GRANULATIONS DU PHARYNX

Synonymie : Angine granuleuse (Chomel) ;

Granulations du pharynx (Ruaull) ;

Pharyngite folliculaire hypertrophique (Ruault) ;

Angine glanduleuse (Castex, Lavrand).

Déûnitioii' — Les amas insulaires de tissu adénoïde disséminés sous forme de granulations ovalaires sur la paroi postérieure du pharynx, surtout évidentes chez l'enfant, sont susceptibles de s'hypertrophicr sous Tinfluence d'un

processus chronique au même titre que les amygdales palatines, pharyngée et linguale, parfois parallèlement à ces dernières, parfois aussi isolément.

Cet état clinique constitue donc une seconde localisation de Tadénoïdite chronique.

Anatomie pathologique. — Les modifications histologiques du follicule adénoïde hypertrophié sont analogues à celles de rhypertrophie amygdalienne et ne présentent rien de bien spécial.

Les granulations sont formées d'un seul follicule ou de plusieurs follicules agglomérés. Après Guéneau de Mussy, Cornil et Ranvîer ont démontré que ces granulations étaient constamment traversées par le canal excréteur d'une glande mucipare dont Torifice venait s'ouvrir à la surface.

Ètiologie et pathogénie. — A la faveur d'une angine catarrhale diffuse, aiguë ou subaiguë, grippale, rubéolique, scarlatincuse ou non spécifique, tous les éléments anatomiques de la muqueuse pharyngée se trouvent compromis à un degré presque égal; mais chez un sujet lymphatique, l'inflammation des follicules adénoïdes particulièrement affectés entre plus difficilement en régression au moment de la résolution de l'angine.

L'hytroperphie de ces éléments survit donc à la disparition des phénomènes aigus ; à chaque poussée nouvelle d'angine diffuse aiguë ou subaiguë, l'hypertrophie s'accentue et l'état chronique ne tarde pas à être constitué.

L'hyperplasie des follicules adénoïdes traduit donc la réaction locale d'un terrain lymphatique éprouvé par une infection gutturale ou plutôt par des infections gutturales successives, tout comme l'hyperplasie des amygdales palatines et pharyngée.

La pharyngite catarrhale chronique que nous étudierons plus loin s'accompagne aussi parfois d'hypertrophie des follicules adénoïdes et cette hypertrophie nulle chez les congestifs, peu marquée chez les sujets à tempérament indiffé-

ADÉNOÏDITES CHBONIQUES HYPERTROPHIQUES 267

rent, acquiert au contraire de sérieuses proportions chez les lymphatiques; mais sous cette forme, la granulation adénoïde n'esl plus qu'une lésion secondaire et non une lésion essentielle comme dans Taffection qui nous occupe en ce moment.

Symptômes. — L'adénoïdile folliculaire s'observe chez Tenfant et chez Tadulte, elle est plus fréquente dans la jeunesse qu'à Tàge mûr et ne s'observe plus dans la vieillesse. Par elle-même elle donne lieu à peu de symptômes et la plupart de ceux dont on l'a accusée relèvent plutôt des lésions concomitantes échappées à l'attention des observateurs qu'à l'hypertrophie des follicules elle-même.

Cela est si vrai que grand nombre de sujets atteints de granulations n'en ont jamais éprouvé le moindre embarras.

Les chanteurs et les orateurs chez lesquels on les observe se plaisent à attribuer souvent à ces granulations l'insuffisance de leurs moyens vocaux qui ne relève à vrai dire chez la plupart d'entre eux que du surmenage vocal ou d'une mauvaise hygiène quand elle ne relève pas de l'insuffisance artistique.

Tous les symptômes attribués aux granulations, pharyngodynie, dysphagie, toux réflexe, raclement, troubles vocaux, poussées pharyngées paroxystiques, troubles auriculaires, etc., ne sont dus qu'aux lésions concomitantes, telles que la pharyngite catarrhale chronique, la rhinite hypertrophique, les végétations adénoïdes, l'amygdalitç cryptique, l'hypertrophie de l'amygdale linguale, etc.

Ce qui le prouve, c'est que la destruction des granulations par le cautère ne donne dans la plupart des cas aucun soulagement au moins immédiat.

Cette cautérisation n'a qu'un effet suggestif souvent favorable, il est vrai, sur l'injagination des malades obsédés par leurs granulations.

Signes physiques. — On peut apercevoir sur la paroi postérieure du pharynx de la plupart des enfants quelques gra-

a58 ÉTATS CHUONIQUES DU PHARYNX

nulalions de 4 à 6 millimètres de diamètre, ambrées, opalines à surface brillante, hémisphériques ou hemi-ovoïdes à grand axe vertical;

Ces granulations sont des follicules adénoïdes, satellites normaux de Tamygdale pharyngée que beaucoup considèrent à tort comme des formations pathologiques. Ces îlots adénoïdiens, miniatures d'amygdales, sont plus développés et plus apparents chez les enfants lymphatiques que chez les autres; ils s'hypertrophient rapidement chez eux à l'occasion des infections gutturales spécifiques ou non spécifiques, et entrent difficilement en résolution. Le microbisme latent résultat des résolutions aiguës et subaiguës incomplètes, explique les poussées paroxystiques qui se manifestent au moindre froid et à la suite desquelles l'état de pharyngite folliculaire hypertrophique est constitué.

La paroi postérieure du pharynx est alors mamelonnée de granulations volumineuses, à surface rouge, souvent très confluenles et formant soit des masses framboisées, soit des traînées continues de tissu adénoïde hypertrophié. Quand cet état se présente chez l'adulte, il remonte généralement à l'enfance. Chez lui les granulations tranchent par leur couleur inflammatoire sur le ton pâle de la muqueuse, souvent parcouru de fines arborisations vasculaires. Les traînées formées par les granulations confluentes constituent parfois de véritables bourrelets longitudinaux (pharyngite latérale de Schmidt) adjacents aux piliers postérieurs et représentant de faux piliers adénoïdes, distincts des faux piliers musculointerstitiels que nous avons décrits dans la pharyngite catarrhale hypertrophique.

Les faux piliers adénoïdes font relief à la surface de la muqueuse (fig. 67), alors que les faux piliers musculo-interstitiels la soulèvent, distinction déjà entrevue par Héryng. Tel est l'aspect présenté par la pharyngite folliculaire hypertrophique typique.

Quand on aperçoit dans l'intervalle des granulations de

ADÉNOIDITES CIIROMQUES HYPERTROPHIQUES aSg

petits grains translucides ou bien des mucosités adhérentes, c'est qu'il existe simultanément de la pharyngite catarrhale, on a affaire alors à un état mixte, et ce cas est loin d'être le moins fréquent.

Marche, — La marche de l'affection est lente et continue, entrecoupée de poussées paroxystiques plus ou moins fréquentes et qui seules en font la gravité.

Ces poussées paroxystiques en effet ne sont que des poussées d'angine catarrhale diffuse qui après avoir créé l'hypertrophie folliculaire chez les sujets lymphatiques, comme nous Tavons déjà vu, Tentre-

tiennent ensuite et l'exa- F.o. 07. Granulations du pharynx.

gèrent.

D'après Ruault l'affection peut durer 10 ans, 20 ans et plus; d'après le même auteur elle disparaît vers 55 ou 60 ans par atrophie des^follicules.

Pronostic. — L'hypertrophie des follicules adénoïdes du pharynx ne constitue en elle-même aucune gravité.

Seule l'appréciation des lésions concomitantes dont nous avons parlé plus haut et dont relèvent tous les symptômes mérite d'entrer en ligne de compte dans le pronostic.

Ce pronostic dépend dans la plupart des cas du degré d'intensité des altérations catarrhales simultanées.

Traitement. — Le traitement local médicamenteux est le même que celui des pharyngites catarrhales.

On pourra détruire avec le cautère boutonné ou spirale les granulations et les faux piliers adénoïdes.

Mais il est bien préférable de les enlever avec la curette annulaire de Ruault.

aCo ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

L'huile de foie de morue et Tiodure de fer seront prescrits aux enfants. Les stations chlorurées sodiques: Salies de Béarn et Salies du Salât, et les stations sulfureuses : Enghien, Aix-les-Bains, Luchon, Ax, Cauterets, Bagnères-de-Bigorre seront indiquées.

VEGETATIONS ADENOÏDES

Dèûnition. — L'affection communément désignée sous le terme de végétations adénoïdes n'est que l'hypertrophie chronique de l'amygdale pharyngée ; elle constitue donc une simple localisation de Tadénoïdite chronique hypertrophique, au môme titre que l'hypertrophie des amygdales palatines, de l'amygdale linguale et des follicules de la paroi pharj'ngée postérieure.

Je ne reviendrai pas sur la description de l'amygdale pharyngée normale, déjà exposée; je rappellerai simplement que cette amygdale qui occupe la voûte quadrilatère du nasopharynx, présente normalement une épaisseur variant entre 4 et 6 millimètres pendant sa période d'activité, c'est-à-dire de I an à i4 ans environ.

Au-dessous d'un an, période pendant laquelle l'organe n'a pas atteint normalement son développement complet, on peut dire qu'il y a hypertrophie si l'épaisseur de l'amygdale dépasse 3 millimètres. 11 en est de même de i4 à 20 ans, période de régression normale.

A partir de 20 ans, une amygdale pharyngée, même réduite à sa plus simple expression, doit être considérée comme anormale et par conséquent comme une végétation adénoïde.

Dans l'appréciation du degré hypertrophique de l'amygdale pharyngée, il y a donc lieu de tenir grand compte de l'âge ; car, à épaisseur égale, l'organe est normal chez un enfant de 5 ans et hypertrophié chez un sujet de 20 ans.

ADÉSOÎDITES CHRONIQUES flY PERTROPII IQUES aCi

C'est pour n'avoir pas tenu compte des variations physiologiques que les auteurs sont restés si longtemps en désaccord sur ce point.

Historique. — Il faut reconnaître que si la découverte des végétations adénoïdes appartient aux temps modernes, la connaissance de leurs symptômes n'a pas échappé aux anciens observateurs.

D'après Delpeuch, en effet, plus de quatre siècles avant

Fir., 08. — Coupe do l'amygdale pharyngé? d'un enfant de 5 ans monlrant la structure normale du tissu adénoïde.

ad : tissu adénoïde. — / : follicules lyraphoides. — ep : épithélium. — ce : canal excréteur d^une glande. — te : tissu conjonctif. — cg : couche glandulaire. — i* : vaisseaux. — fm : fibres musculaires.

notre ère, Hippocrate lui-même aurait observé le faciès adénoïdien (i). Dupuytren, Robert, Vidal de Cassis, Chassaignac, Guersent, Lambron reconnurent et décrivirent très bien les symptômes de la maladie, mais les attribuèrent par erreur à la seule hypertrophie des amygdales palatines, le voile du palais cachant encore à leurs yeux la lésion d'un organe dont ils ne soupçonnaient môme pas l'existence.

(i) Hippocrate el le faciès adcnoïdicn. Presse médicale, 5 mars 1898.

a6a ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

L'hypertrophie de la troisième amygdale fut cependant entrevue par Czermak (1860)) Andrew Clarke (1862), Voltoiini et Lœwenberg (i865}. Mais Meyer de Copenhague eut seul rhonneur d'en donner une description complète et irréprochable, dans une étude basée sur cent deux observations avec examen histologique (i) (1873-1874).

L'étude de celte affection fut ensuite vulgarisée par de nombreux travaux, parmi lesquels nous citerons comme les plus connus en France ceux de Lœwenberg, de Chatellier [Thèse, Paris, 1886), de Moure {Dict. encyclopédique, article pharynx), de Balme {Thèse, Paris, 1888). Lubet-Barbon étudia ensuite les végétations adénoïdes chez les enfants du premier âge {Revue des maladies de tenfance, novembre 1891) et Cuvillier celles de Tadulle {Thèse, Paris, 1891).

Parmi les travaux plus récents, nous citerons l'article de Ruault dans le traité de médecine et celui de Castex dans son manuel des maladies du nez, du larynx, et de l'oreille.

Comme particulièrement intéressant au point de vue thérapeutique, nous mentionnerons enfin le chapitre consacré à ce sujet par Lermoyez dans sa Thérapeutique des fosses nasales et enfin le remarquable rapport présenté par Helme en 1886 à la Société française de laryngologie.

Par ces quelques citations, nous n'avons pas la prétention de présenter un historique complet de la question, mais simplement de signaler les ouvrages de vulgarisation qui pourront servir à compléter l'étude nécessairement succincte que nous allons esquisser.

Anatomie pathologique. — La description macroscopique des végétations adénoïdes sera mieux à sa place dans l'étude des caractères objectifs qui sera faite à propos des signes de la maladie ; nous nous bornerons ici à décrire les lésions histologiques.

(i) Arahiv fur Ohrenheilk. (1873-1874).

ADÉNOIDITES CHBONIQUES HYPERTROPHIQVES 2G3

Ces lésions ont été étudiées en France par Cornil, Chatellier, Luc et Dubief, Guvillier, Nicolie, Ruault et Gombault, Michei-Dansac.

D'après Brindel, dont les recherches microscopiques plus récentes portent sur 64 observations, voici les lésions qu'on observe :

L'épithélium cylindrique à cils vibratiles qui tapisse la surface de la tumeur et ses invaginations cryptiques se présente dans bon nombre de cas sous 5, 6 el même lo rangées superposées; on n'observerait pas de cellules caliciformes dans la moitié des cas. Les cellules des couches superficielles présentent des altérations vacuolaires; le noyau se colore mal.

Sur un certain nombre de végétations, en particulier les plus volumineuses et celles de l'enfance, l'épithélium serait aplati, pavimenteuxàla surface, mais non dans les cryptes ou très rarement.

L'aspect dermo-papillaire pris par la surface muqueuse serait, d'après Brindel, dû au frottement de la végétation suf les parois pharyngées.

Le tissu adénoïde est considérablement hypertrophié; le réseau fibrillaire qui entoure les follicules et leur est sousjacent est abondamment infiltré de cellules lymphatiques à gros noyau unique (Ruault).

D'après Brindel, on trouve peu d'éléments glandulaires sécrétant le mucus dans le corps de la masse végétante ; ils paraissent tous rejetés vers le pédicule de la tumeur, ce qui indique bien que l'hypertrophie constituant la végétation est toute superficielle.

Il résulte de ces dispositions que la sécrétion du mucus bactéricide est entravée et que la végétation est de ce fait mise en état de moindre résistance en face des infections secondaires.

Contrairement à ce qu'on pourrait croire, le tissu fibreux serait souvent plus abondant chez l'enfant que chez l'adulte ;

a64 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

il est surtout développé à la base de la végétation. De là ses faisceaux se prolongent vers la surface et s'insinuent entre les follicules, qu'ils parviennent parfois à élouflTer.

Ces faisceaux fibreux entourent les vaisseaux dont tout le réseau assez développé est atteint de sclérose périvasculaire. Sur une végétation dont l'ablation avait été suivie d'hémorragie secondaire, Brindel a observé, en outre de la sclérose périvasculaire, de Tendartérite.

Enfin, il existe quelquefois des kystes formés aux dépens des invaginations cryptiques dont les bords se sont soudés à la faveur d'un processus inflammatoire ; ces kystes avaient été signalés depuis longtemps par Ruault.

Brindel a observé de véritables foyers d'amygdalite lacunaire caséeuse enkystée, absolument identiques à ceux qui s'observent sur l'amygdale palatine ; ces foyers contiennent toutes les variétés de microbes qui s'observent à l'état normal sur la muqueuse pharyngée.

C'est par cette voie, d'après Brindel, que le bacille de Koch pourrait envahir l'amygdale pharyngée et constituer la végétation tuberculeuse; il a, en efl'et, observé trois fois ces foyers d'amygdalite cryptique sur 7 cas de végétations tuberculeuses.

Ètiologie. — L'étiologie des végétations adénoïdes se confond avec celle de l'adénoïdite pharyngée chronique. Ce que nous avons dit de l'hypertrophie des amygdales palatines lui est absolument applicable.

Chatellier a trouvé dans la profondeur de la trame des végétations divers microbes dont aucun n'est spécifique (staphylocoques divers, tétragène, bacille encapsulé, etc.).

On a trouvé depuis, à la surface des végétations non tttberculetises, le bacille de Koch à côlé de bien d'autres agents microbiens qui s'observent normalement dans le mucus nasal (Slraus). On comprend aisément que le bacille de Koch emprisonné dans les cryptes profondes ait pu donner la tuberculose aux animaux inoculés avec des fragments de végétations

ADÉNOIDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 365

simplement baciilifères et non bacillaires (Cornil, Lermoyez, Helme).

Cette erreur expérimentale a pu faire croire un instant que les végétations étaient presque toutes de nature tuberculeuse (Dieulafoy) (Voir tuberculose du pharynx, p. 372).

Les angines aiguës ou subaiguës, non spécifiques ou spécifiques (rougeole, scarlatine, diphtérie, grippe, coqueluche, typhoïde, syphilis secondaire), provoquent l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée avec d'autant plus de facililé que le terrain sur lequel elles évoluent est plus lymphatique.

L'hérédité du lymphatisme explique l'hérédité des végétations si souvent observée. Il n'est pas rare de voir plusieurs enfants d'une même famille atteints h un degré plus ou moins grand et de constater aussi chez leurs parents les otorrhées, la surdité et les déformations faciales consécutives aux végétations dont ils souffrent depuis leur enfance.

La fréquence des végétations a été signalée aussi chez les dégénérés; c'est ainsi que Balme les a rencontrées 56 fois sur les ii3 arriérés de la colonie de Vaucluse qu'il avait examinés. On sait combien le lymphatisme est fréquent chez les dégénérés et combien, à son défaut, sont fréquentes toutes les tares constitutionnelles qui peuvent favoriser le développement des affections chroniques de la gorge, entre autres les malformations et l'atrésie congénitale des voies respiratoires supérieures (voir page 552).

Les végétations adénoïdes peuvent s'observer depuis les premiers mois de l'enfance jusqu'à l'âge adulte. Gouguenheim a enlevé des végétations chez un sujet de 65 ans ; Ruault a vu une fois l'affection évoluer chez une femme de 4? ans ; mais la plupart du temps, chez l'adulte, il s'agit de végétations dont le début remonte à l'enfance.

D'après Ruault, c'est de 3 à 6 ans que les végétations sont le plus fréquentes.

Cette affection est essentiellement une maladie de l'en-

fance : Meyer l'aurait observée i fois sur i ooo enfants des écoles et Chappel, de New- York, 60 fois sur 2 000.

Symptômes. — Dans la symptomatologîe, nous aurons surtout en vue le cas d'un enfant de 3 à 6 ans.

Troubles respiratoires. — De Tobstruction du naso-pharynx par les végétations adénoïdes résulte l'insufïisance respiratoire nasale : au lieu de respirer par les fosses nasales, voie normale, l'enfant respire uniquement par la bouche. A Télal de veille, cette insuffisance se traduit par de l'essoufflement à l'occasion d'une course précipitée, de l'ascension d'un escalier, d'un eff^ort quelconque. Pendant le sommeil, la bouche reste constamment ouverte pour suppléer l'insuffisance nasale ; on observe un ronflement sonore, le voile vibrant sous le courant inspiratoire et expiratoire.

Ce trouble respiratoire amène rapidement l'anoxhémie ; l'excès d'acide carbonique se traduit par un état sub-asphyxique qui réveille l'enfant en sursaut ; on observe alors un début de cyanose, des sueurs profuses, parfois même du refroidissement des extrémités, symptômes qui éveillent l'attention de l'entourage.

Troubles de la phonation. — Le naso-pharynx et les fosses nasales constituent des caisses de résonnance où viennent se former les consonnes m et n, et les diphtongues nasales an, en, in, un, on. Quand le passage de l'onde vocale dans ces cavités se trouve intercepté par la présence des végétations, ces sons ne peuvent être émis; il y a alors 5/0matolalie, trouble inverse de la rhinolalie ouverte, qui s'observe dans les paralysies du voile et qui est caractérisée au contraire par un excès de résonnance nasale. L'enfant dont le pharynx est obstrué par les végétations remplace les nasales par des labiales ou des dentales, ou bien les supprime. Au lieu de dire : « Maman, je n'ai pas mal à mon nez », il dira : « Baba, je dai pas bal à bo dez » (Balme).

Au lieu de dire : « Enfant charmant », il dira : « Afa chaba » (Castex).

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPEBTROPHIQUES 2C7

Chez les chanteurs, la voix de tête est compromise fortement par les végétations.

Troubles sensoriels. — h'odorat est considérablement amoindri par la suppression de la ventilation nasale indispensable à son fonctionnement.

Le goût est par suite considérablement diminué.

Mais raudition est de toutes les fonctions sensorielles la plus éprouvée. La végétation obture mécaniquement le pavillon tubaire, et compromet d'une façon plus ou moins complète la ventilation tubo-tympanique indispensable au bon fonctionnement de l'appareil auditif. A ce trouble mécanique s'ajoutent par propagation des troubles congestifs et inflammatoires qui peuvent créer de véritables complications auriculaires que nous étudierons plus loin.

La surdité résultant de l'insuffisance d'aération tympanique peut être légère ou très accentuée, intermittente ou permanente.

Troubles réflexes. — Comme troubles de nature réflexe, on peut observer, surtout chez les sujets nerveux :

I® La tOTix quinteuse, souvent nocturne ;

2® Les accès de laryngite striduleuse, capables de céder à l'ablation des végétations (Mourc, Coupard) ;

3** Les accès de spasme glottique (Ruault) ;

4** La chorée, les attaques hystéri formes, Y incontinence d'urine, accidents souvent relevés chez les adénoïdiens, mais qui paraissent relever plutôt de la tare nerveuse, si souvent signalée chez ces sujets (Balme), que des végétations proprement dites, capables tout au plus de sonner le réveil de la diathèse névropathique.

A ces symptômes, nous ajouterons :

1° La céphalée frontale (\\\\ \i^T^\l déterminée parles sinusites simplement congestives ou catarrhales qui accompagnent le coryza chronique, complication constante des végétations ;

2* L'état mental spécial désigné sous Iç terme A'aprosexie,

caractérisé par une vraie torpeur intellectuelle qui rend l'enfant inapte au travail, en obnubilant son attention et sa mémoire ;

3° Enfin un état général de lassitude extrême, de langueur et d'anémie.

Signes physiques. — Faciès. — L'attitude du malade présente des caractères frappants qui permettent, dans grand

FiG. Gg. — Ftcics- adcnoïdien.

nombre de cas, de faire le diagnostic à première vue : la bouche est constamment demi-ouverte; la lèvre supérieure retroussée en accent circonflexe laisse voir les incisives supérieures, l'inférieure est inerte. Les pommettes sont peu saillantes, les joues pendantes, les ailes du nez atrophiées et immobiles, les sillons naso-géniens effacés ; la racine du nez est souvent empâtée, comme œdémateuse ; le front est parfois parcouru dé veinules bleuâtres. Le teint est pâle et

ADÉNOÏDITES CHnOMQUES HYPERTROPHIQVES 269

blafard, la physionomie hébétée, et le regard sans expression.

Si on interroge le jeune adénoïdien pour lui demander son nom et son âge, il ne répond qu'à la deuxième ou à la troisième fois, car il est dur d'oreilles ; et quand il parle, c'est avec cette voix spéciale décrite plus haut. 11 s'exprime avec peine, et après les plus courtes phrases, il est obligé de reprendre haleine, tant sa respiration nasale est entravée. Durant ce bref interrogatoire, l'observateur n'a pas eu de peine à soupçonner le mal dont souffre son petit client.

A ces quelques lignes doit se borner à notre avis, la description du faciès adénoïdien. Certains observateurs se sont plu à surcharger cette peinture de traits inconstants particuliers au sujet qui servait de types à leur description; c'est ainsi qu'on a décrit aux adénoïdiens tantôt un nez busqué, tantôt un nez retroussé, admettant nécessairement des formes intermédiaires. A ce compte, les caractères perdent leur netteté, et les traits du masque adénoïdien deviennent confus pour vouloir être trop précis.

DÉFORMATIONS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS. — Quand

les végétations remontent à plusieurs années, on observe des déformations faciales d'ordre atrophique qui ajoutent de nouveaux stigmates au tableau clinique.

Les fosses nasales ne fonctionnant pas, en vertu d'une loi de physiologie générale bien connue, leur squelette s'atrophie; l'arrêt de développement entraîne Tatrésie de ces voies respiratoires, alrésie augmentée quelquefois par l'incurvation de la cloison nasale qui, ne pouvant se développer librement, est obligée de s'incurver d'un côté.

Les sinus frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux et maxillaires restent aussi rudimentaires; l'atrophie des sinus maxillaires rend compte de Taffaissement des pommettes ; celle des sinus frontaux et des cellules ethmoïdales explique l'aplatissement des régions sourcilières et de la racine du nez.

DÉFORMATIONS PALATINES. — Lc diamètre transverse de la

voûte palatine se rétrécit ; cette voûte s'élève, et au lieu de rester modérément concave, comme elle doit l'être normalement, elle se creuse comme une nef gothique.

Le bord inférieur du vomer fait quelquefois une légère saillie au fond de la gouttière palatine.

L'os incisif, projeté en avant ainsi que les incisives supérieures qu'il supporte, se traduit extérieurement par le prognathisme supérieur.

Quelquefois au contraire, on observe un retrait atrophique du maxillaire supérieur, qui se laisse déborder par le maxillaire inférieur, et donne lieu au prognathisme inférieur,

Ataxie et déformations dentaires. — De Tatrophie du maxillaire supérieur résulte pour les dents l'impossibilité de se développer et de se disposer librement; se trouvant trop à l'étroit, elles sortent du rang, se dévient et chevauchent les unes sur les autres ; si leur croissance est troublée, on peut observer du microdontisme .

DÉFORMATIONS THORACiQUES. — Ccs déformations, bien décrites par Dupuytren, Robert, Vidal de Cassis et Lambron, furent attribuées par ces auteurs à l'hypertrophie des amygdales palatines.

Chatellier, Balmc, Grancher, Redard et Phocas ont repris celte étude et ont montré qu'elles relevaient en réalité des végétations adénoïdes.

On distingue deux types de déformations :

I® Le type Robert, type à dépression verticale, caractérisé par l'aplatissement latéral du thorax résultant de la diminution de courbure des côtes, avec projection en avant de la partie supérieure du sternum (thorax en carène);

2® Le type Lambron, type à dépression horizontale, caractérisé par un rétrécissement circulaire du thorax au niveau des attaches supérieures du diaphragme, comme si la poitrine avait été serrée dans un anneau (thorax en sablier).

D'après Phocas, ces deux types peuvent se combiner et créer un type mixte.

ADÉNOIDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 371

Enfin, Redard a souvent noté, en outre de ces déformations, de la scoliose.

Pathogénie des déformations. — Il n'est point douteux que Tobstruction du canal respiratoire nasal par les végétations adénoïdes ou tout autre obstacle mécanique puisse entraver le développement du squelette facial par défaut de fonction, et entraîner les déformations thoraciques par tirage chronique.

Mais la constatation si fréquente, relevée par Balme, de végétations adénoïdes chez les dégénérés a permis de se demander si ces déformations, loin d'être secondaires aux végétations, n'étaient pas primitives, dans quelques cas tout au moins. D'autre part, Phocas, s'appuyant sur l'analogie des déformations thoraciques des adénoïdiens avec celles des rachitiques, a voulu leur attribuer une pathogénie identique.

11 est incontestable que la dégénérescence héréditaire et le rachitisme peuvent reproduire des déformations analogues à celles qui ont été décrites comme caractéristiques des adénoïdiens; mais à notre avis, il est permis dans la plupart des cas de les distinguer de ces déformations soit par quelques traits morphologiques, soit par des différences dans leur répartition ; nous étudierons ce point spécial.

Diagnostic des déformations. — Les déformations des adénoïdiens offrent ce caractère essentiel à'être systématisées à un territoire physiologique déterminé, au squelette respiratoire ; et j'entends par squelette respiratoire non seulement la cage thoracique, mais l'ensemble de toutes les parties anatomiques, osseuses, cartilagineuses ou fibreuses, qui s'étendent de l'orifice antérieur des fosses nasales aux insertions costales du diaphragme. Les déformations faciales d'origine adénoïdienne se limitent à ce département physiologique, c'est-à-dire aux parois des fosses nasales et aux sinus, à la voûte palatine et à l'arcade dentaire supérieure, sans jamais intéresser ni la boîte crânienne proprement dite, ni le maxillaire inférieur. En effet, l'aplatissement des

bosses sourcilières chez radénoïdien traduit simplement l'atrophie des sinus frontaux, et non Tarrêt de développement de la boîte crânienne proprement dite ; la déformation est ici extracrânienne, essentiellement faciale.

D'autre part, le prognathisme inférieur relevé souvent chez les adénoïdiens est toujours dû à une déformation du maxillaire supérieur, jamais du maxillaire inférieur; le développement exagéré de ce dernier, au même titre que son atrophie, est en effet toujours relatif. Il est naturel que cet os, absolument indépendant du squelette respiratoire, ne participe pas à l'atrophie systématisée de cet appareil.

Les déformations du rachitisme ont des caractères différents : j'entends par ce terme les déformations de la dystrophie osseuse acquise bien connue et bien définie aujourd'hui dans la nosographie, ayant garde de ne point les confondre avec les déformations congénitales des dégénérés, comme des auteurs trop simplistes ont eu le tort de le faire.

La dyslrophie osseuse dans le rachitisme, loin d'être systématiquement cantonnée à la charpente des voies respiratoires comme chez l'adénoïdien, est au contraire généralisée, globale : le crâne proprement dit, le maxillaire inférieur, le bassin et les membres portent les stigmates de la maladie aussi bien que le squelette des fosses nasales et le thorax. On a bien admis un rachitisme localisé, mais la plupart des auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'observation attentive peut toujours relever en bien d'autres points du squelette, à l'état fruste, chez les sujets appartenant à cette nombreuse catégorie, les stigmates pathognomoniques du rachitisme.

Mais la différence de répartition n'est pas le seul signe qui permette de différencier entre elles les déformations rachitiques et les déformations adénoïdiennes. On observe régulièrement chez le rachitique des déformations spéciales pathognomoniques : crâne natiforme, développement exagéré des bosses pariétales et frontales (ces dernières aplaties

ADÉNOIÙITES CHRONIQUES HYPEUTHOPHIQUES 273

chez Tadénoïdien), front olympien, persistance de la fontanelle antérieure, crânio-tabes (Elsàsser-Comby); maxillaire inférieur polygonal (Fleischmann) ; rejet en dehors du bord alvéolaire supérieur, rejet en dedans de l'inférieur; saillie énorme des os malaires (aplatie chez l'adénoïdien), chapelet costal rachitique, bassin aplati ou oblique ovalaire, incurvation des os longs, nouures des attaches; poignet varus et et pied varus, genu varum et genu valgum, autant de signes qui manquent chez l'adénoïdien.

Il est enfin des signes qui permettent aussi de séparer des déformations adénoïdiennes la dégénérescence héréditaire, si bien connue par les travaux des aliénistes (Morel, Magnan, Féré, etc.).

Les dégénérés héréditaires peuvent présenter toutes les déformations relatées chez les adénoïdiens ; mais chez eux, ces déformations sont rarement isolées ; il est bien rare qu'à côté d'elles on n'observe pas quelques-uns des stigmates physiques de la dégénérescence : iels sont la macrocéphalie, la microcéphalie, l'acrocéphalic, la plagiocéphalie, la scaphocéphalie, l'asymétrie faciale crânienne, palatine ou thoracique, le bec-delièvre, le bégaîment, la blésité, l'émergence irrégulière de l'artère centrale de la rétine (Magnan); les déformations du pavillon de l'oreille ; l'absence d'hélix, Tati^ophie ou l'adhérence du lobule; la gynécomastie et le bassin féminin chez l'homme ; les anomalies ou retards dans l'évolution des organes génitaux; la syndaclylie et le pied-bot; les anomalies des organes internes; la cyanose congénitale, la transposition des viscères ; le nanisme. A ces stigmates physiques doivent s'ajouter les stigmates psychiques, et au premier rang la débilité mentale.

Avant donc d'attribuer à la seule présence des végétations adénoïdes les déformations de la face et du squelette, il faudra éliminer le rachitisme et la dégénérescence; il est vrai de dire que quelquefois il faudra tenir compte de l'un ou l'autre de ces deux facteurs, qui peut précéder l'évolution

Esc AT. x8

des végétations, et associer à leurs déformations celles qui lui sont propres.

On se trouvera alors en présence de cas complexes; ce sont ces cas précisément qui ont laissé indécise jusqu'à ce jour la distinction pourtant fort précise, au fond, de ces trois ordres de déformations.

On peut voir en effet chez un dégénéré atteint de végétations s'exagérer, sous Tinfluence de ces dernières, les déformations faciales et congénitales primitives. Les rachitiques à leur tour ne sont pas à l'abri des végétations et peuvent de même présenter une superposition identique de déformations.

Enfin, il n'est pas impossible de voir l'adénoïdien luimôme, condamné à une insuffisance respiratoire prolongée, subir, après de longues années, un véritable état de dystrophie squelettique généralisée.

Wachsmuth n'avait-il pas émis l'idée que le rachitisme résultait d'une intoxication oxy-carbonée chronique sorte d'asphyxie chronique de l'os en voie de développement? Si la théorie de Wachsmuth n'est pas applicable au rachitisme vrai, eUe semble au moins donner la raison de la dystrophie osseuse secondaire généralisée des adénoïdiens, forme de pseudo-rachitisme.

Examen local. — La constatation des symptômes que nous avons énumérés suffit pour faire soupçonner l'existence de végétations, mais seul l'examen local permet de l'affirmer.

Rhinoscopie antérieure. — A l'examen rhinoscopique antérieur, on trouve chez* un grand nombre d'enfants de la rhinite hyperlrophique surtout apparente au niveau du cornet inférieur. La fente étroite qui sépare ce dernier de la cloison est comblée de mucosités opaques et blanchâtres, qui s'étendent souvent en arrière sur toute la longueur du plancher.

Quand on a fait moucher l'enfant, ce qui n'est pas toujours possible lorsque les végétations comblent complètement le

ADÉNOIDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQVES 276

naso-pharynx, on peut, si la fosse n'est pas trop étroite, apercevoir quelquefois les végétations. Elles se présentent comme une masse formée de petits mamelons gris rosés sur lesquels les rayons du miroir frontal se réfléchissent sous forme de quelques points brillants.

L'emploi du stylet permet de reconnaître la consistance molle de la tumeur.

Cet examen est singulièrement facilité païu^emploi de la cocaïne qui, en faisant rétracter la muqu'euse, ii^jnente la largeur de la fosse nasale. / \ .,/

Dans le plus grand nombre des 4as, ce procédé^iexploration ne donne malheureusement «fe des indicaî^iis très insuffisantes. v^a^^ -.-^ V

Rhinoscopie postérieure. — Si on exïtnSïfilL'l^oro-pharynx avec Tabaisse-langue on constate quelquefois (i fois sur 3 d'après Lermoyez) de l'hypertrophie des amygdales palatines, et dans presque tous les cas de l'hypertrophie des follicules adénoïdes de la paroi pharyngée postérieure ; enfin, sur cette même paroi, on voit souvent descendre du nasopharynx, surtout chez les jeunes enfants, au moment du réflexe pharyngien, des mucosités plus ou moins épaisses et toujours opaques.

Il ne reste plus qu'à pratiquer la rhinoscopie postérieure.

Je n'ai pas à revenir sur la technique de ce procédé, sur lequel je crois avoir suffisamment insisté (voir page 26). Je me permettrai cependant de rappeler qu'il constitue le meilleur procédé d'exploration, bien que le plus difficile à pratiquer; il donne des renseignements d'une précision absolue; il n'est pas praticable dans tous les cas, c'est vrai, mais toutes les fois qu'il est possible, il doit être employé.

C'est à tort qu'on l'a dit inapplicable à l'enfant. A l'exemple de M. Chatellier, à qui j'ai vu manier avec une rare dextérité le miroir rhinoscopique, je me suis attaché, dès le début de mes études dans la spécialité, à tenter avec opiniâtreté et patience ce procédé d'exploration chez l'enfant, et maintes

376 ÉTATS CIinOMQUES DU PHARYNX

fois j'ai réussi, à partir de l'âge de 4 ans, dans des cas où il paraissait a priori absolument impraticable.

La cocaïne, contre-indiquée chez l'enfant qu'elle ne fait qu'indisposer, facilite cet examen chez Tadulte, quand les réflexes pharyngés sont trop gênants.

Au besoin, on recourt au releveur de Mahu ou de Moritz- Schmidt.

La végétation peut être vue tout entière dans le miroir rhinoscopique si celui-ci est assez grand; mais le plus souvent on n'obtient qu'une image partielle; il suflît de varier rapidement les positions du miroir pour avoir une image complète.

Les végétations peuvent se montrer sous deux formes : massive ou disséminée,

La forme massive est la plus commune; dans ce cas, la masse végétante est limitée à la voûte du pharynx ; elle peut présenter dans son développement tous les degrés que nous réduirons à trois :

i**^ degré : la végétation cache simplement l'éperon vomérien ; le bord supérieur arrondi des choanes paraît légèrement tronqué (fig. 70);

2® degré : la végétation cache la moitié des choanes, et ne laisse apercevoir que la queue des cornets inférieurs séparés par la moitié inférieure du bord postérieur de la cloison (fig. 71);

3® degré : la végétation remplit tout le cavum et sa surface repose sur le voile, masquant complètement les orifices postérieurs des fosses nasales (fig. 72).

Dans la forme disséminée ou dift^use on voit toute la surface muqueuse du naso-pharynx, voûte, parois latérales, et fiice supérieure du voile, mamelonnée de tissu adénoïde hypertrophié. Le bord externe des choanes est masqué par les végétations latérales (fig. 78).

Lermoyez reproche à la rhinoscopie postérieure de donner une image fausse de la végétation, et par conséquent

ADÉXOlDITES CHBOMQUES HY PERTROPIIIQUES 277

de nous mal renseigner sur son développement réel, il démontre avec figures à l'appui les causes physiques de celte illusion d'optique; sa remarque est absolument exacte: la rhinoscopie postérieure nous renseigne en effet

FiG. 70. — Image rhinoscopiquo postérieure Fig. 71. — Imago rhinoscopique postérieure montrant une végétation au i"*^ degré. montrant une végétation au 2* degré.

insuffisamment sur l'épaisseur de la végétation; celle-ci, pour employer une expression qui a cours chez les artistes, est vue en raccourci, au lieu d'être vue de face, aussi son

Fie. 73. — Image rhinoscopique postérieure Fig. 73. — Image rhinoscopiquo postérieure montrant une végétation au 3* degré. montrant des végétations à l'orme diffuse.

développement rhinoscopique est-il toujours inférieur à son développement réel.

Mais Terreur prévue est facile à redresser par la pensée: il suffit d'avoir exécuté 2 ou 3 curettages de la voûte, pré-

cédés d'une rhinoscopie postérieure consciencieuse, pour être à jamais familiarisé avec cette correction.

Toucher naso-pharyngien. — Le toucher naso-pharyngien complète les renseignements fournis par la rhinoscopie postérieure ; contrairement à l'opinion émise parLermoyez nous ne croyons pas que ce procédé d'exploration soit indispensable quand les végétations ont été bien vues par la rhinoscopie postérieure ; car généralement il nV a pas à notre avis de notion plus précise que celle fournie par le miroir. Je n'ai recours à ce procédé que lorsque la rhinoscopie postérieure est impossible, ou a donné, ce qui est bien rare, des renseignements- douteux.

J'ai vu des spécialistes d'expérience confondre par le toucher des polypes muqueux des choancs avec des végétations ; la rhinoscopie postérieure ne peut conduire à pareille erreur.

Le toucher naso-pharyngien est incontestablement un excellent procédé d'exploration; il offre l'avantage sur la rhinoscopie postérieure d'être à la portée de tout le monde, d'être toujours praticable; il ne faudrait pas croire cependant qu'il soit vraiment si facile.

Introduire l'index dans la cavité naso-pharyngienne et bien juger ce qu'elle présente d'anormal sont deux choses bien différentes: le doigt inexpérimenté prend en effet facilement pour des végétations l'amygdale pharyngée normale qui présente dans les conditions physiologiques chez l'enfant 4 à 6 millimètres d'épaisseur.

L'index doit juger s'il y a ou non hypertrophie de l'amygdale pharyngée ; il doit apprécier le volume et la consistance de la végétation, reconnaître si sa surface est lisse ou lobulée.

La végétation donne habituellement à l'index la sensation d'un paquet de vers.

Le toucher naso-pharyngien permet encore de reconnaître si la queue des cornets inférieurs est hypertrophiée, et si

ADÉNOlDITES CHROMQUES IIYPERTROPHIQUES 379

les parois latérales sont couvertes ou non de tissu adénoïde hypertrophié.

L'index sort souvent du naso-pharynx teinté de sang car les végétations très friables se laissent facilement dilacérer au cours de l'exploration.

Chez les enfants du premier âge le toucher est très difficile en raison de Texiguïté de l'isthme naso-pharyngien ; il est même dangereux, car l'index introduit de force peut produire une déchirure du voile; à cet âge l'exploration se fait avec la pince qui maniée avec prudence respecte la muqueuse si le naso-pharynx est libre et emporte au contraire les végétations qu'elle peut rencontrer.

Complications. — Les complications des végétations adénoïdes ont une grande importance ; c'est pour elles d'ailleurs que dans le plus grand nombre de cas le médecin est consulté.

C. PHARYNGÉES. — Si Ics poussécs paroxystiqucs d'angine oatarrhale engendrent l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée, cette hypertrophie une fois créée prédispose à son tour aux infections aiguës: un cercle vicieux en résulte. L'enfant atteint de végétations est sujet tous les hivers à des angines diffuses ou à des angines localisées, soit à l'amygdale pharyngée soit aux amygdales palatines.

11 est rare aussi que la plupart du temps on ne constate pas un état chronique du pharynx tel que la pharyngite catarrhale chronique.

L'hypertrophie des amygdales palatines, celle de l'amygdale linguale et des follicules adénoïdes de la paroi pharyngée postérieure s'observent dans un tiers des cas et peutêtre plus, mais ces états doivent être considérés comme des localisations différentes de la môme maladie, c'est-à-dire de l'adénoïdite chronique hypertrophique et non comme des complications.

C. NASALES. — Les végétations prédisposent au coryza aigu et à la rhinite chronique hypertrophique; cette dernière est à peu près constante.

a8o ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

C. LARYNGO-BRONCHiQUES. — Le Catarrhe pharyngé aigu ou subaigu se propage facilement au larynx, à la trachée et quelquefois aux bronches ; aussi voit-on chez les adénoïdiens les laryngo-bronchites s'éterniser et résister à tout traitement symptomatique tant que les végétations n'ont pas été enlevées.

C. AURICULAIRES. — Ce sont les plus importantes, les plus graves et les plus fréquentes.

Meyer, ayant observé i3o cas d'otite moyenne sur 176 cas de végétations adénoïdes chez Tenfant, admettait que presque toutes les otites moyennes de Tenfance procédaient des végétations ; Hartmann, de Berlin, évalue la proportion à 74 pour 100.

L'obstruction mécanique des trompes que nous avons déjà signalée comme symptôme ne saurait être considérée comme une complication : elle constitue le plus simple et le moins grave des troubles auriculaires observés chez Tadénoïdien; mais le catarrhe propagé de la trompe constitue à vrai dire une réelle complication; il se traduit par les signes habituels de rinsuffisance de ventilation tubo-tympanique : diminution de l'audition et bourdonnements, dépression de la membrane par raréfaction de Tair dans la caisse et disparition du triangle lumineux.

Toutes ces complications s'évanouissent après l'ablation des végétations, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant.

Mais si les végétations tardent trop à être opérées, le catarrhe tubaire persistant gagne souvent l'oreille moyenne et entraîne une otite sèche qui sera bien plus difficile à guérir; elle pourra même à la longue entraîner la sclérose de l'oreille moyenne avec ankylose des osselets, état beaucoup plus grave, et en dernier ressort l'irrémédiable sclérose de l'oreille interne.

A côté de ces complications chroniques doivent figurer comme ayant une égale importance les otites moyennes aiguës.

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES IIYPERTBOPHIQUES 281

On observe l'otite moyenne aiguë congestive, l'otite moyenne aiguë exsudative et l'otite moyenne aiguë purulente.

Ces accidents sont secondaires aux poussées aiguës toujours infectieuses d'adénoïdite pharyngée, spécifiques ou non spécifiques.

On trouve dans l'exsudat fibrineux ou dans le pus de ces otites, les agents infectieux les plus divers ; les plus fréquemment observés sont le pneumocoque, le staphylocoque et le streptocoque.

L'otite moyenne aiguë purulente négligée peut passer à l'état chronique et se transformer en olorrhée qui peut durer toute la vie.

L'auriste observe tous les jours des adultes au masque adénoïdien traînant depuis longues années une olorrhée qui a eu son origine dans des végétations adénoïdes de l'enfance.

Est-il utile de rappeler les graves complications de l'otite moyenne purulente ou chronique, mastoïdite, thrombose des sinus veineux, pyohémie et suppurations cérébrales qui sont trop souvent encore le terme ultime d'une otite mal soignée secondaire à des végétations adénoïdes méconnues.

A toutes ces complications auriculaires nous ajouterons la surdi-mutité adénoïdienne consécutive à la perte prématurée du sens de l'ouïe avant l'éducation du langage articulé.

Complications ganglionnaires. — Enfin comme dernière complication propre aux végétations adénoïdes nous citerons l'infection des ganglions lymphatiques tributaires du réseau lymphatique naso-pharyngien ; c'est ainsi qu'on observe des adénopathies cervicales consécutives surtout aux poussées aiguës d'adénoïdite.

En raison de leur évolution, parfois très lente, elles ont été prises trop souvent pour des adénopathies tuberculeuses.

Elles peuvent parfois suppurer.

L'adénite aiguë des ganglions rétro-pharyngiens peut se transformer en adéno-»phlegmon et créer l'abcès rétro-pharyngien chez les enfants du premier âge.

aSa ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Marche. — L'évolution des végétations adénoïdes est lente ou rapide : elle est lente quand l'hypertrophie se développe sous l'influence de poussées paroxystiques, insidieuses, non spécifiques, qui peuvent passer inaperçues; dans ce cas, la végétation met deux, trois ou quatre ans à se constituer et les troubles qu'elle entraîne incommodant peu le sujet, l'attention n'est appelée que lorsque la lésion a atteint son complet développement.

L'évolution est au contraire rapide quand l'hypertrophie est secondaire à une infection spécifique, diphtérie, scarlatine, rougeole, grippe, typhoïde, syphilis, etc. ; à la fin de la convalescence de ces maladies, la végétation peut être définitivement constituée.

La marche de la végétation formée est toujours chronique, entrecoupée de poussées paroxystiques et accidentée par les complications diverses que nous avons signalées.

La régression spontanée d'une amygdale pharyngée normale commencée la puberté pour être complète à i8ou 20 ans, mais toute autre est la régression spontanée d'une végétation adénoïde, amygdale pharyngée hypertrophiée ; elle est beaucoup plus lente et toujours partielle ; elle demande de longues années.

Les végétations que nous observons chez l'adulte remontent presque toujours à l'enfance ; Ruault a pu en enlever une chez un homme de 63 ans et Gougenheim chez un homme de 65 ans.

Quant aux végétations à évolution tardive, je les crois très rares. Ruault en a rapporté un cas observé chez une femme de 47 ans.

Formes cliniques. — La description qui précède s'applique aux sujets de 3 à i5 ans ; à côté de cette forme commune, il y a lieu de décrire deux formes spéciales : les végétations des enfants du premier âge et les végétations de l'adulte qui présentent quelques caractères particuliers.

VÉGÉTATIONS DES ENFANTS DU PREMIER AGE. — En 189I, notTC

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 383

maître Lubet-Barbon a donné de celte forme une description restée classique et à laquelle les auteurs qui ont écrit après lui n'ont rien ajouté de nouveau.

Le symptôme prédominant chez le nourrisson est TinsufRsance respiratoire ; on comprendra aisément pourquoi ce trouble chez lui acquiert une telle intensité si on veut bien se reporter aux notions d'anatomie normale que nous avons exposées plus haut. lyC diamètre vertical des choanes ainsi que celui du naso-pharynx chez l'enfant du premier âge est très réduit, aussi les choanes sont-elles complètement circulaires, ayant comme hauteur 5 millimètres, à peine de quoi laisser passer une sonde urétrale n** i5. L'hypertrophie la plus légère de l'amygdale pharyngée n'a donc pas de peine à les barricader complètement, surtout quand leur lumière est diminuée par la rhinite concomitante. Le coryza, que les anciens observateurs prenaient pour la maladie elle-même, est constant ; il se traduit par un enchifrènement permanent, par un jetage muqueux très épais irritant les narines et par des éternuements.

La respiration est très laborieuse; l'air franchissant avec peine les fosses nasales, pleines de mucosités, produit un râle bruyant qui traduit à distance le tirage nasal ; le relèvement des ailes du nez et la lividité de la face feraient croire parfois à l'existence d'une lésion pulmonaire ; il faut dire aussi que le trouble de la fonction respiratoire amène de l'emphysème pulmonaire.

Ces petits malades présentent encore une toux réflexe quinleuse, coqueluchoïde.

Enfin, et c'est là un des symptômes les plus inquiétants de la maladie, l'insuffisance nasale entrave l'allaitement; l'enfant, ne pouvant respirer que par la bouche, est obligé de quitter le sein à tout instant pour reprendre haleine ; il déglutit de travers et parfois môme est pris de vomissements.

La dénutrition par insuffisance alimentairç associée à

a84 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

l'anoxhémie par insuffisance respiratoire, crée une véritable cachexie, connue sous le terme d'athrepsie adénoîdienne .

VÉGÉTATIONS CHEZ l'adulte. — De tous Ics symptômes des végétations, Tinsuffisance nasale, surtout dominante chez l'enfant du premier âge, est au contraire très effacée chez l'adulte et pour des raisons de même ordre. Le diamètre vertical des choanes est chez lui très développé (voir page 2), aussi la respiration est-elle relativement peu entravée, quel que soit le développement des végétations. Ce sont les troubles auriculaires et les troubles de la phonation qui appellent ici l'attention.

L'adulte atteint de végétations depuis l'enfance présente en outre généralement les déformations caractéristiques de la maladie.

Diagnostic. — L'insuffisance respiratoire nasale, l'enchifrènement accusé par le malade, la stomatolalie, le ronflement nocturne bruyant, Taffaiblissement de l'ouïe et le faciès dit adénoïdien chez un sujet de 3 à i5 ans représentent dans leur ensemble un faisceau de signes suffisants pour faire penser à l'existence de végétations adénoïdes.

Mais ce ne sont là que des signes de présomption: la rhinoscopie postérieure ou le toucher naso-pharyngien permettront seuls d'affirmer le diagnostic.

Chez tout sujet, enfant ou adulte, qui accuse soit des troubles d'obstruction nasale, soit des troubles auriculaires, on ne doit jamais manquer d'explorer le naso-pharynx.

Rien n'est plus facile, en somme, que le diagnostic des végétations adénoïdes, car ce diagnostic repose sur des signes absolument positifs.

Le diagnostic différentiel sera fait avec :

I** U amygdalite pharyngée aiguë (adénoïdite des auteurs), — Cette affection a une marche aiguë, fébrile, s'accompagne de coryza et d'angine aiguë ; elle s'installe rapidement en deux ou trois jours et les signes physiques analogues à ceux des végétations acquièrent en un temps très court leur maximum.

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPERTHOPHIQUES 285

A Texamen rhinoscopique supérieur, rarement possible, l'amygdale pharyngée est très augmentée de volume, mais sa surface est d'un rouge intense et lisse ; au toucher, elle est rénitente et ferme et non molle comme la végétation chronique ; toutefois la confusion a été souvent faite entre les deux affections. I/expectation en cas de doute permettra de poser un diagnostic sûr, car Tadénoïdite dure 8 jours environ et entre en résolution aubout de ce temps comme une amygdalite palatine ;

2** Vadéïio-phlegmon rétro-pharyngien peut aussi, par ses signes physiques, rappeler chez Tenfant du premier âge le syndrome adénoïdien, mais ici l'évolution est extrêmement rapide et fébrile, la dyspnée est beaucoup plus intense et les signes fournis par l'examen du pharynx et le toucher sont tout à fait différents (voir page i56) ;

3° La rhinite hypertrophiqiie chronique, en dehors des signes fournis par la rhinoscopie antérieure, sera facilement différenciée des végétations à Taide des signes donnés par la rhinoscopie postérieure et le toucher naso-pharyngien, qui resteront négatifs ; rappelons à ce sujet combien il est nécessaire d'apprendre à différencier par Tindex la sensation rénitente fournie par les queues de cornet de celle que donnent les végétations, rappelant au contraire un paquet de vers ;

4° La sténose congénitale des fosses nasales et du nasopharynx se traduit habituellement par des signes externes rappelant le masque adénoïdien; nous étudierons plus loin (page 552) les caractères qui différencient cette déformation des déformations adénoïdiennes; il suffira, dans les cas de ce genre, de pratiquer soit la rhinoscopie postérieure, soit le toucher naso-pharyngien pour s'assurer qu'il n'existe pas de végétations ;

5** Les polypes inuqueux ou fibro-muqneux des choanes, pendant dans le naso-pharynx, peuvent être facilement pris pour des végétations, même au toucher ; la rhinoscopie seule peut permettre de les bien distinguer des végétations dont

a86 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

ils se différencient par une surface lisse et une teinte grise translucide. Les kystes du naso-pharynx présentent des signes analogues; il est vrai que Terreur de diagnostic ne peut avoir ici aucune conséquence bien fâcheuse, car le traitement est le môme dans les deux cas ;

6° Le fibrome naso-pharyngien des adolescents se présente sous la forme d'une tumeur à surface unie et de couleur rouge et non tomenteuse, gris rosé, comme celle des végétations; de plus, et c'est là son signe différentiel le plus important, le fibrome présente au toucher une dureté ligneuse souvent chondroïde et une surface très lisse; rappelons aussi que le fibrome est aussi rare que les végétations sont fréquentes ;

7** Le sarcome naso-pharyngien, dans sa forme banale peut se traduire par les mômes signes que le fibrome ; mais quelquefois, au contraire, il peut être végétant et ressembler fort aux végétations adénoïdes, comme nous en avons observé un cas chez un enfant de lo ans (voir fig. i23). Son évolution, toutefois, est autrement accélérée que celle des végétations : la tumeur s'étend rapidement et devient envahissante, créant des douleurs locales et une dysphagie qui ne s'observent jamais dans les végétations.

En cas de doute, l'examen histologique d'un fragment de végétation enlevé à la pince permettrait de préciser le diagnostic ;

8° Vêpithéliome ne s'observe que chez f adulte et rarement avant 45 ans, c'est-à-dire à un âge où les végétations adénoïdes deviennent rares.

La rhinoscopie postérieure permet de reconnaître une tumeur rapidement ulcéreuse à surface fongueuse, recouverte d'un exsudât fétide, ichoreux et sanieux.

On ne tarde pas à observer des adénopathies;

9** Le diagnostic des Végétations adénoïdes tuberculeuses ne se fait guère que par le microscope, après l'ablation (voir tuberculose).

ADÉNOlDITES CHRONIQUES HYPERTBOPHIQUES 287

Traitement

Prophylaxie. — La prophylaxie des végétations adénoïdes doit se borner à traiter avec un soin spécial les affections catarrhales aiguës et subaiguës des voies respiratoires supérieures chez les enfants lymphatiques particulièrement prédisposés à l'hypertrophie du tissu adénoïde.

Au cours du coryza, des angines non spécifiques, et des angines spécifiques (scarlatine, rougeole, diphtérie, etc.), il sera bon de prescrire l'usage de pommades nasales et de gargarismes antiseptiques. Quelquefois dans les adénoïdites aiguës prolongées de Tamygdalc pharyngée, avec hypersécrétion, on pourra recourir, mais sans abus, aux douches nasales antiseptiques (résorcine à i pour 100, lysol à 1 ou 5 pour 1000, etc.)

Ce traitement pourra quelquefois prévenir le processus hypertrophique.

Impuissance du traitement médical. — 11 n'y a pas de traitement médical des végétations bien constituées ; en effet, les végétations réductibles par un traitement médical local ou général ne sont pas à proprement parler des végétations ; les prétendues guérisons se rapportent à des cas d'adénoïdite aiguë ou subaiguë ayant reproduit un instant le syndrome adénoïdicn.

Lermoycz raconte que les plus grosses végétations opérées par lui avaient été soumises pendant des mois aux badigeonnages résorcinés; Brindel, de son côté, n'a pas eu de peine à démontrer l'absolue inefficacité de ce traitement en publiant l'examen microscopique d'une végétation dont l'ablation avait été faite après badigeonnages résorcinés : la trame de la tumeur ne présentait pas trace de ce processus sclérogènc atrophique que la résorcine prétendait provoquer.

Le traitement général n'a pas plus d'efficacité que le traitement local.

Il en est de môme du traitement thermal et du traitement

marin qui agissent seulement sur les poussées paroxystiques, et donnent pendant la saison d'été une simple amélioration suivie de rechute, Thiver suivant.

Le traitement médical ne devient réellement efficace qu'après le traitement chirurgical.

Indications du traitement chirurgical. — L'ablation chirurgicale est le seul traitement vraiment rationnel.

Il va sans dire que ce traitement est seulement justifié lorsqu'il est bien démontré qu'il s'agit d'hypertrophie chronique de l'amygdale pharyngée, et non d'hypertrophie aiguë ou subaiguë.

En cas d'hésitation, le traitement médical local de l'adénoïdite lève tous les doutes, après une expectation de quelques semaines.

Ce sont les symptômes et les complications des végétations qui dictent les indications de l'exérèse.

Elle est urgente :

Chez le nouveau-né :

I** Quand l'allaitement est entravé ;

2° Quand l'anxiété respiratoire est manifeste.

Chez l'enfant, quand il y a :

1° Insuffisance respiratoire nasale ;

2** Troubles auriculaires divers : surdité par simple obstruction tubaire ; otite moyenne aiguë purulente, prolongée; poussées fréquentes d'otite moyenne aiguë exsudative, ou simplement congestive ;

3° Otorrhée, surdi-mutité, troubles de l'émission vocale (rhinolalie fermée) ;

/j^ Troubles réflexes (spasme glottique nocturne, laryngite striduleuse, toux coqueluchoïde d'origine pharyngée, céphalée) ;

5° Laryngo-trachéites et laryngo-bronchites aiguës ou subaiguës, à répétition ;

G*' Troubles généraux : anoxhémie adénoïdienne, arrêt de développement du squelette facial et thoracique.

ADÉNOÎDITES CHBONIQUES HYPERTBOPHIQVES 289

Chez l'adulte : Les indications sont les mêmes que chez l'enfant, toutefois ici, elles sont rarement posées par les troubles réflexes ; il en est de même des troubles généraux, plus souvent remplacés par les déformations atrophiques irréparables de la face, et du thorax; Tinsuffisance nasale plus facilement supportée, est aussi, plus rarement que chez Fenfant, une indication de l'ablation, cependant cette indication se pose quelquefois.

Les indications les plus spéciales à l'adulte sont donc :

i^ Les troubles auriculaires qui tiennent le premier rang comme chez l'enfant ;

2* Les troubles de l'émission de la voix chantée ;

3° Le catarrhe naso-pharyngien chronique, accompagné de paresthésie gutturale, ou de laryngo-lrachéite chronique.

En outre des indications précédentes, chez un enfant porteur de végétations volumineuses, sans symptômes apparents, cas bien rare, Tablation, sans être vraiment urgente, est toutefois justifiée, et pour des raisons purement prophylactiques; « car il vaut mieux, dit Lermoyez, prévenir les complications qu'avoir à les guérir. »

Contre-indications. — L'intervention chirurgicale est contre-indiquée :

i'* Quand l'hypertrophie très légère ne s'accompagne d'aucun symptôme;

2* Chez les hémophyles ;

3** Chez les sujets, enfants ou adultes, atteints d'une tare constitutionnelle, tuberculose pulmonaire, cardiopathie, albuminurie, diabète, etc.

Elle doit être ajournée :

I** Quand il existe une poussée aiguë d'adénoïdite ;

2° Quand il y a coexistence d'otite aiguë ou simplement de douleurs d'oreilles faisant pressentir cette dernière ;

3° En cours d'épidémie (rougeole, scarlatine, érysipèle, diphtérie, grippe, etc.).

EscAT. 19

aOO ÉTATS CHRONIQUES DU PUABYNX

Aneathéaie. — D'accord avec le plus grand nombre des praticiens nous reconnaissons :

i^ Que Tanesthésie est inutile chez les enfants au-dessous de deux ans, très facile à maintenir ;

2"* Que Tanesthésie générale est indispensable chez Tenfant de 2 à i5 ans, pour faire sans brutalité un curettage complet;

3" Que Tanesthésie locale à la cocaïne est suffisante audessus de i5 ans.

Ablation chez lea enfanta de 2 à 15 ana. — Anesthésie GÉNÉRALE AU BROMURE d'éthyle. — Bien quc Ic bromurc d'éthyle ne soit pas moins toxique que le chloroforme, nous le considérons en la circonstance moins dangereux et plus commode que ce dernier ; nous lui reconnaissons comme avantages :

I** D'avoir une action prompte et fugace suffisante pour une opération aussi courte que l'ablation des végétations (Lermoyez); la plupart des enfants peuvent même après l'opération regagner à pied leur domicile ;

2^ De n'avoir qu'une phase d'excitation pour ainsi dire inappréciable, n'exposant pas par conséquent au laryngoréflexe, et à la syncope initiale (Lcrmoyez) ;

3° De constituer, employé suivant certaines règles, plutôt un analgésique qu'un anesthésique ; son action sur le cerveau étant immédiate et presque foudroyante, son action sur la moelle étant au contraire tardive (Helme). En effet, pendant la première phase de son action, au cours de laquelle on opère, il y a plutôt apsychie qu'aneslhésie (Texier);

4** D'autoriser, en raison de la congestion céphalique qu'il provoque, à opérer Tenfant dans la position assise, et de faciliter ainsi l'éclairage de la gorge, ce qui permet d'opérer avec rapidité et dextérité ; Tintervention n'est plus qu'un simple tour de main ;

5** De respecter les réflexes pharyngiens et de prévenir ainsi l'entrée du sang dans les voies respiratoires (Lermoyez).

ADÉNOÏDITES CHBONIQUES HY PERTBOPHîQUES 291

Ces propriétés du bromure d'éthyle sont démontrées par Texpérience clinique (Calmette, Lubet-Barbon et Martin, Lermoycz, Helme, Sarremone, etc.) et par Texpérimentation physiologique (Dastrc).

Le chloroforme, au contraire, en présentant tous les inconvénients du bromure d'éthyle, ne présente aucun des avantages précités.

Le bromure d'éthyle (C^H'^Br), découvert en 1828 par SéruUas, ne doit pas être confondu avec le bromure d'éthylène (C-H*Br*), produit très toxique.

Un bon bromure d'éthyle propre à l'anesthésie doit être absolument volatil, incolore, d'odeur éthérée, et non alliacée, ce qui indique la présence d'hydrogène phosphore.

Le bromure d'éthyle anesthésique obtenu par l'action de l'acide sulfurique pur sur l'alcool éthylique, en présence du bromure de potassium,' doit être rectifié par distillation sur l'huile d*amandes douces.

Il doit être conservé dans une ampoule colorée, scellé à la lampe, cl maintenu à l'abri de la lumière.

Administration. — L'enfant doit être à jeun; les vêlements seront desserrés; et si l'enfant porte un corset, il sera délassé ou mieux enlevé.

Nous indiquerons, comme meilleur mode d'administration, la méthode suivie par nos maîtres, Lubet-Barbon et Martin, et bien décrite par Sarremone.

L'enfant étant assis, l'aide qui doit donner le bromure se place derrière lui, encadrant la tête dans son bras gauche, et maintenant dans la main correspondante un petit masque de flanelle; au fond de ce dernier, j'ai l'habitude de placer une légère coutthe de ouate hydrophile qui contient avantageusement le bromure utilisé, et permet de mieux juger la quantité dépensée.

Après avoir fait sentir deux ou trois gouttes au patient, pour éviter de le surprendre désagréableuïenl, on administre d'emblée une dose massive : 5 à 10 grammes. Chez l'adulte.

aga ÉTATS CliBONIQUES DU PHABYNX

il convient de donner lo à 20 grammes (Lermoyez). Le bromure d'éthyle en effet ne doit pas être donné goûte à goutte comme le chloroforme; en procédant ainsi, on aurait toutes les chances d'asphyxier son malade sans jamais parvenir à Tendormir (Sarremone).

Le patient est habituellement sidéré en moins d'une minute, les conjonctives s'injeclent, la face devient vultueuse, les pupilles se dilatent, les muscles entrent en contraction, particulièrement ceux de la nuque qui raidissent la tète sur le tronc, ceux du thorax qui provoquent l'apnée, et les masticateurs, qui donnent de la contracture des mâchoires ; mais cette phase de contracture est habituellement très Fio 7/1. — Masque pour courtc ; cUc cst suivic, au bout de 20 à

adrainiâlrcr le bromure

dviiiyie. 4o secondes, d'une phase de résolution :

la respiration se rétablit et devient régulière, la tête fléchit par résolution des muscles de la nuque, et les mâchoires se laissent écarter.

C'est le moment d'opérer, sans perdre une seconde, avec célérité, mais toutefois sans précipitation.

Le point délicat dans l'anesthésie au bromure d'éthyle est de saisir exactement l'instant pour opérer; cet instant est marqué par un phénomène physiologique très facile à constater par l'aide qui administre le bromure, c'est la résolution complète des muscles de la nuque [signe de Sarremone].

Le masque est prestement enlevé et Taide saisit la tête du patient par les deux tempes de façon à la mettre en extension, et à bien placer le pharynx face au jour. L'opérateur tenant Tabaisse-langue de la main gauche, l'introduit jusqu'au fond de la gorge de façon à provoquer le réflexe nauscux qui n'est pas aboli par l'anesthésie brométhylique, et à faire ouvrir la bouche toute grande.

FréquemmenI, la contracture des mâchoires persiste :

ADÉSOÎDÏTES CHROMQUES HYPERTROPHIQIJES agS

dans ce cas on écarte ces dernières au moyen de Touvrebouche rétro-molaire de Legroux qu'on dépose sitôt que Tabaisse-langue a pu être engagé jusqu'au fond du pharynx.

Mais quelquefois le trismus est irréductible. Certains Tatlribuent à une administration trop prolongée du bromure.

J'ai quelque hésitation pour ma part à admettre cette interprétation, ayant remarqué d'une part que le trismus pouvait atteindre son maximum d'intensité dès le début de la nacrose, et d'autre part, qu'il suffisait de donner une nouvelle dose de bromure pour le voir cesser ; la nervosité excessive du sujet m'a paru être l'unique cause de cette complication.

Pour combattre, donc, cette contracture, quand l'ouvrebouche de Legroux éprouve une certaine difficulté à la vaincre, si elle est le seul phénomène anormal, je pousse plus loin Tanesthésie, et j'obtiens constamment la résolution des muscles de la mâchoire.

Mais s'il y a cyanose et apnée, il faut ouvrir la bouche quand même et si cette manœuvre ne suffît pas pour voir se régulariser la respiration, il faut exercer une traction avec la pince à langue.

On a proposé pour prévenir la contracture des mâchoires l'emploi du bromure d'éthyle, mitigé par i/io' d'éther sulfurique; je n'ai peut-être pas eu de chance, mais je dois avouer que les deux plus beaux cas de contracture que j'ai observés ont été obtenus avec l'emploi de ce mélange; aussi suis-je revenu depuis longtemps déjà au bromure d'éthyle pur.

L'anesthésie bromélhylique dure à peine une ou deux minutes, juste le temps nécessaire pour opérer.

Le réveil est brusque, ou tout au moins très rapide; il est calme chez un grand nombre d'enfants; chez quelques autres plus nerveux, il s'accompagne d'une légère dépression mentale avec anxiété et pleurs; on peut observer quelquefois une légère ivresse, une douleur de tétc, un certain malaise.

agi ÉTATS CHRONIQUES. DU PHARYNX

parfois même quelques vomissements. L'enfant n'a aucun souvenir de l'opération qu'il a subie, car l'apsychie a été bien complète; quelques-uns cependant croient avoir tout vu et tout entendu, mais sans souffrir, ce qui a fait admettre que le bromure d'éthyle pouvait agir simplement comme analgésique en respectant la conscience; il y a là, croyons-nous, une erreur d'interprétation : le sujet qui dit se souvenir de l'opération raconte tout simplement un cauchemar; il a rêvé son opération, comme il aurait rôvé aulre chose, ce qui le prouve, ce sont les détails fantastiques qui accompagnent son récit et qui dévoilent bien la nature hallucinatoire de son souvenir.

Un grand nombre d'enfants sont très peu influencés par le bromure d'éthyle, à tel point qu'ils peuvent regagner à pied leur domicile.

Pendant un ou deux jours l'haleine peut présenter une odeur alliacée qui traduit l'élimination lente du bromure par la surface pulmonaire.

Accidents de la narcose brométhylique. — Tout anesthésique est toxique, il n'y a donc pas lieu de s'étonner que le bromure d'éthyle, comme tous les autres anesthésiques, compte quelques cas mortels, mais ces cas malheureux sont extrêmement rares, et paraissent tous imputables à des fautes commises.

Voici les règles dont Lermoyez conseille de ne point s'écarter, si on veut se mettre en garde contre ces accidents :

« 1° Ne pas confondre bromure d'éthylène et bromure d'éthyle;

2** Employer du bromure d'éthyle pur et fraîchement préparé; '

3° Administrer le bromure d'éthyle en masse et non à doses faibles et continues;

4° Ne pas prolonger son administration au delà d'une minute;

5° Ne faire, au plus, que deux reprises. »

ADÉNOlDlTES CHRONIQUES HYPERTHOPHIQUES 296

Contre-indications. — Les contre-indications du bromure d'éthyle sont exactement les mêmes que celles du chloroforme ; elles sont trop connues pour qu'il soit utile d'y insister.

Il faut avant tout s'assurer toujours de l'intégrité du cœur.

Fie. 75. — Pince do Chatcllier.

Manuel opératoire. — 1° Chez l'enfant au-dessous de 2 ans. — Nous avons déjà dit que Tanesthésie à cet âge n'élait pas nécessaire.

Il est absolument inutile de faire un lavage des fosses nasales et du naso-pharynx avant l'opération ; ce n'est pas avec des seringues et des arrosages médicamenteux que s'obtient la véritable antisepsie, mais avec des mains et des instruments aseptiques; on ne peut avoir la prétention, par un lavage, de

chasser de la dernière crypte de l'amygdale pharyngée le dernier microbe qu'elle peut receler, tandis qu'on peut prétendre à introduire dans le pharynx un instrument rigoureusement stérilisé.

Les cas d'infection observés à la suite de l'opération sont certainement d'origine exogène quand on n'opère pas sur un

Fio. 76. — Pince de A. Martin pour enfants du premier âge.

396 ÉTATS CHROI^IQUES DU PHARYNX

pharynx déjà atteint d'angine ; en me conformant à la ligne de conduite que je défends, je n'ai jamais observé le moindre accident d'infection locale ou générale.

A cet âge la méthode la plus employée est l'ablation à la pince; on peut utiliser à cet effet les pinces de Lôvenberg, de Ruault ou de Chatellier (fig. yô).

Chez les enfants âgés de moins d'un an, on est obligé de recourir à un modèle de pinces très petit; celui de Martin (fig. 76) nous paraît fort commode.

L'usage de la pince a prévalu chez le jeune enfant en rai-

FiG. 77. — Adënotome & panier de Moure.

son de la sécurité qu'on a avec cet instrument de ne laisser dans la gorge aucun fragment de végétation capable de s'engager dans le larynx. Moure emploie un adénotome spécial à griffe (fig. 77), qui emporte avec lui la végétation, et donne la môme sécurité; ce dernier instrument est vraiment très recommandable.

2® Chez l'enfant de 2 \ i5 ans. — Au-dessus de 6 ans, l'enfant est assis sur une chaise, face au jour et face à l'opérateur; de 2 à 6 ans il faut le faire asseoir sur les genoux d'un aide dans la position déjà indiquée pour l'examen de la gorge chez Fenfant (fig. 78). Le jeune patient étant anesihésié, l'aide qui a donné le bromure lui fixe la léte, face au

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HY PEnTROPHIQUES 297

jour, soit droite, soit en légère extension de façon que la lumière inonde son pharynx, et la maintient par ses deux mains appliquées sur les tempes, en évitant de gêner les mouvements du maxillaire inférieur.

Le chirurgien placé face à l'enfant est prêt à opérer.

L'écarteur de Legroux, lenu de la main droite et placé dans

Fio. 78. — Poiitioo do l'enfant pour l'ablation des végétations.

Tespace rétro-molaire gauche, abaisse le maxillaire inférieur. L'abaisse-langue tenu de la main gauche est porté jusqu'au fond du pharynx de façon à provoquer le réflexe pharyngien qui va augmenter la béance de la bouche.

La main droite qui a abandonné Touvre-bouche saisit Tadénotome ; le plus en vogue est celui de Moritz-Schmidt

Les auteurs sont partagés sur la manière dont on doit tenir cet instrument.

agS ÉTATS CHPONIQUES DU PHARYNX

Lermoyez conseille de le tenir à pleine main, comme un couteau à découper.

J'ai le regret de ne point partager Topinion de notre éminent confrère ; cette façon de tenir l'instrument met, il est vrai, plus de force dans la main, mais est-il bien utile de

déployer une grande vigueur dans cette opération ?

Je suis persuadé du contraire, l'expérience de mes

Fio. 79. — Abaisse-langue creux de Vacher permeltanl do -^j,î*„pç, A Martin et recueillir les végélalions au moment de leur chule. maiires A. iViarun t.t

Lubet-Barbon et la mienne, m'ont conduit à reconnaître que l'ablation des végétations réclamait plus de dextérité que de force : or si Texcès de force n'est jamais gênant, le manque de dextérité est toujours nuisible, et je prétends qu'avec l'adénotome, tenu comme un couteau, la main n'a jamais l'aisance, la mobilité et l'agilité qu'elle est capable de déployer en tenant l'instrument comme une plume à écrire.

Dans la position conseillée par Lermoyez le mouvement est

Fia. 80. — Adénotome do Moritz-Schmidt.

commandé par le coude et par l'épaule; la main, contracturée et fixée à l'instrument comme un étau,n'a qu'un rôle scrvile ; dans celle qui a nos préférences au contraire, on opère presque exclusivement avec le poignet et avec les doigts, il en résulte que la main commande seule le mouvement et sent bien ce qu'elle fait, le sens du toucher se trouvant pour ainsi dire transporté jusqu'à l'extrémité active de l'instrument comme à l'extrémité d'un stylet explorateur.

La main assiste ainsi à toutes les phases de l'opération.

ADÉXOlDlTES CHBONIQUES HY PERTROP HIQVES 299

adaptant par des mouvements complexes dont elle est seule capable la position de l'instrument aux courbures anatomiques; on opère en un mot plus artistiquement.

L'adénotome est introduit dans le pharynx: Tanneau couché de côté sur l'abaisse-langue est d'abord glissé derrière le voile jusqu'à la paroi postérieure du pharynx ; puis faisant exécuter au manche une rotation de 90**, on ramène dans la verticale le grand diamètre de l'anneau qui disparaît complètement derrière le voile (i" temps). On exerce sur ce dernier

FiG. 81. — Schéma des k temps do radénotomie.

une forte traction (2® temps) qui va permettre à l'anneau de s'insinuer entre la végétation et les choanes; il peut alors dans un deuxième mouvement ascensionnel gagner le bord antérieur de la voûte (3^ temps).

Le manche de l'instrument abaissé jusqu'aux incisives inférieures n'a plus qu'à raser la voûte d'avant en arrière et de haut en bas par un mouvement de levier qui s'exécute autour d'un point géométrique situé sur le manche, au niveau de l'extrémité de l'index et qui rapproche le manche des incisives supérieures (4* temps).

3oo ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

La végétation tombe alors sur Tabaisse-langue qui la recueille comme une pelle, de là on peut la faire sauter au dehors d'un coup d'adénotome.

Le premier coup d'adénotome suffit pour enlever la masse médiane principale de la tumeur ; mais les parties latérales

FiG. 83. — Curette annulaire de RuauU.

de la voûte demandent à leur tour à être curettées, surtout si on a employé un petit adénotome.

On recommence par conséquent la même manœuvre une fois pour le côté gauche, et une fois pour le côté droit, mais cette fois en se rapprochant le plus possible de la paroi latérale, au lieu de rester sur la ligne médiane.

FiG. 83. — Adénotome latéral de Hartmann.

On peut môme, pour parachever le curettage, donner deux ou trois autres coups d'adénotome.

Les fragments enlevés sur les parties latérales sont généralement trop peu volumineux pour qu'il soit utile de chercher à les recueillir : ils sont expectorés ou avalés ; quelquefois

ADÉIS'OÏDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 3oi

ils passent par les fosses nasales. Le cureltagc terminé, l'opérateur place Tabaisse-langue en travers comme , un bâillon entre les deux mâchoires du côté droit, et pratique le toucher naso-pharyngien avec Tindex de la main droite.

S'il persiste encore des végétations, il donne un nouveau coup d'adénotome sur le point incomplètement curette, c'est généralement du côté gauche (Lermoyez), en arrière des choanes; le meilleur adénotome pour compléter le curettage est celui d'Albert Colin (Hg. 84), dont la pointe s'insinue facilement dans les choanes.

Les végétations complètement détachées et pendantes sont enlevées avec la pince de Ghatellier.

L'opération est terminée.

Elle est accompagnée d'une hémorragie généralement assez abondante, tant par les fosses nasales que par la gorge ; il n'y a pas lieu de s'en effrayer, elle s'arrête d'habitude avec le réveil. Pour débarrasser les fosses nasales des caillots, si l'enfant est assez grand pour se moucher on peut le faire moucher, mais la plupart du temps il ne sait pas. Quelques praticiens recourent à la douche nasale ; je n'en suis guère partisan pas plus avant qu'après l'opération, sauf le cas d'hémorragie persistante.

Le meilleur moyen et le plus simple pour débarrasser les fosses nasales des caillots qu'elles contiennent est de faire avec la poire de Politzer une insufflation dans chaque narine, la narine opposée et la bouche restant ouvertes.

Je suis étonné de voir Lermoyez condamner ce procédé, prétendant qu'il expose à l'introduction du sang dans les trompes ; cet accident pourrait se produire si on fermait la

FiG. 8/i. — Adénotomo d*Albert CoUin.

3o2 ÉTATS CHBONIQUES DU PHARYNX

bouche et la narine opposée pendant la pression ; mais on laistie précisément ces orifices ouverts pour permettre l'expulsion des caillots; celui qui se mouche au contraire, Tenfant en particulier qui se mouche mal, ferme instinctivement la bouche et les deux narines ; on peut bien lui donner une leçon de moucher, mais le moment ne me paraît pas très bien choisi. Je suis donc persuadé que le coup de poire expose moins que le simple moucher à l'introduction du sang dans les trompes.

Je Tai, comme mes maîtres Martin et Lubet-Barbon, pratiqué jusqu'à ce jour et jamais je n'ai observé à sa suile le moindre accident du côté des oreilles.

L'opération terminée, avant d'abandonner son opéré, on examine une dernière fois le pharynx pour s'assurer de Tarrèt de l'hémorragie.

On peut pratiquer par la voie nasale antérieure une insufflation de poudre antiseptique dans le cavum (arislol, iodol, iodoforme, etc.), mais cela n'est pas indispensable.

Soins consécutifs. — Il sera bon de faire meltre dans les narines deuxfois par jour une pommade antiseptique ; chez les enfants d'un certain âge on pourra prescrire un gargarisme antiseptique au phénosalyl à 2 pour 1000, non pour agir sur la plaie qu'il n'atteint pas, mais pour assurer l'asepsie de l'isthme pharyngien.

Si l'enfant est fatigué après l'opération ou éprouve du mal de léte, il suffit de le laisser dormir quelques heures pour voir disparaître ces symptômes.

Quelques sujets plus impressionnés par le bromure d'éthyle peuvent quelques instants après l'opération ou dans la journée présenter quelques vomissements, rendre le sang qui a coulé dans les voies digestives pendant le curettage. Ce sang alléré par le suc gastrique est très noir; il sera bon d'avertir les parents de ce petit événement dont ils ne devront pas. s'efl^rayer. Il faudra aussi les avertir de la possibilité d'une hémorragie par voie nasale ou pharyngée, pen-

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 3o3

dant la veille ou pendant le sommeil, tout en leur disant pour ne pas les effrayer inutilement combien cet accident est rare et qu'il y a toutes chances pour qu'il ne se produise pas; en raison toutefois de cette éventualité on se tiendra à leur disposition pendant les premières 24 heures.

Avant de laisser rien prendre à Tenfant, il sera bon de lâter la susceptibilité de son estomac en lui donnant une tasse de thé une ou deux heures après l'opération ; s'il ne vomit pas, on lui fera prendre simplement du lait ou du bouillon le premier jour ; en cas de vomissements, on aurait recours à la glace.

Le pharynx buccal contusionné au cours de l'opération peut rester douloureux et donner un peu de dysphagie ; ce symptôme cédera aussi à l'usage de la glace.

Dès le lendemain Tenfant peut manger comme d'habitude ; je ne vois aucune utilité à lui faire garder le lit, il suffit de lui faire garder simplement la chambre si le temps est froid ou humide pendant quatre ou cinq jours, et de l'isoler pendant dix ou quinze jours de tout milieu suspect d'infection, de ne» pas surtout le laisser visiter par d'autres enfants convalescents d'affection aiguë, qui pourraient le contagionner, car ayant une plaie dans la gorge il aurait peu de chance d'échapper à la contamination.

Je connais l'histoire d'un enfant qui opéré de végétations fut imprudemment renvoyé 3 ou 4 jours après l'opération dans son collège où venait de sévir une épidémie de scarlatine : il la contracta et en mourut.

La cicatrisation complète de la plaie demande une vingtaine de jours; après ce délai seulement on peut bien juger le résultat opératoire.

Accidents immédiats ou consécutifs. — Chute de végétations DANS LE LARYNX. — Redoutable surtout chez les enfants au-dessous de 2 ans, cet accident est évité si on se sert uniquement à cet âge soit des pinces, soit de l'adénotome à griffe de Moure.

3o4 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

Chez les enfants plus âgés il y a intérêt autant que possible à retirer les fragments de végétation au cours de Topération.

La plupart du temps l'accident n'a pas eu de gravité, et il a suffi de tirer sur la langue et de dégager du vestibule laryngien d'un coup d'index le fragment de végétation.

Mais l'accident a pu quelquefois devenir inquiétant, tel le cas rapporté par Bar au congrès de la Société française de laryngologie de Tannée 1899.

HÉMORRAGIE. — Elle n'cst pas bien fréquente; elle a en outre l'avantage d'être généralement peu grave.

Elle est primitive ou secondaire.

L'hémorragie primitive passe pour n'avoir aucune gravilé sauf chez les hémophiles (Lermoyez). Je l'ai observée deux fois, la première fois elle céda à des injections chaudes, la seconde fois, elle ne céda qu'au tamponnement après échec de tous les hémostatiques.

L'hémorragie secondaire précoce se montre dans les a4 heures qui suivent l'opération ; elle est plus à redouter que le première pour cette seule raison qu'elle se produit loin de nous.

L'hémorragie secondaire tardive se manifeste plusieurs jours après l'opération ; elle ne présente généralement aucune gravité.

Les causes de l'hémorragie sont diverses :

a) Vascularisatioh inflammatoire aiguë quand on a commis la faute d'opérer en pleine adénoïdite ;

b) Vascularisation exagérée de végétation scléreuse chez l'adulte ;

c) Opération incomplète ; l'hémorragie dans ce cas provient des fragment restés dans le cavum (cas le plus fréquent) ;

d) Blessure du voile ou de l'extrémité postérieure des cornets inférieurs ;

e) Section de l'éperon du vomer par Tadénotome (cas as-

ADÉXOIDITES CHUOSIQUES HY PERTROPUIQV ES 3o5

sez fréquent signalé par Helme, cause de Théinorragie dans nos deux cas) ;

/) Section du tubercule pharyngien anormalement saillant ;

g) Présence d'une branche artérielle superficielle anormale sur la paroi pharyngée postérieure (Gellé);

h) Hémophilie.

Contre les hémorragies, si les injections nasales d'eau chaude, l'insufflation d'antipyrine ou de ferropyrine dans le naso-pharynx ont échoué, il faut recourir au tamponnement (Voir: Hémorragies du pharynx).

Complications septiques. — Ces accidents sont :

i** La fièvre ;

2® L'otite moyenne aiguë qui survient vers le second ou le troisième jour ;

3** Les angines infectieuses;

4® Les adénites cervicales et l'adéno-phlegmon rétropharyngien ;

5** Le réveil d'une otorrhée cicatrisée.

Les quatre premiers accidents seront sûrement évités si :

1° On évite d'intervenir en pleine adénoïdile ;

2** Si on opère avec une asepsie absolue ;

3** Si on isole l'opéré de tout milieu infecté.

Traitement post-opératoire. — i^ Des lésions nasales. — Si, au bout d'un mois après l'ablation des végétations, la rhinite catharrale hypertrophique n'a point cédé, il faut la réduire par des cautérisations au galvanocautère.

2° Du PHARYNX. — Si les amygdales palatines sont trop hypertrophiées on en pratique Tablalion ; mais il est mieux, à notre avis, de les traiter avant les végétations ou simultanément. On peut à la rigueur opérer les trois amygdales dans une seule séance. On enlève rapidement les deux amygdales palatines avec le morcelleur ou avec l'amygdalotome après une prise légère de bromure d'éthyle et on remet ensuite le masque pour Fablation des végétations.

3oC ÉTATS CllIiOMQUES DU PHARYNX

J'ai ainsi procédé en maintes circonstances sans la moindre suite fâcheuse, je ne saurais toutefois conseiller systématiquement celte méthode à l'exclusion de la méthode en deux temps qui est certainement très bonne.

y Des oreilles. — Il arrive souvent surtout chez l'enfant que l'audition recouvre toute son intégrité immédiatement après l'opération; j'attribue ce résultat immédiat au dégorgement subit des plexus veineux de la trompe consécutifs à la saignée locale. Plus souvent l'amélioration se produit seulement après cicatrisation de la plaie pharyngée ; mais les troubles auriculaires peuvent quelquefois persister et nécessiter surtout chez l'adulte quelques séances de cathétérisme.

Les suppurations auriculaires devront être traitées, cela va sans dire, par les moyens classiques.

4** De l'état général. — Le traitement médical inutile avant le traitement chirurgical devient au contraire très efficace quand ce dernier a été appliqué.

L'huile de foie de morue, les préparations iodées, en particulier riodure de fer se trouvent indiqués.

Le traitement thermal général et local, dans une station sulfurée-sodique ou chlorurée-sodique, complète le bon résultat du traitement chirurgical.

Mais, si le sujet a été atteint d'otorrhée cicatrisée, on doit proscrire rigoureusement les injections d'oreilles qui ne manquent presque jamais de réveiller la suppuration.

Le séjour au bord de la mer a le même effet favorable, toutefois, selon Lermoyez, il est contre-indiqué quand le malade est sujet à des poussées d'otite.

Bienfaits de ropération. — Dès l'opération on peut dans quelques cas voir cesser la surdité, l'insuffisance nasale et les troubles réffexes. Mais le plus souvent la cessalion de ces symptômes demande quelques semaines.

L'état général s'améliore considérablement, surtout au bout de quelques mois.

ADÉyOfDÏTES CHBONÏQVES HYP ERTROPHïQUES 807

Chez l'enfant on voit se développer normalement le squelette facial et thoracique, et disparaître les déformations ; rintelligence semble s'ouvrir. Chez l'adulte au contraire ces troubles s'atténuent plus difficilement, aussi les résultats sont-ils parfois peu brillants, toutefois on peut en observer d'excellents.

Un certain nombre d'enfants malgré le rétablissement de la perméabilité nasale, continuent à garder la bouche béante, parce qu'ils n'ont jamais su respirer par les fosses nasales, ils ont à faire une nouvelle éducation respiratoire; l'entourage devra donc s'appliquer à combattre chez eux cette mauvaise habitude.

Après s'être bien assuré de la perméabilité nasale on pourra pendant la nuit leur maintenir la bouche close à l'aide d'une mentonnière élastique (Lermoyez).

Si l'orbiculaîre des lèvres est atrophié, l'électrisation de ce muscle sera indiquée.

Les troubles de la voix peuvent aussi persister très longtemps par parésie ou par insuffisance vélo-palatine, la rhinolalie ouverte remplaçant la rhînolalie fermée qui a disparu avec les végétations.

On aura recours dans ce cas à des exercices de diction et de solfège et à Télectrisation du voile (Ghervin, Helme, Lermoyez).

Enfin il est quelques enfants chez lesquels l'ablation des végétations donne peu de résultats, surtout au point de vue du rétablissement de la respiration nasale. Cette catégorie fort heureusement ne constitue qu'une infime minorité, ce sont d'une part les enfants atteints de sténose congénitale des fosses nasales et du naso-pharynx antérieure aux végétations, d'autre part, les enfants chez lesquels les végétations au lieu d'être circonscrites affectent la forme diffuse très difficilement réductible par le traitement chirurgical.

Chez ces derniers on en sera réduit à insister sur le traitement médical.

3o8 ÉTATS CH^iO^ÎQUES DU PHAnY\X

Récidives. — Une amygdale pharyngée radicalement, extraite ne peut pas plus renaître qu'une amygdale palatine énucléée.

Les récidives des végétations simples, non tuberculeuses ne sont qu'apparentes, elles sont uniquement constituées par la prolifération du tissu adénoïde incomplètement curette.

Quand nous conslatons une récidive chez un de nos malades, cela signifie, non point que les végétations ont repoussé mais que notre cureltage n'a pas été assez radical, pour si consciencieusement qu'il ait été conduit : c'est nous qui sommes coupables et non les végétations : il faut que nous en prenions notre parti.

Ablation chez l'adulte avec le releveur de M. Scbmidt. Akesthésïe locale. — Chez Tadulte, on est rarement obligé d'avoir recours au bromure d'éthyle, l'anesthésie locale à la cocaïne suffît dans presque tous les cas.

Pour obtenir une bonne anesthésie, indispensable pour supporter le releveur, je fais d'habitude une pulvérisation de solution au vingtième sur la face dorsale du voile du palais renouvelée 2 ou 3 (ois, avec le pulvérisateur de Reuter introduit profondément dans les deux narines, puis j'agis de même façon sur la face inférieure du voile par voie buccale, et sur la paroi pharyngée postérieure. Pour compléter, au bout de 5 minutes, je dirige sur la voûte du naso-pharynx une insufflation de poudre de chlorhydrate de cocaïne

et de sucre de lait à g, et j'attends encore 10 minutes, ce

qui fait en tout un quart d'heure d'attente; ce délai est nécessaire pour obtenir le maximum d'ancsthésie ; cette anesthésie n'est jamais complète, mais elle est suffisante pour rendre l'opération supportable.

Manuel opératoire. — Chez l'adulte, dont le naso-pharynx est anesthésie à la cocaïne, on place le releveur du voile de Moritz Schmidt (voir page 3o).

ADÉ.\0!DITES CflHOMQVES HYPERTROPHIQU BS Sog

On peut aussi utiliser le releveur de Mahu ; celui-ci est plus facilement toléré que le premier, mais il maintient moins bien le voile; je me suis, cependant dans quelques cas, bien trouvé de son emploi.

Le releveur étant placé, un miroir rhinoscopique à grand diamèlre, introduit de la main gauche dans le naso-pharynx, donne une fort belle et fort complète image de la végétation.

Immédiatement après lui, un adénotome grand modèle, tenu de la main droite, est conduit sur la voûte, sous le contrôle du miroir, qui permet de le placer très correctement de façon à lui faire encadrer complètement la végétation.

Le miroir rhinoscopique est alors retiré hors de la bouche et, sans perdre de temps à le poser, on le maintient avec les doigts de la main gauche, restés libres, pendant que Tindex et le médius de cette main prennent point d*appui sur Tarcade dentaire inférieure, de façon à empêcher le malade de reculer au moment où va agir Tadénotome.

Il ne reste plus qu'à manœuvrer Tadénotome qui, d'un seul coup, abaisse la végétation.

L'hémorragie est bien moins abondante que dans le curettage sous le bromure d'éthyle.

Quand elle a cessé, on examine la voûte avec le miroir et s'il reste quelque fragment de végétation, on l'enlève lestement d'un coup de pince.

L'opération terminée, on fait sur la voûte une insufflation d'aristol.

Dans cette méthode, il faut se rappeler que si l'action vaso-constrictive de la cocaïne peut modérer considérablement l'hémorragie immédiate, elle peut aussi, une fois dissipée, exposer à une hémorragie secondaire.

Il est bon, par conséquent, de garder, par prudence, le malade près de soi pendant une heure environ.

Les soins consécutifs sont les mômes que chez Tenfant.

3io ÉTATS CHBOMQUES DU PHARYNX

HYPERTROPHIE DE L AMYGDALE LINGUALE

Historique. — Lennox-Browne, en 1880, paraît être le premier auteur qui se soit occupé de Thypertrophie de Famygdale linguale.

Swain, en 1886, étudia Tanatomie normale et Tanatomie pathologique de cet organe ; après lui, Gleitsmann (1887) publia une intéressante étude sur le même sujet.

Ruault est le premier en France dont l'attention ait été attirée par Thypertrophie de Tamygdale linguale (1888).

La même année, Balme, dans sa thèse sur l'hypertrophie des amygdales, consacra une étude à celle de Tamygdale linguale.

Puis vinrent les publications de Rice (1886), de Ralph. W. Seiss (1889), de Teulières [Thèse, Bordeaux, 1889), de Joal (1890), de Noguet (Liège, 1890), de Shœde (Kœnigsberg, 1892), de Cl. Chauveau (1892-1893), de Scheppegrel (1892), de Wingrave (1892), d'Andrew Clarke (1892), de Boulenger (1893), de Hamilton (1893), de Robertson (1893)-

En 1893, Seifert et Simanowski, chacun dans une étude d'ensemble sur la pathologie de la quatrième amygdale, consacrent une part à Thypertrophie.

Sallard met au point la question dans son traité de l'hypertrophie des amygdales (1894). Puis parait une revue de Steinfelden en 1895. Nous citerons encore la thèse d'Aymé (1895), diverses publications de Lennox-Browne, une communication de Bar, de Nice, à notre Société, une revue de G. Didsbury (1897), enfin un article posthume de Michacl, de Hambourg, dans le traité de P. Heymann.

En étudiant divers points de cette intéressante question, nous aurons encore à citer bien des auteurs qui ont porté leur contribution à Tétude de l'hypertrophie de la quatrième amygdale.

ADÉNOÏDITES CIïnONtQVES HY PERTBOPHIQVES 3ii

Anatomie pathologique. — L'antitomie pathologique de l'hypertrophie de Tamygdale linguale rentre dans celle plus générale de tout le tissu adénoïde de Tanneau de Valdeyer. Swain et Schœde ont montré l'identité parfaite des modifications anatomiques decetle lésion avec celles que l'on observe dans l'hypertrophie des amygdales palatines et pharyngées. Elle a été étudiée depuis par Brindel.

L'hyperplasie porte sur tous les éléments des follicules ; le tissu réticulé est infihré par une abondante production de cellules lymphatiques ; la lésion est surtout marquée au niveau des nodules lymphoïdes; le tissu conjonctif est aussi atteint, ainsi que les glandules et la tunique conjonctive des vaisseaux.

Ètiologie. — L'incertitude qui règne sur Tétiologie de rhy|)ertrophie des amygdales palatines et de l'amygdale pharyngée s'applique à celle de l'amygdale linguale. 11 semble que l'hypertrophie des follicules de la base de la langue soit consécutive aussi à des séries de poussées inflammatoires paroxystiques.

Les angines catarrhales répétées, les angines aiguës, grippale, rubéolique, scarlatineuse, typhoïdique, rhumatismale, peuvent avoir quelque part dans l'étiologie.

La syphilis secondaire provoque une hypertrophie spécifique que nous étudierons dans un autre chapitre, mais elle peut, la période passée, laisser après elle un état d'hypertrophie chronique qui n'a rien de spécifique et rentre dans le cadre de l'hypertrophie vulgaire.

Il faut accorder une action réellement efl'ective à l'usage du tabac et surtout de l'alcool et des aliments épicés qui, dans la déglutition, se mettent en conlact direct avec l'amygdale linguale. C'est sur elle, en eflel, véritable « palier d'attente », que se rassemblent les particules alimentaires pour former le bol alimentaire pendant le premier temps de la déglutition, inconvénient dont ne soufl'rent guère les amygdales palatines et auquel l'amygdale pharyngée n'est pas exposée.

3ia ÉTATS CHROMQIJES DV PHABYiW

Ajoutons à ces facteurs l'action irritante des sécrétions pathologiques de la muqueuse buccale dans les stomatites, les gingivites et la carie dentaire (Raoult).

L'usage professionnel de la voix chantée et même de la voix parlée a été invoqué chez les chanteurs et chez les orateurs.

Les congestions gutturales liées à la grossesse, à l'aménorrhée, aux affections utérines, à la ménopause, ont été incriminées; ce facteur, de plus, peut, à notre avis, à titre de cause occasionnelle, expliquer la plus grande fréquence de l'affection chez la femme, mais il ne saurait être considéré comme une cause vraiment effective.

On a essayé de démontrer qu'il y avait une relation physiologique chez la femme entre les organes génitaux et l'amygdale linguale (Semon). Mais quel est l'organe pour lequel pareil rapport n'a pas été invoqué? Il s'agit là d'une relation commune à tous les organes de l'économie et dont l'amygdale linguale n'a certes pas le monopole; il n'y a pas d'organe, en effet, qui ne puisse être le siège de quelque retentissement des troubles physiologiques de Tâge critique.

J'ajouterai, de plus, qu'on voit se manifester, à l'occasion de la ménopause, des paresthésies de la base de la langue dont les symptômes sont presque identiques à ceux de l'hypertrophie, et qui coïncident pourtant avec une aplasie complète de l'amygdale linguale.

Les troubles dyspeptiques ont été signalés comme cause d'hypertrophie de l'amygdale linguale.

Enfin le lymphatisme et l'arthritisme ont été aussi accusés.

Je crois certainement qu'un état constitutionnel peut favoriser l'éclosion de l'affection, l'entretenir ou l'exagérer; mais je ne pense pas que nous ayons le droit de faire retomber sur lui seul toute la responsabilité de la maladie. J'avoue qu'une étiquette diathésique donnée à une lésion aussi banale que l'hypertrophie de la quatrième amygdale ne me satisfait que très incomplètement et ne m'éclaire nullement sur son éliologie.

ADÉSOlDJTES CHBOMQVES HYPERTROPHIQUES 3i3

Symptômes. — Nous aurons surtout en vue dans ce chapitre l'hypertrophie de l'amygdale linguale chez l'adulte ; la symptomatologie de cette affection, en effet, est dominée presque exclusivement par des troubles subjectifs dont Tadulle peut seul se plaindre.

Sur le terrain anatomo-pathologique, il y aurait lieu peutêtre de ne pasborner ainsi noire élude; mais si l'hypertrophie de Tamygdale linguale peut exister chez l'enfant, elle semble ne se traduire chez lui par aucun symptôme spécial, par aucune complication capable d'attirer l'attention.

L'hypertrophie de l'amygdale linguale chez IVnfant, n'étant jamais isolée, s'efface complètement comme une lésion accessoire devant celle des amygdales palatines et pharyngée, dont les symptômes, plus éclatants, dominent le tableau clinique ; or, une lésion accessoire, qui n'a ni symptômes propres ni complications, ne saurait être élevée au rang d'entité morbide.

Nous aurions tort cependant de la négliger complètement, car il y a peut-être lieu de se demander si certaines toux rebelles et certaines laryngites de l'enfance, qui dans quelques cas exceptionnels ne cèdent pas au traitement des végétations adénoïdes et des amygdales palatines, ne relèveraient pas de cette lésion.

Cette affection, communément observée chez l'adulte entre i8 et 55 ans (Ruault), parait plus fréquente chez la femme que chez l'homme; cette notion ressort clairement de la plupart des statistiques rapportées. Toutefois quelques auteurs sont d'un avis contraire, Seifert, par exemple, qui sur io6 cas compte 58 hommes et 48 femmes.

S'il m'était permis de donner mon opinion sur ce point, je dirais que l'hypertrophie considérée comme lésion est aussi fréquente chez l'homme que chez la femme; mais que la réaction névropathique, plus fréquente chez la femme, appelle plus souvent le praticien à constater chez elle la lésion.

En dépouillant les observations publiées, j'ai pu me con-

3i4 ÉTATS CHBOXIQUES DU PHABYSX

vaincre aussi que beaucoup de paresthésies de la base de la langue chez la femme, à la ménopause, coïncidant avec une hypertrophie très légère et parfois nulle de l'amygdale linguale, étaient classées à tort parmi les cas d'hypertrophie proprement dite.

Les partisans de la plus grande fréquence de TafTeclion chez la femme auraient donc raison sur le terrain clinique, les défenseurs de l'opinion adverse sur le terrain anatomopathologique.

Mon interprétation a l'avantage de mettre tout le monde d'accord.

Signes physiques. — L'examen avec le miroir laryngien permet de constater en cas d'hypertrophie plusieurs aspects de la base de la langue pouvant être ramenés à trois types : hypertrophie disséminée, hypertrophie massive, hypertrophie en nappe.

Hypertrophie disséminée. — La forme la plus simple et la plus fréquente est l'hypertrophie isolée de quelques follicules parsemés çà et là sur la base de la langue. Ces follicules, réduits normalement aux proportions d'une lentille, peuvent acquérir les dimensions d'un gros pois, quelquefois d'un noyau de cerise; leur couleur varie du rose jaunâtre au rouge intense, au rouge vif en cas d'inflammation. L'orifice cryptique est quelquefois marqué par une coloration plus sombre ou par un bouchon d'exsudat blanchâtre.

La plupart des follicules sont dispersés, surtout sur les côtés de la base de la langue; quelquefois on peut cependant en voir quelques-uns sur la ligne médiane.

Entre les follicules et sur une étendue variable, la muqueuse est lisse, grisâtre, laissant voir par transparence les veines bleuâtres de la base de la langue, qui rampent dans les rigoles et qui vont en divergeant du ligament glossoépiglottîque médian au V lingual.

Hypertrophie massive. — II est une deuxième forme, forme massive (Sallard), dans laquelle les follicules s'agglomèrent

ADÉNOÎDITES CHRONIQUES H YPEBTROPHIQUES 3i5

par groupes pour former de petites tumeurs, le plus souvent peu élevées, de la dimension d'une petite amande, plus rarement constituant une petite masse surélevée, sessile, framboisée, de la grosseur d'une noisette.

La répartition de ces agglomérations sur la base de la langue peut être très variable.

Généralement on aperçoit deux masses latérales en avant des fosses épiglottiques, extrêmement épaisses, mamelonnées sur le bord même des fossettes, allant s'amincissant d'arrière en avant et de dehors en dedans (fig. 85).

Quand l'hypertrophie est considérable, les fossettes glosso-épiglottiques sont comblées par la

^ . . •» ,1 Fio. 85. — Hypertrophie de l'amygdale

tumeur qui peut ainsi s élever au- Hnguale vue dans le miroir laryngien.

dessus du rebord de l'épiglotte

et s'étendre jusqu'aux gouttières latérales du pharynx.

Les deux collines ainsi formées sont séparées sur la ligne médiane par une vallée allant du foramen caecum au ligamen glosso-épigloltique médian, dans laquelle courent les veines médianes de la base, ce qui a fait dire à Brady qu'il existe non pas une mais deux amygdales linguales.

Quelquefois, au lieu des deux masses latérales, l'hypertrophie est localisée, au contraire, sur la ligne médiane, formant une tumeur sessile isolée, au-devant de l'épiglotte, alors que les parties latérales ne sont nullement hypertrophiées.

Hypertrophie en nappe. — Enfin, on observe parfois Tamygdale hypertrophiée, sous forme d'une nappe ininterrompue, mamelonnée, qui enchalonne l'épiglotte au point de dépasser son bord libre.

Dans ce cas on n'aperçoit plus les veines superficielles qui rampent au-dessous de la nappe adénoïde. Ricci signale

3i6 ÉTATS CHHOMQUES DU PffAHYXX

mènie la disparition des veines comme un signe pcrmellanl d'apprécier le degré de Thyperlrophie.

Lorsque l'examen est pratiqué au moment d'une poussée aiguë ou subaiguc, la muqueuse est d'un rouge plus vif; les intervalles et les rigoles qui séparent les follicules enflammés sont couverts d'exsudat muco-purulent blanchâtre ou jaune verdâtre.

Le degré de Thypertrophie est facile à évaluer quand la lésion est circonscrite, mais lorsqu'on a affaire à une hypertrophie généralisée, il faudra, pour apprécier le développement, se baser sur la réplétion plus ou moins complète des fosseltes épiglottiques qui, à Tétat normal, doivent être découvertes; une amygdale linguale normale ne doit jamais affleurer le bord libre de Tépiglotte.

L'enchatonnement de Tépiglotle est toujours un signe d'hypertrophie notable de l'amygdale linguale. Si on observe le malade pendant un état catarrhal aigu ou subaigu de la gorge, il faudra réserver le diagnostic jusqu'à disparition de ce dernier.

Signes fonctionnels. — Suivant les symptômes par lesquels se manifeste Taffection, on peut lui reconnaître trois formes cliniques : une forme latente, une forme normale, une forme fruste.

i** Forme latente. — On peut constater quelquefois un état hypcrtrophique manifeste de Tamygdale linguale, sans que le sujet en ail été averti par le moindre signe fonctionnel; il existe donc une forme latente de l'hypertrophie de la qualrième amygdale.

C'est souvent à l'occasion d'un examen de la gorge, nécessité par une affection laryngée sans rapport nécessaire avec elle, que l'hypertrophie est découverte ; il m'est arrivé, dans ce cas, de ne relever aucun symptôme subjectif chez le malade atteint de cette lésion ; et je ne crois pas qu'on puisse me contredire sur ce point.

2** Forme normale. — Dans la forme classique de cette

ADÉyOÏDITES CIIBOMQUES IIY PEBTBOPHIQV ES 817

aflection, celle, en somme, qui est la plus banale et que nous appellerons forme normale, les signes subjectifs, au contraire, sont bien caractérisés.

Sensation de corps étranger, Ténesnie pharyngé. — Le plus constant de ces signes est la sensation de corps étranger arrêté dans la gorge; les malades localisent la sensation en un point qu'ils désignent extérieurement en marquant avec l'index la grande corne de Tos hyoïde, généralement plus prononcée d'un seul côté.

Cette sensation revêt toutes les modalités ; c'est tantôt une boule, un cheveu, un (il, une membrane, tantôt un aliment, une miette de pain, un petit os, une arête de poisson ; la plupart des malades emploient ces termes pour donner une idée de la sensation qu'ils éprouvent sans croire à la présence du corps étranger; cependant, chez quelques-uns plus névropathes, l'illusion est parfois complète.

Généralement, mais pas constamment, cette sensation est moins forte pendant la déglutition des aliments solides, ne se manifestant que pendant celle des liquides et surtout pendant la déglutition de la salive.

Les malades accusent, en outre, le besoin incessant d'avaler à vide, ce qui justifie l'expression de ténesme pharyngé donnée par Lennox-Browne à ce symptôme.

La raison de cette sensation organique peut s'expliquer par l'irritation des filets du glosso-pharyngien qui innerve la base de la langue et qui a précisément pour rôle de présider à la déglutition et de commander cette fonction.

Guinier a montré, en effet, que les fossettes glosso-épiglottiques constituaient un vrai « palier d'attente » pour le bol alimentaire pendant le premier temps de la déglutition.

C'est lorsque ces fossettes sont remplies par le bol alimentaire que le besoin de déglutir se fait sentir et que le second temps de la déglutition s'exécute.

Quoi d'étonnant, par conséquent, à ce que le même besoin se manifeste lorsque la réplétion des fossettes est due, non

3i8 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

plus au bol alimentaire, mais à l'amygdale linguale hypertrophiée qui usurpe sa place ? Aussi le malade fait-il des efforts incessants et toujours vains pour dégager les fossettes glosso-épiglottiques du pseudo-bol alimentaire qu'elles contiennent.

Douleur. — Bien des malades n'accusent pas seulement la sensation de corps étranger, mais aussi une véritable douleur répondant extérieurement à l'os hyoïde, exagérée par la pression, toutefois supportable et bien moins intense que celle observée dans l'amygdalite linguale aiguë.

Toux, — Si la toux n'est pas une particularité séméiotique de rhypertrophie de l'amygdale linguale, nous pouvons affirmer néanmoins qu'elle constitue un symptôme des plus importants (Didsbury).

Il s'agit bien ici de cette toux pharyngée décrite depuis quelques années et qui a des caractères spéciaux; elle est petite, sèche, quinteuse, convulsive, opiniâtre.

Les malades sentent très bien que l'irritation qui la fait éclater n'a pas son siège dans les voies respiratoires, mais plutôt dans la gorge.

Pour Gleitsmann et Hamilton, cette toux serait due à l'irritation de l'épiglotte qui, constamment frôlée par l'amygdale hypertrophiée, participerait elle aussi à l'inflammation.

Rice et Didsbury l'attribuent à l'excitation directe des filets laryngés et pharyngés du nerf laryngé supérieur par la lésion amygdalienne.

Dans les deux interprétations, c'est bien toujours par l'intermédiaire du laryngé supérieur que se produirait le phénomène.

État nauséeux, — Nous avons déjà vu le glosso-pharyngien en cause dans le ténesme pharyngé : l'exaspération de ce nerf, sans cesse excité et fatigué de ne pouvoir provoquer l'acte physiologique qui doit répondre normalement à ses appels, se traduit parfois par un phénomène inverse, la nausée.

ADÉSOlDJTES CHBOMQUES HYPEBTB0PH1QUES Sig

L'état nauséeux n'est pas rare dans l'hypertrophie de l'amygdale linguale : il a ceci de particulier, qu'il se produit presque spontanément à l'occasion d'une tentative infructueuse de déglutition à vide.

Hemmage, — Lorsque raffection s'accompagne d'une hypersécrétion assez considérable des glandules de la muqueuse, le malade, pour se débarrasser des exsudais qui s'accumulent dans les fossettes glosso-épiglotliques, a racle » de la gorge. Ce raclement, analogue au hemmage naso-pharyngien, mériterait ici le nom de « hemmage glosso-pharyngien »; il se distingue du hemmage naso-pharyngien par une tonalité beaucoup plus basse et par un timbre spécial qui le rapproche de l'éructation.

Troubles de la phonation, — Beaucoup de malades semblent peu afTectés de ce côté ; mais, chez les orateurs, et surtout chez les chanteurs, on constate souvent des troubles très manifestes.

C'est dans la voix chantée principalement que ces troubles méritent d'attirer notre attention.

L'hypertrophie de l'amygdale linguale, s'il faut en croire Curtis, Seifert, B. Frœnkel et Schœch (de Munich), entrave les mouvements de l'épiglotte et spécialement son soulèvement et son abaissement et, par suite, la formation des tons de la voix de télé.

Dans le registre de tête, en effet, l'épiglotte se renverse de plus en plus sur la base de la langue à mesure que la voix monte.

On peut donc comprendre qu'une hypertrophie considérable, surtout quand elle enchatonne l'épiglotte, puisse entraver ce mécanisme.

On a d'ailleurs observé ces troubles plus particulièrement chez les ténors et les soprani, ce qui viendrait à l'appui de la théorie précédente.

Cependant, en dehors des troubles de la voix chantée produits par ce mécanisme, une place doit être réservée aux

3ao ÉTATS CHBOMQUES DU PHARYNX

enrouements qui surviennent chez les orateurs après de longs efforts de parole et qui paraissent relever d'une congestion laryngée sous la dépendance directe de l'hypertrophie de Tamygdale linguale.

y Formes frustes. Troubles réflexes. — Nous venons de décrire les symptômes habituels de l'hypertrophie de la quatrième amygdale; ces symptômes les plus constants peuvent être considérés comme les signes réguliers de la maladie dont le groupement constitue la forme normale de l'affection.

A côté d'eux, une place doit ôlre consacrée à un groupe de phénomènes plus rares, mais plus intéressants que les précédents, je veux parler des troubles réflexes, troubles qui sont manifestement liés à la lésion amygdalienne puisqu'ils disparaissent généralement par le traitement de la lésion locale. Un de ces troubles peut exister seul à l'exclusion de tout autre signe ; durant sa manifestation, on peut donc, et le fait arrive encore tous les jours, ne pas songera le rapporter à une affection de l'amygdale linguale ; il existe donc des formes frustes de la maladie.

Les névralgies à dislance constituent parmi eux les phénomènes nerveux les plus communs ; il n'est pas rare, en effet, de voir les sujets atteints d'hypertrophie de l'amygdale linguale accuser des douleurs à localisation étrange, en l'absence de toute lésion des régions où elles se manifestent.

Les malades, en effet, accusent des points douloureux, non plus dans la région cervicale, au niveau de l'os hyoïde, siège du mal, mais aussi au niveau de la fourchette sternale, derrière le sternum lui-môme, au creux épigastrique, à l'épaule, dans l'espace inter-scapulaire et dans d'autres régions.

Vasthme bronchique vrai a été signalé comme complication possible par Heymann et Seifert.

h' ictus larynyé a été observé par Cartaz.

h'œsophagisnie relevé par Joal dans deux observations

ADÉNOlDlTES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES 3ai

fort intéressantes d'hypertrophie de l'amygdale linguale serait dû, d'après cet auteur, à celte lésion dans un grand nombre de cas.

Des crises syncopales, à forme grave, rapportées par Chauveau, se produisaient chez une dame dès que l'amygdale hypertrophiée subissait la moindre excitation, par exemple au commencement du repas, à l'occasion de la première déglutition, ce qui fit penser, d'ailleurs, à examiner la gorge, dont la malade ne se plaignait pas.

Des phénomènes convulsifs ont été enfin observés dans un autre cas et dans des conditions analogues par le même auteur. Chez un homme de 5o ans, se produisaient des crises spasmodiques dans tout le côté du corps et dans la face : ces phénomènes, rappelant des accès jacksoniens, se répétaient jusqu'à lo fois dans une heure ; un simple mouvement de déglutition ou bien l'excitation de la base de la langue avec le stylet pouvaient suflire à les provoquer. La cautérisation de l'amygdale linguale amena la cessation complète des accès.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur la pathologie de l'amygdale linguale n'hésitent pas à classer ces manifestations nerveuses parmi les symptômes de l'hypertrophie de cet organe. Nous avons cru pouvoir en faire une classe distincte des signes réguliers de la maladie, les considérant plutôt comme des épisodes accidentels appelant l'attention sur une lésion de l'amygdale linguale, latente jusque-là. Un symptôme, à notre avis, est une manifestation directement liée à la lésion anatomique ou au trouble dynamique qui constitue le substratum d'une maladie et a pour condition expresse d'être provoqué de toute pièce par la lésion elle-même sur un sujet vierge de toute tare diathésique. Est-ce le cas pour les troubles réflexes? Évidemment non. Ces troubles, en effet, semblent plutôt exprimer la réaction accidentelle d'une lésion banale sur un terrain névropathique. Pour employer une expression depuis longtemps consacrée, nous pouvons Esc AT. ai

dire : la lésion de l'amygdale linguale est un agent provocateur qui sonne le réveil de la névrose.

Les partisans les plus convaincus des névroses réflexes nous fournissent eux-mêmes des arguments : M. Joal, dans ses deux observations d'œsophagisme dû à l'hypertrophie de Tamygdale linguale, signale que le premier malade élait un névropathe accompli et que la seconde malade était nerveuse.

Voici, d'ailleurs, les arguments sur lesquels on peut étayer la doctrine que je défends :

1° Ces phénomènes réflexes sont contingents ; j'ajouterai qu'ils sont rares eu égard à l'excessive fréquence de l'hypertrophie de l'amygdale linguale qui, en fait de lésion gutturale, est tout ce que l'on peut voir de plus banal;

2° 11 n'y a pas parallélisme entre le degré de l'hypertrophie et l'intensité de la réaction névropathique ; c'est l'opinion de Ruault, de Cl. Chauvcau et de Lermoyez.

D'une part, on observe, enefl'et, des hypertrophies énormes qui n'ont jamais entraîné le moindre réflexe (forme latente) ; d'autre part, on constate des manifestations nerveuses très bruyantes, comme dans le cas de tics convulsifs relatés par Cl. Chauveau, chez des sujets dont l'amygdale linguale n'a qu'un faible développement, peut-être même normal ;

3° L'hypertrophie de l'amygdale linguale n'a pas seule le privilège de les faire éclore, puisqu'on les a observés au cours des afl'ections de la pituitaire, des végétations adénoïdes et des lésions des amygdales palatines ;

4° La cautérisation de l'amygdale linguale n'est pas fatalement suivie de leur disparition ; j'aurais des insuccès personnels à invoquer ;

5" Enfin, dans beaucoup d'observations, on signale chez le sujet une tare nerveuse.

Le moment est venu de discuter sur la nature de la névrose à invoquer dans ces manifestations nerveuses. Puisque nous refusons de reconnaître dans ces troubles nerveux une entité morbide spéciale, au moins devons-nous les rattachera titre

ADÉNOÏDITES CHBONIQUES HYPERTROPHIQUES SaS

de symptômes épisodiques à une espèce nosographique décrite en neurologie. Le choix n'est pas grand, il faut nécessairement les classer dans l'hystérie ou la neurasthénie.

Hystérie. — Je crois que, dans beaucoup de cas, Thystérie est à invoquer. Les crises syncopales observées par Cl. Chauveau offrent tous les caractères des attaques hystériques syncopales décrites par Pitres. Il y a des formes larvées de rhystérie qui peuvent rester latentes pendant de longues années et ne se manifester incidemment que par des accidents peu bruyants, souvent éphémères et qui constituent le petit mal hystérique ; Tabsence de stigmates et en particulier de rhénii-anesthésie sensitivo-sensorielle n'exclut pas nécessairement cette névrose ; l'hystérie a ses formes anomales qui revêtent toutes les modalités.

11 est enfin de ces malades chez lesquels on observe, au début de la crise nerveuse, la sensation de la boule hystérique, sensation qu'il serait ridicule de rapporter à la lésion locale, souvent si peu marquée. Chez la malade de Chauveau, la base de la langue, dont la moindre excitation (passage du bol alimentaire, contact du stylet) provoquait une crise, n'était, à vrai dire, qu'un point hystérogène entretenu par la lésion locale.

Ce que nous disons des crises syncopales peut s'appliquer à l'ictus laryngé, à l'œsophagisme, à l'aslhme, aux accès convulsifs.

Neurasthénie. — Chez d'autres sujets, au contraire, le trouble nerveux paraît plutôt relever de la neurasthénie. J'entends ici par neurasthénie la névrose bien définie de Béard, et non ce faisceau incohérent et confus où les spécialistes trop étrangers à la neurologie entassent pèlc-mèle et sans discernement tous les troubles névropathiques.

Ce sont surtout les névralgies à distance, telles que les douleurs rétro-sternalcs, épigastrique, inter-scapulaire, etc., qui m'ont paru devoir être rattachées à cette névrose. L'œsophagisme également, dans un cas que j'ai observé, paraissait

relever de la neurasthénie. Le malade accusait des douleurs variées dont il donnait volontiers d'interminables descriptions, qui seules étaient suffisantes pour le classer parmi les neurasthéniques.

Marche, complications et pronostic. — La marche est lente ; elle peut durer des années ; elle est entrecoupée généralement de poussées paroxystiques. L'affection ne rétrocède guère sans traitement ; elle expose à des complications aiguës, telle que la péri-amygdalite phlegmoneuse.

Joal a observé deux fois des hémorragies simulant des hémoptysies tuberculeuses.

En cas de troubles mécaniques simples, le pronostic est favorable ; la réduction par le galvanocautère ou l'ablation ont facilement raison du mal.

En cas de phénomènes réflexes, le diagnostic doit être réservé. Il me paraît téméraire d'assurer la guérison complète à un malade par un traitement local, surtout quand on a affaire à un névropathe bien caractérisé ; on pourrait s'exposer à quelque mécompte; c'est l'opinion de Botey de Barcelone.

En ce qui concerne les troubles de la voix chez les chanteurs, je conseille la même réserve ; j'ai vu des artistes dont l'amygdale linguale avait été maintes fois cautérisée et qui n'ont pas retrouvé leur voix, dont la perte était plutôt due à une mauvaise éducation vocale ou à une impéritie artistique dont ils n'avaient pas conscience.

Diagnostic. — En présence des symptômes que nous avons décrits, l'examen laryngoscopique s'imposera et permettra de faire un diagnostic.

Nous avons suffisamment insisté sur les signes laryngoscopiques, nous n'y reviendrons pas ; qu'il nous soit seulement permis de rappeler que le diagnostic devra porter :

I** Sur l'appréciation du degré de l'hypertrophie ;

2*^ Sur le rapport qui existe entre cette hypertrophie et les troubles nerveux, en particulier les troubles réflexes ;

ADÉNOÏDITES CHBONIQUES HYPEBTROPHIQVES SaS

3** Sur la relation qui peut exister entre Thypertrophie et les troubles vocaux chez les chanteurs.

Le diagnostic différentiel avec laparesthésie pharyngée sine materia sera de la plus haute importance ; de lui découlent, en effet, le pronostic et le traitement ; nous n'insisterons pas sur ce dernier, qui sera étudié dans un autre chapitre.

TrsLitement, — Le traitement doit avoir pour but la réduction de Thypertrophie.

RÉSOLUTIFS. — Le seul médicament dont Faction locale puisse être utilisée à titre de résolutif est Tiode sous forme de solution iodo-iodurée ou d'un mélange de teinture d'iode

et de glycérine d'abord à-r-, puis à — , enfin à — en badigeon-

nages.

Ce traitement longtemps continué peut donner une amélioration dans les cas où l'hypertrophie est légère et surtout quand elle est due à un processus plutôt subaigu que chronique.

Caustiques. — On a employé à cet effet les cautérisations chimiques au chlorure de zinc, au nitrate d'argent, à l'acide chromique, pour ne citer que les principaux caustiques vantés.

Au premier de ces médicaments je reproche d'être insuHisant, au nitrate d'argent d'agir trop superficiellement et d'exiger des attouchements répétés : en effet, ce sel en contact avec les muqueuses donne un précipité avec l'albumine des sécrétions, qui en fait une combinaison inefficace puisqu'elle est incapable de pénétrer la profondeur des tissus.

Enfin, à l'acide chromique, je ferai le reproche inverse, d'être trop diffusible et d'étendre son action bien au delà des limites dans lesquelles doit être circonscrite la cautérisation ; au voisinage du larynx, cela a une très grosse importance ; enfin, ce caustique, en outre de ses dangers, a encore l'inconvénient de provoquer des douleurs très vives qui peuvent se prolonger plusieurs jours.

326 ÉTATS CHBONIQUES DU PII A BY NX

Galvanocautèue. — Cet agent a une supériorité incontestable sur tous les moyens chimiques. Il a l'avantage de pouvoir être manié avec une extrême facilité par quiconque est habitué aux manœuvres laryngoscopiques.

Avec lui, en outre, on peut limiter la cautérisation aussi rigoureusement que possible en étendue et en profondeur.

Après une pulvérisation ou un attouchement avec une solution de cocaïne à — , on procédera, sous le contrôle du mi-

lO '

roir, à la cautérisation avec un cautère plat, de surface assez large, de façon à n'être pas obligé de faire une série trop longue de cautérisations.

Il faudra, en outre, prolonger le contact du cautère avec la

muqueuse assez longtemps pour obtenir une véritable destruction du tissu adénoïde.

Ruault conseille les cautérisations linéaires profondes avec le couteau galvano-caustique

Fia. 8G. — Couteau galvano-caustique ii «. i • • j * »

pour l'amygdale linguale. H ^St DOn, je CrOlS, de Cautc-

riser un seul côté dans une première séance et de ne recourir à la cautérisation de l'autre côté que lorsque la dysphagie consécutive à la première cautérisation aura disparu ; je me suis toujours bien trouvé de cette conduite.

D'accord avec la plupart des auteurs, je suis d'avis que la cautérisation galvanocaustique est une bonne méthode; cependant, lorsque l'hypertrophie atteint de fortes proportions, sa réduction complète, peut nécessiter plusieurs séances de cautérisation ; dans ce cas, il y a lieu de se demander si l'ablation ne vaudrait pas mieux ; c'est là un point à discuter.

Ablation. — On a tenté d'enlever l'amygdale linguale par tous les procédés mis en usage dans l'ablation des amygdales palatines.

ADÉNOÏDITES CHRONIQUES IIYPEBTROPHIQUES 827

a) Bistouri. — Quinlan a conseillé Tablation avec le bistouri ; ce procédé nous paraît d'une exécution difficile.

b) Ciseaux, — Heymann fixe Tamygdale linguale avec une pince de Museux et sectionne ensuite l'amygdale avec de fins oiseaux; nous ferons à ce procédé le môme reproche qu'au précédent, et, en outre, celui d'exiger un aide.

c) Tonsillotome. — Porcher, Chapell, plus récemment Brady ont vanté l'emploi d'une guillotine analogue au tonsillotome ; le dernier de ces auteurs a pratiqué quarante-trois fois sur

Fio. 87. — Tonsillotome do Lennox-Browne.

cent onze malades cette opération, au moyen d'un tonsillotome analogue à celui de Mackenzie, mais adapté à la courbure de la langue.

Lennox-Browne n'emploie que cet instrument.

Il opère séparément les deux moitiés symétriques de l'amygdale linguale qu'il considère comme deux amygdales indépendantes ; sur un nombre considérable de cas, il n'a jamais eu d'hémorragie. Sur ses conseils, j'ai employé cet instrument et j'avoue que j'ai été très satisfait de ses services ; il est surtout d'un maniement très commode (fig. 87).

d) Adénolome, — Winckler préfère à tous ces procédés l'ablation au moyen d'une curette qui, d'après sa description, serait plutôt un adénotome, et dont le principe serait le

3a8 ÉTATS CHRONIQUES DU PHARYNX

môme que celui de Tadénotome de Gottstein employé pour les végétations adénoïdes. Cet instrument a une courbure adaptée à celle de la langue.

e) A7ise froide et anse galvanique. — L'ablation par Tanse froide et surtout Tablation par l'anse galvanique vantées par Aymé seraient certainement de bonnes méthodes, la dernière surtout ; mais il est nécessaire que la tumeur soit pédiculée ou tout au moins assez saillante pour être enlacée par le fil. Ce procédé compte des succès certains ; malheureusement, il ne peut être appliqué qu'à un nombre de cas très restreint.

f) Morcellement, — Notre ami Furet, paraît avoir appliqué

FiG. 88. — Pince de Furet modifiée par Taoteur.

le premier à l'amygdale linguale le morcellement préconisé par Ruault pour les amygdales palatines.

M. Moure utilise un instrument analogue à celui de Furet.

Depuis cinq ans, je me suis mis moi-même à pratiquer le morcellement de Tamygdale linguale. J'ai d'abord procédé avec le premier modèle de Furet, puis j'ai abandonné ce modèle, dont le principe était évidemment très bon, en raison seulement de la petitesse des mors qui m'obligeait à trop multiplier les prises, et j'ai fait faire par Simal une nouvelle pince, à mors plus grands, permettant de saisir une portion plus considérable d'amygdale.

Les mors de la pince que j'ai ainsi modifiée sont constitués par deux fenêlres triangulaires, dont le sommet plonge dans le sillon glosso-épiglottique et dont un desgrands côtés, recliligne, répondant à la concavité de l'instrument, vient s'appliquer à la surface de l'amygdale (fig. 88)

ADÉNOIDITES CHUONIQUES HYPERTROPHIQUES 3a9

Autant que j'ai pu m'en assurer par ma pratique, je crois pouvoir aflirmer que le morcellemenl est une bonne méthode, moins douloureuse que la cautérisation, n'étant pas suivie comme cette dernière d'une vive réaction inflammatoire qui, dans quelques cas, provoque une dysphagie très intense.

Le résultat thérapeutique m'a toujours paru très bon ; cette méthode toutefois présente dans son exécution quelques difficultés qui méritent une critique.

I** La base de la langue par sa texture musculaire forme un véritable sommier élastique qui cède sous la pression de la pince et met souvent obstacle à la prise : l'amygdale se dérobe alors sous la pince, surtout quand le malade n'a pas l'énergie nécessaire pour bien maintenir sa langue ;

2** L'application intime des deux mors de la pince sur la surface à morceler n'est pas toujours aisée, car le mors mâle est toujours éloigné de cette surface de toute l'épaisseur du mors femelle ; il est difficile de les maintenir tous les deux simultanément tangents à l'amygdale linguale.

Pour obtenir une bonne application et réduire à son minimum cet inconvénient, je crois qu'il est préférable de tenir la pince, la main en supination et non en pronalion.

Chaque moitié symétrique de l'amygdale linguale demande, suivant le degré de l'hypertrophie, un nombre de prises variables.

Dans les cas moyens, trois ou quatre coups de pince suffisent pour chaque côté.

L'ablation totale demande deux ou trois séances.

L'hémorragie immédiate est légère.

Actuellement dans ma pratique, j'emploie indifl'érement le morcellemenl, et la tonsillotomic avec l'instrument de Lennox-Browne.

AMYGDALITE ULCERO-MEMBRANEUSE

Synonymie : Angine diphtcroïde de Vincent.

Déûnition. — Sous le titre d'amygdalite ulcéro-membraneuse Brindel et Raoïilt viennent de donner la description d'un nouveau type d'angine dans leur rapport présenté à la Société française de laryngologie (mai 1900) sur les ulcérations de Tamygdale, travail auquel nous avons fait les plus larges emprunts pour la rédaction de ce chapitre.

Ces auteurs considèrent cette affection comme une localisation à Tamygdale de la stomatite ulcéro.-membraneuse.

Elle constitue pour eux un type clinique bien défini, caractérisé par la production d'une fausse membrane escharotique due à la pullulation d'un bacille spécifique, le bacille de Vincent.

Historique. — D'après Lesueur {Thèse Paris, 1900), Van Swieten aurait observé le premier la propagation de la stomatite ulcéro-membraneuse à l'amygdale, sous forme d'épidémie dans les armées de Marie-Thérèse.

Après lui, Bergeron rapporte quelques cas démonstratifs.

Mais l'amygdalite ulcéro-membraneuse sans stomatite a été signalée pour la première fois par Ruault, en 1894, dans ses conférences de la clinique laryngologique des sourdsmuets. Au mois de juin de la même année, cet auteur a fait sur ce sujet, à la société de laryngologie de Paris, une communication restée inédite, dont voici le résumé tel qu'il avait été remis après la séance à la rédaction des Annales des maladies de V oreille :

Sur l'amygdalite gangreneuse bénigne primitive, par M. Ruault.

L'auteur décrit sous ce nom une aflection dont il a observé 4 cas, 3 chez des

AMYGDALITE ILCÉRO-MEMBRANEUSE 33i

jeunes gens de 19 à Qi ans, cl le 4*^ chez une femme de 28 ans. Ce dernier s*élant développe chez une malade qui avait été atteinte, 3 mois auparavant, de stomatite ulcéro-membraneuse, avec propagation à l'amygdale, et ayant évolue d'une façon identique au niveau de l'amygdale seule après gucrison de la stomato -amygdalite antécédente, Ruault pense que l'affection qu'il décrit ne diflère pas. par sa nature, de la stomatite ulcéro-membraneuse, et qu'elle est à cette dernière ce que la gangrène maligne du pharynx est au noma.

L'affection débute par de la dysphagie douloureuse modérée, unilatérale, avec tuméfaction douloureuse d'un ou deux ganglions sous-angulo-maxillaircs. 11 y a parfois un peu de prostration, mais la fièvre est nulle et l'appétit est à peu près consené. La langue est propre, mais l'haleine est fétide, et il y a perception d'un mauvais goiU dans la bouche ; le sommeil est également conservé. Parfois légère salivation. L'urine n'est pas albumineuse.

La lésion siège au niveau du tiers supérieur d'une amygdale. On y constate une perte de substance à fond anfractueux. grisâtre, avec des lambeaux sphacélés de dimensions variables, qu'on peut souvent détacher par le frottement avec un stylet ouaté ; après le nettoyage, le fond de l'ulcère saigne légèrement. Les bords sont taillés obliquement, nets, sans décollements ; ils ne sont pas entourés de halo inflammatoire, mais il y a toujours un peu de catarrhe diffus de la gorge. L'amygdale, à peine augmentée de volume, n'est nullement indurée.

L'ulcère augmente d'étendue et de profondeur pendant trois à cinq jours ; il consene une forme irrégulièrement polygonale, mais il s'y produit des cratères do profondeur variable ; la lésion reste cantonnée à la moitié supérieure de la glande. Après un état stationnaire de deux à trois jours de durée, la lésion marche vers la réparation et la guérison arrive après une douzaine de jours au plus, huit jours au moins.

La seconde amygdale peut être atteinte avant que la première soit guérie, ou seulement plus tard, ou encore rester indemne. Jamais la lésion ne s'étend au delà de la tonsille.

La durée de la maladie est variable, car elle procède par poussées successives. C'est une affection à rechutes, mais le pronostic est évidemment bénin.

Le diagnostic peut être assez délicat ; il doit être fait avec les diverses lésions syphilitiques (cliancrcs, ulcérations, gommes), et aussi avec l'amygdalite tuberculeuse.

Le traitement a consisté en lavages répétés et abondants avec des lotions boriquées ou légèrement phéniquées chaudes, et en applications topiques antiseptiques (iode, phénol, sublimé). On y a joint l'administration à l'intérieur du naphtol, do façon à tenter de réaliser l'antisepsie intestinale.

Vincent en 1894, 1896 et 1898 décrit un bacille spécial, le bacille fusiforme qu'il aurait trouvé dans certaines angines diphléroïdes et qu'il croit identique à un bacille semblable observé par lui dans la pourriture d'hôpital ;

Bernheim (1898) retrouve ce mémo micro-organisme dans la stomatite ulcéro-membraneuse ;

Lemoine le décèle aussi dans 5 cas d'amygdalite ulcéreuse ;

Lermoyez et Helme en rapportent une observation ;

Raoult et Thiry observent enfin des cas analogues et dé-

crivent la maladie sous le terme d'amygdalite ulcéro-menibraneuse chancriforme ; ils séparent cette affection de Tamygdalite cryptique ulcéreuse, admettant que le processus ulcéreux est différent dans les deux affections, d'origine externe, infectieuse dans le premier cas, d'origine endoamygdalienne dans Tautre.

La forme diphtéroïde et la forme ulcéreuse ne sont pour eux que les deux stades d'une môme maladie.

Puis viennent les observations de Bernheim et Pospischill au nombre de 5o, d'Abel, Rispal [Thèse de Freyche, Toulouse, 1899), Dopter, Lichtwitz et Sabrazès, Nicolle, Lacoarret, Sacquepée, Stœcklin, Bosquier, Jacques, Richardière et Tollemer, Schneider, Brindel, une nouvelle étude de Vincent [Annales de l* Institut Pasteur, i899\ la thèse de Panoff (Nancy, 1899) inspirée par Raoult et Thiry, enfin le rapport de Raoult et Brindel déjà cité.

Ètiologie. — Raoult et Brindel n'hésitent pas à considérer le bacille fusiforme de Vincent comme pathogène de l'amygdalite ulcéro-membraneuse ; ils admettent cependant qu'il peut exister aussi à l'état de saprophyte dans la cavité buccopharyngée comme le pneumocoque, le streptocoque et le bacille de Koch qui sont pourtant considérés comme des organismes spécifiques.

L'amygdalite ulcéro-membraneuse s'observe surtout chez les sujets débilités et chez les personnes atteintes de carie dentaire étendue, elle éclaterait souvent à l'occasion de l'évolution de la dent de sagesse.

Elle coexiste fréquemment avec la stomatite ulcéro-membraneuse dont elle n'est qu'une localisation.

Elle est contagieuse (Thiry, Brindel) ; elle offre enfin une grande similitude avec la pourriture d'hôpital.

Bactériologie. — Dans l'exsudat on rencontre le bacille fusiforme de Vincent associé à des spirilles et à des microorganismes divers, streptocoques, colibacilles, diplocoques, etc., etc.

AMYGDALITE ULC ÉRO MEMBRANEUSE 333

Le bacille de Vincent a la forme très nette d'un fuseau renflé au centre, effilé à ses deux extrémités; il contient des espaces vacuolaires et des granulations (fig. 89).

Il y a des formes longues, courtes et moyennes.

Les uns sont rectilignes, les autres en croissant ; parfois ils sont soudés bout à bout en diplocoques ; quelquefois on peut les voir disposés parallèlement.

Le bacille fusiforme d'après Vincent est plus gros et plus long que le bacille diphtérique.

Il se colore bien par le bleu de Lôfller, surtout après

Fig. 8g. — Bacille fusiforme de Vincent et Spirilles. (Photomicrographie faite par M. Polier,

I aoo externe des hôpiUux, diaprés une préparation de M. Charles Morel. — d= . -~

Objectif apochromatique à immersion de o"',ooa de foyer et oculaire compensateur n" A.

avoir été traité par Téther; on le colore aussi avec la fuchsine, le liquide de Ziehl à i/5, le violet de méthyle, le violet de gentiane, etc.

Il se décolore incomplètement par la méthode de Gram.

Les auteurs n'ont pas pu s'accorder encore pour savoir

s'il est mobile ou non ; dans tous les cas il le serait très peu.

Il ne se cultive sur aucun milieu.

Enfin l'inoculation aux animaux n'a donné que des résultats négatifs.

Il est généralement associé à des spirilles fins, minces et ondulés, présentant 3 ou 4 tours de spire, bien colorés par la fuchsine phéniquée de Ziehl.

Ces spirilles s'observent surtout dans les formes fétides.

Il peut être associé aussi très fréquemment au streptocoque et au pneumocoque, plus rarement au coli-bacille et au bacille de Lôfiler.

La fausse membrane est formée d'une trame fibrineuse analogue à la fausse membrane diphtérique ; dans les couches superficielles on trouve le bacille fusiformc mêlé aux autres micro-organismes; dans les couches profondes, au contraire, on le trouve à l'état pur.

Symptômes. — L'amygdalite ulcéro-membrancuse s'observe surtout entre i8et 3o ans (Brindclet Raoull), mais on Ta rencontré quelquefois chez l'enfant (Richardière et ToHemer\

Elle débute par une fièvre habituellement légère, 38** 5,39*" au maximum, état saburral, inappétence, malaise, courbature, gène gutturale peu prononcée.

Brindel et Raoult lui reconnaissent deux périodes :

I** PÉKioDE psEUDO-MEMBHANEUSE. — Sur l'amygdale apparaît une pseudo membrane, rappelant une tache crayeuse (Vincent), une tache de bougie (Raoult) à bords irréguliers, unique dans la plupart des cas, afi^ectant quelquefois cependant deux points séparés de l'amygdalo ou même les deux amygdales.

Sa consistance est molle ; par un léger raclage on peut la détacher.

Au-dessous d'elle la muqueuse est érodée et saignante, et se recouvre assez vite d'une nouvelle membrane.

La tache pseudo-membraneuse est entourée d'une auréole inflamuiatoire rouge ou violacée.

AMYGDALITE ULCÊBO-MEMBBA NEUSE 335

Le voile et le palais participent dans une certaine mesure à l'état inflammatoire.

La fausse membrane ne se dissocie pas dans Teau.

La salivations est abondante et l'haleine fétide.

Enfin les ganglions sous-angulo-maxillaires sont tuméfiés, mais assez légèrement.

Traitée à celte période, l'amygdalite ulcéro-membraneuse peut guérir en 8 ou i5 jours; abandonnée à elle-même, elle marche vers l'ulcération et la seconde période est constituée.

2° PÉRIODE ULCÉREUSE. — Le proccssus s'éteud en profondeur; à l'érosion succède l'ulcération qui peut devenir très profonde ; la perte de substance affecte des contours ovalaires ; les bords sont taillés à pic ; l'excavation est remplie d'un exsudât moitié pseudo-membraneux, moitié putrilagineux, de densité plus compacte à la profondeur qu'à la superficie.

Au-dessous de lui la paroi cavitaire est granuleuse et bourgeonnante.

Malgré l'état inflammatoire généralisé à l'amygdale il n'y a pas d'induration des tissus (Brindel et Raoult).

C'est à cette période que l'ulcération peut être confondue avec le chancre syphilitique ou avec une gomme.

Avec un traitement antiseptique énergique la cavité ulcérée ne tarde pas à se déterger, à se combler et enfin à cicatriser.

La durée de cette période oscille entre 8 jours et 3 semaines (Brindel et Raoult).

Malgré la cicatrisation le malade reste déprimé et très anémié.

Pronostic. — Le pronostic de l'amygdalite ulcéro-membraneuse est généralement bénin ; cependant Richardière a pu citer trois cas de mort observés à l'hôpital Trousseau.

L'ulcération enfin est une porte ouverte aux infections secondaires, en particulier à la syphilis^cas de Barbier et Liaras) à la diphtérie et à la streptococcie.

Diagnostic, — Les signes que nous avons énumérés dans la symptomalologie permettront de penser à l'amygdalite ulcéro-

membraneuse ; mais seul l'examen sur frottis décelant le bacille fusiforme autorisera à formuler le diagnostic.

Ce bacille sera trouvé en très grande quantité et à l'état de pureté dans la partie profonde de la fausse membrane.

Ce signe seul permettra de distinguer l'affection de l'amygdalite cryptique ulcéreuse non spécifique.

A la période pré-ulcéreuse il peut être possible en effet de se prononcer cliniquement entre les deux maladies ; car d'une part l'amygdalite cryptique ulcéreuse débute par l'inflammation d'un kyste lacunaire qui peut être reconnu à travers la muqueuse avant l'ulcération, d'autre part l'amygdalite ulcéro-membraneuse débute par un processus escharotique superficiel qui marche de la surface vers la profondeur et se traduit d'emblée par une fausse membrane.

A la période d'ulcération au contraire toute distinction clinique devient impossible.

Le diagnostic différentiel de Tamygdalite ulcéro-membraneuse à la période pseudo-membraneuse, avec la diphtérie et toutes les angines diphtéroïdes sera facilement fait par l'examen bactériologique.

Quant au diagnostic différentiel clinique entre l'amygdalite ulcéro-membraneuse et les. autres lésions ulcéreuses de l'amygdale: tuberculose ulcéreuse, lupus, chancre et gomme, etc., il y a lieu de se reporter au diagnostic différentiel entre ces mômes affections et l'amygdalite cryptique ulcéreuse que que nous avons étudiée dans le chapitre précédent; il lui est en tout point superposable.

Traitement. — Contre une affection parasitaire comme l'amygdalite ulcéro-membraneuse il était rationnel de recourir à une médication locale antiseptique, c'est ce qui a été fait.

Tous les antiseptiques ont réussi.

Les traitements préconisés contre l'amygdalite cryptique ulcéreuse se trouvent donc indiqués :

Badigeonnages au chlorure de zinc à i/3o, à la solution

AMYGDALITE ULCÉRO MEMBRANEUSE Z^^

glycérinée iodo-iodurée (Moure), à la glycérine résorcinée ou mentholée ;

Gargarisme au phéno-salyl à 2 pour 1000, au permanganate de potasse à o^',20 pour 1000.

Attouchements 3 ou 4 fois par jour avec la solution suivante préconisée par Raoult :

Formaldéhyde VI à X gouttes.

Glycérine 30 grammes.

Brindel a obtenu de bons résultats en prescrivant 3 ou /| comprimés de chlorate de potasse par 24 heures.

Ce traitement sera complété par un régime tonique et le séjour loin de l'atmosphère hospitalière qui a paru jusqu'ici préjudiciable (Moure).

La syphilis a une prédilection marquée pour le pharynx ; de tous temps les accidents secondaires et tertiaires de cette région furent connus, mais il n'en fut point de môme de Taccident primitif dont la description appartient tout entière aux temps modernes.

Le chancre a été observé dans les trois étages du pharynx, nasal, oral et laryngien.

Chancre du pharynx nasal (chancre des auristes). — Ce c\i2incve y dit chancre des aurtstes, provient de Tinoculation du pavillon tubaire par une sonde contaminée. Nous aimons à croire qu'il n'est point fréquent et qu'avec l'asepsie chirurgicale moderne on ne l'observera plus.

Son diagnostic est à peu près impossible. Il se traduit par des symptômes de catarrhe naso-pharyngien intense, enchifrènement, céphalalgie, otalgie, affaiblissement de l'ouïe, qui n'ont rien de palhognomonique, aussi le diagnostic est-il seulement établi rétrospectivement quand éclatent dans le délai régulier les accidents secondaires, et qu'ayant observé le malade pendant deux mois environ on est certain qu'il n'a pas présenté de chancre sur un autre point.

Chancre de F amygdale palatine. — Le chancre peut s'observer sur les diverses régions de l'oro-pharynx, mais sa localisation la plus fré([uente et la plus intéressante à étudier est incontestablement celle de l'amygdale.

A peu près ignoré il y a une trentaine d'années, le chancre ainygdalien a été bien étudié par Le Gendre en i884.

Sur 260 chancres de la cavité bucco-pharyngienne, Nivet, dans sa thèse (Paris, 1897), compte 29 chancres de Tamygdale. Fournier, Dieulafoy, Bœck tendent à le considérer comme le plus fréquent des chancres extragénitaux.

En 6 années dans ma pratique de laryngologiste, soit dans ma clientèle, soit à l'hôpital, j'en ai observé 8 cas, dont le diagnostic, cela va sans dire, fut nettement confirmé par les manifestations secondaires.

Le chancre de l'amygdale est essentiellement polymorphe, il a élé particulièrement décrit sous toutes ses formes par Fournier.

Nous passerons successivement en revue les formes, érosive, ulcéreuse, végétante, diphléroïde, gangreneuse et angineuse sous lesquelles il peut se présenter.

A. Chancre érosif. — Cette forme se traduit par une tuméfaction localisée de l'amygdale; le point culminant de la tuméfaction est recouvert d'une érosion légère vernissée, livide, grise ou simplement

opaline.

Les phénomènes subjectifs sont insignifiants, la douleur est à peu près nulle et la dysphagie très modérée. Cette forme assez fruste est d'un diagnostic difficile.

B. Chancre ulcéreux.

— Dans ce cas la lésion est constituée par une ulcération généralement

FiG. 90. — Chancre ulcéreux de l'amygdale gauche.

assez étendue, de la dimension d'une pièce de cinquante centimes à celle d'une pièce de deux francs, l'excavation est profonde, ses bords

34o SYPHILIS

sont ravinés, son fond est tapissé d'une sécrétion grise ou jaunâtre. Cette forme est plus douloureuse que la précédente (fig. 90).

C. Chancre végétant. — Ce troisième type dérivé de la forme précédente est caractérisé par une tuméfaction bourgeonnante de la surface ulcérée qui donne à la lésion l'aspect d'un épithéliome au début.

D. Chancre diphtéroïde. — Dans cette forme on observe sur la surface ulcérée ou simplement érodée du chancre une véritable fausse membrane grisâtre qui lui donne Taspcct d'une manifestation diphtérique.

E. Chancre GANGRENEUX. — C'est un chancre ulcéreux profond et étendu qui, en raison de la couleur brune ou noirâtre de la surface de l'amygdale, des sécrétions qui la recouvrent et des bords de la plaie, et aussi en raison de la fétidité de rhaleine prend les caractères d'une plaque de gangrène localisée. L'état général est assez grave et on assiste à un véritable orage infectieux (Fournier).

F. Chancre a forme angineuse. — Nous voici arrivé à la forme la plus insidieuse, la plus intéressante et qui était la moins connue il y a quelques années.

Le sujet est pris, comme dans une amygdalite, de symptômes généraux aigus : frissons, lièvre, courbature, céphalalgie et de symptômes locaux : dysphagie et douleur intense.

A l'examen on observe une amygdale tuméfiée, très rouge,, douloureuse au toucher rappelant l'aspect d'une amygdalite cryptique aiguë, ou d'une amygdalite phlegmoneuse. Ce n'est qu'en explorant avec soin l'amygdale qu'on retrouve le chancre plus ou moins dissimulé dans ce terrain inflammatoire.

Il semble que cet état clinique complexe doit relever d'une infection septique banale duc à un des agents infectieux qui vivent normalement dans la bouche et dont la virulence se sera exagérée sous rinfluence du chancre.

ACCIDENT PRIMITIF 34i

Signes communs à toutes les formes. — Quelle que soit sa forme, le chancre de l'amygdale s'accompagne constamment d'induration perceptible au toucher et d'adénopalhie sousangulo-maxillairc.

Le ganglion deChassaignac est le siège d'une hypertrophie chondroïde caractéristique. On peut observer en outre autour et au-dessous de lui dans la région cervicale une pléiade ganglionnaire, on pourrait même, d'après Dieulafoy, l'observer du côté opposé.

Diagnostic. — D'après Fournier le diagnostic du chancre de l'amygdale n'est point difficile : il suffit de penser à lui pour savoir le reconnaître.

Les caractères qui permettraient d'affirmer le diagnostic, suivant Dieulafoy seraient : l'unilatéralité, l'induration de la base de la lésion et l'adénopathie chondroïde sous-maxillaire entourée d'une pléiade.

Mais étant donné que l'unilatéralité peut s'observer dans l'amygdalite cryptique aiguë, afi^ection très fréquente, que l'induration spécifique de la base souvent difficile à percevoir peut être simulée par une induration inflammatoire ou néoplasique, enfin que les caractères objectifs qui différencient de l'adénopathie syphilitique presque constante, l'adénopathie sous-maxillaire septique ou épithéliomateuse, peuvent manquer de netteté, nous croyons que cette triade sans rien perdre de sa valeur diagnostique n'est pas suffisante pour permettre au médecin d'affirmer d'emblée à son malade qu'il est atteint de chancre de l'amygdale.

A notre avis la conviction de l'observateur est permise, mais la déclaration du diagnostic à l'intéressé doit être réservée jusqu'à l'apparition des accidents secondaires.

Bien des affections, en effet, peuvent simuler le chancre de l'amygdale :

I** La forme végétante chez un sujet âgé peut être simulée par un épithéliome au début, l'adénopathie métastatique de ce dernier offrant une certaine analogie avec l'adénopathie

34a SYPHILIS

du chancre. Mais rablation à Temporte-pièce d'un fragment de la tumeur permet de reconnaître le tissu épithéliomateux;

2** La forme érosive peut simuler un début d'amygdalite lacunaire aiguë avant Tulcération, mais dans cette dernière on n'observe ni l'induration de la base de la lésion, ni Tadénopathie chondroïde ; en cas de doute on doit réserver son diagnostic ;

3** La forme ulcéreuse peut être confondue avec la tuberculose de l'amygdale, Tangine ulcéreuse à bacilles fusiformes de Vincent, enfin avec Tamygdalite lacunaire ulcéreuse chronique.

La tuberculose ulcéreuse de l'amygdale ne s'observe guère que chez des sujets déjà atteints de tuberculose pulmonaire, la lésion a généralement une couleur grisâtre pâle, spéciale aux lésions tuberculeuses, caractères qui tranchent avec la couleur plutôt rouge et livide du chancre; sur la marge du foyer principal on peut quelquefois observer des tubercules isolés jaunes ou grisâtres.

Toutefois ces caractères distinctifs n'ont rien d'absolu. La recherche du bacille de Koch et l'examen d'un fragment des bords de l'ulcération enlevé au morcelleur peuvent seuls autoriser le diagnostic différentiel.

L'angine ulcéreuse à bacilles fusiformes de Vincent se reconnaît à la présence du bacille fusiforme qui est très facilement constatée dans l'exsudat.

Mais il faut savoir que si le bacille fusiforme est spécifique de l'angine de Vincent auquel il peut se superposer, il n'exclut pas le chancre.

Nous avons en effet observé ce bacille sur une ulcération de l'amygdale gauche qui avait tous les caractères objectifs du chancre. Ce cas dont le diagnostic fut confirmé par l'apparition des accidents secondaires a été cité dans la thèse de Freyche (Toulouse, 1899).

L'amygdalite lacunaire ulcéreuse ou amygdalite chancri-

ACCIDENT PRIMITIF 3/i3

forme bien étudiée par Moure, Délie, Mendel, constitue enfin la lésion qui présente le plus d'analogie avec le chancre.

Cette affection est fréquente, je dirai môme banale, aussi est-elle une de celles qui ont le plus de chances d'être confondues avec l'accident primitif et inversement le chancre peut être pris pour une amygdalite chancriforme.

Nous avons suffisamment insisté sur les caractères différentiels de cette affection (page 222) pour n'avoir pas à y revenir; nous nous contenterons de rappeler que ce diagnostic différentiel est souvent fort délicat et que bien souvent on sera obligé d'attendre le délai d'éclosion des accidents secondaires pour se prononcer.

4° La forme diphtéroïde ne saurait être confondue avec la diphtérie dont le diagnostic précis pourra être fait par la recherche extemporanée du bacille de Klebs ou par la culture ;

5** Le diagnostic de la forme gangreneuse ne sera ni plus ni moins difficile que celui des autres formes. On sait en effet que la gangrène est généralement secondaire et que sans les lésions sphacéliques il faut toujours rechercher une lésion primitive ; le doute est de rigueur dans les cas de ce genre, aussi faudra-t-il réserver sagement son diagnostic et attendre la manifestation des accidents secondaires ;

6** La forme angineuse est enfin de toutes les formes celle qui expose le plus à l'erreur, non qu'une angine puisse en imposer pour un chancre ; mais plutôt qu'un chancre risque de passer inaperçu sous le masque d'une angine vulgaire, c'est là certainement l'erreur le plus souvent commise.

Cette forme, en effet, paraît d'après les statistiques être la plus fréquente, nous savons aussi qu'elle est la plus insidieuse; si le chancre de l'amygdale palatine est resté inconnu pendant tant de siècles, c'est uniquement parce que ses symptômes ont toujours été confondus avec ceux des simples angines.

Combien de syphilis à porte d'entrée méconnue ont dii avoir pour accident initial un chancre de l'amygdale !

Chez un malade qui a vu éclater brusquement chez lui des accidents secondaires sans avoir eu un chancre génital et qui se présente au médecin avec des plaques muqueuses pharyngées et une roséole aflirmant que son mal de gorge a précédé d'un mois et demi et deux mois l'éruption cutanée, on est autorisé à porter le diagnostic rétrospectif de chancre du pharynx, les plaques muqueuses ayant pris sans interruption la succession du chancre.

Le diagnostic différentiel du chancre de Tamygdale devra être fait encore avec :

1° Les plaques muqueuses ulcérées.

Ici la lésion est toujours plus superficielle, sa topographie varie d'un jour à l'autre; elle est généralement bilatérale et s'étend souvent jusqu'au voile ; la couleur est violacée et opaline ; elle peut disparaître rapidement après une simple cautérisation au nitrate d'argent; la chronologie des accidents peut enfin dans la plupart des cas donner de précieuses indications ;

2** La gomme ulcérée de l'amygdale chez un ancien syphilitique qui méconnaît ou nie sciemment sa syphilis peut simuler un chancre, mais dans la gomme il n'y a pas trace d'adénopathie, toutefois par infection secondaire non spécifique on a pu quelquefois en constater. En outre la gomme est très rarement limitée à l'amygdale; enfin elle est capable de céder très rapidement au traitement ioduré simple sans mercure.

En résumé, dans tous les cas douteux, seule l'éclosion des accidents secondaires autorisera un diagnostic afiîrmalif. Jusque-là on tiendra le malade en observation et on l'avertira simplement du caractère contagieux de son mal afin qu'il prenne des précautions pour ne point contaminer son entourage.

Chancre du laryngo-pbarynx (chancre de l'amygdale linguale). — L'amygdale lynguale peut être atteinte de chancre au môme titre que l'amygdale palatine, mais la situation

cachée de la lésion que le miroir laryngien peut seul découvrir fait que les observations n'abondent pas.

Schiffers, de Liège, en a observé un cas : il s'agissait d'un jeune homme de 27 ans qui se plaignait de vives douleurs à la déglutition sans lésion apparente de l'isthme du gosier, le miroir laryngien fit découvrir sur la partie gauche de la base de la langue une tumeur irrégulière grisâtre, présentant une ulcération de 5 à 6 millimètres de diamètre.

11 existait, en outre, sous la mâchoire et au-dessous du sterno-mastoïdien un gros ganglion indolent qui avait apparu en môme temps que la dysphagie.

i5 jours après la découverte de cette lésion qui remontait déjà à plusieurs semaines, se développait sur les membres et sur le tronc une roséole qui levait tous les doutes.

Je crois inutile d'insister sur la portée clinique de cette observation qui nous montre une infection syphilitique dont la porte d'entrée passait fatalement inaperçue sans l'intervention du miroir laryngien.

Bien que n'ayant pas à traiter ici les maladies du larynx nous croyons utile de rappeler en passant que le chancre a pu être observé plus profondément encore; c'est ainsi que Krishaber et Mauriac en France, Gerhardt en Allemagne, Morell Mackenzie en Angleterre ont rapporté des cas de chancre de l'épiglotte.

Sarremone enfin a communiqué à la Société française d'otologie (1899) une observation de chancre laryngien.

Durée et pronostic. — Le chancre a une durée de un mois environ.

On a longtemps soutenu que le chancre amygdalien comme tous les chancres céphaliques donnait une syphilis plus grave que les autres; Fournier en doute fort. Ce qui semble expliquer en effet la gravité spéciale de cette localisation, c'est que la nature du mal est encore souvent méconnue ou reconnue trop tard, pour être traitée avec la même efficacité que les syphilis à porte d'entrée génitale plus promptement diagnostiquées.