ADENOMES OU TUMEURS MIXTES

Historique. — La première observation d'adénome du voile est due à Nélaton (1837); Vidal publia un nouveau fait en 1844 ; puis Michon (1801) relata un cas dans lequel l'examen histologique démontrait d'une façon catégorique que la tumeur était bien constituée par de l'adénome.

De nouvelles observations furent publiées par Velpeau, Laugier, Desprès, Letenneur.

Ces tumeurs furent encore étudiées par Python (1875}, Barrière (1878;, Olt(i88o\ Founegra (i883).

Dans un intéressant mémoire présenté à la Société de Chirurgie en 1890, de Larabrie (de Nantes) mit la question au

TUyfEUnS BÉNIGNES Uhj

point; le rapport présenté par Monod fut l'objet d'une discussion à laquelle prirent part Verneuil, Desprès et Quénu.

Defontaine (du Creusot) rapporta un nouveau cas en 1898.

Berger enfin reprit cet intéressant sujet dans un article publié dans la Revue de Chirurgie (1897) ^"' pourra être consulté avec fruit. La même année nous eûmes nous-même l'occasion, dans le service de notre ami Audry, d'opérer une de ces tumeurs dont l'observation a été publiée dans les Archives provinciales de Chirurgie (1897).

Ètiologie, — L'adénome s'observe à tout âge mais plutôt chez les adultes jeunes, plus fréquemment peut-être chez la femme que chez l'homme.

11 prend naissance dans les glandules muqueuses de la face buccale du voile du palais, jamais de la face pharyngée.

Cette tumeur est assez rare, elle est toutefois, en dehors des papillomes, la plus observée des tumeurs bénignes du voile.

Anatomie pathologique. — Le volume de la tumeur varie depuis les dimensions d'un pois jusqu'à celle d'une orange et même au delà; elle est constamment circonscrite, nettement encapsulée, et enveloppée d'une atmosphère de tissu cellulaire lâche qui permet sa facile énucléation.

Elle est immédiatement sous-jacente à la muqueuse, ce qui explique pourquoi elle fait toujours saillie en avant (Morestin).

Elle est unilatérale au moins au début- La forme est sphérique ou ellipsoïdale, généralement mamelonnée, bosselée comme dans le cas figuré dans le travail de Defontaine, plusrarement lisse comme chez ma malade (fig. I24).

La consistance appréciée à travers la muqueuse est dure comme celle du fibrome.

Sur la coupe la densité se montre inégale, molle en certains points, dure en certains autres :

Sur la coupe histologique on distingue deux sortes d'éléments :

tiliS TUMEURS DU VOILE DU PALAIS

I** Un élément glandulaire, épithélioïde représentant la néoplasie adénomateuse proprement dite; ces éléments cubiques ou polyédriques forment des acini glandulaires allongés, cylindriques, creux ou pleins;

2° Un élément conjonctif formant le stroma de Tadénome; dans ce stroma, qui peut être considéré comme une formation secondaire, on trouve représentés en proportions très variables les divers dérivés du tissu conjonctif, adipeux, fibreux, cartilagineux et même osseux.

Le développement exagéré du tissu conjonctif finit par étouffer l'élément épithélial qui dégénère et peut disparaître presque complètement; c'est là l'évolution habituelle de ces tumeurs, évolution qui explique leur bénignité.

Toutefois on a vu exceptionnellement le phénomène inverse se produire, la prolifération de l'élément épithélioïde est alors prédominante et Tadénome dégénère en véritable épithéliomc alvéolaire malin.

L'école allemande se refuse encore à admettre cette conception des tumeurs mixtes du voile : Billroth, Kolaczek, Kaufmann, Nasse et Volkmann, persistent en effet à considérer l'élément épithélioïde comme d'origine lymphatique endothéliale et pensent qu'il s'agit d'endothélioîne et non d'adénome.

Les examens histologiques pratiqués par Bezançon, Mauclaire et Durieu et Audry infirment pourtant cette doctrine.

Pitance (thèse Paris, 1897) admet une troisième théorie plus voisine cependant de la théorie française; il pense que la tumeur est bien d'origine épithéliale, mais loin de la croire issue des glandes muqueuses normales elles-mêmes, il la rattache à des amas aberrants d'acini glandulaires, à des vestiges embrjonnaires.

Morestin dans son article du Traité de Chirurgie clinique reste partisan de la théorie adénomateuse.

Jusqu'à recherches plus précises nous restons fidèles à cette opinion.

Symptômes. — L'adénome palatin est essentiellement indo-

TUMEURS BÉNIGNES l^h^)

lent, aussi le sujet ne s'aperçoit-il habituellement de son mal que lorsque la tumeur a acquis un développement considérable.

Fait étonnant, dans grand nombre d'observations l'attention du malade a été éveillée inopinément à l'occasion d'une gêne subite dans la déglutition.

Mais le premier symptôme est une modification spéciale de la voix résultant de l'impotence fonctionnelle du voile immobilisé et incapable de se relever; la parole prend le timbre bien connu qu'elle affecte dans le phlegmon périamygdalien. Quand la tumeur est très développée, on dirait que le sujet a un corps étranger énorme au fond de la gorge, qui oblige l'onde sonore à passer tout entière par le pharynx nasal resté libre. Aussi y a-t-il nasonnement par rhinolalie ouverte ; à ce nasonnement s'ajoute un certain degré? d'anarthie, résultant de la difficulté qu'éprouve la langue à se mouvoir, étant.donné que la tumeur peut venir la comprimer au niveau de sa région dorsale pendant l'articulation des mots; c'était le cas de notre malade.

Le sujet accuse la sensation d'un corps étranger qui le gène au fond de la gorge.

Il y ades troubles de déglutition ; l'alimentationdevientdifficile en raison de l'obstruction du pharynx ; et dans ses efforts le malade provoque le reflux des liquides par les fossesnasales; cette dysphagie, purement mécanique, ne s'accompagne d'aucune douleur.

Enfin surviennent des troubles de la respiration qui peuvent devenir graves, surtout dans la position couchée; notre malade ne pouvait plus dormir que la tète redressée, car dans la position couchée la tumeur se rapprochant de la paroi pharyngée postérieure interceptait la voie naso-pharyngienne, la seule par laquelle elle pouvait respirer.

Si^es objectifs. — L'examen du pharynx montre sur le voile, généralement sur un de ses côtés, une tumeur globuleuse, à surface lisse ou mamelonnée.

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/i5o TUMEURS DU VOILE DU PALAIS

La muqueuse est normale à son niveau; on peut la faire glisser sur la tumeur dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire lâche.

Quand la tumeur n'est pas très volumineuse on peut s'assurer par la rhinoscopie postérieure que le pharynx nasal est

libre et que la tumeur ne s'étend pas de ce côté.

Quand l'adénome est très développé il dédouble le voile et les piliers et produit une déformation très appréciable du pharynx.

Au toucher il présente une consistance ferme, analogue à celle du fibrome, sa surface est bosselée ou géométriquement convexe; ses FiG. 1.4. - Adénome du voile. contours sont nets ; quand

ils empiètent sur la voûte, cet empiétement n'est qu'apparent car le néoplasme n'adhère jamais à la voûte palatine.

Il est mobile tant qu'il est peu volumineux, il peut au contraire se fixer, sans contracter pour cela des adhérences, quand il a acquis un développement considérable.

Dans quelques cas rares il a même pu faire une saillie externe dans les régions sous-maxillaire et parotidienne. Il n'y a jamais d'adénopathie.

Marche. — La marche est extrêmement lente, la tumeur met plusieurs années à évoluer; notre malade avait reconnu sa tumeur six ans auparavant alors quelle avait déjà le volume d'une noisette; c'est dire qu'elle avait dû débuter bien avant.

Pronostic. — Le pronostic est généralement bénin à condition de pratiquer l'ablation de la tumeur.

L'adénome non opéré pourrait évidemment par simples

TUMEURS BÉNIGNES t^bî

troubles mécaniques empêcher ralimentation et entraîner Tasphyxie.

Incomplètement opéré il récidive. L'évolution épithéliomaleuse a été observée par Heurtaux et par Verneuil, mais cette éventualité est fort rare.

Diagnostic. — Je crois inutile d'insister sur le diagnostic qui est des plus faciles. Une tumeur sphérique ou ovoïde, circonscrite, ferme, indolente, développée sous la muqueuse saine de la face buccale du voile, sans adénopathie doit faire reconnaître immédiatement un adénome.

Le sarcome pourrait se présenter avec les mêmes signes, quoique moins dur au toucher, son évolution est beaucoup plus rapide; il adhère généralement à la voiite osseuse.

Le lipome du voile a une consistance molle et sa couleur jaunâtre transparaît sous la muqueuse.

Les kystes dermoïdes et les abcès froids sont fluctuants.

La gomme syphilitique est sous-jacenle à une muqueuse infiltrée, rouge pourpre et ftiisant corps avec la lésion.

D'après Leroux un hémato-lymphangiome observé par Moure et Labit se présenta exactement avec les mêmes signes qu'un adénome, mais il s'agit là d'un cas exceptionnel; en général le diagnostic de l'adénome est facile.

Traitement. — L'adénome palatin étant une tumeur énucléable, son traitement chirurgical est habituellement simple.

Si le sujet est docile et courageux, et sauf dispositions spéciales de la tumeur faisant prévoir des difficultés opératoires, on peut agir sans chloroforme, sous l'éclairage frontal.

On incise la muqueuse suivant le grand axe de la tumeur ; on saisit le néoplasme avec une pince à griffe, et on le décortique avec une spatule, des ciseaux, ou encore plus simplement avec les doigts.

On curette bien la face interne de la capsule afin de ne laisser aucun fragment de tumeur, et on peut badigeonner la poche au chlorure de zinc; mais cela n'est pas indispensable.

Iib2 TUMEUnS DU VOILE DU PALAIS

Il est inutile de tenter la réunion, la guérison se faisant très rapidement (Moreslin).

Dans la plupart des cas rhémorragie n'est pas grave ; elle peut r<5tre exceptionnellement comme dans mon cas.

Chez ma malade, la tumeur étant très développée vers le bas, et pédiculée, je Tenlevai avec Tanse galvanique ; malgré cela j'eus une hémorragie formidable, provoquée par la section d'une artère volumineuse du voile que je dus lier.

Dans quelques cas de tumeurs volumineuses ayant poussé d'importants prolongements dans l'espace maxillo-phar} ngien, Quénu et Berger ont été obligés de recourir à des méthodes composées, le premier par voie sous-maxillaire, le second par voie sous-parotidienne.

On peut observer sur le voile du palais, quoique rarement, Tépithéliome et le sarcome.

Èpithèliome. — L'épithéliome du voile a été observé par Withe, Heurtaux, Page, Faguet, Cabanes, Cleveland, Trélat, Verneuil, Michelson et Mikulicz, SchifTers, Lejars, Brissaud, Katzenstein, Moure et Liaras, Krônlein, Morestin.

Il débute par la luette ou par le bord du voile et gagne ensuite de proche en proche en suivant Tare palatin.

Histologiquement il appartient à la variété pavimenteuse lobulée.

Ce néoplasme affecte sur le voile le même aspect que sur les autres points du pharynx; il se présente sous forme de masse bourgeonnante ulcérée, quelquefois en chou-fleur.

La dysphagie est le principal de ses symptômes dont la plupart d'ailleurs se confondent avec ceux de l'épithéliome amygdalien; il s'accompagne d'adénopathie sous-maxillaire souvent précoce.

Son diagnostic est des plus faciles.

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Sarcome. — Le sarcome afTecte plus volontiers la région de la voûte osseuse, mais il peut cependant se développer primitivement sur le voile et même sur la luette.

Il s'agit généralement d'adéno-sarcome, de myxo-sarcome, d'angio-sarcome, plus rarement de sarcome pur, embryonnaire ou fascicule.

Le sarcome se développe sous la muqueuse qu'il dédouble et peut ainsi simuler un adénome.

Mais sa marche est beaucoup plus rapide et plus envahissante ; de plus il ne tarde pas à provoquer des phénomènes douloureux.

Son diagnostic différentiel avec la syphilis tertiaire gommeuse peut seul présenter quelques diflicultés; en cas de doute il sera éclairé par Fessai du traitement spécifique.

Traitement des tumeurs malignes du voile. — Les tumeurs malignes du voile peuvent, quand elles sont limitées, être traitées avec succès par Tablation chirurgicale.

L'extirpation au couteau galvanique nous paraît être le procédé le plus simple, le plus pratique et le plus sûr.