La région cervicale peut présenter une tuméfaction en arrière ou au-dessus du sternomastoïdien. Quelquefois dans les cas de vaste* collection on peut percevoir la vraie fluctuation par le palper cervical combiné au toucher pharyngien.

Marche. — Nous avons déjà dit que la marche de la maladie se faisait généralement en deux temps, séparés parfois par une rémission complète pouvant durer plusieurs jours, et interposée entre la période angineuse et la période adénophlegmoneuse. Cette marche est aiguë ou subaiguë.

Pronostic. — Bokaï a décrit une forme abortive de Tadénophlegmon rétro-pharyngien. Abandonné à lui-même dans la plupart des cas, il est presque toujours mortel chez les enfants du premier âge; chez les sujets plus âgés, il peut guérir après ouverture spontanée ; incisé à temps il guérit presque toujours.

La mort dans Tadéno-phlegmon rétro-pharyngien peut survenir chez les petits enfants:

1** Par asphyxie (cas le plus fréquent), déterminée par Tobslacle apporté à la respiration par la tumeur phlegmoneuse qui s'avance sur la base de la langue et barricade l'oriflce du larynx. L'asphyxie par ce mécanisme simple est certainement plus fréquente que par œdème glottique ;

2** Par irruption du pus dans les voies respiratoires pendant le sommeil ;

3® Par fusée purulente dans le médiastin ;

4* Par broncho'pneumonie ;

5"* Par syncope cardiaque due à la compression du pneumogastrique ou du sympathique par la collection purulente {Marfan, Brun, Allé, Thoyer-Rosat, Aviragnet) ;

6** Par ulcération de la carotide et hémorragie foudroyante (Carmichaël et Bokaï).

Diagnostic. — L'adéno-phlegmon rétro-pharyngien est

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très facile à reconnaître chez les enfants au-dessus de deux ans et chez les adultes. Les signes physiques fournis par la vue et le toucher sont réellement pathognomoniques ; leur seule constatation permet de faire un diagnostic ferme.

Chez Tenfant du premier âge, le diagnostic est considéré comme plus délicat ; il n'est pourtant pas plus difficile.

On a souvent confondu Tabcès rétro-pharyngien avec le coryza aigu, la laryngite striduleuse, Tœdème de la glotte, le croup, les corps étrangers des voies aériennes, le torticolis, etc. Ce sont des erreurs grossières qui eussent été sûrement évitées si on ne s'était pas contenté de baser le diagnostic sur des symptômes ou sur des troubles fonctionnels, plutôt que sur les signes physiques, seuls pathognomoniques,

L'adéno-phlegmon rétro-pharyngien est chez l'enfant du premier âge une affection insidieuse qui passe méconnue si on ne pratique pas un examen physique systématique. La constatation par la vue ou par le toucher de la collection rétropharyngée suffit, en effet, pour éliminer les affections que nous venons de citer sans qu'il soit utile de recourir à d'autres signes différentiels.

Le diagnostic différentiel est un peu plus délicat avec : i^Tadénoïdite aiguë; 2* l'abcès froid préveriébral ; 3** l'adénophlegmon latéro-pharyngien.

1** Uadénoïdite ou amygdalite pharyngée aiguë, qui se traduit chez les petits enfants par la gène de la respiration nasale et l'impossibilité de prendre le sein, coïncidant avec un état fébrile, peut rappeler le début de l'adéno-phlegmon rétropharyngien encore limité à la partie supérieure rétro-nasale de l'espace rétro-pharyngé alors que la paroi oro-pharyngienne postérieure n'est pas encore soulevée. Mais le ronflement inspiratoire et expiratoire présente cette particularité de cesser lorsqu'on pince le nez, tandis qu'il persiste quand même dans l'abcès rétro-pharyngien (Marfan). Le toucher naso-pharyngien montre ici que la gêna de la respiration nasale est due tout entière à la tuméfaction de l'amygdale pharyngée située sur

ADÉNO-PHLEGMON RÉTRO-PHARYNGIEN iSq

la voûte du pharynx et qui, hyperplasiée et rénitente, remplit rarrière-cavité. Il montre aussi qu'il n'y a point de soulèvement de la paroi postérieure du naso-pharynx;

7? L'abcès froid du mal de Pott occîpito-atlo-ajcoïdien peut donner lieu aux mômes signes physiques que Tadéno-phlegmon rétro-pharyngien, mais bien d'autres signes permettent de ne pas les confondre. Tout d'abord il ne s'observe pas chez les enfants du premier âge. L'abcès froid a une marche très lente et apyrétique, tandis que l'adéno-phlegmon a une marche aiguë ou sub-aiguë, toujours pyrétique. Au cours de révolution de l'abcès froid, le malade s'est plaint pendant de longs mois de douleur spontanée, profonde et sourde, plus vive la nuit, au niveau de la fosselte sous-occipitale. On réveille et on exagère la douleur en exerçant une pression sur la fossette sous-occipitale, sur l'apophyse transverse de Taxis, à deux centimètres au-dessous de Tapophysc mastoïde, ou encore en faisant exécuter à la télé des mouvements de flexion, d'extension ou de rotation. L'attitude est caractéristique : « Le malade a l'air guindé », a dit Lannelongue ; et sa tête est immobilisée en flexion dans la plupart des cas.

Le torticolis, au cours de l'abcès chaud, peut donner lieu à des signes analogues, mais, je le répète, ils se manifestent alors en un temps très court et avec des allures bruyantes ;

3* L'adéno-phlegmon /«/eVo-joAary/i^ten débute généralement par une douleur cervicale profonde au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien sous l'angle de la mâchoire. Du côté du pharynx, on observe bien des symptômes douloureux et dysphagiques, mais ces symptômes semblent plutôt tenir à l'angine antécédente qui a servi de prélude à l'infection des ganglions laléro-pharyngiens. Aussi, vif^ au début, ces signes semblent-ils s'atténuer avec les progrès du mal, alors que les signes cervicaux s'exagèrent.

Du côté de la région cervicale, on observe un soulèvement sous-sterno-mastoïdien.

Du côté du pharynx, on observe par l'examen direct un

i6o ANGINES AIGUËS

soulèvement de la paroi latérale, un vrai refoulement e» dedans de cette paroi et de Tamygdale qui la supporte.

La tuméfaction est franchement unilatéralisée, ce qui la distingue de la tuméfaction de l'adéno-phlegmon rétro-pharyngien (fig. 46).

Traitement. — Le seul traitement médical consistera, à partir de la deuxième enfance à faire prendre au malade de& pastilles de glace qu'il laissera fondre dans la gorge.

Le traitement chirurgical de l'abcès rétro-pharj^ngien se réduit à l'ouverture de la collection purulente.

Cette ouverture doit être aussi hâtive que possible, dès que la collection est reconnue. La mort par syncope, d'après Marfan, aurait été surtout observée dans les cas où l'intervention a été différée.

On peut suivre deux voies pour faire l'ouverture :

I** La voie pharyngée (méthode déjà ancienne, pratiquée par J.-L. Petit) ;

2** La voie cutanée (méthode de Chiene, d'Edimbourg).

Incision pharyngée. — La première de ces deux méthodes est la plus classique ; elle suffit pour assurer la guérison ; c'est celle que nous conseillons; elle est d'ailleurs justifiée par l'étude anatomo-pathologique et expérimentale des collections de l'espace rétro-pharyngé.

Puisque la collection purulente dérivée des ganglions rétro-pharyngés tend à se développer vers le phar}^nx en repoussant en dehors d'elle le faisceau vasculo-nerveux, il n'y a aucun danger à porter le bistouri sur la paroi postérieure du pharynx.

On pratique une incision verticale, médiane, de deux centimètres de long sur cette paroi, après avoir enveloppé la lame du bistouri d'une bande de gaze ou de diachylon pour marquer la limite à laquelle elle doit pénétrer. Pour pratiquer cette incision, on peut s'aider d'un ouvre-bouche ; mais, dans grand nombre de cas, cet instrument n'est pas nécessaire ; on doit le manier avec ménagement, car son application a-

ADÉNO-PULEGMON RÉTRO-PHARYNGIEN i6i

pu provoquer une syncope (Marfan) ; on se sert plus simplement d'un abaisse-langue ou seulement de l'index de la main gauche.

Il n'est pas nécessaire de presser brutalement sur Tabcès pour faciliter Tévacuation. Celle-ci, faite trop brusquement, peut en effet favoriser l'irruption du pus dans les voies aériennes; sitôt Fincision faite, le pus, soumis jusque-là à une forte pression, s'écoule librement par Tincision ; on laisse respirer le petit malade, puis au bout de quelques minutes on peut, soit avec Findex, soit avec ^abaiss^-langue, ou encore avec un tampon de ouate à l'extrémité d'un stylet, presser doucement et lentement sur la poche purulente pour en achever l'évacuation.

11 n'y a aucune utilité et plutôt inconvénient à faire, au moins chez le jeune enfant, une injection antiseptique dans la cavité du foyer, car le liquide d'injection, chargé de pus, ne manque jamais de passer en partie dans les voies aériennes, qu'il peut infecter.

Il en passe forcément par les voies digestives, surtout chez les enfants du premier âge ; on pourra combattre l'effet nocif de cette ingestion par l'emploi d'antiseptiques administrés par voie interne.

Les partisans de l'ouverture par voie cutanée, pour soutenir leur méthode, ont éprouvé le besoin d'exagérer les inconvénients de l'incision pharyngée ; leurs objections, toutes théoriques, sont inflrmées par les faits. L'hémorragie, par exemple, dont ils ont singulièrement exagéré la fréquence et le danger, ne saurait être redoutée si le diagnostic de l'abcès rétro-pharyngien est exact et si l'opérateur est quelque peu familiarisé avec l'exploration de cette région.

Cette méthode a été vantée avec raison par J.-L. Petit, Verneuil, Trélat, Lannelongue, A. Broca, Branthomme, Massei, Eugène Rochard, Belliard, Morestin, Marfan et bien d'autres ; pour ma part, je puis dire qu'elle m'a toujours donné d'excellents résultats.