SUJETS

de 2 à

de 8 à 11. de

Totaux

Nooibre des malades. . .

— des ouveitures cadav.

— des cas de tuberculisa-

tion très-prononcée

— des cas de tubcrculisa-

tion peu prononcée .

— total des sujets plus ou

moins tuberculeux. .

— des cadavres complète-

ment exempts de lu-

berculisation . .

Ce tableau est rigoureusement confirmatif des données générales que nous avait déjà fournies la simple observation

des malades pendant la vie, et qui se trouvent résumées dans le tableau donné ci-dessus. En effet, en comparant le nombre total des cadavres ouverts avec celui des sujets trouvés plus ou moins tuberculeux, on voit que celui-ci offre par rapport au premier les proportions suivantes : 38 sur cent à l'âge de 2 à 5 ans, 72 sur cent de 5 à 8, 100 sur cent de 8 à 11 ans, et enfin 70 sur cent de 11 à 15 ans. C'est en résumé, de 5 à 11 ans qu'apparaît la plus grande fréquence des tubercules ; elle semble un peu moindre de lia 15 ans ; mais elle est infiniment moins considérable avant l'âge de 5 ans.

Clark et d'autres auteurs ont eu tort de conclure , d'après les tableaux de Lombard et de Papavoine, que la fréquence des tubercules est plus grande dans les quatrième et cinquième années de l'enfance que dans les suivantes. En effet celte conclusion ne ressort point de ce fait que sur un nombre donné de tuberculeux, cent par exemple, il y a plus d'enfants âgés de 4 ou 5 ans que de 6 , 7 ou 8 ans , etc. ; car, dans une population considérée en masse les enfants sont plus nombreux à 4 et 5 ans que dans chacune des années suivantes, et dès- lors il peut se faire qu'ils fournissent un plus grand nombre de cas de tubercules. Mais pour bien juger la question, il faut , comme nous l'avons fait, prendre un nombre égal de sujets dans chacune des années de l'enfance, et chercher lesquelles de ces an nées four nissent le plus de sujets tuberculeux : on arrive ainsi à la conclusion que nous avons tirée du tableau donnç plus haut.

M. Guersent a certainement exagéré la fréquence des tubercules dans l'enfance d'un à quinze ans , quand il a estimé qu'il existe des tubercules sur les deux tiers et même sur les cinq sixièmes de ceux dont les corps sont soumis à l'autopsie. En effet, le nombre total des sujets tuberculeux, dans notre tableau, étant de 75, et celui des cadavres ouverts étant de 130, on voit que les tubercules se rencontrent chez les trois cinquièmes des sujets qui succombent dans l'hôpital des Enfants , proportion tout-à-fait identique à celle qu'a trouvée M. Papavoine. Enfin, si nous voulions ajouter à ce nombre de 75 tuberculeux autome i. 31

'"2 TBBERCBLES KT SGKOPHULES.

topsiés celui des sujels qui ne sont poiul morts pendant leur séjour à l'hôpital, et qui étaient atteints de phtlusie thoracique ou abdominale confirmée , nous aurions un total de 93 sujets tuberculeux sor 379 malades, c'est-àdire environ un quart.

Malgré cette extrême fréquence de la maladie tuberculeuse , il ne faut point s'exagérer son influence sur le chiffre élevé de la mortalité qu'on observe chez les enfants de 2 à 15 ans. En effet, la plupart des sujets qui succombent, et à l'ouverture desquels on constate l'existence des tubercules, périssent moins par l'effet de celte maladie que par suite des complications qui surviennent: ainsi, sur les trente-deu»; sujets qui à l'autopsie ne présentaient que des traces de tubercules , l'influence de ceux-ci est resiée à peu près constamment indifférente cl étrangère à la production de la mort. D'autre part, dans la catégorie de ceux qui avaient une maladie tuberculeuse très-prononcée, cl que nous avons trouvés au nombre de quarante-lrois , nous pourrions montrer que , chez le tiers environ de ces malades , la tuberculisalion n'a influé que d'une manière accessoire sur le mode de terminaison, soil en facilitant le développement des maladies intercurrentes, soil en rendant leur guérison plus difficile; mais qu'elle n'a point amené la mort directement et par ses seuls progrès. Ces remarques s'appliquent surtout aux plus jeunes enfants : ainsi sur douze enfants de 2 à 5 ans qui ont succombé, il en est sept chez lesquels la pneumonie a élé la cause principale de la mort. Si cette maladie ne fut point survenue ( et le plus souvent elle a été le résultat de causes occasionnelles), les enfants non-seulement auraient vécu encore quelques années , mais peut-être même quelques-uns auraient-ils poursuivi leur carrière jusqu'à un terme avancé; car on sait qu'un petit nombre de tubercules crus dans quelques organes n'est inconciliable ni avec une bonne santé apparente, ni même avec une longévité remarquable. D'ailleurs l'influence de la pneumonie et de quelques autres maladies se fait encore un peu sentir chez les en fan l s qui ont passé l'âge de cinq ans; mais elle diminue de plus

cacses. 483

en plus, et, dans la seconde moitié de l'enfance, la plupart des sujets , une fois atteints de tuberculisalion à un certain degré , arrivent au terme de leur vie par les progrès seuls de cette maladie que rien alors ne vient compliquer.

Si nous jetons un coup-d'œil sur le commencement de l'enfance, c'est-à-dire sur cette période delà vie qui s'étend depuis la naissance jusqu'à l'achèvement de la première dentition, nous verrons qu'à cette époque les tubercules sont extrêmement rares, ou du moins c'est ce qu'on doit inférer des résultats observés par Billard et M. Yalleix. Lo premier ne consacre que quelques pages à l'histoire des tubercules chez les nouveau-nés, et ne rapporte avec quelques détails qu'une seule observation très-intéressante d'ailleurs, dans laquelle on voit des masses tuberculeuses comprimer la bronche gauche, et amener la mort par suffocation, sans avoir passé par les périodes de ramollissement et de suppuration. Billard dit, en commençant le paragraphe où il parle des tubercules, que dans le cours de l'année 1826, il a observé quatre cas de tubercules pulmonaires à l'hospice des Enfants-trouvés, mais il n'indique ni le nombre des malades, ni celui des ouvertures de cadavresqui ont fourni ces quatre cas. Il dit ailleurs avoir trouvé des granulations tuberculeuses dans la rate et dans le foie de cinq enfants, dont deux avaient aussi des tubercules dans les poumons. Il est à croire, d'après le mouvement très-actif des salles de cet hospice, et d'après le zèle que Billard apportait à ouvrir le plus grand nombre de cadavres possible, que les tubercules ne se sont en réalité présentés que fort rarement à l'attention de cet observateur. La même conclusion ressort des faits contenus dans la Clinique des nouveaunés de M. Valleix. Cet ouvrage renferme un assez grand nombre d'observations racontées avec de très-longs détails ; mais à peine y trouve-t-on un exemple de tubercules, et encore, dans ce cas, la pneumonie était la maladie principale, et le sujet avait plus de onze mois.

Cullen a observé la maladie scrophuleuse sur un enfant âgé de trois mois ; M. Baudelocque ditl'avoir aussi observée plusieurs fois chez des enfants aussi jeunes. Mais ces cas

484 TCISEnCULES ET scrophulks.

sont exceptionnels, et, en définitive, fort peu nombreux. On doit donc admettre comme vraie l'assertion de Bertrandi : rarà infantes ubera sugentes scropliulosi fiunt.

Il résulte de tout ce qui précède , que la maladie tuberculeuse est extrêmement rare avant l'achèvement de la première dentition ; qu'elle augmente de fréquence dans le cours des troisième, quatrième et cinquième années, pour atteindre un maximum très-élevé dans les années suivantes jusqu'à la onzième et diminuer ensuite un peu jusqu'à la puberté.

Tant que nous ne connaîtrons pas la nature intime de l'affection tuberculeuse et sa cause prochaine , tant que nous saurons seulement que celte cause est probablement une cachexie, c'est-à-dire un mauvais état des liquides et des tissus primitifs de l'organisme, sans pouvoir indiquer en quoi consiste cette cachexie, et quelle altération spéciale les liquides et les solides ont éprouvée dans leurs conditions normales et physiologiques, il nous sera extrêmement difficile d'expliquer la fréquence des tubercules dans l'enfance et dans la jeunesse. Il y a entre les conditions de vitalité généralement connues comme appartenant spécialement à ces deux époques de la vie et la production des tubercules , un lien inconnu qui nous a échappé jusqu'ici. On ne peut, en effet, s'expliquer d'une manière satisfaisante la production des tubercules , ni par une augmentation simple, ni par une diminution également simple de la vitalité. Ce ne peut être simplement une augmentation de la vitalité, puisque la vie intrà-utérine ctles deux ou trois premières années de la vie exlrà-utérinesonl les époques où, malgré la vitalité la plus active, il y a le inoins de maladies tuberculeuses. Ce ne peut être non plus la diminution de la vitalité, puisque dans la vieillesse , où elle est très-manifeste, les maladies tuberculeuses sont très-rares, et que celles qu'on y observe remontent le plus souvent par leur début à un âge moins avancé.

Si, au lieu de considérer l'action vitale ou organique en général, nous la décomposons dans ses éléments, nous verrons que l'influence spéciale de l'un ou l'autre de ces

éléments ne saurait suffire à Ja production des tubercules. Ainsi , est-ce à l'activité de la circulation et à la structure éminemment vasculaire des tissus, est-ce à une assimilation plus rapide, est-ce à la prédominance du mouvement de composition et des exhalations interstitielles, est-ce à l'une ou à l'autre de ces conditions ou à toutes ensemble, qu'il faut attribuer la fréquence des tubercules dans l'enfance? Mais, à cette hypothèse, nous opposerions la même objection que nous avons faite plus haut, puisque les différentes actions vitales ou fonctions, que nous venons d'énumérer, sont d'autant plus prononcées que l'enfant est moins avancé en âge. Il semble donc que les conditions physiologiques propres à l'enfance ne sont pas le véritable point de départ de la fréquence des tubercules, tout au plus peuvent-elles favoriser l'action des causes occasionnelles et prédisposantes qui à tous les âges exercent leur influence sur la production des tubercules. M. Gendrin qui , dans sa thèse sur l'influence des âges, s'est attaché peut-être trop souvent à n'établir que des faits et des coïncidences, sans les interpréter et y démontrer des connexions de causalité , avance que les conditions qui prédisposent aux phlegmasies, chez les enfants, sont les mêmes dans leurs rapports avec les tubercules, et, suivant lui, celte identité de rapports se trouve aussi dans le siège des lésions; car l'appareil ganglionnaire abdominal et bronchique, les ganglions sous-maxillaires ont une vitalité très-grande à l'époque où ils deviennent tuberculeux; ainsi des testicules, du poumon , etc. (1). Il y a du vrai dans ces assertions ; mais la manière dont les faits y sont présentés tend à modifier la nature et la portée des conclusions qu'on peut en tirer. En effet, on est obligé de convenir que cette vitalité plus active de certains organes dans l'enfance n'est point une condition fondamentale , essentielle , primordiale de la production des tubercules, puisque ce n'est pas à l'époque où elle est le plus développée, c'est-à-dire dans les premières années de l'enfance, que la fréquence des maladies tuber-

(1) Tliùte citée . page 57.

48'J TLBEKCULES ET SCIIOPHULES.

euleuses est plus grande. Les raisons données par M. Gendrin n'auraient donc qu'une vérité relative, en tant qu'on compare l'enfance à l'âge adulte et à la vieillsse. Sans doute cette manière de voir est, au fond , celle de ce médecin ; il ne lui manquait que d'être explicitement formulée.

M. Baudelocque qui professe que l'affection scrophuleuse est toujours acquise (et nous aurons soin un peu plus loin de bien déterminer les limites dans lesquelles il renferme son opinion), et que sa cause primitive est une altération de l'hématose produite par la respiration d'un air vicié; M. Baudelocque, disons-nous, en se plaçant à son point de vue, se rend parfaitement compte de la rareté des tubercules au commencement de l'enfance, et de leur fréquence au milieu et vers la fin de cet âge. Ainsi il faut un certain temps pour que l'altération spéciale de la nutrition qui constitue la maladie scropliuleuse s'annonce par des résultats apparents ; c'est pour cela que généralement la première année se passe avant que le mal fasse explosion au dehors. Notre auteur invoque à l'appui les expériences d'Edwardsqui prouvent que la quantité d'oxygène nécessaire à la respiration est relativement beaucoup moins grande chez les très-jeunes sujets que chez ceux d'un âge un peu plus avancé. L'influence nuisible d'un air privé d'une partie de son principe vivifiant, doit par conséquent être beaucoup moins marquée chez eux.

Si l'enfance est l'époque de la vie où les scrophules se développent le plus rapidement, c'est que la nutrition est plus active. Le mouvement de composition l'emporte de beaucoup sur celui de décomposition; non-seulement de nouvelles molécules viennent continuellement remplacer Celles qui, après un séjour déterminé, doivent être expulsées, mais encore d'autres molécules viennent sans cesse s'ajoutera celles-là pour opérer l'accroissement. Si toutes ces molécules, celles de remplacement et celles d'accroissement, sont de mauvaise qualité, le corps tout entier se trouvera bientôt formé d'éléments vicieux.

A mesure que l'on avance en âge , le mouvement de composition se fait plus lentement, alors il n'y a plus que des

causes. 487

molécules de remplacement apportées dans les tissus. Il faut par conséquent un temps beaucoup plus long pour opérer les changements qui produisent les serophules.

Par cela même que les serophules se développent facilement et rapidement dans l'enfance, difficilement et lentement dans l'âge adulte, elles guérissent aussi plus rapidement dans le premier âge que dans le second. La guérison n'est complète que quand les molécules qui composent tous les organes ont été remplacées par des molécules de meilleure qualité. Plus la nutrition sera active, plus le mouvement de composition et de décomposition sera rapide , plus vile la guérison s'opérera (1).

Influence du scie. — Celte influence si facile à déterminer dans la plupart des maladies , ne nous est encore que trèsimparfaitement connue en ce qui concerne les maladies tuberculeuses. Consultez d'un côté les relevés statistiques recueillis en France ou plutôt à Paris, vous verrez la fréquence de ces maladies beaucoup plus grande chez les femmes; consultez des documents du même genre empruntés à d'autres pays , à l'Angleterre, à l'Italie, aux Etats- Unis , vous verrez que la prédominance appartient aux hommes. Nous sommes encore bien plus mal instruits en ce qui concerne les enfants. Toutefois l'opinion de M. Guersent est que la prédominance appartient aux fdles. Cette opinion que nous avons lieu de croire fondée seulement sur une observation approximative et générale fort étendue, il est vrai, mais non sur des relevés numériques exacts , se trouve en rapport avec une statistique recueillie à Berlin où, commeà Paris, les femmes sont plus souvent affectées de tubercules que les hommes. Cette statistique repose sur 930 cas d'enfants qui ont succombé à la phthisie; sur ce nombre on compte 3G3 garçons et 567 fdles. Nous croyons donc que jusqu'à nouvelles preuves on peut admettre la prédominance des tubercules chez les enfants du sexe féminin.

Tempérament. — L'influence du tempérament sur les

(I) R.'iudelocquo, Elude» tfirla maladie terophuleusr, y 1 09 cl suiv.

4S8 TtliKRCULES ET SCH0P11IJLES.

tubercules a été exagérée par presque tous les auteurs. La plupart ontconsidéré le tempérament lymphatique comme une des plus grandes prédispositions à cette maladie, et quelques-uns poussant l'erreur beaucoup plus loin ontdécrit comme tempérament des conditions générales de l'organisme qui constituent déjà un premier degré de la maladie tuberculeuse. Aussi leur description laisse-t-elle en dehors du cercle qu'elle embrasse au moins une moitié des cas qui devraient y rentrer. L'influence spéciale et prépondérante du tempérament lymphatique a été niée, en ce qui concerne les scrophules , par M. Guersent et par M. Bau" delocque, et nous croyons que ces deux médecins ont eu raison. En effet, le tempérament lymphatique, caractérisé par la finesse et la blancheur de la peau, la rondeur des formes, le peu de fermeté des chairs, la faiblesse musculaire, l'apathie, l'indifférence, est compatible avec la santé; développé à l'excès, il a pour principal caractère l'obésité, avec les inconvénients qu'entraîne une surcharge graisseuse ; mais il n'en résulte pas pour cela des engorgements glanduleux, des ulcères, des inflammations chroniques, la carie, la nécrose, etc., accidents très-communs, trèsmultipliés chez les scrophuleux. Si au début dcsécrouelles, il existe fréquemment de l'embonpoint, on le voit diminuer à mesure que la maladie fait des progrès. Le contraire a lieu chez les individus doués du tempérament lymphatique : l'obésité augmente d'autant plus chez eux que ce tempérament se prononce davantage.

Ce qui vient d'être dit 6ur les scrophules nous paraît en tout point applicable aux maladies tuberculeuses internes. Pour le démontrer d'une manière plus rigoureuse, nous avons noté exactement le tempérament de tous les enfants qui pendant six mois ont été soumis à notre observation dani les salles de médecine , et nous avons reconnu que la proportion des tempéramentslymphatiques n'était pas plus considérable chez les enfants tuberculeux que chez ceux qui ne le sont point. Si nous ne considérons d'abord que les cas dans lesquels l'autopsie n'a montré des traces de tubercules dans aucun organe, nous trouvons que sur cin-

causes. 489

quante-cinq sujets do cette catégorie trente-deux réunissaient la plupart des traits du tempérament lymphatique très-prononcé, c'est-à-dire peau blanche et fine, teint pâle ou rosé, mollesse des chairs , cheveux rouges, blonds ou châtains clairs ; tandis que vingt-trois avaient pour la plupart un tempérament mixte et se faisaient remarquer par la couleur plus foncée du pigmentum cutané ou pileux, un teint plus coloré ou d'une pâleur bilieuse, des chairs plus fermes, etc. Sur quatre-vingt-treize sujets reconnus tuberculeux à un degré plus ou moins évident , nous en comptons cinquante appartenant à la série des tempéraments lymphatiques très-prononcés et quarante-trois à celle des tempéraments mixtes. Enfin sur deux cent trente-un enfants atteints de maladies qui n'ont point été suivies de mort et chez lesquels il n'y avait point de signes de tuberculisation, nous trouvons cent trente-sept cas de tempérament lymphatique très-prononcé , et quatre-vingt-quatorze de tempéraments mixtes.

Il est évident d'après ces faits qu'il n'y a pas lieu d'accorder au tempérament lymphatique une grande influence sur la prédisposition à la phthisie. L'erreur des auteurs à ce sujet provient sans doute de ce que leur observation avait été superficielle et incomplète. Il ne suffisait pas, en effet, de remarquer que chez la plupart des phlhisiques il y a tempérament lymphatique, pour affirmer que ce tempérament prédispose aux tubercules; il fallait préalablement s'assurer si ce tempérament n'est pas également plus commun chez les enfants parfaitement sains et exempts de toute maladie tuberculeuse Si l'on avait procédé de celte manière on aurait sans doute constaté des résultats analogues à ceux que nous avons obtenus par les relevés statistiques qu'on vient de lire.

Nous avons vu d'après l'étude des influences de l'âge , du sexe, du tempérament, que les conditions physiologiques qui leur appartiennent en propre ne suffisent point à elles seules pour nous faire connaître le point de départ de l'affection tuberculeuse. Ce n'est point en effet dans les conditions inhérentes à l'enfance que se trouve ce point de

i"' tcbercules et schopiiules.

départ, puisque dans les premières années de l'enfonce où ces conditions ont leur maximum de développement, la maladie est plus rare que dans les années suivantes où elles sont moins prononcées. L'influence du sexe ne peut être que très-accessoire, et ne nous est d'ailleurs qu'imparfaitement connue. Quant à celle du tempérament nous oserions presque conclure qu'elle est nulle. Mais en supposant qu'elle soit réelle, comme le pensent encore beaucoup de médecins, elle est évidemment trop peu constante pour admettre que l'état des diverses fonctions qui caractérisent tel ou tel tempérament soit une condition essentielle au développement des maladies tuberculeuses.

Constitution. — Nous avons maintenant à examiner parmi les causes physiologiques, quelle peut être l'influence de l'état de la constitution. Celle-ci est forte ou faillie. Par constitution forte on doit entendre la réunion des trois conditions suivantes : 1° développement convenable des principaux organes du corps ; 2° proportions heureuses entre ces organes, et équilibre dansleurs fondions; 3° énergie du système nerveux. La constitution faible est celle qui réunit des conditions opposées. Or il s'agit de savoir si l'une ou l'autre de ces deux constitutions a une influence certaine surla production des tubercules. Nous avons dirigé notre attention d'une manière assez spéciale sur cette question pour pouvoir donner les résultais de notre observation sinon comme rigoureusement exacts, au moins comme aussi approximatifs de la vérité que peut le permettre la nature de ces recherches. Ainsi, nous avons interrogé les parents qui nous amenaient leurs enfants dans nos salles sur la santé habituelle de ceux-ci, sur toutes les circonstances qui dans l'état de santé pouvaient dénoter l'énergie et la régularité des fonctions, sur le degré de développement des organes, sur la taille, sur l'embonpoint , etc. , antérieurement au début de la maladie pour laquelle les enfants étaient admis à l'hôpital. Nous sommes ainsi arrivé à déterminer la proportion relative des cas de constitution forte ou faible chez les sujets tuberculeux et chez ceux qui ne l'étaient point.

CACSES. 491

Le nombre des enfants qui ont été reconnus à l'autopsie atteints de tuberculisation à un degré variable s'est élevé, comme nous l'avons vu plus haut, au chiffre de 75 ; en y joignant 18 enfants qui n'ont poipt succombé à l'hôpital, mais chez lesquels la tuberculisation était patente , nous avons un total de 93 sujets. Or, sur ce nombre, 21 seulement ont été notés comme ayant une constitution primitivement forte, 27 commeayant une constitution moyenne , et 45 commeayant une constitution primitivement faible.

Dans une autre catégorie se trouvent 55 enfants qui ont succombé à diverses maladies , et chez lesquels l'autopsie, faite d'une manière complète pour presque tous, a démontré qu'il n'existait pas la moindre trace de maladie tuberculeuse. Or, sur ces 55 enfants, 23 avaient primitivement une constitution forte, 15 une constitution moyenne, et 17 une constitution faible.

Enfin, cbez 231 enfants qui ont guéri des maladies pour lesquelles ils ont fait un séjour plus ou moins long dans nos salles, et chez lesquels il n'y avait pas de signes apparents et positifs de maladie tuberculeuse, nous avons trouvé 122 cas de constitution forte, 72 cas de constitution moyenne , et 37 cas de constitution faible.

La conséquence à tirer de ces différents relevés statistiques , c'est qu'une constitution faible favorise puissamment le développement des tubercules. On peut rendre la vérité de cette assertion encore plus palpable, en groupant les chiffres d'une manière différente. Ainsi nous trouvons que 166 cas de constitution forte n'ont fourni que 21 cas de tuberculisation, c'est-à-dire un huitième ; 114 cas de constitution moyenne ont fourni 27 cas de tuberculisation, c'est-à-dire près d'un quart; enfin, 99 cas de constitution faible ont fourni 45 cas de tuberculisation, c'est-à-dire près de la moitié.

Si nous sommes conduit à accorder à l'état de la constitution une plus grande influence qu'à l'âge, au sexe et au tempérament sur la production des tubercules, il faut cependant admettre que cette influence est encore assez restreinte, puisque la moitié des tuberculeux seulement

4!)2 TIBEIICULES ET SCROPHULES.

offrent une constitution faible, etque l'autre moitié offrent une constitution forte ou moyenne, avant l'invasion de la tuberculisation à un certain degré. On doit, par conséquent, se borner à dire que la faiblesse de la constitution est une condition favorable, mais non point nécessaire cl indispensable au développement de la cachexie tuberculeuse.

Prédisposition. — Les hommes ne diffèrent point entre eux seulement par la constitution et le tempérament, mais encore par des conditions dont la nature nous est restée inconnue jusqu'à présent, et que nous ne connaissons que par leurs effets. Ces conditions constituent ce qu'on appelle les idiosyncrasies, lesquelles n'existent pas moins à l'état pathologique qu'à l'état physiologique. Ainsi, de même que deux hommes flairant la même odeur, dégustant la même saveur, éprouvent souvent une sensation fort différente, et quelquefois même agréable pour l'un , désagréable pour l'autre; de même, de deux personnes soumises aux mêmes influences pathogéniques , l'une contractera une maladie toute différente de celle que l'autre aura contractée, et cela arrivera souvent sans qu'on puisse discerner, dans les conditions de tempérament et de constitution, rien qui explique la différence des effets. Or, la tuberculisation est une des maladies sur lesquelles cette disposition latente de l'organisme exerce la plus grande influence.

Cette disposition latente est tiès-difficile à caractériser par des signes extérieurs. Tous les efforts tentés par les auteurs jusqu'à présent pour en tracer fidèlement le tableau , nous paraissent avoir été en grande partie infructueux. Suivant Arétée, cette disposition de l'économie se reconnaît à la blancheur éclatante de la peau , à la rougeur vive des pommettes , à l'étroitessc de la poitrine , d'où suit la saillie des omoplates en forme d'ailes , et à la gracilité du tronc et des membres, quoique ces sujets aient un certain degré d'embonpoint graisseux et lymphatique. Suivant Laennec, Arétée attribue cette constitution aux hémoptysiques plutôt qu'aux phlhisiqucs, et la remarque est exacte ; car il est certain que les phthisiques ainsi consti-

causes. 493

tués sont ceux qui éprouvent , dans le cours de la maladie , les hémoptysies les plus graves et les plus fréquentes; mais il est également certain, poursuit Laennec, que les sujets ainsi constitués ne forment que le plus petit nombre des phthisiques, et que cette terrible maladie emporte fréquemment les hommes les plus robustes et les mieux constitués. Nous ajouterons à la remarque de Laennec, que le tableau tracé par Arélée ne s'applique guèrcs qu'à la tuberculisalion pulmonaire, et que, même restreint dans le domaine de cette maladie, il laisse en dehors de son cadre un grand nombre de cas auxquels sa description n'est point applicable.

D'autres auteurs, regardantles tubercules et lesscrophules comme deux maladies distinctes, ont décrit une disposition scrophuleuse dont voici les principaux traits : « Tète volumineuse, surtout par derrière, cou épais, court, tempes déprimées, mâchoires larges, boursoufïlement du visage, surtout gonflement du nez et de la lèvre supérieure; le corps tout entier est bien nourri, mais les chairs, au lieu d'être fermes, sont au contraire flasques et sans résistance, l'abdomen est plus gros et plus développé que d'ordinaire ; épistaxis fréquentes ; tendance continuelle à la formation de saburres et de vers dans le canal intestinal , à des blennorrhées des poumons, du nez, etc. ; constipation alternant avec la diarrhée, vivacité et précocité de l'esprit; le développement pbysique, par exemple, la dentition, l'action de marcher, est entravé ou se fait d'une manière irrégulière (1). » Il est évident pour nous que, dans cette description , on a confondu ce qu'on voulait appeler prédisposition scrophuleuse avec la maladie scrophuleuse elle-même; caria plupart des caractères qu'on indique sont de véritables lésions pathologiques, et non pas seulement des conditions physiologiques plus ou moins régulières. Il serait même facile de démontrer que quelques-uns de ces caractères, qui au premier abord ne paraissent point pathologi-

(1) HuTeljiiJ , Manuel dr Mc'Jecine pratique , t. h, png llC, cdil. de Fossoue , Pari», 1S38.

tJÎ TUBERCULES ET SCItOPHULES.

ques, annoncent cependant le plus souvent que la maladie scrophuleuse existe déjà à un certain degré ; tels seraient : 1° l'hypertrophie du tissu cellulaire, qui explique le boursouffiemenl du visage et surtout de la lèvre supérieure (en 1 absence toutefois d'un eczéma des narines qui en est la cause ordinaire) , la mollesse des chairs, etc. 2° Un certain degré de rachitisme ou de ramollissement du tissu osseux, qui explique l'élargissement de la mâchoire , l'épaississement des os plats, le gonflement des os longs, la faiblesse du tissu musculaire, la laxité du tissu fibreux, etc., etc. Nous n'hésitons point à voir dans ces conditions un véritable état pathologique.

C'est parce qu'on ne s'est pas attaché à distinguer nettement la prédisposition d'avec le premier degré de la cachexie tuberculeuse, que les efforts des auteurs pour indiquer les caractères de la première n'ont eu , comme nous l'avons vu, aucun résultat. Il est vrai que celte distinction est fort difficile, et qu'il n'est pas toujours possible de tracer la limite qui sépare cet état peu vicié de la constitution qui est encore physiologique et s'appelle dialhèse , de cet état pathologique où les fonctions sont notablement dérangées, et qui constitue la cachexie. Clark, dans son ouvrage remarquable sur la consomption pulmonaire, a confondu ces deux choses, et dans sa description des traits généraux de la cachexie tuberculeuse , on voit qu'il a eu en vue tantôt la disposition à cette maladie, tantôt celte maladie elle-même à son origine. Or, si l'on interprèle et si l'on rectifie son premier chapitre, en suppléant à la confusion qu'il présente, on voit encore qu'il n'y a aucun des caractères qu'il indique qui appartienne d'une manière sûre et constante à la disposition ou dialhèse tuberculeuse, même dans les cas où elle doit èlre très-prononcée, c'està-dire lorsqu'elle est héréditaire. Ce ne sont, en effet, ni la couleur du teint, ni la largeur des pupilles, ni la longueur des cils, ni la délicatesse ou la rudesse de la peau, ni l'épaisseur et la grossièreté des formes , ni la disproportion des différentes parties du corps, ni l'accroissement irrégulier ou trop rapide, ni la faiblesse de la circulation

et des forces musculaires, etc. , qui peuvent être considérés comme des indices certains et constants de l'existence d'une dialhèse tuberculeuse. Quanta tous les autres caractères décrits par le médecin anglais, ce sont des phénomènes pathologiques qui appartiennent à la cachexie tuberculeuse confirmée.

Tous les auteurs sont tombés plus ou moins dans l'erreur que nous venons de démontrer, et nous restons convaincu que, dans l'état actuel de la science, il est impossible de dire en quoi consiste la prédisposition aux maladies tuberculeuses et scrophuleuses, et d'en indiquer les signes caractéristiques autrement que par des altérations organiques ou fonctionnelles qui annoncent que ces maladies existent déjà à un certain degré. Celte manière de voir est non seulement logique, mais elle a évidemment l'avantage de nous conduire à des principes dont l'application, dans la pratique, est de la plus haute importance. Quelle différence, en effet, entre deux médecins dont l'un, méconnaissant la nature de certaines modifications de l'organisme, n'y voit que les indices d'une prédisposition primordiale qu'il n'est point en son pouvoir de changer; tandis que l'autre, avec cette sagacité et cet esprit philosophique sans lesquels il n'y a point d'art hippocratique, voit dans ces modifications les premiers effets d'un véritable état pathologique qu'il se hâte d'arrêter dans sa marche et de faire rétrograder, alors que le mal, encore peu avancé, lui permet les plus grandes espérances !

La prédisposition tuberculeuse est donc, pour nous, une condition de l'organisme qui n'a point de signes extérieurs constants et absolus ; c'est-à-dire qu'elle est latente : mais son existence n'en est pas moins réelle, et ce que l'observation directe ne fait point connaître, l'induction et le raisonnement ne permettent point de le mettre en doute. Ce n'est , en effet, que par cette prédisposition que s'opère le plus souvent la transmission héréditaire des maladies tuberculeuses.

Hérédité. — Les faits prouvent que des parents affectés

de.cachexie tuberculeuse transmettent à leurs descendants

^U TUBERCULES ET SCROPHULES.

une disposition à la même affection , proportionnée en général au degré de force de la maladie à laquelle ils sont en proie. Dans beaucoup de familles, en effet, on remarque que la constitution tuberculeuse est beaucoup plus fortement empreinte chez les enfants les plus jeunes que chez les aînés. Parfois même ceux-ci sont sains, tandis que les plus jeunes sont sujets aux affections tuberculeuses, par suite de la détérioration que la santé des parents a éprouvée pendant l'augmentation de la famille.

Il est très-difficile de décider si la transmission vient plus généralement du côté paternel que du côté maternel ; mais on a remarqué que l'enfant peut hériter de la constitution de l'un ou de l'autre de ses parents ; que dans quelques circonstances c'est la constitution du père, dans d'autres celle de la mère qui prédomine dans différents enfants d'une même famille, enfin que plus un enfant ressemble à l'un de ses parents par les traits extérieurs, plus il est disposé aux maladies de celui auquel il ressemble le plus.

Outre un étal de cachexie tuberculeuse chez les parents , la prédisposition aux tubercules chez les enfants reconnaît pour causes plusieurs autres maladies parmi lesquelles les plus importantes sont : les affections des organes digestifs, la goutte, les maladies cutanées, l'influence pernicieuse du mercure , la débilité par suite de maladies , l'âge ; de sorte qu'un état de détérioration de la santé des parents, par quelque cause que ce soit, peut faire naître chez les enfants la constitution tuberculeuse.

Clark pense que de toutes ces maladies , la dyspepsie est la source la plus fertile des différentes cachexies, carie bon état des viscères digestifs et l'accomplissement plein et entier de leurs fonctions sont indispensables à l'assimilation des aliments et par conséquent à la nutrition des organes. L'exercice régulier des forces du système peut remédier à certains désordres des différentes fonctions qui concourent à l'assimilation et à la nutrition; mais la santé ne peut être longtemps conservée quand une de ces importantes fonctions est matériellement dérangée. La cachexie

peut aussi provenir du dérangement des diverses fonctions secrétaires et excrétoires , et comme ce dérangement accompagne le plus ordinairement la dyspepsie, il augmente encore son influence désastreuse.

Il faut aussi admettre qu'un développement imparfait ou un état de faiblesse des organes de la génération peuvent être cause de scrophules chez les descendants, et que tout ce qui a rapport à l'acte de la conception ou à la nutrition du fœtus dans l'utérus , tel que le mauvais état de la santé delà mère, des passions déprimantes, une vie sédentaire , des habitudes malsaines, tout ce qui peut nuire à la nutrition de la mère pendant la grossesse , entraîne aussi parfois les mêmes résultats. On peut ainsi expliquer comment il se fait qu'un enfant soit disposé à la maladie tandis que ses frères en sont exempts.

D'ailleurs s'il n'est pas possible, dans l'état actuel de nos connaissances, de déterminer toutes les circonstances de la santé des parents qui peuvent engendrer la disposition aux tubercules chez les enfants, il l'est encore moins d'expliquer de quelle manière ces causes agissent, de sorte qu'il peut exister des opinions différentes sur ce point. En effet, il n'est point prouvé par l'expérience que des parents affectés de diverses maladies autres que les tubercules transmettent à leurs enfants cette disposition spéciale qui constitue la dialhèse tuberculeuse. On peut très-bien admettre qu'ils ne transmettent le plus souvent qu'une constitution faible que de nouvelles causes changent ensuite peu à peu en diathèse tuberculeuse.

N,pus avons maintenant à rechercher à quels degrés divers d'intensité s'exerce l'influence héréditaire sur les enfants des parents placés dans les circonstances que nous venons de déterminer. Clark a admis ces degrés au nombre de quatre.

Le premier est celui dans lequel la disposition transmise au germe fécondé a été assez forte pour trouver dans les fonctions de la vie intrà-utérine la source de causes excitantes qui l'ont changée en cachexie avant que le fœtus ait abandonne le sein de la mère. C'est dans ces cas très-rares, tome i. 32

*9S Tl'BEKCULES ET SCROPHl'I.ES .

il e*t vrai, mais réels, que les enfants, à leur naissance , apportent des tubercules dans un ou plusieurs de leurs organes. Nous citerons plus loin quelques-uns des cas rapportés par les auteurs de maladies tuberculeuses existant au moment de la naissance ; mais ce qui prouve combien ces cas sont rares , c'est que Billard dont les recherches ont été si étendues ne paraît en avoir vu que deux ou troi9 à l'hôpital des Enfants-trouvés. MM. Yelpeau et Breschet, n'en ont jamais observé dans le cours de leurs recherches, et M. Guisot n'en a pas rencontré un seul cas sur quatre cents enfants mort-nés qu'il a examinés.

Le degré suivant est celui dans lequel l'enfant naît avec cet état cachectique qui n'exige que l'action de causes excitantes très-légères, pour déterminer le dépôt de la matière tuberculeuse dans un organe quelconque. Les enfants de parents affectés de consomption naissent fréquemment dans cet état et meurent souvent de maladies tuberculeuses avant la puberté.

Dans le troisième degré l'enfant naissant n'a encore que la prédisposition marquée par des indices plus ou moins fidèles comme nous l'avons dit ; mais, si l'on n'y prend garde, il tombe graduellement dans l'état de cachexie tuberculeuse; celle-ci parcourt toutes ses phases et entraîne les malades par consomption ou phthisie. Le plus grand nombre des maladies tuberculeuses qu'on observe dans l'enfance et dans la jeunesse proviennent de ce degré de prédisposition héréditaire.

Dans une autre espèce de cas l'enfant n'apporte pas même la diathèse tuberculeuse en naissant, mais simplement une prédisposition à quelque dérangement fonctionnel capable d'engendrer la diathèse tuberculeuse, spécialement celle qui se présente sous la forme de ce que Clark appelle la dyspepsie strumeuse, affection qui plus tard donne lieu à la cachexie tuberculeuse et par suite aux affections tuberculeuses de toutes formes. Les cas de prédisposition aux tubercules qui se présentent sous cette forme ont lieu chez les enfants issus de parents affectés de dyspepsie, de la goutte, de maladies cutanées etd'autres mala-

(lies tle nature non tuberculeuse ; elles constituent la classe la plus nombreuse et la plus susceptible de guérison de l'affection héréditaire, et toutefois leur nature est en général la moins connue.

Les considérations que nous venons d'emprunter pour la plupart à l'ouvrage de Clark sont loin d'être nouvelles, mais on doit savoir gré à cet auteur d'avoir fixé sur elles son attention , car elles ont en pratique une importance immense qu'il nous sera facile de démontrer plus tard. Cependant elles ne sont point complètes fct nous avons encore quelques remarques à ajouter sur l'influence de l'hérédité.

On a avancé que la transmission avait lieu en général du père aux filles et de la mère aux garçons, qu'ainsi l'influence avait lieu par entre-croisement des sexes. Ce fait peut être vrai ; mais il restera douteux pour nous jusqu'à ce que de nouvelles et nombreuses observations viennent le confirmer et surtout jusqu'à ce qu'il ait été soumis aux investigations rigoureuses de la méthode numérique, à l'application de laquelle il est très-accessible.

On croit assez généralement qu'une génération peut échapper à l'affection tuberculeuse héréditaire, tandis que celle qui l'a précédée et celle qui la suit y sont sujettes. Ce fait nous a paru beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit, et d'ailleurs rien n'est plus facile que de se l'expliquer. La première génération issue de parents tuberculeux peut ne recevoir d'eux que la diathèse ou le premier degré de la cachexie tuberculeuse, et, si elle est soustraite à l'action de toutes les causes occasionnelles, elle peut arriverai! terme de la vie sans que l'état pathologique ait fait aucun progrès; mais la seconde génération issue do la première en reçoit aussi la diathèse ; alors , si les causes occasionnelles viennent à agir avec assez de puissance , la cachexie se développe et entraîne les enfants vers une fin prématurée. C'est dans ce sens seulement qu'on peut dire que la maladie sommeille dans une génération pour s'éveiller dan? la suivante.

M. Richard, de Nancy, pense que l'hérédité est plus cer-

ÔOO TUBERCULES ET SCROPHCLES.

taine quand la maladie appartient au père. ■■ J'ai vu rarement, dit-il, les enfants, nés de pères phthisiques , échapper à la destruction des poumons ; et je compte sur les notes que j'ai recueillies à cet égard , bien des sujets nés de mères phthisiques et qui déjà ont passé l'âge ordinaire du développement de la maladie (1). »

La prédisposition tuberculeuse héréditaire s'accroît de génération en génération , et s'il n'y a pas croisement entre les sujets qui en sont atteints et d'autres qui en sont exempts , les races s'éteignent en très-peu de temps. On conçoit, en effet, que si ce vice organique n'est combattu ni par de bonnes conditions environnantes, ni par le croisement des races , il se comporte dans la série des générations comme dans la série des années d'un seul individu. Dans chaque génération, les nouveaux progrès du mal se surajoutent à la somme de ceux qui sont acquis héréditairement : la première génération a acquis la cachexie tuberculeuse sans y être prédisposée ; la seconde hérite au moins de la diathèse, et succombe à la cachexie plutôt que la première ; la troisième reçoit la cachexie au premier ou au second degré , et succombe ordinairement avant d'avoir donné naissance à une quatrième génération. Il est rare de voir des phthisiques se reproduire au-delà de la troisième ou quatrième génération, quand il n'y a aucun croisement avec des races saines, à moins que la médecine ne réussisse à arrêter la cachexie tuberculeuse dans son premier degré.

Nous avons dit plus haut que le degré le plus prononcé delà transmission héréditaire est celui dans lequel les enfants, en naissant, apportent des tubercules dans un ou plusieurs de leurs organes. Il ne faut pas croire cependant que , dans ces cas-là , il y ait toujours une maladie tuberculeuse fort avancée des parents. Ainsi OEhler a trouvé les glandes mésentériques tuméfiées , dures , adipiformes , en un mot scrophuleuses, non-seulement chez des fœtus nés de mères scrophuleuses, mais encore chez quelques-uns dont

(1) Trait"' pvaiiijiie dos Maladie* do EnfanU , Tnlro<iucl;on , png. xj.

CAUSES. âOl

les mères n'offraient aucune trace de cette maladie. M.Husson-a communiqué à l'Académie royale de médecine l'observation de deux enfants qu'il a disséqués : l'un était mort, en naissant, au septième mois de la grossesse, l'autre n'avait vécu que huit jours ; tous les deux présentaient des tubercules ramollis et déjà en suppuration , le premier dans le poumon , quoiqu'il provînt d'une mère bien portante et non phthisique, et le second dans le foie. Ces faits, quoique, très-rares et exceptionnels, nous prouvent que, dès la vie intrà-utérine, la nutrition peut être assez gravement altérée pour que la cachexie tuberculeuse parcoure toutes ses périodes.

L'influence très-grande de l'hérédité sur la prédisposition aux maladies tuberculeuses doit justifier les développements dans lesquels nous sommes entré sur son mode d'action. Pour faire mieux encore ressortir l'importance de cette cause , nous aurions voulu rapporter ici les résultats de nos propres recherches , et montrer dans quelle proportion l'hérédité s'est montrée dans les cas nombreux de tuberculisation que nous avons observés chez les enfants; mais il est difficile, dans un hôpital d'enfants, de se procurer des renseignements exacts sur la santé des parents ascendants et collatéraux, et nos efforts pour surmonter cette difficultéonlété trop souvent infructueux pour qu'il soit nécessaire d'en indiquer les résultats incomplets. Ces résultats ne feraient que nous confirmer dans cette opinion généralement admise que, chez le plus grand nombre des sujets tuberculeux, l'hérédité joue un rôle important, soit qu'elle ne transmette aux enfants qu'une prédisposition qui demande l'action des causes occasionnelles ou excitantes pour passer à l'état de cachexie, soit que la cachexie elle-même soit transmise au moment de la naissance. Le nombre des cas dans lesquels l'influence de l'hérédité paraît complètement absente est très-petit en comparaison des autres , et l'on doit admettre fort peu de cas de tuberculisation complètement acquise.

Avant d'étudier les causes accidentelles qui produisent ou favorisent les maladies tuberculeuses, nous devons e\-

5"* TLDEnCLLES ET SCKOPliLLES.

poser en abrégé de quelle manière M. Baudelocque comprend et explique l'influence de l'hérédité.

Il admet, avec tous les auteurs modernes, que généralement les enfants n'héritent pas de la maladie , mais seulement d'une prédisposition à la contracter. Il pense que cette prédisposition héréditaire n'amène pas nécessairement, inévitablement, le développement de la maladie ; que, pour que celui-ci ait lieu, il faut qu'à la prédisposition vienne se joindre l'action d'une cause particulière. Toutefois» M. Baudelocque, ne pouvant nier les cas dans lesquels des tubercides et des scrophules ont été constatés chez des fœtus et chez des enfants nouveau-nés, pense que ces faits ne s'observent que dans certaines conditions qui les rendent faciles à comprendre. « Pour qu'ils aient lieu , dit- il , il faut que la mère affectée de scrophules au moment où elle devient enceinte, demeure pendant toute sa grossesse au milieu des circonstances qui ont amené le développement de sa maladie. Elle ne peut transmettre à son enfant d'autres éléments de nutrition que ceux dont elle se nourrit elle-même : ces éléments étant de mauvaise nature , doivent exercer sur le fœtus les mêmes influences fâcheuses qu'Us ont sur la mère , et la durée de la grossesse est bien suffisante pour que non-seulement la constitution scrophuleuse, mais la maladie elle-même, soit apparente au moment de la naissance (1). «

Enfin , suivant le même auteur, si quelquefois la maladie scrophuleuse épargne une première génération pour reparaître sur la seconde ou la troisième, c'est moins à l'influence héréditaire qu'il faut l'attribuer qu'à celle des causes accidentelles qui, par l'effet du hasard, par des soins bien dirigés ou de toute autre manière , n'auront pas agi sur les enfants delà première génération, mais seulement sur ceux de la seconde ou de la troisième , chez lesquels la prédisposition héréditaire, n'étant pas encore éteinte, aura favorisé l'action de ces causes occasionnelles.

Si l'on adopte les explications de M. Baudelocque, il faut,

(l) Ouvrage cité, p.-ig»' 20.

causes. SOS

avec lui,, rejeter l'authenticité des cas que certains auteurs disent avoir observés de maladie scrophuleuse ou tuberculeuse, existant chez des fœtus ou des nouveau-nés issus de mères qui ne présentaient aucunes traces de ces maladies. Cette question, d'une solution difficile , demande de nouvelles observations , qu'on a rarement l'occasion de recueillir avec toutes les circonstances qui doivent les rendre concluantes.

§ 1. Causes résultant d'une mauvaise hygiène , ou de maladies antérieures.

Les causes que nous avons examinées jusqu'à présent sont dites prédisposantes, parce qu'en effet le plus souvent leur action se borne à préparer l'économie et à la disposer de telle sorte que les causes secondaires exercent sur elle une influence plus facile et plus forte. Cependant les causes prédisposantes ont quelquefois assez d'énergie pour engendrer seules la maladie ; c'est ce que nous avons prouvé pour l'hérédité, puisqu'on a vu des tubercules chez des fœtus et chez des enfants morts-nés. Or, il y a aussi, par contre, des cas dans lesquels les causes prédisposantes paraissent complètement absentes , et où la maladie se développe très-probablement sous l'influence exclusive des causes occasionnelles : complètement héréditaire dans le premier cas, la cachexie tuberculeuse est, au contraire, complètement acquise dans le second. Mais les cas les plus nombreux sont ceux dans lesquels l'influence de ces deux ordres de causes est réunie, et, suivant que les unes ou les autres prédominent, la cachexie est dite plutôt héréditaire qu'acquise , et vice versa. Ces deux prédominances se montrent en sens inverse et d'une manière très-évidente chez deux classes de sujets tuberculeux : les uns, appartenant à la classe aisée, sont en général environnés de bonnes conditions hygiéniques: or, c'est chez eux qu'en général l'influence des causes prédisposantes prédomine ; les autres , au contraire, issus des rangs les plus humbles et les plus pauvres, endurent habituellement des privations, vivent

&34 TlBliHCL'LES ET SCUOPHULBS.

au milieu de mauvaises conditions : or, c'est chez eux qu'on voit le plus de cas de cachexie tuberculeuse acquise. C'est chez eux aussi que, dans le cas de prédisposition bien prononcée, les causes occasionnelles ont pour effet de déterminer la maladie de très-bonne heure, et nous sommes convaincu que les sujets issus de parents tuberculeux le deviennent à leur tour à un âge d'autant moins avancé qu'on les examine dans les classes les plus souffrantes de la population.

Quelques auteurs ont prétendu que les maladies tuberculeuses ne se développent jamais sans une prédisposition héréditaire ; mais à coup sûr c'est une exagération, et quelque étendue que soit l'influence de l'hérédité, il est bien avéré que la maladie peut se développer malgré son absence complète. Les expériences directes sur les animaux qui dans leurs maladies présentent le plus d'analogie avec l'homme , ne laissent aucun doute à cet égard : on peut à volonté faire naître chez eux des maladies tuberculeuses, en les plaçant dans des conditions hygiéniques déterminées.

Après avoir ainsi indiqué le rôle respectif que jouent, en général, les causes prédisposantes et les causes accidentelles dans la production des maladies tuberculeuses, voyons, en particulier, quel est le mode d'action, et jusqu'où s'étend l'influence des causes de second ordre, celles dites accidentelles, occasionnelles et déterminantes, qu'on peut loutes rapporter à deux séries, suivant qu'elles consistent dans une mauvaise hygiène, ou qu'elles constituent certains état pathologiques qui présentent des points de contact avec les maladies tuberculeuses.

A. Causes qui résultent d'une mauvaise hygiène. — Les mauvaises conditions hygiéniques capables de déterminer ou de favoriser le développement des maladies tuberculeuses,existent le plus souvent réunies. C'est ce qu'on observe surtout dans les classes indigentes : là tout est insuffisant et impropre à l'entretien de la santé. Non-seulement l'alimentation pèche par quantité et par qualité, mais encore l'air respiré est vicié, les exercices du corps sont exagérés ou

insuffisants, et des émotions morales tristes viennent ajouter leur influence à celle des autres causes.

Parmi les causes que nous allons passer en revue, il en est qui doivent être regardées comme plus puissantes que d'autres ; il en est même qui ont pu être considérées comme spécifiques par certains auteurs. Toutefois nous devons être extrêmement réservés dans l'appréciation de leur influence individuelle. Clark pense que si cette action est de nature à diminuer l'énergie vitale , à nuire à la puissance de l'assimilation, elle peut alors donner lieu à la cachexie tuberculeuse ; si, au contraire, les fonctions nutritives s'exécutent avec vigueur, cette disposition n'a aucune tendance à se manifester, quelle que puisse être l'action de chacune de ces causes en particulier.

Influences atmosphériques. — On rencontre les maladies tuberculeuses dans tous les pays, mais il est certain qu'elles sont moins fréquentes dans les pays chauds. Sans nous étendre sur les recherches statistiques dont l'influence des climats a été l'objet, nous nous contenterons d'en énoncer les résultats aujourd'hui généralement adoptés : les tubercules augmentent ou décroissent avec l'abaissement ou l'élévation de la température , mais ces variations n'ont point lieu dans un rapport rigoureux ; on peut même dire que la maladie est rare sous une température habituellement trèsbasse, aussi bien que sous une température très-élevée, régulière et non variable; sa plus grande fréquence s'observe dans les pays où la température offre de grandes variations.

Notre excellent confrère M. Dujat , après de nombreux veyages, a consacré à l'influence des climats sur la cachexie tuberculeuse un mémoire riche en faits intéressants et en remarques judicieuses (1).

L'humidité, quand elle agit concurremment avec le froid, paraît favoriser puissamment la production des tubercules.

Laennec, croyant à l'efficacité de la navigation dans cette maladie et s'appuyant sur quelques autres faits, avait pensé qu'elle était rare sur les bords de la mer; mais la plupart

(l) Gazette médicale , 1838 , pay. 65.

5'JG TLÛKRCULES ET SCKOI'ULLLS.

des auteurs n'ont point admis cette opinion et ont prouvé que la maladie est très-commune sur les côtes où existent de perpétuelles variations de température.

M. Baudelocque ne conteste pas l'influence du froid et de l'humidité, mais il pense qu'elle n'est qu'indirecte. Si l'hiver a généralement pour effet d'aggraver les maladies scrophuleuses et de retarder leur guérison , c'est , suivant ce médecin, parce que pour se garantir du froid on est plus sédentaire, on habile des appartements mieux clos, on ouvre moins souvent les fenêtres pour renouveler l'air, etc. Les précautions qu'on prend aussi contre l'humidité ont souvent pour effet de rendre moins complet le renouvellement de l'air qu'on respire. Ainsi ces deux causes, froid et humidité , n'agiraient qu'indirectement sur les maladies tuberculeuses et uniquement en déterminant une viciation de l'air. Cependant M. Baudelocque ne nie point que le froid par son action sédative, et l'humidité par son action relâchante sur nos organes, ne contribuent, en affaiblissant la constitution, à faire naître ou à augmenter la prédisposition de certains sujets à être affectés de maladies scrophuleuses.

L'influence do l'électricité est peu connue. M. de Iluinboldteroit avoir remarqué qu'une diminution dans la quantité du fluide électrique concourt pour quelque chose au développement et au progrès de la disposition scrophuleusc.

La lumière exerce sans doute une influence plus réelle. Car de même qu'en son absence les végétaux s'étiolent et dépérissent, ainsi, on remarque chez les personnes soustraites pendant longtemps à son action un éliolenient animal qui se reconnaît à la pâleur, à la bouffissure générale , à la mollesse et à la flaccidité des chairs, au ralentissement et à l'affaiblissement de la circulation, à la diminution des forces musculaires, en un mot, à l'affaiblissement général delà vitalité dans tous les tissus. Cet étalement ne constitue certainement pas toujours un premier degré de cachexie, mais il s'en rapproche beaucoup et doit au moins être considéré comme une des conditions les plus favorables à son développement.

CAUSES. 5j7

Influence de l'alimentation. — H paraît bien démontré qu'une alimentation insuffisante, ou de mauvaise nature , a au moins pour effet de prédisposer à la maladie. La nourriture exclusivement végétale a surtout été notée comme exerçant une influence spéciale. On est d'autant plus porté à admettre cette influence que les tubercules sont beaucoup plus fréquents chez les animaux herbivores que chez les carnivores. La'physiologie nous apprend aussi que les matériaux alibiles fournis parles végétaux sont d'une assimilation beaucoup moins facile que ceux fournis par les substances animales ; et l'on ne peut guères se refuser à croire que le dépôt de la matière tuberculeuse dans les organes a lieu par suite de la présence dans le sang de certains principes qui, à cause d'un excès de quantité ou de leur nature spéciale, ne peuvent être ni asshnUés, ni rejetés et éliminés parles sécrétions excrémentitielles. Toutefois, il ne faut point exagérer l'influence d'une alimentation vicieuse. On voit trop souvent la maladie tuberculeuse exister dans des circonstances où les sujets ont suivi le meilleur régime. Suivant M. Baudelocque , la fréquence des maladies scrophuleuses dans les rangs élevés de la société, où l'on fait toujours usage d'une bonne nourriture , et leur rareté chez les gens de la campagne qui se nourrissent de la manière la plus grossière , donnent le droit de conclure que la nature et la qualité des aliments entrent pour peu de chose dans la production de cette maladie. On doit aussi reconnaître qu'on a rarement l'occasion d'observer cette cause agissant seule , parce que la plupart des personnes qui ne peuvent se procurer une nourriture convenable, sont en même temps exposées à d'autres causes de maladies , telles que l'habitation d'une demeure sombre et mal aérée , l'exposition au froid , etc.

Nous pensons, avec Clark, qu'une nourriture convenable, lorsqu'elle est prise avec excès, ou quand ses qualités sont trop excitantes, peut aussi déterminer la cachexie tuberculeuse, surtout chez les jeunes sujets. Des digestions imparfaites, l'irritation des organes digestifs d'u^côté, et le manque de nourriture suffisante de l'autre, peuvent

508 TUBERCULES ET SCIlOl'HULES.

donner lieu àun état maladif semblable. D faut donc choisir une nourriture abondante et saine , dont la quantité et la qualité soient proportionnées à l'âge de l'individu et à la puissance de ses organes digestifs. Ce choix n'est pas toujours pris en considération , et les conséquences fatales de cette négligence se montrent surtout chez les enfants des classes opulentes.

Il est une autre circonstance , certainement nuisible à la perfection des digestions, qui se rencontre souvent chez les enfants : c'est la multiplicité et l'irrégularité des repas. En effet , le travail de l'estomac et des intestins ne peut être régulier et complet qu'à la condition de ne point être interrompu avant d'être achevé ; comme à tous les organes , il faut un certain repos aux organes digestifs.

Quelques médecins ont accusé l'usage habituel du lait, de favoriser les maladies tuberculeuses et scropliuleuses. Nous ne connaissons point les faits sur lesquels cette opinion est appuyée, mais nous la croyons peu fondée, et l'on partagera peut-être notre manière de voir, en considérant que pendant tout le temps de la lactation les tubercules sont excessivement rares , qu'ils le sont encore beaucoup dans le cours des deuxième et troisième années , pendant lesquelles le lait entre pour une grande part dans l'alimentation ordinaire des enfants. Comment serait-il possible que l'aliment spécialement et exclusivement destiné aux jeunes enfants par les lois les plus évidentes de la nature, devînt lui-même un poison capable d'abréger la vie de ces jeunes êtres ? D'ailleurs, a-t-on remarqué une plus grande fréquence des tubercules chez les habitants des campagnes de certaines contrées où la nourriture se compose presque entièrement de lait, de fromage, de beurre, et de quelques substances féculentes?

Viciation de l'air. — Jusqu'à ces derniers temps, on avait bien reconnu que le manque d'air pur, une vie sédentaire, une position forcée du corps , l'habitation des rues étroites» d'un appartement mal aéré , etc. , avaient une certaine influence sur la production des maladies tuberculeuses ; mais nul n'avait songé à généraliser l'action de cette cause,

comme l'a fait M. Baudelocque. C'est là, suivant ce médecin , la véritable et peut-être la seule cause de la maladie serophuleuse ; partout où il y a des scrophuleux elle existe, et partout où elle existe il y a des scrophuleux ; là où elle manque la maladie serophuleuse manque.

« Envoyant, dit M. Baudelocque , la maladie serophuleuse épargner des enfants nés de parents atteints de scrophules, de syphilis, des enfants d'un tempérament lymphatique, malproprement vêtus, mal nourris, élevés dans un pays froid et humide ; en voyant cette maladie attaquer des enfants dont les parents ont toujours joui de la meilleure santé, des enfants d'un tempérament sanguin, bilieux ou autre, placés, sous le rapport de la propreté des vêtements , de la nourriture , dans les conditions les plus avantageuses , élevés dans un climat chaud et sec , on ne peut s'empêcher de reconnaître que l'hérédité, la syphilis, le tempérament lymphatique, la malpropreté, l'insuffisance des vêtements, la mauvaise nourriture, l'air froid et humide, ne soient des circonstances insuffisantes par ellesmêmes pour faire naître les scrophules.

« Lorsqu'on voit, au contraire, cette maladie ne jamais attaquer les personnes qui passent leur vie à l'air libre, se manifester toutes les fois qu'on séjourne dans un air qui n'est pas convenablement renouvelé, quelles que soient d'ailleurs , dans les deux cas , les circonstances relatives à l'hérédité, au virus syphilitique, au tempérament, à la propreté, aux vêtements, à la nourriture, au climat, n'est-on pas forcé de convenir que le non-renouvellement de l'air estime condition nécessaire, indispensable à la production des scrophules? Si cette cause n'a pas toujours été reconnue, signalée, cela tient à l'importance beaucoup trop grande que l'on accorde aux causes secondaires. Dès que l'on a constaté l'existence de ces dernières , on se croit suffisamment éclairé sur la source du mal : au grand détriment du malade , dont la guérison rencontre des difficultés et des lenteurs inexplicables , on ne pousse pas ses recherches plus loin. Toutes les fois qu'il y a maladie vraiment serophuleuse, si l'on examine avec attention , on décou-

510 TDBERCCLES ET SCIlOrlIULES.

vrira comme canse l'altération de l'air. Il n'est pas nécessaire, je dois le répéter, que le séjour dans un air vicié ait été continu : il arrive souvent qu'il a lieu subitement pendant quelques heures chaque jour.... »

M. Baudelocque a recherché et analysé avec une sagacité remarquable les principales circonstances qui président à la viciation de l'air. Il fait voir combien cette condition est généralement répandue dans certains quartiers de3 grandes villes où les scrophules abondent ; il démontre qu'elle existe pour la plupart des habitants peu aisés, pour les marchands en boutique, par exemple; que pendant la nuit, la chambre où l'on dort étant ordinairement bien close , surtout en hiver, l'air se vicie très-facilement pour peu que la chambre soit étroite ou qu'il y ait encombrement d'individus; que même dans les classes riches, on fait souvent coucher les enfants dans des cabinets pou spacieux, ou bien que ceux-ci ont l'habitude de dormir la tête sous les draps, et que de ces diverses circonstances résulte toujours le même effet, la viciation de l'air. Enfin , poussant plus loin ses recherches , il tâche de démontrer que des conditions hygiéniques analogues h celles des grandes villes se rencontrent souvent aussi dans les petites villes et dans les villages, parla disposition vicieuse des habitations, par l'entassement des ouvriers dans les ateliers de manufactures, par celui des écoliers dans certains pensionnats, des détenus dans certaines prisons, des malades dans certains hôpitaux, etc. , et il cite sur chacun de ces points des faits qui démontrent la coïncidence de ces conditions avec la fréquence des scrophules, la connexion intime de la cause avec l'effet.

L'exactitude des observations de M. Tjâudelocquc , la logique de ses raisonnements , donnent une certaine solidité aux bases de son opinion. Il y a là une idée nouvelle sur la valeur de laquelle il est encore difficile de se prononcer, parce qu'elle n'a pas encore été, de la part d'autres auteurs, l'objet d'une vérification complète. Clark dit qu'il ne peut admettre les idées de M. Baudelocque dans toute leur étendue, car il est convaincu qne les autres causes indi-

choses; 511

quées peuvent produire les scrophules, quoique le malade jouisse d'un air pur. M. Andral professe aussi , dans ses cours , que, quelle que soit l'importance de la vieialion do l'air dans la production des scroplmles, on ne peut point lui attribuer exclusivement cette maladie.

Il y a effectivement beaucoup de faits que celte théorie n'a pas encore embrassés , et par conséquent des problèmes qu'elle n'a point résolus. Est-ce donc la viciation de l'air qui engendre si souvent les maladies tuberculeuses chez les hommes qui quittent les pays chauds pour habiter les pays froids, et chez ces animaux qu'on transporte des régions tropicales dans nos climats, où ils meurent souvent de phthisie? La navigation sur mer a ordinairement de bons effets chez les sujets tuberculeux, et cependant la viciation de l'air ne se rencontre-t-elle pas plus souvent à bord d'un vaisseau que partout ailleurs ? S'il est vrai , comme nous en avons cité des exemples , qu'une mère parfaitement saine peut porter un fœtus et donner le jour à un enfant qui présente des tubercules, comment concevoir l'influence de la viciation de l'air dans ce cas-là? Enfin, il est des cas de maladie scrophuleuse et tuberculeuse où les recherches les plus minutieuses et les interrogations les mieux dirigées, n'aboutissent point à faire constater l'existence de cette cause. Il est certain que beaucoup d'individus meurent de phthisie ou languissent de scrophules, chez lesquels rien n'indique, parmi les conditions hygiéniques, la source du mal profond qui sévit sur tous leurs organes.

Gymnastique mal dirigée. — Le défaut d'exercice aussi bien que les excès de travail favorisent évidemment les maladies tuberculeuses. L'exercice est indispensable à l'accroissement et au développement du corps ; pour produire cet effet et maintenir la santé générale du corps , il doit varier selon l'âge et la constitution des personnes; sans exercice , il est prouvé que la santé ne peut être bonne , particulièrement dans l'enfance. C'est aussi à cet âge de la vie que les excès de travail présentent le plus de danger; leur premier effet est de nuire à l'accroissement et au développement du corps ; en même temps , ils épuisent et débilitent la consli-

512 TOBEHCOLES ET SCBOPHOLES.

tution. Si les travaux s'exécutent dans des ateliers étroits et mal aérés, si l'alimentation est insuffisante ou de mauvaise qualité, ces effets funestes sont encore plus rapides et plus certains. On ne saurait trop vivement réclamer une protection plus efficace , une surveillance plus rigoureuse que celles qu'a établies la loi sur le travail des enfants dans les manufactures ; cette loi, telle qu'elle est, ne peut atteindre son but que d'une manière très-imparfaite.

Contagion. — La propriété contagieuse des maladies tuberculeuses et scrophuleuses admise par beaucoup d'auteurs anciens , ne l'est plus généralement de nos jours.

Vêlements insuffisants ou vicieusement appliqués. — Les vêtements des pauvres ouvriers sont souvent insuffisants pour les préserver de l'action du froid ; ils le sont aussi , dans les classes aisées, pour les personnes du sexe que la mode engage à laisser à nu le cou, une portion delà poitrine, et souvent même les bras. Mais les plus graves inconvénients proviennent de l'usage des corsets, qui gênent l'expansion du thorax par la compression qu'ils exercent sur cette cavité, et facilitent ainsi les congestions sanguines du poumon. 11 en résulte non-seulement une difficulté et une insuffisance de l'hématose capables de retentir sur toute l'économie, mais aussi une cause spéciale de dérangement dans la nutrition des organes respiratoires ; aussi , dans ces cas-là, est-ce surtout dans la poitrine que l'affection se localise.

Causes diverses. — Il est beaucoup d'autres causes qui favorisent la cachexie tuberculeuse sur lesquelles nous n'insisterons pas, soit parce qu'elles sont moins importantes, soitparce que leur action s'exerce plus rarement dans l'enfance. Ainsi nous ne ferons qu'indiquer la malpropreté , les causes morales, certaines professions qui favorisent l'action du froid ou portent atteinte à l'intégrité des fonctions respiratoires , ou bien encore tendent à affaiblir la constitution. L'action de certaines eaux séléniteuses est niée par les uns , admise par les autres -, elle coïncide trèssouvent avec d'autres causes qui paraissent plus puissantes. Le mercure a été considéré comme pouvant donner nais-

sance aux maladies tuberculeuses. Sans doute la cachexie niercurielle est très-diflerente delà cachexie tuberculeuse, quant à ses effets locaux; mais l'abus du mercure, en affaiblissant et en détériorant l'organisation , la prédispose au développement des tubercules , ou augmente la prédisposition lorsqu'elle existe déjà. Enfin, les excès vénériens, plus encore que les excès de travail en tout genre, sont capables de déterminer une dépression générale des forces vitales, qui favorise puissamment le développement des maladies tuberculeuses.

B. Causes pathologiques. — Les maladies auxquelles on doit attribuer une certaine influence sur la production des tubercules sont en assez grand nombre ; on pourrait même, à la rigueur , soutenir que toute espèce de maladie qui offre une certaine gravité , ayant pour effet d'affaiblir , au moins momentanément, la vitalité de nos tissus et d'appauvrir le liquide nourricier, peut devenir cause occasionnelle plus ou moins puissante de tubereulisation. Outre cet effet général que ressent l'organisme, certaines maladie» peuvent exercer une action spéciale sur quelques organes , augmenter leur disposition à ressentir les effets d'une diathèse préalablement existante , et par conséquent favoriser la localisation des tubercules dans tel organe plutôt que dans tel autre. Dans le premier cas, les maladies développent ou augmentent la diathèse tuberculeuse; dans le second , elles influent seulement sur le siège et sur la production plus ou inoins rapide des lésions locales ; enfin , dans un troisième cas , on peut concevoir que les causes pathologiques exercent tout-à-la fois une action générale et une action locale : c'est même ce qui se rencontre le plus souvent. Nous allons [parcourir successivement la série des principales maladies qu'on a considérées comme capables d'influer sur la tubereulisation.

Syphilis. — On a pendant longtemps pensé , et quelques médecins de nos jours pensent encore, que la syphilis a une grande influence sur la production des maladies tuberculeuses; plusieurs ont considéré les scrophules comme une dégénérescence du virus syphilitique. Dans celle hy- TOMl! 1. 33

&l^ TUUEHCILBS ET 5CUQPJHUI.ES.

]>othèse , la cachexie scrophuleuse ne sérail autre chose qu'une forme spéciale de la cachexie syphilitique. Nous n'insisterons pas sur les raisons, bien connues maintenant, qui ont conduit les modernes à une opinion opposée, et nous engageons le lecteur qui nq les connaîtrait pas à consulter le chapitre que M. Baudelocque a consacré dans son livre à la discussion de ce sujet. On restera convaincu que la cachexie syphilitique est radicalement différente de la cachexie scrophuleuse , et que la première n'a aucune influence directe sur la seconde. Cependant on doit admettre que la cachexie syphilitique , altérant profondément la constitution, peut la disposera être plus facilement atteinte de maladie tuberculeuse. On doit également reconnaître que les parents dont tout l'organisme a été profondément affecté par la syphilis comme par une véritable intoxication , donnent plus facilement naissance à des enfants faibles et mal constitués, et par cela seul plus prédisposés a la cachexie tuberculeuse.

Cachexies. — Les autres cachexies présentent peu de rapports éliologiques avec la cachexie tuberculeuse : assez rarement elles coïncident avec elle, et l'on n'a aucunes raisons de croire qu'elles puissent directement lui donner naissance. Sans doute, elle consistent comme elle dans une altération de la nutrition ; mais cette altération est trop spéciale pour chacune d'elles , pour ne pas s'exclure mutuellement, pour ainsi dire. Autant elles différent par leurs effets secondaires, c'est-à-dire parles lésions locales qui les caractérisent à nos sens, autant elles différent probablement dans leur point de départ, dans leur cause prochaine, et par conséquent dans leur nature intime. Celle même d'entre elles qui présente le plus de rapports avec la cachexie tuberculeuse , nous voulons parler de la chlorose , en diffère notablement sous d'autres points de vue , et ne doit pas , en général , être considérée comme capable d'engendrer la cachexie tuberculeuse. Eu effet, souvent on voit la cachexie chlorotique persister pendant des mois et des années, amener même la mort sans coïncidence d'aucunes lésions tuberculeuses.; et, si celles-ci se rencontrent quel-

quefois, elles constituent de véritables complications exceptionnelles. Cependant il y a pour la plupart des causes accidentelles de ces deux cachexies, et pour quelques-unes de leurs causes prédisposantes, une très-grande analogie ; des agents thérapeutiques et un régime analogues leur conviennent. Mais la connaissance approfondie des lésions pathologiques montre entre elles encore plus de différences <pie d'analogies . L'état chlorotique bien confirmé est trèsdistinct de cette espèce d'étiolement qui annonce souvent l'existence de la diathèse tuberculeuse , et de celui qui n'est, dans d'autres cas, que l'effet de la cachexie déjà parvenue à un degré assez considérable pour nuire à des fonctions importantes.

Fièvres. — Parmi les fièvres , il n'y a guères que les fièvres éruptives qui aient été notées comme causes de luberculisation. Les fièvres intermittentes, en se prolongeant, amènent ordinairement des hydropisies et le gonflement de la rate avec tous les accidents qui en dépendent ; et l'état général de détérioration dans lequel tombe aloi s tout l'organisme , semble, au premier abord, devoir favoriser la cachexie tuberculeuse. Cependant des recherches récentes tendent à démontrer l'antagonisme de cette affection et des fièvres intermittentes dans les pays où celles ci sont endémiques. 11 n'entre pas dans notre plan d'aborder cette question sur laquelle les bons esprits sont encore divisés.

Il est peu de médecins qui n'aient remarqué l'influence exercée dans quelques cas rares, il est vrai, par la fièvre typhoïde sur la tuberculisation. Il reste encore de l'obscurité sur la nature de ces cas-là , puisque les uns ont été rapportés comme des exemples de phthisie succédant à la fièvre typhoïde, et les autres comme des erreurs de diagnostic qui ont fait prendre pour une fièvre typhoïde une phthisie à marche très-aiguë. Avant que de nouvelles recherches aient avancé la science sur ce point, on peut cependant admettre que la fièvre typhoïde qui présente tant de rapports avec les fièvres éruptives, en particulier avec la variole, peut awoir comme elles une influence indi-

5 16 Tl'DEllCULES ET SCROPIIL'LES.

recte sur les tubercules, surtout chez les sujets déjà prédisposés.

Celle des fièvres éruptives a été signalée et admise depuis longtemps. En se plaçant au point de vue des doctrines anciennes, on explique cette influence en admettant qu'un des attributs essentiels de ces maladies est une élimination de matière morbide , et que, si elle n'a pas lieu , l'infection des humeurs persiste et donne naissance à la cachexie tuberculeuse. Il faut avouer que cette explication n'est en partie qu'une hypothèse ; mais on doit convenir aussi qu'elle n'est pas dénuée de fondement, et qu'en pratique elle est une source féconde d'indications rationnelles. A tout prendre, elle nous paraît plus philosophique que celle admise dans ces derniers temps, et qui consiste à rapprocher le rôle que jouent les fièvres éruptives de celui de l'inflammation on général : celui-ci, en effet, se borne à une action toute locale sur les organes qui en sont le théâtre. Ainsi à Ja rougeole succède souvent un catarrhe pulmonaire ou inleslinal, et c'est, dit-on, cette inflammation qui, en persistant, amène les tubercules du poumon et de l'intestin : alors la rougeole n'agit plus comme cause prochaine. Cependant, par une observation plus exacte, on aurait reconnu, d'une part, que les fièvres éruptives, et en particulier la rougeole et la variole, ont fréquemment pour effet, sans laisser à leur suite aucune inflammation locale, de déterminer l'explosion de la cachexie tuberculeuse; d'autre part, on aurait pu également se convaincre que les inflammations locales spécifiques , morbilleuses , par exemple, ont une action plus puissante que les inflammations locales idiopathiques.

L'appréciation exacte de l'influence des exanthèmes sur la cachexie tuberculeuse offre de grandes difficultés. Peuton savoir, en effet, si un enfant chez lequel une phthisie oulesscrophules se déclarent après la rougeole n'était pas déjà, avant cette maladie , en proie à un état latent de cachexie tuberculeuse ? Peut-on affirmer, dans d'autres cas, que le sujet n'avait pas même la prédisposition tuberculeuse , et que celle-ci a été engendrée par la maladie exan-

thématique? Non, il faut reconnaître que le problème est souvent insoluble. Ce que l'expérience nous apprend, c'est que chez les sujets atteints de cachexie tuberculeuse, et chez ceux qui n'y sont même que prédisposés, les fièvres éruptivesont pour effet de rendre manifeste cette cachexie, beaucoup plus souvent que chez ceux chez lesquels elle n'était point soupçonnée. Il est certain que rien n'est phib rare que de voir la cachexie tuberculeuse succéder aux fièvres éruptives, chez des enfants complètement soustraits à l'action de toutes les autres causes héréditaires ou acquises de cette maladie. En raison de ces faits, la plupart des médecins de notre époque pensent que les fièvres éruptives se bornent : 1° à augmenter la prédisposition tuberculeuse lorsqu'elle existe, soit en affaiblissant l'organisme, soit en altérant les humeurs; 2" à favoriser et à hâter l'explosion de la cachexie chez les sujets qui en sont atteints encore à un faible degré. 3" Ce n'est que dans des cas véritablement rares et exceptionnels que les fièvres éruptives paraissent susceptibles de faire naître la cachexie tuberculeuse chez des sujets exempts de prédisposition.

De toutes les fièvres éruptives, celles qui paraissent exercer la plus grande influence sont la rougeole et la variole. La scarlatine a moins souvent cet effet. On pourrait ajouter que la rougeole influe surtout sur les maladies tuberculeuses internes ou viscérales , et ce fait est en rapport avec les complications les plus ordinaires de cette maladie qui sont le catarrhe bronchique et la diarrhée. La variole au contraire a peut-être une influence plus marquée sur lesscrophules externes; cefait est pareillement dans un rapport assez évident avec le siège principal de la maladie dans l'enveloppe cutanée], avec les altérations profondes qu'elle y détermine, et avec la fréquence des abcès dont elle se complique, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les ganglions lymphatiques. Ce que fait la variole, il n'est pas permis de nier absolument que la vaccine puisse le produire. C'est une opinion très-répandue dans le monde qu'un vaccin provenant d'unsujetscrophuleux peut transpor. ter la maladie sur le sujet qu'on inocule, et les médecins

•">18 TUilEïlCULES ET SCROPHULES.

ont peut-êlre tort de la rejeter complètement. Elle repose sur des faite qui sont loin d'être rares , dans lesquels on voit les scrophules se développer peu de temps après la vaccination. Comme cela s'observe, quelle que soit l'origine du vaccin employé , les médecins ont raison de nier l'influence du vaccin pris sur un sujet malsain ; mais peut-être ont-ils tort de croire que la vaccine ne puisse pas agir à la manière des autres fièvres éruptives. Pour nous, celte opinion ne nous parait point dénuée de probabilités.

Certains auteurs, Hufeland en particulier, ont décrit, comme intimement liée au développement des scropbules, une espèce de fièvre qu'ils ont nommée fièvre scrophuleuse. La description de cet état fébrile est très- obscure, et rien n'est plus difficile que de la faire cadrer avec les doctrines pathologiques françaises. Le langage de Clark n'est pas moins vague sur ce sujet que celui du médecin allemand : « Cette affection fébrile, dit-il, qui est particulière a l'enfance au moins dans sa forme la plus aiguë, et qui, accompagnée du plus grand danger, devient fréquemment cause de la consomption tuberculeuse , est celle qu'on appelle communément fièvre rémittente des enfants. Si elle est négligée ou traitée d'une manière peu convenable , elle donne souvent lieu à des affections cérébrales mortelles; mais plus communément elle dégénère en une maladie chronique ayant son siège spécial dans les organes de la digestion , elle entraîne rapidement le dérangement des fonctions digestives, des diverses sécrétions qui y concourent, et rend ainsi l'enfant extrêmement disposé à des attaques de gastrite aiguë ou d'irritation bronchique, au moindre écart de régime et sous l'influence du froid, etc.» M. Dubois, d'Amiens, s'est efforcé de démontrer que la fièvre scrophuleuse de Hufeland n'est autre chose que la fièvre muqueuso de Pinel, ou plutôt encore la cachexie tuberculeuse ellemême existant à un certain degré et sous une certaine forme. C'est aussi l'opinion de M. Lugol qui dit que cette maladie n'est autre que la scrophule elle-même. Dans la fièvre muqueuse, dit ce médecin, la muqueuse digestive est affectée de la même manière que la conjonctive dans

CAC3FS. 519

l'oplïthalmie, que la piluitaire dons le coryza, que la muqueuse des bronches et celle de l'oreille dans la bronchite et l'otite, maladies qu'on observe si fréquemment chez les enfants scrophuleux, 'qu'elles font, pour ainsi dire, partie de leur complexion (1).

Inflammations. — C'est encore une question très-controversée que celle de savoir jusqu'où s'étend l'influence de l'inflammation sur la tuberculisation. Broussais et ses partisans les plus outrés l'ont considérée comme la cause prochaine ou au moins comme une condition sine quâ non des tubercules; mais cette opinion, personne ne songe plus aujourd'hui à l'attaquer ni à la défendre. Trop de faits évidents la détruisent de fond en comble, et il est inutile de nous y arrêter. D'autres auteurs, Bayle , Laennec, et après eux MM. Chomel et Louis ont presque réduit à rien l'influence qu'ils accordent à l'inflammation. Suivant Laennec en particulier, il peut arriver que l'inflammation, celle du poumon par exemple, y hâte le développement des tubercules, auxquels le malade était exposé par uhc cause encore inconnue par nous, mais bien certainement autre que l'inflammation ; « et cela non pas que les mouvements organiques qui constituent l'inflammation puissent par eux-mêmes produire des tubercules, mais parce que le surcroît de mouvement et le surcroît de nutrition qui constituent l'orgasme inflammatoire, ont hâté l'apparition d'une modification toul-à-fait différente de l'économie; ainsi la terre fortement labourée après un long repos, ou abandonnée à elle-même après plusieurs années de labourage, fait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années (2). *»

A l'appui de cette manière de voir on a rapporté des faits d'une valeur incontestable. Ainsi, on a prouvé qu'il existe quelquefois des tubercules dans des organes qui, pendant

(1) lieeherdies el Obscrvaliots sur les cames îles Maladies scro)>lmlcit*es , Paris , 184* , in 8, pag. 244.

(2) Trait* ûe l'Auscultation , 4' éilit. , t. it . pag, 72.

S 20 TUBEIlCm.ES ET SCROPIItLES.

la vie, n'ont fourni aucun symptôme de souffrance, d'inr.ammation par conséquent; que tous les jours on observe des milliers d'inflammations, telles que des bronchites et des entérites, qui ne sont pas suivies de phlhisie thoracique ou abdominale ; que si l'on a vu des tubercules apparaître consécutivement à la pneumonie, les cas en sont excessivement rares ; que si , dans un grand nombre de cas, la phthisie pulmonaire, ou mésentérique, ou méningo-encéphalique, etc., débute à la manière de la bronchite, ou de l'entérite, ou de la méningo-encéphalite, etc. , on peut admettre rationnellement que des tubercules préexistaient à ces inflammations, et que celles-ci ont été la conséquence de l'irritation causée par la présence de ces corps étrangers. D'autres auteurs, au nombre desquels il faut placer MM. Bouillaud, Cruveilhier, Andral, admettent qu'il faut nécessairement une prédisposition antécédente pour que l'inflammation soit suivie de tuberculisation , mais ils accordent à cette cause une plus large part que les auteurs précédents. Ils citent un grand nombre de faits pour démontrer que , lk où existe la prédisposition, les congestions sanguines actives survenues dans les organes, exercent la plus fâcheuse influence sur l'apparition des tubercules dans ces mêmes organes , et sur la rapidité de leur marche. Pour M. Andral en particulier, « la sécrétion du tubercule , à l'instar de toute sécrétion normale, est précédée, dans les poumons comme ailleurs, d'un travail de congestion active, variable par son siège et par les désordres fonctionnels auxquels elle donne lieu; mais celte congestion ne suffit point pour produire les tubercules. Seule, elle ne peut pas plus rendre compte de leur formation que de celle des nombreuses altérations qui peuvent frapper un organe enflammé. Pour que, sous l'influence d'une congestion sanguine, des tubercules se développent dans le poumon, il faut qu'il y ait une prédisposition spéciale. Souvent même on peut dire que ce n'est pas parce que la congestion survient que des tubercules se forment, mais que c'esl parce qu'il y a tendance à la production de ceux-ci , que , sous l'influence d'une cause qui nous échappe , la congés-

lion s'établit : de là les fréquents retours de celle-ci ; de là, la fréquente inutilité des émissions sanguines, qui sont bien aptes à la diminuer momentanément, mais qui ne combattent pas la cause sous l'influence de laquelle elle revient sans cesse, jusqu'à ce que des tubercules soient produits (1).

Nous nous rattachons volontiers à cette troisième opinion. Nous ne pouvons nous refuser, d'après l'interprétation la plus impartiale des faits nombreux que nous avons nous-même observés, à admettre comme choses démontrées, savoir : 1° que chez les sujets exempts de toute prédisposition, l'inflammation, quels que soient son intensité, sa durée et son siège, est impuissante pour donner naissance à la cachexie tuberculeuse; 2" que là, au contraire, où se rencontre la prédisposition, les hypérémies et les phlegmasies favorisent puissamment la tuberculisation des organes qui en sont atteints ; 3° qu'enfin, chez les sujets dont la prédisposition est très-forte, les tubercules peuvent naître en l'absence de tout travail hypérémique ou inflammatoire.

Quand nous décrirons en particulier les diverses maladies tuberculeuses , nous reviendrons sur l'influence que peuvent exercer sur elles les inflammations et d'autres maladies des organes tuberculisés.

Dyspepsie. — Les dérangements prolongés des fonctions digestives sont sans doute de nature à déterminer ou à favoriser la cachexie tuberculeuse , mais il s'en faut de beaucoup qu'ils aient des connexions aussi intimes avec celte maladie que l'ont avancé quelques écrivains anglais, à moins qu'il n'y ait, sous ce rapport, des différences entre les faits observés en Angleterre et ceux qui journellement se passent sous nos yeux. Ainsi Todd et Clark attribuent la plus grande influence à une variété de dyspepsie que pour cela ils appellent strumeuse ; suivant le premier, toute personne affectée de ce qu'on appelle scrophulcs, présente toujours cette forme de dyspepsie, et Clark, un

(1) Diet. (le Itêd. en 21 vol. , art. Phthisie.

àll TUBERCULES ET SCnOrïlELES»

peu moins exclusif, considère au moins celte affection comme la source d'un grand nombre de maladies tuberculeuses (1).

Cette dyspepsie se caractériserait par la rougeur pointillée de la pointe et des bords de la langue , avec mucosités ou enduit d'un blanc sale au centre, la soif que le malade éprouve le matin surtout, un appétit rarement naturel, mais plus souvent insatiable que nul, la fétidité de l'lialeine, la constipation plus ordinaire que la diarrhée ; des selles d'un gris pâle, semblables à une ar»ile humide, mêlées de mucosités et de portions d'aliments mal digérés; des urines souvent troubles, quelquefois trèscolorées, d'autres fois abondantes et pâles ; la sécheresse de la peau ou des transpirations froides aux mains et aux pieds; des transpirations partielles pendant la nuit; un sommeil agité avec rêves et grincements de dents. Quand cet état a existé quelque temps, la peetu se décolore, ].i face est pâle et empâtée; l'enfant languii. devient paresseux , chagrin , refuse de jouer et de prendre de l'exercice. Puis se déclarent une série de maladies secondaires dont la plus importante est la cachexie tuberculeuse.

Les auteurs que nous venons de citer ont peut-être exagéré la fréquence et l'importance de la dyspepsie ; car il ne faut pas confondre les cas dans lesquels elle accompagne la cachexie, dont alors elle peut n'être qu'un effet, avec ceux dans lesquels elle la précède, et paraît alors la produire. En dehors de ces deux ordres de cas, il est bien certain qu'elle manque très-souvent. Parmi les scrophuleux, le plus grand nombre n'en présentent aucuns symptômes; les sujets qui ont, au contraire, des lésions tuberculeuses viscérales en sont peut-être plus souvent affectés ; mais qui ne voit qu'alors la dyspepsie est un effet delà maladie? Restent les cas dans lesquels la dyspepsie existe avant la cachexie tuberculeuse; or, il faut avouer que très-souvent la cachexie fait explosion sans èlre précédée d'aucuns dérangements digestifs évidents.

(1) Clark, cliap. \,

CACSES. 52S

Si nous cherchons à résumer brièvement l'histoire et le mode d'action de toutes les causes de la cachexie tuberculeuse, nous dirons qu'elles sont générales ou locales, et que, dans la plupart des cas, leur concours est nécessaire au développement de la cachexie.

Les premières ont pour effet de modifier profondément la nutrition générale, et de déterminer une altération totiûs substantiœ. Mais avant d'arriver à cette modification générale de l'organisme, il est probable que ces causes, ou au moins plusieurs d'entre elles, ont une action primitive plus restreinte, soit sur les liquides dont elles vicient la composition, soit sur les liquides dont elles altèrent la vitalité.

Les secondes n'ont qu'une action bornée , locale , et toutà-fait subordonnée, dans sa manifestation, à l'action préalable des causes générales.

Bien que le plus souvent la luberculisalion ne puisse éclater et se localiser en l'absence des causes locales, cependant «on conçoit, dit M. Roche, un état dans lequel l'altération tuberculeuse du sang et la nutrition viciée qui en résulte, soient si profondes, ce liquide tellement saturé d'éléments propres à former la matière tuberculeuse , qu'il suffise de la plus légère cause d'irritation dans le poumon , par exemple, et même du simple travail physiologique dont les organes et la cavité du thorax elle-même deviennent le siège par leur accroissement à l'époque de la jeunesse surtout, peur y faire éclater le travail de la tuberculisation; et c'est ainsi que naissent et s'expliquent ces phthisies qui semblent se développer sans cause connue d'irritation. Les causes générales sont asthéniques et altérantes, les autres sont irritantes; les premières élaborent et constituent la nature de la maladie , les secondes en déterminent le siège (1). »

(S) Dut. de tied. et Cliir. prat. , art. Plilliisie.

TlBEtlClLES ET SCH0nm.ES.

Siège.

Le siège des affections tuberculeuses diffère, à quelques égards, suivant les époques de la vie. On sait, en effet, qu'à partir de la puberté la phtbisie pulmonaire est beaucoup plus fréquente que toutes les autres maladies tuberculeuses viscérales, et qu'elle est presque constamment la cause unique, ou au moins la cause principale, des décès qui arrivent par suite de maladies tuberculeuses. Les affections tuberculeuses abdominales jouent un rôle beaucoup moins important, et sont rarement la cause principale de la mort. Les tubercules des organes encépbaliques deviennent aussi de plus en plus rares avec l'âge ; c'est à la puberté que les méningo-encéphalites tuberculeuses, si fréquentes auparavant, le deviennent beaucoup moins, quoique cependant on en rencontre encore des exemples, et que, suivant nous, la plupart des méningites observées de quinze à trente ans soient encore de nature tuberculeuse, fait que nous voyons tous les jours méconnu par des médecins qui négligent de se mettre au courant des progrès que des travaux récents ont fait faire à la science. Si, enûn, nous comparons les affections tuberculeuses externes, vulgairement dites scrophuleuses , à celles des organes internes, nous verrons qu'au-delà de l'enfance les premières sont plus rares que les secondes. Le résumé de tous ces faits peut être énoncé en disant que, dans l'enfance, la prédominance des affections tuberculeuses du thorax sur toutes celles qui siègent ailleurs, est moins marquée qu'aux autres âges de la vie.

Un autre fait général utile à signaler c'est que, chez les enfants, la maladie est rarement localisée dans un petit nombre d'organes. Beaucoup d'adultes succombent sans qu'on trouve des tubercules ailleurs que dans le poumon et ses annexes; chez les enfants, au contraire, rien n'est plus rare que de voir une lésion tuberculeuse considérable et avancée, dans un appareil quelconque, sans trouver en