LEPRE

La lèpre du pharynx est bien rarement observée dans nos pays; toutefois nous lui consacrerons quelques lignes. D'après Lennox-Browne elle atteint le voile du palais et la luette, la face dorsale de la langue, enfin tout le laryngo-pharynx et le larynx.

Elle est toujours secondaire à la lèpre cutanée, aussi bien à la forme anesthésique qu'à la forme tuberculeuse, elle coïncide généralement aussi avec des manifestations nasales. Les signes objectifs, suivant Lennox-Browne qui a pu ob-

server les lépreux de Tilc Robben (Afrique australe), seraient les suivants :

Le mal débute par une hyperhémie plus ou moins vive, puis apparaissent des excroissances papillomateuses qui grandissent, s'indurent, se crevassent et se transforment en ulcérations.

Le mal peut faire des progrès considérables sans se traduire par des symptômes bien douloureux : la plupart des malades en effet n'accusent que peu ou pas de dysphagie, des ulcérations très larges avec destruction de la luette peuvent se produire à leur insu.

L'affection peut être confondue avec la syphilis tertiaire ou le lupus.

D'après Lennox-Browne, le signe différentiel le plus marqué entre la lèpre et le lupus serait Taspect vernissé, pâle, jaunâtre de toute la muqueuse de la bouche et de la gorge comme si toutes ces parties étaient infiltrées de suif.

Nous ne pouvons entreprendre ici l'étude générale de la morve, mais nous croyons utile de nous arrêter un instant sur les lésions morveuses qui ont pu être observées dans le pharynx nasal et dans l'oro-pharynx.

Dans la forme chronique comme dans la forme aiguë, le naso-pharynx est atteint généralement au même titre que les fosses nasales.

Les lésions locales n'ont rien de bien caractéristique. On observe sur les parois du naso-pharynx et du pharynx oral des nodules rougeâtres qui ne tardent pas à devenir pustuleux. Ces nodules se transforment en ulcérations phagédéniques dans la forme aiguë et peuvent envahir les os.

Mackenzie, Mac Donnell, Lefebvre et Branche, cités par Brindel et Raoult, ont observé la morve primitive de l'amyg-

dale ; le malade de Makenzie qui était cocher avait contracté le mal en buvant de l'eau dans le même seau que celui qui servait à son cheval.

La morve en effet s'observe spécialement chez les per> sonnes qui soignent les chevaux.

Dans la morve de l'amygdale, l'organe se tuméfie, prend un volume anormal et s'ulcère, les ulcérations peuvent être multiples sur une seule amygdale ; les deux peuvent être prises (tel le cas de Lefebvre et Branche), l'exsudat est jaunâtre et purulent, et la périphérie des ulcérations est souvent envahie par un œdème inflammatoire assez prononcé.

Le malade accuse une vive dysphagie, il présente des adénopathies, des ganglions sous-angulo-maxillaires et parotidiens.

Le diagnostic de la morve aiguë sera établi surtout par les commémoralifs, les phénomènes généraux : fièvre, frissons^ douleurs articulaires, les manifestations morveuses de la peau et des fosses nasales, le jetage nasal et l'expectoration abondante glaireuse et muco-purulente, sanieuse et trèsfétide, enfin la généralisation rapide des lésions à la base de la langue et au larynx.

Dans la forme chronique le diagnostic peut être plus difficile ; on pourra recourir à la réaction de la malléine.

Mais dans tous les cas douteux le diagnostic sera précisé par la découverte du bacille de Capitan et Bouchard.

La culture de ce microbe sur pomme de terre donne le deuxième jour une couche jaunâtre transparente qui devient ambrée et s'entoure d'une zone bleu verdâtre spéciale» aspect rappelant celui de la culture du bacille pyocyanique qu'il est facile de différencier par d'autres procédés.

Enfin l'inoculation au cobaye de cette culture, comme Straus le premier l'a démontré, provoque dès le deuxième ou le troisième jour un gonflement lesticulaire.

Le traitement local consistera dans une antisepsie énergique, à l'aide de douches nasales et pharyngées phéniquées

MYCOSE LEPTOTHniXIQUE 889

OU créosolées, de collutoires phéniqués et bichlorurés, d'insufflations de poudres antiseptiques, en particulier d'iodoforme.

MYCOSE LEPTOTHRIXIQUE

Bèûnition. — D'après Albert Colin, celte affection est causée « par la production et l'accumulation de filaments de leplothrix buccalis qui arrivent à former sur les amygdales, la base de la langue et la paroi postérieure du pharynx des points blanc jaunâtre résistants et poinlus qui ont une tendance marquée à se réunir en touffes, lesquelles prennent l'aspect de crête de coq, ou des taches lisses de môme couleur ».

Historique. — A l'histoire de cette affection se rattachent les noms de Bernard Frœnkel qui le premier la décrivit (iSyS), Baginski, Klebs, E. Frœnkel (de Hambourg), Sadebeck, Bayer, Gumbiner, Heryng (de Varsovie), Guinier (de Cauterets), Chiari, Moure et Mendès-Bonito, Creswell-Baber, Lober, Jacobson, Decker et Seifert, Spaans, Putermann, Dubler, Nevvcomb, Juraz, Ruault, Schech, Rethi, Bosworth et enfin Albert Colin {Thèse, Paris, iSgS).

C'est sur le travail de ce dernier auteur que nous nous baserons pour donner une description de cette maladie.

Symptômes. — La mycose leptothrixique s'observe surtout chez l'adulte entre 20 et 3o ans ; on peut l'observer plus tôt et aussi plus tard.

Je l'ai pour ma part rencontrée sous une forme très rebelle chez un homme de 5o ans, et d'autre part chez un enfant de 6 ans chez lequel le mal avait été pris pour de la diphtérie.

Dans quelques cas, si les formations leptothrixiques sont discrètes, le sujet peut n'accuser aucun symptôme, mais le plus souvent, surtout quand le mycose siège sur la base de

Sgo MYCOSE LEPTOTHRIXIQVE

la langue et au voisinage de Tépiglolte, le malade accuse de la dysphagie, une sensation de chatouillement, de picotement incessant à la gorge, et en particulier de la toux pharyngée réflexe qui dans quelques cas peut être le seul symptôme.

Signes objectifs. — La lésion se présente sous trois aspects différents (A. Colin) :

I® Petits points blanchâtres de la grosseur d'un grain de millet ou plus gros, pointus, résistants, faisant une légère saillie sur la muqueuse ;

2** Points saillants, groupés en îlots, dont la surface est hérissée d'un grand nombre de petites piques lui donnant l'aspect dentelé d'une crête de coq ou de la barbe de capucin\ l'épaisseur peut dans certains cas atteindre plusieurs millimètres ; ,

3** Taches blanc jaunâtre, pouvant être confondues avec des membranes diphtériques.

Marche et pronostic. — La marche est essentiellement chronique. L'affection est très bénigne, mais elle récidive avec une ténacité étonnante, souvent même après le traitement le plus consciencieusement conduit.

Cette ténacité a parfois sur l'esprit du malade une fâcheuse influence.

Heryng et Colin signalent un véritable état de dépression mentale entraîné par le découragement où tombent certains malades.

J'ai moi-même observé un homme de 5o ans qui, atteint de mycosis des amygdales palatines, s'était enfermé chez lui et ne voulait plus voir personne, se croyant atteint de cancer; il était tombé dans un état d'hypocondrie profonde d'où j'eus d'autant plus de peine à le tirer que malgré tous mes efiorls la guérison se fit attendre six mois.

Diagnostic. — La mycose leptothrixique est très facile à reconnaître : les amas mycosiques ont toujours une consistance « ferme et dure » pathognomonique.

ACTINOMYCOSE 891

Ils siègent en oulre sur les ponts de muqueuse qui séparent les cryptes amygdaliennes au lieu de siéger dans les orifices cryptiques comme les bouchons blancs d'amygdalite cryptique caséeuse ; on en observe môme sur la paroi pharyngée postérieure et sur les piliers ; ils sont enfin très adhérents et ne peuvent être enlevés qu'à la pince.

L'examen microscopique permettra de préciser le diagnostic.

Avec la coloration parle Gram, à un grossissement de 260 diamètres, on reconnaîtra facilement les couches de leptothrix colorés en violet au milieu des cellules épithéliales mortifiées teintées en jaune.

Traitement. — Le traitement consistera en gargarismcs iodés, et en badigeonnages avec la solution iodée suivante conseillée par Ruault.

Iode métallique 3 grammes.

lodure de potassium 3 —

Eau 3o —

OU encore avec la solution officinale de perchlorure de fer préconisée par A. Colin.

Il faudra avec la pince extirper toutes les touffes mycosiques et au besoin les faire tomber avec une curette.

Moure a conseillé le chlorure de zinc à 1/20, l'acide lactique à 1/2 ou pure et le galvanocautère.

Dans le cas cité plus haut je n'ai obtenu la guérison que par le curetlage, le galvanocautère et l'acide chromique pur.

Dans le traitement qui sera souvent très long « ni le malade ni le médecin ne doivent perdre patience » (A. Colin).

ACTINOMYCOSE

L'actinomycose duphar}'nxne mérite pas une description, car les localisations de cette affection ont été encore trop rarement observées dans cette région ; nous nous contente-

Sga ACTINOMYCOSE

rons donc de mentionner quelques faits pour attirer l'attention des observateurs sur cette maladie, et les empêcher de laisser passer sous leurs yeux sans les reconnaître les cas qu'ils pourraient rencontrer; cette affection est capable, en effet, de simuler le sarcome, la syphilis tertiaire et la tuberculose.

Si le pharynx a été rarement le lieu de prédilection des lésions actinomycosiques, il a été fréquemment, comme la bouche, Tœsophage et le tube digestif le point de pénétration du parasite.

L'actinomycose présente cette singulière particularité de traverser la muqueuse des voies digestives sans laissertrace de son passage (Poncet et Berard) (i) et de créer tout autour de lui des lésions qui cherchent à se faire jour vers la peau plutôt que vers les cavités digestives.

L'actinomycose plus souvent péripharyngée que pharyngée se traduit, en effet, par des foyers de suppuration qui viennent s'ouvrir dans la région cervicale, et y laissent des fistules.

Bertha a cité le cas d'un homme de 52 ans qui fut atteint d'actinomycose péripharyngée à la suite de la pénétration dans la paroi droite du pharynx d'un fragment d'épi infecté par le parasite.

Israël a cité un cas analogue, ayant débuté comme une amygdalite banale et ayant amené ultérieurement la formation d'un abcès cervical qui dut être incisé et curette.

Du côté du pharynx on ne constate généralement pas de lésion, mais seulement une induration profonde sous-muqueuse qui fait corps avec le trajet fistuleux ouvert à l'extérieur.

Kœhler cependant (cité par Poncet et Berard) a rapporté un cas d'actinomycose pharyngo-œsophagienne, dans lequel un

(i) Poncet et Berard. Traité clinique de l*aclinomycose humaine.

ACTINOMYCOSE SgS

abcès pharyngé, de la grosseur d'une pomme, détermina des phénomènes asphyxiques qui cédèrent heureusement à Touverture spontanée de la collection.

En résumé, l'actinomycose primitive du pharynx paraît 1res rare.

L'actinomycose secondaire aux lésions de la base de la langue, du maxillaire inférieur et du maxillaire supérieur est incontestablement plus fréquente.

Celle du maxillaire supérieur se propage surtout au nasopharynx, à la voûte palatine et au voile : d'après Poncet et Berard un foyer naso-pharyngien fut révélé dans un cas par l'évacuation spontanée de la suppuration à travers les narines.

Les lésions de ces régions supérieures peuvent être suivies d'envahissement crânio-cérébral et d'accidents mortels : Lezine a rapporté un cas de pharyngite actinomycosique compliquée de méningite de la base (i).

Je n'insiste pas davantage sur cette affection si rarement observée.

La découverte des grains jaunes dans la suppuration permettra d'en faire le diagnostic.

Il ne faudra point négliger de faire l'examen microscopique qui fera reconnaître l'actinomyces, seul élément pathognomonique.

Hans Ruge a rapporté, en effet, trois cas de lésions variées des amygdales dans lesquels il trouva des grains jaunes qui furent reconnus sous le microscope pour des pseudo-actinomyces.

L'actinomycose reconnue sera traitée parl'iodurede potassium et par le curetlage.

(i) Wratsch, mars 1894.

Ces kystes ont été étudiés tour à tour par Czermack ; i863\ Henle, de Trœisch, Luschka et surtout par Tornvvaldt qui réussit à en réunir 45 cas ; leur étude a été reprise depuis par Mégevand, Moure, Raugé et Raulin.

Ètiologie. — • Ces tumeurs, sans être très fréquentes, ne sont pas rares : il n'y a pas de rhinologiste qui n'en ait observé quelques cas.

On les observe surtout entre 20 et 5o ans, plus souvent chez l'homme que chez la femme.

Tornwaldt pensait que ces kystes étaient constamment formés aux dépens de la bourse phar}'ngée, dont l'orifice externe se serait oblitéré sous l'influence d'un processus inflammatoire. Un kyste ainsi formé serait donc un kyste lacunaire analogue aux kystes lacunaires des amygdales palatines.

Cette forme existe incontestablement, mais elle n'est pas la seule ; ce n'est pas seulement la bourse pharyngée, vestige du recessus médian de l'amygdale pharyngée, qui peut devenir le point de départ d'un kyste, mais aussi les sillons cryptiques latéraux qu'on observe encore sur la voûte du pharynx de bien des adultes; ce qui le prouve, c'est que le kyste a pu être observé sur les parties latérales de lavoiite, à côté de la bourse pharyngée restée libre (Zahn).

En outre de ces kystes par rétention lacunaire, il existe des kystes par rétention glandulaire formés aux dépens d'une

seule glandule mucipare de la muqueuse, dont le canal excréteur a été oblitéré par un processus inflammatoire.

Anatomie pathologique. — La paroi est formée d'une membrane propre conjonctive, tapissée sur ses deux faces par un épithélium cylindrique stratifié.

Dans les kystes d'origine cryptique, on peut voir s'ouvrir à la surface de l'épilhélium interne des glandules mucipares qui appartenaient primitivement à la crypte.

Dans les kystes uniglandulaires, au contraire, l'épithélium interne de la poche représente lui-môme l'élément sécréteur, aussi y observe-t-on en proportion considérable des cellules caliciformes.

La paroi conjonctive, dans les kystes d'origine cryptique, peut contenir du tissu adénoïde ; dans les kystes glandulaires, je l'ai vu formée d'une épaisse couche de tissu muqueux semblable à celle des kystes qui se développent dans les polypes muqueux des choanes.

Le contenu des kystes cryptiques est généralement purulent ou muco-purulent, jaunâtre, grumeleux, contenant des débris cellulaires et de nombreux micro-organismes. Celui des kystes glandulaires est, au contraire, transparent, limpide, séreux, séro-muqueux ou gélatineux.

Symptômes. — Subjectifs. — Bien des kystes du nasopharynx ne se révèlent par aucun symptôme subjectif tant qu'ils n'ont acquis qu'un volume modéré.

Quand leurs dimensions ne dépassent pas celles d'un grain de plomb, ou d'un pois, ils peuvent, par conséquent, passer inaperçus.

Mais, à cette période, quelquefois le sujet se plaint de symptômes de catarrhe naso-pharyngien, de surdité et de bourdonnements, signes de catarrhe tubaire qui conduisent à explorer le naso-pharynx et à découvrir la tumeur.

Quand le kyste a acquis un développement plus considérable, comparable à un grain de raisin, à une cerise, à un œuf de pigeon, les symptômes subjectifs deviennent plus

nets: le sujet accuse do TinsufRsance nasale, delà céphalalgie et quelquefois des troubles réflexes: asthme, toux spasmodique, névralgies diverses.

La voix prend le timbre de la rhinolalie fermée et le malade est obligé de maintenir la bouche ouverte pour respirer, surtout la nuit.

Si le kyste est latéral, Tinsuflisance nasale, au moins au début, peut être unilatérale.

Signes objectifs, — Par la rhinoscopie antérieure, on peut parfois, si Tune des fosses nasales est assez large, apercevoir la tumeur, mais ce cas est loin d'être la règle.

La rhinoscopie postérieure, pratiquée simplement avec

Tabaisse-langue et avec le releveur, après anesthésie à la cocaïne, si c'est nécessaire, permet seule en général de bien reconnaître le ; kyste.

Il se présente d'habitude sous forme de tumeur sphérique, à surface lisse et tendue, occupant tout le naso-pharynx s'il est assez Fio. 104. - Kysio de la voûte du pharynx, dévcloppé, cantonné, dans

d'autres cas, dans sa moitié droite ou gauche et masquant la choane correspondante. 11 est généralement uniloculaire, exceptionnellement bilobé (Raulin).

Le kyste d'origine cryptique est plutôt de couleur rouge ou rosée, au début ; plus tard, il devient jaunâtre, quand la paroi amincie parle développement progressif laisse transparaître la couleur du contenu; à sa surface, on peut apercevoir de fins réseaux vasculaires.

Le kyste glandulaire, rosé au début, devient bientôt grisâtre, gélatineux et transparent comme un gros polype

muqueiix, ou bien ambré et translucide comme un gros grain de raisin blanc.

Marche. — La marche est lente et progressive ; mais à l'occasion d'une poussée aiguë, le kyste peut s'enflammer.

Quand il a atteint un développement considérable, au point d'obturer tout le naso-pharynx, il peut se crever spontanément sous l'influence d'un efl'ort pour se moucher ou d'un vomissement ; mais la récidive ne tarde pas à se produire.

Pronostic» — Le pronostic est tout à fait bénin, surtout avec le traitement chirurgical.

Diagnostic» — La rhinoscopie postérieure permet seule de bien reconnaître un kyste naso-pharyngien

aux simples signes objectifs ''»• ">^- " ''y"H,t''Zr *"" """" *"'*■ que nous avons signalés.

Avec un stylet boutonné, on peut percevoir la rénitence kystique.

Par le toucher naso-pharyngien, on sent l'élasticité de la tumeur, plus nette que celle des polypes muqueux.

D'après Moure, le toucher est plus précieux que la rhinoscopie postérieure dans le diagnostic des petits kystes sessiles de la voûte.

Il est bien diflicile, dans la plupart des cas, de déterminer le siège exact de l'implantation; ce diagnostic ne peut généralement se faire qu'après l'ablation du kyste ; il suffit de savoir qu'il est toujours sur un point de la voûte.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les polypes kystiques postérieurs des fosses nasales qui vont pendre dans le naso-pharynx.

Ce diagnostic est souvent impossible, quand le cavum est

3c)8 TUMEVRS BÉNIGNES DU NASO-PHARYNX

rempli par le kyste ; la rhinoscopie antérieure dans ce cas peut fournir des indications en révélant dans les parties profondes des fosses nasales des masses myxomaleuses sur l'extrémité postérieure des cornets moyen et inférieur, faisant corps avec le kyste.

Par le toucher naso-pharyngien, on peut quelquefois faire rentrer le polype kystique dans la fosse nasale, car il est généralement mobile, tandis que le kyste de la voûte est essentiellement fixe ; j'ai pu dans un cas reconnaître ainsi un polype nasal kystique que j'avais pris tout d'abord pour un kyste de la voûte.

Ce que je viens de dire des polypes muqueux kystiques est applicable aussi au diagnostic différentiel avec les polypes muqueux simples et les polypes fibro-muqueux deschoanes, qui s'observent surtout chez la femme.

Ces derniers se distinguent en outre au toucher par leur fermeté.

Une erreur de diagnostic dans ces circonstances n'a certainement pas de grandes conséquences, car le pronostic est également bénin dans ces trois espèces de tumeurs; le traitement se réduit aussi à l'exérèse, mais il y a cependant un réel intérêt à diagnostiquer le point d'implantation de ces tumeurs pour bien discerner la méthode chirurgicale à laquelle il convient de recourir.

Traitement. — Le meilleur traitement, que le kyste soit petit ou volumineux, est l'ablation chirurgicale; on a préconisé pour cette opération l'adénotomie électrique, mais je ne vois aucun avantage et plutôt de grands inconvénients à faire une exérèse ignée.

11 n'y a pas plus de danger ici que dans l'ablation d'une végétation adénoïde.

Si une hémorragie sérieuse se produisait, un tamponnement naso-pharyngien extemporané avec un tampon d'ouate imbibé d'eau oxygénée suffirait pour l'arrêter.

Avec l'adénotome électro-thermique, on risque de brûler

les pavillons tubaires et d'amener des cicatrisations vicieuses de ces orifices.

Dans deux cas de kystes volumineux de la voûte, j'ai eu

Fio. 106. — Curette flexible de Lubet-Barbon.

recours au seul adénotome de Schmidt et je n'ai eu qu'à me féliciter de son emploi; je conseille donc de traiter le kyste du naso-pharynx comme une végétation adénoïde par le

Fio. 107. — Curette de Trauttmann.

curettage, sous le contrôle du releveur du voile et d'un grand miroir rhinoscopique après anesthésie à la cocaïne.

Fio. 108. — Curettes de Ruault.

La poche kystique se crève généralement pendant l'intromission deTadénotome ; sans se préoccuper de l'incident, on

Aoo TUMEUnS BÉNIGNES DU NASO^PHARYNX

continue l'engagement de l'instrument jusqu'à la voûte et on donne le coup de rabot classique qui entraine le kyste dans Toro-pharynx.

Les débris qui peuvent être adhérents à la voûte sont enlevés avec la pince de Chatellier ou curettes avec la curette de Trautmann (fig. 107), celle de Ruault (fig. 82 et 108) ou la curette flexible de Lubet-Barbon (fig. 106).

L'opération terminée, on cautérise la voûte au chlorure de

zinc à — et on fait, par voie nasale, une insufflation d'arisloL 20 ^ '

FIBRO-MYXOMES NASO-PHARYNGIENS

Historique. — A l'histoire de ces tumeurs se rattachent les noms de Richet et Legouest, de Trélat et Labbé, Panas, Cornil et Coyne, Mathieu, Degail, Moure, Mac-Coy, Wagnier, Ripault, Castex.

Anatomie pathologique. — Les polypes fibro-myxomateux ont toujours leur insertion sur la région choanale, aussi les désigne-t-on souvent sous le terme de polypes choanaux.

Ils peuvent prendre naissance sur tous les points de cette région, extrémité postérieure des trois cornets (trois cas personnels), voûte du pharynx (Legouest), sur le bord postérieur de la cloison (Mac-Coy), sur le dos du voile (Castex).

Topographiquement, ils tiennent le milieu entre les polypes^ nasaux et les polypes naso-pharyngiens.

Ils constituent enfin une forme histologique de transition entre les deux espèces précédentes ; ils sont, en effet, formés à la fois de tissu muqueux, comme les polypes nasaux, et de tissu fibreux, comme les polypes de l'arrière-cavité (Cornil et Coyne).

Cette structure mixte, d'après Panas, trouverait sa raison dans celle de la muqueuse de la région choanale, qui se modifie en passant des fosses nasales dans le cavum et affecte

FIBBO'MYXOMES NASOPHARYNGIENS 4oi

une constilution inlermédiaire à celle des muqueuses de ces deux cavités.

Ces polypes sont nettement pédicules ; leur pédicule est généralement mince et rubanné,ilestpeu riche en vaisseaux, mais très adhérent à la muqueuse.

Ils sont généralement solitaires, mais fréquemment bilobés, présentant deux prolongements, Tun nasal, l'autre naso-pharyngien, ils se trouvent ainsi à cheval entre les deux cavités nasale et naso-pharyngienne.

Leur volume varie entre celui d'une amande et celui d'un œuf de poule.

Us contiennent fréquemment des pseudo-kystes (Moure). Dans les trois cas que j'ai opérés, j'en ai trouvé de très vastes, à tel point que j'avais pris tout d'abord deux d'entre eux pour des kysles naso-pharyngiens, ces derniers ayant pris un développement considérable disproportionné avec celui du fibro-myxome relativement très pelit.

Ils offrent enfin cette particularité de ne jamais contracter d'adhérences.

Symptômes. — Le fibro-myxome s'observe à tout âge. Moure en a enlevé à des sujets de 6 à 12 ans, moi-même j'ai pu en extraire à une fillette de 11 ans; Panas à un sujet de 60 ans. Les deux sexes y sont également prédisposés.

L'oblitération précoce des choanes entraîne dès le début une insuffisance nasale manifeste ; généralement, le malade supporte ce trouble sans trop se plaindre, se croyant simplement atteint de coryza chronique ; mais le catarrhe secondaire du naso-pharynx ne tarde pas à gagner la trompe et à provoquer de la surdité et des bourdonnements, troubles qui amènent plus facilement le sujet à nous consulter.

Quand le polype a atteint un développement plus considérable, l'enchifrènement devient insupportable, la respiration nasale peut être alors complètement supprimée, l'odorat disparaît, la voix prend le timbre de la rhinolalie fermée, le malade accuse de la céphalée, une sensation de plénitude Esc AT. a 6

/io2 TUMEUnS BÉNIGNES DU NASO-PIlA RYNX

naso-pharyngienne ou bien celle d'un corps étranger mobile entre le nez et l'arrière-gorge, quelquefois, des phénomènes réflexes tels que des nausées et de la toux quinteuse.

Signes physiques, — Par la rhinoscopie antérieure, on peut souvent apercevoir le polype au fond d'une des fosses nasales ou des deux ; il est de couleur gris rosé, élastique et mobile au contact du stylet.

Il ne paraît pas affecter des adhérences avec les muqueuses voisines.

Par la rhinoscopie postérieure, avec le secours du releveur

si c'est nécessaire, on le distingue mieux; il se présente sous la couleur déjà indiquée ; sa surface est lisse et luisante; sa forme est globuleuse, ovoïde ou en cœur de volaille.

S'il est peu développé, on peut voir son pédicule s'engagerdansunechoane, mais dans la plupart des cas il est impossible de FiG. 109. — Polype fibro-muqueux pendant dans déterminer cc dernier par

l'oro-pharynx. *

la vue.

Au stylet, on a les mômes sensations que par la rhinoscopie antérieure.

Le toucher naso-pharyngicn donne de précieux renseignements; il révèle la consistance élastique de la tumeur, son extrême mobilité et l'absence d'adhérences; il permet enfin, dans quelques cas où le pédicule est mince et rubanné, de préciser son insertion.

Diagnostic. — Les signes que nous venons d'indiquer permettent de diagnostiquer facilement un fibro-myxome choanal. Les trois seules tumeurs avec lesquelles on pourrait le confondre sont:

FIBRO'MYXOMES NASO-PHABYNGIENS 6o3

i** he polype muqueux nasal plongeant dans le naso-pha)*ynx.

L'erreur est possible, mais n'entraînerait aucune conséquence fâcheuse, car le pronostic et le traitement des deux affections sont identiques ;

2* Le polype fibreux naso-pharyngien.

Ici Terreur serait autrement grave ; nous rappellerons que le fibrome naso-pharyngien s'observe presque exclusivement dans le sexe masculin, constamment entre 8 ans et 25 ans, la tumeur au toucher est d'une dureté ligneuse, elle est sessile et sans mobilité, tandis que le fibro-myxome est élastique, pédicule et mobile.

Le polype fibreux s'accompagne d'hémorragie et de symptômes douloureux de compression, ce qui ne s'observe jamais dans le fibro-myxome ;

3** Le fibro-myxome kystique pourrait être pris pour un kyste de la voûte.

Cette erreur, que j'ai commise moi-même, me paraît excusable, étant donné que ce diagnostic différentiel, très délicat sinon impossible dans bien des cas, n'est pas indispensable pour formuler le pronostic et diriger le traitement.

Marche. — La marche a une durée variant de quelques mois à 2 ans environ.

Pronostic. — Le pronostic est essentiellement bénin. Le fibro-myxome bien enlevé ne récidive pas.

Traitement — L'ablation est le seul traitement. Elle doit se faire, cela va sans dire, par les voies naturelles. Son exécution peut être délicate, mais, en principe, elle est toujours possible.

Le choix du procédé à employer est dicté par les caractères topographiques du pédicule, le volume de la tumeur et la docilité plus ou moins grande du patient.

I** Extraction par voie nasale antérieure. — Crochet de Lange. — Ce procédé est surtout indiqué quand l'une des fosses nasales est assez large pour permettre d'apercevoir le pédicule du polype.

4o4 TUMEURS BÉNIGNES DU NASO^PHARYNX

On emploie pour cela le crochet de Lange. Cet instrument est introduit de champ le long de la cloison, poussé comme une sonde d'itard ; quand il a atteint la paroi phar}^ngée postérieure, on fait tourner le manche de 90 degrés autour de son axe, de façon à mettre le crochet dans le plan horizontal, comme dans le deuxième temps du cathétérisme, puis on tire à soi lentement jusqu'à rupture du pédicule.

Le polype tombe dans la gorge et le malade, averti, l'expectore.

On peut employer aussi pour cette opération le crochet galvano-caustique de Baraloux, mais, comme le recommande Lermoyez, il est indispensable de suivre sous le contrôle du miroir la marche de cet instrument.

2" Anse ftoide. — L'anse chaude, recommandable pour les

Fio. 1 10. — Poljpolome do Lermoyez.

fibromes très vasculaires, ne paraît pas ici indispensable en raison de la faible vascularité du fibro-myxome ; l'anse froide est phis indiquée ; on utilise à cet usage le polypotome nasal, de préférence le modèle de Lermoyez et le fil d'acier

On peut introduire cette anse de deux façons différentes: dans une première méthode, on l'engage simplement comme pour l'extraction d'un polype muqueux ou d'une queue de cornet ; si le polype est peu développé, on peut très bien le

FIBRO'MYXOMES NÀSO^PHABYNGIENS /io5

saisir par ce procédé ; s'il est plongeant, il est nécessaire d'attirer Tanse vers la bouche, de la dilater, puis de Tengager autour du polype, aidés par le pouce et l'index introduits dans le naso-pharynx.

Dans une deuxième méthode, on introduit par deux fois une sonde en gomme ou une sonde de Belloc par une fosse nasale et à l'extrémité de la sonde, attirée dans la bouche, on fixe les chefs du fil métallique.

Lorsque les chefs de ce fil ont été attirés jusqu'aux narines, avec le pouce et l'index, introduits dans la gorge, comme dans la méthode précédente, on enlace le polype dans l'anse ainsi formée.

On fait simultanément la traction par voie nasale antérieure, avec la main opposée, on monte le guide-anse sur le polypotome et on fait enfin l'arrachement lent au moyen de la vis de serrage.

Le polype détaché tombe dans l'oro pharynx.

Extraction par voie pharyngée. — i® A l'anse froide. — Si la voie nasale est peu perméable, on a recours à la voie pharyngée.

Après cocaïnisation du voile, on applique le releveur de Schmidt.

Puis avec le polypotome de Lermoyez on saisît le polype en engageant Tanse le plus haut possible ; pour cet engagement, on peut s'aider de l'index. Quand on sent que Tanse ne peut pas aller plus loin, on la serre le plus possible et on exerce une traction lente ; le polype est extrait par arrachement.

2** A LA PINCE. — On peut enfin, à la rigueur, extraire le polype par voie pharyngée avec une simple pince prenante à courbure naso-pharyngienne en procédant toujours par arrachement.

L'arrachement, condamnable pour l'extraction des polypes muqueux des fosses nasales, en particulier pour ceux de la région ethmoïdale, ne présente ici aucun danger.

L'hémorragie consécutive à Textraction d'un fibro-myxome est généralement insignifiante ; si elle se produisait, il suffirait, pour la conjurer, d'appliquer un tampon naso-phar}'ngien imbibé d'eau oxygénée.

Lermoyez conseille le tamponnement choanal unilatéral de préférence au tamponnement naso-pharyngien total proprement dit.

Après l'opération, il est bon de faire dans le naso-pharynx par voie nasale ou naso-pharyngienne une insufflation d'arislol ou d'iodol.

Si, quelques jours après l'opération, on constatait au niveau de l'insertion du pédicule quelques débris de tumeur, il serait bon de les détruire avec le galvanocautère.

La guérison complète est toujours très rapide.

PAPILLOME NASO-PHARYNGIEN

Sendziak a rapporté l'observation (citée dans la thèse de Monbouyran) d'un papillome volumineux de la cavité nasopharyngienne inséré sur le cornet supérieur et le vomer, et dont la nature histologique fut démontrée par le microscope.

Nous nous contenterons de citer ce fait intéressant, auquel nous ne saurions, en raison de sa rareté, consacrer une description spéciale.

FIBROMES NASO-PHARYNGIENS

Déûnition. — On comprend sous ce terme des tumeurs fibreuses ou fibro-sarcomateuses, qui naissent sur les parois de la cavité naso-pharyngienne, et qui d'abord sessiles ne tardent pas à se pédiculer et à envoyer d'énormes prolongements daps les cavités voisines, fosses nasales, sinus de la face, orbites et fosses ptérygoïdes.

Ces tumeurs offrent deux particularités essentielles : i" de s'observer presque exclusivement dans le sexe masculin, bien que Pluyetle ait réussi à en réunir 22 cas chez la femme ; 2** de se développer à Tadolescence, vers l'âge de 10 ans, pour s'atrophier spontanément vers 2/4 ou 25 ans.

Ètiologie. — L'éliologie est aussi obscure que celle des tumeurs fibreuses en général.

On a dans quelques observations invoqué le traumatisme : un de mes malades âgé de 17 ans portait sur la région frontonasale une vaste cicatrice consécutive à un coup de pied de cheval, reçu dans son enfance et à la suite duquel il avait perdu connaissance.

Anatomie p&thologique. — Le fibrome naso-pharyngien prend naissance dans le lissu fibreux abondant qui double la muqueuse du pharynx nasal.

Nélaton, d'Ornellas et Robin-Massé avaient affirmé que la tumeur s'insérait constamment sur le trousseau fibreux qui recouvre la surface sphéno-basilaire, mais Cruveilhier, Michaux de Louvain, Robert, Gosselin et Virchow prouvèrent qu'elle pouvait s'insérer en bien d'autres points de la cavité naso-pharyngée.

/io8 FIBROMES NASO-PHARTNGIENS

Aussi Kœnig a-t-il divisé ces polypes suivant leurs insertions en deux catégories :

I® Les polypes intra-pharyngés, comprenant les tumeurs qui s'insèrent sur la région basilaire, le corps du sphénoïde, les premières vertèbres cervicales, la face interne de la partie supérieure de Taile interne de l'apophyse ptérygoïde ;

2® Les polypes extra-pharyngés dont l'insertion se fait sur le fibro-cartilage qui ferme le trou déchiré antérieur, sur la suture pétro-occipitale, et dans la fosse ptérygo-maxillaire.

De toutes ces insertions possibles, nous croyons, avec Moure, que la plus fréquente est celle de la partie supérieure des choanes, dans la région sphénoïdale, et qu'au début cette insertion est unilatérale.

J'ai en effet, depuis deux ans, deux jeunes gens en traitement chez lesquels la tumeur pédiculée a la partie sphénoïdale de la voûte sur le bord supérieur de la choane gauche, a envahi le bord postérieur de la cloison.

J'ai extirpé de la fosse nasale gauche chez ces deux malades des prolongements fibromateux alors qu'il n'y en avait pas à droite et que la choane correspondante était libre ainsi que la partie basilaire proprement dite de la voûte.

Il est donc indiscutable que la trame fibreuse qni appartient à la schindylèse sphénoïdo-vomérienne donne naissance à des fibromes tout aussi bien que la trame fibreuse qui s'étale en éventail du tubercule pharyngien au bord supérieur des choanes; en 189^, dans mes recherches anatomiques sur cette région, j'ai d'ailleurs constaté la continuité de ces fibres.

En outre de son insertion originelle, le fibrome présente des insertions acquises par adhérence aux muqueuses voisines.

Ces insertions fausses, tout en étant moins solides que les insertions vraies, offrent parfois une réelle résistance qui peut permettre de les confondre avec ces dernières.

Le volume de la tumeur varie depuis celui d'une noix jusqu'à celui du poing et même au delà.

SYMPTOMES ho<)

Sa surface est lisse et mamelonnée ; à Tamphithéâtre, sa couleur est jaunâtre ou grisâtre et sa consistance ligneuse.

Structure. — Quelques polypes naso-pharyngiens sont formés de tissu fibreux adulte pur, mais le plus grand nombre sont constitués par du tissu fibreux en évolution-, cette particularité rend compte de la malignité de ces tumeurs.

Les fibres, perpendiculaires à la surface d'insertion et parallèles entre elles au voisinage du pédicule, se disposent en tourbillons dans la masse du néoplasme.

Entre les fibres sont intercalés des éléments plus jeunes ; ce sont, tantôt des cellules à prolongements se rapprochant des cellules conjonctives adultes, tantôt des cellules fibroplastiques analogues à celles qui constituent le sarcome à cellules fusiformes, tantôt enfin de véritables cellules embryo-plastiques semblables à celles du sarcome embryonnaire.

On peut donc observer dans le tissu du polype naso-pharyngien toutes les transitions qui expliquent sa parenté avec le sarcome et par suite sa malignité.

Ces tumeurs sont très riches en vaisseaux sanguins ; l'abondance de Tôlément vasculaire a pu être si grande, que Kœnig a proposé de les désigner sous le terme de fibroangiomes, expression vraiment justifiée dans certains cas.

En outre la paroi de ces vaisseaux est souvent mal construite, formée uniquement comme dans les sarcomes par de simples éléments embryonnaires, ce qui explique leur excessive fragilité et la tendance de la tumeur aux hémorragies.

On a vu rarement les fibromes naso-pharyngiens subir des dégénérescences, myxomateuse, graisseuse, kystique, calcaire, mais ce qui s'observe plus fréquemment c'est l'évolution franchement sarcomateuse.

Quelquefois on les a vu se nécroser après destruction du pédicule originel.

Symptômes. — Nous avons déjà dit que le fibrome naso-

^10 FIBROMES NASO-PHABYNGIENS

pharyngien s'observait chez les adolescents; j'en ai observé un chez un enfant de 8 ans, assez développé pour pendre dans l'oro-pharynx, mais d'habitude c'est vers 12, i4, 16 ans que les malades viennent nous consulter ; ce sont plus fréquemment des jeunes gens de la campagne.

Il y a lieu de décrire trois périodes dans la symptomatologie de celte affection : une période latente, une période de troubles fonctionnels et une période de déformations et de cachexie.

I® PÉRIODE LATENTE. — Le fibromc se développe lentement, sourdement, sans donner lieu au début au moindre symptôme.

Quand il a acquis un volume suflisant pour obstruer les choanes, le sujet se plaint d'enchifrènement, on peut observer alors une rhinorrhée séreuse ou muqueuse, des épistaxis, enfin de la céphalalgie tenace et gravative, que le malade localise dans la base du crâne.

2° PÉRIODE DES TROUBLES FONCTIONNELS. — Cette phaSC

répond à l'obstruction complète de la cavité naso-phar)^ngienne par la tumeur.

L'insuffisance nasale est manifeste, le sujet ne peut plus respirer que la bouche ouverte ; il a grand'peine à se moucher.

La voix devient nasonnée, prenant le timbre de la rhinolalie fermée ; c'est la voix des adénoïdiens poussée à ses extrêmes limites.

L'odorat est supprimé, le goût, par suite considérablement troublé.

L'audition est compromise d'un seul ou des deux côtés, par insuffisance d*aération tubo-tympanique.

L'écoulement nasal devient muco-purulent et très abondant.

Les épistaxis se montrent plus fréquentes et plus redoutables.

Le néoplasme peut remplir uniformément toute la cavité ou ou contraire prédominer sur un des côtés.