HYPERTROPHIE DES AMYGDALES PALATINES

Dèûnition. — L'état chronique habituellement connu sous le terme à^ hypertrophie des amygdales constitue la localisation la plus banale de Tadénoïdite chronique hypertrophique.

Cette localisation peut se manifester isolément ou associée à celle de l'amygdale pharyngée (végétations adénoïdes), ou de Tamygdale linguale.

Il est difficile de dire où commence et où finit l'hypertrophie amygdalienne, car il n y a rien de variable comme le volume normal de Tamygdale.

Quelques sujets sont porteurs d'amygdales très développées sans en avoir jamais éprouvé le moindre embarras ; d'autres au contraire, avec des amygdales moyennement grosses accusent tous les symptômes classiques de l'affection.

Je crois cependant qu'on peut considérer l'amygdale comme un organe infantile qui subit normalement avec la puberté sinon une atrophie complète, tout au moins une régression relative ; aussi une amygdale moyennement développée chez l'enfant ne doit-elle pas être nécessairement considérée comme un état pathologique surtout si elle ne s'accompagne d'aucun trouble.

Chez Tadulte, au contraire, il semble que normalement cet organe doive être réduit à l'état de moignon atrophié, capable, il est vrai, sous l'influence du moindre processus inflammatoire, de récupérer d'une façon factice son ancien volume.

ADÉyolDITES CIIROMQUES HYPEBTBOPHIQUES 229

Mais s'il est difficile de dire oii commence et 011 finit rhypertrophie, il est facile de déterminer où commence la maladie.

Celle-ci en effet est bien plutôt représentée par les symptômes que par la lésion elle-même, cette dernière pouvant être souvent latente et ne se traduire par aucun trouble physiologique.

Étiologie. — Deux facteurs évidents entrent en cause dans Tétiologie de Thypertrophie tonsillaire: Tun infectieux, Tautre constitutionnel.

i** Facteur infectieux. — L'hypertrophie des amygdales n'est pas une maladie à proprement parler, elle représente plutôt un reliquat d'affections aiguës antécédentes.

Les observateurs ont remarqué en effet que l'hypertrophie des amygdales pouvait succéder à des infections gutturales spécifiques ou non spécifiques qui, en sollicitant la fonction phagocy taire du tissu adénoïde, ont provoqué sonhyperplasie; on a ainsi constaté maintes fois l'hypertrophie amygdalienne à la suite de la rougeole, de la coqueluche, de la scarlatine, de la grippe, de la fièvre typhoïde, de la diphtérie, etc.

Combien de fois est-il arrivé à chacun de nous d'assister à l'évolution hypertrophique de ces organes au cours de la syphilis secondaire.

A la suite de ces diverses maladies, l'hypertrophie constituée appelle l'attention par les symptômes fonctionnels qui lui sont propres et qui n'avaient pas été observés avant Téclosion de la maladie générale causale.

Mais les affections spécifiques ne sont pas seules capables de créer l'hypertrophie des amygdales, un grand nombre d'affections gutturales aiguës non spécifiques, appartenant au groupe des angines catarrhales diffuses ou localisées, peuvent provoquer le même résultat en créant ces poussées aiguës ou subaiguës répétées que Ruaulta désignées sous le terme Ae poussées paroocystiques,

2° Facteur constitutionnel. — Le facteur infectieux ne

a3o PHARYNGITES CATABRUALES

semble pas cependant pouvoir créer seul rhyperlrophie des amygdales ; en effet, grand nombre de sujets frappés par les affections gutturales aiguës que nous avons signalées ne présentent jamais d'hypertrophie tonsillaire ; d'un autre côté on voit dans une même famille plusieurs frères atteints simultanément; on observe aussi fréquemment celte affection chez des enfants issus de parents qui ont présenté ou présentent encore la môme lésion.

L'hérédité manifeste semble donc indiquer la part de l'élément constitutionnel dans cette étiologie ; cet élément n'est autre que le lymphatisme.

Le lymphatisme prédispose en effet à l'hyperplasie du tissu adénoïde.

L'adénoïdite chronique hypertrophique, quelle que soit sa localisation, semble n'être par conséquent que la réaction du tempérament lymphatique sous une influence infectieuse spécifique ou non spécifique.

Telle est, noussemble-t-il, l'étiologiela plus rationnelle de l'hypertrophie des amygdales.

Anatomie pathologique. — Ruault distingue deux formes anatomiques : V hijpertrophie molle ou hypei^trophie adénoïde. spéciale à l'enfance, et V hypertrophie dure ou hypertrophie scléreuse, spéciale à l'adulte.

Sous la lame du scalpel, le tissu s'affaisse dans le premier cas, il résiste et crie dans le second.

Ces formes constituent des types extrt^mes : si on pratique l'examen histologique d'une amygdale hypertrophiée de type moyen, on constate les lésions suivantes :

L'épithélium pavimenteux stratifié de la surface n'est pas modifié ;

Les cryptes sont rétrécics et réduites à des fentes linéaires ;

Les follicules lymphoïdes sont augmentés de volume ;

Le chorion est épaissi, riche en faisceaux conjonctifs ;

Les cellules lymphatiques abondent dans les follicules;

ADÉSOtDïTES CIino.MQUES IIY PEUT [iOPHlQl ES aSi

leur volume est exagéré, leur protoplasma granuleux, leur noyau très développé et ovoïde;

La tunique externe des vaisseaux est entourée de tissu scléreux ; de cet épaississement résulte une diminution de calibre.

Si maintenant nous examinons deux types extrêmes, Tun adénoïde, l'autre scléreux, nous observons :

Dans le premier cas : une hypertrophie énorme des follicules lymphoïdes dont le rapprochement est tel que les espaces intermédiaires sont souvent effacés, une diminution considérable de la trame qui forme le chorion et une réduction excessive des fentes lacunaires;

Dans le deuxième cas, au contraire, Tépaississement extrême du chorion parcouru de faisceaux fibreux nettement colorés par le picro-carmin, l'invasion des follicules par la sclérose, et Talrophie de quelques-uns d'entre eux; l'hypertrophie isolée de quelques follicules superficiels, enfin un développement exagéré de l'élément vasculaire et un épaississement scléreux de la tunique externe des vaisseaux qui les rend béants à la coupe.

Dans les tissus on a trouvé divers agents pathogènes, mais le plus constant paraît être le streptocoque auquel Lemoine attribue un rôle important dans les poussées paroxystiques.

Symptômes. — L'hypertrophie des amygdales s'observe plus fréquemment dans Tenfance qu'à Tâge adulte; la plupart des adultes atteints de cette affection en souffrent généralement depuis leur enfance, l'évolution tardive en dehors de celle qui succède à l'infection syphilitique secondaire étant plus rare, comparée à la fréquence de l'évolution précoce ; le plus grand nombre des hypertrophies de cette catégorie sont en effet des cas de pseudo-hypertrophie que nous avons étudiés dans un chapitre précédent (V. p. 212).

On ne l'observe que très rarement chez le vieillard.

Les anciens avaient bien vu et bien décrit les symptômes

a3a PHARYNGITES CATARRHÀLES

de cette affection, mais la plupart, tels Dupuytren, Robert Lambron, ignorant encore l'existence de Thypertrophie de Tamygdale pharyngée cachée derrière le voile, avaient confondu dans une même description clinique les signes de ces deux localisations de Tadénoïdite chronique.

Les symptômes classiques de l'hypertrophie tonsillaire sont les suivants :

I® Poussées d'amygdalite paroxystique. — Ces épisodes inflammatoires constituent à vrai dire le symptôme le plus bruyant de la maladie.

Ces poussées qui affirment Tétat d'infection latente des amygdales, expriment par leur manifestation la part importante que prend Télément infectieux dans le processus hyperplasique.

L'amygdalite paroxystique est aiguë ou subaiguô, elle se répète à des intervalles plus ou moins réguliers ; après chaque crise dont la durée et l'intensité sont très variables, si on examine les amygdales, on constate qu'elles ont augmenté notablement de volume.

Les rémissions qui séparent les poussées paroxystiques deviennent de moins en moins complètes, et les symptômes fonctionnels de l'hypertrophie amygdalicnne s'accentuent de jour en jour.

2® Symptômes fonctionnels. — L'exagération de volume des amygdales amène par action mécanique des troubles fonctionnels divers :

Les troubles respiratoires sont généralement les plus importants; chez les jeunes enfants, lorsque les deux amygdales se rapprochent sur la ligne médiane, l'acte respiratoire devient extrêmement pénible, le carrefour oro-pharyngien étant presque complètement obstrué.

C'est surtout sous l'influence des poussées paroxystiques que ce symptôme s'accentue et c'est à ce moment que l'entourage du malade, quand il s'agit d'un enfant de 3 à 6 ans, commence à s'émouvoir et vient nous consulter.

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HY PERTROPHIQU ES a33

Quoi qu'on en ait dit, et malgré ropinion de Balme, je puis affirmer que Thypertrophie énorme des amygdales palatines, même en l'absence de végétations adénoïdes, peut à elle seule provoquer, la nuit surtout, une gône respiratoire considérable s'accompagnant d'un ronflement bucco-pharyngé très sonore, et le cas d'amygdales énormes est loin d'être rare.

La dysphagie mécanique est un symptôme accusé surtout par les adultes ; elle est rarement apparente chez les enfants, pourtant quelquefois elle se traduit chez eux par le reflux des liquides dans les narines.

La phonation est troublée: Les sujets porteurs de grosses amygdales ont Télocution pâteuse, ils s'expriment comme s'ils avaient de la bouillie dans la gorge.

Ce trouble désigné sous le terme de voix amygdalienne, observé à l'état transitoire dans les amygdalites aiguës, est ici permanent et se trouve considérablement exagéré à l'occasion des poussées paroxystiques ; il est dû à la difficulté d'émission des gutturales le y, le g dur, le k et IV.

La voix manque de volume, elle est mal timbrée ; la tonalité de la voix parlée est un peu élevée.

Je ne crois pas que l'amygdalotomie puisse faire perdre une ou deux notes en haut dans la voix chantée comme l'a affirmé Roux ; j'ai en eff'et enlevé de très grosses amygdales à deux ténors chez lesquels le registre élevé n'a été nullement amoindri et dont le timbre dans ce même registre et dans le médium a été considérablement accru ; mais après l'amygdalotomie il peut être nécessaire au chanteur de modifier son émission vocale, et d'appuyer le son autrement qu'il ne le faisait, pour accorder le fonctionnement de sa glotte à la nouvelle cavité de résonance. Avant cette seconde éducation vocale, qui parait devoir être très courte mais qui est indispensable, il est possible qu'un chanteur ait de la peine à chanter avec ses anciens moyens ;

3° Troubles réflexes. — Ces troubles sont fréquemment observés au cours de l'hypertrophie.

a3^ PHARYNGITES CATARRUALES

Le plus fréquent est la toux amygdalienne. Cette toux s'observe chez Tadulte et chez Tenfant, elle revêt le type de la toux pharyngée ; c'est une toux sèche quinteuse, coqueluchoïde, qui succède à une sensation de picotement ou de chatouillement au niveau des amygdales ; chez les jeunes enfants surtout, elle peut faire craindre une affection bronchique ou même la tuberculose pulmonaire.

Elle offre une particularité sémiéologique qui permet de la distinguer de la toux laryngée et trachéale, c'est de ne pas être provoquée par la pression sur le larynx, tandis qu'elle Test sûrement par l'excitation de la gorge avec un stylet ou parla simple introduction de Tabaisse-langue.

Dans le groupe des troubles réflexes doit rentrer Vasthme, analogue à celui que présentent les enfants atteints de végétations, et quelquefois enfin certains troubles dyspeptiques.

Ces symptômes réflexes ne s'observent guère que chez les sujets issus de souche nerveuse.

L'état général des amygdaliens laisse enfin à désirer dans la plupart des cas ; les enfants surtout présentent un certain degré d'anoxhémie résultant de l'entrave apporté à la fonction respiratoire.

Signes objectifs. — Le volume des amygdales est variable, allant de celui d'une cerise à celui d'un petit œuf de poule, plus considérable dans la forme adénoïde que dans la forme scléreuse.

La couleur de la muqueuse amygdalienne est rosée, gris rosée, quelquefois opaline dans la forme adénoïde ; elle est d'une nuance plus foncée et même rouge dans la forme scléreuse.

La surface est lisse et tendue, ou bien mamelonnée, lobulée, quelquefois polypeuse.

La forme générale est variable, aussi distingue-t-on au point de vue objectif trois formes:

i"* La forme pédiculée ; l'amygdale, libre d'adhérences dans sa loge, ne lient que par son pédicule ;

ADÉNOÎDITES CHRONIQUES HYPERTROPIUQUES 235

2® La forme plongeante qui dérive de la précédente : ici la masse principale de Torgane prolabe dans le laryngo-

Fio. 56. — Amjgdales pédiculées.

FiG. 57. — Amygdales enchatonnées.

pharynx et ne peut être bien vue que par un abaissemenl forcé de la langue ;

3** La forme enchatonnée, caractérisée par renclavement complet ou incomplet de Tamygdale dans la loge amygdalienne où elle contracte des adhérences, surtout antérieures et postérieures, avec les piliers palatins.

Entre ces trois types existent des formes intermédiaires.

La consistance est molle dans la forme adénoïde, ligneuse dans la forme scléreuse, moyenne dans les formes de transition.

Complications. — On peut observer des complications chroniques : du côté de l'appareil respiratoire, des laryngites et des laryngo-trachéites ; du côté de l'appareil auditif du catarrhe tubairc, des bourdonnements

Fie. 58. — Amygdales plongeantes.

236 PHARYNGITES CATÀRRHALES

et de la surdité, mais ces symptômes sont ici beaucoup plus rares que dans les végétations adénoïdes ; on ne peut les attribuer à rhyperlrophie des amygdales qu'après s'être assuré de Tabsence de végétations.

Le catarrhe tubaire est d'ailleurs plus souvent subaigu que chronique et coïncide avec les poussées paroxystiques qui s'accompagnent d'inflammalion diffuse de toute la muqueuse pharyngée ; il peut passer à l'état chronique si ces poussées se répètent.

Enfin l'hypertrophie tonsillaire, en raison des poussées fréquentes paroxystiques, expose à toutes les infections gutturales, en particulier à la diphtérie, que j'ai toujours vue plus grave dans ce cas.

Marche. — Cette affection peut s'installer rapidement quand elle est secondaire à des angines spécifiques, lentement quand elle succède à des amygdalites non spécifiques.

Une fois constituée, l'hypertrophie amygdalienne reste stationnaire. Vers la puberté, elle peut subir une régression, mais cette régression est généralement incomplète, il ne faut pas trop compter sur elle.

Pronostic. — Le pronostic de l'hypertrophie considérée en elle-même est bénin, toutefois la maladie expose aux diverses complications que nous avons énumérées ; il y a donc urgence à la traiter.

Diagnostic. — Rien de plus simple que le diagnostic de cette maladie, que les profanes font souvent aussi bien que nous.

Quelques affections peuvent cependant la simuler :

I* L'amygdalite aiguë et surtout subaiguë : la confusion dans ce cas est très grave en raison du traitement différent qui doit être institué.

La rougeur spéciale aux inflammations aiguës et subaiguës et l'état fébrile distinguent nettement l'amygdalite de l'hypertrophie chronique.

En présence d'une amygdalite, sous laquelle on soupçonne

ADÉNOlDITES CHRONIQUES HYPERTBOPHIQUES 287

une hypertrophie chronique, on institue le traitement de l'état aigu et on attend la résolution de cet étal pour juger l'état chronique ;

2® L'amygdalite cryptique dans sa forme hypertrophîque se reconnaît à la réplétion des orifices cryptiques par les bouchons caséeux; mais ici Terreur n'a aucune conséquence.

3* Le lymphadénome de l'amygdale a pu simuler jusqu'à un certain point la forme adénoïde de l'hypertrophié amygdalienne et donner lieu à une erreur de diagnostic. Mais cette maladie est très rare, comparée surtout à la banalité de l'hypertrophie simple.

L'amygdale se présente sous forme de tumeur grisâtre rappelant celle de la substance cérébrale ; la marche du néoplasme, est rapide et envahissante ; il s'accompagne d'adénopathie précoce et multiple, d'hypertrophie de la rate et de leucocytose ;

4* La tuberculose latente, profonde, non ulcérée de l'amygdale ne peut être reconnue que par l'examen de l'organe enlevé ; l'erreur ne saurait d'ailleurs provoquer aucun préjudice au malade ;

5® L'hypertrophie syphilitique secondaire pouvant être résolutive, surtout sous l'action du traitement spécifique, il y a lieu de la distinguer du type banal de l'hypertrophie ; même en l'absence de syphilides muqueuses, cette lésion peut être souvent reconnue à la couleur violacée, lilas de la muqueuse qui la recouvre.

En dehors de ce signe, on devra s'appuyer sur les autres symptômes de la syphilis secondaire et sur les commémoratifs ;

6* Nous citerons enfin les tumeurs bénignes sessiles, en particulier les adénomes, les myxomes et les papillomes. Ces derniers peuvent, comme dans le cas rapporté parRaoult et Hoche à la Société française de laryngologie (1899), former un véritable chou-fleur polypoïde.

Ces afl*ections sont rares ; elles relèvent d'ailleurs du même traitement que l'hypertrophie.

Le diagnostic de Thypertrophie amygdalienne établi, il est bon de s'assurer, non seulement par la vue, mais aussi par le toucher, de la forme analomique, et de bien déterminer si on a affaire à la forme adénoïde ou à la forme scléreuse, notion qui doit éclairer la thérapeutique chirurgicale.

Traitement de l'hypertrophie des amygdales palatines

Traitement médicaL — Bien que le traitement médical de rhypertrophie des amygdales soit habituellement considéré comme secondaire, dans la thérapeutique de cette affection, nous lui consacrerons quelques lignes, car il a réellement ses indications.

Indications. — Il est indiqué en effet :

I** Dans la forme très modérée de l'hypertrophie ;

2** En Tabsence de symptômes ou de complications commandant Texérèse ;

3"* En cas de contre-indication au traitement chirurgical (hémophylie, tare organique) ;

4° En cas d'hypertrophie récente, succédant à une diphtérie, à une rougeole, à une grippe, à une scarlatine, et capable de se réduire spontanément en deux ou trois mois ; il sert dans ce cas de traitement d'épreuve ;

5** Pendant les poussées paroxystiques, comme traitement d'attente ;

6° Enfin, lorsque le malade ou sa famille, malgré l'indication formelle de Texérèse, se montrent réfractaires au traitement chirurgical.

Traitement local. — On aura recours localement :

I** Aux antiseptiques, lorsqu'il existe encore un état inflammatoire subaigu ou une poussée paroxystique. Les gargarismes au phéno-salyl à 2 ou 3 pour looo chez les adultes et les enfants qui savent gargariser ; les badigeonnages avec la glycérine mentholée à i pour loo chez les autres ;

ADÉNOïniTES C/fRONIQUES UYPEBTnOPHIQVES aSg

2° Aux résolutifs et aux astringents contre l'état chronique : gargarisme iodé (lo centigrammes d'iode pour 5oo), badigeonnages à la glycérine résorcinée saturée ou simplement au jus de citron.

Traitement général. — L'huile de foie de morue et les préparations iodiques, en particulier Tiodure de fer, dirigées contre le tempérament lymphatique, constituent la base du traitement général.

Traitement thermal. — La cure thermale sulfureuse, chlorurée sodique ou arsenicale, est indiquée ; les eaux sulfurées, chlorurées ou sulfurées sodiques fortes de la région pyrénéenne sont incontestablement les plus efficaces ; ce trailetemenl devra être à la fois général (bains, douches, boissons) et local (gargarismes, pulvérisations à la palette ou au tambour, douche à jet au tamis de 34° à 35°, d'une durée variant de 5 à 20 minutes, entr'actes compris). D'après Henri La jaunie, la douche à jet est particulièrement indiquée, car elle ajoute à son action médicamenteuse une action hydrodynamique qui constitue un véritable massage localisé, assouplit ainsi la muqueuse, active la circulation capillaire et les échanges nutritifs et facilite, par suite, la résolution de Thypcrplasie.

Que peut-on attendre du traitement médical ?

I® La guérison des hypertrophies subaiguës, c'est-à-dire des fausses hypertrophies, trop souvent prises pour les vraies ;

2° L'amélioration simple des hypertrophies chroniques ;

3° La disparition momentanée des poussées paroxystiques et Tamendement provisoire des symptômes ; c'est dans ces résultats, qui ont souvent donné l'illusion de la guérison de l'hypertrophie chronique des amygdales, que réside tout le succès de la cure thermale.

Il est de règle de voir les enfants ainsi traités, améliorés et quasi guéris à la fin de l'automne, être repris comme auparavant pendant la saison hivernale suivante, à la faveur des infections gutturales aiguës ou sul)aiguës qui trouvent sur

2/io ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

une amygdalite chronique latente un terrain favorable à leur évolution.

II faut alors recourir à la cure thermale pendant plusieurs années ; au bout de ce temps, il arrive souvent que les amygdales régressent, autant par involution physiologique que par action thérapeutique, car Tamygdale, organe essentiellement infantile, subit avec la puberté une régression normale qui transforme Torgane en un moignon inerte. Mais pendant ce long délai, surtout chez Tenfant, Thypertrophie des amygdales a troublé la fonction respiratoire et vicié la constitution du sujet, arrêté le développement thoracique, altéré l'organe de Taudition et trop souvent favorisé Téclosion d'infections aiguës à porte d'entrée gutturale; l'amygdale régresse quand tout le mal est fait.

Il ne faut pas perdre de vue, en effet, qu'il importe moins de débarrasser le malade d'une amygdale plus ou moins gênante par son volume que de prévenir les complications vraiment sérieuses de cette affection.

Le traitement chirurgical s'impose donc toutes les fois que le traitement médical est resté impuissant.

Traitement chirurgical. — Indications. — L'exérèse des amygdales hypertrophiées s'impose dans tous les cas où, après échec du traitement médical, on observe les symptômes suivants :

1° Poussées fréquentes d'amygdalite paroxystique;

2° Amygdalite cryptique hypertrophique contre laquelle la discission est restée insuffisante ;

S** Abcès amygdaliens et péri-amygdaliens à répétition;

/4° Troubles auriculaires; \

5*» Insunisance respiratoire et arrêt de 1 ^""^ troubles se manifes-

di 1. j au / tsint en Tabscncc de

eveloppcment du thorax; ( ...

. ^ vc'géUlions adénoïdes

6*^ Toux réllexe continue ; i • . • . ^j^

' l ou n ayant poinl cédé

7° Accès répétés de spasme glottique; | à leur ablaiiorf. 8"* Laryngo-bronchite persistante. / Contre-indications. — L'exérèse est contre-indiquée :

ADÉNOlDlTES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES a^i

I* Quand l'hypertrophie très modérée paraît capable de céder à un traitement médical ;

2^ En Tabsence absolue des troubles énumérés aux indications ;

3® Chez les hémophiles:

Elle doit être ajournée :

i** Pendant la période menstruelle et pendant les quatre jours qui la précèdent;

2° En cours d'épidémie (grippe, rougeole, scarlatine, diphtérie, érysîpèle, coqueluche, etc.).

3** Au cours d'une poussée inflammatoire aiguë et même subaiguë; c'est là la contre-indication la plus sérieuse et la plus formelle; c'est pour l'avoir méconnue que des hémorragies graves ont été observées chez l'enfant.

Procédés. — Notre intention n'est pas de décrire les procédés multiples et variés qui ont été proposés pour l'ablation des amygdales; nous insisterons seulement sur ceux qui sont entrés dans la pratique.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur celte question ont mis autant de zèle à exalter les avantages et l'innocuité de la méthode qui leur était chère qu'à exagérer les inconvénients et les dangers de celle qui n'avait point leurs faveurs.

Loin de nous engager sur ce terrain de combat, nous nous contenterons seulement, en décrivant chaque procédé, de mettre en relief ses avantages propres et ses inconvénients particuliers; nous verrons ainsi que chacun d'eux peut avoir ses indications précises, que nul ne saurait être érigé en méthode générale et que les méfaits reprochés en bloc à certains d'entre eux sont plutôt imputables à leur application inopportune : tel procédé justifié dans un cas est condamnable dans un autre ; c'est l'étude du cas clinique particulier qui doit déterminer le choix de l'instrument et non des considérations théoriques; la méthode a priori la plus mauvaise peut avoir son heure d'indication.

Esc AT. i6

34i ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Deux accidents graves peuvent compliquer Fablation des amygdales, ce sont V hémorragie et Vinfection.

Pour le premier de ces accidents, nous renverrons le lecteur au traitement des hémorragies du pharynx (p. 526).

Quant au deuxième, nous pouvons dire qu'il n'y a pas lieu de le craindre si on opère avec asepsie et si on entoure le sujet d'une rigoureuse prophylaxie pendant les quelques

FiG. 59. — Bistouri de de Saint-Germain

jours qui précèdent et les quelques jours qui suivent Topération.

Bistouri. — L'ablation au bistouri est une méthode fort ancienne, c'est la méthode chirurgicale par excellence. Elle se pratique à l'aide de la pince à griffe spéciale de Saint-Germain, avec laquelle on saisit l'amygdale et on la fait saillir fortement hors de sa loge : puis on sectionne le pédicule à l'aide des bistouris courbes et arrondis du même chirurgien ; un ouvre-bouche est nécessaire quand on opère chez

Fio. 60. — Pince pour l'amygdalotomie de de Saint-Germain.

l'enfant. Cette méthode présente de grands avantages, elle permet de diriger à son gré l'instrument tranchant, d'éviter la blessure des piliers et de faire une exérèse radicale, en résumé d'opérer chirurgicalement.

Elle est bien moins rapide que l'ablation à l'amygdalotome, plus douloureuse et plus brutale; ce sont là, dira-t-on, de petits désavantages, mais dont il y a lieu de tenir compte chez l'enfant.

ADÉNOIDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES a43

Enfin le bistouri, quoiqu'on ait dit de Saint-Germain, ne met pas absolument à Tabri des hémorragies, puisque sur soixante-sept cas d'hémorragies relevés par Sallard, sept ont été consécutifs à l'emploi du bistouri (i).

Ciseaux, — Ce procédé, vanté par certains chirurgiens, ontre autres par Morestin (2), ne diffère guère du précédent. Il me paraît avoir les mêmes avantages et les mêmes inconvénients, ces derniers plus grands peut-être : on peut, en effet, en disséquant avec la pointe des ciseaux, si mousse soient-ils, intéresser la paroi pharyngée, ce à quoi on est bien moins exposé avec le bistouri de Saint-Germain. Je n'ai employé les ciseaux que deux fois chez l'adulte et pour des cas particuliers et deux fois j'ai eu une hémorragie assez sérieuse fort heureusement arrêtée.

Amygdalotome. — De tous les amygdalotomes, celui de Fahnestock, perfectionné par Mathieu, est le plus parfait.

La facilité avec laquelle il se maniait fit sa vogue, malheurcusemenl trop grande : mis à la portée de toutes les mains

cr

Fio. 61. — Amygdalotome de Mathieu.

il fut bientôt employé à tort et à travers : en un temps où Texamen de la gorge, fait sans éclairage, ne permettait que des diagnostics approximatifs, néoplasmes malins et amygdales enflammées tombèrent à foison sous son tranchant, et les cas d'hémorragies se multiplièrent.

Pouvait-il en être autrement?

Le succès de l'ignipunture aidant, le dernier modèle

(1) Sallard. Hyperlr. des amygdales (Bibl. Charcot-Debovo). (a) Morestin. Hypertr. des amygdales. Traité de chirurgie de Le Dcnlu et Delbel.

a44 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

d'amygdalotome fut menacé un instant d'aller rejoindre ses ancêtres du musée Orfila et de grossir la collection des instruments historiques.

Heureusement, quelques praticiens, aussi peu enclins aux critiques de parti pris qu'aux enthousiasmes exagérés, reconnurent avec raison que les mécomptes de Tamygdalotomie étaient imputables à l'imprudence des opérateurs et non à rimperfeclion de l'instrument; l'amygdalotome fut remis en honneur.

Pour ma part, je puis dire que je l'emploie couramment chez les jeunes enfants^ et que je n'ai qu'à me louer de ses services.

Un aide, faisant face à l'opérateur, maintient les jambes de l'enfant entre ses genoux, appuie le torse du petit patient contre sa poitrine, en lui maintenant les bras avec son bras gauche, et appuie sa main droite sur le front en tenant lu tète appliquée contre son épaule gauche.

L'anesthésie générale au bromure d'éthyle n'est indiquée que dans les cas exceptionnels où l'on a affaire à un enfant aussi vigoureux que récalcitrant.

L'anesthésie locale à la cocaïne est vraiment inutile, caria douleur est nulle ou tout au moins instantanée.

L'ouvre-bouche n'est pas nécessaire, car l'abaisse-langue tenu de la main gauche et introduit par surprise, suffit, en comprimant la base de la langue, à maintenir la bouche ouverte.

L'amygdalotome est tenu de la main droite, le pouce dans l'anneau terminal qui commande la fourche, l'index et le médius dans les deux anneaux symétriques.

La manœuvre comprend trois temps, qui se succèdent sans intervalles, et dont l'exécution demande une seconde pour chacun :

i*"" temps : Engagement de l'amygdale dans l'anneau, en appuyant fortement sur la paroi latérale, surtout en arrière (le l'organe;

ADÉNOIDITES 'CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 3^5

2* temps : Engagement de la fourche dans le corps de l'amygdale par un coup de pouce;

3® temps : Section de Torgane par traction des deux anneaux symétriques.

L'amygdale enlevée est rapidement retirée de la fourche. On opère le côté opposé à moins que Thémorragie provoquée par la première ablation ne soit trop abondante et n'empêche de bien voir la seconde amygdale ; dans ce cas, on attend quelques instants car il est nécessaire de bien voir ce que Ton fait.

Au bout de trois à cinq minutes, le moignon amygdalien ne saigne plus.

L'hémorragie grave par amygdalotomie chez l'enfant est d'une excessive rareté; sur la statistique de Sallard, la plus complète qui ait été publiée, on ne voit figurer à côté de 63 hémorragies chez l'adulte que 4 hémorragies chez l'enfant.

Sur ces ^ cas, un seul dû à Broca fut mortel et il est dit qu'il fut pratiqué en pleine amygdalite et que le sujet était atteint d'anomalie artérielle. Menière évalue à i pour looo la fréquence de l'hémorragie chez l'enfant; elle est assurément inférieure à ce chiffre; Lennox-Browne, par exemple, dans sa longue pratique, et en opérant plus de 200 cas par an avec l'amygdalotome anglais, pas moins vulnérant que le nôtre, n'a observé que ^ cas d'hémorragie sans gravité. Il est incontestable que la fréquence de l'hémorragie chez l'enfant a été exagérée d'une façon ridicule.

Après l'opération, je fais faire aux jeunes malades qui savent gargariser un gargarisme froid au phéno-salyl ou au thymol, puis je badigeonne les surfaces cruentées avec du stéresol qui recouvre la plaie d'un vernis antiseptique, et je n'y touche plus jusqu'à guérison.

Un gargarisme au phéno-salyl, au saly-thymol ou à la résorcine est renouvelé plusieurs fois par jour et surtout après l'alimentation, qui doit être liquide et semi-liquide pendant les quatre premiers jours environ.

Aux enfants trop jeunes pour gargariser, je ne fais rien faire, jugeant que des attouchements pharyngés ou des douches tourmenteraient inutilement une plaie qui marche naturellement vers la cicatrisation.

L'enfant est strictement isolé de tout milieu suspect d'infection jusqu'à cicatrisation complète.

L'ablation à Tamygdalotome présente de sérieux avantages : extrême facilité d'exécution, rapidité (3 secondesmathématiques pour chaque amygdale), indolence absolue» absence de réaction inflammatoire et par suite réduction de la dysphagie post-opératoire à son minimum, rapidité de guérison (8 jours au maximum).

Tous ces avantages la rendent très pratique chez les jeunes enfants au-dessous de lo ans.

Les inconvénients sont les suivants : i® danger sérieux d'hémorragie chez l'adulte dont les amygdales sont généralement très vasculaires ; 2° impuissance contre les amygdales enchatonnées, et enfin 3** section incomplète dans le cas d'amygdales demi-enchatonnées.

Anse galvanique, — L'ablation à l'anse galvanique ou électro-amygdalotomie a été mise en honneur par Knight en Amérique, par M. Schmidt en Allemagne, par Garel et Moure en France.

Rapidement vulgarisé, ce procédé est devenu, depuis plusieurs années, le plus courant dans les cliniques spéciales, et dans le cabinet des laryngologistes.

On emploie, comme source électrique, soit une batterie de 2 accumulateurs de 3 kilogrammes couplés en tension, surtout commode dans le cabinet, soit une batterie de piles de 2 éléments Boisseau du Rocher, avec liquide au bichromate n'ayant pas encore servi; cette dernière est plus facile à transporter en ville (Grossard).

On utilise comme manche, soit celui de M. Schmidt, modifié par Martin, soit ceux de Garel, de Kûtner ou de CoUin qui sont plus légers (fig. 62 et 63).

ADÈNOÎDITES CHRONIQUES HYPERT ROPIIIQU ES 2/17

Les tubes du guide-anse doivent être superposés et non juxtaposés de façon à permettre le développement de l'anse galvanique dans le plan vertical et non dans le plan horizontal.

Le fil d'acier doit avoir au moins 4 dixièmes de millimètre de section (Grossard).

Un ampèremètre est inutile, et un rhéostat n'est pas absolument indispensable pour régler le courant.

On s'assure que le courant est suilisant en Texpérimentant à vide sur une anse répondant à celle qui doit être employée

Fi6. 6a, — Manche galvano-causlique de Kutner et modèles divers de cautères.

et qui sera ensuite sacrifiée, car une anse détrempée par le courant devient inutilisable.

Le courant doit faire rougir très faiblement l'anse complètement développée, la porter au rouge cerise quand elle est à moitié réduite, et au rouge blanc quand elle est à la fin de sa course.

Il est bon, un quart d'heure avant d'opérer, de faire une

pulvérisation pharyngée au chlorhydrate de cocaïne à — ou

bien de badigeonner les piliers à 2 ou 3 reprises avec une solution cocaïno-mentholée forte dans la glycérine.

La base de la langue étant déprimée par l'abaisse-langue, l'amygdale est engagée dans l'anse aussi profondément que possible. Si l'organe ne fait pas une saillie suffisante pour

a/i8 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

être saisi, après avoir mis l'anse en place on fait une traction sur l'organe avec la pince de Saint-Germain; on exerce cette traction avec la main gauche pour le côté gauche ; avec la main droite pour le côté droit; pour ce dernier côlé par conséquent il faut manier Télectro-amygdalotome de la main gauche, habitude qui s'acquiert très facilement. Sans utiliser le courant, on tire fortement sur le serre-nœud jusqu'à ce qu'on sente une résistance qui indique que l'anse froide ne peut pas aller plus loin.

Puis, on fait passer le courant par intermittences ; l'amygdale cède alors. Il faut savoir que la section se fait d'autant plus facilement que l'anse se réduit; sa température va en

Fia. 63. — Manche galvano-caustique de Collin.

augmentant du commencement à la fin de l'opération et quelquefois le fil peut être volatilisé prématurément ; pour éviter cet ennui, il suffît, au moyen des intermittences, de donner d'autant moins de courant que la section se fait plus facilement.

Dans la plupart des cas, il n'y a pas une goutte de sang versé ; un très léger suintement sanguin s'observe seulement lorsque Tanse, étant portée à une très haute température, la section a été trop rapide.

L'électro-amygdalotomie s'exécute en i5 secondes environ ; elle est, quoiqu'on dise, bien moins rapide que l'ablation à l'amygdalotome ; si on veut la conduire plus vite, on s'expose à volatiliser le fil.

Après l'opération, le sujet éprouve une douleur qui va en

ADÉNOlDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 2^9

augmentant et s'accompagne de dysphagie pendant les deux ou trois jours suivants.

L'eschare blanche formée sur la plaie dès le lendemain est constituée par une vraie fausse membrane fibrineuse, dans laquelle on trouve des staphylocoques et bien d'autres parasites de la cavité pharyngée, qui ont pullulé à la faveur de la phlogose thermique.

Bien que cetle angine post-opératoire soit peu grave, il n'en est pas moins vrai que d'elle seule dépend le léger mouvement fébrile qui peut quelquefois durer deux ou trois jours et qu'on a voulu à tort attribuer à la seule réaction nerveuse.

Malgré l'asepsie opératoire, et malgré l'antisepsie pré et post-opératoire la plus rigoureuse, la réaction inflammatoire est inévitable, aussi est-il toujours bon d'en prévenir l'intéressé ou sa famille.

Aux prescriptions hygiéniques et médicamenteuses indiquées après l'amygdalotomie, on ajoutera l'usage de la glace administrée en pastilles pour combattre la dysphagie.

La cicatrisation est complète du 8* au 12* jour.

L'électro-amygdalotomie est une excellente opération ; elle a pour avantage de mettre à l'abri de tout danger d'hémorragie ; l'hémorragie secondaire à la chute de l'eschare, observée quelquefois, est sans gravité ; aussi cetle opération est-elle applicable à l'adulte comme à l'enfant.

Son principal inconvénient est d'être inapplicable aux amygdales enchatonnées.

Les amygdales faiblement enchatonnées peuvent toutefois être engagées dans l'anse à l'aide d'une pince à griffe.

Ce procédé, en outre, amène une réaction inflammatoire, une dysphagie très vive et presque toujours un mouvement fébrile.

L'électro-amygdalotome enfin, malgré les perfectionnements qu'il a subis, ne cesse pas d'être un instrument très délicat, très pratique assurément dans une installation de

25o ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

cabinet ou de clinique, el entre les mains de celui qui en fait un usage courant, mais encore infidèle comme instrument de médecine pratique.

Morcelleur, — Le morcellement, préconisé par Ruault, est

Fio. 64. — Pince & morcellement de Ruault ; Modèle Coliin.

devenu depuis quelques années très en vogue chez les spécialistes.

On emploie à cet effet des pinces spéciales dont les mors sont formés d'un cylindre creux emboîtant un cylindre plein,

FiG. 65 — Pince à morcellement de Ruault ; Modèle Mathieu.

évidé OU creux ; ni Tun ni Tautre n'est tranchant par son bord ; Tamygdale est sectionnée par emboutissement; parce procédé, la section nette des artères est évitée et avec elle l'hémorragie.

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPERTJROPHIQUES aSi

Les instruments les plus employés sont la pince de Ruault, et la pince à levier de Hartmann.

Divers modèles plus compliqués, tels que la pince de Vacher et celle de Raoult, de Nancy, sont destinés à permettre la prise de Tamygdale dans tous les sens, mais la pince de Ruault, dans une main exercée, suffît à la besogne.

Le morcellement peut se pratiquer en une ou plusieurs séances ; en trois ^ /i|| ou quatre coups Ls^^fc^ de pince, on peut enlever complètement une amygdale.

Le moignon est ensuite badigeonné à la glycérine iodée. L'opération n'est douloureuse que si on intéresse les piliers, faute qu'il n'est pas toujours facile d'éviter quand ces derniers sont intimement soudés aux amygdales; il est bon d'en faire la séparation préalable avec la faulx de Ruault.

Cette méthode a l'avantage d'être F"»- 66. — Pince à morcellement de

Vacher, d'Orléans.

applicable à tous les cas, aux

amygdales enchatonnées, aussi bien qu'aux amygdales libres

d'adhérences.

Ne donnant lieu qu'à une hémorragie sans gravité, elle est aussi bien indiquée chez l'adulte que chez l'enfant.

Elle est relativement peu douloureuse et n'est suivie d'aucune réaction.

En résumé, c'est une excellente méthode dont le seul inconvénient est d'être un peu moins expéditive que l'ablation à l'amygdalotome ou à l'anse galvanique.

Ignipuncture. — L'ignipuncture a pour but sinon de détruire, tout au moins de scléroser et de réduire les amygdales hypertrophiées.

a5a ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Elle se pratique, soit au thermocautère qui a Tavantage de faire partie de Tarsenal de tout praticien, soit avec le galvanocautère qui présente celui de pouvoir n^ôtre porté au rouge qu'uùe fois arrivé au contact de Tamygdale.

Si on a recours au thermocautère, on utilise une pointe fine recourbée ; si on emploie le galvanocautère, on se sert d'une pointe en V dont les deux branches sont très rapprochées et dont on modifie la courbure à son gré.

Le nombre de ponctions à faire dans chaque amygdale est subordonné au degré de Thypertrophie.

Moure emploie, de préférence, le couteau du thermocautère chez Tadulte, et le couteau galvanique chezTenfant; il creuse dans Tamygdale deux à quatre sillons transversaux très profonds en faisant disparaître entièrement dans le tissu adénoïde la partie rougîe du cautère.

Deux àquatre séances, espacées par des périodes de quinze à vingt jours pour permettre la chute des eschares, sont nécessaires chez l'enfant ; une seule peut suffire chez un adulte courageux.

La durée du traitement, activement conduit chez des malades complaisants, dure de un à deux mois (Qifénu); il n'est pas rare aussi de le voir durer de six à dix mois (Ingals).

Les soins consécutifs sont les mômes que ceux de Télectroamygdalotomie.

Le premier avantage de cette méthode, avantage incontestable, et qui a fait sa vogue auprès des médecins, est de mettre à Tabri de l'hémorragie ; Moure, toutefois, en a rapporté un cas, survenu à la chute de Teschare et qui dut nécessiter la compression.

Le deuxième est de ne pas porterie nom d^opération, cause de son succès auprès des malades timorés.

Les inconvénients sont multiples :

I** L'ignipunclure est peu pratique chez l'enfant, car elle est incontestablement plus brutale que toutes les méthodes

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPEJRTJROPHIQUES 353

d'exérèse de l'organe ; pour être efficaces, en effet, les cautérisations doivent être profondes, et si elles sont profondes elles sont douloureuses.

Sans parler de la vue du thermocautère incandescent qui épouvante les enfants, les séances de cautérisation ou galvanocautère, instrument beaucoup plus discret, ne sont pas renouvelées impunément chez un enfant qui a gardé le souvenir de la première.

Ce sont, chaque fois, des scènes de cris et d'agitation qui peuvent ne pas troubler l'impassibilité d'un médecin enthousiaste de sa méthode, mais qui ne manquent pas d'impressionner les parents de l'enfant; ces derniers ne tardent pas à se décourager et ils abandonnent le traitement avant que l'enfant soit guéri.

Que de fois il m'est arrivé d'être appelé à pratiquer l'amygdalotomie chez des enfants traités ailleurs sans succès pendant des mois par l'ignipuncture et que les parents me conduisaient, me suppliant d'en finir par un procédé plus expéditif ;

2^ Un deuxième reproche à faire à cette méthode est la durée du traitement qui a pu quelquefois se prolonger dix mois ;

3^ L'ignipuncture, surtout quand elle est énergiquement pratiquée, est suivie d'une vive réaction inflammatoire, d'une véritable angine aiguë, qui se traduit par une dysphagie intense durant trois, quatre ou cinq jours et plus, et par de la fièvre ; l'enfant sort souvent très affaibli de cette épreuve ;

4® L'état inflammatoire prolongé de l'anneau de Waldeyer, entretenu par les séances répétées de cautérisation, met l'enfant d'une façon imprudente en état de réceptivité perpétuelle aux infections gutturales : on a vu ainsi se développer des péri-amygdalites (J.Wright), des* otites purulentes (Stucky, Moure) et même de la diphtérie (cas personnel) ;

5° Après l'ignipuncture, on peut voir rechuter parlielle-

ment Thypertrophie au bout de quelques mois ou de quelques années ; j'ai du ainsi reprendre le traitement chez plusieurs adultes qui avaient subi Tignipuncture en d'autres mains que les miennes plusieurs années auparavant;

6® Un reproche grave à adresser encore à Tignipuncture est l'oblitération des cryptes par la sclérose cicatricielle et l'enkystement consécutif des amas caséeux pleins d'agents septiques contenus dans ces cavités ; on observe ainsi à la suite des cautérisations ignées des poussées profondes d'amygdalite cryptique enkystée, pouvant donner lieu à des abcès très douloureux; j'ai observé aussi des abcès péri-amygdaliens.

C'est ainsi que j'ai vu trois abcès de ce genre se développer en six mois chez une jeune fille, à la suite de séances répétéeâ d'ignipuncture ;

7** Ce n'est pas tout : je reprocherai encore à l'ignipurfcture de produire chez l'adulte des cicatrisations vicieuses qui rétractent inégalement les parties mobiles du pharynx, les piliers en particulier ; il en résulte des tiraillements douloureux à l'occasion des mouvements de déglutition, et des pharyngodynies très rebelles ;

8"* Ce même processus sclérogène a encore l'inconvénient de faire perdre aux parois pharyngées leur souplesse normale et de nuire ainsi à la fonction vocale chez les chanteurs de profession ;

9** Enfin, le dernier reproche à adresser à l'ignipuncture est l'impossibilité trop fréquente, après son échec, de recourir à l'amygdalotomie en raison des déformations et des adhérences qu'elle entraîne.

Choix du procédé. — Après avoir décrit les différents procédés d'exérèse des amygdales et mis en relief leurs avantages et inconvénients respectifs, il ne nous reste plus qu'à dresser un tableau des indications propres à chacun d'eux.

Ce tableau, résumé des règles que nous observons nousmômc dans notre pratique journalière, non à la lettre, mais

ADÉNOÎDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES a55

dans un esprit très large, servira de conclusions à Texposé <|ui précède.

Amygdales libres : Amygdalotome.

Amygdales enchatonnées adhérentes: Morcelleur.

l^^ GROUPE

Enfants au-dessous de 8 ans

Amygdales libres: Anse galvanique^ ou morcelleur,

. « « t ^"^^y \ Amyffdales demi-enchatonnées:

I** Entants au-dessus de 8 I ,;^ ,,

Morcelleur,

Amygdales complètement enchatonnées et adhérentes :

Bistouri ou Ciseaux.

2** GHOUPE

ans.

t2* Adultes.