TOME I

catarrhe bronchique s'est révélé à nous par des signes physiques bien évidents, dans tous les cas non suivis de mort que nous avons observés. Nous ne refusons pas d'admettre qu'il puisse quelquefois manquer, et nous acceptons les faits cités par M. Blaehe , dans lesquels les symptômes et l'ouverture cadavérique n'en ont montré aucune trace ; mais ces cas sont tellement rares qu'il n'est nullement avantageux pour la pratique d'y attacher une grande importance. Ils sont exceptionnels et ne doivent, par conséquent, pas servir de base aux principes généraux du traitement. Ils servent seulement à repousser l'opinion de ceux qui pensent que la coqueluche n'est autre chose qu'une bronchite, et qu'il ne faut voir dans cette maladie qu'un état inflammatoire.

La coqueluche constitue dans l'immense majorité des cas, un état morbide très-complexe. Celui de ses éléments qui est constant, fondamental et dislinctif de toute autre maladie est une lésion d'innervation , une espèce de névrose dont le siège est dans la muqueuse bronchique en même temps que dans l'appareil musculaire respirateur. Cet élément que nous appellerons nerveux , peut, à la rigueur, exister seul, et c'est dans ce cas très-rare, il est vrai, que la maladie offre sa plus grande simplicité, quelle que soit d'ailleurs son intensité. Mais , dans le plus grand nombre des cas, à cet élément s'ajoute l'élément calarrhal que l'on considérera, si l'on veut, comme une complication, mais qui est réellement si fréquent qu'on est tenté de regarder sa présence presque comme nécessaire. Nous entendons par cet élément calarrhal une supersécrétion de la muqueuse bronchique. Enfin, comme l'état calarrhal est rarement tout-à-fait indépendant d'un état phlegmasique , celui-ci peut à son tour être assez développé pour ne pas être absorbé par les deux autres et pour mériter dans la pratique d'être mis en ligne de compte. Ainsi, d'après l'idée que nous nous sommes formée de la coqueluche , nous voudrions lui conserver le nom de coqueluche simple tant qu'elle ne consiste que dans un ou plusieurs de ces éléments, et lui reconnaître trois formes qui seraient en

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. loi

rapport avec chacun d'eux, savoir : une forme nerveuse, une forme catarrhale et une forme inflammatoire. Nous démontrerons plus loin les avantages pratiques de cette division qui a pour base la prédominance relative des trois éléments morbides. Il est bon d'observer que, chez un sujet, la coqueluche peut, pendant son cours, présenter exclusivement l'une de ces formes; mais que le plus souvent, dans l'espace d'un ou deux mois ou même plus que dure la coqueluche , l'un ou l'autre de ces éléments prédomine alternativement [et à plusieurs reprises et devient ainsi la source d'indications différentes qui se succèdent et qui , après avoir disparu, peuvent se représenter. En dernière analyse, notre opinion sur la nature de la coqueluche se rapproche de celle énoncée par M. Blache, à savoir que c'est une névrose ; mais elle en diffère peut-être en ce que nous regardons le catarrhe bronchique comme plus essentiel que ne le fait cet auteur, et que nous mettons en doute l'existence de la coqueluche avec absence complète d'un certain degré de catarrhe bronchique. Nous ne pensons pas néanmoins que l'élément bronchique tienne directement sous sa dépendance l'élément nerveux, car celui-ci ne présente point toujours une intensité proportionnée à celle du catarrhe bronchique, le contraire s'observe très-souvent. Avec un catarrhe bronchique très-léger peut exister un état spasmodique très-prononcé , de même qu'avec une inflammation vive et une sécrétion abondante de la muqueuse bronchique l'élément nerveux peut être comme masqué et enrayé dans sa manifestation.

Quant à cette opinion avancée par des auteurs allemands et soutenue en France par M. Breschet, à savoir : que la coqueluche dépend prochainement de l'inflammation du nerf de la huitième paire, nous admettons volontiers que cette lésion a pu être quelquefois constatée sur le cadavre ; mais il n'existe certainement pas entre elle et la coqueluche les rapports de causalité qu'on a voulu établir. Si les faits qu'on dit avoir observés l'ont été exactement, et si l'on n'a pas pris des lésions simplement cadavériques pour les traces d'une inflammation développée pendant la vie, la

conséquence qu'on a voulu en tirer est infirmée par un trop grand nombre de faits pour être maintenue. Les résultats obtenus par Albers , de Bonn , ceux qu'on observe tous les jours dans l'hôpital des Enfants malades et dans celui des Enfants trouvés de Paris, nous dispensent de faire connaître en détail le résultat de nos propres recherches. Il nous suffira de dire qu'il a été complètement négatif et que nous n'avons jamais trouvé le nerf pneumogastrique notablement altéré.

Causes.

La coqueluche est une maladie de l'enfance. Elle appartient presque exclusivement à cet âge. Ce n'est même que dans les épidémies de coqueluche qu'on voit un certain nombre de sujets adultes en être atteints. Cette maladie n'attaque pas toutes les périodes de l'enfance avec une égal e fréquence. Elle n'est pas très-rare chez les enfants à la mamelle, mais c'est depuis l'âge d'un an jusqu'à la seconde dentition qu'on l'observe le plus souvent. Sur 130 enfants atteints de cette maladie dont M. Blache a compulsé l'histoire (1), on en comptait 106 depuis l'âge d'un an jusqu'à sept, et 24 seulement de huit à quatorze. Nos observations au nombre de 28 ajoutées aux 29 cas recueillis par MM. Rilliet et Barthez, nous donnent un total de 57 cas dont 32 avant l'âge de cinq ans; 19 de cinq à huit, 6 de huit à quinze ans.

Il est facile de se rendre compte de l'aptitude spéciale de l'enfance à contracter cette maladie. Cette prédisposition est semblable à celle qui favorise le développement des fièvres éruptives. On sait, en effet, que la coqueluche n'atteint que très-rarement deux fois le même sujet dans le cours de sa vie et que, par conséquent, l'aptitude à la contracter de nouveau est généralement détruite par le fait seul de son existence antérieure.

(1) Répeii. yen. des se. mèd. ,l. i x. art. Coqueluche.

.. On ne peut guère douter, dit M. Gendrin , d'après le développement et l'activité extrême de leur circulation et par la perméabilité de tous leurs tissus , que les enfants ne soient dans les conditions les plus favorables pour l'absorption des principes miasmatiques. Si cette condition suffisait pour que les maladies qui sont produites par infection ou par contagion se développassent, on pourrait penser a priori que les enfants doivent contracter ces maladies beaucoup plus facilement que les vieillards. Cette induction est très-difficile à vérifier. »

La coqueluche étant une maladie contagieuse , les réflexions qui précèdent lui sont applicables, et ce que M. Gendrin nous donne comme une simple présomption reçoit une sorte de confirmation des faits qu'on observe dans les épidémies de coqueluche. Ces épidémies sévissent toujours de préférence sur les enfants, mais elles attaquent aussi assez souvent un certain nombre d'adultes ; or , ceux-ci ne contractent presque jamais la coqueluche sporadique. On ne peut se rendre compte de cette différence qu'en admettant que le principe contagieux de la coqueluche a besoin d'acquérir une force plus grande pour agir sur les adultes que sur les enfan Is. Par conséquent, ceux-ci auraient donc une aptitude spéciale, puisque la cause , alors même qu'elle agit faiblement , suffit pour faire développer la maladie.

On a démontré que les filles étaient plus souvent attaquées de la coqueluche que les garçons , qu'un plus grand nombre de ceux-ci arrivaient à l'âge adulte sans avoir eu cette maladie. Les observations de M. Blache lui ont fourni la proportion de sept filles pour six garçons ; les faits de Constant, celle de trois filles pour deux garçons.

Un tempérament nerveux , une constitution faible et irritable paraissent favoriser le développement de la maladie. Ces mêmes conditions influent aussi sur la nature des complications qui surviennent souvent dans son cours ; elles favorisent les convulsions, tandis que, comme nous l'avons observé, le tempérament sanguin prédispose aux épistaxis, aux pneumonies et autres phlegmasies , cl le tempéra-

ment lymphatique exagéré expose à la prédominance de l'élément catarrhal et quelquefois aux hydropisies.

La coqueluche est assez souvent épidéinique. On peut se convaincre en lisant l'histoire des épidémies d'Ozanam ou seulement le résumé de M. Blache , que les épidémies de coqueluche présentent de très-grandes différences relativement à la nature, à l'intensité des symptômes et surtout des complications. Tantôt ce sont des épistaxis, tantôt des convulsions, d'autres fois des fièvres éruptives ou enfin des phlegmasies viscérales qui viennent aggraver le pronostic de la coqueluche. Rien n'est plus important et cependant plus difficile que d'apprécier , an début des épidémies , la tendance de la maladie à se compliquer de tel ou tel accident, et surtoutde pressentir le génie particulier de ces complications. Souvent leur nature réelle est toute différente de celle qu'indiquent les symptômes appréciables ; témoin l'épidémie de Milan en 1815, dans laquelle la saignée n'eut que de très-mauvais effets, quoique la maladie fût principalement compliquée de phlegmasies viscérales.

La coqueluche est contagieuse. Cetle propriété ne nous paraît pas plus douteuse que pour les fièvres éruptives. Cela ne veut pas dire que la coqueluche ne se développe que par contagion ; souvent elle naît spontanément sous l'influence d'une cause dont la nature et la manière d'agir nous sont également inconnues. Mais, si un enfant qui n'a jamais eu la coqueluche est mis en rapport avec un autre qui en est atteint, le plus souvent il contractera la maladie. M. Guersent pense que, pour que la transmission contagieuse ait lieu , il faut que les enfants soient assez près les uns des autres pour qu'ils puissent recevoir les émanations de leur haleine. Si quelques faits semblent prouver que cette condition n'est pas indispensable, le plus grand nombre prouve qu'elle est extrêmement favorable à la transmission du mal.

Notre ami M. Lacour a eu l'obligeance de nous communiquer eu 18il , l'histoire d'une famille composée de trois personnes qui contractèrent la coqueluche sous l'influente de celte propriété contagieuse.

Cette observation est d'autant plus concluante qu'il fut très-facile de constater le début et les circonstances qui avaient favorisé la transmission. Dans l'école où on envoyait l'enfant tous les jours, il avait pour voisins deux de ses camarades affectés de coqueluche. Après trois jours de contact avec eux , la même maladie se déclara chez lui et se manifesta bientôt avec tous ses caractères pathognomoniques et une intensité telle que la mère voulut le garder auprès d'elle. Cette dame, âgée de vingt-quatre ans, d'une assez bonne constitution et d'un tempérament lymphatique nerveux, crut devoir redoubler de précautions contre les variations atmosphériques qui, à cette époque, étaient très-fréquentes. Dès-lors, elle se crut obligée de tenir les croisées continuellement fermées, afin de no pas refroidir l'air en le renouvelant. Le lit qu'elle occupait avec son mari était contigu à celui de son fils à qui elle donnait elle-même tous les soins qu'exigeaitson état. Le sixième jour elle toussa un peu, mais elle ne prit pasgarde à cette toux qu'elle attribua à un léger refroidissement ; le lendemain la respiration se fit avec moins de facilité, et les quintes parurent avec le sifflement caractéristique. Le père, qui estâgé de trente-sept ans et d'une bonne santé habituelle , ne tarda pas à être pris à son tour , mais encore avec plus de violence quo sa femme et son fils. Malgré l'administration de tous les moyens préconisés en pareil cas, la maladie n'en continua pas moins une progression constante jusqu'à la sixième semaine , époque à la. quelle le séjour à la campagne coïncida avec la diminution graduelle des symptômes. Les accès devinrent plus rares et plus courts, et l'amaigrissement qui, chez ces trois personnes, avait été très-rapide fut remplacé peu à peu par l'embonpoint ordinaire.

Symptômes.

Les symptômes et la marcho de la coqueluche sont généralement bien connus. Nous ne pouvons mieux: faire, pour en tracer l'histoire, que de calquer notre descrip-

tion sur celle de nos meilleurs et de nos plus récents auteurs.

Le plus souvent la coqueluche débute comme un rhume simple. Les symptômes généraux qui accompagnent ce rhume sont tantôt peu prononcés, tantôt plus intenses et prennent alors la forme d'une fièvre catarrhale. Ils présentent même assez souvent la physionomie du début des fièvres éruptives , de la rougeole en particulier, c'est-à-dire qu'à la toux, au malaise, à des frissons se joignent la rougeur des conjonctives, le larmoiement, les éternuements, la bouffissure de la face , un état .fébrile plus ou moins intense , etc.

Après cette période dite catarrhale qui dure ordinairement de sept à dix ou quinze jours , la toux devient convulsive et prend peu à peu des caractères particuliers. Elle revient par quintes ; celles-ci sont généralement plus fréquentes la nuit , le soir et le matin que dans le cours de la journée. Quand les sujets sont assez âgés pour rendre compte de leurs sensations , on apprend que souvent l'approche de chaque quinte est annoncée par une douleur assez vive , mais d'un caractère difficile à décrire , vers le milieu ouàla base de la poitrine. Bientôt le malade éprouve une espèce de picotement ou de chatouillement vers le larynx ou vers la trachée, qui le sollicite à tousser d'une manière insurmontable. En vain, pour résister à ce besoin, essaie-t-il de retenir sa respiration ; il ne réussit qu'à retarder la quinte de quelques instants. Tout-à-coup la toux fait explosion; elle est aiguë, forte, saccadée, formée d'une suite d'expirations courtes et sans reprises ; son mode de production offre une grande analogie avec un de ces éclats de rire insurmontables et prolongés qui, dans un accès de gaîté , épuisent la puissance expiratrice de la poitrine. Pendant cet éclat de toux, tous les phénomènes propres à l'expiration forcée se manifestent. L'arrêt de la circulation veineuse produit la turgescence des veines sur tout au cou et à la face , la congestion capillaire de celle-ci , le larmoiement; les artères elles-mêmes , dans lesquelles le cours du sang est de proche en proche entravé par la

stase du sang veineux, se dilatent davantage à chaque impulsion du cœur et battent plus fort. A cette toux expiratoire prolongée succède enfin un effort d'inspiration. Celleci est sifflante et manifestement accompagnée d'un resserrement spasmodique de la glotte qui empêche l'introduction d'une colonne d'air aussi volumineuse qu'à l'ordinaire. Cette première inspiration est ordinairement courte et suspendue par une seconde explosion de toux avec expiration prolongée , puis vient une seconde inspiration plus longue, et ainsi de suite à plusieurs reprises, suivant la durée de la quinte ; de telle manière qu'à la fin, les phénomènes expiratoires diminuant , l'inspiration devient de plus en plus complète et produit un long sifflement qui s'entend à une grande distance et dont on reconnaît facilement la nature, quand on l'a entendu une seule fois. Si l'on ausculte la poitrine pendant la quinte , on n'entend aucun murmure respiratoire; l'air inspiré semble s'arrêter dans les gros conduits aériens ; mais , vers la fin de la quinte et surtout aussitôt qu'elle est terminée , l'air pénètre dans les vésicules pulmonaires et la respiration est puérile. Si les bronches contiennent des liquides , on entend aussi des râles humides. Chaque accès dure depuis quelques minutes jusqu'à un quart d'heure et quelquefois plus. Après l'accès, les enfants se plaignent de douleurs dans la poitrine et vers les attaches du diaphragme , de céphalalgie ou de pesanteur de tête , de malaise et de fatigue dans tout le corps ; la respiration et le pouls sont accélérés et les membres sont quelquefois agités d'une sorte de tremblement convulsif.

Lorsque les quintes sont fortes , elles sont souvent accompagnées de quelques phénomènes dont nous n'avons point encore parlé. Au moment où la quinte survient , les enfants saisissent avec les mains tout ce qui peut leur fournir un point d'appui , et s'y cramponnent avec force ; si c'est pendant la nuit, ils s'éveillent en sursaut et se mettent précipitamment sur leur séant. Pendant la quinte, la stase veineuse est quelquefois si considérable que le sang s'échappe des fosses nasales : cette hémorrhagic cessa

ordinairement dès que la quinte est finie; mais, se reproduisant plusieurs fois par jour, elle peut affaiblir le malade. Si , en somme, elle est peu abondante , elle n'a ordinairement que des résultats avantageux. Une hémorrhagie peut aussi avoir lieu par les voies aériennes ou par les oreilles , ou bien le sang s'épanche dans le tissu cellulaire des paupières et sous la conjonctive. On voit aussi quelquefois des éternuements nombreux accompagner les quintes. Une sueur froide et abondante couvre tout le corps, mais plus particulièrement la tête, le cou et les épaules. Des vomissements ont lieu ; chez quelques enfants, on observe l'excrétion involontaire de l'urine ou des matières fécales, plus rarement le prolapsus d'une partie du rectum, la réapparition ou la formation de hernies. Lorsque l'estomac est en état de réplétion, les vomissements sont alimentaires; mais, s'il est vide, la matière des vomissements est un liquide glaireux , filant , incolore, mêlé de mucosités. Ces vomissements glaireux marquent souvent la fin de la quinte; souvent aussi celleci ne se termine que lorsque le malade a expectoré une matière analogue à celle des vomissements. L'influence de ces excrétions sur la solution de la crise a depuis longtemps fait penser que ces mucosités avaient des propriétés irritantes spéciales : cette opinion nous semble avoir été trop généralement abandonnée dans ces derniers temps.

Les quintes reparaissent le plus souvent sans aucune régularité, tantôt sans cause apparente, tantôt sous l'influence du froid, d'une émotion morale, des cris , d'une course rapide, d'un repas , ou par l'accumulation du mucus dans les bronches. Leur nombre est très-variable , depuis cinq ou six par jour jusqu'à huit ou dix par heure. Beaucoup de médecins ont remarqué que , lorsque plusieurs enfants atteints de coqueluche sont rassemblés dans un même lieu, si l'un vient à tousser, les autres ne tardent pas à l'imiter : nous avons très-souvent vérifié l'exactitude de celte observation à l'hôpital des Enfants.

Dans l'intervalle des accès, tant que la coqueluclie est simple , la santé paraît peu altérée; l'enfant conserve de

l'appétit , de la gaîté , se livre aux jeux de son âge et n'a pas de fièvre. Si celle-ci s'allume et persiste, on doit craindre l'existence de quelques complications , surtout d'une phlegmasie pulmonaire.

La période que nous venons de décrire , et qu'on appelle convulsive ou spasmodique, dure très-rarement moins de trois à six semaines , et peut se prolonger beaucoup plus longtemps.

La troisième période , dite de déclin , dure de quelques jours à plusieurs mois. A mesure qu'elle succède à la période précédente, les quintes deviennent plus rares et moins intenses ; l'expectoration devient plus facile , plus copieuse ; les crachats sont épais , opaques , blancs ou verdâtres , souvent tout-à-fait puriformes, et pourraient faire croire à une phthisie, si l'on n'avait égard qu'à cette apparence. Le sifflement aigu et palhognomonique qui termine chaque quinte, s'affaiblit peu à peu et disparaît; de temps en temps encore cependant , si la toux se réveille par une cause quelconque , elle reparaît avec les mêmes phénomènes qu'elle avait antérieurement.

D'après ce qui vient d'être dit , on voit que la durée de la coqueluche est très-difficile à préciser, soit parce qu'elle varie suivant les sujets , soit surtout parce que son début et sa fin se manifestent d'une manière insensible, et que les symptômes se développent et diminuent graduellement.

M. Trousseau a fait sur la marche de la coqueluche une remarque très-intéressante et utile pour le pronostic qu'il est si difficile de porter avec une certaine précision au début de l'affection. Suivant ce professeur, plus les prodromes de la coqueluche ont été courts , moins longtemps dure la maladie ; plus rapide a été la marche du catarrhe convulsif, plus prompte aussi est sa marche rétrograde. De sorte que, tout en admettant d'assez nombreuses exceptions, on peut, d'après la marche de la coqueluche à son début, juger jusqu'à un certain point de l'allure qu'elle doit prendre ultérieurement.

Les saisons , les constitutions médicales , les épidémies

exercent une influence très-grande , mais très-variable sur la marche et la durée de la coqueluche. Une année cette maladie est peu intense, simple et rapide dans sa marche; l'année suivante ou dans une autre saison de la même année , on la voit s'accompagner d'accidents graves , se compliquer facilement et durer plusieurs mois.

Ponr peu que la maladie se prolonge pendant quelques semaines avec une certaine intensité, on voit les enfants s'étioler, maigrir, perdre leurs forces, et tomber dans une espèce d'épuisement ou de marasme souvent funeste et toujours fâcheux : c'est ainsi qu'une coqueluche exempte de complications graves peut par elle-même devenir mortelle , comme il nous a été donné de l'observer chez un enfant de cinq ans qui succomba d'épuisement. Une coqueluche simple peut encore devenir mortelle par l'intensité des quintes , chez les très-jeunes enfants : on en a vu périr de suffocation pendant un paroxysme. Mais, à part ces deux ordres de faits qui sont les moins nombreux, la coqueluche simple est une maladie plutôt pénible et fatigante que grave.

Son diagnostic est, en général , facile à établir. La bronchite s'annonce quelquefois , il est vrai, par des quintes pénibles dans lesquelles la toux est convulsive , et l'inspiration même plus ou moins sifflante; mais le plus ordinairement les quintes ne sont pas suivies de vomissement; les matières expectorées acquièrent plus promptement les caractères propres à la deuxième période du catarrhe ; enfin, quand la bronchite est assez intense pour simuler la coqueluche par les symptômes locaux , elle s'accompagne en général de fièvre ; ce que ne fait pas la coqueluche. D'ailleurs, si en pratiquant à plusieurs reprises l'auscultation , on ne trouve jamais de râles bronchiques, ce sera une raison de croire qu'il existe une coqueluche ; seulement, dans les cas contraires , il ne faudrait pas conclure de la présence des râles à la non-existence de la coqueluche ; car celle-ci s'accompagne , dans beaucoup de circonstances , de bronchite , et par conséquent de râles divers, comme nous allons le voir.

Complication?

Les complications de la coqueluche sont un point essentiel de son histoire : ce sont elles qui ôtent à la marche de la maladie sa régularité ordinaire, et en fonlle plus souvent toute la gravité ; ce sont elles enfin qui , dans la pratique, doivent le plus attirer notre attention ; car le traitement de la coqueluche, qui est facile et simple en leur absence, devient beaucoup plus difficile et plus complexe , quand elles existent.

Ces complications sont très-nombreuses. Nous les rapporterons à trois ordres différents , dont chacun est en rapport avec l'un des trois éléments qui se rencontrent dans toutes ou presque toutes les coqueluches. Ainsi nous rattacherons : 1° à l'élément nerveux, qui donne à la maladie son caractère constant et distinctif , les accidents nerveux qui s'observent assez souvent dans son cours ; 2° à l'élément catarrhal , qui est presque constant , les diverses affections calarrhales qui peuvent compliquer la coqueluche ; 3° à l'élément phlegmasiquc, moins constant et moins développé que les deux premiers , les diverses phlegmasics qu'on observe dans cette maladie.

1° Accidents nerveux. Ces accidents varient de forme et d'intensité : chez beaucoup d'enfants, ils ne consistent que dans du délire et de l'agitation, surtout pendant la nuit; il s'y joint aussi des mouvements convulsifs. Si ces accidents existaient seuls et sans autres complications, peut-être ne seraient-ils pas d'une grande gravité; mais, comme ils se manifestent souvent à une époque où la coqueluche coïncide avec une pblegmasie grave , ils deviennent fréquemment funestes, et doivent faire considérer le pronostic comme extrêmement fâcheux. Le sort du malade est à plus forte raison compromis , lorsque ces accidents se manifestent sous la forme d'éclampsie ; car celle ci ne tarde pas à devenir presque nécessairement mortelle. Ces divers accidents sont d'ailleurs d'autant plus fréquents et plus graves que les enfants sont plus jeunes : nous les

avons vus survenir surtout dans les cas où la coqucluclic était déjà compliquée d'une autre maladie, le plus souvent d'une pneumonie. Parmi les cas d'accidents nerveux que nous avons observés, il s'en trouve un assez extraordinaire dont l'observation n'est malheureusement pas bien complète, mais nous paraît cependant digne d'être rapportée ici.

2e obs. — Enfant de 7 ans : coqueluche assez intense ; scarlatine légère intercurrente qui guérit bien ; amélioration dans les symptômes de la coqueluche ; mort inattendue. — Claude Charmillon, âgé de 7 ans, était affecté d'une coqueluche bien caractérisée depuis six semaines, lorsqu'il fut admis à l'hôpital des Enfants , le 5 mai 1838.

La première période avait duré environ quinze jours , mais depuis un mois, les quintes étaient accompagnées du sifflement inspiratoire, et souvent suivies de vomissements glaireux, plus fréquentes la nuit que le jour, exemptes d'ailleurs de complications, et dans leurs intervalles la santé n'était point altérée.

Pendant les premiers jours que nous l'observâmes, cet enfant avait des quintes fortes et réitérées, quelquefois suivies d'épislaxis. L'auscultation révélait l'existence de liquides abondants dans les bronches.

Le 9 mai, la fièvre s'alluma, et l'on crut devoir faire une saignée.

Le 10, il y avait une angine assez intense.

Et le 11 , parut une éruption légère de scarlatine.

Les jours suivants, l'éruption ne présenta rien d'anormal , mais la bronchite sembla augmenter, et l'on fit une nouvelle saignée qui paraissait indiquée par l'état fébrile. Elle fut suivie d'une amélioration dans les symptômes généraux et locaux. Toutefois le malade maigrit et une phlébite locale se développa dans le lieu de la saignée. Deux abcès se formèrent au pli du bras, mais il n'y eut aucun symptôme de résorption purulente. La coqueluche avait évidemment diminué lorsque, dans la nuit du 31 mai au 1er juin , le malade succomba , quelque temps après une quinte assez intense. La fille de salle ne s'aperçut point

de l'agonie ni d'aucun symptôme extraordinaire, et fut étonnée de trouver le malade mort lorsqu'elle s'approcha de son lit.

Ouverture du cadavre f 32 heures ajyrès la mort.) — Bronches enflammées et dilatées; épanchement sanguin dans le côté droit delà cavité arachnoïdienne. — Les poumons étaient sains, exempts de pneumonie et de tubercules; les bronches étaient enflammées et dilatées surtout dans leurs divisions de second ordre, et remplies de mucosités écumeuses. Le larynx, la trachée , les ganglions des bronches et du médiaslin , le cœur et son enveloppe étaient sains. Dans l'abdomen, il n'y avait d'autre lésion notable que quelques rougeurs dans le gros intestin; mais dans le crâne nous trouvâmes une lésion inattendue. La grande cavité de l'arachnoïde sur la convexité et un peu à la base de l'hémisphère droit du cerveau, ainsi que sur le cervelet, contenait environ cent vingt-cinq grammes d'un sang noir , pur, en partie liquide, en partie coagulé. Il y avait aussi un peu de sang infiltré dans quelques anfractuosités de la face supérieure de l'hémisphère cérébral droit , entre la piemère et l'arachnoïde. — Dans un point, nous crûmes apercevoir une déchirure de l'arachnoïde et d'une petite veine sous-jaccnlc ; mais nous ne fûmes pas certain de n'avoir pas produit cette lésion involontairement avec la pointe du scalpel. 11 n'y avait aucune autre lésion dans les centres nerveux.

Que cet épanchement sanguin ait été le résultat d'une rupture veineuse et séreuse ou d'une exhalation par la surface arachnoïdienne, on ne peut expliquer que par son influence la mort presque subite du malade. Quant à la cause première de cet accident, on ne peut se refuser à admettre que la stase veineuse qui accompagne chaque quinte en a été la véritable origine, de même qu'elle est la cause des épistasis et des autres hémorrhagies qu'on remarque dans la coqueluche et qui, bien qu'elles soient le plus sonvent produites par une exhalation ou une transsudation des vaisseaux capillaires, paraissent aussi tenir assez souvent à la rupture de quelques vaisseaux, comme

Rosen dit l'avoir observé (1). Il est à regretter que le sujet de notre observation n'ait pas été l'objet d'un examen plus attentif et qu'on n'ait pas constaté les signes delà compression que l'épanchement devait exercer sur la moitié de l'encéphale.

2° Affections eatarrhalcs. — Il n'est pas de coqueluche qui ne présente pendant une partie ou la totalité de sa durée un certain degré de catarrhe bronchique. Le plus ordinairement même la sécrétion de la muqueuse aérienne est si abondante, qu'elle nuit sensiblement à l'exercice de la respiration et demande à être directement combattue : c'est ainsi que ce que nous appelons l'élément catarrhal delà coqueluche peut, par sa seule exagéi-alion , devenir une véritable complication. A cette circonstance se rattachent plusieurs considérations importantes sous le double rapport du diagnostic et du traitement. Quant au premier chef, il existe des cas dans lesquels on peut très-facilement croire à l'existence d'une phthisie qui n'existe réellement point. Ainsi , qu'un enfant ait été épuisé et affaibli par une coqueluche déjà ancienne, si des liquides abondent 'dans les bronches , on entendra un véritable gargouillement , et, si l'expectoration est puriforme , ce qui est loin d'être rare , on pourra croire qu'il y a des cavernes dans les poumons. Cependant cela peut ne pas être, et tous les signes trompeurs qu'on observe tiennent à la dilatation des bronches. C'est après avoir été témoin de plusieurs faits de ce genre et de quelques erreurs commises par nous ou par d'autres que nous avons compris la nécessité de suspendre notre jugement dans les cas douteux.

Pendant mon internat à la Pitié, en 1839, on amena à la consultation de M. Clément une petite fille réduite presque au marasme par une coqueluche déjà ancienne , et qui présentait sous les clavicules un gargouillement des mieux caractérisés. Toutes les personnes présentes crurent à l'existence de cavernes; mais, ayant soumis mes doutes

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à mon chef de service, je parvins à les faire partager. En effet, cette enfant, soumise à un traitement d'abord évacuant, puis fortifiant, se rétablit peu à peu, et, un mois plus tard, la dilatation des bronches, qui n'avait pas disparu sans doute complètement, ne fournissait plus d'autres signes stéthoscopiques qu'une respiration soufflante.

Sous le rapport du traitement, l'abondance des liquides bronchiques mérite une grande attention ; car, si l'on n'emploie pas les moyens propres à en amener l'expulsion, l'engouement des bronches peut amener une véritable asphyxie, s'il est très-considérable; et, s'il l'est moins, il favorise encore avec beaucoup de puissance , le développement d'une pneumonie toujours très-grave.

D'autres affections catarrhales que celle des bronches peuvent aussi compliquer la coqueluche : la plus fréquente est la diarrhée, qui, suivant son intensité, contribue plus ou moins à l'affaiblissement et à l'épuisement des forces du malade.

3° Phlegmasies. — De toutes celles qui entravent la marche habituelle de la coqueluche , la plus commune est sans contredit la pneumonie. Nous n'avons jamais observé le croup, ni la pleurésie, ni la péricardile : ces diverses maladies se rencontrent plus souvent dans quelques épidémies que dans d'autres; mais elles paraissent rares quand la coqueluche ne règne que d'une manière sporadique.

La pneumonie qui complique la coqueluche est, en général , une pneumonie lobulairc , analogue dans son développement, à celle qui reconnaît comme élément essentiel un état phlegmasique et catarrhal des bronches. Nous exposerons ailleurs l'influence de cet état morbide sur l'inflammation lobulairc du parenchyme pulmonaire, parce que ce n'est point ici le lieu d'en parler en détail. Nous ferons seulement remarquer que, dans la coqueluche, les efforts d'expiration, pendant les quintes, produisent nécessairement une congestion sanguine du poumon, qui, pour être tout-à-fait mécanique dans le principe , ne laisse tome i. 10

pas, à force de se répéter, de devenir une cause très-favorable à l'établissement définitif d'une inflammation. Tout ce que cette pneumonie offre de spécial dans ses symptômes sera décrit plus tard ; toutefois, disons ici que sa marche est peut-être plus active, ou du moins le sujet qui en est atteint résiste moins longtemps que si la pneumonie était simple, et tous les enfants qu'on en voit affectés doivent être considérés comme dans un état excessivement grave. Sur vingt-huit cas de coqueluche recueillis soit à l'hôpital, soit dans notre pratique privée, dix ont été compliqués de pneumonie, et la mort est survenue chez tous ces malades. Il est vrai que sur ce nombre, trois enfants ont été aussi atteints de convulsions, et que, chez eux , la pneumonie n'a pas été la cause unique ni même la cause principale de la mort. L'influence que la pneumonie exerce sur les symptômes de la coqueluche est fort remarquable : à mesure que l'inflammation naît et fait des progrès, on s'aperçoit que la forme convulsive de la toux et les quintes avec sifflement tendent à diminuer, et même à disparaître ; de telle sorte qu'au plus fort de la pneumonie, il n'existe réellement plus aucun symptôme de coqueluche. L'élément nerveux a été comprimé et effacé par l'inflammation et la fièvre qui l'accompagne : febris spasmos solvit. Mais lorsque les symptômes généraux et locaux diminuent pour marcher vers la guérison, l'élément nerveux reparaît et la coqueluche se caractérise de nouveau ; à tel point que beaucoup de praticiens, qui interpréteraient mal la nature dans cette circonstance, verraient une récidive de coqueluche là où il ne faut voir qu'une coqueluche interrompue et momentanément suspendue dans la manifestation de ses symptômes. Ce n'est pas seulement lorsque la pneumonie marche vers la guérison que l'élément nerveux reparaît; mais dans les cas aussi où l'état du malade ne s'améliore point, où l'on voit la fièvre baisser plutôt par épuisement général des forces que par un changement favorable survenu dans l'état du poumon , on voit l'élément nerveux se dégager de dessous l'état inflammatoire ; seulement, au lieu de se manifester sous sa forme primitive et sur les mêmes

organes , il s'annonce par des perturbations graves dans ''action du système nerveux central; en un mot, c'est alors qu'on observe souvent des mouvements convulsifs, de l'agitation, du délire, et même enfin de véritables attaques d'éclampsie dont la terminaison est toujours fâcheuse et prompte.

Telles sont les principales conditions qui se rattachent par un lien direct et évident à la nature complexe de la maladie, puisqu'elles peuvent, à la rigueur, n'être considérées que comme le résultat de l'exagération d'un ou plusieurs de ses éléments.

Il y a encore un enchaînement bien évident entre les effets immédiats et ordinaires de la coqueluche, et les hémcrrrhagies et les hydropisies qui la compliquent assez souvent. Les quinte» produisent un arrêt de la circulation veineuse , qui , à force de se répéter un grand nombre de fois par jour, ne disparaît pas complètement dans leurs intervalles. Rien de plus facile à concevoir, sous cette influence, que la sortie hors des capillaires, du sang en nature ou de sa partie la plus fluide, et la formation des œdèmes des membres, de la face, du poumon, etc. C'est par la même cause , c'est-à-dire par les efforts de toux, que s'explique l'emphysème du poumon, et même quelquefois du tissu cellulaire général. C'est aussi par les efforts de toux et par la contraction énergique du diaphragme, que se produisent les vomissements, sans qu'il soit besoin d'admettre, comme on le faisait à une époque où l'on voyait ja gastrite partout, une inflammation de l'estomac, qui n'est révélée ni par les symptômes , ni par les ouvertures cadavériques .

Beaucoup d'autres maladies que celles que nous venons de passer en revue peuvent compliquer la coqueluche ; mais ce sont plutôt des maladies coïncidentes que des complications, dans la véritable acception du mot, et, si nous voulions toutes les énumérer , nous serions obligé de reproduire la nomenclature presque entière des maladies.

Il est quelques causes générales qui exercent sur la na-

148 COQL-ELllCIIE.

tare, la gravité et la fréquence dos complications, une influence incontestable et importante à connaître.

Chez les enfants les plus jeunes, les complications sont plus fréquentes et plus graves ; cependant il existe dans le vulgaire cette opinion que, tant qu'un enfant est à la mamelle, la coqueluche est moins dangereuse : ce que nous avons vu dans notre pratique personnelle nous fait partager celte opinion. Une constitution faible, l'existence antérieure de quelques maladies, telles que les fièvres éruptives, en particulier la rougeole , après laquelle on voit assez souvent se développer la coqueluche, favorisent les complications et les rendent plus dangereuses : celles-ci paraissenl aussi plus fréquentes dans les saisons froides et dans les pays septentrionaux.

Enfin, le génie propre à chaque épidémie de coqueluche exerce une influence immense sur les complications de cette maladie : nous n'en citerons que quelques exemples des plus connus et des plus tranchés. En Suède , l'épidémie de 176!) s'accompagna souvent de fièvre intermittente. La coqueluche disparaissait pendant la fièvre pour reparaître quand celle-ci avait cessé (Rosen). A Copenhague, en 1775, l'épidémie fut remarquable par les convulsions qui attaquèrent les enfants. Le même accident fut souvent remarqué par Ludwin, dans une épidémie qui régna à Laugen-Saltz , en 17GS et GO. Dans l'épidémie de 1780, à Erlang, la coqueluche était compliquée d'une fièvre nerveuse avec délire, convulsions et autres accidents cérébraux qui entraînèrent beaucoup d'enfants au tombeau. L épidémie de coqueluche qui régna, en 1806, à Gènes, où elle fut observée parle docteur Lando , présenta beaucoup d affections cutanées intercurrentes, entre autres la rougeole; on remarqua aussi beaucoup d épistaxis. A Billingcn , en 1811 , la coqueluche succéda à des ophthalmies périodiques; elle s'accompagna souvent de mouvements convulsifs, de délire et de fièvre rémitiente et irrégulière. Enfin, dans 1 épidémie de Milan, en 1815, racontée par Ozanam , la coqueluche fut, dans plusieurs cas, accompagnée d'une fièvre double-tierce; pendant les accès de fièvre les plus forts, la toux et les pa-

roxysmes de coqueluche cessaient absolument, pour reprendre avec plus de violence au déclin de l'accès fébrile. Les ouvertures cadavériques révélaient des traces de phlegmasie dans les bronches, les poumons, les plèvres, et dans d'autres organes ; et cependant la saignée n'eut que de trèsmauvais effets (1).

Traitement.

Le traitement de la coqueluche doitêtre différent sui van t les circonstances; celle qui mérite le plus d'attention est l'existence ou l'absence des complications. Avant d'exposer ce qui concerne respectivement chacun de ces deux cas , commençons par indiquer quelques-uns des soins généraux qui conviennent chez tous les malades.

Soins généraux. — Au moment où la quinte a lieu, il faut employer toutes les précautions propres à la rendre moins fatigante, surtout pour les plus jeunes enfants. S'ils sont couchés, il faut se hâter de les faire asseoir sur leur lit ; si on les laissait sur le dos, on les exposerait à mourir de suffocation, comme cela fut sur le point d'arriver à un enfant de cinq mois, observé par M. Guersent. Pendant toute la durée de la quinte, il faut soutenir la tête du malade, en appliquant la main sur le front, et incliner la face en bas, afin que les mucosités s'échappent facilement de la bouche, aussitôt qu'elles sortent des voies aériennes, et afin de faciliter le vomissement s'il a lieu. Lorsque des mucosités visqueuses s'accumulent en abondance dans la bouche, il faut les retirer avec le doigt, si l'on voit que l'enfant a de la peine à les rejeter. On réussit assez souvent à abréger la durée de la quinte en faisant boire , si c'est possible, quelques gorgées d'une boisson tiède ou froide. Dans le même but, et aussi pour éloigner le retour des accès , on a conseillé l'application de compresses froides sur le sternum.

(l; Voy. l'article ilùj'i cite Je M. BUcIie.

150 COytKLtCHB.

Les soins hygiéniques sont très-importants, et le plus essentiel de tous est le changement d'air. Souvent, alors même que les enfants respiraient déjà un air pur, on voit une amélioration suivre de très-près leur déplacement de la ville à la campagne , ou de la campagne à la ville , et même seulement d'un quartier dans un autre. M. Roche, pensant que les malades vicient l'air qu'ils respirent, en le chargeant de miasmes contagieux qui doivent aussi imprégner leurs vêtements, conseille le déplacement fréquent d'un lieu dans un autre, le changement de vêtements, leur purification et celle de l'air par des fumigations chlorurées. M. Blache dit toutefois qu'il n'a retiré aucun avantage de cette pratique.

Les vêtements de flanelle sont toujours utiles ; quant à la température qu'il faut entretenir autour des malades, il ne la faut ni trop chaude ni trop froide, et plutôt sèche qu'humide.

Traitement de la coqueluche simple. — Tous les observateurs exacts et consciencieux ont reconnu que, la coqueluche une fois déclarée, il était très-difficile de la faire avorter et de l'empêcher de suivre son cours. Ceux qui se vantent de la guérir généralement en quelques jours par tel ou tel moyen ne font qu'afficher leur ignorance ou leur mauvaise foi, et, comme on l'a dit avec autant d'esprit que de vérité , on ferait une longue liste des moyens réputés infaillibles dans le monde , qui échouent tous les jours dans le traitement de cette affection. Ce n'est pas à dire cependant que toute médication soit inutile ; on doit au contraire espérer, si elle est bien dirigée, d'en obtenir une diminution dans la durée et dans l'intensité de la maladie : c'est vers ce résultat qu'il faut tendre , en remplissant les diverses indications qu'elle présente dans son cours.

Ces indications sont en rapport avec chacun des éléments constitutifs que nous avons admis dans toute coqueluche. La première, par conséquent, a pour objet de combattre l'élément nerveux , c'est-à-dire d'ôler à la toux ce caractère spasmodique qui ne peut avoir sa source ailleurs que dans un état particulier de l'innervation do l'appareil respira-

leur. Pour remplir cette indication, il faut recourir à la médication stupéfiante et à la médication antispasmodique. Parmi les stupéfiants , l'opium est celui auquel on a dû songer de préférence et qui a été expérimenté le plus souvent. Mais il s'en faut de beaucoup qu'on en obtienne des effets aussi avantageux qu'on est porté à l'espérer à priori, ou du moins, on ne peut pas être définitivement fixé sur son utilité, quand on le voit tour-à-tour préconisé ou rejeté par des praticiens d'un égal mérite. S'il a été vanté par Stoll, Dewees, le docteur Meyer de Menden, d'un autre côté, Marcus condamne formellement son emploi, J. Franck lui trouve l'inconvénient d'abattre les forces , et M. Brachet qui a fait un excellent travail, couronné en 1825 par la société médico-pratique de Paris, sur l'emploi de l'opium dans les phlegmasies des membranes muqueuses, s'exprime de la manière suivante : « Les calmants de toute espèce ont été mis à contribution contre la coqueluche, et rien ne prouve mieux l'impuissance de l'opium que les efforts de tous les praticiens pour trouver quelques moyens plus avantageux. J'avoue que , d'un côté , j'ai souvent essayé et varié de bien des manières ce médicament, et que je n'en ai jamais obtenu un succès assez complet et assez soutenu pour me permettre d'en présenter aucun résultat. Je n'ai rien trouvé non plus dans les auteurs qui puisse mieux satisfaire. Ainsi, je ne puis regarder l'opium que comme d'un secours bien secondaire contre cette maladie. Il produit souvent un calme passager, de sorte qu'on peut y recourir; mais, avant de l'administrer, le praticien s'assurera bien qu'il n'existe point d'inflammation générale; c'est-à-dire point de fièvre , et que , pendant les quintes de toux , le sang ne se porte pas avec trop de violence à la tête. Dans tous les cas, il sera convenable de l'associera quelque autre antispasmodique...

Nous partageons complètement l'opinion de M, Brachet, telle que nous venons de la rapporter , et les principes qu'il conseille de suivre dans son administration sont parfaitement conformes aux résultats de notre propre observation . Ainsi, nous pensons que l'opium est formellement contre-

indiqué, lorsqu'il existe une complication inflammatoire, et lorsque la congestion céphalique se produit avec trop de violence, soit en raison de l'intensité des quintes, soit à cause du tempérament sanguin du malade ou de quelque autre disposition individuelle. Nous pensons que l'opium est encore contre-indiqué par l'abondance des liquides bronchiques, parce qu'un de ses effets est de diminuer le besoin d'expectoration et la force musculaire nécessaire à l'accomplissement de cet acte. Pour remédier à cet inconvénient, on conseille d'associer à l'opium l'ipécacuanba ou les préparations antimoniales et de remplir ainsi deux indications en même temps; mais nous pensons qu'il vaut mieux les remplir l'une après l'autre et n'employer l'opium que lorsqu'on a diminué l'élément calarrhal.

Les stupéfiants fournis par la famille des solanées doivent être en général préférés à l'opium. Comme celui-ci, ils ont aussi l'inconvénient de sécher la gorge , de diminuer l'expectoration et de favoriser les congestions vers la tête ; mais ils l'ont à un moindre degré , et tout en stupéfiant la sensibilité, ils possèdent en même temps une propriété antispasmodique plus prononcée. Des diverses solanées dont l'action est identique , la belladone est la plus employée , et son efficacité contre la coqueluche est assez grande pour qu'on la considère généralement comme un médicament spécifique. Hufeland lui a donné beaucoup d'éloges et veut qu'on l'emploie dès le début. Mais c'est surtout dans lapériodeconvulsive que tous les praticiens s'accordent à lui reconnaître les plus grands avantages. Le docteur Jackson, en Amérique, et MM. Guersent et Blachc, en France, ainsi que beaucoup d'autres auteurs, ont insisté avec raison sur la nécessité de continuer l'usage de la belladone jusqu'à ce que son influence sur la pupille soit appréciable. M. Trousseau associe ce médicament de la manière suivante : « Extrait de belladone , extrait aqueux d'opium , de chaque , vingt centigrammes ; extrait de valériane, deux grammes pour seize pilules; en prendre d'une à quatre par jour. Pour les enfants qui répugnent à prendre des pilules, nous faisons composer le sirop suivant ;

Extrait de belladone, vingt centigrammes; faites dissoudre dans sirop d'opium et de fleurs d'oranger , de chaque , trente grammes; en prendre dans les vingt-quatre heures depuis une jusqu'à huit cuillerées à café (1). » C'est à cause de l'insomnie que produit souvent la belladone que M. Trousseau conseille de lui associer l'opium et la valériane.

Comme on est souvent obligé pour obtenir de la belladone les effets qu'on en attend, d'en augmenter graduellement la dose et de la porter quelquefois assez loin , on voit chez quelques enfants survenir,peu de temps après l'ingestion de la dose, un éry thème général d'un rouge très-vif et qui ressemble à une scarlatine confluente. Nous avons été plusieurs fois témoin de ce fait qui est d'ailleurs bien connu de ceux qui ont expérimenté l'action de la belladone à haute dose. Cette éruption se dissipe ordinairement en quelques heures ou même en quelques instants; elle est souvent le seul indice de l'action énergique delà belladone ; car nous l'avons vue survenir sans délire, sans convulsions, sans narcotisme et simplement avec une dilatation des pupilles telle que le médicament la produit d'ordinaire.

L'extrait de ciguë préconisé par Storck ne jouit pas de nos jours d'un grand crédit. Cependant M. Guersent, recommande comme le meilleur de tous les sédatifs un mélange , à parties égales, de ciguë, de belladone, et d'oxyde de zinc, en commençant par la dose d'un centigramme de chacune de ces substances qu'on donne trois fois par jour ; on augmente ensuite successivement suivant l'effet qu'éprouve le malade. Mais ce sédatif a toujours , comme les autres, l'inconvénient de diminuer l'expectoration (2).

On a encore vanté parmi les stupéfiants l'eau distillée de laurier-cerise cohobéc et non filtrée (Carron du Yillards), et l'inspiration de la vapeur de cette eau, à la dose de quatre grammes pour chaque fumigation (3).

(1) Trousseau cl Pidonx, I. I", p. 228\ llc édition.

(2) Dict» en 21 vol. , art. Coqueluche. (5) Bullel thérap. . io:n. m, p. ■ ï)0.

L'efiïcacilc de l'acide hydrocyanique a été vantée outre mesure par les uns, contestée et niée par les autres. La cause principale de cette dissidence vient de la difficulté d'avoir ce médicament non altéré et de le conserver pendant longtemps au même degré de concentration. Souvent, quand on croit obtenir des effets considérables, on s'aperçoit que le médicament est presque inerte; d'autres fois, son action est plus énergique qu'on ne s'y attendait et l'on a à combattre de véritables accidents. Ces inconvénients ne doiventpas le faire proscrire, mais ils empêcheront toujours d'y recourir de préférence à beaucoup d'autres moyens ; et ce n'est qu'en cas d'inefficacité bien reconnue de la part de ceux-ci que l'acide hydrocyanique doit être employé avec toutes les précautions que commande son action énergique.

Parmi les antispasmodiques, il faut citer en première ligne le musc, l'assa-fœtida, la valériane, l'oxyde de zinc. L'odeur ou la saveur désagréable des trois premiers rend souvent leur emploi impossible chez les petits enfants ; cependant, le docteur Kopp prétend qu'en général les enfants prennent avec plaisir l'assa-fœtida associée avec quantité égale de mucilage et de sirop de sucre. L'oxyde de zinc se prend facilement en poudre à la dose de cinq à dix centigrammes , toutes les deux ou trois heures , sans dépasser toutefois un gramme dans les vingt-quatre heures chez les enfants de cinq à quinze ans. Chez les enfants moins âgés , il faut rester au-dessous de celle dose.

La coqueluche, comme la plupart des névroses, paraîl soumise , dans la reproduction de ses accès , à une loi d'intermittence et de périodicité irrégulière , il est vrai , mais contre laquelle on pouvait à priori penser que les médicaments antipériodiques ne seraient pas sans efficacité. Les préparations de quinquina ne paraissent pas jusqu'à présentavoir élé souvent employées autrement que comme toniques vers la fin de la coqueluche. Il nous semble cependant «pie , dans la période convulsive, il y" aurait le plus souvent avantage à associer le sulfate de quinine ou plutôt la quinine brute, qui est infiniment préférable chez les

enfants (Trousseau ) aux médicaments stupéfiants et antispasmodiques dont nous avons parlé. Nous n'avons pas encore eu souvent l'occasion d'appliquer ces vues, mais les résultats que nous avons obtenus déjà dans un petit nombre de cas, nous engagent à persévérer dans ces essais.

Enfin, comme dernier moyen important à diriger contre l'élément nerveux, nous parlerons des bains tièdes qui, d'après M. Blache, sont particulièrement indiqués, lorsque les symptômes nerveux dominent et qu'il n'y a que peu ou point de sommeil. M. Guersent conseille de les faire prendre à une température modérée , et jusqu'à deux fois par jour, s'il est nécessaire. On voit des enfants y demeurer pendant deux heures avec plaisir et sans fatigue, et les quintes de toux, incessantes avant le bain, rester suspendues tout le temps que durait l'immersion. Pour éviter les congestions sanguines vers la tête, il faut faire laver la face et le front avec une éponge imbibée d'eau froide qu'on peut aussi laisser à demeure pendant un temps plus ou moins long sur le sommet de la tête. Il est inutile d'avertir que ce moyen ne devrait point être employé ou ne devrait l'être qu'avec la plus grande réserve, s'il existait , en même temps que la coqueluche , une phlegmasie des organes thoraciques.

Le second élément à combattre dans la coqueluche est l'élément catarrhal. Nous savons que cet élément domine dans la première période, combiné avec l'élément phlegmasique, mais qu'il ne détermine encore à cette époque qu'une sécrétion peu abondante de mucosités bronchiques, comme cela a lieu au début de toutes les bronchites. Ce n'est que quelques jours après le début, surtout pendant et après la deuxième période, que, par une auscultation faite avec soin , on arrive souvent à constater une grande quantité de liquides dans les bronches, sinon pendant plusieurs jours de suite , au moins de temps à autre et surtout lorsqu'une dérivation sécrétoire spontanée ou artificielle n'a pas encore eu lieu. Il est des cas où les hronclies sont tellement engouées de liquides que la poitrine, sous l'oreille qui ausculte, ressemble à une marmite d'eau

bouillante. U est impossible de ne pas voir, dans ces cas-là, une indication formelle à l'emploi des évacuants une ou plusieurs fois. C'est ce que ne négligea point de faire Stoll dans des circonstances analogues et en particulier chez une petite fille dont il raconte l'histoire (1) et dont la respiration, dit-il, faisait un bruit comme l'eau qui bout. Toutefois, Stoll, dans le cas qu'il rapporte, employa les purgatifs de préférence aux vomitifs, peut-être à cause de la fièvre qui accompagnait la maladie. Quoi qu'il en soit, en l'absence de toute phlegmasie pulmonaire , nous ne voyons que de très-grands avantages à prescrire les vomitifs, lorsqu'il y a l'indication que nous venons de poser , « l'expérience ayan l constamment prouvé , dit M. Guersent, que ces évacuants éloignent et diminuent les quintes. » Laennec en répétait l'usage tous les jours ou tous les deux jours, mais il y aurait abus à faire ainsi en l'absence d'indication spéciale. Le vomitif le plus ordinaire est l'ipécacuanha, soit en poudre, soit en sirop. M. Blache voudrait qu'on lui préférât l'émétique, moins infidèle dans son action et très-facile a fractionner en doses aussi minimes que peuvent l'exiger l'âge et la faiblesse des malades. Pour remplir la même indication qui nous occupe, il peut paraître plus convenable d'agir d'une manière moins énergique mais plus soutenue ; alors le praticien se rejettera sur les laxatifs, le sirop de rose pâle , le sirop de chicorée, la manne en larmes, l'huile de ricin, ou même sur les purgatifs, tels que le calomel, le jalap , la rhubarbe , etc. C'est dans le même but qu'il sera souvent fort utile d'appliquer et d'entretenir un vésicatoire au bras en employant les modes de pansement les plus propres à favoriser une suppuration abondante , avec le inoins possible d'inflammation et de douleur.

Le troisième élément, l'élément inflammatoire, exiget-il dans la coqueluche simple l'emploi des antiplilogistiques et des débilitants? En général, l'emploi de ces moyens doit être extrêmement restreint et fort modéré. Dans la

[1J Mcd. pval. , \\. iriô s ediliuu île l'Encyclopédie des Se. médi

première période, où cet élément est le plus prononcé, les saignées sont très-rarement nécessaires.

Il faudrait qu'aux signes locaux de bronchite s'ajoutassent des symptômes fébriles réellement intenses , ou qu'on eût affaire à un enfant très-pléthorique pour pratiquer une saignée ou appliquer des sangsues. Il faut en général se contenter de tisanes délayantes, adoucissantes, de la diète et du repos. Dans la seconde période , les saignées sont encore plus rarement indiquées. Elles ne sont permises que pour remédier aux congestions céphaliques ou pulmonaires qui , chez les enfants très-sanguins , s'entretiennent sous l'influence des quintes et que l'on doit craindre de voir amener des accidents plus redoutables. Enfin, dans la troisième période, si justement appelée adynamique, les saignées n'auraient que de fort mauvais résultats.

11 est probable que Mardis, qui a tant vanté les émissions sanguines, n'en a retiré de grands succès que parce qu'il avait affaire à une forme particulière de coqueluche. Mais l'expérience a prouvé qu'en général elles ne diminuent point les quintes et que parfois elles prolongent la durée de la coqueluche en augmentant la faiblesse.

Outre les moyens que nous venons d'indiquer , en mettant leur emploi autant que possible en rapport avec chacun des éléments propres à la coqueluche , il nous reste encore à parler de quelques autres médications qui ont été préconisées par des auteurs recommandablcs.

Quelques faits recueillis par MM. Thomson, Chevalier, Thomas Adam (Gazette méd. de Londres, t. III , p. 46 , et Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 862 ) Ferrari et AmbroGis , Boccardi, Orlandini, Maltura, Fabronne , Durando, Gombette et Yacane (1) ont paru prouver que la vaccination avait réussi pour abréger la durée de la maladie. Mais les observations nombreuses de Constant ont démontré que

(1) Gaz. méd. de Paris, 1831, p, 539.

généralement ce moyen est sans efficacité (1). M. Blachea observé les mêmes insuccès, et nous-mème, pendant notre internat à l'hôpital des Enfants-malades, nous n'avons jamais observé de changements heureux survenus sous l'influence de la vaccination.

La pommade d'Autenrieth ne possède certainement aucune propriété spécifique. Elle a pu avoir de très-grands succès dans quelques épidémies et dans des circonstances particulières ; mais généralement ses effets sont analogues à tous ceux qu'on peut obtenir par des révulsifs cutanés suppuratifs. L'indication de son emploi nous paraît assez précise quand l'élément catarrhal exige une dérivation énergique et persistante; mais plus encore que le vésicatoire , ce moyen est capable , chez les jeunes enfants surtout et chez les individus très-irritables, de produire une excitation vive , de l'insomnie et quelquefois même un mouvement fébrile plus ou moins intense. Enfin, un inconvénient beaucoup plus grave , c'est qu'il n'est pas toujours facile de limiter son action et, alors même qu'on cesse les frictions, on voit des ulcérations profondes succéder aux pustules, s'étendre jusqu'aux os et aux cartilarges de la poitrine; la carie et une suppuration abondante en être la conséquence et amener la mort. Si l'on croit devoir néanmoins employer la méthode d'Autenrieth, voici de quelle manière on procède : On fait faire une pommade avec axonge, seize parties ; émétique, une partie ; on frictionne trois fois par jour l'épigastre avec gros comme une noisette de cette pommade, en continuant jusqu'à la production de pustules dont la forme rappelle les pustules varioliques ; on guérit les ulcérations qui succèdent aux pustules avec une décoction de fenouil ou de ciguë. M. Luroth fait frictionner la base du thorax et emploie une pommade plus active ; car, au lieu d'une partie d'émélique pour seize d'axonge, il en fait mettre deux ou trois pour les plus jeunes enfants, et jusqu'à quatre à cinq, passé l'âge de six ans.

(2) Biilli-I. g(n. de Thèrap. , 1S3i.

TRAITEMSBT. lôf»

Un médecin anglais, M. LiLlle, a vanté les frictions avec l'essence de térébenthine (1). M. Blache , qui a expérimenté ce moyen, a observé sous l'influence de l'éruption érythémaleusc ou vésiculeuse qui en résulte, une diminution dans les quintes ; mais ces faits sont encore peu nombreux et la science attend de nouvelles recherches sur ce point.

Le docteur Wachtl de Vienne (1) dit avoir employé avec un grand succès la cochenille déjà préconisée en Angleterre , chez plusieurs enfants atteints de coqueluche , et cela à tous les stades de la maladie. Ce praticien fait dissoudre dans 200 grammes d'eau bouillante, 1 gramme de cochenille, même quantité de bi-lartrale de potasse et 30 grammes de sucre, et donne trois fois par jour une pleine cuillerée à café de cette infusion ; suivant les cas la dose peut être portée plus loin.

Un médecin de Lyon , M. Levrat-Perroton, a préconisé récemment l'emploi de l'alcali volatil d'après la formule suivante : Eau distillée de laitue, 125 grammes; eau dist.de fleurs d'oranger, 8 grammes; sirop de pivoine, 30 grammes ; sirop de belladone, 8 grammes; ammoniaqueliquide, 6gouttes. On fait prendre cette potion par cuillerée d'heure en heure. Les faits cités par M. Levrat semblent bien prouver l'efficacité de cette médication; mais on remarque que des stupéfiants entrent dans la composition delà formule, et il est permis de revendiquer en leur faveur une partie du succès mis sur le compte de l'ammoniaque seule.

Tels sont les principaux moyens qu'on peut diriger contre la coqueluche. Si maintenant, au lieu de les étudier individuellement, nous voulons résumer le traitement de la coqueluche pendant toute sa durée, nous pourrons établir les règles suivantes , dont le praticien n'aura qu'à varier l'application, suivant les circonstances.

lre Période. — Régime et moyens ordinaires d'une bron-

(1) Ga;. mi'd. de Paris, 1834 , p. SOG. (1) Gaz. dtoBOpit., 1843. p 432.

IfiO COQUELUCHE.

chite d'une certaine intensité, ou, pour mieux dire, d'une fièvre catarrhale. Rarement desémissions sanguines. 2e Période. — Stupéfiants parmi lesquels la belladone mérite la préférence, associée à l'opium , à la valériane et au sulfate de quinine. Musc, assa-fœtida , oxyde de zinc, d'une utilité secondaire en général. Indication fréquente de combattre l'élément catarrhal par des vomitifs, des laxatifs et même des révulsifs cutanés, surtout par le vésicatoire. Très-rarement émissions sanguines, opportunes pour remédier aux congestions et prévenir les inflammations. Régime des maladies apyrétiques.

3e Période. — Suspension des sédatifs. Les évacuants sont encore quelquefois nécessaires. Indication formelle des Ioniques et d'un régime analeptique.

Traitement de la coqueluche compliquée . — Les accidents nerveux doivent être combattus par les mêmes moyens que s'ils étaient idiopathiques. On s'attachera à distinguer, autant que possible, s'ils sont le résultat d'une simple irritation nerveuse, ou s'ils se lient à une lésion de circulation ( hypérémie ou phlegmasie) produite par l'arrêt du cours du sang veineux pendant les quintes. Dans le premier cas , les antispasmodiques sont plus spécialement indiqués-, tandis que, dans le second, il ne faut point hésiter à recourir aux émissions sanguines, aux révulsifs sur le gros intestin, aux vésicatoires aux jambes, etc. Dans tous les cas de coqueluche intense, le praticien doit être sur ses gardes et combattre les accidents cérébraux, aussitôt que. le moindre symptôme peut en faire craindre l'invasion. Nous nous attacherons plus tard à bien décrire leurs prodromes , qu'il est de la plus haute importance de ne pas méconnaître ; car il est extrêmement difficile de guérir ces accidents , quand une fois ils sont déclarés. Nous avons fait observer ailleurs que leur gravité est presque toujours augmentée par leur coïncidence avec des phlcgmasies viscérales , déjà très-graves par elles-mêmes le plus souvent. Ne pouvant précisément déterminer le point où le catarrhe pulmonaire devient, par son intensité, une véritable complication, nous avons tout-à-1'heure fait Ressortir

les indications tirées de l'élément calarrhal : il est donc inutile de répéter ce que nous avons dit des vomitifs, des purgatifs et des révulsifs cutanés; seulement, on comprend que ces moyens seront d'autant plus nécessaires que l'état calarrhal aura passé de l'état d'élément à celui de complication. Si la coqueluche est compliquée d'un catarrhe intestinal, il faut savoir qu'il est des cas où ce catarrhe doit être respecté, et d'autres où il faut le combattre. On le respectera, s'il n'est pas assez intense pour affaiblir le malade et aggraver sa position , s'il n'est pas accompagné d'inflammation, s'il paraît produire une révulsion salutaire sur l'élément catarrhal bronchique. Dans les circonstances opposées, il faut le combattre, soit par des purgatifs qui agissent suivant les lois de la médication substitutive, soit par des astringents, soit par des antiphlogistiques. Dans tous les cas, il faut faire en sorte que le flux intestinal ne soit pas trop brusquement suspendu , de peur que la supersécrétion bronchique n'augmente, et il est toujours bon, dans ce cas, d'établir à la peau une révulsion suppurative.

Nous avons dit que la plus redoutable des phlegmasics qui compliquent la coqueluche est la pneumonie. Cette maladie insidieuse dans son début, comme le sont toutes les pneumonies lobulaires, l'est encore plus ici dans les cas où, l'élément catarrhal étant très-prononcé, les râles bronchiques à grosses bulles rendent le diagnostic obscur et difficile , en masquant les bruits propres à l'inflammation du parenchyme : aussi faut-il se tenir assidûment sur ses gardes. On peut être à peu près certain qu'il existe une pneumonie, quand, avec des liquides bronchiques très-abondants, existe une fièvre qui ne se lie à aucune autre maladie apparente. Il ne faut point hésiter alors dans l'emploi de tous les moyens propres à combattre la pneumonie lobulaire , et en suivant les principales règles que nous établirons dans le chapitre consacré à cette maladie. Il faut immédiatement suspendre l'usage des stupéfiants; il n'en est pas un seul dont il nous paraisse, dans ces cas-là, convenable de continuer l'usage, et d'ailleurs tome i. H

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l'élément nerveux et spasmodique étant presque toujours , comme nous l'avons dit , momentanément absorbé et étouffé par l'état pblegmasique , les stupéfiants seraient lout-à-fait sans objet, en même temps qu'ils auraient tous les inconvénients qu'on leur connaît clans les inflammations pulmonaires continuées avec état catarrbal des bronches.

Les hémorrhagies nasales ou autres sont rarement assez considérables pour exiger un traitement particulier. Elles peuvent quelquefois autoriser l'emploi des émissions sanguines, afin de diminuer la congestion veineuse qui accompagne les quintes. Si elles sont abondantes et affaiblissent le malade , il faut porter sur l'organe qui en est le siège les astringents dont l'application est possible.

Les hydropisies se dissipent ordinairement quand les quintes ont disparu, et à mesure que les malades réparent leurs forces. On peut faciliter la résorption par les diurétiques, les diaphorétiques, mais surtout par les toniques elle régime analeptique que nous avons dit convenir dans la dernière période de la coqueluche et dans la convalescence.

Lorsque la coqueluche règne épidémiquement, son traitement offre souvent de grandes difficultés au début de l'épidémie; car les méthodes de traitement qui réussissent le mieux dans certaines circonstances sont sans effet dans d'autres, et ce n'est qu'après quelques tâtonnements qu'on arrive à connaître le génie propre à chaque épidémie, et, par conséquent, le mode de traitement le plus convenable.

Dans certaines épidémies, on observe une réaction forte ou des complications inflammatoires qui indiquent les émissions sanguines, tandis que dans d'autres où l'état calarrhal, local ou général , est plus prononcé , on réussit surtout à l'aide des vomitifs et des purgatifs. Assez souvent à la coqueluche épidémique s'ajoute un état fébrile à type tierce ou quotidien : les fébrifuges sont alors particulièrement indiqués. Enfin, il est des épidémies très-graves dans lesquelles la maladie offre des caractères de malignité, une marche irrégulierc, des symptômes incohérents, de l'atàxîe, etc. ; il faut alors recourir aux toniques et aux antispasmodiques , et se défier des symptômes en apparence

inflammatoires, parce que les émissions sanguines qu'ils paraissent exiger sont souvent inutiles ou même nuisibles, comme nous avons dit que l'observa Ozanam , dans l'épidémie de 1815.

La prophylaxie de la coqueluche , comme celle de la plupart des maladies contagieuses, consiste principalement à soustraire les enfants à l'influence de toutes les conditions qui déterminent ou favorisent la transmission du mal. 11 faut surtout empêcher que l'enfant sain ait avec un enfant malade des rapports intimes tels qu'en amènent les jeux, les caresses , les embrassements , la réunion dans un même lit, à une même table, l'agglomération dans les écoles, les pensionnats , les salles d'asile, etc. Les communications indirectes doivent aussi être évitées autant que possible. Ainsi toute personne qui donne à un enfant malade des soins et des caresses, doit être regardée comme capable de transmettre la maladie. Rosen dit avoir transporté la coqueluche d'une maison dans une autre, et quoique des faits analogues soient très-rares , cependant il n'est pas permis de les nier.

Dans les épidémies de coqueluche , comme dans toutes , le moyen le plus sûr de s'en préserver est de quitter le lieu qu'on habite pour un autre où l'épidémie ne règne point. C'est surtout dans ces circonstances qu'il faut employer avec soin toutes les précautions que nous venons d'indiquer.

SFXT50N II.

L'inflammation et la luberculisation du poumon doivent être rangées parmi les maladies de l'enfance qui exigent le plus une étude spéciale et approfondie. La première surtout est d'une extrême importance, tant à cause des caractères (pii lui sont propres, que de sa fréquence qui , dans

le» hôpitaux d'enfants, surpasse celle de toute autre maladie. Comme la phthisie pulmonaire sera étudiée plus tard, cette section ne renfermera que la description de la pneumonie , celle de l'apoplexie du poumon et celle de la gangrène de cet organe. Ces deux dernières affections doivent être l'objet de quelques remarques particulières. Quant aux autres maladies du poumon qui se rencontrent dans l'enfance, elles sont fort rares et ne doivent point être l'objet d'une description complète. Nous allons seulement en dire ici quelques mots.

L'emphysème vésiculaire et iutcrlobulaire n'est pas trèsrare chez les enfants ; mais généralement il ne constitue qu'une lésion très-accessoire, toujours liée à une autre affection, soit à la bronchite, soit à la coqueluche, etc. Dans des cas de ce genre, les caractères anatomiques indiquent ordinairement la formation récente de celte lésion , sous l'influence des efforts de toux, et de la dyspnée. Elle ne peut point être comparée à l'emphysème des adultes et des vieillards, qui persiste et détermine des symptômes plus ou moins graves, en l'absence même de toute bronchite. M. Louis avance toutefois que l'origine de celte affection, assez souvent héréditaire, peut remonter jusqu'à l'enfance. Quant à nous , malgré l'attention que nous avons apportée , soit à l'examen des symptômes pendant la vie, soit à celui des altérations cadavériques, nous n'avons pu encore constater un seul cas dans lequel l'emphysème pulmonaire aurait constitué, nous ne dirons pas une maladie simple, mais même une complication de quelque importance.

Les dégénérescences du poumon , autres que les tubercules, sont très-rares chez les enfants, comme elles le sont d'ailleurs chez les adultes. 11 n'est guères possible de déterminer s'il y a de grandes différences sous ce rapport entre les âges.

L'histoire des asthmes est, comme on le sait, encore pleine de confusion relativement à leurs causes. Voici cependant ce que l'état de la science permet d'en dire et d'appliquer à l'enfance en particulier. L'asthme est une dyspnée intermittente ou réuiiltenlc qui suppose toujours

MALADIES DU TOIMON. }Ç,b

un trouble de l'innervation des organes respiratoires; quand ce trouble ne se lie à aucune altération organique appréciable et capable de le mettre en jeu , il est dit essentiel, idiopathique (asthme nerveux) ; dans le cas contraire, il est dit symptomatique. La première espèce d'asthme, asthme nerveux, |existe-t-elle dans l'enfance ? Il n'est guères permis d'en douter. "Voici ce qu'en dit M. Guersent, après avoir établi tous les cas qui doivent être rapportés à l'asthme symptomatique : « Dans ces dernières années, j'ai vu plusieurs exemples d'asthme nerveux sur des enfants dé cinq à douze ans, et j'ai maintenant la conviction que cette maladie se rencontre chez eux avec les mêmes caractères que chez les adultes et les vieillards : toutefois, tandis que la laryngite striduleuse ou faux-croup, qui n'a aucun rapport avec l'asthme , est commune dans le premier âge de la vie, l'asthme nerveux, au contraire, ne s'y présente pas, ou au moins ne s'y présente que très-rarement , puisque je

ne l'ai jamais observé Les révulsifs cutanés et les sa'w

gnées m'ont paru les moyens les plus utiles pendant l'accès ; le sous-carbonate de fer à haute dose m'a réussi , chez les enfants comme chez les adultes , pour prévenir le retour de la maladie (1). >• Parmi les observations d'asthme aigu décrites par Millar, il en est sans doute qu'on peut rapporter à l'asthme nerveux ; mais on a prouvé que la plupart devaient être rattachées à l'histoire du croup et des fauxcroups.

Quant aux asthmes symptomatiques, les variétés qu'ils présentent, d'après leurs causes, ne sont peut-être pas moins nombreuses chez les enfants que chez les adultes , et il en est quelques-unes qui sont beaucoup plus fréquentes, d'autres plus rires chez les premiers que chez les seconds. Nous passerons sous silence celles qui résultent d'une altération matérielle appréciable de quelque parlic du système nerveux, du cerveau, delà moelle, des nerfs vagues, phréniques, intercostaux, etc. Les maladies de

(1) Uict. de Util, en 25 vol. , tome iv , png. 285.

l'appareil respiratoire ont plus d'importance. Chez les enfants, ce sont surtout les affections du larynx qui occasionnent l'asthme ; nous le prouverons en faisant l'histoire du croup, du faux-croup et du spasme de la glotte : la dyspnée rémittente ou intermittente qui peut en résulter, rentre évidemment dans la classe des asthmes. Bien que nous partagions l'opinion de M. Blachc, qui attribue au spasme de la glotte la dyspnée décrite par des auteurs anglais et allemands sous le nom d'asthme thymique, nous dirons plus tard qu'il ne nous répugnerait point de placer la cause de cet asthme dans la compression exercée par le thymus hypertrophié sur les voies aériennes. Quoi qu'il en soit, l'asthme qui se lie aux causes que nous venons de mentionner, est spécial à l'enfance. Il n'en est plus de même de l'asthme qui peut dépendre de l'emphysème pulmonaire, d'une bronchite aiguë ou chronique , de la présence des tubercules; bien que ces lésions, à l'exception de la première, soient fréquentes dans l'enfance, elles nous ont paru n'exercer que fort rarement cette influence sur le système nerveux, en vertu de laquelle la dyspnée revient par accès, tout en offrant dans ces cas-lii le caractère de persister dans les intervalles des accès à un certain degré. On pourrait être tenté de considérer la coqueluche comme une espèce d'asthme. Sans doute, ce rapprochement n'est pas dénué de fondement; mais on remarquera que la coqueluche est constituée aussi essentiellement par une toux d'accès que par une dyspnée intermittente : celte différence nous paraît caraclérisque.

Quant aux maladies des organes circulatoires qui sont fréquemment le point de départ de l'asthme chez les adultes et les vieillards, elles sont rares chez les enfants, et par conséquent la variété d'asthme qui en dépend l'est également.