SYMPTOMES

Le toucher naso-pharyngien qui doit être pratiqué avec de grands ménagements pour éviter de provoquer des hémorragies permet d'apprécier la surface lisse de la tumeur et sa dureté ligneuse caractéristique.

La détermination des limites du pédicule est chose très difficile, car l'index a grande difficulté à circonscrire le polype qui est généralement très fixe.

Il faut pour cela, comme le conseille Lermoyez, combiner au toucher naso-pharyngien l'emploi d'un stylet boutonné introduit dans les fosses nasales.

3° PÉRIODE DES DÉFORMATIONS. — Le néoplasmc progressant, les symptômes de la période d'état s'accentuent et les déformations provoquées par l'envahissement des cavités de la face apparaissent.

Les prolongements déforment le nez extérieurement et peuvent venir faire saillie à travers les narines; la céphalalgie prend enfin des proportions considérables et empêche le sommeil.

Le malade se plaint de douleurs névralgiques dans la sphère du nerf maxillaire supérieur et dans l'oreille.

Le développement de la tumeur vers l'oropharynx peut alors gêner la déglutition, déterminer des nausées, et provoquer parfois le reflux des liquides par les fosses nasales.

La rhinoscopie antérieure peut permettre souvent d'apercevoir la tumeur dans l'arrière-cavité, sous forme d'une masse rouge ou grisâtre, à surface lisse ; plus fréquemment on observe déjà au moins dans l'une des deux fosses un prolongement fibromateux (fig. 122) qui s'avance entre la cloison et le cornet inférieur, reposant sur le plancher.

L'examen du pharynx, lorsque le polype est assez développé, révèle un abaissement du voile, bombé en avant ; si on le soulève avec un crochet, on peut apercevoir le néoplasme.

Mais dans quelques cas la rhinoscopie postérieure est nécessaire.

hi2 FIBBOMES yASO-PHABYiWGIEyS

On voit alors le cavum occupé par une tumeur sphérique à surface lisse, tendue, rouge ou gris rosé.

La compression du canal nasal amène de l'épiphora et de la dacryocystite.

L'envahissement des sinus maxillaires soulève la région jugale, provoquant d'atroces douleurs dans toute la sphère du nerf maxillaire supérieur.

La fosse zygomalique et la région parotidienne sont également soulevées.

L'orbite est envahi à son tour, on observe successivement

de la diplopie, puis une vraie luxation du globe oculaire et l'atrophie par compression du nerf optique.

L'envahissement s'étend aux sinus frontaux et à la région ethmoïdale; le néoplasme gagne enfin le cerveau, provoquant des ver- „ , . ^. tiffes, de la somnolence

Fio. III. — Image rhinoscopiqae montrant un fibrome ^ naso-pharyngien inséré au voisinage de la choane et du COma. droite.

Les prolongements cérébraux peuvent n'être reconnus souvent qu'à l'autopsie.

La voûte palatine s'effondre enfin et les progrèsdu néoplasme par voie bucco-pharyngienne peuvent amener l'asphyxie.

A cette période le faciès devient effrayant et constitue la (( face de crapaud », frog face des auteurs anglais.

Par voie buccale et nasale, s'écoule un liquide muco-purulent fétide et parfois d'odeur gangreneuse.

Les hémorragies se répètent, anémiant le malade de plus en plus.

Les névralgies deviennent atroces et le sujet tombe dans une affreuse cachexie.

MARCHE. DVBÉE. TERMINAISON hiS

Marche. Durée. Terminaison. — La marche de l'affection est subordonnée au degré de malignité du néoplasme.

Elle est d'autant plus rapide que la trame néoplasique est plus riche en éléments embryonnaires et se rapproche davantage par conséquent de la structure sarcomateuse.

Sa rapidité semble moins grande chez les sujets de i8 à 20 ans, que chez les adolescents.

Abandonné à lui-même, un polype naso-pharyngien peut entraîner l'issue fatale dans un délai variant de 6 mois (Richard) à 3 ans et plus.

Nous avons déjà dit que ces tumeurs s'atrophiaient spontanément vers 24 ou 25 ans; si la thérapeutique peut simplement les tenir en respect jusqu'à cet âge, on voit combien grande peut être son efficacité.

La mort survient par hémorragie nasale, par inanition, par asphyxie et par accidents cérébraux quand elle n'est pas consécutive à l'intervention chirurgicale.

Pronostic. — Le pronostic est toujours sérieux.

11 est d'autant plus grave :

I® Que le sujet est plus jeune et par conséquent plus éloigné de la période d'atrophie spontanée ;

2® Que la tumeur est plus envahissante au moment où il vient nous consulter;

3® Que la marche a été plus rapide ;

A** Que l'examen histologique après une première ablation a révélé un tissu plus riche en éléments embryonnaires.

Diagnostic. — 11 y a urgence à faire ce diagnostic sinon à la première, tout au moins à la seconde période.

Des symptômes progressifs et rapides d'insuffisance nasale avec hémorragies nasales répétées et céphalalgie profonde et tenace chez un adolescent doivent appeler l'attention du côté du naso-pharynx.

Toutes les affections nasales proprement dites étant éliminées, on explore l'arrière-cavité.

La rhinoscopie, faite au besoin avec le releveur, montre

/ii6 FIBROMES NASO-PHARYNGIENS

dans le cavum une tumeur hémisphérique à surface lisse, rouge ou rosée, souvent parcourue par un lacis vasculaire.

Au toucher la tumeur est fixe et de consistance ligneuse.

Quand elle n'occupe pas encore tout le cavum, il est facile de déterminer son insertion, dans le cas contraire, cette détermination est des plus difficiles et souvent impossible.

Il y a enfin utilité à reconnaître les prolongements nasaux, maxillaires, orbitaires, etc.

Le diagnostic des prolongements crâniens est plus délicat, car la compression lente du cerveau peut parfois ne se traduire par aucun trouble bien marqué.

En outre des vertiges, de la somnolence et des vomissements qui peuvent les faire soupçonner, Gandt a signalé des troubles du côté du fond de l'œil révélés par Tophtalmoscope, entre autre Tatrophie de la papille, mais il est prouvé que ce symptôme peut être dû aux seuls prolongements orbitaires.

Il faut enfin autant que possible préciser les adhérences.

Le fibrome naso-pharyngien ne sera point confondu avec:

I** Un abcès froid rétro-pharyngien venu des premières vertèbres cervicales qui s'en distinguera par sa fluctuation;

2® Un abcès chaud rétro-pharyngien qui se reconnaîtra à la brusquerie du symptôme, à l'état fébrile et enfin à la fluctuation ; cet abcès d'ailleurs est spécial aux enfants du premier âge, tandis que le fibrome ne vient guère avant 8 ou lo ans ;

S'^ Les végétations adénoïdes qui donnent au toucher nasopharyngien la sensation d'un paquet de vers ; cependant il faut savoir que des végétations peuvent coexister avec le fibrome et lui être superposées;

4** Les tumeurs bénignes du voile du palais; ces tumeurs sont infiltrées dans le voile et bombent généralement en avant; par le toucher naso-pharyngien on reconnaît que le cavum est libre ;

5° Le myxo-sarcome naso-pharyngien a une consistance mollasse, de plus il est parfois végétant; en cas de doute on

TRAITEMENT /ii5

pratique rexamen histologique d'un fragment enlevé à la pince ;

6" Le sarcome fascicule et le sarcome embryonnaire non végétants offrent une parenté si étroite avec le fibrome et le fibro-sarcome qu'il nous paraît bien difficile de les distinguer cliniquement au moins au début; Texamen histologique pratiqué après Tablation chirurgicale pourra seul donner des renseignement précis ;

7** L'épithéliome du naso-pharynx est rare; il ne s'observe guère qu'à Tâge adulte, s'ulcère très rapidement, donne lieu à une sécrétion sanio-purulente fétide et s'accompagne d'adénopathie cervicale ;

S** Les polypes fibro-muqucux nés sur l'extrémité postérieure des cornets peuvent pendre dans le naso-pharynx et quand ils sont très développés simuler un fibrome, surtout quand la partie qui fait saillie dans le pharynx est franchement fibreuse ; mais ces polypes sont très mobiles et pédicules ; de plus en soulevant la masse pharyngée on imprime des mouvements à la masse intra-nasale ; il est rare enfin qu'avec l'index introduit dans le naso-pharynx on ne puisse circonscrire leur pédicule.

Ils s'observent à tout âge et plus spécialement chez la femme; j'en ai extirpé un chez une fillette de ii ans.

Extraction par les voies naturelles. — Si, ouvrant un traité de pathologie externe ou de rhinologie, on jette les yeux sur le chapitre relatif à la thérapeutique des fibromes naso-pharyngiens, on lit invariablement la phrase suivante : « La thérapeutique chirurgicale des fibromes naso-pharyngiejis comprend deux ordres de méthodes : les méthodes simples et les méthodes composées. »

Celle division n'aurait rien de répréhensible si elle ne

4i6 FIBROMES NASOPHABYNGIENS

tendait à insinuer dans Tesprit du lecteur Topposition de deux ordres de mélhodes, les unes rhinologiques, palliatives, impuissantes à déraciner la tumeur, les autres chirurgicales, permettant seules d'obtenir la cure radicale.

En chirurgie, en effet, les méthodes timides, quand il s'agit de tumeurs malignes, et au point de vue thérapeutique tout au moins le fibrome naso-pharyngien doit être assimilé à ces tumeurs, cèdent légitimement le pas aux méthodes radicales.

Mais les méthodes composées appliquées aux fibromes naso-pharyngiens méritent-elles Tépithèle de radicales? •

Une méthode opératoire est dite radicale, non parce qu'elle comporte des délabrements étendus destinés à donner du jour, mais parce que Faction chirurgicale dépasse la racine du mal, ayant pour but l'exérèse des parties anatomiques sur lesquelles il a pris racine.

Or, Téradication n'est pas plus large dans les méthodes composées que dans les méthodes simples consciencieusement conduites.

Sur la région où siège le fibrome, il est, en effet, difficile d'exécuter ce qu'on appelle en chirurgie une ablation large.

Si on voulait suivre strictement les règles de la chirurgie générale des tumeurs, c'est l'apophyse basilaire, c'est le corps du sphénoïde, ce sont les apophyses ptérygoïdes qui devraient faire les frais de cette ablation ; or, pour des raisons qu'il serait puéril d'exposer, il n'y faut point songer.

Comme dans les méthodes simples, l'action chirurgicale dans les méthodes composées, voie palatine, nasale ou maxillaire se réduit donc au curettage du naso-pharynx.

L'extraction d'un polype naso-pharj'ngien par voie chirurgicale n'a pas sur l'extraction par voie naturelle une supériorité comparable à celle, par exemple, de la laryngectomie ou môme de la thyrotomie, sur un curettage par voie endolaryngée.

Le polype naso-pharyngien ne se laisse guère intimider

THAITEMEST Ai?

par les traits de scie ou les coups de gouge donnés par la main la plus chirurgicale sur le maxillaire, les os du nez ou la voûte palatine ; il récidive, en effet, aussi bien après ces interventions solennelles qu'après les plus modestes extractions par voie naturelle, témoin le malade d'OUier qui dut subir quatre fois la résection temporaire du nez.

Le résultat curatif, cela est indiscutable, est loin d'être proportionnel à Teffort chirurgical déployé : aussi rien d^étonnant que dans ces derniers temps on ait tenté de revenir aux méthodes simples.

Les méthodes composées ont, en effet, plus promis qu'elles n'ont donné ; il est bien permis actuellement d'apprécier leurs résultats ; l'heure de la réaction semble donc avoir sonné en faveur des méthodes simples si longtemps, discréditées.

Examinons une à une les objections invoquées contre le curettage du naso-pharynx par voie naturelle; ces objectp^i^PT'^sont les suivantes : / -^ ^'î^

I* Etroitesse des voies naturelles et manque de joup;/ \-*\

2** Impossibilité mécanique d'atteindre le pédicule da néo- Ir**

plasme; v^^ ^

3® Danger des hémorragies et impossibilité de l'h stase ;

4° Inaccessibilité des prolongements par les voies naturelles.

A la première objection, je répondrai qu'avec des instruments appropriés, conformes aux courbures anatomiques, on peut atteindre par voie buccale ou nasale tous les points de la cavité naso-pharyngienne, comme nous le démontrerons plus loin.

Contre la deuxième objection, je dirai qu'avec un éclairage bien compris et l'expérience de la technique rhinoscopique, on voit aussi bien et mieux dans un naso-pharynx par voie pharyngée qu'à travers une brèche chirurgicale ouverte dans les fosses nasales, le maxillaire ou la voûte palatine, brèche qui ne manque pas de se transformer, au cours de

Esc AT. 2'J

4i8 FjBno.\fES ^Aso^PHAny^GlE^s

l'opération, en un puits de sang au fond duquel on opère comme on peut et non comme on veut.

<c C'est vraiment trop dur pour un malade, dit avec beaucoup de bon sens Lermoyez, que de payer d'une opération préliminaire telle que l'effondrement de son palais ou la résection de son nez, les lacunes d'une éducation médicale incomplète qui ne sait pas demander à la rhinoscopie postérieure un diagnostic précoce ni un traitement simple. »

Le danger des hémorragies dans l'intervention par les voies naturelles n'est pas une objection plus sérieuse.

Un chirurgien qui ne saurait être taxé de timidité chirurgicale. Doyen, a démontré que les hémorragies, après la section de la tumeur et son extraction complète par les voies naturelles, étaient moins à craindre que dans les opérations préliminaires telles que la résection du maxillaire ou de la voûte palatine (i).

Si, bien armé, on marche droit à l'éradication sans se préoccuper de l'abondance de l'hémorragie conformément à la pratique de ce chirurgien, on arrive à extirper la tumeur, en un temps très court qui rend négligeable l'hémorragie en apparence la plus redoutable.

Contre la quatrième objection : inaccessibilité des prolongements, plusieurs arguments peuvent être invoqués.

Tout d'abord, je ferai remarquer que depuis qu'on sait explorer les cavités de la face, et qu'on prend de plus en plus l'habitude de soumettre à l'examen rhinoscopique antérieur et postérieur les sujets atteints d'insuffisance nasale, on dépiste dès le début de leur évolution les fibromes, alors qu'ils sont encore limités à la cavité naso-pharyngienne ou n'ont émis que des prolongements insignifiants dans les fosses nasales.

(i) Doyen. Extirpation exlemporanée par les voies naturelles des gros pohpes naso pharyngiens. Archiw intern. de laryng.^ ^^Q?*

On ne verra plus bientôt dans les cliniques, espérons-le, grâce à la vulgarisation de nos procédés, ces hideuses faces déformées par les prolongements multiples d'un fibrome.

Tout praticien sceptique autrefois sur l'efficacité des méthodes simples attendait de voir le polype arrivé à son complet développement pour conseiller au malade de demander secours à la chirurgie, persuadé, conformément à l'enseignement classique, que les méthodes simples étaient illusoires et que seules les méthodes composées étaient capables de donner la guérison.

Contre l'objection de l'inaccessibilité des prolongements, je dirai encore que quelquefois des prolongements, même très gros, ont pu être entraînés et ont pu suivre la masse principale du polype au cours de l'extraction par Voie pharyngée.

Quelques opérateurs ont eu le bonheur d'observer celte heureuse éventualité; ils se sont mépris toutefois quand ils ont affirmé qu'elle était la règle.

Enfin, il est possible d'atteindre par la voie nasale antérieure à la faveur de l'éclairage rhinoscopique d'énormes prolongements nasaux; avec des instruments spéciaux on y parvient beaucoup moins difficilement qu'on ne pourrait croire.

On peut même, sans le moindre délabrement externe, dans les cas difficiles, pratiquer la résection préalable de la tête du cornet inférieur et même du cornet moyen par la conchectomie, opération qui élargit considérablement la voie.

Il faut reconnaître qu'en présence d'un fibrome énorme qui envahit toutes les régions de la face, la fosse ptérygomaxillaire et l'orbite, l'extraction totale par les voies naturelles pourra être impossible ; nous n'irons donc pas aussi loin que Doyen en affirmant que tout fibrome naso-pharyngien, quel que soit son volume, relève de la méthode que nous défendons.

La raison, rarement invoquée, mais vraiment capable

ho FlBftOMES AASO-PflArn\GlEXS

d'expliquer seule le discrédit jelé autrefois sur l'extraction des fibromes naso-pharyngiens par les voies naturelles est sans contredil TinsufTisance de l'arsenal rhinologique dont nous disposions pour une opération si délicate.

Dans ce travail, nous allons exposer les méthodes simples qui nous paraissent les plus pratiques, laissant de côté les procédés théoriques dont la clinique a fait justice.

Qu'on nous pardonne de ne point citer tous les auteurs qui ont contribué à faire progresser celte intéressante question : nous faisons ici de la technique et non de l'histoire.

Nous donnerons, en exposant les procédés d'extraction par les voies naturelles, des indications détaillées et aussi précises que possible, sur l'instrumentation et le manuel opératoire; nous aurons ainsi à décrire les instrument spéciaux construits par notre excellent ami, Henri CoUin, de Paris.

Indications de Vextraction par les voies naturelles. — On peut reconnaître trois degrés dans le développement et l'extension topographique d'un fibrome naso-pharyngien :

i*"" degré. — La tumeur est strictement limitée à la cavité pharyngienne.

2** degré. — Elle a émis des prolongements dans les fosses nasales.

3® degré. — Elle a envahi les sinus, l'orbite, l'espace ptérygo-maxillaire et quelquefois le crâne.

Je ne m'occupe ici que de la tumeur aux deux premiers degrés : à ces deux phases en effet, le fibrome peut, à mon avis, être toujours extrait par les voies naturelles.

Au troisième degré, l'indication de cette voie est discutable ; comme je l'ai déjà dit, moins catégorique que Doyen, je maintiendrai mes réserves sur ce troisième cas.

Technique de Vextraction par la voie pharyngée sans ânesthésie générale. — Anesthésik locale a la cocaïne. — On s'est assuré tout d'abord par le toucher et la rhinoscopie antérieure et postérieure des limites de la tumeur, je ne dirai point de son insertion, car cette dernière simplement soup-

TRAITEMENT iîiai

çonnée ne peut être rigoureusement précisée qu'au cours de l'opération, souvent même quand elle est terminée.

Si le sujet est courageux, on peut tenter l'extirpation sans anesthésie générale, dans la position de la rhinoscopie.

On pratique alors l'anesthésie locale à la cocaïne de la façon suivante :

Sous l'éclairage rhinoscopique, on pousse à fond dans les deux fosses nasales un tampon d'ouate hydrophile imbibé de chlorhydrate de cocaïne au dixième, conduit jusqu'aux choanes avec l'aide de la pince à pansement de Lubet- Barbon de façon à coller les deux tampons jusque sur la tumeur.

Puis, à l'aide d'un pulvérisateur de Reuter, on pulvérise à plusieurs reprises de la cocaïne au vingtième sur le voile et la paroi postérieure de Toro-pharynx ; enfin au bout de dix minutes on insuffle sur la face pharyngée de la tumeur avec un insufflateur rétro-nasal une pincée de poudre de cocaïne mélangée à parties égales de gomme arabique et de sucre de lait.

Au bout de vingt minutes environ, l'anesthésie est obtenue ; on peut alors retirer les deux tampons intra-nasaux.

HÉMOSTASE. — On a soin, avant de commencer l'opération d'avoir à sa portée des tampons naso-pharyngiens de diverses dimensions, faits avec de la gaze stérilisée enroulée, attachée par un cordonnet de soie et imbibée d'eau oxygénée à lo volumes. C'est autant comme antiseptique que comme hémostatique que j'emploie dans ce cas l'eau oxygénée ; l'expérience m'a démontré que les tampons imbibés d'eau oxygénée étaient plus difficilement envahis par les fermentations microbiennes que les tampons de gaze chargée de divers antiseptiques ; cette considération a de la valeur dans le cas où l'on peut être obligé de laisser un tampon à demeure.

Le tampon naso-pharyngien peut être placé avec une pince naso-pharyngienne (fig. i35); cette pince sert aussi à retirer

/,îa FIBHOMES yASOPH A BY .\GI ENS

le tampon si le fil a été sectionné pour laisser le tampon en place en cas d'hémorragie persistante.

On peut aussi pousser le tampon dans le naso-pharynx avec rindex et le médius de la main droite pendant que la main gauche retient le cordonnet; l'action directe de la main est même indispensable pour bien comprimer le tampon.

Le cordonnet est ensuite sectionné au niveau du voile. Un tampon naso-pharyngien correctement placé tient sans aucune attache ; on le retirera au bout de vingt-quatre heures avec la pince qui a servi à le placer.

Il ne faut point chercher autant que possible, à placer un tampon au cours de l'opération; celle-ci doit être poursuivie et conduite rapidement, quelle que soit l'intensité de Thémorragie. L'extraction faite, l'hémorragie s'arrête spontanément dans la plupart des cas ; si elle dure, on place alors un tampon.

Manuel opératoire. — Ablation à l'anse galvanique. — Le fibrome localisé au pharynx peut se présenter sous deux formes : pédicule ou sessile.

S'il est pédicule, on doit tenter de l'extraire à l'anse galvanique.

On forme l'anse dans un guide-anse assez résistant ; on lui laisse dépasser Textrémité libre de 5 centimètres environ.

Cette anse développée dans le plan horizontal doit subir une légère inflexion, ayant pour but de l'adapter à l'angle formé par le voile avec la voûte palatine.

Le guide-anse est engagé parallèlement au plancher dans celle des deux fosses nasales qui parait le mieux conduire sur le pédicule de la tumeur.

Quand on sent que Tanse a atteint la choane, une main fixe le guide-anse pendant que l'autre pousse à fond et simultanément les deux chefs du fil métallique dans la direction du naso-pharynx.

L'anse annonce alors son apparition dans le pharynx buccal par des réflexes nauséeux.

Si elle met quelque diflîculté à descendre dans Toro-

pharynx, il faut aller au-devant d'elle avec Findex de la main droite passé derrière le voile.

L'anse altirée alors jusqu'aux incisives avec une pince ou avec rindex est largement dilatée; Tindex et le médius de la main droite sont ensuite introduits dans Tanse et la main gauche tire sur les deux chefs, leur faisant exécuter une marche rétrograde pendant que l'index et le médius de la main droite accompagnent l'anse et, la poussant contre la paroi spinale du pharynx, l'engagent à fond et le plus haut possible entre cette paroi et la face postérieure du polype.

On tire enfin sur les deux chefs du fil, puis on pousse à fond le guide-anse, comme une sonde sur son mandrin conducteur, contre la tumeur, de façon à réduire le plus possible le circuit galvano-caustique.

Il ne reste plus qu'à fixer le guide-anse et les chefs du fil sur le manche du galvano.

On exerce sur le chariot une traction lente et continue en faisant passer le courant par intermittences.

La section terminée, le polype tombe dans la gorge et le malade, prévenu, l'expectore.

J'ai ainsi enlevé, il y a deux ans, sans la moindre hémorragie, chez un jeune homme de dix-huit ans, actuellement encore en cours de traitement, un fibrome du volume d'un gros œuf de poule. Ce procédé a d'ailleurs réussi entre les mains d'un grand nombre de spécialistes.

En cas d'hémorragie persistante on place un tampon dans le naso-pharynx.

Ablation à la pince coupante, — Quand le fibrome est sessile, cas très fréquent, l'anse galvanique glisse constamment sur la tumeur; il faut alors renoncer à son emploi et recourir à un autre procédé.

Sans chloroforme, le procédé à la pince est le procédé le plus pratique.

On peut difficilement se faire une idée de l'excessive résistance d'un fibrome naso-pharyngien ; son insertion est d'une

Aa'i . FIBROMES XASOPHA RY \GIE\S

solidité incroyable, la tumeur semble faire corps avec Fos sous-jacent et pour la désinsérer, il faut recourir à une pince puissante.

Il faut donc éliminer : les pinces à mors cannelés qui glissent sur la surface lisse de la tumeur; les pinces forceps, impuissantes à saisir dans leurs cuillers concaves une masse sessile, el les pinces classiques à végétations adénoïdes dont les cuillers tranchantes ne deviennent actives qu'à condition d'embrasser seulement des portions infimes de la tumeur.

Le tissu fibromateux étant ligneux et par suite très peu réductible, si nous employons une pince à végétations de Lôwenberg, qu'advient-il ? Ou bien nous saisissons entre les deux cuillers une énorme masse dont l'incompressibilité

Fio. lia. — Pince naso-pharyngienne de Dojren.

empêche les deux mors de se réunir et par conséquent de trancher l'inserlion de la tumeur, ou bien nous ne saisissons qu'une très petite porlion de tumeur qui est facilement tranchée ; mais, dans ce dernier cas, nous sommes obligés de multiplier les prises à l'infini, inconvénient qu'il faut éviter à tout prix.

La pince à végétations de Doyen est le seul instrument de ce genre qui puisse servir dans ce cas: cette pince est en effet formée, non de deux cuillers, mais de deux demi-cuillers tranchantes; les mors rapprochés formant une cuiller complète dont la convexité se moule sur la voûte du nasopharynx et dont la concavité regarde les orifices postérieurs des fosses nasales.

Cette disposition des mors présente un grand avantage,

TRAITEMEST Aa5

relui de ne point viser à embrasser la tumeur dans sa totalité, mais plutôt de viser à s'insinuer entre sa masse et la surface d'insertion, laissant le néoplasme libre en avant et au-dessous d'elle et permettant par suite le libre rapprochement des bords tranchants comme le ferait une paire de ciseaux courbes.

Avec cet instrument, on cherche plutôt à attaquer directement l'insertion de la tumeur pour la détacher de la voûte du pharynx qu'à enserrer sa masse par ses faces latérales pour l'extraire latéralement.

Je ferai toutefois à la pince de Doyen un reproche : l'insuffisance de courbure des mors, inconvénient qui permet

Fio. Il 3. — PÎDoe coupante naso-pharjngienne de Tauleur.

difficilement à l'instrument d'atteindre la région des choanes où, dans nombre de cas, doit porter l'action chirurgicale.

Henri CoUin a construit sur mes indications une pince qui présente de grandes analogies avec celle de Doyen (fig. ii3).

La courbure des mors plus prononcée permet à ces dernières d'atteindre les choanes; cette exagération de courbure expose à la section du bord postérieur de la cloison, mais cette section à éviter dans l'ablation des végétations adénoïdes n'a ici aucun inconvénient, loin de là : on doit même la pratiquer dans la plupart des cas car cette partie est généralement envahie par le fibrome.

La largeur des mors est en outre diminuée dans le but de leur permettre de s'insinuer plus aisément entre la tumeur et les parois du pharynx.

Enfin, les deux branches sont réunies par une articulation démontable, qui permet, en cas de polype volumineux, de les

M FIBROMES \ASO.PHARYNGlE\S

engager séparéinenl et de les articuler une Ibis en place au moyen d'un verrou.

La pince étant engagée derrière la tumeur, puis ouverte, les deux mors doivent glisser le long des gouttières postérolatérales du pharynx dans la direction des fossettes de RosenmuUer; la pince est ensuite attirée un peu vers l'opérateur de façon à rapprocher le plus possible des choanes l'extrémité tranchante.

Les branches doivent être tenues à deux mains. On a ainsi beaucoup plus de force et de sûreté.

Si on veut bien raser la voûte du pharynx jusqu'aux choanes, il est nécessaire de donner aux branches de l'instrument une direction déterminée : il faul éviter d'abaisser outre mesure les branches de la pince vers les incisives inférieures, mouvement incorrect qui a pour effet d'éloigner le mors de l'instrument de la voûte et de la partie supérieure des choanes où, comme nous l'avons dit, il est précisément nécessaire d'agir; pareil mouvement n'aurait pour but que de suppléera une insuffisance de courbure de l'instrument, mais ici, ce n'est pas le cas; il faut, au contraire, élever l'instrument parallèlement à la voûte palatine, tout en relevant fortement le voile, et maintenir les branches à égale distance des incisives supérieures et inférieures.

On peut alors rapprocher fortement les mors, il suflît ensuite d'exécuter une torsion brusque pour achever l'extraction qui se termine par arrachement.

Par le toucher ou la rhinoscopie postérieure, on examine le résultat.

En trois ou quatre coups de pince on peut enlever toute la masse naso-pharyngée de la tumeur.

On place enfin un tampon en cas d'hémorragie trop abondante, soit provisoire, soit à demeure s'il y a lieu.

Technique de l'extraction parla voie pharyngée avec anes^ thésie générale. — Si le sujet à opérer manque de courage ou de docilité, ou bien si la tumeur par son volume ou ses

adhérences fait pressentir des difficultés opératoires sérieuses, il ne faut pas songer à l'anse galvanique ni à la pince ; il faut sans hésiter recourir à la rugination extemporanée sous le chloroforme.

Ce procédé, mis en honneur dans ces dernières années par Doyen, parait actuellement donner les meilleurs résultats.

Tubage préalable. — Doyen, pour éviter la suffocation pouvant résulter de l'introduction du sang dans les voies

Fia. II A- — Appareil à tubage de Doyen.

respiratoires, a recours au tubage préalable avec son appareil spécial (fig. ii4).

J'ai eu l'occasion de l'utiliser une fois avec plein succès en assistant mon confrère Secheyron ; mais un an après, chez le même malade, nous dûmes renoncer à son emploi rendu absolument impossible par des vomissements incoercibles.

Position du malade. — Dans la plupart des cas, la position de Rose est certainement suffisante pour éviter l'irruption du sang dans les voies respiratoires, surtout en opérant vite suivant les principes de Doyen.

Un tampon bien serré dans le naso-pharynx pare d'ailleurs à tous les ennuis de l'hémorragie si elle se montre menaçante.

Ecartement des MACHOIRES. — Une question en apparence

FIBROMES \ÀSO PHARY\GIEyS

accessoire et cependant bien importante, est celle du choix de rouvre-bouche auquel il convient de recourir pour obtenir Técartement des mâchoires pendant l'opération.

Ayant eu à déplorer en mainte occasion Tinsuffisance des ouvre-bouches dont nous disposons, qui ne donnent point la

fixité absolue si nécessaire, même celui de Withead, j'ai cherché à combler cette lacune de notre arsenal chirurgical et je crois y être parvenu.

En réunissant au niveau de leur pivot, au moyen d'une large sangle passant derrière la nuque, deux ouvre-bouches de Mathieu, fabriqués spécialement par Collin, l'un pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche, j'ai obtenu un appareil pour ainsi dire parfait.

Dans cet ouvre-bouche, le chevalet inférieur qui prend appui sur les molaires inférieures a été modifié : j'ai donné à la valve interne qui s'applique sur la face interne de la branche horizontale du maxillaire inférieur une ampleur beaucoup plus considérable que sur le modèle primitif de Mathieu ; il en résulte que cet instrument, mis en place, ne peut déraper.

Il n'est pas besoin d'assistant pour le maintenir, car il est d'une fixité absolue.

On augmente à volonté Técartemcnt soit par le jeu des clefs, soit en serrant la sangle (fig. ii5).

Relèvement du voile. — Le relèvement du voile par les

Fie.

i5. — Ouvrp-bouche double do Malhicu appliqué.

TBAITEMENT /iag

releveurs employés en rhinologie ne m'a point paru pratique jusqu'ici sous le chloroforme. Mais on peut, dans quelques cas, comme Ta pratiqué Délie d'Ypres (i) faire passer dans chaque narine, si la perméabilité des fosses nasales le permet, un cordon de soie qui, ramené par la bouche, est lié au-devant de la lèvre supérieure au chef qui s'engage dans la narine.

On peut aussi employer à cet usage des lubes à drain n**i2, mais encore faut-il qu'ils puissent facilement franchir les choanes, soit engagés directement, soit avec l'aide de la sonde de Belloc.

Manuel opératoire. — Rugination, — La rugination du naso-pharynx doit se faire avec des rugines spéciales, à courbures adaptées à celles de cette cavité.

Ce n'est point le cas des rugines de Doyen ; aussi, ai-je le regret de m'associer à la critique de ces instruments faite déjà par Délie et par Moure.

Délie a aussi imaginé une rugine spéciale, mais dont je n'ai point Texpérience.

J'emploie pour la rugination deux instruments construits par Collin sur mes indications et dont les courbures ont été longuement étudiées sur des moulages du naso-pharynx que j'ai pratiquées en 1894, au cours de mes travaux sur Tanatomie normale du naso-pharynx.

La première de ces rugines, rugine latérale, a la forme d'un simple crochet développé dans un plan vertical.

La convexilé du crochet est faite pour être engagée dans une gouttière postéro-latérale du naso-pharynx et pour agir latéralement en se portant toujours d'une gouttière postérolatérale à celle du côté opposé ; elle est mousse et tranche par ses deux bords : elle peut agir soit de gauche à droite, soit de droite à gauche.

I. Délie. Considérations sur le traitement opératoire des polypes fibreux nasopharjrngicns. Annales des maladies de l'oreille, mars 1899.

43o FIBROMES NASO-PHÀBYNGIENS

La deuxième, rugine tratisversale, est destinée à ruginer la voûte pharyngienne transversalement en allant de bas en haut et d'arrière en avant, en sens inverse du couteau de Gottstein.

Elle présente deux courbures.

Fio. iiC. — Rugines naso-pliarjrngicnnc» transversale et latérale do I auteur.

La partie transversale est la seule partie active de l'instrument; elle est mousse par son extrémité et tranchante par ses deux bords, l'un antérieur et l'autre postérieur ; la figure en dira plus que la description.

L'opérateur peut se placer soit à l'extrémité de la table d'opération, ayant sa face orientée en sens inverse de celle

FiG. 117. — Pince h six dents transversales de CoIIin.

du patient ; soit au contraire près de l'épaule droite de ce dernier.

Il pourra, suivant les circonstances, changer de position.

La langue estTortement attirée au-dehors avec la pince à langue.

La tumeur étant explorée avec l'index, on recherche si elle n'est pas adhérente au voile; dans ce cas, on rompt les adhé-

TRAITEMENT hSi

rences avec des ciseaux courbes ou encore avec la rugine latérale passée entre le voile et la tumeur.

Puis on saisit la tumeur avec une pince à griffe puissante (fig. ii8) tenue de la main gauche ; Moure emploie à cet usage un petit forceps naso-pharyngien (fig. 119).

La rugine latérale, tenue à pleine main, est introduite

la première entre la paroi latérale gauche du pharynx et la face correspondante de la tumeur ; elle est engagée le long de la gouttière postéro-latérale gauche du naso-pharynx, puis dirigée transversalement vers la gouttière postéro-latérale

Fio. 118.

Pinces à A griffes mousses de Collin.

Fio. II g. — Forceps naso-pharyngien de Moure.

droite pour détacher l'insertion de la tumeur à la paroi postérieure du naso-pharynx.

Si on a de la peine à la faire ressortir du coté droit, on peut la retirer et l'engager par ce côté en lui faisant suivre une marche inverse, c'est-à-dire de droite à gauche.

Ce premiertemps étant rapidement exécuté, on abandonne la rugine latérale et on prend la rugine transversale.

On attire vers soi le polype avec la pince à griffe qui ne l'a pas abandonné et on engage la rugine transversale entre la face postérieure de la tumeur et la paroi correspondante du pharynx (position a 6 de la fig, 120).

liZi FIBROMES NASO-PHABr^GÏE^S

Tenant le manche de rinslrument d'une main énergique, on lui fait exécuter un mouvement de levier autour du point géométrique c.

Dans ce mouvement, le manche s'abaisse du point a au point a', c'est-à-dire des incisives supérieures vers les inférieures pendant que le crochet tranchant s'élève au contraire du point b au point b'j rasant l'insertion de la tumeur de

Fia. 130. — Figure demi-schématique montrant la manœuvre de la rugine transTenale

dans le naso-pharynx.

ab : position initiale. — a'b' : position terminale. — c : point géométrique autour duquel la rugine exécute son mouvement de levier.

ses limites postéro-inférieures à ses limites antéro-supérieures.

Le polype est ensuite entraîné avec la pince à griffe qui ne Ta point quitté.

Celte rugine peut à la rigueur être maniée en sens inverse, c'est-à-dire comme un couteau de Gotlstein.

La rugination extemporanée peut être exécutée en quelques minutes ou même quelques secondes.

Extraction des prolongements nasaux. — Sans opération PRÉLIMINAIRE. — Afise galvaîiique. Cette extraction se fait après anesthésie locale au moyen d'un tampon d'ouate imbibé de chlorhydrate de cocaïne au dixième laissé quinze minutes dans la fosse nasale.

L'anse froide n'est pas applicable ici, non seulement à

TRAITEMENT /i33

cause de Thémorragie, beaucoup plus gênante que dangereuse, mais surtout en raison de son insuffisance pour sectionner un tissu aussi résistant que celui du fibrome : il faut donc recourir à l'anse galvanique.

Des prolongements bien pédicules peuvent être enlevés par ce procédé ; il faut savoir toutefois qu'il ne met pas complètement à Tabri de Thémorragie.

Dans ce dernier cas, on pratique un tamponnement intranasal et au besoin un tamponnement naso-pharyngien si le foyer hémorragique voisin des choanes, cas très fréquent, rend le premier insuffisant.

J'ai observé que les hémorragies chirurgicales graves du naso-pharynx avaient leur siège au pourtour des choanes bien plus fréquemment que sur la voùle et les parois postérieure et latérales.

C'est en effet près des choanes qu'émergent les artères principales : la ptérygo-palatine et les branches de la sphénopalaline (artère de la cloison et des cornets) ; la richesse en troncs artériels de cette petite région explique bien sa prédisposition aux hémorragies chirurgicales.

Sa suractivité nutritive pourrait peut-être aussi rendre compte de l'exagération du processus néoplasiqueen cepoint et la tendance du polype à se pédiculiser et à récidiver au voisinage des choanes.

Chaque choane, comme je l'ai fait remarquer dans ma thèse, constitue, en effet, non un simple orifice géométrique, mais un trajet très raccourci, assez large à sa partie supérieure pour compter comme région susceptible de donner place à une insertion néoplasique.

Pince nasale spéciale. — Si l'ablation à l'anse galvanique est impossible ou est restée incomplète, on a recours à l'extraction avec une pince spéciale.

J'ai ainsi procédé avec succès chez deux j'eunes gens dont j'ai parlé plus haut, qui avaient subi l'un et l'autre l'extraction de la masse pharyngée ; cette opération a été faite chez

EsCAT. 28

/i3/i FIBROMES NASOPHARYNGIENS

l'un d'eux en présence de M. Secheyron, qui avait pratiqué chez le même sujet, avec mon assistance, Tablation de la masse pharyngée.

J'emploie à cet usage une pince que j'ai fait construire par Collin.

Cette pince présente des mors rectangulaires et étroits pour pouvoir s'insinuer dans la fente olfactive, allongés pour saisir le néoplasme sur une longueur suffisante, fenêtres pour

Fio. 131. — Pince nasale de l'auteur pour extraction des prolongements nasaux des fibromes.

permettre leur facile rapprochement, dentés enfin pour donner plus de stjretéà la prise (fig. 121).

La pince est introduite fermée, à la faveur de la rhinoscopic anlérieure.

On a recours de préférence à un spéculum à valves séparées moins gênant pour le fonctionnement de la pince.

Les mors, sitôt introduits dans la fosse nasale, sont écartés; l'inférieur glisse horizontalement sur le plancher sans le quitter en rasant la cloison jusqu'aux choanes, le supérieur s'élève, au contraire, dans la fente olfactive le plus haut et le plus loin possible.

Quand le polype est bien saisi, on donne une petite secousse vive et énergique et la masse est entraînée à la fois par broiement et par arrachement.

En deux OU trois coups de pince, on arrive généralement à enlever presque toute la niasse du prolongement nasal.

Pendant et après l'extraction, rhémorragie est abondante; on y remédie par un tampon intranasal imbibé d'eau oxygénée qu'on laisse en place quarante-huit heures.

Avec OPÉRATION iNTRANASALE PRELIMINAIRE. — Coïichectomie , — Lorsque la fosse nasale est trop étroite pour permettre l'extraction, on a recours à la résection antérieure des cornets inférieur ou moyen, désignée vulgairement sous le terme mal composé et impropre de turbi- 1

iiotomie, plus correctement sous celui de conchectomie .

Ces opérations, très bénignes, faciles à exécuter par la voie nasale antérieure pour quiconque est habitué aux manœuvres rhinoscopiques, donnent beaucoup de jour et facilitent singulièrement l'extraction du prolonge- * ment nasal. , u. • .^

Fio. laa. — a : image rhlnoscopique anté' La résection des cornets se pra- Heure montrant uq prolongement fibro-

mateux mis à découvert par la résection

tique avec des pinces coupantes de U tète du cornet inférieur. — 6:

,, ., j^jr •iT Image rhlnoscopique antérieure mon-

telleS que celles de Martin de LaU- trant un prolongement fibromateux

I *-. I dans la fosse nasale gauche, avant la

renS, ou de nuault. résection de la tète du cornet inférieur.

Celle du cornet inférieur se fait d'une façon parfaite par un autre procédé bien décrit par Dundas-Grant (i). «

On pratique la résection partielle antérieure du cornet inférieur sous le contrôle de la rhinoscopie antérieure après anesthésie à la cocaïne au dixième.

I. Du.ndas-Grant. La pratique de la turbinotomic applique au cornet inférieur. Annales des maladies de l'oreille, 1899.

^3G FIBIiOMES NASOPU A IlYNGIENS

Avec des ciseaux coudés dont il existe plusieurs modèles, parmi lesquels je conseillerai celui de Mouret, de Montpellier, on détache sur une longueur variable (2 ou 3 centimètres) rinsertion du cornet à la paroi externe de la fosse nasale.

Puis, avec Fanse galvanique glissée dans la fente, on enlève la partie détachée comme un polype.

Cette petite opération préliminaire, presque pas douloureuse, donne beaucoup plus de jour qu'on ne pourrait le croire (fig. 122).

Si, après cette opération, Thémostase ne peut être suffisamment assurée pour permettre l'extraction du fibrome sous le contrôle rhinoscopique, on fait le tamponnement intranasal et on remet la suite de l'opération à une séance ultérieure.

Traitement des récidives. — Avec les méthodes que nous préconisons, nous n'avons pas la prétention d'éviter les récidives. Les malades devront être tenus en observation jusqu'à ^t^ge de 23 ans environ; il sufiîra de les revoir tous les trois mois.

En renouvelant les extractions tous les six mois à la pince avec anesthésie à la cocaïne ou tous les ans à la rugine sous le chloroforme, on maintiendra le néoplasme en respect jusqu'à sa période de régression spontanée.

Je suis peu partisan du thermo ou du galvanocautère comme instrument destructif: le processus sclérogène qui suit la cautérisation ignée ne peut guère prétendre à une action substitutive sur un processus fibromateux ; la réaction inflammatoire qu'il entraîne semble plutôt propre à favoriser la transformation sarcomateuse de la tumeur; elle a, en outre, le très grave inconvénient d'amener des rétrécissements cicatriciels qui gênent les interventions ultérieures.

L'électrolyse interstitielle bipolaire n'est point susceptible des mômes reproches ; elle compte des succès certains mais nous croyons qu'elle ne remplacera jamais l'exérèse chirurgicale. Telles sont les méthodes simples qui peuvent être

TRAITEMENT hZ-j

suivies dans rextraction des fibromes naso-phary ngiens par les voies naturelles, avant de s'adresser aux méthodes composées.

Elles ne sont pas plus dangereuses que ces dernières qui ont donné des mécomptes aux plus habiles.

On connaît les cas de mort opératoire par les méthodes composées, rapportés par Bourienne, Déguise, Dumesnil, Demarquay, Verneuil et tant d'autres, et combien qui ne sont pas publiés !

En outre, les méthodes que nous préconisons ont Tavantage d'épargner au malade les infirmités entraînées par la division du voile, la résection de la voûte palatine ou du maxillaire supérieur, la nécrose parfois consécutive à la résection temporaire de ce même os ; elles lui évitent les ennuis de la staphylorraphie, la sujétion des appareils prothétiques, enfin, ce qui n'est point négligeable, les épouvantables cicatrices de la face que comportent les méthodes maxillaire et nasale.

Mais le reproche le plus sérieux <à invoquer encore contre les méthodes composées est certainement leur impuissance à prévenir les récidives.

Un jeune homme de quinze ans, atteint de fibromes nasopharyngiens, consentira bien à se laisser opérer par les voies naturelles, deux fois par an, jusqu'à 21 ans, pour les récidives de son polype, mais je doute qu'il accepte autant de fois l'opération de Syme ou celle d'Ollier.

Extraction par les méthodes composées. — Lorsque les prolongements du polype sont très étendus et qu'il est impossible d'agir autrement, les méthodes composées sont justifiées, à condition toutefois qu'il n'existe pas de symptômes évidents d'envahissement cérébral.

On pourra attaquer le fibrome selon le cas :

I** Par voie palatine, soit par simple division médiane du voile, soit par résection de la voûte (Nélaton) ;

2** Par voie natale, en pratiquant la résection temporaire du nez et en le renversant de haut en bas (Ollier ;

(i38 FIBROMES NASO-PHAIilNGIENS

3** Par voie faciale, en pratiquant la résection temporaire ou permanente du maxillaire supérieur (Syme).

Nous renonçons à traiter en détail le manuel opératoire de ces diverses méthodes qui sont décrites dans tous les traités de médecine opératoire et de chirurgie.

Èlectrolyse. — L'électrolyse compte de réels succès, aussi •cette méthode nous paraît-elle devoir prendre le premier rang après l'extraction par les voies naturelles.

Mise en honneur par Nélaton, elle a subi dans ces dernières années d'appréciables perfectionnements ; elle a été surtout bien réglée par Lallemand.

Voici sa technique d'après Lermoyez.

On pratique Vélectrolyse bipolaire à Taide de deux aiguilles ■en platine iridié, montées sur des tiges à courbures adaptées aux courbures anatomiques.

L'implantation des deux aiguilles doit être faite aussi près <jue possible du pédicule, de façon que l'action électrolytique frappe au maximum les vaisseaux nourriciers du néoplasme.

L'introduction des aiguilles doit se faire sous le contrôle -du miroir rhinoscopique et avec l'aide du releveur du voile <ju'on enlève ensuite, elles doivent être engagées très profondément et écartées l'une de l'autre de 4 à lo millimètres.

On peut, si l'on veut, introduire l'une des aiguilles par -voie nasale.

Chaque séance doit durer un quart d'heure.

Dans la première on ne dépasse pas lo milliampères, puis on monte progressivement dans les séances ultérieures à 3o, 4o, 5o et même 60 milHampères ; d'après Lermoyez, on peut même atteindre 80 milliampères sans le moindre danger.

Avant de retirer les aiguilles il faut toujours avoir soin de renverser le courant pendant quelques minutes pour prévenir l'hémorragie qui pourrait se produire au pôle positif.

La réaction ne paraît pas être très vive.

L'élimination de l'eschare demande environ trois semaines ou un mois.

TRAITEMENT fiSij

Le nombre des séances nécessaires varie entre 20 et 4o ; le traitement a par conséquent une durée de plusieurs années.

Ce traitement, n'était sa lenteur, serait certainement le plus avantageux des traitements préconisés contre les fibromes naso-pharyngiens.

Selon Lermoyez, il a l'avantage de combattre la tendance aux hémorragies, d'être facilement accepté des malades, d'être enfin d'une innocuité absolue ; à ces divers titres, il devrait, d'après le même auteur, être essayé avant tout autre traitement.

Il répond incontestablement à quelques indications.

SARCOME NASO-PHARYNGIEN

Historique. — En dehors des fibro-sarcomes naso-pharyngiens types mixtes, dont nous avons parlé dans le chapitre précédent et qui semblent résulter de la transformation des fibromes, il existe des tumeurs sarcomateuses primitives de la cavité naso-pharyngienne.

Ces tumeurs, plus malignes encore que les fibro-sarcomes, sont moins connues que ces derniers.

Depuis quelques années, d'assez nombreuses observations de sarcome naso-pharyngien ont été rapportées par Burnett (1881), Bosworth (i885), Walt Pye (1886), Clutton (1888), Bennett (1890), Lange (1891), Délie (1891), Mûlfarth (1893), Stevvart (1893), Scheinmann (1895), enfin par Spitzer, Sendziak et Monbouyran (1895).

Anatomie pathologique. — D'après certains auteurs, la tumeur prendrait naissance dans le tissu adénoïde de l'amygdale pharyngée (Bryk); d'après d'autres, au contraire, elle semblerait naître, comme le fibrome, du périoste basilaire.

On a observé toutes les formes histologiques : i" le sarcome embryonnaire; 2^ le sarcome fascicule; 3® le sarcome myéloïde ; 4® le sarcome telangiectasique (forme plus rare) ; 5° le myxo-sarcome (cas personnel).

Symptômes. — Le sarcome s'observe atout âge ; plusieurs observations ont trait à des enfants; il se développe également chez les deux sexes.

Les sympto mes fonctionnels sont en tous points identiques

SARCOME NASO-PHARYNGIEN hht

à ceux des fibromes naso-pharyngiens, mais la marche est beaucoup plus rapide et Tenvahissement des os beaucoup plus précoce.

Cette tumeur, dans la plupart des observations, s'est révélée par tous les caractères d'un néoplasme malin et, sauf de très rares cas, a conduit rapidement le sujet à la cachexie.

Les signes objectifs ont pu toutefois présenter des caractères spéciaux.

A Texamen rhinoscopique, le sarcome se présente rarement sous forme de tumeur à surface lisse et tendue, comme le fibrome, sauf dans la forme fuso-cellulaire, la plus parente de ce dernier.

H est plus généralement mamelonné et végétant, de couleur grisâtre, avec des points rouges ou violacés.

Sa consistance est uniformément mollasse, ou bien inégale, molle en certains points, élastique et chondroïde en quelques autres.

T ' 1 • Fia. ia3. — Myxo-sarcome végétant du naso-

La masse neopiasique se ^ pharynx.

fusionne plus aisément que

le fibrome avec les parois voisines; il est parfois le siège de véritables poussées inflammatoires auxquelles semble participer toute la région pharyngienne ; il infiltre rapidement le voile du palais et les parois postérieures et latérales du nasopharynx.

Les ganglions, comme dans tous les sarcomes, ne sont pris que tardivement.

Il conduit enfin à toutes les complications de voisinage qui s'observent dans les fibro-sarcomes, mais la succession de ces complications est beaucoup plus rapide.

Diagnostic. — Si le sarcome se présente sous forme de

(ili2 TUMEURS MALIGNES DU NASOPHABYNX

tumeur unilobulée, à surface lisse, rouge, rosée ou gris rosé, son diagnostic différentiel avec le fibrome devient très difficile, à moins que le toucher naso-pharyngien ne révèle une mollesse caractéristique qui permettra de le distinguer.

Dans sa forme végétante, il sera toujours facile à reconnaître ; il peut toutefois simuler d'énormes végétations adénoïdes, comme dans le cas représenté (figure I23), observé chez un enfant de lo ans.

Mais Texamen microscopique d'un fragment enlevé permettra un diagnostic précis.

I^ronostic. — Le pronostic est très grave, car la marche de ces tumeurs est extrêmement rapide.

Chez le jeune malade dont je rapporte l'image pharyngée, après une simple ablation par voie naturelle, le néoplasme subit une accélération étonnante ; en moins de quinze jours, il tripla de volume ; opéré depuis par la méthode faciale, le malade succomba le soir de l'opération.

Les formes guérissables semblent plutôt se rapporter à des fibro-sarcomes qu'à des sarcomes ou à des myxo-sarcomes.

Traitement. — Contre ces redoutables néoplasmes, on ne pourra guère tenter que l'électrolyse et le traitement chirurgical déjà proposé pour les fibromes ; si la tumeur est bien limitée, on essayera l'extraction par les voies naturelles sous le chloroforme et on cautérisera ensuite le pédicule avec une solution concentrée de chlorure de zinc, en évitant la diffusion du caustique.

En dernier ressort, on s'adressera aux méthodes composées.

EPITHELIOME N.VSO-PHARYNGIEN

Historique. — L'épithéliome naso-pharyngien est moins connu que le sarcome ; il paraît être assez rare ; quelques observations ont été publiées par Lotzbeck (1859), Schmid (1881), Posthumus Meyjes (2 cas), Sidney Allan Fox (1890),

ÉPITHÉLIOME NASOPHABYNGIEN Uk^

Robertson (1891), Roncalli (iSgS) et rapportées dans la thèse de Monbouyran [Thèse, Paris, 1895).

Anatomie pathologique. — Nous n'avons rien de bien spécial à dire sur son anatomie pathologique, qui est celle de tous les épithéliomes ; il s'agit le plus souvent d'épithéliome alvéolaire.

Une simple particularité à noter: dans plusieurs observations, la tumeur a paru débuter par le pavillon tubaire, ce qui n'a rien d'étonnant, étant donnée la prédilection des épithéliomes pour les régions orificielles ; dans ce cas, la tumeur peut rester longtemps limitée à l'un des côtés du nasopharynx.

Symptômes. — L'épithéliome naso-pharyngien semble n'avoir été observé jusqu'ici que chez l'adulte; l'âge dans quelques-unes des observations était : 68, 56, 42, 4o, Sy et 34 ans.

Il est probable que les cancers relevés chez l'enfant sont plutôt des sarcomes que des épithéliomes.

Les symptômes fonctionnels ne diffèrent guère de ceux que nous avons décrits à propos des fîbro-sarcomes. La céphalalgie et les phénomènes douloureux, surtout du côté de l'oreille, semblent ici cependant beaucoup plus précoces que dans les autres tumeurs ; l'otite moyenne suppurée peut être une des premières complications.

En outre, dès le début, le malade accuse une rhinorrhée ou une expectoration muco-purulente, sanieuse, ichoreuse, très fétide.

Les symptômes relevant de l'envahissement sont identiques à ceux des fibro-sarcomes et des sarcomes.

Dans les formes encéphaloïdes, cependant, la marche est plus rapide.

Les signes objectifs présentent quelques particularités.

A la rhinoscopie postérieure on peut reconnaître dès le début la tumeur limitée, dans bien des cas, à une des faces latérales du naso-pharynx.

tM TUMEURS MALIGNES DU NASO PHARYNX

L'ulcération étant précoce, le néoplasme apparaît comme une masse multilobulée et fongueuse recouverte d'une sécrétion muco-purulente.

Quand il a acquis un certain développement, il parait fusionné et infiltré dans les tissus voisins.

Au toucher, on sent sa surface lobulée et de consistance variant avec la forme histologique, molle quand il s'agit d'encéphaloïde, ferme dans les autres variétés.

Une particularité à signaler et qui ne s'observe pas dans les autres tumeurs, c'est Tadénopathie métastalique.

Les ganglions rétro-pharyngiens paraissent devoir être pris les premiers; il est peut-être dillicile de les reconnaître quand la tumeur remplit tout le cavum, cependant Monbouyran affirme qu'il a pu les sentir nettement dans un cas par le toucher pharyngien.

On observe aussi de l'adénopathie sous-maxillaire, plus facile à percevoir que la précédente, mais sans doute plus tardive.

C'est le ganglion placé au voisinage de la grande corne de l'os hyoïde qui paraît intéressé.

Dans l'observation de Lotzbeck, on trouva des noyaux métastatiques jusque dans le corps thyroïde.

L'épithéliome naso-pharyngien semble enfin envahir la région crânienne plus facilement que le fibrome et que le fibro-sarcome.

Pronostic. — Quelque précoce et radical que puisse être le traitement chirurgical, l'épithéliome suit sa marche fatale et le malade succombe à l'une des complications communes aux tumeurs malignes naso-pharyngiennes.

Diagnostic. — Le diagnostic positif de l'épithéliome nasopharyngien ressort de Tétudc des symptômes; il repose sur quelques signes particuliers à cette tumeur : précocité et intensité de la céphalalgie et des troubles auriculaires (otalgie, surdité et otite purulente), précocité de l'ulcération, aspect fongueux de la tumeur, rhinorrhée et expectoration ichoreuse, adénopathie rétro-pharyngienne et sous-maxillâire.

ÉPITHÉLIOME XASO'PHABYNGIEX /i!i5

Le diagnostic différentiel sera fait avec :

Le fibrome et le fibrosarcome, le sarcome et la syphilis tertiaire.

Le fibrome et le fibro-sarcome ne s'observent que de 8 à 25 ans, tandis que répithéliome ne s'observe qu'à partir de 34 ans environ.

Les signes pharyngiens de la tumeur sont d'ailleurs tout différents.

Le sarcome ulcéré pourrait prêter plus facilement à confusion ; l'existence de l'adénopathie rétro-pharyngée ou sousmaxillaire est plus spéciale à l'épithéliome, mais la première est souvent difiîcile à percevoir et la seconde peut être tardive. L'examen hislologique d'un fragment de la tumeur enlevé à la pince de Chatellier pourra seul permettre un diagnostic précis.

L'infiltration gommeuse végétante pourrait enfin en imposer pour un épithéliome ; sans revenir sur la description des signes spéciaux à cette lésion, nous conseillerons en cas de doute de demander la solution de la question au traitement spécifique qui la donnera infailliblement.

Nous nous contenterons enfin de signaler le chancre syphilitique du pavillon (chancre des auristes) comme pouvant, à la rigueur, simuler un épithéliome au début.

Traitement. — Contre un épilhéliome naso-pharyngien limité, on pourrait essayer l'électrolyse.

Le traitement chirurgical parles voies naturelles, curetlage et rugination, ne peut avoir qu'un effet palliatif.

La chirurgie par les méthodes composées ne semble pas avoir donné de meilleurs résultats.

Cette affection est, en somme, au-dessus des ressources de l'art.