DIAGNOSTIC. SU

Le diagnostic peut encore offrir des difficultés dans le cas de pneumonie compliquée de tubercules. Pour éviter toute méprise, nous nous contenterons d'emprunter à M. Grisolle le passage suivant : « Un enfant a la peau chaude, une fièvre violente, de la matité avec respiration bronchique existe sous l'une des clavicules , on n'a aucun renseignement sur la santé antérieure ; est-il certain alors, comme le disent MM. Rilliet et Barthez , qu'il y ait une pneumonie;' Ces médecins ont vu souvent résoudre cette question par l'affirmative, un traitement être prescrit d'après ces vues, et cependant, chez la grande majorité des sujet6 , ces symptômes dépendaient d'une infiltration tuberculeuse du poumon, comme le prouvait l'autopsie. Dans ces cas difficiles, il faut, disent ces auteurs, tenir compte de l'intensité de la fièvre et surtout de la marche de la maladie ; si les signes stéthoscopiques persistent, malgré la diminution des symptômes généraux , il est probable quo cette persistance est due à l'affection tuberculeuse. Je suis complètement de leur avis; mais cela n'empêche pas de rattacher à un étal aigu , à une pneumonie, la fièvre et le souffle tubaire qu'on a observés pendant un eertain nombre de jours (1). »

Chez les nouveau-nés, le diagnostic est quelquefois trèsdifficile. Ainsi M. Valleix cite un cas dans lequel il n'y avait, pour tout symptôme, qu'un peu de râle crépitant à la base du poumon droit; mais il remarque avec raison que de pareils faits sont très-rares , puisque sur trente-sept cas il n'en a rencontré qu'un qui fût un exemple de pneumonie véritablement latente. La dyspnée et la toux existent presque constamment, et suffisent pour diriger l'attention vers la poitrine ; et la percussion et l'auscultation achèvent de révéler la nature de la maladie, malgré l'absence de l'expectoration. Comme l'épanchement pleurétique eslfortrare chez les petits enfants, et comme les tubercules le sont peut-être encore plus, on ne rencontrera pas souvent les difficultés que nous avons indiquées plus haut comme assez

(I) Crisolle, ou», cité, p. 511.

312 PNEUMONIE LOBAIRE.

fréquentes chez les enfants qui ont franchi l'époque de la première dentition.

Traitement.

1° Traitement de la pneumonie lobaire chci les enfants d'un à quinze ans. — Avant d'exposer les principes sur lesquels repose le traitement de la pneumonie lobaire des enfants, nous dirons ce que nous avons observé sur une série de quinze malades âgés d'un à quinze ans. Nous éliminons cinq malades appartenant à cette même série, parce qu'il y eut chez eux complication de tubercules ou de méningite, ou parce que le malade quitta l'hôpital avant que la guérison fût complète.

Sur quinze enfants atteints de pneumonie lobaire franche et simple, deux furent soumis à l'emploi des saignées générales, comme seul moyen actif de traitement. La maladie dura 11 jours dans les deux cas.

Cinq malades furent soumis aux saignées générales et locales. La durée fut une fois de 10 jours, une fois de 12, et 3 fois de 14.

Deux furent traités par des saignées locales seules. L'un guérit en 10 jours, l'autre en 20 jours.

Un malade guérit en 10 jours par l'emploi des saignées générales et du vésicatoire.

Un autre en dix jours par les saignées locales et le vésicatoire.

Un autre en 18 jours par les saignées générales et locales, et le vésicatoire.

Deux malades traités par les saignées générales et locales, etl'émétique à haute dose, guérirent l'un en 1G jours, l'autre en 25 jours.

Enfin, un malade traité seulement par l'expectalion guérit en 13 jours.

Ce tableau semblerait prouver que la durée de la maladie a été d'autant plus grande qu'on l'a soumise à une médication plus active et plus complexe ; mais ce serait se placer à un point de vue extrêmement faux que de tirer

cette conclusion , et ce serait oublier les principes qui dirigent, en général, la conduite du praticien. Ainsi ce n'est pas parce qu'on a employé telle ou telle médication que la maladie a duré plus longtemps dans un cas que dans un autre; mais c'est parce que la maladie était plus ou moins étendue, plus ou moins avancée, et enfin plus ou moins lente dans sa marche et tardive dans sa résolution, qu'à une première médication on en a joint une seconde et quelquefois une troisième. Nous insistons sur ce point, parce que nous n'avons jamais compris la manière dont quelques médecins, partisans de la méthode numérique, prétendent s'en servir pour résoudre les questions thérapeutiques. On dit, par exemple, sur trente pneumonies dix ont été guéries en douze jours par l'émétique seul, dix l'ont été eu quinze jours par les saignées seules , et dix autres en dixhuit jours par les saignées et l'émétique réunis, et l'on eu conclut que l'émétique, ayant guéri plus rapidement, mérite plus de confiance que tout autre moyen. Mais il faudrait auparavant démontrer que les cas dans lesquels on a employé l'émétique seul étaientaussi graves que les autres, et qu'on a osé , malgré leur gravité , se dispenser de pratiquer des émissions sanguines au début. Il faudrait aussi démontrer que les cas dans lesquels on a cru devoir réunir l'émétique aux saignées n'étaient pas, dès l'origine, plus graves que les autres. Quel estle médecin qui oserait rejeter à priori tout ce qui constitue les indications, et appliquer pendant six mois de suite, par exemple, un traitement unique à toutes les pneumonies qu'il aurait à traiter, puis, pendant six autres mois, une autre médication, afin d'avoir des catégories bien distinctes, dans le classement desquelles on n'aurait fait intervenir aucune indication particulière? Ce serait le seul moyen d'avoir par les chiffres une conclusion rigoureuse; et qui ne voit cependant l'absurdité d'une pareille manière d'agir?

On nous pardonnera cette courte digression : nous tenions à prouver que nous restons fidèle dans l'application à l'opinion que nous avons émise dans notre introduction sur l'utilité fort restreinte de la méthode numérique dans

314 rNEUMOHIE LOD.VIRE.

la solution des problèmes thérapeutiques. Nous croyons que la conviction du praticien peut se former par une vue d'ensemble , et sans s'asservir aux données que peut lui fournir la méthode numérique. Il y a en effet, dans la pratique, un enchaînement de si petites et si nombreuses conditions à saisir et à peser à leur juste valeur, que , pour y faire l'application de la méthode numérique, il faudrait descendre à un nombre infini de distinctions et de subdivisions auxquelles le travail d'un seul homme ne saurait suffire. Nous mettons en fait qu'un relevé de mille cas de pneumonie, recueillis avec tous les détails nécessaires, ne seraient pas suffisants pour résoudre positivement toutes les questions qui se rattachent au traitement de cette maladie, et cependant quelle autre affection offre, sous plusieurs rapports, plus de simplicité que la pneumonie? Laissons donc de côté Ja méthode numérique ; disons quelle a été dans notre esprit la portée des faits que nous avons observés, et comment, par leur analyse et les réflexions qu'ils nous ont suggérées, nous avons été conduit à nous formuler pour nous-mème les principes du traitement de cette maladie.

1° La méthode expectante peut quelquefois suffire pour laguérisonde la pneumonie, et ce qu'on n'oserait guères tenter chez l'adulte, peut certainement être essayé quelquefois chez l'enfant. Supposez un enfant bien constitué et d'une bonne santé, atteint d'une pneumonie peu étendue et sans complication, marquée par des symptômes généraux et locaux peu graves , et sans tendance à augmenter d'intensité, vous pourrez , sans danger pour le malade, vous contenter de moyens diététiques généraux, de quelques rubéfiants et autres moyens simples et peu actifs. Nous pourrions rapporter ici l'observation d'un enfant âgé de dix ans qui portait une pneumonie de la partie supérieure du poumon gauche , et chez lequel le traitement fui seulement expectant. La résolution de l'hépatisation n'en fut pas moins assez rapide , puisque le malade entrait en convalescence le quatorzième jour. La conduite du praticien dans celle circonstance fut dirigée par la médiocre éten-

due de l'inflammation, autant que par le peu d'intensité des symptômes généraux, et surtout par ce fait que d'un Jour à l'autre la marche de la maladie indiquait sa tendance naturelle vers la résolution.

La méthode expectante est donc quelquefois suffisante, néanmoins il faut toujours se tenir sur ses gardes , et ne pas hésiter à employer quelques moyens plus actifs, si l'on ne voyait pas manifestement la maladie en voie de déclin, et, à plus forte raison, si elle était encore en voie de progression ascendante.

2° Dans la grande majorité des cas, il y a évidemment indication de tirer du sang. Les saignées locales peuvent suffire, si l'état fébrile n'est pas très-intense; dans le cas contraire, il faut ouvrir la veine une, deux ou trois fois. On peut même aller plus loin, et, dans quelques cas, les saignées coup sur coup peuvent très-bien être employées. Les sangsues retrouvent leur indication quand l'état fébrile a diminué sous l'influence des saignées, et que cependant la résolution de la pneumonie marche lentement. Un symptôme qui indique aussi d'une manière plus particulière leur emploi, c'est l'intensité de la douleur de côté. Toutes choses égales d'ailleurs , les saignées doivent être employées avec plus de vigueur que dans la pneumonie lobulaire, et, comme la pneumonie lobaire est rare d'un à cinq ou six ans, les cas dans lesquels l'âge trop peu avancé des sujets peut fournir quelque contre-indication sont bien plus rares que dans la pneumonie lobulaire. Néanmoins , et pour dire toute notre pensée sur les saignées coup sur coup, nous pensons que cette méthode exige plus de réserve chez les enfants que chez les adultes, et, en supposant qu'elle diminue de deux ou trois jours la durée de la maladie, c'est un avantage médiocre à nos yeux. Car il faut craindre de dépasser le but qu'on se propose , et par là de rendre la convalescence plus longue et plus difficile.

3° Le vésicatoire s'emploie pour les mêmes indications que chez l'adulte, c'est-à-dire ordinairement vers le déclin de la maladie. Nous savons bien que quelques médecins, entre autres M. Gendrin, l'emploient et le préconisent

316 PNEDMONIB LOBAIIU3.

même au début. Mais nous avouons que, jusqu'à ce que l'expérience ait définitivement prononcé, nous craindrions, surtout chez les enfants, d'agir au bénéfice de la maladie en employant le vésicatoire avant la diminution de l'état fébrile, et d'augmenter momentanément l'irritabilité générale. Quant au lieu d'application , nous pensons qu'après l'Age de cinq à six ans, on doit, comme chez l'adulte, placer le vésicatoire loco dolenti plutôt qu'au bras , comme nous l'avons conseillé, pour d'autres raisons, dans la pneumonie lobulaire des plus jeunes enfants.

4° L'émétique est appelé à rendre les mêmes services chez l'enfant que chez l'adulte. Nous croyons que son emploi doit généralement être précédé d'une ou deux émissions sanguines, parce qu'on n'est pas sûr d'obtenir immédiatement la tolérance, et que son action contro-stimulan te demande plus de temps que la saignée pour se faire sentir. Dans quelques cas d'une intensité médiocre, on peut sans doute le prescrire sans saignées préliminaires et comme seul moyen actif, mais nous n'oserions pas lui accorder toute confiance en face d'une pneumonie étendue qui serait encore dans sa période d'accroissement. L'émétique trouve surtout son indication dans les cas où l'on voit l'état fébrile et les symptômes locaux d'inflammation résister aux saignées déjà employées dans une certaine mesure, et dans d'autres cas encore où l'état des forces et de la circulation ne permettant plus l'emploi des saignées, il faut néanmoins attaquer par un sédatif direct l'inflammation pulmonaire qui résiste avec ténacité.

Le tartre slibié s'emploie d'ailleurs aux mêmes doses cl de la même manière que nous l'avons dit à propos de la pneumonie lobulaire.

Nous ne pouvons aussi que répéter ce que nous avons déjà dit des autres préparations anlimoniales, à savoir que l'oxyde blanc d'antimoine et le kermès peuvent rendre des services dans le traitement de la pneumonie, mais qu'ils sont en général moins efficaces que le tartre stibié. L'oxyde blanc se donne ordinairement dans un looeh blanc, à la dose de 0,50 à 2 ou 3 grammes chez les enfants d'un à cinq

ans et chez les plus Agés de 4 à 1G grammes. Le kermès doit êlre prescrit à des doses moindres. En commençant on ne prescrira pas plus de 0,05 à 0,10 de ce médicament, mais les jours suivants s'il y a tolérance on en peut élever la dose à 0,25 et même 0,50. Le kermès doit être suspendu dans un looeh ou dans une potion gommeuse.

Nous n'insisterons pas sur le régime, qui doit être celui des maladies aiguës ; sur les tisanes, qui seront émollientes et mucilagineuses , ou légèrement diaphorétiques ; sur les rubéfiants ou les topiques émollienls dont l'emploi peut être indiqué. Ces divers moyens de traitement ne nous présentent rien à mentionner qui ne soit généralement connu et partout décrit.

Le traitement ordinaire de la pneumonie lobaire tel que nous venons de l'exposer, doit être modifié par la coïncidence de quelque autre maladie. Les complications les plus importantes, elles seules dont nous devons parler ici sont les accidents nerveux simulant plus ou moins la méningite et la présence des tubercules dans le poumon.

D'après les observations que nous avons rapportées sur ja pneumonie avec symptômes cérébraux , on a dû voir (ju'il suffit d'attaquer quelquefois franchement la pneumonie pour suspendre les accidents nerveux, mais que dans d'autres circonstances où ceux-ci prennent le dessus, il faut se comporter comme s'il y avait réellement méningite. C'est à distinguer ces deux ordres de faits que le praticien doit s'allacbcr afin d'agir d'une manière appropriée. C'est pour cela que nous attribuons quelque importance à cette distinction que nous avons faite des accidents cérébraux en ceux qui ont lieu simplement par sympatliie et ceux qui dépendent d'une méningite coïncidente. Car si l'existence de cette méningite n'est pas toujours bien démontrée, il faut néanmoins agir comme si elle existait, et ne pas rester spectateur oisif des accidents qu'on est fondé à lui attribuer. On pourra donc commencer par employer les antispasmodiques tels que le musc, la valériane, l'éther, etc., et si ces moyens n'amendent pas promplement les accidents nerveux en même temps d'ailleurs qu'on aura

318 TSIEUMONIE LOB AIRE.

dirigé contre la pneumonie une médication convenable, ce sera une raison de plus pour admettre l'existence d'une inflammation intra-crânienne et pour lui opposer le traitement antiphlogistique direct et indirect qu'elle réclame.

Nous avons indiqué aussi la complication de la pneumonie par l'affection tuberculeuse. Celle-ci doit alors être considérée sous un double point de vue. Comme cause persistante ( car elle est de nature à ne pouvoir être annihilée), elle tend à donnera l'inflammation du poumon une ténacité que celle-ci ne puise pas dans sa propre nature. D'autre part , la cachexie tuberculeuse est de nature à contre-indiquer l'emploi d'une médication débilitante. Ainsi, la pneumonie tuberculeuse est tout à la fois celle qu'il faudrait attaquer avec le plus de vigueur à cause de son opiniâtreté et celle dans laquelle le praticien, pour éviter un autre écueil non moins funeste, doit être le plus circonspect et le plus sobre d'émissions sanguines. De là, le principe que nous tenions à poser nettement de n'employer les émissions sanguines que dans une certaine mesure et de se rejeter de préférence sur l'émélique, le vésicatoire , et les autres dérivatifs.

Nous ne parlerons point de la pneumonie qui complique quelquefois la fièvre typhoïde. Nous n'en avons observé qu'un seul cas, que pour des raisons exposées ailleurs, nous avons classé parmi ceux de pneumonie lobulaire. D'ailleurs nous renvoyons sur ce point le lecteur, soit à ce qui a été dit de cette spèce de pneumonie chez l'adulte, soit à ce que nous en.dironsplus tard dans le chapitre qui aura pour objet la fièvre typhoïde étudiée dans l'enfance.

2° Traitement de la pneumonie lobaire des nouveau-nés. — • Dans l'état actuel de la science les bases du traitement de la pneumonie , chez les enfants nouveau-nés , sont difficiles à établir , et les indications à poser résultent moins de l'efficacité expérimentalement reconnue de quelques agents thérapeutiques que des inductions tirées de la nature de la maladie, de ses analogies avec la pneumonie des autres âges. Cependant, quoique ces données ne ressortent pas directement des faits, elles méritent quelque considé-

ration parce qu'elles peuvent aider le praticien à diriger le traitement. Voici, au reste, de quelle manière elles sont formulées par M. Valleix : « Je ne crois pas, dit-il, qu'on soit tenté d'employer la formule des émissions sanguines coup sur coup chez les nouveau-nés ; trop de faits en ont démontré le danger : aussi, a-t-on toujours eu soin , quand on a préconisé celte méthode de traitement, d'en exclure le jeune âge; les émissions sanguines modérées semhlent, au contraire, indiquées. Il en est de même de l'émé tique a dose un peu élevée. On a, je crois, trop d'appréhension pour l'emploi de ce moyen chez les nouveau-nés ; il agit , sous le rapport de l'effet éméto-cathartique , à peu près comme chez l'adulte, c'est-à-dire que la tolérance ne larde pas à s'établir.... C'est donc sur l'emploi des saignées cl du tartre-stibié que me paraît devoir être basé le traitement (1). »

M. Valleix pense que les opiacés pourraient avoir des avantages et devraient être soumis à une expérimentation bien faite. Nous ne savons pas sur quels faits M. Valleix fonde son opinion, mais nous avouons qu'en raisonnant à priori comme lui, tout nous paraît devoir détourner de l'emploi des opiacés. Au contraire , nous partageons son avis quand il dit qu'on doit bannir entièrement les vésicaloircs du traitement des maladies des nouveau-nés. « L'étal d'excitation et d'irrilalion extrêmes dans lequel ils jettent le petit malade, me paraissent faits pour aggraver le mal plutôt que pour le soulager. Je dois ajouter pourtant que, dans un cas de guérison recueilli par M. Vernois, et qui offrait un exemple de pneumonie du sommet droit, un large vésicatoire fut appliqué sur la poitrine ; ce qui n'empêcha pas les symptômes de s'améliorer. Mais l'amélioration ne suivit pas de près cette application, et les émissions sanguines ayant été employées concurremment , il est difficile de distinguer l'effet particulier du vésicatoire (2). »

M.Richard (de Nancy) préconise aussi l'emploi des

(1) Clinique des Maladies des Enfants nouveau-Hit , pag. 182. (S) Ouvrage cité , pag. 183.

rsECHOME r.ominE.

émissions sanguines, mais dans une juste mesure ; l'application de quelques sangsues au-dessous des mamelles, sur les bras, est toujours utile; maison ne peut obtenir une grande quantité de sang sans exposer le sujet à un état de faiblesse suivi d'une réaction souvent spasmodique, qui va quelquefois jusqu'aux convulsions. La même modération doit présider à l'emploi des vésicatoires et des applications rubéfiantes, soit parce que l'inflammation pulmonaire est trop étendue et trop favorisée par la structure du poumon pour obéir à une dérivation artificielle de cette nature, soit à cause de la douleur et de l'irritation que ces moyens ne manquent jamais de produire. On obtient une diversion plus beureuse par l'emploi des fomentations animales au moyen d'une peau de lapin ou de mouton récemment écorcbé, ou par le bain tiède. Pour suppléer à l'expectoration, on doit favoriser le vomissement par des doses réfractées d'ipécacuanha , uni à la manne qui a aussi pour eiTet la production de selles muqueuses. Enfin , on peut donner l'oxyde blanc d'antimoine à des dosscs assez élevées et favoriser l'action de tous ces moyens par des fumigations béchiques et des topiques chauds et émollienls sur le thorax.

M. Trousseau donne une place importante aux émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie aiguë et les croit aussi bien indiquées chez les enfants à la mamelle que chez ceux qui sont plus rapprochés de l'adolescence. "Je pratique la phlébotomie, dit ce professeur, même pour les enfants de trois mois, et j'en retire un avantage immense. J'y reviens une seconde fois s'il est nécessaire. Si l'extrême embonpoint des petits malades empêche de voir ou de sentir les veines , je fais mettre aux genoux ou aux malléoles une ou plusieurs sangsues de chaqne côté, et je laisse saigner les petites plaies pendant un temps variable suivant la force du sujet, suivant la rapidité de l'écoulement du sang. J'exclus les ventouses à cause de la douleur qu'elles déterminent. Je n'applique jamais de sangsues sur la poitrine des très-jeunes enfants, parce qu'il devient quelquefois bien difficile d'en arrêter l'écoulé-

ment. » M. Trousseau proclame aussi les avantages des préparations antimoniales, de l'émétique surtout. Mais, relativement au vésicatoire, ce professeur émet une opinion complètement opposée à celle que nous avons soutenue plus haut d'accord avec M. Yalleix ; car il appelle le vésicatoire volant un moyen héroïque, et le place au premier rang dans tous les cas de pneumonie ; il faut qu'il ait une grande étendue, l'appliquer sur le dos, et le renouveler quand l'épiderme s'est reformé et que la pneumonie n'est pas encore en voie de résolution.

Enfin, une dernière considération importante, c'estque dans les pneumonies compliquées il faut modifier le traitement suivant la nature des complications.