TRAITEMENT DES PHARYNGITES CATARRHALES CHRONIQUES

De la pharyngite catarrhale généralisée simple. — Le traitement de Ruault, bien qu'un peu énergique, est sans contestation le plus efficace; il consiste : i** à laver le pharynx débarrassé de ses mucosités avec une solution de bicarbo-

nate de soude à à l'aide d'un pinceau ouaté d'abord, puis

PHARYNGITES CATARRHALES 197

d'un gargarisme ; 2° à cocaïner la muqueuse ; 3" à la badigeonner vigoureusement avec une brosse de peintre n** i^^ imbibée de la solution suivante :

Iode )

lodure de pola Eau dbtillée..

, , , . . i aa 2 inrammes.

lodure de potassium . )

On combat la réaction consécutive parla glace, les gargarismes ou les collutoires mentholés formulés plus loin.

On peut renouveler la manœuvre six jours après.

Quand les malades n'ont pas la patience nécessaire pour supporter ce traitement on leur prescrit simplement des

Fio. ^g. — Pulvérisateur à huile mentholée.

gargarismes quatre fois par jour avec deux cuillerées à café de la solution suivante dans un demi-verre d'eau :

aa 2 grammes.

Iode

lodure de potassium.

Laudanum de Rousseau. . 5 • —

Glycérine 4o —

Si les phénomènes douloureux sont assez accentués, on prescrit le gargarisme que voici :

Menthol oK»',i5

Alcool go** 3o grammes.

Chl. de cocaïne i —

Glycérine 70 —

Eau de laurier cerise. . . 5o —

Eau bouillie q. s. p. 5oo grammes.

Ou encore des badigeonnages mentholés avec Tune des deux solutions suivantes :

Menthol o?»',3o

Alcool 90° 3 grammes.

Glycérine 5o —

Menthol 3 grammes.

Huile d'amandes douces stérilisée 5o —

Proscrire Tusage des liqueurs, du tabac, des aliments épicés ; éviter, autant que possible, de s'exposer aux poussières irritantes.

Contre la pharyngite catarrhale simple, le traitement hydrominéral peut donner de bons résultats.

Dans celte affection, il n'y a point de stations contreindiquées: (Enghien, Challes, Ax, Luchon, Cauterets, Aix-les-Bains, Bagnères-de-Bigorre, Le Mont-Dore, La Bourboule,etc.).

Pharyngite atropbique. — Le même traitement est applicable ; ici cependant il faudra insister particulièrement sur les préparations iodées et le traitement hydrominéral sulfureux.

Pharyngite hypertrophique. — Chez les sujets atteints de cette forme, l'iode est souvent mal supporté et peut augmenter les symptômes subjectifs, aussi vaudra-t-il mieux, dès le commencement, s'adresser aux autres médicaments, moins irritants que lui (borate de soude et menthol).

On n'arrivera à employer l'iode qu'à doses faibles et progressives.

Comme ces malades sont généralement des congestifs et

PHARYNGITES CATAURHALES iqo

des herpétiques, il sera préférable de leur conseiller l'usage des eaux alcalines ou des eaux arsenicales plutôt que celui des eaux sulfureuses, trop stimulantes pour eux.

Les Eaux de Vichy, de Royal et surtout de La Bourboule et du Monl-Dore seront spécialement indiquées.

Il va sans dire que dans tous les cas de pharyngite chronique on traitera aussi et dès le début les affections nasales, en particulier la rhinite hypertrophique et les déviations de la cloison, qui sont souvent les lésions causales de la pharyngite.

PHARYNGITE ATROPHIQUE OZENEUSE

Au cours de la rhinite atrophique il est rare que le nasopharynx ne soit pas atteint. Les lésions qu'il présente sont identiques à celles des fosses nasales ; la muqueuse est amincie et atrophiée : la sécrétion muqueuse physiologique est diminuée ou supprimée et remplacée par une exsudation muco-purulente qui se dessèche rapidement et donne lieu à la formation de croûtes épaisses, jaunâtres, verdâtres, noirâtres, siégeant non seulement sur la voûte comme dans le catarrhe naso-pharyngien, mais sur toutes les parois du cavum.

Si on examine Toro-pharynx, la muqueuse de la paroi postérieure au lieu d'être lubrifiée et brillante comme elle doit l'être normalement, est sèche, mate, comme « embuée » ; des croûtes sèches, noirâtres, un peu sanguinolentes la recouvrent parfois.

Cet état du naso-pharynx peut non seulement accompagner Tozène nasal, mais peut aussi se développer isolément. Le malade se plaint de sécheresse de la gorge et accuse des symptômes identiques à ceux du catarrhe naso-pharyngien, mais généralement plus accentués; il éprouve le besoin incessant de « racler » de la gorge et finit parfois par expectorer

aoo ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

des croûtes plus ou moins compactes et plus ou moins sèches.

L'haleine peut être très fétide comme dans Tozène nasal antérieur, cependant dans quelques cas il n'y a pas la moindre fétidité.

On observe quelquefois de petites hémorragies naso-pharyngées, sans gravilé.

Il y a très souvent des troubles auriculaires, catarrhe tubaire, otite moyenne chronique, souvent même sclérose atteignant d'une façon précoce le labyrinthe.

On observe enfin des propagations au larynx, caractérisées symplomatiquement par de Tenrouemenl, de la toux et de l'expectoration de mucosités très épaisses; il s'agit dans bien des cas d'ozène laryngo-trachéal.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette localisation de l'ozène, car vouloir l'exposer en détail serait nous engager dans l'étude générale de la rhinite atrophique.

Cette affection peut être très rebelle, elle est cependant susceptible de guérison quand elle n'est pas trop invétérée.

Elle doit être distinguée du catarrhe naso-pharyngien simple et de la pharyngite chronique atrophique : en l'absence de rhinite atrophique et de fétidité, ce diagnostic différentiel peut être très délicat.

Le traitement local consistera en douches nasales avec de l'eau bouillie très chaude, salée, carbonatée ou chloratée, ou avec des solutions antiseptiques au lysol à i pour looo, des badigeonnages mentholés ou iodés appliqués avec un porteouate naso-pharyngien.

L'iodure de potassium à l'intérieur stimulera la sécrétion glandulaire et favorisera le détachement des croûtes.

Enfin le traitement thermal dans une station sulfureuse sera extrêmement efficace : il faudra, en plus du traitement général, utiliser pour le traitement local les sources les plus thermalisées et les plus minéralisées et ne pas craindre de recourir aux moyens hydrodynamiques les plus énergiques,

PHARYNGITES CATARRHALES

entre autres aux douches pharyngées en jet, et aux douches nasales prolongées, en faisant passer par les fosses nasales lo à 12 litres de liquide (Raugé).

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE Syn. : Angine de Tomwaldt.

DéûnitioB. — Cette affection est constituée par la localisation au naso-pharynx de la pharyngite catarrhale chronique simple, hyperlrophique ou atrophique.

Elle est spéciale à l'adulte ; le catarrhe naso-pharyngien chronique de Fenfance n'étant qu'un symptôme de végétations adénoïdes ne saurait être séparé, en effet, de l'étude de cette maladie.

Le catarrhe de la bourse pharyngée décrit par Tornwaldt parait n'être qu'une forme du catarrhe naso-pharyngien chronique, aussi confondrons-nous l'étude de l'un et de l'autre dans une môme description.

Ètiologie. — L'étiologie générale du catarrhe naso-pharyngien est celle de toutes les pharyngites catarrhales chroniques ; nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet en traitant de la pharyngite catarrhale chronique diffuse, mais quelques facteurs spéciaux semblent pourtant devoir entrer en ligne de compte dans l'éclosion de cette maladie.

Dans bien des cas elle est secondaire à des affections nasales ; la rhinite chronique hypertrophique et les sténoses congénitales des fosses nasales, empêchant les mucosités issues de la pituitaire de sortir par les narines, leur vraie voie naturelle, celles-ci descendent constamment par les choanes, et le malade se mouche dans son pharynx ; il résulte de ce trouble physiologique une irritation permanente de la muqueuse naso-pharyngée et le catarrhe postérieur est constitué.

Dans d'autres cas, le point de départ du mal a été dans le naso-pharynx lui-même : le malade pendant son enfance a eu des poussées d'adénoïdite pharyngée, Tamygdale pharyngée n'a point subi sa régression physiologique, et sans présenter une hypertrophie autorisant à lui donner le nom de végétation, elle a conservé une épaisseur anormale, et a entretenu le catarrhe naso-pharyngien.

Dans une troisième catégorie de cas, des inflammations catarrhales aiguës ou subaigucs spécifiques, ou non spécifiques de toute la muqueuse du pharynx contractées dans r^ge adulte ont guéri dans les fosses nasales et dans Toropharynx, et sont au contraire passées à l'état chronique dans le naso-pharynx restant surtout localisées à la bourse pharyngée, aux sillons latéraux qui pouvaient persister, et aux fossettes de Rosenmiiller (forme de Tornwaldt).

La fumée du tabac, les poussières irritantes (tourneurs sur cuivre, maçons, etc.), paraissent aussi jouer un rôle dans Tétiologie de cette affection.

Ruault croit pouvoir aflirmer que le diabète et que la néphrite interstitielle avec ou sans albumine peuvent Tengendrer, aussi considère-t-il ce catarrhe localisé comme un symptôme capable de donner l'éveil dans les formes latentes de ces états dyscrasiques.

Symptômes. — Dans une première forme de la maladie^ forme manifeste et classique, le malade se plaint de gène plus ou moins prononcée dans l'arrière-gorge ; il accuse derrière le voile du palais un embarras indéfinissable, quelquefois un chatouillement ou bien la sensation d'une peau, d'un amas de mucosités qui ne peuvent se détacher.

C'est surtout le matin au réveil qu'il éprouve ce symptôme pénible, il racle alors violemment de la gorge (hemmage naso-pharyngien), souvent il ne parvient à ne rien détacher de son pharynx et ses efi'orts n'aboutissent qu'à provoquer des nausées, parfois même des vomissements pituiteux.

Quelquefois cependant il parvient à expectorer des amas

PHARYNGITES CATARRHALES 2o3

de mucosités visqueuses, tantôt simplement opalines ou blanchâtres, tantôt grisâtres, lantôt muco-purulentes et verdâtres ; parfois môme il peut rejeter une véritable croule de forme irrégulière, desséchée d'un côté, humide de l'autre et pourvue sur cette face d'un prolongement muco-purulent eflîlé reproduisant la forme de la bourse pharyngée dans laquelle il était moulé.

Ces malades accusent de la céphalalgie vague ou au contraire localisée à la racine du nez, une douleur à la nuque, des symptômes du côté de Fappareil auditif, bourdonnements et diminution de l'ouïe; de la toux provoquée par l'irritation constante du laryngo-pharynx dans lequel descendent les mucosités venant du naso-pharynx.

Chez d'autres malades au contraire, le catarrhe du nasopharynx ne se traduit par aucun symptôme appelant l'attention sur cette région, c'est la forme latente de la maladie qui peut ainsi rester silencieuse pendant des années.

Puis le malade s'aperçoit un jour qu'il devient dur d'oreille, et va consulter un auriste qui découvre la rétro-rhinite cause de la surdité ;

L'examen du pharynx au cours de cette affection peut montrer des états variés ; on peut observer en effet avec le miroir trois formes rhinoscopiques différentes :

I** Forme ca^tarrhale simple. — La muqueuse naso-pharyngée est rouge, lisse et humide; çà et là on aperçoit des mucosités opalines ou opaques, crémeuses parfois, disposées en nappes ou en filaments étalés d'une paroi à l'autre, le plus souvent entre le voile et la paroi postérieure.

2** Forme catarrhale hypertrophiqle. — Le mucus a les mêmes caractères que dans la forme opposée, mais la muqueuse de la voûte est hypertrophiée, présentant toutefois une épaisseur modérée; sur le milieu de cette voûte on peut apercevoir quelquefois Torifice ovalaire de la bourse pharyngée; la constatation seule de cette bourse indique que la muqueuse présente à son niveau une certaine épaisseur.

3o4 ETATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Sa cavité peut être remplie par du muco-pus ; sur les parties latérales de la voûte on peut voir quelquefois des sillons latéraux se présentant sous le môme aspect.

C'est bien là un état d'amygdalite pharyngée cryptique analogue à Tamygdalite palatine cryptique, avec cette seule différence que Texsudat, moins facilement retenu dans les sillons librement ouverts, reste muco-purulent au lieu de devenir caséeux comme dans les cryptes palatines.

L'enkystement des cryptes s'observe cependant (Ruault) ; Brindel a même observé Tulcération cryptique comme pour les amygdales palatines ;

3" Forme cata^rrhale atrophique. — La voûte est recouverte d'une croûte mince ou épaisse, grisâtre, jaunâtre, desséchée, ayant parfois une forme triangulaire à sommet antéro-supérieur répondant à la région de la bourse pharyngée ; si on l'enlève d'un coup de porte-ouate, on voit que la muqueuse qui la supportait, loin d'être hypertrophiée, est atrophiée. Cette forme de catarrhe naso-pharyngien atrophique est absolument distincte de la pharyngite ozéneuse ; elle peut bien donner lieu à une haleine un peu forte, mais qui n'a jamais la fétidité caractéristique de l'ozène.

Marche. — La marche de cette affection est très lente.

Pronostic. — Le catarrhe naso-pharyngien livré à luimême ne guérit pour ainsi dire jamais.

Son pronostic varie cependant suivant la forme :

I** La forme catarrhale simple, habituellement secondaire à la rhinite hypertrophique antérieure, aux déviations, aux hypertrophies de la cloison nasale, et aux polypes muqueux antérieurs, peut guérir spontanément après guérison de ces maladies ;

2** La forme hypertrophique cède au curettage de la voûte ;

3** La forme cryptique guérit par la discission ;

4** La forme atrophique est la plus rebelle.

Malgré sa chronicité et sa trop fréquente incurabilité, le

PHARYNGITES CATARRHALES aoS

catarrhe naso-pharyngien sérail par lui-même une affection peu sérieuse, malheureusement il provoque par voisinage des lésions d'otite aiguë et chronique qui peuvent devenir très graves et assombrissent considérablement dans de nombreux cas le pronostic de cette affection.

Chez les chanteurs, enfin, il peut entraîner du côté de la fonction vocale des troubles très sérieux.

Diagnostic. — La sensation de chatouillement ou de gène derrière le voile du palais, le hemmage, la douleur de la nuque, doivent toujours appeler l'attention du côté du naso-pharynx.

En présence de troubles auriculaires quelconques, le nasopharynx doit être systématiquement examiné.

La rhinoscopie postérieure permettra donc dans la forme latente comme dans la forme manifeste de faire le diagnostic. Il y aura lieu de ne point confondre le catarrhe naso-pharyngien avec :

i** Le catarrhe syphilitique secondaire du naso-pharynx qui se traduit par des symptômes fonctionnels et des signes physiques identiques; mais il est bien rare que la syphilis secondaire soit limitée à cette région; on observe simultanément dans presque tous les cas des syphilides muqueuses de Toro et du laryngo-pharynx, des adénopathies sous-maxillaires et des manifestations cutanées ;

2* L'empyème ouvert des cellules ethmoïdales postérieures et des sinus sphénoïdaux peut se déverser dans le naso-pharynx et donner lieu aux mêmes symptômes que le catarrhe naso-pharyngien ; mais dans ces affections le pus recouvre surtout l'extrémité postérieure des cornets moyen et supérieur plutôt que la voûte pharyngée.

De plus, si on enlève ce pus avec un porte-ouate nasopharyngien il se reproduit un instant après ;

3** L'ozène naso-pharyngien coïncidant avec l'ozène nasal est reconnu sans difficulté, mais Tozène limité au naso-pharynx, après amélioration ou guérison de l'ozène nasal sera plus difficile à distinguer du catsirrhe naso-pharyngien.

2o6 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Seule la fétidité ozéneuse pourra permettre de faire le diagnostic.

Avouons cependant qu'entre les deux types d'affection il existe des formes de transition qu'il est souvent bien difficile de classer dans l'une ou l'autre de ces deux espèces ;

4° La syphilis tertiaire et le lupus limités au naso-pharynx pourraient aussi prêter à confusion ; il suffira de bien déterger les surfaces pour reconnaître au-dessous du mucopus les ulcérations typiques de ces deux affections.

Le diagnostic différentiel serait cependant plus délicat à préciser en présence d'une amygdalite pharyngée cryptique ulcérée comme Brindel en a observé des cas, car cette affection doit présenter de grandes analogies objectives avec l'ulcération gommeuse.

Traitement — En présence d'un catarrhe naso-pharyngien chronique il faut toujours rechercher sa cause, car bien souvent il est secondaire.

Contre la rhinite chronique hypertrophique on fait des cautérisations ignées du cornet inférieur avec le galvanocautère ; contre les éperons et déviations de la cloison on pratique des résections pour rétablir la perméabilité nasale.

Enfin on fait l'ablation des polypes du nez et on traite les sinusites s'il en existe.

Le catarrhe naso-pharyngien sera lui-môme traité suivant sa forme :

La forme catarrhale simple, par les douches nasales avec une cueillère à café par demi-litre d'eau bouillie tiède, de sel marin, de bicarbonate ou de borate de soude qui entraînent facilement les exsudats, ou bien avec des solutions antiseptiques, acide borique à 2 pour 100, résorcine à i pour 100, lysol à I pour 1000 ;

Des badigeonnages deux fois par semaine avec de la glycérine iodée, du chlorure de zinc à i pourSo au moyen d'un porte-ouate naso-pharyngien.

PHARYNGITES CATÀBRHALES 207

La forme hypertrophique sera avantageusement traitée par le curettage avec Tadenotome de M. Schmidt, ou avec la curette annulaire de Ruault (fig. 82).

Le catarrhe de la bourse pharyngée (type de Tornwaldt) sera traité par la discission et le curetlage (voir page 217).

La forme atrophique et sèche sera traitée par les mêmes douches nasales que la forme catarrhale simple ; mais comme badigeonnages, on aura recours de préférence à la glycérine iodée à i/5 et à l'huile mentholée à 1/20.

On administrera en outre dans cette forme de Tiodure de potassium pour stimuler la sécrétion des glandes acineuses de la muqueuse naso-pharj^ngée.

Enfin le traitement thermal pourra donner de bons résultats, surtout après le traitement chirurgical. Les Eaux sulfureuses (Cauterets, Ax, Luchon, Challes, Enghien, etc.) m'ont toujours paru les plus efficaces, administrées sous forme de douche nasale et de pulvérisations pharyngées.

Les troubles auriculaires, cela va sans dire, seront traités par les moyens appropriés, le cathétérisme classique et le humage tubo-tympanique dans une station sulfureuse.

AMYGDALITE CRYPTIQUE CATARRHALE CHRONIQUE Syn. : Amjgdalito lacunaire caséeuse.

Déûnition, — Nous entendons par amygdalite cryptique le catarrhe chronique localisé aux cryptes amygdaliennes. La lésion n'est donc qu'une localisation de la pharyngite catarrhale chronique. Partout où il y a crypte il peut y avoir amygdalite cryptique; aussi cette affection s'observe-t-elle sur les quatre amygdales. Nous aurons spécialement en vue dans cette étude l'amygdalite cryptique palatine qui est incontestablement la plus commune.

3o8 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Etiologie et pathogénie. — L'étiologie se confond avec celle de la pharyngite catarrhale chronique, mais la patho» génie offre quelques particularités qui nécessitent une mention spéciale. Les glandes mucipares qui s'ouvrent dans les cryptes participent à Finflammation catarrhale générale ; et les exsudais pathologiques qu'elles sécrètent s'accumulent dans ces cavités au lieu d'être entraînés à l'extérieur par l'expectoration.

Chaque crypte se trouve par ce fait transformée en un réceptacle où s'accumulent les produits de sécrétion qui servent de milieu de culture à la flore microbienne la plus variée.

L'inflammation superficielle de la muqueuse tonsillaire rétrécit ou oblitère à son tour l'orifice cryptique et la rétention lacunaire est constituée; dans un cas comme dans l'autre l'élément liquide des sécréta parvient à exsuder par Torifice cryptique, ou à être résorbé, tandis que les éléments figurés, cellules épithéliales dégénérées, globules lymphoïdes et micro-organismes se tassent dans la crypte et forment un magma caséeux dont la masse poussée à l'extérieur par la sécrétion continue de la crypte, dilate l'orifice, et apparaît à la surface de l'amygdale sous forme de bouchon blanchâtre ou blanc jaunâtre.

Quand l'orifice de la crypte s'est complètement oblitéré, la sécrétion cryptique peut rester longtemps enkystée si les micro-organismes qu'elle contient ont perdu leur virulence (forme enkystée de l'amygdalite chronique).

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de l'amygdalite chronique a été bien étudiée par Cornil et Ranvier, par Sokolowski et Dmockowski.

Sur la coupe d'après ces auteurs on constate les altérations suivantes : les cryptes sont remplies d'un magma caséeux; le goulot de la crypte est rétréci et quelquefois oblitéré, sa cavité est au contraire ectasiée; il existe des traces d'inflammation au niveau des rétrécissements cryptiques; les leuco-

PHARYNGITES CATARRHALES 20g

cytes y sont abondants, et Tépithélium qui avoîsine les orifices externes est en voie de prolifération et de desquamation.

Dans la forme hypertrophique on constate sur la coupe l'hypertrophie des follicules lymphoïdes qui entourent la <!rypte et son canal et qui contribuent par leur développement à rétrécir ce dernier concentriquement; les leucocytes y sont abondants.

Sur la coupe macroscopique on trouve des kystes caséeùx analogues à du mastic de vitrier.

D'après Ruault le contenu caséeux des cryptes est presque complètement formé:

a) De couches stratifiées de cellules épithéliales d'autant moins reconnaissablcs qu'elles sont plus éloignées de la périphérie ;

b) De quelques leucocytes;

r) De graisse, d'acides gras, de cholestérine qui occupent le centre du bouchon caséeux;

d) De grumeaux calcaires et quelquefois, ajoutons-le, de véritables calculs que nous étudierons plus loin;

c) De micro-organismes variés.

Si l'amygdalite cryptique survient par hasard chez un enfant, ou chez un sujet lymphatique, prédisposé par conséquent à Thyperplasie du tissu adénoïde, les follicules lymphoïdes sous-jacents à la muqueuse de la crypte participent à l'inflammation chronique et s'hypertrophient; cette dernière lésion compliquant la rétention cryptique contribue à augmenter le volume de l'amygdale (forme pseudo-hypertrophique).

Il est enfin des adultes chez lesquels le processus inflammatoire chronique de la muqueuse gagne le tissu conjonctif sous-jacent et entretient une amygdalite interstitielle chronique qui peut aboutir à la sclérose ; cette complication fait atrophier la glande et durcir sa surface, ce qui contribue encore à favoriser la rétention cryptique (forme scléreuse).

Symptom&tologie. — Cette afi^ection ne s'observe pas avant l'Age de 6 ans; dans l'adolescence elle n'est pas fréquente;

ESCAT. lA

c'est entre 20 et 5o ans qu'on Tobserve le plus communément.

11 existe plusieurs formes cliniques de Tamygdalite cryptique chronique. Nous décrirons d'abord la plus vulgaire, la forme classique.

Forme classique. — Les troubles fonctionnels sont les suivants. Le sujet adulte, entre 20 et 5o ans environ, se plaint d'une douleur à la gorge; il localise le mal au niveau des. régions angulo-maxillaires, c'est-à-dire en un point qui correspond extérieurement à l'amygdale, entre l'angle de la mâchoire et la grande corne de l'os hyoïde (Ruault).

Cette douleur se manifeste surtout à l'occasion de la déglutition de la salive; parfois le malade la compare à un tiraillement, à une déchirure, quelquefois à une piqûre, à une brûlure ; celte douleur est souvent unilatérale.

Quelques-uns se plaignent aussi d'une toux sèche qui paraît avoir sa cause dans une irritation de la région amygdalienne. Cette toux bien étudiée par Furel, Boulay, et Martin à propos des petites lésions des amygdales est quelquefois le seul symptôme accusé par le malade.

Les accès de toux matinale peuvent être suivis de nausées, et de vomissements.

Un grand nombre de malades se plaignent de ressentir parfois dans la gorge une odeur et un goût fétides.

Certains accusent l'élimination de grains de matière caséeuse, jaunâtre et d'une odeur infecte.

En abaissant la langue, on aperçoit les amygdales de volume modéré, à surface rouge, très lisse, présentant les orifices cryptiques oblilérég par un bouchon caséeux, blanc ou blanc jaynâtre.

Le nombre des cryptes ainsi altérées est variable ; les plus fréquemment atteintes sont celles qui siègent près du bord du pilier antérieur, à Tunion du tiers supérieur et (lu tiers moyen de l'amygdale (Ruault).

Certains orifices cryptiques peuvent être voilés par le pilier, surtout ceux qui siègent au sommet de l'amygdale

PHARYNGITES CATARBIIALES an

près de la fossette sus-amygdalienne; pour explorer celte région, il suffira de rérliner en dehors le pilier antérieur avec un crochet à discission.

Avec Taide du miroir rhinoscopique, on pourra découvrir les foyers lacunaires de la face postérieure de Tamygdale qui sans ce procédé passeraient inaperçus.

Forme fruste. — Cette forme ne diffère de la précédente que par Fabsence de signes fonctionnels, sauf toutefois la toux amygdalienne, qui ferait plutôt penser à une affection du larynx qu'à une lésion du pharynx.

Les signes objectifs peuvent manquer, les bouchons caséeux étant très discrets ou nuls.

Forme enkystée. — Nous avons déjà signalé la raison anatomo-pathologique de cette variété. Les symptômes fonctionnels sont ici les mêmes que dans la forme classique, moins toutefois Télimination des bouchons caséeux et la fétidité du goût et de l'odorat. La toux et la douleur constituent toute la symptomatologie subjective.

Objectivement, nous

Fio. 5o. — Amygdalite cryptiquo bilatérale, forme avons à signaler 1 aspect classique à droite ; forme enkystée à gauche.

spécial de l'amygdale ; les

orifices cryptiques étant oblitérés, la sécrétion cryptique s'enkyste, mais si cette sécrétion continue à se produire, la crypte se dilate et la surface correspondante de l'amygdale se voussure ; si plusieurs cryptes sont atteintes, l'amygdale prend un aspect lobule ; les lobules hémisphériques ont les dimensions d'un noyau de cerise ou d'un pois; l'épithélium amygdalien parait sain à leur surface, rouge comme tous les autres points de l'amygdale ; quelquefois, cepen-

3ia ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

(lant, il finit par s'amincir, prend un aspect jaunâtre plus, ou moins net et peut même s'ulcérer au point de découvrir le foyer cryptique.

Forme pseudo-hypertrophiquk. — C'est la forme d'amygdalite cryptique qu'on observe chez l'enfant. La symptomatologie est ici la même que dans l'hypertrophie adénoïde des amygdales. Ce qui domine comme symptôme, ce n'est ni la dysphagie,ni la toux amygdalienne, mais plutôt tous les symptômes caractéristiques de l'hypertrophie vraie des amygdales : poussées paroxystiques, gêne respiratoire, voix amygdalienne, accès de laryngite striduleuse, etc. Comme signes objectifs, on constate une hypertrophie de l'organe coïncidant avec la rétention caséeuse dans les cryptes.

Forme scléreuse. — La forme scléreuse ne s'observe que chez l'adulte vers 4o ans et au delà. Cette forme est déterminée parla sclérose progressive du parenchyme amygdalien chez un sujet déjà atteint d'amygdalite cryptique vulgaire depuis de longues années. Dans celte forme, la sclérose peut être si considérable que l'amygdale semble complètement atrophiée, comme fusionnée avec la muqueuse de la fosse amygdalienne dans le chorion de laquelle les cryptes semblent creusées. Les signes subjectifs sont les mômes que dans la forme vulgaire.

Complications. — Les complications de l'amygdalite cryptique sont celles de toutes les lésions chroniques de l'amygdale. Nous ne croyons pas utile d'insister sur la propagation du processus catarrhal à l'appareil auditif et au larynx. Nous signalerons comme les plus importantes :

I® L'ulcération aiguë ou chronique connue sous le nom d'amygdalite lacunaire ulcéreuse (Moure) (Voir p. 218);

2^ Le calcul, de l'amygdale (Voir p. 225) ;

3* L'abcès amygdalien, et fort probablement le phlegmon péri-amygdalien (Voir p. i25).

Toutes ces complications seront étudiées à part.

Marche et pronostic. — L'amygdalite cryptique a une

PHARYNGITES CA TABRJIALES aiS

marche essentiellement chronique entrecoupée de poussées subaiguës et parfois de véritables poussées aiguës.

Elle ne guérit guère spontanément.

La forme vulgaire et la forme kystique guérissent par la discission en quinze jours ou un mois.

La forme pseudo-hypertrophique guérit radicalement par le morcellement ou tout autre procédé chirurgical ; la forme scléreuse est la plus rebelle.

Toutes les formes enfin de Tamygdalite cryptique exposent à l'amygdalite lacunaire ulcéreuse aiguë.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'amygdalite cryptique dans sa forme classique ne présente point de ditticulté ; la présence de bouchons caséeux obturant les orifices cryptiques est pathognomonique.

La forme latente ne pourrait passer inaperçue que dans le cas où on négligerait l'examen méthodique de l'amygdale, j'entends par là l'examen minutieux des régions où peut se dissimuler la lésion, fossette amygdalienne, face postérieure de l'amygdale, extrémité déclive. Cet examen doit être fait avec l'aide d'un crochet à discission qui servira à récliner en dehors le pilier antérieur et avec le secours du miroir rhinoscopique.

La forme enkystée est la plus exposée à être méconnue, en raison de l'absence des bouchons caséeux et de l'oblitération des orifices cryptiques ; celte forme se reconnaîtra seulement à Taspect mamelonné ou lobule de l'amygdale. La muqueuse, refoulée en certains points par la distension kystique des lacunes, forme sur la surface de l'organe de petits soulèvements hémisphériques; à leur niveau, Tépithélium est tendu, aminci, et présente au centre du soulèvement une coloration plus claire que sur le reste de l'amygdale ; en ce point, elle peut être rosée et quelquefois même un peu jaunâtre. Ces petits kystes par rétention occupent de préférence la partie déclive de l'amygdale adjacente à la base de la langue, plus exposée que les portions supérieures de l'organe à

ai/i ÉTATS CffHOiMQUES DU PHARYNX

subir des liraillements dans les mouvements de déglutition et à rendre douloureux cet acte physiologique. On doit soupçonner celte lésion chez les sujets qui, se plaignant de douleur vive à la déglutition (tiraillement, piqûre, brûlure), n'offrent en aucun autre point du pharynx une lésion capable d'expliquer ces symptômes.

Avec un crochet pointu à discission, on ponctionnera les points suspects et on fera du môme coup le diagnostic et le traitement.

Les calculs de Tamygdale inclus dans les cryptes seront facilement diagnostiqués à Taide du crochet.

La forme pseudo-hypertrophique ne peut être confondue qu'avec l'hypertrophie adénoïde simple. Elle s'en dislingue par un seul signe : la présence de bouchons caséeux dans les orifices cryptiques.

Les bouchons caséeux de l'amygdalite cryptique pourraient être confondus avec les touffes blanches de la mycose leptolhrixique\ mais ces dernières, d'après Ruault et Albert Colin, sont d'une consistance dure et non caséeuse et siègent, signe pathognomonique, non dans les orifices cryptiques, mais sur les ponts de muqueuse qui séparent les cryptes ; elles adhèrent très fortement à la muqueuse et ne peuvent souvent en -être détachées qu'avec une pince ; enfin ces productions peuvent se montrer sur des points du pharynx où il n'existe pas de cryptes, entre autres sur la paroi pharyngée postérieure.

L'examen hislologique, en cas de doute, permettrait de faire le diagnostic différentiel.

Traitement. — Discission. — Le traitement de l'amygdalite -cryptique se résout presque tout entier dans la discission. Cette méthode, préconisée par Hoffmann et Moritz Schmidt, vulgarisée en France par Calmettes,Lubet-Barbon et Martin, bien décrite depuis par Gamperl (i), est aujourd'hui passée

(i) Traitement do ramvgdalilo lacunaire chronique par la discission des amygdales ^Thèse, Paris, 1891).

PHARYNGITES CATÀBHIIALES 2i5

dans le domaine classique. On emploie pour celle opération une série de crochets dont il a été fait bien des modèles (crochet mousse, crochet pointu, crochet tranchant pointu ou boutonné, crochet cannelé).

Les uns ont une courbure très prononcée, les autres au contraire forment sur le manche de Tinstrument une simple coudure à angle droit, tels les crochets de Ruault.

Je préfère les seconds plus faciles à engager dans les crypies de la face antérieure de Tamygdale.

On procède à la discission après avoir abaissé la base de

tSÉttHMHHÉHt

Fio. 5i. — Crochets à discission caDoelés et tranchants de Ruault.

la langue soit avec un abaisse-langue ordinaire, soit avec un abaisse-langue de Lubet-Barbon.

L'opération consiste à engager un crochet, mousse de préférence, dans une crypte et à faire sortir son extrémité par une crypte voisine, en sectionnant par traction le pont charnu qui les sépare.

Les cryptes distendues par les amas caséeux communiquent souvent entre elles, ou ne sont plus séparées que par une cloison peu résistante presque désorganisée que le crochet mousse franchit facilement.

On traite ainsi les cryptes comme des trajets fistuleux; les

2i6 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

amas caséeux mis à découvert tombent souvent d'euxmêmes ; dans le cas contraire on favorise leur élimination avec le crochet mousse ou une fine curette.

Cette façon de procéder réussit bien dans la forme classique ; elle n'est point très douloureuse. Dans la forme enkystée il faudra nécessairement avoir recours au crochet pointu.

Fio. Sa. — Crochet à discisdon de Ruault pour la bourse pharyngée.

Dans la forme scléreuse, surtout quand la surface de l'amygdale aura été durcie par une médication astringente ou caustique, toujours contre-indiquée avant le traitement chirurgical qu'elle rend plus difficile, la section de Tamygdale par traction sera parfois très pénible et très douloureuse ; il

Fio. 53. -- Faulx de RuauU.

vaudra mieux recourir au crochet tranchant qui sera moins douloureux. On devra toutefois se tenir en garde contre l'hémorragie possible, comme je l'ai observé deux fois.

Dans la forme pseudo-hypertrophique, la discission est applicable, mais si l'hypertrophie est trop prononcée, mieux vaut à

Fio. 54. — Abaissa-langue de Lubet-Barbon pour discission.

mon avis recourir soit au morcellement, soit à l'amygdalotomie avec l'anse chaude, procédé plus expéditif el plus radical.

Dans quelques cas les deux amygdales peuvent être dis-

PHABY^yGITES CATARBHALES 217

cisées en une seule séance. Mais 2 à 5 séances avec 3 jours au minimum d'intervalle sont nécessaires la plupart du temps.

Après chaque séance il est bon de badigeonner les surlaces cruenlées avec de la glycérine iodée ou la solution iodo-iodurée.

On sectionnera à Temporte-pièce les franges ou leslambeaux trop développés qui résultent quelquefois de la discission.

li^nfin on prescrira des gargarismes avec une cuillère à café dans un demi-verre d'eau de la solution suivante :

Teinture d'iode i5 grammes.

Glycérine 35 —

OU des badigeonnages avec cette solution pure.

Tel est le traitement de Tamygdalile cryptique palatine.

A ce traitement doit se rattacher celui de Tamygdalite cryptique pharyngée. Comme nous Tavons déjà dit, la soudure des sillons cryptiques de cette amygdale a été observée par Païault et par Brindel.

Tornwaldt avait déjà signalé le catarrhe chronique de la bourse pharyngée qui n'est en somme qu'une vaste crypte^ et avait vu avec raison dans celte lésion la cause de certains calarrhes naso-pharyngiens chroniques ; il y a donc intérêt à disciser dans ce cas la bourse pharyngée et les sillons latéraux.

Ruault a bien décrit la technique de cette petite opération : après anesthésie du naso-pharynx à la cocaïne, il applique un releveur du voile de M. Schmidt, et pratique sous le contrôle du miroir rhinoscopique la dicission de la bourse pharyngée^ avec un crochet tranchant spécial (fig. 62) ; il curette ensuite le recessus qu'il transforme en gouttière à Taide d'une curette spéciale (fig. 108) ; enfin il badigeonne les surfaces avec la solution iodo-iodurée.

L'amygdalite cryptique linguale nous paraît plutôt justiciable du morcellement ou de la tonsillotomie que de la discission.

:ïi8 états CUBONIQUES DU PHÀRYl^X

AMYGDALITE CRYPTIQUE ULCEREUSE

Synonymie : Amygdalite lacunaire ulcéreuse aiguë (Moure) ; Amygdalite ulcéreuse chancriforme (Mendel) ; Amygdalite folliculaire aiguë.

Dèûnition. — L'amygdalile cryptique ulcéreuse n'est pas une maladie, mais plutôt une complication qui survient au cours de Tamygdalite cryptique chronique.

Son importance toutefois nous a paru assez grande pour lui consacrer une étude spéciale sans la séparer de Taffection précédente.

Nous nous contenterons de rappeler que Moure, Mendel et Délie ont été les premiers à donner une étude clinique de cette afl'eclion.

Nous croyons aujourd'hui pouvoir nous dispenser de présenter un historique de la question qui vient d'être très bien exposée par Brindel et Raoult dans leur rapport à la Société française de laryngologie sur les ulcérations de Tamygdale.

Ces auteurs donnent de Taffection la définition suivante :

« Ulcération inflammatoire bénigne et isolée du tissu amygdalien, évoluant à l'état aigu autour d'une amygdalite lacunaire latente enkystée, et ayant pour conséquence la destruction d'une partie plus ou moins considérable de l'amygdale sur laquelle elle s'est développée. »

Ils la séparent nettement et avec raison de l'amygdalite ulcéro-membraneuse à bacille fusiforme de Vincent que nous décrirons plus loin, et avec laquelle elle avait été confondue jusqu'à ce jour.

Us admettent enfin qu'elle peut exister sur l'amygdale pharyngée et sur l'amygdale linguale.

Étiologie et anatomie pathologique. — L'évolution de l'ulcération cryptique a pour condition essentielle l'existence préalable de kystes lacunaires ; ces kystes peuvent exister,

PHARYNGITES CATARRHALES 219

à l'insu du malade et même du médecin ; ils peuvent siéger en effet, dans la profondeur d'amygdales très peu saillantes.

Le contenu de ces kystes, avant l'apparition du processus inflammatoire qui doit amener leur ulcération, peut être rigoureusement stérile, comme Brindel s'en est assuré. Ce fait explique pourquoi des kystes lacunaires restent si longtemps latents.

Le processus ulcératif ne parait donc pas résulter d'une infection partie du centre de la crypte, mais plutôt d'une infection catarrhale extérieure qui a agi secondairement sur le kyste lacunaire.

La lésion anatomo-pathologique fondamentale est constituée par une néorose du tissu amygdalien qui entoure le kyste ; cette nécrose est sous la dépendance directe d'une invasion microbienne, mais l'invasion microbienne ne présente aucun caractère spécifique. Sur i4 cas Brindel a trouvé les agents pathogènes les plus variés : microcoques, diplocoques, staphylocoques, streptocoques, bacilles fusiformes, spirilles, micro-organismes indéterminés, etc. ; il conclut que l'amygdalite ulcéreuse n'a point de microbe spécifique.

Symptômes. — D'après Brindel et Raoult il y a lieu de reconnaître trois périodes à cette affection: une période préulcéreuse, une période ulcéreuse et une période de cicatrisation.

Elle s'observe généralement entre i5 et 35 ans.

Elle s'installe sans trop de bruit se traduisant par les simples symptômes d'un mal de gorge léger, sans fièvre, et sans adénopathie bien marquée.

Pendant la phase pré-ulcéreuse, l'amygdale est tuméfiée, douloureuse au toucher, présentant un point saillant recouvert d'une muqueuse rouge, enflammée, quelquefois blanchâtre au centre.

Dans un délai variant entre trois et cinq jours l'ulcération apparaît.

aao ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Les caractères seraient les suivants d'après Brindel et Raoult :

(( Bords légèrement tuméfiés, taillés à pic, à contours généralement arrondis, décollés du tissu sous-jacent, limitant une perte de substance plus ou moins grande de tissu amygdalien (un quart, une moitié, les deux tiers . L'excavation ainsi creusée est recouverte d'une pulpe blanc jaunâtre, parfois filamenteuse, d'ordinaire sans fausse membrane,

s'énlevant assez facilement

et rappelant une cautérisation thermique à la période d'élimination.

« Fond tomenteux, anfractueux, parsemé de proéminences de tissu amygdalien prêtes à se détacher, plus large au sommet qu'au pédicule, saignant au frottement.

« Coloration normale du reste de l'amygdale et des

Fio. 55. — Amygdalite crypUque hyperiro- Q^o-anes environnants phique à droite cl ulcéreuse à gauche. Olganes enviionnanib.

(( Haleine non fétide ; quelquefois un peu forte. Un ou deux petits ganglions sous-angulomaxillaires légèrement douloureux. Parfois absence d'adénopalhie. »

11 peut se produire sur la même amygdale plusieurs ulcérations appartenant au même foyer lacunaire, et qui opèrent rapidement leur fusion, l'ulcération peut atteindre son maximum d'extension en trois ou quatrejours.

A côté de cette forme subaiguë peut exister une forme aiguë plus bruyante avec dysphagie intense, état fébrile, adénopathie plus marquée.

L'exagération des symptômes semble due dans ce cas à Tinfluence d'infections secondaires (bacille fusiforme, streptocoque).

PHARYNGITES CATARRHALES aai

Marche, durée, terminaison, pronostic. — La ci(!atrisation, si la maladie est livrée à elle-même, se fait lentement ; elle peut être au contraire très rapide sous Faction d'un simple traitement local. Elle laisse une dépression arrondie qui reprend la couleur normale de la muqueuse (Brindel), la durée totale de la maladie varie de huit jours à un mois et plus.

Le pronostic est très bénin ; il est bon de savoir cependant que l'ulcération constitue une porte^ouverte aux infections secondaires les plus diverses : syphilis, diphtérie, streptococcie, bacille fusiforme qui peuvent changer complètement le tableau clinique et aggraver le pronostic.

Diagnostic. — L'amygdalite cryptique ulcéreuse a des signes assez caractéristiques pour être facilement reconnue ; c'est tout d'abord à cette affection qu'il faut penser quand on se trouve en présence d'une ulcération amygdalienne, mais il faut autant que possible se mettre en garde contre une confusion facile avec plusieurs autres affections qui la simulent et qui sont :

i*^ La tuberculose ulcéreuse de l'amygdale; — cette affection survient au cours d'une tuberculose pulmonaire ou laryngée; l'ulcération succède à la fonle de follicules tuberculeux; le fond est grisâtre, la muqueuse à la périphérie est d'un gris violacé, les piliers sont tuméfiés, le voile est pâle et anémié, la dysphagie est intense; l'adénopathie très marquée peut suppurer; la durée peut être très longue, la lésion a de la tendance à s'étendre et résiste assez au seul traitement antiseptique.

Enfin on trouve dans l'exsudatdes colonies très nombreuses du bacille de Koch.

Le prélèvement à la pince d'un fragment de tissu sur les bords de Tulcération permet de reconnaître à fexamen histologique les follicules tuberculeux dans lesquels on peut souvent déceler des bacilles.

2** Le lupus est très rarement limité à l'amygdale, et coïn-

cide généralement avec le lupus de la face, des fosses nasales et du larynx.

La marche du mal est d'une lenteur extrême et dure des mois et des années.

L'ulcération est étendue en nappe, peu en profondeur, au moins au début; elle est serpigineuse ; elle est formée de nodules plus ou moins ulcérés, les uns ramollis, les autres simplement érodés ; elle a un aspect m//^' caractéristique, la surface est gris r^sé; les piliers, le voile et la base de la langue sont souvent envahis.

3® Le chancre syphilitique ulcéreux est certainement Taffection qui présente le plus de ressemblance avec l'amygdalite ulcéreuse et qui a donné lieu le plus souvent à une confusion, à tel point que Mendel avait décrit l'amygdalite ulcéreuse sous le terme d'amygdalite ulcéreuse chancriforme ; il n'estpas en effet de syphiligraphe ni de laryngologiste qui n'ait observé dans sa pratique des cas l'obligeant à laisser le diagnostic en suspens jusqu'à expiration du délai d'incubation des accidents secondaires.

D'après Mendel il peut y avoir dans les deux cas '< même ulcération plus ou moins creuse, même contour ovalaire ou circulaire, même induration des bords, et le plus souvent même unilatéralilé. »

Ce même auteur admet cependant deux signes de diagnostic différentiel :

1** Les caractères de l'adénopathie : en effet, dans le chancre, le ganglion sous-angulo-maxillaire est considérablement hypertrophié et peut présenter les dimensions d'un œuf de pigeon au point de déformer la région ; il est dur, chondroïde, et autour de lui on peut observer une pléiade.

Dans l'amygdalite ulcéreuse au contraire, l'adénopathie existe à son minimum, on trouve à lapalpation sous le rebord maxillaire deux ou trois ganglions peu développés, nonchondroïdes, roulant sous le doigt.

2° Le deuxième signe, d'après Mendel, est tiré de l'évolu-

PHAny.\GITES CATARBHALES aaj

tion ; tandis que le chancre mettrait six semaines à évoluer, Famygdalite chancriforme n'aurait qu'une durée minimum d'une semaine en moyenne.

Dans les cas douteux, il sera prudent d'atlendre les manifestations secondaires pour se prononcer.

4* La gomme circonscrite à Tamygdale est d'après Moure la lésion qui peut offrir le plus de ressemblance avec Tamygdalile ulcéreuse.

La gomme ulcérée se présente, en effet, sous forme d'une caverne à bords découpés contenant un détritus jaunâtre, constituant parfois un véritable bourbillon; la muqueuse de& régions voisines et celle des bords de l'ulcère sont d'un rouge pourpre très foncé, alors que les parois du foyer sont gris ou jaunâtres.

Maisla gomme est /r^^rar^w^/// strictement limitée à l'amygdale; beaucoup de gommes de cet organe, décrites il y a quelques années alors qu'on ne connaissait pas encore l'amygdalite ulcéreuse, ont pu n'être que des manifestations de cette dernière affection; c'est l'impression que m'a laissée la lecture de deux observations de gommes de l'amygdale rapportées par Juhel-Renoy(i).

Malgré la valeur de l'observateur je me vois obligé de révoquer en doute la nature spécifique de ces deux cas.

L'auteur en effet n'a pensé nullement à faire le diagnostic différentiel avec l'amygdalite ulcéreuse qui n'avait pas encore été décrite, et son diagnostic s'appuie sur ces deux considérations : I** que les deux sujets de ses observations étaient des syphilitiques avérés; 2** que la lésion a guéri par l'iodure dans le délai d'un mois dans la première observation, dans^ moins de quinze jours dans la seconde ; or je ne sache pas qu'un syphilitique soit immunisé contre l'amygdalite cryptique ulcéreuse, ni que le traitement ioduré puisse empê-

(i) Archives internat, de laryng.. 1889.

aa4 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

cher de guérir une amygdalite ulcéreuse dans un délai quelconque, puisqu'elle a pu guérirparfois sans aucun traitement.

Il n'y a qu'un signe à notre avis qui puisse permettre de différencierunegommedeTamygdalitecryptique, c'est l'échec complet du traitement antiseptique par les collutoires à l'acide phénique, à Tiode, au bichlorure de mercure et au chlorure de zinc, très soigneusement appliqués par le médecin luimême après détersion de la caverne cryptique, et la marche extensive de l'ulcération malgré ce traitement continué pendant 8 jours.

Le succès rapide du traitement ioduré après l'insuccès manifeste du traitement précédent pourra alors seulement avoir une valeur diagnostique; appliqué d'emblée il ne peut être une pierre de touche.

5"* Un abcès aigu intra-amygdalien spontanément ouvert peut laisser après lui une ulcération cratériforme rappelant l'amygdalite ulcéreuse cryptique.

Mais l'erreur n'a ici aucune conséquence, car d'une part les deux affections sont très parentes et d'autre part le traitement doit être le même.

6** Enfin il restera à différencier l'amygdalite cryptique ulcéreuse de l'amygdalite ulcéro-membraneuse à bacille de Vincent; nous renvoyons ce diagnostic différentiel à l'étude de cette affection.

Traitement. — Le traitement prophylactique consiste à bien traiter l'amygdalite catarrhale cryptique simple, surtout à disciser les kystes lacunaires, et au besoin à pratiquer le morcellement partiel ou l'amygdalotomie.

Le traitement curatif est simple: on déterge l'ulcération, avec une curette à cuiller ou la curette flexible de Lubet- Barbon, puis on badigeonne le fond de l'ulcère tous les jours avec une solution de chlorure de zinc au i/3oou au i/i5 (Moure) ou encore avec la solution iodo-iodurée.

Dans ma pratique je donne la préférence à la teinture d'iode pure appliquée avec un pinceau ouaté.

PHARYNGITES CATARBHALES aaS

On peut employer aussi le sublimé à i/5o, Tacide phénique à 3/5o.

Le malade fait dans la journée des gargarismes antiseptique souvent répétés, toutes les deux heures environ au phénosalyl à 2 pour i 000 ou avec toute autre préparation antiseptique.

Si Tulcéralion est très profonde on peut morceler ses bords avec les pinces de Ruault.

Quand Tamygdale est considérablement hypertrophiée il est préférable de la morceler complètement ou même de l'enlever avec Tanse galvanique (Moure).

J'ai toujours vu la guérison survenir en 8 à 10 jours au maximum par ce traitement.

CALCULS DE L AMYGDALE

Historique. — Les calculs de l'amygdale sont connus depuis les observations relatées par Nicolas de Blégny, Lang, Hoffmann, Pomaret, Bailleron, Bourguel, Wilson, Laugier et bien d'autres. Aitchison Robertson en a publié un cas des plus intéressants, surtout en raison de son volume.

Louis avait présenté autrefois à l'Académie de chirurgie un mémoire sur cette question.

Mais les études les plus importantes faites dans ces dernières années sur ce sujet sont le mémoire de Terrillon [Archiv. de médecine, 1886) et les thèses de Roux (Bordeaux, 1895) et de Costet (Paris, 1896).

Étiologie. — Les calculs amygdaliens sont des formations d'origine cryptique ; il paraissent n'élre, par conséquent, qu'une complication de Tamygdalite cryptique chronique.

Schenck les considéra à tort comme des tophi goutteux, mais cette interprétation est inadmissible, les tophi sont, en effet, formés d'urates alors que les calculs amygdaliens ne contiennent pas trace de ces sels; ils semblent donc résulter

ESCAT. i5

aaG ETATS CrfROMQUES DU PHARYNX

de la calcification de Texsudat caséeux de l'amygdalite cryptique ; sur la capsule qui les enveloppe, on reconnaît d'ailleurs répithéliurn de la muqueuse cryptique.

Chimie et anatomie pathologiques. — Le calcul amygdalien est formé de phosphate de chaux, de magnésie et de carbonates ; les tissus environnant le calcul sont atteints de lésions inflammatoires vulgaires d'amygdalite chronique.

La forme est variable, arrondie, piriforme ou irrégulièrement polyédrique, à arêtes mousses ou anguleuses, exceptionnellement coralliforme.

La surface est mamelonnée ou grenue; la couleur grisâtre, jaunâtre, verdâlre ou noirâtre.

Leur consistance est 1res variable, on en a vu de très friables et aussi de très durs.

Le volume varie de celui d'un pois à celui d'un petit œuf de poule (cas de A. Robertson).

Symptômes. — Les symptômes sont très variables.

Forme latente. — Le calcul peut être absolument indolent et passer complètement inaperçu. Laugier a cité le cas d'un individu qui, entendant un choc au fond du vase dans lequel il expectorait, s'aperçut qu'il venait de rendre une pierre, alors qu'il ne s'était jamais plaint de la gorge.

Forme aisgineuse. — Le plus souvent, le calcul finit, après avoir été secondaire lui-même à une lésion chronique, par provoquer à son tour une réaction inflammatoire aiguë ; on se trouve alors en présence de symptômes d'amygdalite aiguë unilatérale caractérisée par une augmentation de volume de l'organe, comme à la période pré-ulcéreuse de l'amygdalite cryptique ulcéreuse; on a même observé de l'adénopathie.

Forme pseudo-néoplasique. — Un calcul devenu volumineux a pu imprimer à l'amygdale un développement considérable pouvant faire croire à une tumeur maligne, à un sarcome ou à un épithéliome (cas de Terrillon).

Forme ulcéreuse. — Quand le calcul est parvenu à faire nécroser le tissu amygdalien qui le recouvre, la lésion peut

PJfAnY\GITES CATARniIÀLES 227

rappeler Taspect de Tamygdalile cryptique ulcéreuse ou du chancre syphilitique.

Diagnostic. — Deux signes permettront le diagnostic :

i" La sensation au toucher de Tinduration pierreuse à travers la muqueuse ;

2° L'exploration au slylet lorsque le calcul est à découvert.

Pronostic. — Le pronostic est très bénin.

Traitement. — Le traitement consistera à extraire le calcul avec une pince, en incisant au besoin Famygdale.

Il sera bon ensuite de morceler les bords de la caverne avec la pince de Ruault et de badigeonner le fond avec de la glycérine iodée.

L'usage d'un gargarisme antiseptique suffira pour obtenir une cicatrisation très rapide.

ADÉNOIDÏTES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES