CHAPITRE II

L'hémorrhagie interstitielle du poumon n'offre , chez les enfants, qu'un médiocre intérêt, surtout au point de vue pratique, car la science est fort peu avancée sur le diagnostic et le traitement de celle affection. Nous devons , par conséquent, consacrer à son étude peu de développements et nous arrêter seulement à quelques fait curieux que présente son histoire.

Tandis qu'à un âge plus avancé la cause la plus ordinaire de l'apoplexie pulmonaire est une gêne mécanique au cours du sang et la stase de ce liquide dans les vaisseaux du poumon, sous l'influence d'une maladie du centre circulatoire ; dans l'enfance on la voit survenir presque constamment en l'absence des maladies du cœur qui sont extrêmement rares à cette époque de la vie. Toutefois une cause analogue existe quelquefois , c'est la compression des vaisseaux par des masses tuberculeuses voisines de la racine des bronches, aussi l'apoplexie se rencontre-t-elle chez des sujets tuberculeux. Mais dans d'autres cas, il n'existe aucune cause mécanique de ce genre, et c'est chez des sujets affectome i. 21

tés de pneumonie ou d'une fièvre éruplive, surtout de variole ou de scarlatine hémorrhagique , ^que l'on voit du sang s'infiltrer dans le parenchyme pulmonaire. Il nous est difficile de refuser une certaine influence à la méningite , bien que nous ne sachions comment l'expliquer, et si cette maladie a été étrangère à la production de l'hémorrhagie dans les cas dont nous allons parler, il y a eu au moins un rapport de coïncidence assez remarquable. Nous allons rapporter le premier fait que nous avons observé sur ce sujet. Obs. 12e. — Enfant de 6 ans; invasion d'une méningite aiguë probablement tuberculeuse; mort inattendue au commencement de la 2e période avec des symptômes de suffocation. — Charles Haulemanière, âgé de 6 ans, est admis à l'hôpital des Enfants, le 19 août 1836.

Ce petit malade a eu un rhume très-long cet hiver; depuis trois mois il maigrit et dépérit. Depuis cinq jours il a de la céphalalgie, une constipation opiniâtre , des vomissements répétés, un peu de paralyiie à la paupière supérieure droite , et d'autres symptômes qui annoncent l'invasion d'une méningite probablement tuberculeuse.

Nous ne décrirons pas en détail la marche de cette maladie dont le diagnostic porté dès le premier jour , ne fait que se confirmer les jours suivants. Les accidents vont en augmentant graduellement malgré les saignées générales et locales, les purgatifs, l'eau froide sur la tête, l'escharificalion du derme derrière les oreilles, etc. Il ne survient rien d'extraordinaire jusqu'au 27 août. A cette époque , le malade passe de la première période dite d'excitation qui a été longue à la seconde ou période d'affaissement, et présente les symptômes suivants : délire obscur, plus rare et moins agité que les jours précédents, brcdouillcinent en parlant; il n'y a ni convulsions ni contractures, ni paralysie dans les membres ; la peau est peu sensible, car il faut la pincer assez fortement pour arracher des plaintes au malade qui paraît constamment assoupi. Pupilles peu mobiles et inégalement dilatées à droite et à gauche. Prolapsus de la paupière supérieure à droite. Pas de toux et rien autre d'anormal vers la respiration. Le pouls est à

150, assez régulier, mais très-petit. Peau chaude et sèche , faciès altéré, amaigrissement considérable depuis le début de la maladie. — On prescrit le calomel en poudre.

Le soir , la religieuse de la salle donne en notre présence une dose de calomel dans une cuillerée de liquide. Mais le malade avale mal et se met à tousser sans pouvoir rejeter un peu de liquide qui parait être entré dans les bronches. En vain nous le faisons alternativement asseoir et coucher sur le côté , il ne rend qu'un peu d'écume par la bouche ■ pendant l'expiration on entend du gargouillement dans la trachée. La respiration est un peu gênée et accélérée, mais il ne survient pas d'arrêt dans la circulation veineuse, et nous laissons le malade dans un état assez calme, étant persuadé que cet accident ne peut avoir aucunes suites fâcheuses.

Le lendemain , nous apprenons que le malade a eu dans la soirée un peu de toux et une dyspnée graduellement croissante. A dix heures, on a fait venir l'interne de garde qui s'est contenté de prescrire des sinapismes sans percuter ni ausculter la poitrine. La dyspnée a continué d'augmenter, et le malade a succombé ce matin à trois heures. Le pronostic porté la veille ne faisait pas prévoir une mort si prochaine.

Ouverture (lu cadavre. (15 heures après la mort; température très-chaude). — Traces ordinaires de méningite tuberculeuse ; épanehement d'air et de sang pur dans les deux plèvres ; déchirures et infiltrations sanguines en plusieurs points de la superficie des poumons. — On trouve dans l'encéphale les traces ordinaires de la méningite aiguë tuberculeuse. Tous les vaisseaux de la convexité du cerveau sont très-injectés, surtout en arrière où les veines sont distendues par un sang noir et liquide. Les circonvolutions ne sont point aplaties. Dans les anfractuosités qui se rapprochent de la base, se voient des granulations petites et isolées, entourées d'arborisations sanguines. A la base, autour des nerfs et des bandelettes optiques , le long de la fente de Liehat, près des tubercules quadrijumeaux , il y a dans l'épaisseur des méninges un grand nombre de petites granulation». On

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en trouve un très-grand nombre dans la portion de l'arachnoïde qui, du cervelet se porte à la face postérieure du bulbe. Dans quelques-uns de ces points et dans la scissure de Sylvius, ces granulations sont confluentes et forment des masses du volume d'une lentille. A la face inférieure du cerveau , existe une suffusion sanguine dans l'épaisseur des méninges , tandis que celles du cervelet sont pâles. La substance propre de l'encéphale est généralement injectée et fournit à la section un pointillé abondant. Les ventricules contiennent environ 60 grammes de sérosité transparente. Leurs parois sont pâles , mais ramollies, ainsi que le trigône et le septum lucidum surtout qui est diffluent. Dans la corne sphénoïdale du ventricule latéral droit, existe à une certaine profondeur un ramollissement presque diffluent du tissu encéphalique qui est coloré en jaune dans l'étendue d'un pouce carré environ.

Aucune altération à noter dans l'abdomen, si ce n'est quelques tubercules dans les ganglions du mésentère.

En ouvrant le ihorax, au lieu de voir les poumons s'affaisser lentement à mesure que l'air s'y introduit, nous reconnaissons qu'un vide considérable sépare ces organes des parois thoraciques, et que leur affaissement est beaucoup plus prononcé que s'il venait de se produire à l'instant même sous l'influence de la rétractilité du tissu pulmonaire. Il est évident pour nous que les deux cavités de la poitrine contenaient une cer Saine quantité d'air. Examinant alors les poumons en place et sans les toueber avec l'instrument tranchant, nous reconnaissons que leur partie postérieure et inférieure baigne dans un certaine quantité de sang noir, liquide, encore tiède, qu'on peut évaluer approximativement à plus de cent grammes pour chaque plèvre. Aucune adhérence ne réunit les poumons aux côtes ni au diaphragme. En écartant ce muscle de la base du poumon gauche , nous apercevons sur celle-ci une déchirure delà plèvre, irrégulièrement arrondie, large de cinq à six millimètres , au niveau de laquelle existe une tache noirâtre du tissu pulmonaire. Sur le bord postérieur de ce même poumon gauche détaché de son pédicule et préala-

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blement lavé, se voient cinq ou six taches noirâtres légèrement saillantes ; l'une d'elles présente aussi une petite déchirure de la plèvre, comme celle de la base du poumon. Sur le poumon droit nous constatons aussi le long du bord postérieur plusieurs taches noires dont une offre une déchirure de la plèvre , en tout semblable à celles du poumon gauche. En pressant le poumon avec la main, il sort de l'air par la surface de ces déchirures , et le même phénomène a lieu en soufflant avec une sonde par les bronches. Ayant incisé le poumon au niveau de toutes ces taches , nous n'y trouvons d'autre altération appréciable qu'une infiltration sanguine du tissu pulmonaire très-superficiellement atteint avec la plèvre qui le recouvre. Cette espèce d'ecchymose ne pénètre pas à plus de trois ou quatre millimètres de profondeur dans l'organe. Le tissu vésiculaire qui en est le siège ainsi que la plèvre qui le recouvre, sont ramollis et se déchirent avec facilité. Mais tout autour de la tache , le tissu de l'organe est parfaitement sain. Il n'y a pas la moindre trace d'inflammation dans la plèvre ni dans le poumon, pas même un engouement diffus , ni aucune apoplexie dans la profondeur de l'organe. Il n'y a pas un seul tubercule dans les deux poumons , mais on en trouve quelques-uns dans les ganglions du médiastin.

On voit, dans ce cas , que l'apoplexie a eu lieu sous la forme d'ecchymoses superficielles qui avaient ramolli le tissu pulmonaire et la plèvre et amené une déchirure de cette membrane qui explique la production du pneumothorax. Seulement, on remarque que cette accumulation de gaz ne s'est point faite rapidement , car, ce n'est que peu à peu et graduellement qu'elle a déterminé la gène de la respiration. Cela devait être avec une lésion si peu étendue et si superficielle du parenchyme pulmonaire ; aucune bronche un peu volumineuse n'ayant été intéressée dans sa continuité, l'air n'était versé dans la plèvre que par très-petite quantité à la fois dans chaque mouvement respiratoire. Ce qui est plus extraordinaire, c'est la quantité de sang assez considérable épanchée dans les plèvres, et dont on ne voit pas d'autre source que la

surface très-peu étendue des trois déchirures pulmonaires.

Il est difficile de savoir si la déchirure du poumon a été favorisée par d'autres causes que l'infiltration sanguine. On a remarqué que le malade, la veille de sa mort, ayant, comme on dit, avalé de traverserait eu un accès de toux et de suffocation qui s'était renouvelé dans la soirée et dans la nuit, et l'on pourrait mettre la production des déchirures sur le compte des efforts expirateurs. Mais, s'il est vrai que des efforts de toux amènent quelquefois la rupture d'un certain nombre de vésicules pulmonaires ejt le passage de l'air dans le tissu cellulaire inter-lobulairc ou sous-pleural , cependant, on voit toujours la plèvre résister et l'on a vu, chez quelques sujets , survenir un emphysème du tissu cellulaire de tout le corps, bien qu'il n'y eût aucuns signes de pneumo-lhorax. Il nous semble donc probable que, chez notre malade, les efforts expira leurs n'auraient point amené la déchirure de la plèvre si cette membrane n'eût été préalablement ramollie et rendue plus friable par l'infiltration sanguine qui existait dans l'épaisseur do son tissu comme dans les vésicules sous-jacenles (1).

Ce fait, qui est un des premiers cas de méningite tuberculeuse que nous ayons observés, nous frappa vivement, et, pensant que peut-être il y avait quelque rapport entre cette maladie et la lésion observée dans la poitrine, nous prîmes la résolution d'examiner avec un soin particulier les poumons de tous les sujets que plus tard nous aurions occasion de voir succomber à une méningite. Nos prévisions ne se sont pas complètement réalisées; car nous n'avons point rencontré un second exemple de perforation. Mais, sur une quinzaine d'ouvertures cadavériques de sujets at-

(I) Dans notre première édition nous avons placé celle remarquable observation dans un chapitre consacre à l'étude des perforations pulmonaires que nous n'avons pas cru devoir conserver. C'est à tort que nous avions cité ce cas comme un exemple de perforation idiopalhique du poumon. Les progrès de la science el un nouvel examen du fait nous ont permis de lui rendre son véritable caractère , en le rapportant à l'apoplexie pulmonaire.

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teints de méningite, nous avons retrouvé trois »u quatre fois une infiltration sanguine offrant les caractères de celle (jue nous avons décrite ; c'est-à-dire disséminée sur la surface des poumons et formant des taches presque toujours placées en arrière et à la base de l'organe , superficielles et occupant seulement la plèvre et les vésicules sous-jacentes, accompagnées du ramollissement et de la friabilité de ces tissus. Peut-on s'expliquer celle lésion qui en définitive ne paraît aulre chose qu'une ecchymose, par une lésion vilale profonde qu'il est facile de concevoir dans une maladie telle que la méningite ? L'observation ne va pas jusques là, et ([liant à nous, nous préférons le doute à une conclusion qu'une induction légitime ne nous permet pas de tirer.

Dans le fait que nous venons de raconter, l'hémorrhagie interstitielle était très-superficielle. Dans un aulre cas que nous empruntons à MM. Rilliel et Darthez, on verra la lésion exister en même temps à la surface cl à une certaine profondeur du poumon. Cette observation fut aussi recueillie sur un sujet atteint de méningite tuberculeuse, et qui, examiné attentivement et ausculté huit heures avaulla mort, n'avait offert aucun symptôme pulmonaire. Voici l'état des deux poumons : » Le lobe inférieur du poumon droit est fluctuant par places , comme s'il contenait descavilés renfermant un liquide; ténu. Une coupe pratiquée au niveau de ces points fait voir les cavités contenant un liquide rouge, rutilant, parcourues par des brides blanches qui sont des vaisseaux, ce dont on s'assure en les incisant. La forme de ces cavernes est très-irrégulière ; elles peuvent contenir de grosses noix. Leur surface interne est formée par le lissu pulmonaire , dont on reconnaît la structure. 11 est gorgé d'une grande quantité de sang; mais il n'offre pas de noyaux apoplectiques. Aucune fausse membrane ne les tapisse. Le reste du poumon est sain. La plèvre gauche contient un bon verre de liquide analogue à un mélange de suie cl de sang clair; une fausse membrane lamellaire molle el mince existe à la partie moyenne de la paroi costale. Il ne s'échappe pas d'air au moment où l'on incise les parois de la poitrine. Le lobe inférieur du pou-

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mon présente au niveau de son tiers inférieur une perforation très-irrégulière , du diamètre de trois à quatre millimètres conduisant dans une vacuole déprimée pleine d'un liquide mousseux , sanguinolent , analogue à celui que contiennent les cavités du côté gauche. Elle est la seule que présente le poumon ; elle a la dimension d'une petite noisette. Le reste de l'organe laisse ruisseler à la coupe une abondante quantité de sang noir ; mais il n'est pas friable et ne contient pas de noyaux apoplecliques. Les bronches sont rouges par imbibition... MM. Rillietet Barthez font suivre ce fait de quelques remarques propres à établir que les lésions dont il vient d'être question ne pouvaient être l'effet d'une simple altération cadavérique , et ils appuient les conséquences qu'ils en tirent d'un autre fait emprunté au Traité des hémorrhagïes de Latour , dont voici la substance : une jeune fille , après avoir rendu quelques crachats de sang , mourut presque subitement. A l'autopsie on trouva les poumons dans un état de plénitude extrême, presque entièrement gorgés de sang noir. Les cavités des plèvres droite et gauche en contenaient aussi considérablement qui s'y trouvait épanché par de petites crevasses à la surface des deux lobes.

On voit d'après ces faits que les épanchemenls sanguins du poumon existent à différents degrés. Le premier est une infiltration de sang sans altération du tissu, une simple ecchymose. Dans le second , à l'infiltration se joint la rupture des vésicules et parfois celle de la plèvre. Enfin à un degré plus avancé, ou plutôt à une époque plus éloignée du début , le sang a été évacué au dehors par les bronches ou résorbé et il reste à sa place une cavité. Les noyaux apoplectiques sont plus ou moins nombreux, siègent plus souvent le long du bord postérieur ou à la base du poumon . Le tissu qui les entoure est tantôt sain et exsangue , tantôt congestionné, et leurs limites sont alors moins tranchées.

Tandis que , chez l'adulte , l'apoplexie pulmonaire se décèle ordinairement par des symptômes assez caractéristiques, chez l'enfant, au contraire, elle reste latente dans la grande majorité des cas, ou bien sa marche est si rapide