TOME I

98 CATAMUIE BIIOXCIIÏQCB.

Lide , et n'avaient su la rattacher ni a un siège précis , ni à une lésion organique déterminée. C'est pour cela qu'à part quelques considérations pratiques cl quelques formules de thérapeutique, les ouvrages de Rosen et d'Undervvood nous fournissent infiniment peu de renseignements et de données propres à établir les bases d'une bonne nosologie des enfants. Les critiques que M. Berton adresse aux ouvrages de Gardien et de M. Capuron ne nous paraissent pas toutes également fondées ; car il nous semble trèsrationnel d'admettre , contre son avis , que la toux peut exister en l'absence de toute lésion appréciable des bronches, et que, si la bronchite peut cire sympalhiquemenl provoquée , comme il l'admet , par une affection vermineuse, par exemple, (page 23!)), à plus forte raison la toux peut bien certainement résulter d'une simple lésion d'innervation et n'être quelquefois qu'un effet sympathique en l'absence de toute bronchite. Enfin, il nous semble que trop souvent M. Berton s'est laissé aller à suppléer par ce qui a été écrit sur la bronchite en général à ce que l'observation ne lui avait pas permis de confirmer ou d'infirmer chez les enfants. Nous nous efforcerons d'éviter cet inconvénient et de nous conformer au plan général de cet ouvrage, en glissant légèrement sur tout ce qui ne se rapporte qu'à l'histoire delà bronchite en général, et en n'insistant que sur ce qui lui appartient spécialement chez les enfants.

Caractères anatomiques.

Le siège de la bronchite mérite une attention spéciale chez les enfants. Quand elle est limitée aux premières divisions des bronches elle constitue une affection sans gravité immédiate ; quand elle s'étend aux divisions de second ordre , elle commence à revêtir une gravité qu'elle n'offre pas en pareil cas, chez l'adulte ; quand elle se propage aux dernières ramifications aériennes , elle acquiert une extrême gravité, à cause de la pneumonie lobulairc qui en est rapidement et presque constamment la conséquence. Enf:;: . ^i clic occupe ces trois sièges différents

CARACTÈRES ANATOMIQPES. 99

dans une grando étendue de l'arbre aérifère , elle peut par elle seule produire la mort, avant d'amener l'inflammation du parenchyme. Ces différences de gravité en rapport avec les différences de siège sont surtout relatives à l'état aigu ; à l'état chronique , la distinction en est moins tranchée , el les conséquences qu'elles entraînent , tout en restant analogues, sont modifiées dans leurs modes de production par la marche de la maladie.

Nous allons passer en revue chacune des lésions qui caractérisent la bronchite , les étudier en elles-mêmes; puis nous indiquerons parmi elles celles qui appartiennent plus spécialement à telle ou telle espèce de bronchite.

La rougeur se rencontre assez souvent dans les bronches enflammées, mais non constamment; elle manque assez souvent dans des cas où l'existence du catarrhe bronchique n'est nullement douteuse. Lorsqu'elle existe, il faut bien prendre garde de se laisser induire en erreur par celle du tissu pulmonaire que la transparence de la muqueuse des petites bronches permet d'apercevoir. Celle-ci est ordinairement disposée par plaques de différentes nuances, tandis que celle qui appartient réellement à la muqueuse bronchique est plus uniforme et plus continue. Quand on trouve de la rougeur dans les bronches qui ont des cerceaux cartilagineux, on peut être sûr qu'elle appartient véritablement à la muqueuse bronchique, si elle est uniforme, continue et se distingue au niveau des cerceaux comme dans leurs intervalles ; tandis que , si elle ne paraît que dans ces intervalles, on peut douter qu'elle appartienne réellement à la muqueuse ; souvent alors on reconnaît qu'elle vient du tissu pulmonaire sous-jacent. Pour faire celte distinction, on peut racler l'extérieur de la bronche afin d'enlever tout le tissu aréolaire, et, quand il ne reste plus que le tuyau bronchique , on est certain, si la rougeur y persiste, qu'elle lui appartient réellement. On doit s'attacher avec un grand soin t\ reconnaître la véritable origine de cette coloration des bronches, lorsque celle-ci se rencontre dans une partie du poumon engouée de sang; souvent on constatera que les bronches sont pâlea cl que leur transparence

est la véritable cause de la rougeur qu'au premier abord on croyait exister dans leur muqueuse.

Cette membrane est si ténue dans les dernières ramifications, que rien n'est plus difficile à constater que son épaississement anormal. Sans doute et à défaut même de l'observation directe , on peut, par induction, admettre ce mode d'altération, puisqu'on le constate assez facilement dans les premières divisions des bronebes. Mais il est difficile de dire si cet épaississement peut aller jusqu'à produire l'oblitération des bronches indépendamment de tout liquide accumulé dans leur intérieur. On a admis cette possibilité dans certains cas où l'on voit survenir une suffocation rapide , qnoique les signes rationnels et physiques n'annoncent autre chose que l'existence de la bronchite, et c'est surtout dans certaines rougeoles graves que l'on a dit avoirobservé ce fait. Nous n'osons pas le nier, mais nous ne l'avons jamais constaté. Nous avons vu quelque cas de ce qu'on appelle catarrhe suffocant ; mais, dans ces circonstances, nous nous sommes plus facilement expliqué la suffocation , soit par un œdème pulmonaire concomitant, soit parles mucosités qui remplissaient les bronches capillaires, que par l'épaississement de leur muqueuse qui nous paraissait tout-à-fait inappréciable. Nous reviendrons sur ce point en traitant en particulier du catarrhe suffocant.

Les changements de consistance sont encore plus difficiles à constater que les changements d'épaisseur. Il est presque impossible de former des lambeaux dans les petites bronches. Dans les tuyaux plus volumineux cela devient plus facile, et l'on peut arriver à reconnaître que la muqueuse est réellement ramollie. Ce ramollissement en l'absence de liquides dans les bronches , peut sans doute être regardé comme pathologique ; mais sa valeur nous paraît très-problématique, quand il y a des liquides dans les bronches. Nous n'hésistons pas à admettre que la macération qui en résulte depuis l'instant delà mort, peut ramollir le tissu muqueux, et que celle lésion n'a très-souvent qu'une valeur fort équivoque.

Les ulcérations delà muqueuse bronchique sonl cxlrè-

mement rares chez les enfants; nous ne les avons rencontrées que dans des cas de maladies tuberculeuses. Ainsi , dans un cas de phthisie extrêmement aiguë , nous trouvâmes la muqueuse aérienne, depuis la trachée jusqu'aux bronches d'un petit volume, parsemée d'un nombre infini d'ulcérations très-petites qui avaient évidemment succédé au ramollissement d'une foule de petits tubercules situés au-dessous de la muqueuse , dont un grand nombre existaient encore à l'état cru et permettaient parla de déterminer la nature de ces ulcérations. Mais nous n'avons jamais trouvé cette altération dans les cas de bronchite simplo même très-ancienne.

Il est une altération qu'il ne faut point prendre pour des ulcérations de la muqueuse : c'est l'agrandissement des orifices externes des cryptesmuqueusessiluéesdansl'épaisseur du tissu muqueux, ou plutôt dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ces cryptes qui, dans l'état normal, sont trèspetites, augmentent ordinairement de volume dans les bronchites un peu anciennes et deviennent facilement distinctes. Leur activité sécrétoire étant augmentée, l'orifice de leur conduit excréteur s'élargit peu à peu jusqu'au point d'acquérir un millimètre de diamètre. Au-delà de cette dimension, cet élargissement constituerait sans doute une ulcération , comme cela s'observe souvent dans le gros intestin , mais jamais nous ne l'avons vu dans les bronches dépasser retendue que nous venons d'indiquer. Ce qui distingue ces orifices agrandis des ulcérations véritables, c'est leur forme parfaitement arrondie ; c'est surtout cette circonstance qu'en pratiquant des pressions convenables, on fait sourdre dans leur fond le mucus que contiennent les follicules et qui lui-même est ordinairement altéré et puriforme. Cette lésion des follicules nous paraît parfaitement caractériser la nature catarrhalc de la bronchite.

Le calibre des bronches reste rarement intact pour peu (pie la bronchite soit ancienne ; nul doute que, chez les enfants, la dilatation de ces conduits , en raison même de leur structure , ne se produise beaucoup plus vite que chez les adultes. Elle a peu d'importance quand elle siège dans

102 CATAMilIE DH0NC1IIQUE.

Jcs premières divisions bronchiques, et ne s'y rencontre d'ailleurs que dans les cas de bronchite déjà très-ancienne. Celle des bronches moyennes se produit plus vite; on la rencontre chez des sujets qui ne toussent que depuis vingt à trente jours, et c'est celle qui se remarque le plus souvent dans les cas de coqueluche. Nous n'insistons pas sur ses caractères ; ils ont été bien décrits chez l'adulte , et cette description s'applique à l'enfant. Mais la dilatation des bronches terminales mérite une attention toute spéciale, c'est celle qu'on rencontre dans la pneumonie lobulairc et dans quelques cas rares où , la bronchite capillaire étant disséminée , peu étendue, et n'ayant pas encore déterminé la pneumonie lobulaire, la mort survient sous l'influence de quelque complication accidentelle , telle que l'éclampsie , etc. Enfin, elle existe à un degré plus ou moins avancé clans certains cas de bronchite suffocante où l'inflammation occupe un assez grand nombre de bronches capillaires pour devenir mortelle par elle seule , et où le peu de temps qui sépare la mort du moment où les bronches capillaires ont été envahies, montre avec quelle rapidité cette dilatation peut survenir chez les enfants. Plusieurs de ces divers cas que nous avons observés nous ont été d'un grand secours pour la détermination du rôle important que joue la bronchite capillaire dans la production de la pneumonie lobulairc.

Pour bien apprécier l'existence de la dilatation des bronches terminales et constater si un grand nombre de ces conduits en sont le siège ; il ne suffit point d'examiner le poumon superficiellement, comme on le fait souvent par quelques coupes de cet organe, et en ouvrant les bronches avec des ciseaux ordinaires , on n'arriverait ainsi le plus souvent qu'à des résultats fort incertains. Il faut se :,ervir de ciseaux très-déliés, dont une pointe estémousséc ot plus longue que l'autre d'un à deux millimètres , afin de l'aire l'office de stylet conducteur pour ouvrir les bronches. Avec cet instrument on peut suivre les bronches depuis leur origine jusqu'à leur terminaison, reconnaître assez facilement que leurs ramifications ue vont pas eu dhui-

nuant régulièrement de calibre comme à l'état normal, et que quelques-unes déjà très-voisines de la plèvre ont encore le calibre d'une plume de corbeau. Mais dans celte opération, on sacrifie nécessairement une grande quantité de l'organe pulmonaire dans les fragments duquel on ne trouve plus ensuite que des tronçons bronchiques difficiles à reconnaître pour des bronches moyennes à l'état normal ou pour des bronches terminales dilatées. Il faut, pour arriver à un résultat plus satisfaisant, s'y prendre d'une manière tout-à-fait inverse et aller à la recherche des bronches du côté de leur extrémité lobulaire. Pour cela, enlevez en dédolant avec le scalpel ou les ciseaux la couche superficielle de tissu pulmonaire sous-jacente à la plèvre jusqu'à la profondeur de quelques millimètres. Vous aurez, dans cette section, coupé les bronches trèsprès de leur terminaison , et pour ainsi dire à leur arrivée dans les lobules. Alors , regardez attentivement la surface de cette coupe pendant que vous presserez tout doucement le poumon que vous tenez entre les mains ; vous verrez sortir par les orifices de toutes les ramifications bronchiques coupées en travers , un liquide muqueux et puriforme dont la première goulto , par son volume , pourra déjà vous donner une idée du calibre de la bronche qui le contenait. Si, ensuite, vous chassez ce liquide, soit en soufflant avec la bouche, soit en projetant un jet d'eau sur le point d'où il sort, vous verrez les parois de la bronche s'écarter en formant une ouverture arrondie dont vous apprécierez nettement le calibre simplement à l'œil ou en introduisant un stylet. Si cette ouverture est assez large pour admettre une petite tête d'épingle ou même un stylet ordinaire, vous n'aurez aucun doute sur la dilatation réelle des bronches terminales qui, à l'état normal, seraient extrêmement difficiles à trouver par les procédés que nous venons d'indiquer. La dilatation des bronches capillaires se rencontre surtout dans les parties déclives du poumon , en bas et en arrière. Elle est encore très-fréquente à la partie inférieure du lobe supérieur, à la circonférence de la base du lobe inférieur , et en général dans

104 CATARRHE BRONCHIQUE.

tous les points d'où les mucosités bronchiques ont un long trajet à faire pour arriver à la racine des bronches , surtout quand ce trajet doit avoir lieu en sens inverse à la pesanteur. Nous insisterons ailleurs sur cette considération en parlant des connexions de la bronchite avec la pneumonie lobulaire.

Lorsque la bronchite est ancienne, nous avons souvent observé chez les enfants , comme on l'a fait chez les adultes, l'hypertrophie du tissu fibreux longitudinal, et des fibres musculaires transversales de la trachée et des bronches.

L'élude des liquides bronchiques nous paraît avoir une grande importance chez les enfants ; car la présence d'une certaine quantité de liquide dans les bronches entraîne , bien plus souvent chez eux que chez les adultes , des conséquences fâcheuses qui doivent sans cesse être présentes à l'esprit du praticien. En effet , à raison du petit calibre des bronches chez les enfants, ces liquides gênent d'une manière bien plus sensible le passage de l'air, et réduisent d'une quantité relativement plus considérable le volume de la colonne d'air inspirée. Si encore les enfants expectoraient aussi facilement que les adultes, ces inconvénients ne seraient que passagers ; mais , au contraire , leur respiration est courte et superficielle ; ils toussent peu en général et rarement avec de grands efforts ; dès-lors la plus grande partie des mucosités séjournent; par leur propre poids, elles tendent à descendre des grosses dans les petites bronches , et à s'infiltrer jusque dans le tissu aérolaire du poumon , comme l'a parfaitement observé M. Berton : de là résulte évidemment une espèce d'asphyxie incomplète, et consécutivement une pneumonie lobulaire, comme nous le démontrerons ailleurs. Ces liquides, dans les grosses bronches et dans leurs divisions de second ordre, n'oblitèrent jamais complètement le passage de l'air; mais les bronches terminales en sont quelquefois tellement remplies que l'on conçoit difficilement la pénétration de l'air jusqu'au tissu spongieux des lobules. Enfin , sous le rapport de leurs qualités , ces liquides présentent beaucoup de variétés. En général, visqueux et

blanchâtres , ils sont d'autant plus aérés qu'ils ont séjourné plus longtemps dans les bronches d'un gros ou d'un moyen calibre, parce que, là, l'air a pu, en entrant et en sortant, s'incorporer avec eux et les rendre écumeux; tandis que ceux qui remplissent les petites bronches ne sont nullement aérés , circonstance qui indique encore clairement que le passage de l'air était complètement oblitéré. Ils sont quelquefois sanieux, d'autres fois ils ont un aspect complètement purulent.

La sécrétion des liquides bronchiques se fait de bonne heure chez les enfants, et la période d'humidité du catarrhe bronchique succède très-rapidement à la période de sécheresse. Dans un cas dont nous donnerons plus loin l'observation comme un exemple de catarrhe suffocant , dans lequel il fut permis de croire que l'inflammation n'avait envahi les bronches terminales que depuis quatre ou cinq jours , nous trouvâmes toutes ces bronches remplies de mucosités puriformes , et déjà dilatées d'une manière assez notable.

La bronchite est quelquefois pseudo-membraneuse et se caractérise anatomiquement par des concrétions parfois assez molles pour ressembler beaucoup au mucus, d'autres fois plus consistantes et formant des rubans plus ou moins larges suivant le calibre des bronches , envoyant dans quelques cas des prolongements filiformes jusque dans les dernières ramifications bronchiques. Ce n'est que dans les bronches d'un certain volume qu'elles forment ces tubes complets que certains enfants affectés de croup rejettent quelquefois par les efforts de la toux. Ces fausses membranes blanches ou jaunâtres sont presque toujours peu adhérentes. Leur développement dans les extrémités bronchiques constitue une variété importante de la bronchite capillaire et l'une des plus graves de toutes.

Maintenant que nous avons décrit en détail toutes les altérations qui caractérisent l'inflammation et le catarrhe des bronches, il sera bon d'indiquer celles qui appartiennent, d'une manière plus ou moins spéciale, à telle ou telle espèce de bronchite.

10G CATAtlUni» BnOSCIIIQIE.

La bronchite aiguë légère se limite a la trachée et aux grosses bronches , et s'y caractérise par des rougeurs et des liquides plus ou moins abondants ; c'est l'espèce la plus fréquente ; mais on a rarement l'occasion de l'observer sur le cadavre. Elle est idiopalhique, et alors s'appelle rhume , ou symptomatique d'une fièvre éruptive , de la rougeole surtout.

La bronchite aiguë grave siège dans un grand nombre de bronches moyennes , s'y caractérise par des rougeurs , des liquides muqueux abondants, et des dilatations d'autant plus prononcées que la maladie est moinsrécentc. Elle peut être idiopathique , ou liée à la fièvre catarrhale (grippe ) , à la rougeole qu'elle complique , a la coqueluche , etc.

La bronchite aiguë devient très-grave quand l'inflammation pénètre dans un grand nombre de bronches terminales dont elle détermine rapidement l'oblitération, soit par le gonflement de la muqueuse , 6oit surtout par l'accumulation de mucosités puriformes abondantes, ou par le développement de fausses membranes. Cette bronchite capillaire se rencontre surtout dans la rougeole. Quelquefois elle est idiopathique, primitive ou consécutive aux bronchites aiguës ordinaires ou à la bronchite chronique. Si elle occupe une grande étendue de l'arbre bronchique, elle revêt pendant la vie la forme du catarrhe suffocant et amène souvent alors la mort par elle-même. Elle est moins dangereuse, si elle ne compromet qu'un petit nombre de tuyaux aériens , mais elle devient facilement le point de départ de la pneumonie lobulaire, maladie en général très-grave, comme on le verra plus lard.

La bronchite chronique, qui est fréquente chez les jeunes enfants , occupe souvent en même temps les grosses bronches, quelques bronches moyennes et un petit nombre de petites bronches. Ses principaux caractères anatomiques sont des liquides bronchiques abondants, l'hypertrophie des cryptes muqueuses dont les orifice:; excréteurs sont élargis, l'hypertrophie du tissu fibreux longitudinal et des fibres musculaires de la trachée et des bronches, des dilatations très-marquées des bronches

moyennes et terminales. Le plus souvent elle succède à une bronchite aiguë; elle se maintient pendant des semaines ou des mois entiers à l'état de flux catarrhal idiopalhique, souvent uni à d'autres affections catarrhales. Sa gravité, chez les enfants, provient de ce que, si elle affecte un certain nombre de bronches terminales, elle détermine assez facilement l'inflammation lobulaire du poumon, surtout lorsqu'il y a recrudescence de l'état aigu.

Comme altérations accessoires , mais souvent liées à la bronchite, nous noterons : 1" la rougeur, la tuméfaction , le ramollissement, et quelquefois la suppuration des ganglions lymphatiques situés autour des premières divisions des bronches et de ceux du médiastin ; 2° l'état emphysémateux du tissu pulmonaire , consistant dans une dilatation simple des vésicules , analogue à celle qu'on produit par une insufflation un peu forcée , accompagnée quelquefois du passage d'un peu d'air dans le tissu cellulaire in lerlobula ire et sous-pleural.

Enfin, avec les altérations propres à la bronchite, on rencontre souvent des tubercules, des traces d'inflammation dans les plèvres, ou bien de pneumonie , lésions dont la description ne saurait être placée ici.

L'influence de l'âge sur la fréquence de la bronchite est assez difficile à préciser, cl des renseignements certains nous manquent surtout en ce qui concerne la première enfance. Le peu de détails que billard a donnés sur celle maladie et le silence de M. Wallcix portent à penser qu'elle est peu fréquente chez les petits enfants. J'ai eu occasion de l'observer chez quelques enfants à la mamelle, mais presque toujours au degré d'un simple rhume accompagné ou non de coryza. A partir de la première dentition le catarrhe bronchique devient beaucoup plus commun , puisque nous en avons conslalé l'existence chez la huitième partie des malades soumis à notre observation à l'hôpital :!cs Enfants malades. Quanta l'influence des diverses pé-

108 CATARRHE BRONCHIQUE.

riodes de l'enfance , nous pourrions admettre , d'après les faits que nous avons recueillis dans cet hôpital, que la bronchite est plus commune dans la période de deux a cinq ans que dans chacune des périodes suivantes de trois années considérée isolément. C'est ainsi que sur quarantehuit malades atteints de cette affection, nous en avons trouvé vingt-deux âgés de deux à cinq ans , douze de cinq à huit , sept de huit à onze , quatre de onze à quatorze , et trois de quatorze à quinze*ans. Ainsi la première période nous a fourni presque la moitié des cas. D'autres auteurs ont trouvé sur une série de cent quinze malades , trentesept enfants âgés d'un à cinq ans , et soixante-dix-huit de six à quinze ans. Malgré la différence de ces deux relevés qui d'ailleurs ne sont pas exactement comparables, puisque la division des périodes n'est pas la même , nous pensons qu'il est vrai d'admettre que la bronchite observée dans les hôpitaux d'enfants va en décroissant de fréquence à mesure qu'on se rapproche de la puberté. Toutefois il peut bien se faire que la maladie n'amène à l'hôpital un plus grand nombre de jeunes enfants que parce que, chez eux , elle a plus de gravité que chez les plus âgés et que ceux-ci restent dans leurs familles pour s'y faire soigner. Nous sommes , en effet , très-convaincu que chez les premiers , la bronchite est plus souvent grave par elle-même et surtout par ses suites, qu'elle passe plus facilement à l'état chronique, qu'elle s'y complique plus facilement d'autres maladies, surtout de celles qui, par leur nature catarrhale , ont une grande analogie avec elle.

Après l'âge, le développement de la bronchite est encore favorisé par d'autres causes prédisposantes que nous avons énumérées dans nos considérations sur les affections catarrhales en général , et sur lesquelles il n'est plus nécessaire d'insister. Contentons-nous d'indiquer comme telles la constitution faible et rachiliquc des enfants i soit primitivement, soit consécutivement à d'autres maladies, le tempérament lymphatique exagéré, une disposition catarrhale héréditaire , l'existence antérieure de quelque affection des muqueuses ou de la peau , surtout si la dis-

parition en a été prématurée, le travail de la dentition, l'habitation dans des lieux bas et humides , un mauvais régime, l'habitude de couvrir les enfants de vêtements trop chauds dans l'intérieur des habitations , d'entretenir dans celles-ci une température trop élevée , et d'y tenir les enfants trop constamment renfermés pendant les saisons froides, toutes circonstances d'où résuite une susceptibilité plus vive aux impressions du chaud et du froid , etc.

Chez les enfants comme chez les adultes, l'impression subite ou prolongée du froid et principalement du froid humide, lorsque le corps est échauffé, est la cause occasionnelle la plus ordinaire de la bronchite, et son action est d'autant plus facile et plus énergique qu'elle est favorisée par une ou plusieurs des causes prédisposantes énoncées plus haut. Nous avons insisté ailleurs sur les circonstances nombreuses qui expliquent l'action fréquente du froid sur les enfants qui séjournent à l'hôpital des Enfants malades de Paris. On a vu chez les adultes la bronchite résulter de l'inspiration d'un air très-froid ou brûlant, de substances irritantes gazeuses, liquides ou solides, du frisson fébrile (broussais) et d'une émotion morale. Rien n'empêche d'admettre à priori l'action de ces causes chez les enfants; mais elle est probablement plus rare encore chez eux que chez les adultes.

La bronchite épidémique et la grippe qui s'en rapproche tant, si même elle ne lui est identique, sévissent en général avec une égale fréquence , et quelquefois même d'une manière plus grave chez les enfants que chez les adultes. Dans l'histoire de quelques épidémies, on voit que l'enfance a été de la part des auteurs l'objet de quelques remarques particulières malheureusement trop courtes. Yalleriola , qui a décrit l'épidémie de 1557 , qu'on pense généralement avoir été la grippe , dit que la maladie

atteignit en même temps tous les âges Elle ne fit périr

que les enfants qui n'avaient pas la force de cracher. Suivant Sporisch, l'épidémie de 1580, «non modo privatas « domos , sed cliam urbes et intégra régna cum tantû ferociâ « invasit ut penè nulli sexui nullique œtati pepercerit. »

110 CATARRHE BRONCHIQUE.

Mais il ne paraît pas que la mortalité ait clé plus considérable dans l'enfance qu'aux autres âges. — Storeh, qui a décrit l'épidémie de 1733, dit qu'elle fut généralement très-bénigne et que les sujets qui succombèrent étaient des vieillards de soixante à quatre-vingts ans , ou des enfants en bas âge.

Huxham, en parlant de l'épidémie de 1743, raconte qu'il ne mourut guères que des sujets vieux ou affaiblis depuis longtemps par des maladies graves , ou ceux chez lesquels une disposition fâcheuse avait permis le développement d'une pneumonie, ou quelques enfants atteints d'affections pulmonaires.

En consultant l'excellent travail de M. Pétrequin sur l'épidémie de 1837, en France et en Italie (1), nous trouvons les remarques suivantes :

« L'enfance a été plus épargnée que les autres âges à Paris (Piédagncl), à Lyon (Pointe), à Genève (Lombard), à Corbeil (E. Petit), à la Réolc ( Da Sylva), à Milan (Billi), à Padoue (Lippich, Steer), etc. C'est donc une observation générale ; ce qui ne veut pas dire qu'elle en a été exempte. A Lyon , sur les trois cents élèves internes du collège, environ deux cents ont été grippés, dont quatre-vingts avaient moins de quinze ans. Il paraît que l'enfance a été surtout attaquée pendant le

summum de l'épidémie (Gintrac, Lombard) Les

enfants malades (Py, deNarbonne), de même que les vieillards ont été gravement compromis. Si ces dispositions ne créaient pas, elles modifiaient singulièrement l'épidémie.

« La muqueuse nasale était le siège d'une congestion sanguine fort active : de là , ces épislaxis qui ont partout été fréquentes chez les enfants (huit sur quatre-vingt, brachet), qui pouvaient inquiéter par leur abondance (Andral ) et qui ont généralement soulagé (H. Gouraud) L'âge des individus a exercé une grande in-

(1) Gazvtte médicale , png. 'iuî , la37.

SVMITÔMES. 111

fluencc sur la mortalité. A Londres, l'épidémie a fait beaucoup de ravages parmi les vieillards , les petits enfants et les valétudinaires. En Italie comme en France,

ce sont les vieillards qui ont le plus souffert A Genève,

le chiffre des décès des vieillards est beaucoup plus fort que celui de tous les autres âges ensemble : 68 : 31. Les tout petits enfants ont aussi largement succombé : de 0 à 2 ans, M. Lombard donne 21 morts. »

La bronchite survient souvent dans le cours d'une autre affection, chez les enfants qu'on observe dans les hôpitaux et qui y sont amenés pour d'autres maladies. Souvent chez eux l'état pathologique primitif s'étend aux voies aériennes , ou bien le catarrhe bronchique naît sous l'influence de quelque cause accidentelle, telle que le froid, etc. Mais dans la pratique ordinaire, rien n'est plus commun que les bronchites franches et simples qui le plus souvent restent à l'état de rhumes. Nous avons déjà énuméré les maladies qui agissent comme causes prédisposantes dans le développement du catarrhe bronchique ; nousdevons main tenant mentionner comme causes efficientes et plus directes, les fièvres éruptives, la lièvre typhoïde, la coqueluche et la tuberculisation pulmonaire. Dans la grande majorité des cas le catarrhe qui existe dans ces maladies ne joue que le rôle d'élément, et ce n'est point à ce litre qu'il doit en être ici question , puisqu'il en sera nécessairement parlé dans l'histoire de ces diverses affections ; mais il peut aussi , dans leur cours, acquérir une certaine intensité, devenir une lésion prépondérante, en un mol , constituer une complication. Alors sa marche, ses symptômes et sa terminaison doivent le faire rentrer dans le cadre des bronchites proprement dites, sauf sa spécialité

d'origine.

Symptômes.

L'histoire des symptômes de la bronchite, telle qu'elle est généralement décrite chez l'adulte , est en grande partie applicable chez l'enfant. Aussi nous n'y insisterons pas beaucoup , ou du moins nous ne donnerons des dé-

tails que sur un petit nombre de points. D convient , sous le rapport symptomatologique de diviser la bronchite en aiguë et chronique.

Les symptômes de la bronchite aiguë , sa marche et sa durée varient surtout à raison de son intensité qui présente bien des degrés, depuis un simple rhume jusqu'au catarrhe suffocant. Labronchite la plus légère n'occasionne qu'un peu de toux et d'enrouement, un peu de râle muqueux au niveau des grosses bronches, pas de dyspnée, ni de fièvre bien appréciable. L'expectoration manque chez les plus jeunes enfants.

La bronchite intense, souvent précédée de quelques symptômes généraux, s'annonce par une toux fréquente , forte et quinteuse, une oppression médiocre, un mouvement fébrile d'une certaine intensité ; la percussion reste négative , mais l'auscultation fait entendre une diminution passagère du bruit respiratoire , des râles ronflant, sibilant, muqueux, sous-crépitant.

La bronchite très-intense se caractérise par une toux très-pénible , fréquente , mais surtout par une oppression extrême , une fièvre ardente , des symptômes généraux graves; l'auscultation fournit des râles fins, c'est-à-dire , des râles sous-crépitant et même crépitant.

Dans la bronchite chronique la toux est en général modérée, ainsi que la dyspnée, le mouvement fébrile manque tout-à-fait, ou ne se prononce un peu que le soir; le râle qu'on perçoit le plus habituellement est le râle muqueux. Enfin, la constitution se ressent du trouble de la fonction respiratoire, et le malade maigrit.

Reprenons maintenant l'étude en particulier de chacun des symptômes que nous venons d'énumérer.

1° La toux ne donne pas toujours par son intensité la mesure exacte de celle de la bronchite et de sa gravité. Elle peut être fréquente, forte, pénible et avec quintes, empêcher le sommeil, provoquer de l'agitation et des douleurs dans la poitrine plus ou moins distinctes suivant l'âge du malade, alors même que l'absence de dyspnée, de fièvre et l'auscultation annoncent que le catarrhe est borné

à la trachée et aux grosses bronches. Toutefois , elle a généralement une intensité plus grande quand l'inflammation occupe un grand nombre de bronches de second ordre. Si, au contraire , l'inflammation occupe spécialement et en grand nombre les bronches terminales , s'il y a ce cpi'on a appelé bronchite capillaire, la toux est ordinairement moins i ntense et surtout moins quinteuse quedans le cas précédent. Elle n'est nullement en rapport avec la dyspnée violente qui survient alors. On remarque que, dans la bronchite aiguë , la toux , surtout si elle est quinteuse , est plus pénible le soir et la nuit; dans la bronchite chronique, quand l'élément catarrhal joue le principal rôle , elle est au contraire plus prononcée le malin et ne se dissipe qu'après l'expulsion des mucosités que le sommeil a fait accumuler dans les bronches. Sèche au début de l'état aigu, elle devient humide beaucoup plus rapidement chez les jeunes enfants que chez les adultes , et quoique l'expectoration ne soit point apparente , cependant on reconnaît que la toux chasse des mucosités hors du larynx et que celles-ci sont avalées par défaut d'expuition.

2° L'expectoration , comme on le sait , manque ordinairement chez les plus jeunes enfants ; chez les plus âgés , quand elle existe, elle n'offre pas des caractères différents de ceux qu'on lui reconnaît chez l'adulte.

3° La dyspnée mérite une grande attention. En étudiant avec soin ses caractères, elle peut servir très-utilement au diagnostic. D'abord, la bronchite peut être assez légère pour ne déterminer aucune dyspnée sensible, mais quand elle occupe un certain nombre de bronches de moyen calibre, il en résulte une gêne delà respiration. Celte dyspnée est alors remarquable en ceci , qu'au lieu d'être constante et toujours semblable à elle- même aux différentes heures du jour, comme dans la pneumonie et la pleurésie , elle offre par moment des exacerbations , et dans d'autres une rémission complète ; en un mot , on pourrait dire qu'elle est quinteuse comme la toux. Le même enfant, examiné à une heure d'intervalle, présente souvent, sous l'influence d'une bronchite seule , une respiration très-fréquente ou tome t. 8

114 CATARRHE BRONCHIQUE.

calme et presque naturelle, et, si l'on ne prenait garde à cette variabilité, on pourrait souvent commettre des erreurs de diagnostic et de pronostic. C'est pour cela que, si les autres signes ne permettent pas de porter un diagnostic précis, il faut ne tirer une induction de l'existence de la dyspnée que lorsqu'on a examiné l'enfant à plusieurs reprises et qu'on a pu apprécier la forme de ce symptôme. La dyspnée n'offre plus le caractère que nous venons d'indiquer dans les bronchites très-graves qui occupent un nombre considérable de petites bronches. Alors elle devient continue, mais elle est si intense que peu de maladies la produisent aussi forte, et ces maladies se caractérisent par d'autres signespositifsqui manquentcomplèlement dans le catarrhe suffocant.

ï" La douleur, dans la bronchite, est ordinairemen t profonde, obtuse, sous-sternale. Ses caractères appréciables chez les enfants de cinq a quinze ans, ne le sont pas chez les plus jeunes , et son existence est même rarement manifeste.

5° Si nous passons à l'examen des signes physiques , nous ne verrons rien qui soit essentiellement différent de ce qu'on observe chez l'adulte. Mais, comme plusieurs signes rationnels manquent chez l'enfant ou ont mie valeur équivoque , les signes physiques en acquièrent plus d'importance. Les caractères des râles n'offrent en eux-mêmes rien de bien spécial aux enfants , mais leur valeur séméïolo gique n'est pas toujours la même que chez l'adulte. Ainsi, il est bien certain que le râle crépitant existe assez souvent chez les enfants par l'effet du catarrhe des petites bronches sans pneumonie, et c'est là une des principales sources des difficultés que présente le diagnostic différentiel de la bronchite et de la pneumonie lobulaire disséminée. Il faut avouer et reconnaître que, dans quelques cas, cette difficulté est insurmontable. Nous insisterons ailleurs sur ce point. Le râle crépitant se rencontre dans les bronchites qui siègent dans les petites bronches, et, suivant que cellesci sont envahies en plus ou moins grand nombre, le râle s'entend dans un plus ou moins grand nombre de points

de la poitrine. D'ailleurs il n'est jamais pur, mais toujours mêlé de râle sous-crépitant et souvent de râle muqueux. Souvent, dans la bronchite des enfants, la respiration est bruyante et accompagnée d'une espèce de ronflement particulier qui tient tout à fois de la respiration puérile et du souffle bronchique, mais que l'ouïe la plus subtile ne parvient pas toujours à distinguer nettement de l'une ou de l'autre.

6° La fièvre manque dans les bronchites très-légères, elle est très-modérée dans les bronchites intenses ; dans les bronchites les plus intenses elle est plus forte, mais rarement elle acquiert la même intensité que dans les pneumonies assez graves pour donner les autres signes qui accompagnent la bronchite capillaire suffocante. Nous ferons ressortir lout-à-l'heure l'importance de cette considération pour le diagnostic.

7° Quant à l'état du faciès , il n'est modifié que d'une manière passagère pendant les quintes de toux de la bronchite médiocrement intense, alors il se congestionne , les yeux deviennent larmoyants, etc. Dans le catarrhe suffocant le faciès est modifié d'une manière continue ; il présente une altération profonde, un caractère de prostration et d'abattement ; il y a une espèce de bouffissure pâle et un peu livide produite par l'engorgement des capillaires veineux. En un mot, le faciès annonce un état d'asphyxie plus ou moins rapide dans sa marche.

8° Les troubles des fonctions digeslives sont assez fréquents chez les enfants. La toux amène souvent le vomissement sans qu'il soit nécessaire, pour expliquer ce phénomène , d'admettre l'existence d'une inflammation gastrique. La perte d'appétit, la soif vive, sont communes à toutes les affections qu'accompagne la fièvre. Mais il y a un rapport plus intime entre le catarrhe des bronches et celui de l'intestin qui survient souvent chez les enfants , soit seulement vers la fin du premier, soit pendant son cours. C'est surtout la bronchite chronique qui s'accompagne d'une diarrhée muqueuse. La coïncidence de ces affections prouve qu'elles dépendent de la même cause dont

116 CATARRHE BRONCniQl'E.

l'action s'est généralisée sur plusieurs muqueuses simultanément. D'ailleurs nous pensons avec M. Beau que nous citerons plus loin, que les troubles de la digestion peuvent aussi dépendre en partie du passage des crachats dans l'estomac, qui amène une véritable surcharge saburrale des voies digeslives.

Le diagnostic de la bronchite n'offre en général aucune difficulté. Quand elle est aiguë et légère, eUe ne peut être l'objet d'aucune méprise grave. A l'état chronique, il est quelquefois difficile de décider chez les plus jeunes enfants, si elle existe seule ou compliquée de tubercules. Ceux-ci restant à l'état cru chez la plupart des petits enfants, ne donnent pas de signes propres à révéler positivement leur existence ; mais, après l'âge de cinq à six ans, ils sont le plus souvent reconnaissables par leurs signes particuliers. Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels la bronchite présente quelques-uns des caractères de la coqueluche, et ceux dans lesquels, ayant une certaine intensité dans ses symptômes locaux et généraux , elle peut en imposer pour une pneumonie.

11 n'y a pas une limite précise entre les signes de la bronchite et ceux de la coqueluche, en deçà de laquelle on puisse affirmer que la première seule existe, et au delà de laquelle il soit certain qu'on ait affaire à une coqueluche. On voit quelquefois dans la bronchite des quintes eonvulsives très-caractérisées, avec du sifflement dans les inspirations et des vomissements ; la seule raison qu'on ail pour rejeter l'existence de la coqueluche, c'est que la maladie a une courte durée et se termine en huit à quinze jours ; ce qui s'observe beaucoup moins dans la véritable coqueluche, dont la durée n'est guères moindre de quatre à six semaines. Les caractères qu'on peut tirer de l'intensité, de la durée, de la fréquence des quintes, du sifflement inspiratoire et de la fréquence des vomissements, doivent être pris en considération, mais ne suffisent pas toujours. Peut-être la fréquence de l'épistaxis dans les quintes de coqueluche, est-elle un signe moins infidèle? Enfin, si la coqueluche et la bronchite sont simples, on peut dire qu'à

un certain degré d'intensité, la première restera apyrétique, tandis qu'à la seconde se joindra souvent un mouvement fébrile.

Il est deux ordres de faits dans lesquels le diagnostic différentiel peut être difficile entre la pneumonie lobulaire et la bronchite aiguë. Il est inutile de rechercher si la pneumonie lobaire peut offrir les mêmes difficultés, car, si on explore avec soin tous les symptômes rationnels et sensibles, l'erreur est presque impossible. Les cas dans lesquels la pneumonie lobulaire est généralisée et donne par conséquent les signes de la pneumonie lobaire, ne présentent des difficultés qu'autant que ces signes eux-mêmes sont peu faciles à saisir, et offrent quelques caractères équivoques.

Le premier cas à examiner est celui dans lequel l'intensité des phénomènes généraux peut faire admettre, outre le catarrhe des bronches , l'inflammation d'un certain nombre de lobules disséminés. Le seul moyen de se tirer d'embarras, est de comparer avec soin les résultats de l'auscultation. Si , par exemple, deux cas semblent identiques sous le rapport des symptômes généraux et des symptômes locaux rationnels , que l'un fournisse à l'auscultation les signes d'une bronchite assez étendue et assez aiguë pour produire les symptômes rationnels qu'on observe ; Jt que l'autre laisse percevoir des signes physiques, qui n'indiquent pas une lésion des bronches proportionnée à la gravité des troubles fonctionnels, on doit admettre que, dans le premier cas, le parenchyme pulmonaire est encore sain, et que, dans le second, il est probablement enflammé dans quelques points. Car l'on ne doit pas oublier qu'en général, il faut une bronchite très-intense, très-étendue, pour produire des troubles fonctionnels égaux à ceux d'une pneumonie légère.

Examinons maintenant les cas dans lesquels le catarrhe revêt une grande intensité et prend le nom de suffocant, et commençons par rapporter une observation qui nous conduira à établir plus clairement les principes du diagnostic dans des cas analogues.

Inobservation. — Enfant de 14 ans; rhume qui prend peu à peu l'intensité du catarrhe suffocant; insuccès des émissions sanguines et de l'émé tique à haute dose. — Georges Decker , né dans le département de la Haute-Vienne , demeurant depuis quelques mois à Paris , où il travaille comme maçon , âgé de 14 ans , d'une forte constitution, et d'une santé habituellement bonne, est admis le 20 juillet à l'hôpital des Enfants.

Cet enfant ayant éprouvé un refroidissement, il y a quinze jours, s'est senti aussitôt enrhumé. Quoique assez intense, ce rhume ne l'a point empêché de travailler pendant une semaine. Il y a huit jours qu'il s'est aperçu qu'il avait la peau rouge, et un médecin qui fut appelé dit que c'était la scarlatine. Cependant cette éruption n'a duré qu'un jour, et le malade ne se rappelle pas avoir eu mal à la gorge. Les jours suivants, il n'y a pas eu de desquammation , mais le malaise a augmenté et le malade s'est alité ; depuis, il est survenu de la céphalalgie, des épistaxis, une grande faiblesse, mais pas de diarrhée, ni de délire. Yers le troisième jour , à la toux déjà forte et fréquente , on a vu s'ajouter une grande oppression, un point douloureux dans le côté et l'épaule gauches, et l'expectoration de quelques crachats blancs et épais. Depuis, il est survenu de la fièvre, une soif vive , des nausées , une douleur dans tout le ventre, et une constipation opiniâtre. — On a pratiqué deux saignées du bras , et on a fait appliquer SO sangsues en deux fois sur l'épigaslre et sur le bas du ventre. Il ne s'en est suivi aucune amélioration.

Le 20 juillet, au soir, nous notons l'état suivant : fièvre, pouls fort , fréquent (120); peau chaude et humide de sueur; point de traces de desquammation. Teinte asphyxique de la face qui est pâle, violacée et bouffie; coloration un peu jaunâtre des conjonctives et des ailes du nez. Quelques crachats formés par un liquide puriforme, un peu visqueux, presque pas aéré , sont difficilement expectorés. La toux est forte et pénible, mais le plus souvent sans quintes. Dyspnée extrême , le malade dit qu'il étouffe , il a plus de 60 respirations par minute ; il éprouve une angoisse

continuelle, on dirait que la suffocation est imminente , mais rien n'indique un obstacle au passage de l'air dans les voies aériennes supérieures. La percussion ne fournit une matité distincte dans aucun point de la poitrine qui paraît toutefois généralement un peu moins sonore qu'à l'étal sain. L'auscultation fait entendre dans toute l'étendue de la poitrine, en haut et en bas, en avant et en arrière, un râle sous-crépitantet crépitanlà bullespeu nombreuses, avec du râle sibilant et une espèce de gémissement sourd dans l'expiration, qui ne se produit pas par la bouche. Le malade est dans une grande prostration ; l'intelligence est toutefois bien conservée. L'abdomen n'est point douloureux à la pression ni météorisé , l'épigaslre est seul le siège d'une douleur sourde et profonde ; absence de vomissements et de nausées ; anorexie, soif vive, langue pâle. — Saignée de 300 grammes, qui est immédiatement pratiquée. Potion avec 30 centigrammes de tartre slibié.

Le 21 juillet , amélioration nulle. Le tartre slibié a été presque complètement toléré , car il n'a provoqué que deux fois le vomissement. La respiration est très-haute, costale et diaphragmatique à la fois, très-fréquente (GO par minute), anxieuse. La toux continue avec assez d'intensité ; les crachats plus abondants qu'hier, sont un peu plus foncés en couleur. L'état d'aspliyvie est encore plus prononcé que la veille , et l'anxiété du malade ne permet pas d'appliquer le stéthoscope. Le pouls donne 120 pulsations, mais il est moins développé. — On continue la potion slibiéc, et l'on prescrit de larges sinapismes renouvelés dans le cours de la journée sur la poitrine.

Le soir, l'état du malade s'est considérablement aggravé) l'asphyxie a fait de rapides progrès; il y a de l'assoupissement et un délire obscur. La dyspnée est de plus en plus intense , la toux a cessé, le pouls est fréquent , mais petit cl irrégulier. Le malade succombe la nuit suivante à 4 heures du malin.

Quel diagnostic a-t-on dû porter dans ce cas-là? En faisant attention à l'intensité des symptômes rationnels généraux cl locaux, nous pensâmes que s'ils dépendaient d'une

pneumonie, cette pneumonie devait être très-étendue et, par conséquent, donner les signes physiques propres à la pneumonie lobaire. Comme ces signes manquaient complètement, savoir: le son mat et le souffle bronchique, il fut évident qu'il n'y avait pas de pneumonie, et que la bronchite dont les râles fins annonçaient le siège dans un très-grand nombre de bronches terminales , suffisait pour produire la fièvre et la suffocation imminente. Tout au plus pouvait-on soupçonner que quelques lobules avaient été envahis par la phlegmasie. Une autre circonstance qui nous porta à rejeter l'existence de la pneumonie , c'est que , malgré l'intensité de la toux et surtout de la dyspnée, il n'y avait pas une fièvre très-forte , puisque le pouls ne dépassait pas 120 pulsations par minute. Car une pneumonie assez grave pour déterminer une suffocation aussi rapide, détermine toujours plus de fièvre que nous n'en observions dans ce cas-là.

On va voir que l'autopsie du cadavre nous permit de vérifier l'exactitude du diagnostic.

Ouverture du cadavre ^30 heures après la mort). — Inflammation de la muqueuse trachéo -bronchique dans une très-grande étendue et jusque dans les dernières ramifications aérifères qui sont oblitérées par un liquide puriforme. — Embonpoint conservé , raideur cadavérique très-prononcée, teinte jaune de la face. Rien dans la cavité des plèvres. Emphysème vésiculaire des deux poumons, surtout en avant et en haut. Point d'apparence de pneumonie nulle part; en arrière, il n'y a qu'un peu d'engouement, qui sans doute est l'effet de l'agonie ou un effet cadavérique. Partout le tissu du poumon crépite et surnage dans l'eau. Cependant, en recherchant si aucun lobule n'est enflammé, on parvient par un examen très-minutieux à trouver dans chaque poumon cinq à six noyaux pneumoniques , du volume d'un pois ou d'une petite noisette, situés loin les uns des autres , formés par des lobules dont le tissu est gris, dur, friable, non aéré, fournit à la pression un liquide grisâtre etsanieux, et en définitive, paraît être un commencement d'hépatisalion grise.

Mais ce qu'il y a de plus malade dans le poumon , ce sont les bronches. La trachée et les gros conduits bronchiques offrent une rougeur assez vive de la muqueuse qui est tapissée par une couche de liquide mucoso-purulent. L'inflammation se prolonge dans les divisions secondaires et jusque dans un très-grand nombre de ramifications terminales, qui sont complètement remplies et oblitérées par un liquide de même nature, mais plus visqueux et plus adhérent que le véritable pus. Toutes les bronches de la base du poumon sont en même temps très-rouges , tandis que celles du sommet qui contiennent le même liquide sont pâles. Un certain degré de dilatation existe dans les divisions bronchiques de second ordre , et dans les bronches terminales, qui peuvent être suivies jusqu'à quelques millimètres de la plèvre. Enfin, le tissu pulmonaire est un peu œdématié et laisse, à la section, couler un liquide séreux un peu écumeux. Le cœur est sain , à cela près que ses cavités renferment des caillots fibrineux, décolorés, très-consistants, adhérents seulement par intrication aux colonnes charnues des ventricules. L'estomac, l'intestin et tous les organes de l'abdomen sont intacts. L'encéphale n'est point examiné.

Les altérations pathologiques trouvées chez ce malade ont donné au diagnostic porté pendant la vie une confirmation des plus satisfaisantes : il ne nous reste plus qu'à faire remarquer deux particularités qui ne sont pas dénuées d'intérêt. La première est l'hépatisation de quelques lobules qui, au point de vue symptomatologique, n'a sans doute aucune importance , parce qu'elle était trop peu étendue en comparaison de l'altération des bronches, pour contribuer en quelque chose aux symptômes observés. Mais elle n'est point à dédaigner au point de vue pathogénique delà pneumonie lobulaire; car elle montre comment l'inflammation des petites bronches ne peut pas y persister quelques jours , sans amener celle des lobules auxquels elles aboutissent. Si un moins grand nombre de petites bronches eussent clé atteintes, l'asphyxie n'aurait pas été si rapide , el le malade aurait résisté plus longtemps ; mais

122 CATARRHE BRONCHIQUE.

infailliblement il serait survenu une pneumonie tabulaire dont la gravité n'aurait été atténuée que par les bonnes conditions générales de la constitution, de la santé antérieure, et par l'âge avancé de l'enfant. Une autre circonstance assez remarquable , c'est que l'inflammation qui, à en juger par la marche des symptômes, n'a envahi les petites bronches que quatre ou cinq jours avant la mort, a pu, dans ce court espace de temps, déterminer leur dilatation à un degré assez prononcé.

En résumé, le diagnostic différentiel du catarrhe suffocant et de la pneumonie n'est pas aussi difficile qu'on pourrait le croire. Pour produire les symptômes rationnels du premier, la seconde devrait être fort étendue, et dès-lors fournir des signes physiques certains de son existence ; si ceux-ci manquent, c'est qu'il n'y a pas pneumonie.

Pronostic.

Le pronostic du catarrhe bronchique est, en général, plus grave chez les enfants que chez les adultes. Il n'est guères mortel par lui-même que dans les cas rares où il prend la forme suffocante ; mais on ne doit jamais perdre de vue la facilité avec laquelle il détermine, surtout chez les enfants de deux à cinq ans, le développement de la pneumonie tabulaire, surtout si les petits malades sont placés dans des conditions hygiéniques défavorables. Au milieu de celles que nous avons décrites comme propres à l'hôpital des Enfants , il est peu de sujets de deux à cinq ans atteints de bronchite qui échappent à la pneumonie tabulaire, si cette bronchite persiste et entraîne fa nécessité de prolonger le séjour des malades pendant deux ou trois semaines. Quand nous ferons l'histoire de cette espèce de pneumonie, nous développerons plus longuement le mécanisme suivant lequel l'effet succède à la cause; c'est assez de rappeler ici un fait important en pratique , sans y insister davantage.

Traitement.

C'est sous le rapport du traitement qu'il importe de reconnaître, dans la maladie qui nous occupe, deux éléments bien distincts, l'élément inflammatoire et l'élément catarrhal : le second nous paraît mériter, chez les enfants, une attention toute spéciale. Chez l'adulte , dans les bronchites de moyenne intensité, on remarque une amélioration presque aussitôt que se déclare la seconde période, celle dans laquelle l'élément catarrhal prend le dessus, lorsque, comme le disaient les anciens, au strictum des tissus succède le laxum. Il se fait alors une détente dans les phénomènes généraux, la toux est moins fatigante, l'expectoration plus abondante n'en est que plus facile; c'est ce qui fait dire aux gens du monde qu'un rhume mûr est un rhume guéri. C'est qu'en effet c'est presque la convalescence, c'est le calme du sommeil, c'est le bien-être général, qui succèdent à la maladie, à l'insomnie, au malaise. Chez les enfants (et plus ils sont jeunes, plus cela leur est applicable), la seconde période du catarrhe, bien qu'elle amène aussi une amélioration quelquefois très-sensible , ne saurait être considérée comme la terminaison toujours heureuse de la maladie. Pour peu que la sécrétion bronchique se prolonge pendant plusieurs jours , et qu'elle ail lieu dans quelques rameaux capillaires , l'enfant est éminemment exposé à une pneumonie lobulaire, et ce danger ne peut être écarté qu'autant qu'on soustrait le malade à l'action de cette cause par un traitement encore actif, et qu'on le place au milieu des meilleures conditions hygiéniques.

Beaucoup de rhumes légers qui , chez les adultes , n'exigent que des soins hygiéniques, réclament, chez les enfants, quelques moyens plus actifs dont la prudence commande l'emploi : nous voulons surtout parler du vésicatoire au bras. Comme dans les bronchites peu intenses il n'y a pas ou presque pas de fièvre, on peut appliquer l'emplâtre épispastique avant que la seconde période soit établie. Si celle-ci se prolonge malgré le vésicatoire , on doit employer

124 CATARRHE BRONCHIQUE.

un doux vomitif, le sirop d'ipécacuanha, ou un laxatif tel que la manne, etc.

Dans les bronchites plus intenses auxquelles s'ajoutent des symptômes généraux, la violence de ceux-ci peut motiver une ou plusieurs évacuations sanguines pendant la première période. Si l'enfant n'est pas très-nerveux, trèsirritable, s'il y a, chez lui, les caractères d'une disposition catarrhale, il ne faut pas craindre d'appliquer le vésicatoire dès cette période, en évitant tout ce qui pourrait augmenter l'action irritante de ce moyen , et en favorisant, autant que possible, son action suppurative : par là, on peut espérer de rendre cette seconde phase de la maladie moins grave, en diminuant la sécrétion des mucosités qui va bientôt avoir lieu. Dans des circonstances opposées à celles que nous venons d'indiquer, il vaut mieux attendre , pour placer le vésieatoire, que la seconde période, en s'établissant, ait fait tomber en partie ou tout-à-fail l'acuité des symptômes.

Dans le cours de cette seconde période, lorsque l'auscultation apprend que les liquides bronchiques sont abondants et séjournent, il y a urgence d'employer un vomitif, des laxatifs', et d'y revenir à plusieurs reprises, suivant que l'indication se présente de nouveau par la suite. Les vomitifs sont d'autant plus utiles, qu'ils remédient aux inconvénients résultant de l'absence d'expectoration, ou plutôt du passage des crachats dans les voies digestives. M. Beau (t) a eu raison de signaler d'une manière spéciale l'embarras gastro-intestinal que la déglutition du mucus bronchique amène chez un certain nombre d'enfants, et d'insister sur les avantages qu'on retire dans ce cas des vomitifs. Ce médecin distingué , après avoir démontré que la fièvre , l'anorexie et la diarrhée sont souvent un effet direct de celle surcharge saburrale, établit clairement que ces symptômes ne doivent point, par conséquent, contre-indiquer les évacuants , et que ceux-ci réussissent constamment à les dissiper quand ils sont véritablement le résultat de la cause

(1 ) Journal du Médecine , janvier 1 84 3.

indiquée. C'est ce qui arrive surtout dans le cas de catarrhe muqueux , parce que la matière catarrhale expulsée hors des voies aériennes n'est pas plus tôt arrivée dans le pharynx, qu'il se produit un mouvement irrésistible de déglutition qui la transporte dans l'estomac. Dans le catarrhe pituiteux, la matière rejetée au dehors est produite en partie par les petites glandes de la partie supérieure du larynx , et en partie par la salive ; et elle est en général d'autant plus facilement crachée par l'enfant , qu'elle est en grande partie formée dans la bouche. Aussi, dans ce cas, l'embarras gastro-intestinal est-il plus rare que dans le catarrhe muqueux.

Les vomitifs ne sont point contre-indiqués par la présence d'un état fébrile même assez intense, lorsque celui-ci paraît lié à un état saburral, comme nous venons de le dire, ou dépendant de l'obstacle apporté à l'hématose par l'engouement des bronches , qui rend l'asphyxie plus ou moins imminente. Us sont moins convenables, lorsque la fièvre résulte directement de l'intensité de la phlogose , et sont formellement contre-indiqués dans ce cas , si les bronches ne contiennent pas d'abondantes mucosités. Il faut alors préférer les laxatifs doux, la manne, le calomel, l'huile de ricin , le sirop de fleurs de pêcher, le miel mercurial en lavement, etc.

Dans la bronchite de moyenne intensité, le symptôme le plus pénible à tous les âges , mais surtout dans l'enfance, est la toux quinteuse ou convulsive qui , survenant le plus souvent le soir et dans la nuit, empêche le sommeil et épuise rapidement les forces, en même temps qu'elle s'accompagne d'une irritabilité nerveuse quelquefois trèsgrande. Les narcotiques, et en particulier l'opium , offrent, dans des cas analogues chez l'adulte, de grandes ressources, et font cesser cette espèce de titillation de la gorge et des voies aériennes qui amène les quintes de toux. Chez l'enfant, ces moyens peuvent avoir les mêmes avantages ; mais ceux-ci sont balancés par l'inconvénient de produire plus facilement une congestion cérébrale, ou plutôt d'augmenter celle qui est presque inséparable, dans un âge très-ten-

126 CATARRHE RRONCniQUE.

dre, de tous les mouvements fébriles. Il en résulte un assoupissement qui donne toujours de grandes inquiétudes aux parents, et que le médecin-lui-même ne peut pas toujours voir avec sécurité. Il faut donc être extrêmement réservé dans l'administration de ces médicaments, préférer la laitue et ses diverses préparations aux papavéracées et même aux solanées. Il vaudrait mieux s'en passer, si l'on pouvait toujours calmer et diminuer les quintes de toux , à force d'émulsions, delooehs blancs et d'autres médicaments dits adoucissants.

Le catarrhe très-inlense, capillaire, suffocant, exige un traitement des plus actifs. Deux motifs autorisent à employer largement les émissions sanguines, générales et locales, en les proportionnant néanmoins à l'âge des sujets : d'une part, il faut directement combattre l'inflammation en appauvrissant le sang ; d'autre part, il faut diminuer la masse de ce liquide , à cause de l'asphyxie imminente et de l'impossibilité où est mis le poumon , par l'oblitération des bronches , d'artérialiser une grande quantité de ce liquide. Le cas que nous supposons ici est si grave et si souvent mortel que le praticien ne saurait agir trop activement, en face des indications claires et précises dont la physiologie nous explique l'impérieuse urgence. Toutefois les émissions sanguines ne peuvent être pratiquées que dans la première période de la maladie et chez des sujets qui ne sont point débilités par quelque autre maladie antécédente. On prendra donc l'état des forces en grande considération , parce que si l'accumulation des liquides dans les bronches est déjà favorisée par la prostration générale et la faiblesse des efforts expirateurs, il est évident qu'en affaiblissant le malade par des saignées , on accélérera les progrès de l'asphyxie. Il faut donc songer alors à d'autres moyens. En première ligne, il faut placer l'emploi répété des vomitifs, dans le but de faire rejeter au dehors les produits muqueux ou même pseudo-membraneux de la sécrétion bronchique. Celte indication sera au besoin continuée pendant plusieurs jours en commençant par les vomitifs les moins énergiques, tels que l'ipécacuanha ; lorsque l'estomac est habitué

à ce médicament, on le remplace par le larlre stibié, puis par le sulfate de cuivre.

Outre les vomitifs, nous pensons que des purgatifs actifs les hydragogues surtout, peuvent être très-utiles en provoquant, loin du siège du mal, une abondante sécrétion de mucus et de sérum. De larges vésicatoires sont également indiqués.

Si la maladie est arrivée à sa dernière période , on emploiera des toniques, des excitants diffusibles, le musc, la serpentaire de Virginie et l'arnica conseillés par quelques médecins étrangers. On a aussi préconisé l'émétique à dose contro-slimulantc et quelques autres médicaments, tels que le foie de soufre , le sulfate de cuivre, dont l'expérience n'a point encore permis de fixer la valeur. Le tartre stibié employé dans le cas que nous avons rapporté plus haut n'a paru exercer aucune influence sur la marche de la maladie.

La bronchite chronique repousse l'emploi des émissions sanguines : elle indique celui des révulsifs cutanés et intestinaux, et surtout des moyens hygiéniques dont nous parlerons tout-à-1'heure ; elle réclame encore , comme chez l'adulte et les vieillards , l'emploi des balsamiques et des toniques, le soufre à l'intérieur et à l'extérieur en bains, l'ipécacuanha à petites doses , le baume de Tolu , celui du Pérou , le quinquina, etc., etc.

Nous venons de passer en revue les médications actives de la bronchite ; mais il y aurait encore à parler des boissons émollientes , mucilagineuses, adoucissantes, béchiques, des looehs, des juleps, des potions simples, des pastilles, des pâtes, etc., en un mot, d'une foule de préparations bien connues , pour le choix desquelles il n'y a le plus souvent à considérer que le goût des malades. Tous ces médicaments , d'une utilité accessoire mais incontestable, rendent encore plus de services chez les enfants que chez les adultes , et il serait absurde de se priver de leur secours. On les appelle de petits moyens dans les maladies des adultes; mais, dans celles des enfants, cette dénomination ne doit point leur attirer un discrédit qu'ils ne méritent pas.

Quelle que soit la formedu catarrhe bronchique, mais sur-

128 COQUELUCITE.

tout dans les cas où il y a débilitation des forces et sécrétion abondante dans les bronches, il faut veiller à ce que le décubitus de l'enfant soit aussi varié que possible. La position assise devra être donnée aux malades autant que possible , et quand ils seront couchés on leur fera prendre le décubitus latéral plutôt que le décubitus dorsal qui favorise l'accumulation des fluides dans les extrémités bronchiques et par suite l'asphyxie ou tout au moins à la longue le développement de la pneumonie lobulaire. Cependant il ne faut pas lutter à chaque instant contre l'instinct de l'enfant et le forcer à prendre une position qui lui est pénible.

Quant aux moyens hygiéniques, la respiration d'un air sain et convenablement échauffé, un régime adapté à la forme spéciale de la maladie , l'usage de la flanelle sur la peau, une température douce à l'intérieur des habitations, sont autant de conditions qui favorisent l'heureuse terminaison de la maladie à l'état aigu; elles ont encore plus d'importance quand elle est chronique, et c'est sur leur concours sagement préparé qu'on doit le plus compter.