ARTICLE PREMIER

PNEUMONIE LOBULAIRE.

Caractères anatomiques.

On doit à MM. Rilliet cl Barthcz d'avoir démontré plus omplètement qu'aucun autre auteur ne l'avait fait avant eux, que la pneumonie lobulaire présente à l'examen du cadavre des apparences diverses et , pendant la vie , des symptômes variables qui peuvent souvent la faire confondre avec la pneumonie lobaire. Il est bien certain que plusieurs auteurs s'étaient mépris dans cette appréciation, et avaient méconnu la grande fréquence de cette maladie à une certaine époque de l'enfance, n'admettant comme pneumonie lobulaire que celle qui se caractérise par des noyaux d'bépatisation peu volumineux isolés les uns des autres par des portions saines , et disséminés ça et la dans plusieurs points du poumon. Celte forme de pneumonie , qu'on a d'abord appelée mamelonée , et à laquelle le nom de lobulaire disséminée convient mieux, ne doit être confondue avec la pneumonie lobaire, ni pendant la vie , ni après la mort. Il n'en est pas de même de la pneumonie lobulaire généralisée : dans cette seconde forme , si par un examen insuffisant, on méconnaît l'existence de quelques noyaux pneumoniques disséminés au milieu des lobules sains; si l'on ne reconnaît pas que les lobules appartenant à un même lobe, qui paraît pris en totalité ou en grande partie , ne sont point tous altérés de la même manière, et annoncent, par les degrés différents de cette altération , que l'inflammation s'est irradiée d'un certain nombre de lobules isolés sur les lobules voisins ; si, disons-nous, on se borne à constater qu'un ou deux lobes du poumon sont en totalité ou en partie affectés d'inflammation, on croira voir une pneumonie lobaire là où il existe réellement une pneumonie lobulaire.

Celte distinction , généralement facile pour les pneumo-

nies tabulaires lentement généralisées, l'est moins pour celles qui se sont généralisées rapidement. Nous devons dire cependant qu'ayant toujours apporté beaucoup de soin dans l'examen des caractères anatomîques chez les enfants qui ont succombé , il ne nous est arrivé que dans un petit nombre de cas d'éprouver quelque embarras à qualifier la forme de la pneumonie dont nous avions les traces sous les yeux : et cette hésitation disparaissait lorsque appelant à notre aide les symptômes observés pendant la vie, ceux-ci nous permettaient d'établir une induction que la pneumonie, primitivement tabulaire, n'était pas passée, en se généralisant, au troisième degré dans les lobules primitivement envahis, et qu'elle était restée partout au second. Nous le répétons , ce cas nous a paru très-rare , et si , au premier abord, l'altération du poumon dans une certaine étendue nous présentait un aspect uniforme, nous arrivions , par un examen plus approfondi , à trouver irrégulièrement entremêlés dans la même masse pneumonique des lobules engoués, d'autres hépatisés en rouge ou en gris, ou bien à découvrir en divers points du poumon quelques lobules malades , soit isolés un à un , soit réunis par groupes de deux , trois ou quatre.

Nous sommes ainsi conduit à admettre trois variétés de pneumonie tabulaire : la première est dite tabulaire disséminée, mamelonnée, il est impossible de la confondre avec la pneumonie lobaire. La seconde est la pneumonie tabulaire généralisée, dans laquelle on reconnaît facilement l'origine tabulaire de la maladie. Enfin, la troisième diffère de la précédente en ce que , la généralisation étant plus rapide , il est plus difficile de la distinguer de la pneumonie lobaire , surtout pour un observateur peu attentif ou peu expérimenté. Nous avons observé ces trois variétés dans la proportion suivante :

lre Variété. Pneumonie tabulaire disséminée . . 6 cas.

2e — — — généralisée. 46

3e — — — pseudo-lobaire 9

Total 6|

170 PNEUMONIE LOMJI.AIRE.

Nous donnons ces chiffres comme très-rapprochés Je la vérité , parce que, la mort ayant eu lieu chez quarante-huit malades sur soixante-et-un , c'est par l'anatomie pathologique et non pas seulement par la symplomatologie, que nous avons pu dresser cette classification. Si nous n'avons pas cependant évité complètement l'erreur, celle-ci ne peut porter que sur les neuf cas de la troisième catégorie, et en supposant que la moitié de ces cas fussent des pneumonies véritablement lobaires , cela ne modifierait pas sensiblement la fréquence proportionnelle que nous établirons plus tard, entre la pneumonie lobulaire et la pneumonie lobaire chez les enfants.

Caractères anatomiques de la première varièlé. — Le poumon considéré à l'extérieur peut paraître sain. Ceci arrive quand tous les lobules superficiels sont sains, mais ce cas est très-rare et nous ne l'avons jamais observé. Presque toujours il y en a au moins un petit nombre qui sont altérés. Alors sur la couleur gris-rose normale du poumon se distinguent des taches d'un rouge plus ou moins foncé, on d'un gris plus pâle et plus blanchâtre que la couleur grise des lobules voisins. La plèvre est étrangère à ces tachos ; si on enlève cette membrane, elles persistent et sont évidemment dues à des lobules malades.Lcur forme et leur étendue varient suivant la forme des lobules eux-mêmes et suivant qu'un seul ou bien quatre ou cinq lobules sont affectés. La couleur rouge correspond à. l'engouement ou bien à l'hépatisalion rouge, et la couleur gris-blanc à l'hépatisalion grise des lobules. Si on coupe le poumon , on trouve , au milieu des lobules sains pour la plupart, quelques lobules malades formant des taches comme celles de la superficie, variables par leur couleur, leur forme et leur étendue. Si l'on pénètre plus intimement dans la nature de l'altération on reconnaît que le parenchyme du lobule peut n'être qu'engoué par le sang ; alors il est aéré, crépite et surnage quand on le plonge dans l'eau : c'est le premier degré. S'il est hépatisé en rouge ,i ne crépite plus, ne contient point d'air, se précipite dans l'eau quand on l'isole bien du tissu sain environnant, fournit à la pression un liquide sanicuv

CABACTÏIIES ANAT0M1QIES. 171

et présente une grande friabilité , c'est le deuxième degré. S'il est hépatisé en gris, on reconnaît les mêmes caractères que dans le cas précédent , sauf la couleur qui est blanchâtre ou jaunâtre et le liquide fourni par la pression qui est plus blanc et puriforme : voilà le troisième degré. Dans ces deux derniers degrés , le parenchyme hépatisé est lisse à la coupe , mais d'aspect granuleux quand on le déchire. Il faut plus d'attention qu'on ne pense pour bien apprécier ces altérations et les distinguer de l'état sain. Le premier degré se reconnaît surtout par la couleur, le troisième par la densité ; le deuxième plus facilement que les autres par la couleur et la densité. Celle-ci est tellement prononcée qu'on peut, avant d'avoir regardé la surface du poumon ou son intérieur mis à découvert par une section , reconnaître par le toucher seul des nodosités superficielles ou profondes dont on détermine facilement la nature quand on a l'habitude de ce genre de recherches , et qu'il arrive même rarement de confondre avec des tubercules. Les noyaux pneumoniques sont ordinairement bien circonscrits et même quelquefois contenus dans une espèce de kyste fibro-celluleux , en sorte qu'on les voit entourés de toutes parts par d'autres lobules très-intacts. Mais il arrive aussi quelquefois qu'autour d'un lobule hépatisé on en trouve trois ou quatre autres déjî envahis par une inflammation moins avancée ; alors le noyau est plus volumineux, et c'est là que commence à se manifester la tendance de l'altération à se généraliser. Par contre, on voit quelquefois un lobule n'être que partiellement hépatisé, et il existe alors ce qu'on a appelé pneumonie vésiculaire ( Andral ), genre d'altération assez fréquent, mais qui échappe souvent à un observateur supcrûciel.

Il y a donc pneumonie lobulaire disséminée quand chaque noyau pneumonique est formé , soit par un seul lobule en partie ou en totalité hépatisé , soit par un groupe de six à huit lobules, dix au plus, qui n'excède pas le volume d'une noix ordinaire. On doit admettre le passage de la première à la deuxième variété quand il existe un ou plusieurs noyaux piicnmouiques d'un à deux pouces de

172 PNEUMONIE LOBULAIBE.

diamètre au moins, parce qu'alors commence la possibilité de constater quelques signes physiques toul-à-fait inappréciables dans les conditions précédemment indiquées (matité, respiration bronchique, bronchophouie). L'étendue d'une pneumonie lobulaire disséminée ne peut se déterminer que par le nombre des lobules malades. Ce nombre ne peut guères être évalué que d'une manière approximative. S'il est peu considérable , dix, vingt, trente, il est rare qu'on puisse expliquer la mort par cette lésion seule (Foy. Observation troisième). S'il dépasse trente ou quarante, la pneumonie est déjà généralisée dans un ou deux points, et il ne s'agit plus seulement d'une pneumonie lobulaire disséminée.

26 Variété. — Nous réservons le nom de pneumonie lobulaire généralisée, aux cas dans lesquels il existe au moins une masse pneumonique assez étendue pour modifier les conditions physiques du poumon , sous le rapport des bruits plessimétriques et stélhoscopiques dont il est le siège. Or ces cas sont de beaucoup les plus nombreux, et leur distinction nette et précise nous paraît offrir quelque importance, parce qu'elle se rattache intimement à une distinction analogue que nous ferons plus tard dans l'étude de la symptomatologie.

Dans cette variété comme dans la précédente, les lobules enflammés le sont au premier, ou au second , ou au troisième degré , et nous ne reviendrons pas sur les caractères de chacun de ces degrés. Considérée dans son ensemble, la masse pneumonique est ordinairement mal limitée et se confond par sa circonférence avec les tissus environnants ; sa forme est irrégulière et l'inflammation s'irradie en divers sens à des distances inégales. Si l'on examine l'intérieur de cette masse, on y trouve dans un point central l'inflammation plus avancée qu'à la circonférence , on même, ce qui est plus ordinaire, quand la masse est volumineuse, on reconnaît qu'elle contient çà et là quelques noyaux secondaires dont l'altération est plus avancée et qui ne sont autre chose que les lobules primitivement envahis, séparés les uns des autres par des lobules moins

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altérés dont quelques-uns même peuvent encore être sains. C'est à la présence de ces lobules sains et d'autres seulement engoués qu'il faut attribuer la surnatation de la masse pneumonique , quand on la plonge tout entière dans l'eau. Si donc l'on veut obtenir par la docimasie pulmonaire les signes de l'hépatisalion , il faut toujours agir suide petites portions de la masse pneumonique et non pas sur elle tout à la fois.

Ce serait assez de ces caractères pour ne jamais méconnaître l'origine lobulaire de la pneumonie; mais presque toujours on a encore d'autres moyens pour y arriver plus facilement encore : c'est de rechercher dans le reste du poumon s'il n'y a pas d'autres points enflammés moins étendus que la masse principale. Or, il est excessivement rare de n'en pas rencontrer, soit dans le même poumon, soit dans les deux poumons à la fois; car, comme nous le verrons plus tard, la pneumonie lobulaire est toujours double. Ainsi : 1° mélange dans une même masse pneumonique de lobules inégalement enflammés ou sains ; 2" coexistence de noyaux tabulaires disséminés dans d'autres parties des poumons : voilà les deux caractères qui ne permettront jamais de confondre avec la pneumonie lobaire, la pneumonie lobulaire généralisée.

3e Variété. — La détermination des deux premières variétés nous ayant toujours paru facile par l'inspection des altérations du parenchyme pulmonaire seul , nous avons négligé comme superflues d'autres preuves auxquelles nous aurons maintenant recours, pour établir la distinction que nous croyons réelle entre la troisième variété de pneumonie lobulaire et la pneumonie lobaire proprement dite. Nous supposons en effet qu'un ou plusieurs lobes du poumon étant enflammés, il y ait absence des deux caractères que nous avons assignés à la pneumonie lobulaire généralisée, comment déterminerons-nous que l'inflammation ne doit sa forme lobaire qu'à une généralisation rapide? Nous démontrerons plus lard quel rôle important joue constamment l'élément bronchique dans la pneumonie lobulaire, tandis que cet élément manque le plus sou-

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vent clans la pneumonie lobaire. Or, si l'on retrouve sur le cadavre les lésions qui appartiennent à cet élément bronchique, et si l'on a observé pendant la vie les symptômes qui annoncent son existence , on sera en droit de conclure, je ne dirai pas avec quelque probabilité, mais avec une certitude à peu près complète , que l'apparence de la pneumonie est trompeuse ; que si par cette apparence seule on peut la regarder comme lobaire , il faut au moins reconnaître que son origine a été lobulaire, parce qu'elle s'est développée dans les mêmes conditions que la pneumonie lobulaire évidente. Si cette détermination de l'origine réelle de la pneumonie que nous proposons d'appeler pseudo-lobulaire (1) ne nous paraissait opportune et fondée qu'au point de vue anatomo-pathologique, ce serait déjà peut-être assez pour nous autoriser à y insister ; mais on verra plus tard combien le diagnostic peut en tirer parti , et quelle influence l'exactitude du diagnostic doit avoir sur le traitement à employer. Nous nous contenterons donc de dire que ce qui différencie la pneumonie pseudo-lobairc de la pneumonie lobaire franche, c'est l'existence de l'élément bronchique, et nous renvoyons à d'autres parties de ce chapitre la description et la discussion de ce qui se rattache à cet clément essentiel de toute pneumonie lobulaire.

Par tout ce qui précède, nous avons vu que les altéralions du parenchyme pulmonaire par engouement et par iiépatisation ne présentent dans leur nature intime rien qui soit spécial à la pneumonie lobulaire : c'est uniquement par leur siège plus ou moins disséminé que cette pneumonie se distingue de la pneumonie lobaire franche ; rien, dans leurs caractères anatomiques, n'indique jusqu'à présent une nature spécifique , et le rapprochement qu'on a voulu faire de la pneumonie lobulaire des enfants avec celle qui se rencontre dans l'infection purulente, ne

(l) Nous avoua vu avec plaisir celle dénomination adoptée par M. le professeur Trousseau,

nous paraît pas aussi fondée qu'on l'a dit : nous essaierons d'établir cela plus lard.

Remarques sur la terminaison de la pneumonie lobnlaire par suppuration. — Jusqu'à l'époque où l'anatomie pathologique fut cultivée avec ardeur, et où l'on apporta dans les recherches cadavériques cette exactitude qui assure les progrès de la science, on crut à la fréquence des abcès comme terminaison de la pneumonie lobaire. La même erreur a peut-être été commise sur la pneumonie lobulaire par les premiers auteurs qui se sont occupés de cette maladie. Ainsi M. Berton (1) pense que la pneumonie lobulaire se termine souvent par des abcès , dont on conçoit à priori la formation d'autant plus possible que l'inflammation étant disséminée sur quelquespoints peu étendus, peut facilement y parcourir toutes ses périodes et se terminer par suppuration avant que la mort survienne. M. Berton rapporte sur ce sujet cinq observations intéressantes. Cependant nous nous sommes demandé si dans l'observation cinquante-huitième, il ne s'agissait pas plutôt d'un cas de gangrène que d'une suppuration simple du poumon. On remarquera aussi dans celte observation que le malade n'est entré à l'hôpital que longtemps après le début de la maladie sur laquelle on fournit peu de renseignements. D'ailleurs, il est bien évident que, dans ce cas, la pneumonie n'avait pas une forme lobulaire, elle était lobaire, et, s'il n'y avait point de tubercules, ce qu'on ne dit pas , sa terminaison par abcès ne se rapporterait pas a l'histoire de la pneumonie lobulaire. Dans les quatre autres observations de M. Berton (2), les abcès sont la plupart peu volumineux, isolés, disséminés, lobulaires, en un mot, comme la pneumonie elle-même. On ne peut cependant s'empêcher de regretter que l'auteur n'ait pas dit positivement s'il existait ou s'il n'existait pas de tubercules dans d'autres points du poumon. Dans un de ces quatre cas, on a noté

(1) Thcsc 182S , n" 64. Truim des Maladies des Enfants. Paris, 183". (I) l.oco cilulo , pages 451, 457 , 462 , 467.

*'" PNEUMONIE LOBLLAIRE.

leur présence dans les ganglions bronchiques. On voit donc qu il peut rester quelques doutes sur le point de savoir si ces abcès étaient tous étrangers à une affection tuberculeuse. Enfin accordons à ces observations la valeur que l'auteur leur attribue, elles ne peuvent point nous servir à établir la fréquence de ce mode de terminaison dans la pneumonie lobulaire ; car il faudrait savoir sur quel nombre total de pneumonies suivies d'autopsie on a observé cette altération.

MM. Rilliet et Barthez pensent, au contraire, que les abcès véritables sont rares, et c'est aussi notre opinion. Nous avons déjà dit que sur soixante-un cas de pneumonie lobulaire nous avions pu faire l'examen sur le cadavre des quarante-huit sujets qui ont succombé. Or, sur dix sujets, nous avons trouvé des excavations coïncidentes avec une pneumonie. Mais chez six d'entre eux ces excavations étaient évidemment tuberculeuses ; 1° parce qu'il y avait dans d'autres points des tubercules à l'état cru; 2° parce que le siège des excavations a été quatre fois différent de celui de la pneumonie ; 3° parce qu'il y a eu dans tous les cas de la matière tuberculeuse dans les parois ou très-près des parois des excavations. Chez un septième sujet les excavations étaient non pas évidemment, mais très-probablement tuberculeuses. Enfin, chez les trois autres seulement , il y avait partout absence de tubercules ; les excavations étaient de véritables abcès dont les uns communiquaient avec les bronches et les autres élaient clos de toutes parts. Chez un de ces trois sujets, un abcès s'ouvrit dans la plèvre et produisit vers la fin de la vie un pneumothorax qui fut méconnu.

MM. Rilliet et Barthez ont assigné aux véritables abcès les caractères suivants : « Cavités d'un volume variable entre celui d'un grain de chenevis et celui d'un gros pois, - (suivant nous ce volume peut être plus considérable) <■ remplies de pus , tantôt avec , tantôt sans communication avec les bronches ; dans le premier cas , au point où la bronche pénètre dans la cavité , la muqueuse est taillée à pic et présente une solution de continuité; dans le

CARACTÈRES ANATOMIOUES. 177

deuxième cas les bronches contournent les abcès et indiquent ainsi que ces conduits ne sont pas le point de départ de l'inflammation (1). »

D'après ce dernier passage , il semble que pour ces auteurs les bronches sont quelquefois le point de départ de la suppuralion des lobules ; malheureusement leur pensée reste très-obscure. Mais continuons notre citation : « Il faut distinguer avec soin les abcès qui sont rares d'une autre lésion plus fréquente, et que nous décrirons plus tard sous le nom de dilatation des extrémités bronchiques. Un caractère qui peut servir à différencier ces maladies , c'est que les parois de la cavité dilatée sont lisses , polies et se continuent sans interruption dans l'intérieur du tuyau bronchique; tandis que, dans l'abcès, la cavité n'est pas lisse et polie, et il y a interruption manifeste à l'ouverture de la bronche (2). »

Jusqu'ici nous n'avons rien à contredire ; tout ce qui se rapporte aux abcès nous paraît conforme à la vérité. Mais il s'agit de savoir quelle est réellement cette altération qu'on peut confondre avec les abcès, et qui, suivant MM. Rillietet Barthez, n'est autre chose qu'une dilatation des extrémités bronchiques.

« Si les bronches sont dilatées dans leurs extrémités, la coupe du poumon présente une surface aréolaire formée parla présence d'une multitude de petites cavités ou vacuoles arrondies, communiquant entre elles et avec les bronches, dont elles paraissent être la continuation

« La plupart de ces vacuoles sont centrales; mais quelques-unes existent à la surface pulmonaire et sont fermées par la plèvre seule , qui est soulevée en ce point et forme A l'extérieur une légère saillie arrondie , transparente, qui s'affaisse par une simple piqûre et simule l'emphysème. La cavité de ces vacuoles contient le même liquide que les bronches, leurs parois sont lisses, minces et tapissées par une membrane qui , à la vue, est la continuation de celle des

(1) Pneumonie des Enfants , [>ag. Î5. Paiis , 1S3S. [-1) llii.l , pag. 25 et 26.