PHARYNGITE CATARRHALE CHRONIQUE DIFFUSE

Déûnition. — Cette affection est caractérisée par une altération chronique de la muqueuse du pharynx, altération portant particulièrement sur les glandes niucipares qui sécrètent d'une façon exagérée un mucus plus ou moins abondant.

La lésion des glandes mucipares est la lésion primordiale et essentielle de la maladie.

Celle des follicules lymphatiques de la paroi postérieure du pharynx est contingente et dans tous les cas secondaire.

La pharyngite catarrhale chronique diffuse est habituellement généralisée à toute la muqueuse des trois étages du pharynx.

Anatomie pathologique. — La lésion caractéristique, nous venons de le dire, est l'altération des glandes mucipares.

A côté d'elle on observe, à titre de lésions accessoires, l'altération des autres éléments anatomiques, entre autre celle du chorion de la muqueuse ; la lésion de cette trame conjonctive, constatée par Cornil et Ranvier, montre bien la parenté qui existe entre la pharyngite catarrhale chronique diffuse et la pharyngite interstitielle chronique de Ruault, que nous étudierons plus loin sous le nom de pharyngite catarrhale chronique hypertrophique.

On observe au microscope un épaississement du revêtement épithélial de la surface de la muqueuse et des glandes mucipares ; il existe également une infiltration inflammatoire du i'orps papillaire et du chorion.

Les amas de follicules lymphoïdes accessoirement hyper-

i8o ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

trophiés sont tous traversés, perpendiculairement au plan de la muqueuse, par le conduit excréteur d'une ou de plusieurs glandes mucipares ; le réticulum lymphoïde qui entoure les conduits, participe à Tinfiltration conjonctive et explique par son hypertrophie le développement exagéré des follicules au sein desquels il se développe ; ces derniers participent par entraînement au processus inflammatoire.

Ètiologie et patbogènie. — La pharyngite catarrhale chronique diffuse s'observe bien chez Tenfant, mais elle est surtout fréquente chez l'adulte entre i8 et 25 ans (Ruault). Elle paraît succéder aux coryzas aigus répétés, à la rhinite chronique, surtout à la rhinite chronique hypertrophique, enfin aux sténoses congénitales et aux obstructions des fosses nasales par épaississement ou déviation de la cloison.

L'insuffisance nasale consécutive à ces affections entrelient une irritation permanente de la gorge.

Cette irritation est due d'une part à ce que le malade ne pouvant se moucher par la voie nasale antérieure se mouche constamment dans son pharynx, d'autre part au passage direct permanent par la voie gutturale de l'air inspiratoire qui ne peut passer librement par la voie nasale, la vraie voie normale.

Les angines aiguës répétées peuvent enfin créer la pharyngite catarrhale chronique.

L'influence de la constitution et du tempérament n'a pas grande importance, attendu que l'affection s'observe indiffé-^ remment chez des lymphatiques, chez des congestifs, enfin chez des sujets qui ne sont ni lymphatiques, ni congestifs.

Enfin il y a lieu d'accorder, dans l'étiologie de la pharyngite catarrhale chronique, une part à l'action nocive dutabac^ de l'alcool, à l'abus des condiments, à l'influence des poussières et des gaz irritants.

Symptômes. — Certains malades se plaignent de sécheresse <le la gorge, de difficulté à déglutir la salive, de douleur vague dans l'oro-pharynx, de picotement qu'ils attribuent à

PHARYNGITES CATARRHALES i8ï

la luette trop longue, d'expectoration pharyngée, de toux sèche et d'excessive sensibilité au froid.

D'autres, inconscients de leur affection pharyngée, se plaignent de surdité, de bourdonnements dus au catarrhe tubaire secondaire à la pharyngite, d'insuffisance nasale due à une rhinite hypertrophique ou à une sténose nasale.

Chez les jeunes enfants, l'attention est souvent appelée par <le la laryngite ou de la laryngo-bronchite chronique.

Il est enfin une dernière catégorie de sujets qui supportent toute leur vie une pharyngite catarrhe chronique sans accuser le moindre symptôme ; cette forme latente s'observe surtout chez les fumeurs.

Ex&men de roro-pbarynx. — Pour bien examiner un pharynx atteint de pharj^ngile catarrhale chronique, un bon éclai-

rage est nécessaire.

C'est pour avoir négligé ce secours que tant de fois cette aflection a été confondue avec les autres formes de pharyngite.

Tout l'oro-pharynx est le siège d'une rougeur souvent assez vive, mais dans tous les cas bien moins intense que celle des angines aiguës.

Le voile est recouvert d'un semis très fin formé de petits grains translucides très brillants, ressemblant à des grains de semoule ; tous ces grains sont formés d'une gouttelette de mucus qui émerge de l'orifice des glandes mucipares.

Quand ils sont très confluents, le voile prend un aspect chagriné, granuleux, aspect qui explique la confusion faite par certains auteurs entre cette affection et l'angine granuleuse proprement dite, dans laquelle les granulations sont constituées par les follicules lymphatiques hypertrophiés. La muqueuse des piliers offre le même aspect que celle du voile.

La luette est rouge, ses bords sont amincis et quelquefois translucides comme la queue d'un têtard, elle peut être très allongée.

Les amygdales peuvent être hypertrophiées, mais cette hypertrophie n'est pas un symptôme constant, car elles

i83 ÉTATS CHBONIQUES DU PHARYNX

peuvent aussi présenter un volume normal et même être atrophiées, mais dans tous les cas la muqueuse qui les recouvre, et surtout celle qui tapisse les cryptes au fond desquelles s'ouvrent de nombreuses glandes mucipares, participe au catarrhe général. Ce catarrhe, limité aux cryptes, constitue alors l'amygdalite cryptique ou lacunaire. Cette dernière localisation a parfois une importance telle qu'elle constitue à elle seule un état clinique spécial que nous étudierons dans un autre chapitre.

La paroi spinale du pharynx participe aussi au catarrhe général ; c'est sur cette région que les follicules adénoïdes traversés par le conduit excréteur d'une glande mucipare peuvent se montrer hypertrophiés, mais, je ne crains point de le répéter, cette hypertrophie des follicules est ici une lésion secondaire si accessoire que, dans le plus grand nombre des pharyngites catarrhales chroniques de l'adulte, même les plus intenses, on ne Tobserve pas, les follicules étant physiologiquement atrophiés depuis longtemps, bien avant l'apparition de la pharyngite.

Chez Tenfant, au contraire, jusqu'à i4 ans, Tinflammation et rhyperlrophie des follicules est presque constante. En effet, ces organes sont en plein développement à cette époque de la vie et l'inflammation des organes mucipares intriqués au milieu d'eux les gagne fatalement et ne manque pas de les mettre en relief.

Examen rhinoscopique postérieur. — Le naso-pharynx se présente sous un état semblable à celui de l'oro-pharj-nx. La muqueuse est rouge, la voûte est recouverte de mucosités plus ou moins épaisses.

La face postérieure du voile offre un aspect analogue.

On constate enfin très souvent l'hypertrophie de l'extrémilé postérieure des cornets inférieurs.

Examen du laryngo-pharynx. — Avec le miroir laryngoscopique, on observe un état catarrhal de la région de l'amygdale linguale, de la rougeur de l'épiglotte et du vestibule

PHARYNGITES CATARRHALES i83

laryngien, lésions développées dans la sphère du laryngé supérieur et qui expliquent la toux sèche de la pharyngite catarrhale.

Les cordes vocales 'peuvent participer à l'inflammation catarrhale, mais quelquefois elles se montrent, au contraire, très blanches et le catarrhe passe brusquement du vestibule laryngien à la trachée en les respectant; j'ai observé cette particularité chez beaucoup de chanteurs.

Marche. Pronostic. — Une forme de pharyngite catarrhale chronique succédant à une angine catarrhale aiguë mériterait plutôt le nom de phar}'ngite catarrhale sub aiguë; cette forme, qui s'observe surtout dans la convalescence de la grippe et de la rougeole, guérit complètement dans la plupart des cas, mais dans un délai qui varie de deux à six mois.

La forme franchement chronique dure des années, s'éternise, s'améliore bien par un traitement, mais guérit diflîcilement d'une façon complète.

La pharyngite catarrhale chronique invétérée peut alors subir trois modes d'évolution :

1^ Elle peut conserver indéfiniment sa forme primitive simplement catarrhale ;

2® Elle peut subir une évolution hypertrophique (pharyngite catarrhale chronique hypertrophique);

y Elle peut subir une évolution atrophique (pharyngite chronique atrophique).

Ajoutons enfin qu'elle peut, dans certains cas, parcourir successivement ces trois phases.

PHARYNGITE CATARRHALE CHRONIQUE HYPERTROPHIQUE

Dèûnition. — Nous venons de dire que la pharyngite catarrhale chronique diffuse pouvait devenir hypertrophique.

L'affection que nous allons décrire n'est pas autre chose que celte phase hypertrophique.

i84 ÉTATS CIIBOMQUES DU PHARYNX

La pharyngite catarrhale chronique hypertrophique n'est donc point pour nous une maladie spéciale, mais simplement un état clinique, un mode de transformation de raflection précédemment étudiée.

Elle a été signalée par Gellé sous le nom de pharyngite hyperplasique ; par Ruault sous celui de pharyngite chronique interstitielle.

Notre élève Pague Ta décrite en 1897 sous le titre que nous lui avons donné dans notre cours et que nous lui conservons.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques justifient bien le terme sous lequel j'ai désigné cette affection.

Ces lésions portent constamment, quoique inégalement : I** sur la muqueuse et ses organes mucipares ; 2" sur le tissu conjonctif ; 3** sur l'appareil musculaire.

i** LÉSIONS DE LA MUQUEUSE. — Ccs lésious ne sont autres que celles de la pharyngite catarrhale chronique diffuse décrites par Cornil et Ranvier. Leur existence montre bien la parenté qui existe entre les deux états cliniques, et prouvent combien on avait tort de les séparer catégoriquement.

J'ai constaté pour ma part ces lésions dans des cas typiques de pharyngite hypertrophique.

Je reconnais que parfois elles peuvent s'atténuer à mesure que progressent au contraire les lésions de la trame conjonctive, disparaître même complètement au cours de la phase hypertrophique de la maladie, au point de passer inaperçus à l'examen clinique et de se montrer très frustes à l'examen anatomo-pathologique. Mais je suis d'avis qu'elles existent toujours à la première période de l'affection.

Je crois inutile d'insister sur la description de ces lésions déjà exposée dans le chapitre précédent.

2* LÉSIONS DE LA TiiAME CONJONCTIVE. — Comil et Rauvier ont étudié ces lésions sur des luettes hypertrophiques. Ils ont relevé une sclérose hypertrophique duchorion muqueux et un développement exagéré des papilles ; ils ont observé

PHARYNGITES CATABRHALES i85

des cellules plates et des cellules lymphatiques entre les faisceaux hyalins de tissu fibreux, enfin une exagération du réseau artériel et du réseau veineux.

Nous ferons remarquer que dans la pharyngite catarrhale chronique les mômes auteurs ont signalé l'état inflammatoire du chorion infiltré de globules blancs ; il est donc rationnel d'admettre que cette lésion inflammatoire du tissu conjonctif dans la pharyngite catarrhale n'est que le premier stade de la sclérose interstitielle de la pharyngite hypertrophique.

Voilà donc un argument de plus en faveur de ma doctrine qui fait procéder la pharyngite hypertrophique de la pharyngite catarrhale.

S*' Hypertrophie musculaire. — Il n'y a pas que le tissu conjonctif interstitiel qui devienne hypertrophique ; cette transformation s'étend aussi à tout l'appareil musculaire : je crois avoir été le premier à l'observer. En 1898 et 94, au cours de mes recherches sur l'évolution et les transformations anatomiques normales de la cavité naso-pharyngienne (i), recherches portant sur quarante deux cadavres, j'ai rencontré trois cas de pharyngite catarrhale hypertrophique (sujets XXXI, XXXII et XLI) dans lesquels il m'a été donné de constater, sous les lésions catarrhales et concurremment avec rhyperplasie scléreuse du chorion, l'hypertrophie considérable de tous les muscles du pharynx. Chez un de ces sujets on observait un épaississement hypertrophique s'étendant à toute la muqueuse de la cavité pharyngienne, aussi bien sur la paroi latérale et sur la paroi postérieure que sur la voûte. Le moulage très réduit de la cavité fait à la paraffine rappelait celui du pharynx d'un enfant de 3 ans ; la muqueuse de la voûte ne présentait pourtant pas de sillons comme dans les végétations adénoïdes ; un examen rhinoscopique postérieur

(i) Évolution et transformations anatomiques de la Cavité naso-pharyngienno. (Thèse, Paris, 1894).

i80 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

n'aurait jamais pu permettre d'apprécier le degré de l'hyper* trophie lant elle était uniformément répartie; elle s'atténuait insensiblement jusqu'aux choanes sans les obstruer.

Le maximum do l'hypertrophie porte sur la paroi postérieure (région aponévrotique et musculaire) et non sur la voûte osseuse comme dans le cas de végétations adénoïdes; les fossettes de Rosenmùller sont très réduites et peuvent être complètement effacées.

Dans les cas que j'ai observés à l'amphithéâtre, la bourse pharyngienne était très profonde ; je lui ai vu atteindre une fois lii millimètres (!) de profondeur; ceci s'explique par l'exagération de l'épaisseur de la muqueuse; le cul-de-sac de la bourse étant fixé au tubercule pharyngien tandis que son ouverture suit les variations de niveau de la surface muqueuse.

Si on pratique la dissection des parties molles on observe en outre de l'épaississement du chorion l'hypertrophie de tout l'appareil musculaire.

Tous les muscles du pharynx ont un développement considérable : le glosso-staphylin et le pharyngo-staphylin, le palato-slaphylin et le péristaphylin interne, sont très puissants ; mais les muscles sur lesquels l'hypertrophie est le plus manifeste sont les constricteurs pharyngiens et surtout les faisceaux supérieurs du constricteur supérieur, l'occipitostaphylin de Sappey et le ptérygo-pharyngien de Santorini.

Chez des sujets dont la muqueuse pharyngienne paraissait saine je n'ai trouvé au-dessous d'elle que des muscles très peu développés ou même incomplets, c'est ainsi que chez ces sujets j'ai retrouvé le faisceau supplémentaire inconstant du constricteur supérieur décrit par Albinus formé de fibres paies et grêles dispersées sur la face externe de la tunique fibreuse ; au contraire chez les sujets atteints de pharyngite hypertrophique je l'ai trouvé représenté par un puissant faisceau.

Les altérations cadavériques des pièces anatomiques que

PHARYNGITES CATARRHALES 187

j'examinai ainsi ne me permirent malheureusement pas de les étudier sous le microscope.

Je me demande si l'inconstance et l'inégalité de développement de certains muscles ou de certains faisceaux musculaires du pharynx signalées comme d'ordre congénital par les anatomistes ne trouveraient pas leur explication dans la pathologie; ce que j'aurai à dire plus loin sur la pathogénie de la pharyngite hypertrophique montrera combien cette hypothèse est rationnelle.

Ètiologie. — Nous savons déjà que la pharyngite chronique hypertrophique procède de la pharyngite catarrhale chronique dont elle n'est qu'une aggravation ; son étiologie se confond donc en grande partie avec celle de cette dernière; mais pourquoi une pharyngite chronique devient-elle hypertrophique chez certains sujets, alors qu'elle conserve son type primitif catharral simple chez tant d'autres?

Cette évolution hypertrophique me parait due à l'influence du tempérament congestif, arthritique. Je ne crois pas être de ceux qu'on peut accuser de voir la diathèse partout et de penser naïvement qu'il suffit pour résoudre tout problème étiologique d'incriminer la dyscrasie là où tout facteur palpable ne peut être invoqué. Ici vraiment le rôle du tempérament me semble indiscutable ; — c'est sur l'observation que j'appuie cette affirmation; j'ai toujours observé la pharyngite hypertrophique chez les sujets de tempérament congestif: goutteux, obèses, rhumatisants, neuro-arthritiques, herpétiques. C'est l'opinion de Gellé et de Ruault. Parlant de l'état hyperplasique du pharynx, Gellé dit: « Il coïncide souvent avec une face vultueuse, pleine, animée, colorée. »

Il n'est point nécessaire pour faire de la pharyngite hypertrophique d'être un arthritique avéré et d'avoir subi les atteintes de la dyscrasie : la prédisposition peut être simplement créée par l'hérédité arthritique.

J'ajouterai comme prédisposant encore à la transformation hypertrophique la ménopause ; on voit en effet, vers l'âge de

id8 ÉTATS CHJROMQUES DU PHARYNX

4o ans chez la femme, une pharyngite catarrhale chronique simple se transformer en pharyngite hypertrophique. Cela n'a pas lieu de nous étonner, puisque les troubles physiologiques de la ménopause sont d'ordre neuro-congestif et offrent par conséquent de réelles analogies avec ceux de la diathèse congestive.

Patbogénie. — Est-il possible d'expliquer la palhogénie de la transformation hypertrophique, en particulier de l'hypertrophie musculaire ?

La sclérose interstitielle hypertrophique du chorion s'explique aisément par l'influence sclérogène de la dyscrasie

congestive.

L'hypertrophie musculaire me parait avoir une pathogénie bien naturelle. La sécrétion catarrhale, peut être plus abondante en raison de la dyscrasie, moins tolérée par la muqueuse pharyngienne en raison de l'hyperesthésie si exagérée chez les neuro-arthritiques, sollicite constamment chez ces malades les réflexes grâce auxquels ils peuvent expectorer.

Les mucosités pharyngées qui se forment dans les trois étages du pharynx ne peuvent être expulsées que par des mouvements complexes du pharynx qui concourei^t à un acte physiologique: le hemmage.

Les contractions fréquentes de tous les muscles du pharynx qui contribuent à l'acte du hemmage doivent amener fatalement une hypertrophie fonctionnelle de ces muscles. Le développement exagéré qu'ils aff^ectent dans la pharyngite hypertrophique ne peut s'expliquer autrement. C'est là non seulement l'application d'une loi de physiologie musculaire, mais aussi d'une loi de physiologie générale : « la fonction fait l'organe. »

Il y a des sujets adultes qui ne savent pas exécuter le « raclement » naso-pharyngien parce que, n'ayant jamais eu de mucosités naso-pharyngiennes à expulser, les faisceaux supérieurs du constricteur, dont le fonctionnement est indispensable à l'acte du hemmage naso-pharyngien, sont restés

PHARYNGITES CATARRHALES i8c>

inactifs chez eux et par conséquent ne se sont point développés.

Nous comprenons ainsi pourquoi les anatomistes ont décrit au constricteur supérieur du pharj^nx des faisceaux supérieurs inconstants ou de développement très variable.

La pathologie paraît expliquer ces apparentes anomalies.

Symptômes. — La pharyngite catarrhale hypertrophique ne s'observe guère chez Tenfant.

Elle se montre chez Tadulte entre 26 à 5o ans.

La phase de pharyngite catarrhale simple par laquelle elle débute et qui peut durer pendant plusieurs années peut ne donner lieu qu'à des symptômes subjectifs peu bruyants passant souvent inaperçus. Il arrive donc fréquemment que les malades sont incommodés par leur pharyngite au moment seulement oii elle devient hypertrophique.

Le début de cette affection est silencieux, lent et pro* gressif.

C'est après dix années au moins de pharyngite catarrhale que l'hypertrophie se manifeste.

Forme indolente. — L'affection peut être dolente ou indolente. Quelques malades en effet n'accusent aucun symptôme et se contentent de racler de la gor^e inconsciemment et d'expectorer sans éprouver la moindre gène ; ce sont surtout les fumeurs. « Phénomène curieux, dit Gellé, cette forme d'angine chronique évolue totalement ignorée du sujet : elle est indolore, à peine gênante, et est compatible avec des apparences de santé absolument bonne. Aussi les patients de se récrier, quand on leur trouve un mal de gorge, en disant qu'ils n'éprouvent aucun mal au gosier. Ils souffrent de la nuque, dans le cou, à la tête et peu de la gorge. »

Quelques-uns de ces malades se plaignent de bourdonnements d'oreille et d'affaiblissement de l'ouïe, d'autres de toux et d'enrouement; et c'est au cours de l'examen des voies respiratoires supérieures que la pharyngite hypertrophique est découverte.

iQo ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Forme dolente. — Mais à côté de celle forme latente existe une forme caractérisée par des symptômes vraiment pénibles et pour lesquels les malades viennent nous consulter. Ces symptômes sont tout d'abord une véritable pharyngodynie se réveillant à l'occasion des mouvements de déglutition à vide, et se traduisant par une sensation de tiraillement dans les piliers du voile, ou d'ardeur dans la gorge en dehors de tout acte physiologique.

Des mucosités provenant de la base de la langue ou bien des mucosités de la cavité naso-pharyngienne descendent sur la paroi postérieure du pharynx provoquant le besoin incessant de racler de la gorge surtout le matin au réveil, parfois même provoquant le réveil dans la seconde partie de la nuit. Le malade est alors obligé de se redresser sur son lit pour expulser des mucosités. Les efforts de hemmage sont parfois si violents qu'ils entraînent un véritable état nauséeux qui peut persister toute la matinée et quelquefois même des vomissemepts pituiteux. J'ai vu dans des formes aggravées de cette affection et à l'occasion des poussées inflammatoires paroxystiques chez des sujets très congestifs se produire de véritables accès de spasme glottique passagers et peu graves, mais assez pénibles pour épouvanter le malade.

Enfin une sensation sinon permanente tout au moins fréquente de chatouillement sur la paroi postérieure du pharynx et sur les amygdales devient le point de départ d'une toux quinteuse parfois fort pénible.

Pour terminer l'énumération des symptômes subjectifs nous ajouterons que l'hypertrophie des parties molles du pharynx chez le chanteur représentant un véritable capitonnage a pour conséquence inévitable de diminuer la capacité et le pouvoir vibratoire des cavités de résonance sus-laryngienne, par suite de fausser le timbre et d'amoindrir le volume de la voix.

Signes objectifs. — Si un grand nombre de sujets se

PHARYNGITES CATARBHALES 191

laissent examiner avec facilité, quelques-uns cependant redoutent l'exploration en raison du pharyngisme qui est presque permanent. La pression de Tabaîsse-langue, l'idée seule qu'il va être introduit dans la bouche, quelquefois même le simple fait d'ouvrir cette dernière provoque le spasme pharyngé et réveille des nausées. Ce spasme n'est pas un obstacle à l'examen de l'oro-pharynx qui toutefois est observé en état de contraction.

La muiiueuse est rouge, lisse et luisante.

La cavité pharyngienne, même quand elle peut être observée en dehors des contractions, est extrêmement réduite (fig. 48).

Cette réduction n'a d'autre raison que l'hyperplasie des parties molles, et est comparable à celle d'une pièce rapetissée par d'épaisses tentures.

Celle a donné à cet état le nom de « pharynx virtuel ».

« Par suite de l'épaississement des tissus muqueux et sous-muqueux, de l'engorgement vasculaire, la cavité de la gorge disparaît; le

. j , . ^ , 1 . , Fio. 68. — Pharynx virtuel dans la pharvn-

vide n existe plus derrière giie hyperirophiquo.

l'isthme, tout est comblé; le

fond et les côtés prodigieusement gonflés et plissés remplissent le pharynx. A la vue il n'y a plus derrière la langue qu'un plan inégal, plissé, rouge vif, où tout est confondu. » Ruault s'exprime à peu près dans les mêmes termes en décrivant la pharyngite interstitielle : « Le pharynx semble plus petit que d'ordinaire, en effet les piliers sont épaissis, le voile l'est également et fréquemment, il paraît œdémateux ainsi que la luette toujours grosse, souvent longue, présentant une extrémité arrondie ou parfois renflée en massue ».

iga ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Les faux piliers doublent en arrière les piliers postérieurs.

Ils forment un relief relativement peu prononcé quand on peut observer Toro-pharynx en dehors de toule contraction^ mais sitôt que le spasme pharyngé se manifeste, ils deviennent saillants et si le spasme est très violent ils peuvent se rapprocher sur la ligne médiane ; dans ce cas la face postérieure du pharynx est réduite à une étroite gouttière ou au simple sillon médian qui sépare ces deux piliers; quelquefois on peut observer un quatrième pilier. Ces faux piliers postérieurs semblent dus au développement hypertrophique du tissu interstitiel et à celui de certains faisceaux du muscle pharyngo-staphylin, en particulier du faisceau salpingo-pharyngien.

On les a souvent confondus avec les faux piliers adénoïdiens qui occupent la même place et qui sont dus à l'hypertrophie confluente des îlots de tissu adénoïde disséminés sur la paroi postérieure et les gouttières latérales du pharynx. Ces derniers s'observent dans les pharyngites adénoïdiennes que nous étudierons plus loin : ils constituent une forme de la pharyngite granuleuse.

La cavité naso-pharyngienne est habituellement difficile à explorer dans la pharyngite hypertrophique en raison du pharyngisme. Même avec l'anesthésie cocaïnique qui, assez^ mal tolérée par ces malades, réveille parfois des nausées, la rhinoscopie postérieure est bien des fois impraticable.

L'application du releveur de Moritz Schmidt est souvent aussi d'un faible secours : il exaspère le pharyngisme et les spasmes pharyngés deviennent incoercibles; enfin quand il peut être placé et toléré il arrive qu'on ne peut rien voir dans le cavum en raison du spasme des faisceaux supérieurs du constricteur supérieur du pharynx qui se contractent convulsivement sur le crochet du releveur.

Le toucher naso-pharyngien est extrêmement pénible pour le patient. Au cours de cette exploration qui ne doit être faite que si on soupçonne l'existence des végétations adé-

PHARYNGITES CATARRHALES 198

noïdes, l'index est violemment enserré par le constricteur supérieur qui forme un bourrelet (dit de Passavant).

L'examen du laryngo-pharynx ne présente rien de particulier.

M&rche. Pronostic. — La marche de la pharyngite hypertrophique est insidieuse, lente et progressive, elle dure des années et peut persister indéfiniment.

Toutes les causes capables de favoriser et d'entretenir la pharyngite catarrhale, l'usage de tabac et de l'alcool ne font que l'aggraver.

La marche chronique peut être entrecoupée de poussées subaiguës.

Les angines aiguës survenant sur une pharyngite chronique hyperlrophique revêtent une intensité étonnante et durent plusieurs semaines.

Grâce à une bonne hygiène, à un traitement général et local approprié et longtemps suivi, l'affection peut s'amérer et devenir supportable.

Elle ne peut guérir qu'au bout de plusieurs années par liorégression atrophique.

Cette phase de régression est aussi lente que la phase hypertrophique et peut durer autant d'années. Nous étudierons cette pharyngite atrophique dans le chapitre suivant.

Complications. — Les complications de la pharyngite hypertrophique sont :

I® Le catarrhe tubaire chronique et l'otite moyenne chronique sèche.

Le vertige de Menière dont la fréquence au cours de cette affection a été surtout signalée par Gellé me paraît relever directement du terrain congestif sur lequel évolue la pharyngite hypertrophique plutôt que la propagation de l'inflammation chronique du pharynx à l'appareil auriculaire. Le vertige de Menière, en effet, est un symptôme de sclérose de l'oreille interne et cette sclérose, nous le savons, loin d'être secondaire aux altérations chroniques

EsCAT. l3

catarrhales de Toreille moyenne, est plutôt sous la dépendance immédiate de troubles dyscrasiques qui frappent le réseau vasculaire du labyrinthe et des canaux semi-circulaires et amènent Tartério-sclérose dont semblent relever tous les troubles de l'appareil de perception.

2** La laryngite catarrhale chronique plus ou moins étendue.

3° L'épiglottite est constante.

k^ Le catarrhe laryngien présente généralement celte particularité de passer directement de la muqueuse des ventricules à celle de la trachée sans léser les cordes vocales qui restent blanches, et qui ne deviennent rosées qu'à l'occasion de poussées subaigucs.

J'ajouterai que j'ai souvent observé la pharyngite hypertrophique chez des sujets de 45 à 6o ans atteints simultanément de trachéo-bronchite catarrhale chronique ; il m'est bien permis de rapprocher ces deux affections et de faire ressortir la tendance qu'elles semblent affecter Tune et Tautre à évoluer sur un même terrain ; j'en dirai autant de la rhinite chronique hypertrophique.

PHARYNGITE CHRONIQUE A.TROPHIQUE

Définition. — L'état chronique du pharynx désigné sous le terme de pharyngite alrophique peut être consécutif, soit à une pharyngite catarrhale chronique simple, soit à une pharyngite chronique hypertrophique.

Dans aucun cas cette pharyngite atrophique n'est une maladie spéciale, elle représente toujours la phase ultime et tardive d'une pharyngite catarrhale.

Anaiomie pathologique. — Pharyngite atrophique simple. — Dans cette forme l'atrophie est partielle ou totale. Les cellules rondes de la trame conjonctive diminuent et on ne voit plus que des faisceaux très denses de fibres conjonctives.

PHARYNGITES CATARRHALES igS

Les follicules lymphoïdes sont étouffés par le tissu fibreux et s'atrophient. Les glandes mucipares sont également atrophiées. Cornil et Ranvier ont observé des dilatations kystiques, contenant des concrétions calcaires sur le trajet des acini glandulaires ou de leurs conduits excréteurs.

La muqueuse s'amincit, parfois d'une façon inégale, et présente par places des taches cicatricielles blanchâtres. Les artérioles sont sclérosées et le réseau veiheux présente des dilatations variqueuses.

Les muscles sont atrophiés.

Étiologie. Pathogènie. — La pharyngite atrophique chronique simple est un mode de terminaison naturel de la pharyngite catarrhale chronique simple ou hypertrophique ; elle n'a donc point d'étiologie spéciale. , •

Symptômes. — Cet état chronique ne s'observe pas ayai>t* 3o ans; cela se conçoit aisément puisqu'il ne constitue qu'Hun \.^^

stade ultime de pharyngites chroniques ayant durélî^olusieurs années. \^

Il se présente sous deux formes '.partielle ou généra liséè^^^^f^jr^:^^-

La forme partielle limitée surtout à la paroi postérieure du pharynx s'observe chez les sujets de 3o à 5o ans; la forme généralisée est spéciale aux vieillards et paraît en partie favorisée par la tendance des tissus à Tatrophie sénile.

Les symptômes accusés par les malades sont peu significatifs ; les mucosités sont peu abondantes en raison de l'atrophie des glandes, mais elles ont une tendance marquée à se sécher sur la muqueuse et à incommoder le malade, qui accuse de la sécheresse de la gorge.

Si on pratique l'examen du pharynx, on observe les particularités suivantes :

La muqueuse décolorée a une tendance à devenir grisâtre, surtout sur la paroi postérieure du pharynx, où on voit des plaques atrophiques laiteuses. Les follicules lymphoïdes ont complètement disparu sur cette paroi, dont la muqueuse prend un aspect nacré rappelant la peau de serpent (Gellé).

igô ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Cette surface parcheminée est généralement parcourue par un réseau de veinules variqueuses.

La forme généralisée s'observe presque exclusivement chez le vieillard.

Ces malades se plaignent uniquement de sécheresse et de gêne indéfinissable dans la gorge ; ils n'ont guère de mucosités ni de croûtes. Ils éprouvent quelques troubles de la déglutition, avalent quelquefois de travers, accident qui semble dû à l'impuissance des muscles atrophiés.

Certains accusent une sensation de « pharynx agrandi ».

A l'examen, le pharynx paraît, en effet, agrandi; maïs la muqueuse est simplement pâle et a conservé son aspect lisse

La pharyngite atrophique ozéneuse s'observe à tout âge, contrairement à la pharyngite atrophique simple, qui ne s'observe que chez des adultes ou des vieillards.

Elle est caractérisée par la présence de mucosités et de croûtes adhérentes, généralement fétides, comme celles des fosses nasales dans la rhinite ozéneuse ; on les rencontre surtout dans la cavité naso-pharyngienne et sur la paroi postérieure du pharynx. La muqueuse, au-dessous de ces croûtes,, présente un aspect mat.

Marche. Pronostic. — La pharyngite atrophique, quelle que soit sa forme, a une marche lente et progressive.

L'affection traitée peut s'arrêter dans son évolution, peut aussi s'améliorer, mais ne guérit jamais complètement.