CHAPITRE II

MALADIES TUUEItCUUEUSES DU THORAX.

La principale différence que présentent les maladies tuberculeuses du thorax dans l'enfance , comparées à celles de l'âge adulte, consiste en ce qu'elles siègent plus fréquemment dans les ganglions bronchiques et peuvent y acquérir un degré plus avancé avant d'avoir affecté gravement le poumon lui-même. De cette différence fondamentale dans le siège résultent nécessairement des différences assez notables dans les symptômes, la marche et le diagnostic de ces maladies. Une autre différence très-remarquable, c'est que ces affections deviennent plus souvent mortelles chez les enfants, sans avoir passé par toutes leurs périodes ; c'està-dire que souvent la matière tuberculeuse est encore à l'état de crudité, lorsque la mort arrive, et c'est parce qu'elle se trouve répandue sur une grande partie de l'appareil respiratoire, qu'elle a causé la mort avant d'avoir désorganisé le poumon par une suppuration éliminatoire. De-là naissent encore de plus grandes difficultés dans le diagnostic chez les enfants que chez les adultes.

Dans l'exposition que nous allons faire des maladies tuberculeuses de la poitrine, nous ne répéterons point san*

560 TDBEH.CDI.E3 DU TUûnAI.

nécessité ce qui se trouve déjà décrit dans nos considérations générales, nous prions donc le lecteur de s'y reporter chaque fois qu'il en sentira l'utilité.

Nous aurions pu tracer à part l'histoire de la phlhisie pulmonaire et celle de la luberculisalion des ganglions des hronches et du médiaslin qu'on a dans ces derniers temps dénommée improprement phlhisie bronchique-, car ce nom ferait croire que les bronches sont le siège de la maladie. Mais l'affection tuberculeuse du poumon ne va guères sans celle des ganglions bronchiques, et vice vusû; ce n'est que dans quelques cas que celle des ganglions présente une prédominance très-marquée; au point de vue île l'éliologie et du traitement, il n'y a aucune différence à établir entre ces affections, cl ce n'est guères que sous le rapport du diagnostic , et surtout de l'anatomie pathologique qu'elles présentent des particularités dont il ne faut point d'ailleurs s'exagérer l'importance. En sorte qu'il nous semble rationnel d'étudier simultanément toutes les maladies tuberculeuses du thorax, sans omettre cependant l'indication des circonstances spéciales à l'une ou à l'autre d'entre elles. Les considérations qui précèdent nous serviront de guide dans la division de notre sujet.

On ne doit pas s'attendre à ce que nous donnions beaucoup de détails sur les points qui présentent de l'identité ou une grande analogie avec la phlhisie pulmonaire des adultes ;car, ce ne serait point nous renfermer dans l'objet d'un ouvrage comme celui-ci. Nous supposerons, par conséquent, que les caractères de cette maladie, chez l'adulte, sont parfaitement connus du lecteur, et nous n'appellerons spécialement son attention que sur les points qui offrent des différences notables dans l'enfance. On verra que ces différences ne sont pas très-nombreuses, et sont loin de l'emporter sur les analogies et les ressemblances.

CARACTERES AXATOMIQIES. 561

Caiaclères anatomiques.

Dans un des chapitres précédents nous avons indiqué quelques données générales sur la fréquence comparative des lésions tuberculeuses dans les divers organes du corps et en particulier dans ceux du thorax. Les cas qui nous ont servi de base pour cette indication, sont ceux dans lesquels l'examen de tous les organes splanchniquesaété aussi complet que possible. Maintenant qu'il s'agit des tubercules thoraciques en particulier, nous pouvons, à ces cas, eu rattacher un certain nombre d'autres, dans lesquels l'examen a pu être moins complet, soit pour l'abdomen, soit pour la tête, mais l'a été lout-à-fait pour le thorax.

On remarque chez les enfants que les dépôts tuberculeux ont lieu plus fréquemment dans les ganglions bronchiques que dans le poumon lui-même; ainsi, sur un total de 1\ sujets présenlantdcs tubercules dans un ou plusieurs points de l'appareil respiratoire, 69 en ont offert dans les ganglions bronchiques en même temps que dans le parenchyme pulmonaire -, 4 en ont offert dans les ganglions bron chiques seuls, et 1 seul dans le parenchyme pulmonaire exclusivement. Lorsque la lésion est ainsi bornée aux ganglions, ou, ce qui est plus rare, au poumon, elle est d'ordinaire fort peu avancée. Lorsqu'elle a fait quelques progrès, elle occupe simultanément le parenchyme aérien et l'appareil lymphatique qui lui est annexé. Mais on remarque qu'elle prédomine dans les ganglions bronchiques, qui peuvent être convertis en masses tuberculeuses énormes , avant que les tubercules soient nombreux et ramollis dans l'intérieur du poumon- Ce fait, qui est plus rare chez l'adulte, prouve que chez l'enfant l'appareil lymphatique présente des conditions plus favorables à la formation des dépôts tuberculeux et qu'il en est souvent le siège primitif.

La titbereulisation des ganglions qui entourent et avoisinent, soit la bronche et ses premières divisions dans l'épaisseur même du poumon, soit cette même bronche depuis le hile du poumon jusqu'à la trachée , soit la partie

TOML 1. 3G

à32 Tl'QlinCULE» DU THCUAX.

1 horacique de la trachée, en un mot , de tous les ganglions logés dans le médiastin, a dans ces derniers temps fixé l'attention de Laennec, du professeur Andral, de MM. Leblond, Berlon, RUliet et Barthez, et en dernier lieu do M. Becquerel. Nous ferons à ces différents auteurs les emprunts qui nous paraîtront nécessaires pour compléter les résultats de notre propre observation.

Danscesganglionscommeailleurs, la matière tuberculeuse se présente sous deux états, celui de crudité et celui de ramollissement,qu'il estbond'étudier d'une manièredistincte.

A l'état cru, cette matière offre, comme on sait, une coloration grise et demi-transparente, ou une coloration blanchâtre ou jaune, et un aspect caséeux qui succède ordinairement au premier état. Elle se forme souvent en si grande quantité que les ganglions, devenus de plus en plus volumineux, au lieu de rester isolés, se réunissent et se soudent ensemble pour former des masses agglomérées et irrégulières dans lesquelles on retrouve, parla dissection, des intersections fibreuses qui ne sont aulre chose que la membrane externe des ganglions, mais qui peuvent finir par disparaître, de manière qu'on trouve quelquefois des tumeurs du volume d'un œuf de pigeon , et même plus , dans lesquelles il n'est plus possible de reconnaître les débris du tissu ganglionnaire. Ces tumeurs, ordinairement entourées par un kyste fibreux, constituent une masse solide qui entoure les grosses bronches et les gros vaisseaux situés dans le médiastin.

On pourrait croire, à priori, que ces tumeurs doivent fréquemment exercer une influence fâcheuse sur les parties voisines; mais, il arrive, au contraire, le plus souventque, leur formation étant assez lente, les parties voisines s'habituent à leur contact, et la circulation de l'air el du sang n'y est que rarement gênée d'une manière notable. Cependant quelquefois ils exercent une influence dont il faut dé crire les principaux effets , parce que cette étude nous conduira à la connaissance des symptômes qui peuvent faire reconnaître ou présumer pendant la vie l'existence des tu- .„.„lre j,-.h.->™- •-'--- ' *' :- -- »t ncri-bronchiniies.

CAUACïÈKES ANAT0M1QIES. 5G3

L'action la plus simple de ces tumeurs sur les bronches peut se borner à une compression qui diminue leur calibre et change leur forme , en aplatissant leurs parois ; d'autres fois ces parois se détruisent comme par une espèce d'usure ou d'érosion, et c'est alors la membrane externe du ganglion qui forme dans ce point la paroi du conduit aérien. La bronche étant ulcérée, le ganglion tuberculeux peut s'échapper à travers l'ouverture, être ainsi énucléé et rejeté au-dehors. Suivant M. Becquerel, M. Guersent aurait constaté plusieurs de ces cas ; mais nous ne pensons pas que cette élimination ait pu s'accomplir sans ramollissement et suppuration préalables.

De tous les gros vaisseaux situés dans le médiastin ou à la racine des poumons, l'artère et les veines pulmonaires sont ceux dont on a le plus souvent observé la compression. Ces vaisseaux sent aplatis; leurs adhérences avec les ganglions malades empêchent nécessairement le jeu de leur élasticité. De ces deux circonstances résulte presque inévitablement une certaine gêne au cours du sang ; mais on trouve rarement les parois de ces vaisseaux altérées.

L'aorte peut être comprimée et son calibre diminué. On conçoit qu'alors l'hypertrophie du venlriculegauche puisse résulter de cette lésion. M. Becquerel cite un cas observé par M. Durand, dans lequel une jeune fille présenta à t'autopsie des ganglions bronchiques tuberculeux comprimant la trachée, les grosses bronches et l'aorte, et ayant déterminé une hypertropbie du ventricule gauche.

Les veines caves supérieure et inférieure peuvent aussi être comprimées, soit isolément, soit simultanément; et l'on doit rattacher à cette compression quelques-unes des hydropisies générales ou partielles qui compliquent quelquefois la maladie.

La compression de l'œsophage par les ganglions tuberculeux paraît très-rare. Cet organe , par sa position un peu déviée de la ligne médiane, parle voisinage d'un organe extensible et facile à refouler comme l'est le poumon, el parce qu'il n'est point entouré par les ganglions, mais

4G4 Tl'BERCl'LES DU THORAX.

seulement avoisiné par eux à sa face antérieure, élude facilement leur influence fâcheuse.

Comme dans toutes les autres parties du corps, les tubercules, dans les ganglions thoraciques , peuvent éprouver la transformation calcaire, que l'on peut considérer comme un mode de guérison, parce que, dans cet étal, ils n'ont plus de tendance^u ramollissement et à la suppuration. Mais ce changement se rencontre assez rarement chez les enfants.

M. Becquerel a observé quelquefois un étal stéatomalcux de ces ganglions qu'il attribue à une transformation de l'état tuberculeux.

Le ramollissement et la suppuration s'observent moins fréquemment dans les ganglions tuberculeux que dans le poumon, et la plupart des sujets qui succombent aux progrès d'une maladie tuberculeuse localisée dans un plus ou moins grand nombre d'organes, ne présentent à l'aulopsie des tubercules ganglionnaires qu'à l'état cru. Quand le ramollissement a lieu, il commence généralement par le cen tre de la tumeur dont les couches externes se fondent peu à peu, jusqu'à ce que la tumeur solide soit transformée en une tumeur enkystée dont l'intérieur est formé par du pus mêlé de grumeaux et de fragments tuberculeux presque toujours reconnaissables. Ces kystes ainsi devenus purulents ont de plus en plus de la tendance à s'évacuer, en perforant les conduits qui les avoisinent. Le plus souvent l'élimination a lieu par les bronches ; pour cela, il faut que ces conduits contractent des adhérences avec les kystes; sous l'influence de l'inflammation qui persisle, les parois bronchiques s'ulcèrent, se perforent, et alors il existe une communication fistuleuse entre la cavité du kysle et celle de la bronche : le pus et la matière tuberculeuse devenue liquide peuvent ainsi s'évacuer par l'expectoration. La cavité du kyste pourrait être confondue avec une caverne pulmonaire, lorsque la maladie a pour siège les ganglions interbronchiques placés dans l'épaisseur même du poumon; mais il est, en général , facile d'éviter celte erreur, soit parce qu'on reconnaît que le kysle est formé par une

CARACTÈRES ANATOMTQUES. 503

couche épaisse de tissu fibreux et non point par le tissu pulmonaire, soit parce que l'ouverture de communication avec la bronche siège presque toujours , suivant MM. Rilliet et Barthez, latéralement à ce conduit. Lorsque plusieurs ganglions voisins les uns des autres se sont ouverts dans les bronches, il en résulte une cavité multiloculaire placée à la racine du poumon, qui de là envoie des embranchements en différents sens et creuse cet organe jusqu'à une certaine profondeur.

Ce n'est pas seulement par les bronches que peuvent s'évacuer les tubercules ganglionnaires ramollis : on a observé dans des cas fort rares, il est vrai, l'ulcération de l'œsophage et de l'artère pulmonaire. M. Berton a rapporté deux cas de cette dernière espèce dans lesquels le kyste communiquait antérieurement avec une bronche, en sorte que la perforation de l'artère permît au sang de couler dans la bronche : cette hémorrhagie détermina la mort sur-lechamp. Cet auteur rapporte aussi deux observations de perforation de l'œsophage dans lesquels il y avait, comme précédemment, perforation des bronches. La lésion ne fut point soupçonnée pendant la vie.

On trouve dans quelque circonstances les ganglions du médiastin, qui n'ont aucune contiguïté avec les tuyaux bronchiques, adhérents à la face interne du poumon ;si ces ganglions se ramollissent et suppurent, la matière tuberculeuse se fraie un passage dans les bronches à travers la plèvre médiastine et le parenchyme pulmonaire lui-même, ainsi que nous l'avons quelquefois observé.

On s'est demandé si après l'évacuation de la matière tuberculeuse les kystes qui la contenaient peuvent se cicatriser par l'adhérence de leurs parois. Il ne parait pas que l'existence de ces cicatrices ait été jusqu'à présent constatée; maisM.Guersentadmet ce mode de terminaison de la phthisie ganglionnaire comme incontestable.

Tels sont les faits relatifs aux tubercules ganglionnaires du thorax que les travaux publiés depuis Laennec nous on { permis de connaître. On doit les considérer comme appartenant presque exclusivement à l'enfance ; car à un âge plus

565 Tl'HEBClLES DU THORAX.

avancé les lésions des ganglions thoraciques ne sont que fort accessoires des lésions tuberculeuses du poumon et offrent Ires-peu d'importance.

Nous allons voir au contraire que l'histoire anatomique des tubercules pulmonaires dans l'enfance esta peu prés a même que dans un âge plus avancé. En effet, soit que les tubercules existent à l'état cru, soit qu'ils aient été remplaces par des excavations , leur aspect et tous leurs caractères anatomiques sont semblables; les désordres qu'ils produisent dans leur voisinage sont iden tiques ; en un mot, I on peut dire que les lésions tuberculeuses du poumon sont les mêmes dans l'enfance et dans un âge plus avancé.

Il nous a paru intéressant de résoudre par des recherches exactes les questions relatives au siège de ces lésions et au degré plus ou moins avancé qu'elles présentent quand la mort survient.

Nous avons recherché d'abord lequel des deux poumons est le siège principal des tubercules. Nous avons réuni 70 cas dans lesquels ces tubercules existaient à des degrés et en nombre très-variables, et nous avons reconnu que dans 6 cas seulement les tubercules occupaient un seul poumon. Sur ces 6 cas , les tubercules siégeaient cinq fois dans le poumon gauche et une fois seulement dans le poumon droit. Remarquons cependant que sur ces 6 cas il n'y en a que deux dans lesquels la lésion tuberculeuse était assez avancée; dans les quatre autres, elle était restée complètement étrangère à la cause de la mort, n'étant encore que commençante. On conçoit ainsi qu'à leur début les tubercules puissent n'exister que dans un seul poumon; mais cela est rare, puisque dans les 64 cas restants, ils occupaient les deux poumons , bien que, dans le tiers de ces cas là environ, la lésion ne fût encore que très-peu avancée. Nous allons voir sur ces 64 cas que la préférence des tubercules pour le côté gauche n'est pas moins marquée que dans l'âge adulte. En effet , nous trouvons qu'ils existaient principalement (nous voulons dire par ce mot en plus grand nombre et à un degré plus avancé) dans le poumon gauche chez 22 sujets, et dans le poumon droit

CAK&CïfcBXS ANATOMIQt'ES. 5ÔV

chez 9 seulement. Dans 33ëcas, la prédominance n'a paru marquée ni d'un côté ni de l'autre.

On sait que chez l'adulte les' tubercules siègent principalement dans le sommet; qu'ils sont moins nombreux et moins avancés , à mesure qu'on examine des zones horizontales de tissu pulmonaire plus inférieures. Ce fait général se confirme également dans l'enfance; car sur 70 cas la lésion était évidemment plus considérable dans le lobe supérieur que dans l'inférieur chez 50 sujets ; chez 33 , la lésion paraissait égale dans les deux lobes , et chez 7 autres seulement elle prédominait dans le lobe inférieur. Il est bon de remarquer que la plupart des cas où la lésion prédominait dans le sommet étaient ceux dans lesquels la maladie était arrivée au degré le plus avancé.

On sait aussi que chez l'adulte les tubercules pulmonaires, chez les sujets exempts d'autres maladies graves, n'amènent que fort rarement la mort avant d'avoir creusé des cavernes dans le poumon, et c'est justement parce qu'à la luberculisation vient se joindre la désorganisation suppurative de l'organe avec tous les accidents qu'elle entraîne, que la maladie a reçu le nom de phlhisie et do consomption. On peut attribuer celte marche ordinaire de la maladie à ce que le poumon est à cet âge plus disposé à s'enflammer et à suppurer, ou bien à ce que la formation successive des dépôts tuberculeux étant plus lente , les tubercules les plus anciens ont le temps de parcourir toutes leurs phases avant que le poumon soit réduit à l'impuissance de fonctionner. Chez les enfants il n'en est pas ainsi dans un aussi grand nombre de cas. Il en est beaucoup qui succombent à la luberculisation des organes thoraciques sans qu'il existe des cavernes pulmonaires, ou au moins avant que ces cavernes ne soient vastes et nombreuses. Plusieurs raisons nous paraissent propres à expliquer ce fait dont nous démontrerons tout-à -l'heure l'existence incontestable. On peut supposer d'abord que le poumon chez les enfants est moins susceptible de s'enflammer au contact des tubercules, et par conséquent de suppurer et de se creuser de cavernes. Mais ce qui parait moins e'<k

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îcm:ncn.ES dd thorax.

<I!'e chez eux les dépôts tuberculeux se font plus rapidement et ont souvent envahi une assez grande étendue de

appareil respiratoire pour causer la mort avant que les plus anciens d'entre eux aient eu le temps de suppurer et de s éliminer. C'est aussi parce que les ganglions lymphatiques du thorax étant souvent le siège de lésions tuberculeuses considérables , en même temps que les poumons, cette coïncidence est nécessairement un état plus grave que l'existence isolée des tubercules pulmonaires qui s'observe plus souvent chez les adultes. C'est encore parce que d'autres organes dans l'abdomen sont tuberculeux et que les fonctions digestives sont plus souvent dérangées chez les enfants que chez les adultes; c'est enfin, très-probablement, parce qu'en raison de l'activité plus graude de la nutrition chez les enfants, l'hématose est plus nécessaire chez eux, et par conséquent l'atteinte portée à cette fonction est plus rapidement et plus profondément ressentie par tout l'organisme.

Pour en revenir au fait lui-même , nous dirons qu'en ne considérant que les cas dans lesquels la mort a dû être attribuée essentiellement aux lésions tuberculeuses du thorax, les cas d'une nature différente devant évidemment être écartés , nous avons constaté que sur 32 cas il n'y en a eu que 21 dans lesquels les cavernes étaient aussi nombreuses et aussi étendues qu'on les rencontre généralement chez l'adulte. Dans 11 autres cas, ou il n'existait pas une seule caverne, ou bien , s'il en existait quelques-unes, elles étaient peu nombreuses, petites, et paraissaient peu importantes au point de vue de leur influence sur la mort ; c'était dans ces cas la tuberculisation proprement dite, quoique encore à l'état cru, qui avait par elle seule amené l'extinction de la vie, sans l'intervention de la suppuration et des accidents généraux de consomption ou de fièvre hectique qui se rattachent à la phthisie chez la plupart des adultes. Chez l'enfant, comme chez l'adulte, si la tuberculisation pulmonaire est arrivée à un certain degré, la plèvre est

rarement saine. Nous y avons trouvé des tubercules dan» Je tiers environ des cas qui en ont offert dans d'autre,

CAn.\CTÙHES A V ATOMIQUES. 5G9

points de la poitrine. Les adhérences y sont extrêmement communes et n'offrent rien d'ailleurs qui ne se rencontre également dans les autres âges.

Enfin, dans quelques cas on trouve des tubercules dans le larynx ; mais presque jamais cette lésion n'est avancée à l'époque de la mort, et nous ne l'avons vue dans aucune circonstance devancer la marche de celle qui siégeait dans le poumon. En un mot, la phthisie laryngée tuberculeuse parait très- rare chez les enfants. Ce n'est que dans trois cas que nous avons vu les tubercules de l'organe vocal passés à l'état de ramollissement et de suppuration.

Outre les lésions tuberculeuses que nous venons de décrire , l'appareil respiratoire présente assez souvent les traces de certaines maladies qui ont compliqué la phthisie ; la plus fréquente de toutes ces complications est la pneumonie, et elle est d'autant plus fréquente que les enfants sont moins âgés. Ainsi, sur 25 sujets de 2 à 5 ans atteints de tuberculisation thoraciquc à un degré variable, nous avons trouvé à l'autopsie 11 fois une pneumonie, tandis que sur 18 sujets de 5 à 8 ans nous n'avons trouvé que 5 cas de pneumonie, et sur 32 sujets de 8 à 15 ans, 4 cas seulement. Ces faits démontrent qu'avant l'âge de 5 ans la tuberculisation influe peu sur la mortalité; car dans la plupart des cas où elle existe, la pneumonie vient se joindre à elle et devient la cause principale de la mort. Dans quelques cas où la pneuumonie est absente, ce sont d'autres maladies qui compliquent la tuberculisation, en sorte que sur nos 25 sujets de 2 à 5 ans cette affection n'avait été la cause unique de la mort que dans 4 cas. Après la pneumonie les complications les plus fréquentes sont la bronchite, la coqueluche, la pleurésie aiguë.

Hors de l'appareil respiratoire on rencontre fréquemment des tubercules dans d'autres organes, comme on a pu s'en convaincre parles faits que nous avons rapportés dans l'élude du siège des maladies tuberculeuses en général. On trouve aussi assez souvent les traces de diverses complications d'une autre nature qui ont pu hâter l'époque de la mort.

57 J TLBERCLLES DU THOH.YX.

Avant de passer à l'exposition des causes de la phthisic pulmonaire, 'nous devons nous demander à quoi peuvent tenir les particularités de cette maladie relativement a son «ége, que nous avons reconnu être plus fréquent a gauche et dans le sommet des poumons qu'à droite et a la base. A l'époque, encore peu éloignée de nous, ou l'on admettait une influence très-grande delà part de la bronchite sur la production des tubercules pulmonaires, on disait que la bronchite siégeant ordinairement dans les lobes supérieurs du poumon, les tubercules devaient se former de préférence dans le voisinage des bronches les plus souvent malades. Quant à la préférence des tubercules pour le côté gauche , le fait n'était peutêtre pas bien établi, ou du moins on ne pouvait l'expliquer par l'influence de la bronchite. Mais ces explications ont dû tomber aussitôt qu'il a été démontré que le fait même sur lequel elles étaient appuyées était inexact; ainsi on sait maintenant que le catarrhe bronchique a son siège principal dans les bronches de la partie postérieure et inférieure des poumons, puisque c'est la que les signes stélhoscopiques révèlent sa présence dans la plupart des cas. De plus, on a par d'autres arguments démontré que l'influence de la bronchite sur la lubereulisation pulmonaire n'était qu'accessoire et accidentelle.

Clark a donné une explication plus rationnelle qui ne nous parait pas avoir assez fixé l'attention des pathologistes français. Suivant le médecin anglais, l'immobilité comparative des portions supérieures des poumons est probablement la cause qui les rend plus fréquemment le sié<*e des maladies tuberculeuses que les portions inférieures plus expansibles. « Si nous comparons , dit le docteur Carswell, l'activité fonctionnelle ou plutôt l'étendue de la mobilité des lobes inférieurs à celle des lobes supérieurs du poumon, nous remarquerons facilement une grande différence en faveur des premiers : le lobe inférieur s'élève et descend dans un espace égal à l'étendue de la contraction du diaphragme, et remplit, dans toutes les directions, l'étendue la plus grande que puisse procurer la dilatation

des parois inférieures du thorax ; le lobe supérieur exécute à peine un mouvement d'élévation et d'abaissement, de sorte que son expansion est très-limitée (1). » On conçoit parla comment toutes les conditions qui s'opposent à l'ampliation de la poitrine comme le font les corsets, les professions sédentaires, etc., portent surtout leur action sur les lobes supérieurs qui offrent déjà si peu de mobilité, par suite de leur position dans la partie la moins dilatable de laçage thoracique. Par contre, on s'explique facilement pourquoi tout emploi ou manière de vivre qui facilite un ample déploiement d'activité des organes respiratoires, est généralement reconnu comme un moyen puissant d'empêcher le développement de la phlhisie tuberculeuse. En rapprochant ces faits d'autres analogues, et en particulier des effets avantageux qu'on retire de l'exercice dans certains cas de maladies scrophuleuses des jointures, pour lesquelles le repos absolu est au contraire très-nuisible, on arrive à cette conclusion générale que, si l'exercice forcé d'un organe est pour celui-ci la source de beaucoup de maladies , le repos absolu n'est pas une cause moins puissante, en ce qui concerne la tuberculisalion pulmonaire, et le meilleur moyen de la prévenir consiste , sans doute , dans un exercice modéré et mesuré suivant les forces de l'appareil respiratoire.

Causes.

Nous n'entrerons pas dans de longsdétails sur les causes des tubercules thoraciques : l'étude approfondie que nous avons faite des causes de la cachexie tuberculeuse nous en dispense, et nous n'avons plus ici qu'à faire quelques remarques relatives à l'action des causes générales sur l'appareil respiratoire, et à certaines causes plus spéciales dont il n'a pas été encore question , parce que leur influence s'exerce evelusivement sur les organes de l'hématose.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de

(l) Omr.igc cilé, chnp. vu.

tîf iS T' dU leraPérament, de la constitution , de hérédité des influences atmosphériques, de l'alimenta-

t.on, de la viciation de l'air, et des causes pathologiques en général. Nous remarquerons seulement que l'appareil respiratoire est plus qu'aucun autre soumis à l'action directe de quelques-unes de ces causes, et que toutes les autres exerçant sur lui une action au moins indirecte, il nest pas étonnant que les affections tuberculeuses s'y rencontrent plus souvent que dans tout autre appareil. Ainsi le froid et l'humidité n'exercent pas seulement une influence indirecte sur tous les organes par leur action sur la peau, mais encore une influence directe sur les cavités respiratoires dans lesquelles l'air est introduit. L'action accidentelle du froid ayant pour effet ordinaire la production d'une bronchite, et celle-ci favorisant incontestablement la tuberculisation , soit du poumon, soit des ganglions lymphatiques thoraciques chez les sujets prédisposés, on voit le rapport médiat, mais bien réel , qui lie la production des tubercules à l'influence du froid.

On sait que M. Baudelocque , dans ses recherches sur l'influence de la vicialion de l'air, a eu surtout en vue les sujets scrophuleux ; il serait utile de faire des recherches analogues pour les sujets atteints de tubercules pulmonaires, et de déterminer si l'impureté de l'air n'a aucune action spéciale sur le poumon, outre l'influence qu'elle exerce sur la composition du sang. Si l'on arrivait à des résultats analogues à ceux qu'a obtenus M. Baudelocque; si l'on pouvait établir que chez les sujets atteints de tubercules pulmonaires comme chez les scrophuleux, on trouve pour cause presque constante et certaine la viciation de l'air respiré, on aurait presque complètement résolu la question de l'identité des maladies tuberculeuses et des maladies scrophuleuses , identité que nous n'avons pu admettre sans d'importantes restrictions.

Nous avons discuté d'une manière générale la question de savoir jusqu'où s'étend l'influence de certaines maladies sur la tuberculisation, et nous avons établi que cette influence était généralement accessoire, et supposait pie*-

causes. 573

que constamment l'existence d'une prédisposition. Les faits qui nous ont amené à cette conclusion sont pour la plupart relatifs à la tubcrculisation des organes thoraciques ; par conséquent, notre conclusion générale s'applique spécialement aussi au sujet qui nous occupe dans ce moment. Cependant l'importance de cette question nous engage à y revenir, et, comme les faits que nous avons recueillis chez les enfants, dans le Lut de la résoudre , nous ont paru présenter un intérêt particulier, nous allons les faire connaître plus en détail, avec les considérations qui s'y rattachent et en font ressortir les conséquences.

Laennec qui a presque complètement nié l'influence de ]a pneumonie sur la production des tubercules pulmonaires, a très-bien résumé les principales raisons qui militent en faveur de son opinion. Entre autres arguments, il dit qu'on ne peut jamais ou presque jamais saisir le passage de l'état inflammatoire du poumon à l'état tuberculeux; qu'on ne peut point, entre l'hépatisalion et les tubercules, établir des degrés comme entre l'engouement et la suppuration du poumon; par conséquent, il n'y a pas lieu d'expliquer le second état parle premier. Nous pensons que cet argument est difficile à réfuter; et nous nous sommes appliqué, dans nos observations sur les maladies des enfants , à examiner consciencieusement les faits qui pouvaient servir à en contrôler la valeur.

Si l'état tuberculeux n'était qu'une transformation de l'état d'inflammation , la transition devrait être saisie plus aisément chez les enfants que chez les adultes. En effet, chez les premiers , la pneumonie présente en général une marche sub-aiguë, une durée plus longue, et l'on trouve une altération du tissu pulmonaire beaucoup plus rare chez l'adulte, la carnification, qui n'est probablement autre chose qu'une induration par inflammation chronique. D'un autre côté, les tubercules se forment souvent, chez les enfants, avec une rapidité remarquable, et la phthisie aiguë n'est point rare. Or, comme la pneumonie et la phthisie sont très-fréquentes chez les enfants, on devrait rencontrer assez facilement des cas dans lesquels il y aurait à

*>/» TUBIiHCULES DU THORAX.

la fois pneumonie sub-aiguë ou chroniqueetphthisie aiguë, et c'est dans ces circonstances-là que la transition devrait être aisée à saisir. Car il est reconnu qu'un tissu chronique, ment enflammé présente, engénéral, plusieurs nuances de phlogose qui annoncent une ancienneté différente dans la lésion des diverses parties de l'organe malade, et leur tendance à éprouver de nouvelles transformations; on sait aussi queles lésions organiques proprement dites, soit par dégénérescence, soit par production accidentelle d'un tissu sans analogue dans l'économie, présentent un aspect d'autant plus rapproché de celui des inflammations que leur marche, a été plus aiguë. Dès-lors, dans les cas de coïncidence, suite même organe, sur le même tissu, d'une inflammation à marche chronique et d'un produit accidentel à marche aiguë, on devrait plus facilement reconnaître la transition de l'une à l'autre, en un mot, saisir le passage de l'état inflammatoire à l'état tuberculeux. Les cas de coïncidence de ce genre sont fréquents chez les enfants, et cependant rien n'est plus difficile chez eux comme chez les adultes que de pouvoir apprécier la transition del'hépatisation à la tuberculisation du poumon.

Sur 49 autopsies de sujets morts avec une pneumonie lobaire ou lobulaire , nous avons rencontré 20 fois la coïncidence des tubercules pulmonaires à divers degrés, et voici ce qu'un examen attentif des parties malades nous a permis de constater.

Dans tous les cas, nous avons trouvé des tubercules dans quelques portions de poumon qui ne présentaient aucunes traces de pneumonie; de telle sorte que si ces tubercules étaient le produit d'une inflammation ayant siégé sur le même point, celle-ci avait complètement disparu sous ses formes connues. Quand, au contraire, une portion de l'organe était simultanément hépatisée et tuberculisée , nous avons toujours remarqué que les tubercules , soit à l'état de crudité et de matière caséiforme , soit à l'état de granulations grises, demi-transparentes, se distinguaient nettement du tissu pulmonaire enflamme ; que l'aspect de ces tubercules ne pouvait être confondu avec celui des vésicu-

caksrs. 573

les pulmonaires isolément hépatisées ( pneumonie vèsiculaire à Amiral, bronchite vèsiculaire de Billiet et BarthezJ ; que ces deux modes d'altération ne prenaient pas graduellement l'apparence l'une de l'autre; qu'en un mot, pour la forme et la consistance surtout, il y avait une dissemblance complète. Alors nous nous sommes demandé , si dans les cas de coïncidence entre la pneumonie et la phthisie chez les mêmes sujets , ce n'est pas plutôt celle-ci qui joue le rôle de cause pathogénique par rapport à la première, et nous avons vu avec satisfaction qu'une interprétation fidèle des faits pouvait nous conduire rigoureusement à une conclusion affirmative.

Nos vingt cas de coïncidence se rapportent tous , à l'exception d'un seul, à la pneumonie lobulaire. Or, nous savons que cette forme de pneumonie, presque constamment double, n'affecte pas une prédominance de siège dans un poumon plus souvent que dans l'autre quand on la considère en général. Si, au contraire, on considère en particulier les cas dans lesquels la pneumonie est compliquée de tubercules, on voit que dans ceux-ci il y a prédominance en faveur du côté gauche, tandis que dans les cas où la pneumonie n'est point compliquée de tubercules, il y a prédominance en faveur du côté droit. En effet, sur les vingt cas de coïncidence déjà cités, nous en avons trouvé, 1° trois dans lesquels la pneumonie siégeait également des deux côtés et coïncidait avec des tubercules également nombreux à droite et à gauche; 2° six dans lesquels la pneumonie siégeait principalement à droite et coïncidait soit avec des tubercules également développés dans les deux poumons (cinq fois), soitavec des tubercules plus nombreuv. a droite (une fois) ; 3° onze cas dans lesquels la pneumonie siégeait uniquement ou principalement à gauche et coïncidait avec une luberculisation prédominante dans le même côté (sept fois), ou avec une tuberculisation égale des deuv poumons (quatre fois). Or, si dans ces cas il y a eu plus qu'un rapport de coïncidence, s'il y a eu un rapport de causalité entre les deux maladies, laquelle des deux aexercé •- l'autre celle influence génératrice?

»76 Il'BERCLLES Dl' TB011AS.

Nous savons que dans les cas simples la pneumonie prédomine à droite, et les tubercules à gauche; si donc, dans les cas de coïncidence de ces deux maladies, l'une dépend de l'autre, celle qui sera cause intervertira la prédominance de siège de l'autre en sa faveur ; c'est-à-dire que si la pneumonie est cause de tubercules on verra ceux-ci devenir plus fréquents à droite qu'à gauche, comme l'est la pneumonie elle-même; si, au contraire, elle est l'effet des tubercules préalablement existants, elle sera modifiée dans son siège et deviendra plus fréquente à gauche comme l'est la tuberculisation. Or, c'est cette dernière supposition qui s'est réalisée. Il est donc prouvé que la tuberculisation exerce plus d'influence sur la pneumonie que celle-ci sur la tuberculisation.

On sait encore qu'il y a entre les deux maladies une autre différence relative à leur siège, en ce que la pneumonie est plus fréquente dans la base, et la tuberculisation, au contraire, dans le sommet. Or, nous allons voir que la coïncidence de ces deux états morbides entraîne une interversion analogue à celle que nous avons loul-à-l'heurc constatée. Ainsi sur nos vingt cas, nous en avons trouvé : 1° quatorze dans lesquels les tubercules siégeaient également dans les lobes supérieurs et inférieurs, et coïncidaient, soit avec une pneumonie prédominante dans la base (^douze fois ), soit avec une pneumonie prédominante dans le sommet ( deux fois ) ; 2° six dans lesquels les tubercules siégaient principalement au sommet et coïncidaient soit avec une pneumonie prédominante dans la même région (cinq fois), soit avec une pneumonie occupant à la fois le sommet et la base (une fois). On voit de ces faits ressortir une nouvelle preuve que les tubercules exercent bien plus d'influence sur la pneumonie que celle-ci sur les tubercules.

En résumé, il est resté démontré pour nous que , dans les cas où nous avons rencontré la coïncidence d'une pneumonie avec des tubercules pulmonaires, si ceux-ci ont pu, dans plusieurs de ce» cas , rester étrangers à la production de la pneumonie, ils y ont certainement eoutiibué avec

causes. 577

une certaine puissance chez plusieurs sujets, mais que jamais, ou presque jamais ils n'ont paru éprouver de la part de la pneumonie une influence pareille à celle qu'ils ont exercée sur le développement de cette affection.

Nous pourrions encore, de l'étude rigoureuse des faits qu'il nous a été donné d'observer chez les enfants, tirer d'autres preuves qui nous conduiraient toutes à la même conclusion; mais nous croyons en avoir assez dit pour faire voir que notre opinion n'est pas seulement appuyée sur celle de plusieurs auteurs modernes , et qu'elle est aussi le résultat de notre observation personnelle et des investigations exactes auxquelles nous nous sommes livré sur ce sujet. Nous n'ajouterons qu'une seule remarque sur la fréquence relative des tubercules et de la pneumonie aux diverses époques de l'enfance. Nous avons vu ailleurs que la pneumonie est plus commune avant l'âge de cinq à, six ans qu'après cette époque; les tubercules , au contraire, ont leur maximum de fréquence de cinq à onze ans. Il y a donc un rapport tout-à-fait inverse dans la fréquence de ces deux maladies, et ce rapport inverse est une preuve de plus en faveur de l'opinion qui met en doute l'influence de la pneumonie sur les tubercules pulmonaires. Aussi ne partageons-nous point celle de M. Trousseau lorsqu'il prétend que « le développement des tubercules pulmonaires succède le plus souvent à une pneumonie lobulaire , et envahit par conséquent de préférence la base et la partie postérieure des poumons, contrairement à ce que l'on voit chez l'adulte (1). »

Ce que nous venons de dire en dernier lieu de la pneumonie s'applique très-bien à la bronchite qui, comme nous l'avons dit ailleurs, nous a paru plus fréquente chez les enfants de deux à cinq ans que chez les enfants plus âgés. Il y a donc opposition manifeste, sous ce rapport, entre la bronchite et les tubercules. Il n'y en a pas une moins grande sous le rapport du siège, comme nous l'avons déjà fait remarquer. Enfin, toutes les raisons données dans ces

(I) r.nz. ,lei Hûpil., tSC». p 586.

TOMK 1. 37

derniers temps par les auteurs pour diminuerrimporlancc du rôle qu'on faisait autrefois jouer à la bronchite dans le développement des tubercules pulmonaires nous ont paru parfaitement conformes aux faits dont nous avons été témoin chez les enfants , et qui nous ont conduit a admettre aussi que la bronchite n'exerce une influence incontestable que chez les sujets déjà prédisposés. Nous en dirons autant de la coqueluche.

Quant aux congestions et aux hémorrhagies pulmonaires, une étude tant soit peu attentive des maladies des enfants permet de conclure hardiment qu'elles n'ont aucune influence sur la tuberculisation. L'hémoptysie , en particulier, est non-seulement très-rare dans l'enfance connue phénomène précurseur, et par conséquent comme cause possible de la tuberculisation des poumons, mais encore, lorsque celle-ci existe, l'hémorrhagie bronchique est infiniment moins fréquente que chez les jeunes gens et les adultes phlhisiques. On peut donc conclure de ces faits que le poumon n'ayant dans l'enfance que très-peu de disposition à se congestionner et à laisser le sang s'échapper hors de ses vaisseaux capillaires , tandis qu'il est extrêmement disposé à se tuberculiser , on ne saurait établir aucun rapport de causalité entre le premier et le second de ces étals morbides.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit ailleurs de l'influence de la rougeole sur la production des tubercules en général et des tubercules pulmonaires en particulier.

Il nous paraît difficile de déterminer jusqu'à quel point la tuberculisation des ganglions des bronches cl du médiastin peut être influencée, soit par un état pathologique antérieur de ces ganglions eux-mêmes, soit parles diverses maladies du poumon et des bronches que nous venons de passer en revue. Nous remarquerons, cependant, que si la turgescence sanguine, qui est très-prononcée dans ces ganglions pendant l'enfance , et l'état de phlogose qui s y rencontre aussi très-souvent paraissent favoriser le dépôt ,1c la matière, tuberculeuse dans leur épaisseur, rien ne

prouve que ces états morbides puissent aboutir à cet effet sans l'existence d'une prédisposition générale, c'est-àdire delà cachexie. Enfin, si les maladies du poumon que nous avons étudiées nous ont paru impuissantes pour amener sa tuberculisation , à plus forte raison doivent-elles aussi être regardées comme insuffisantes en ce qui concerne la tuberculisation des ganglions bronchiques. M. Andral nous paraît avoir accordé trop d'influence à la bronchite ; car bien que la rougeur et l'injection de la muqueuse bronchique coïncident assez souvent avec les tubercules ganglionnaires, il est possible que, dans quelques cas, celle injection soit un effet tout mécanique de la compression que les ganglions tuberculeux doivent exercer sur les veines bronchiques ou azygos. D'ailleurs, M. Andral a reconnu aussi que dans beaucoup de cas la tuberculisation des ganglions ne coïncide avec aucune rougeur ni aucune autre trace d'inflammation dans les bronches.

Symptômes , diagnostic.

Quoiqu'il y ail le plus souvent tuberculisation simultanée du parenchyme pulmonaire et des ganglions lymphatiques du thorax, il est utile de considérer à part ces deux lésions, afin de rattacher à chacune d'elles les phénomènes qui leur appartiennent, el d'en étudier de plus près la valeur séméïologique.

Si nous considérons d'abord la phthisie pulmonaire proprement dite, nous verrons que ses symptômes rationnels ou sensibles sont à peu près les mêmes chez les enfants que chez les adultes.

t° La toux peut êlre regardée comme constante à moins que la lésion ne soit encore très-peu avancée ; variable dans son intensité suivant une foule de circonstances, revenant quelquefois par paroxysmes comme dans la coqueluche, on peut cependant dire qu'en général chez les enfants elle est moins prononcée surtout tant que les tubercules sontà l'état cru. Nous avons vu un grand nombre de sujets succombera une tuberculisation générale des pou-

5S0 Tl'DEnCCLES DU THORAX.

nions non suivie de suppuration, qui avaient à peine tousse pendant la vie. Cela se rencontre surtout dans les cas où l'affection tuberculeuse offre le plus de simplicité et se trouve leplus dégagée de la présence d'une bronchite intercurrente.

2° L'expectoration s'observe très-rarement chez les plus jeunes enfants; de cinq à quinze ans elle a lieu plus souvent et présente alors les mêmes caractères variables que chez l'adulte.

3° L'hémoptysie est excessivement rare chez les enfants, à peine y a-t-il de temps en temps quelques crachats sanguinolents.

4° La dyspnée offre chez les enfants une valeur d'autant plus grande que celle des symptômes précédents l'est moins. En effet, qu'il y ait des cavernes ou que les tubercules soient encore à l'état cru, l'intensité de la dyspnée est en général proportionnée à l'étendue de la lésion tuberculeuse, et si elle ne peut être attribuée à aucune complication, telle qu'une pneumonie ou une pleurésie, elle est très-utile, unie à quelques signes physiques plus ou moins caractéristiques, pour asseoir le diagnostic.

5° Les symptômes généraux dont l'ensemble constitue la fièvre hectique ont moins d'intensité chez les enfants; ou plutôt cela n'est vrai que des symptômes de réaction tels que la fréquence et la dureté du pouls, la chaleur de la peau, l'abondance des transpirations, la rougeur momentanée de la face, l'état d'irritabilité générale; mais au contraire l'amaigrissement, l'affaiblissement des forces, Ja décoloration de la peau se prononcent en général avec rapidité. Il est important de savoir que chez les enfants ces symptômes généraux coïncident souvent avec l'absence de cavernes. Chez l'adulte, au contraire, la fièvre hectique ne survient presque jamais avant que des excavations un peu étendues occupent les poumons, et par conséquent elle est plutôt due à la suppuration dont ces organes deviennent le siège qu'à leur tuberculisation. Chez l'enfant, au contraire, souvent les tubercules se multipliant assez pour amener la mort sans avoir suppuré, c'est une émaciation graduelle, plutôt qu'une fièvre hectique véritable, qui

BIMI'TÔMES. 581

résulte de l'affection locale. De là les différences que nous venons d'indiquer dans les symptômes généraux de la phtfaisie pulmonaire.

6° Si nous n'avions pour diagnostiquer cette maladie chez les enfants que les symptômes que nous avons examinés jusqu'ici, à coup sûr ce diagnostic serait encore plus difficile qu'aux autres âges. Mais heureusement la percussion et l'auscultation qui rendent de si précieux services chez l'adulte, nous sont aussi d'un grand secours chez l'enfant. Tl y a tout à la fois chez celui-ci des conditions favorables et d'autres défavorables au parti que l'on peut tirer de ces deux méthodes d'exploration; il est important d'indiquer les unes et les autres.

En raison de la grande sonorité que la poitrine des enfants offre à l'état normal il faut, pour que la percussion produise un son mat prononcé, que les tuhercules soient nombreux et agglomérés assez près les uns des autres ; il en résulte que le son mat chez les enfants annonce en général une tubcrculisation plus considérable que chez les adultes. En outre, chez ceux-ci les tubercules se rencontrant plus souvent dans le sommet et produisant alors une malité plus circonscrite, celle-ci est plus facile ;\ apprécier; chez les enfants, au contraire, la concentration au sommet étant moins fréquente , la dissémination des tubercules plus prononcée, la matité est moins circonscrite, moins intense, par conséquent moins évidente. Mais, d'une autre part, lorsque chez l'adulte la matité existe , elle correspond plus fréquemment au dernier degré de la phthisie, c'est-à-dire à la présence des cavernes ; chez l'enfant, au contraire, kl phthisie restant plus souvent au premier degré jusqu'à la mort, la matité correspond aussi plus souvent à l'état cru des tubercules. Quoi qu'il en soit, lorsque des cavernes existent, la percussion fournit souvent des résultais opposés suivant l'épaisseur et la densité de la couche de poumon qui les entoure, suivant qu'elles sont pleines ou vides de matières liquides. Soit pour quelques-unes de ces raisons, soit parce que les vastes excavations sont moins communes chez les enfants, l'augmentation de son à leur niveau nous

&S2 TUUlillCLLES DL T1I011AX.

a paru plus rare chez eux que chez les adultes, ainsi que le son de pot fêlé signalé par Laennec, quoiqu'on doive considérer le peu d'épaisseur des parois thoraciques dans l'enfance comme très - favorable à la production de ces phénomènes. Enfin, dans quelques cas, l'apparition brusque d'une sonorité plus grande qu'à l'état normal annonce qu'un pneumo-thorax est venu compliquer la phlhisie.

Les signes obtenus par l'auscultation même dès le début de la phthisie ont beaucoup d'importance , mais il faut pour les saisir une grande habitude et une ouïe encore plus subtile quand on les recherche chez les enfants que chez les adultes. Il faut aussi avouer que les résultats de l'auscultation peuvent être complètement négatifs dans certaines conditions telles que la dissémination d'un petit nombre de tubercules crus dans les diverses parties du poumon; mais, pour peu que ces tubercules existent en certain nombre, et surtout s'ils sont rapprochés les uns des autres dans un espace circonscrit, dans Je sommet, par exemple, il est rare qu'on n'arrive pas au moyen d'une attention persévérante à constater les modifications du bruit respiratoire que nous ont fait connaître les travaux récents de quelques observateurs d'une habileté reconnue.

Nous voulons d'abord parler du bruit d'expiration découvert par Jakson de lioslon , et confirmé depuis par les recherches de M. Andral et de Fournet, etc. M. Hirtz a signalé dans sa thèse (1), un changement particulier dans le bruit respiratoire qui survient surtout dans la période de crudité des tubercules et a désigné ce bruit sous le nom de bruit respiratoire râpeux ; c'est un bruit rude et en même temps plus clair qu'à l'état normal. C'est aussi le lieu d'indiquer en résumé quelques-unes des remarques intéressantes de Fournet (-1) sur le même sujet. Suivant lui, le bruit expiratoire est non-seulement modifié par un caractère de rudesse et de sécheresse, mais encore dans sou

(1) Strasbourg , 1856.

{i) Recherchas clin, sur l' Auscultation ei sur la première période d< In Phlhisie.

intensité et sa Jurée qui sont augmentées par opposition à celles du bruit inspiratoire qui sont diminuées. Le caractère de rudesse, de difficulté, de sécheresse appartient aussi à ce bruit, mais il est toujours plus prononcé et se manifeste plus tôt dans celui d'expiration. Fournet admet dans les bruits respiratoires ce qu'il appelle des altérations de timbre, qui, lorsqu'elles sont survenues, font disparaître les caractères précédemment indiqués. Ces altérations , à partir du moment de leur apparition consistent d'abord seulement en un souffle un peu plus clair que le souffle naturel; elles passent au timbre résonnant, puis soufflant, puis bronchique. Ce caractère bronchique existe d'abord au premier, puis au deuxième degré des tubercules, et enfin au troisième devient caverneux ou amphorique. Arrivées au caractère bronchique, ces altérations de timbre appartiennent encore à la première période de la phthisie; audelà de ce degré elles appartiennent aux deux autres périodes. Fournet établit ensuite cette règle générale : « les modifications subies par le timbre des bruits respiratoires ont pour caractère absolument constant d'apparaître d'abord a l'expiration et de ne s'étendre que plus tard à l'inspiration. --

On a encore constaté dans la période de crudité des tubercules un bruit de froissement ou de craquement sec. Mais ces bruits sont plus obscurs, plus difficiles à apprécier, et nous avouons que nous sommes clans la plus grande incertitude sur leur valeur.

Aucuns signes physiques spéciaux ne correspondent au ramollissement des tubercules; mais lorsque ceux-ci sont en voie d'élimination et remplacés par des cavernes, des signes nouveaux se manifestent. Tant que les cavernes sont très-petites il ne s'y produit que du râle muqueux qui ne présente une certaine valeur qu'autant qu'il est circonscrit et se rencontre dans le siège de prédilection des tubercules. Dans des conditions contraires il est peu caractéristique parce qu'il peut dépendre d'une simple bronchite. Lorsque les cavernes sont plus vastes le râle muqueux fail place au gargouillement, et l'air mis en mouvement

SS4 TtBEUCULES DU IUORAX.

par l'élévation et l'abaissement de la poitrine produit la respiration ou le souffle amphorique.

Les caractères fournis par la voix sont différents suivant les périodes de la phthisie. Dans l'état de crudité, il y a bronchophonie au niveau des points où les tubercules agglomérés augmentent la densité du poumon. Quand il y a excavation tuberculeuse la pectoriloquie se manifeste.

Tous les résultats de l'auscultation que nous venons do passer en revue ne sont point différents cbez les enfants, et Bont en général aussi faciles à apprécier cbez eux que cbez les adultes. On n'éprouve d'autres difficultés que celles qu'on rencontre, en général , toutes les fois qu'on pratique l'auscultation cbez les jeunes sujets, et qui proviennent de leur indocilité ; mais à force de patience, et en renouvelant plusieurs fois cet examen , on triomphe de ces obstacles. On doit attacher d'autant plus de prix à tirer de l'auscultation tout le parti possible, que plusieurs symptômes rationnels, tels que l'expectoration, par exemple, manquent ou sont moins caractéristiques.

On sait que la palpalion, cbez les adultes, fait constater la diminution de la vibration des parois tboraciques produite par la voix , lorsque les tubercules crus ont augmenté la densité du tissu pulmonaire, et qu'au contraire cette vibration est plus forte au niveau des vastes cavernes. Nous avons souvent aussi, chez les enfants, constaté ces phénomènes.

Par l'inspection , on juge si les deux côtés du thorax sont égaux et d'une mobilité semblable pendant l'inspiration. Dans le cas de tuberculisation plus prononcée dans un côté que dans l'autre, surtout lorsqu'il existe des cavernes, la région sous-claviculaire du côté malade présente ordinairement une dépression plus ou moins sensible, et ce côté se dilate moins dans l'acte respiratoire. Enfin, parla mensuration, on reconnaît que le diamètre transversal qui prédomine à l'état normal sur l'anléro-postérieur tend à diminuer graduellement, et que, par conséquent, le thorax tend à devenir cylindrique (Hirlz). On voit aussi la circonférence du somme! diminuer successivement, par rapport

h celle de la base, dans le cours de la phthisie. On peut enfin reconnaître une différence de volume plus ou moins considérable entre les deux côtés de la poitrine, et généralement c'est le côté le plus malade qui paraît le plus étroit. Toutefois , nous avons observé quelques exceptions fort remarquables à ce fait général. Nous devons mentionner entre autres cas celui d'un enfant de douze ans chez lequel le coté droit était beaucoup plus dilaté que le gauche ; par conséquent, on aurait pu croire celui-ci plus malade que le premier. Il n'en était rien ; à l'autopsie, le poumon droit était farci de tubercules, le gauche en contenait inoins; mais il y avait dans le premier une véritable hypertrophie qui lui donnait un volume presque double du poumon gauche, lorsque, après les avoir retirés l'un et l'autre du thorax, on put les comparer facilement. Il est bon d'indiquer que des cavernes ne s'étaient point encore formées. Ce fait et quelques autres nous ont prouvé que l'atrophie n'accompagne pas constamment la lubereulisation du poumon.

La luberculisation des ganglions lymphatiques du thorax présente des symptômes plus obscurs que celle du poumon. Dans ces derniers temps cependant, on a conçu la possibilité de diagnostiquer celte affection, que jusqu'alors ou avouait être inappréciable pendant la vie. Il ne faut, en effet, exagérer ni la difficulté ni la facilité de ce diagnostic; et celui-ci n'est point impossible lorsqu'on peut constater tout à la fois l'existence de certains symptômes et l'absence de quelques autres. Mais l'affection doit rester complètement méconnue lorsqu'elle ne détermine aucuns symptômes rationnels ni sensibles, ou lorsque les tubercules du poumon sont assez avancés pour masquer complètement les symptômes qui dépendent des tubercules ganglionnaires.

On ne peut tirer aucunes conséquences directes de la toux, de la dyspnée, de l'expectoration , et des symptômes généraux; mais si tous ces symptômes existent à un degré prononcé, et que les signes physiques n'annoncent aucune lésion de la plèvre, du poumon et des bronches , on sera

5Î>6 TLiiEUCULES DU THORAX.

conduit à présumer l'existence des tubercules ganglionnaires, surtout si les conditions étiologiques au milieu desquelles le sujet aura été placé jusqu'alors, ont été de nature à produire ou à favoriser la cachexie tuberculeuse , et si la constitution porte le cachet que lui imprime le plus souvent cette cachexie. C'est surtout la dyspnée qui, dans certains cas, peut être d'un très-grand secours pour porlcr un diagnostic. « D'après mon expérience, dit Carswell , et d'après les observations que j'ai déjà recueillies sur la fréquence des affections tuberculeuses des glandes bronchiques dans l'enfance, particulièrement à l'origine des bronches, je n'hésite pas à avancer que si un malade de quatre à dix ans est affecté d'unegrande difficulté de respirer, sans aucune lésion des poumons ou toute autre cause évidente capable de donner lieu à cette modification de la fonction respiratoire, le malade est affecté de tubercules des glandes bronchiques qui compriment les bronches voisines de la bifurcation de la trachée; une diminution dans la capacité des bronches est assez fréquemment produite par la présencede la matière tuberculeuse répandue à l'extérieur de ces tubes."

La percussion reste complètement négative, quand la lésion est bornée aux ganglions. Généralement aussi l'auscultation ne fournit aucuns signes. Cependant quelquefois les tumeurs ganglionnaires comprimant une bronche volumineuse et diminuant son calibre , le bruit respiratoire devient plus faible dans la partie du poumon à laquelle celle bronche se distribue. On conçoit que dans ce cas la percussion donnant un son clair, la faiblesse du bruit respiratoire ne peut être attribuée à la tuberculisation du poumon; dès-lors, on est conduit à diagnostiquer celle des gan- . «lions bronchiques. M. Becquerel cite deux cas danslesquels le diagnostic fut établi sur ces données et vérifié plus lard; nous avons nous-mème observé plusieurs faits de ce genre.

Lorsqu'on reconnaît les signes d'une caverne, et que celle-ci parait siéger dans le centre du poumon, près du médiaslin, s'il n'en existe aucune autre ailleurs, on pourra présumer que cette caverne est due à des communications établies par la suppuration entre les grosses bronches de

PIiONe;.îTic. 5;i7

la racine du poumon et les kystes ganglionnaires, dont la matière tuberculeuse est en voie d'élimination.

La compression des gros vaisseaux , cjue produisent quelquefois les masses tuberculeuses du médiastin , amène tantôt des palpitations, tantôt des hydropisîes : celles-ci siègent ordinairement dans les membres inférieurs , parce que la veine cave supérieure échappe plus souvent à la compression que l'inférieure. Ces hydropisies, au point de vue du diagnostic, ont d'autant plus de valeur qu'elles surviennent à une époque moins avancée de la maladie, parce que , vers la lin delà pblhisie, elles surviennent souvent sans l'action d'aucune cause mécanique.

On voit, en résumé, que les distinctions qui peuvent servir à reconnaître les tubercules ganglionnaires sont difficiles et minutieuses, mais non impossibles. Ce n'est pas qu'il faille d'ailleurs accorder une très-grande importance au diagnostic différentiel entre cette affection et lapblbisie pulmonaire, par exemple ; mais lorsque celle-ci n'est révélée par aucuns signes physiques, il importe de ne pas méconnaître l'existence de l'autre qui peut devenir mortelle, tout en restant confinée dans les ganglions, bien que le plus souvent les poumons deviennent à leur tour tuberculeux. Lorsque la maladie n'est pas encore très-avancée, il n'est pas indifférent que son siège soit dans les ganglions lymphatiques ou dans le tissu pulmonaire. « En effet, dit Clark, dans le premier cas les progrès delà maladie sont lents, continuent parfois pendant plusieurs années, durant lesquelles le petit malade peut jouir d'une santé passable. La maladie étant située dans des parties beaucoup moins essentielles à la vie que les poumons, elle trouble moins les fonctions générales, et laisse au médecin le temps nécessaire pour modifier l'affection constitutionnelle. »

Pronostic.

On sait que la phthisie pulmonaire, chez les adultes, amène presque constamment la mort, lorsqu'une fois elle est arrivée à un degré a:sez avancé. Cependant Laennec,

et quelques auteurs après lui , ont admis que dans certains cas les cavernes tuberculeuses pouvaient se cicatriser et la maladie guérir. On sait aussi que les nombreuses observations de M. Louis ne lui ont fourni aucun fait en faveur de cette opinion, et que, dans ces derniers temps, Fournct a mis en doute la réalité de ceux sur lesquels elle repose. Nous n'avons recueilli , chez les enfants , aucuns faits qui nous portent à la partager; cependant nous ne la croyons point dénuée de fondement.

Quant aux tubercules ganglionnaires , il est certain qu'ils peuvent guérir de différentes manières. D'abord la matière tuberculeuse peut disparaître par l'absorption , comme cela a lieu selon toute apparence dans les glandes lymphatiques du cou. Un autre mode de guérison est la transformation de la matière tuberculeuse en matière crétacée entourée par un kyste épais, fibreux, et à l'abri désormais de tout travail de suppuration. Dans un troisième cas, la tumeur ganglionnaire se ramollit, suppure, s'ouvre dans les bronches , est rejetée à l'extérieur , et le kyste qui la contenait se cicatrise au bout d'un certain temps. Carswel paraît avoir observé plusieurs faits de ce genre. Malheureusement ce dernier mode de guérison n'est que rarement définitif; le plus souvent des tubercules se forment ailleurs, dans le poumon surtout, et entraînent le malade plus tard.

La tuberculisation ganglionnaire ne se termine pas en général d'une manière plus heureuse. La mort peut résulter des progrès seuls de cette maladie, soit que la lésion reste à l'état cru, soit qu'elle ait déterminé de fausses cavernes qui suppurent et épuisent les malades; ou, ce qui est plus ordinaire, des progrès de la maladie tuberculeuse dans les autres organes qu'elle a envahis simultanément avec les ganglions bronchiques. Enfin, elle peut résulter de diverses complications accidentelles phlegmasiques ou autres , et l'on doit reconnaître que chez les enfants la fréquence de ces complications est infiniment plus grande que chez les adultes.

Le pronostic de la pnthisle ganglionnaire doit toujours

fRAITEMENT. 5^9

être douteux comme celui de toutes les affections tuberculeuses en général; car il dépend de circonstances généralement difficiles à apprécier, telles que l'étendue de l'affection et la présence de la matière tuberculeuse dans le poumon ou dans d'autres organes. Il faut aussi considérer l'intensité de la cachexie tuberculeuse et le caractère de la constitution en général.

Les cas de tuberculisalion de la plèvre et du larynx que nous avons observés, ne nous ont fourni aucunes particularités que nous puissions regarder comme propres à l'enfance ; par conséquent , nous n'y arrêterons point notre attention.

Il est difficile de déterminer d'une manière exacte si les affections tuberculeuses du thorax qui amènent la mort ont une durée moyenne différente chez les enfants et cbez les adultes. Cette difficulté vient de deux causes : la première est la fréquente coïncidence de lésions tuberculeuses dans d'autres organes qui ne tardent pas à se désorganiser, comme le font les poumons , ou qui au moins sont toujours gravement compromis parles dépôts tuberculeux, quoique ceux-ci restent à l'état cru ; la seconde est la fréquence des complications de diverses espèces qui font périr les malades à une époque où les progrès de la phthisie n'étaient point encore assez avancés pour produire la mort. Cependant, en mettant à part ces deux ordres de cas, nous sommesarrivé par l'observation à formuler les propositions suivantes :

1° Les phthisics dites aiguës sont plus fréquentes cbez les enfants que chez les adultes.

2° Les phthisies non aiguës ont une durée généralement moins longue chez les enfants , et la différence est d'autant plus prononcée qu'ils sont plus jeunes.

Traitement.

Le traitement des maladies tuberculeuses du thorax cbez les enfants ne diffère point, quant au fond, de celui qui convient dans l'âge adulte; il ne diffère point non plus

■"W0 tcbercdi.es dv thorax.

d'une manière essentielle de celui qui s'applique aux maladies tuberculeuses en général et que nous avons déjà exposé. Nous ne répéterons donc rien de ce que nous avons dit sur le traitement préservatif, parce qu'il s'adapte de tous points à la phthisie pulmonaire; et nous nous bornerons à la revue des moyens hygiéniques ou thérapeutiques qui doivent être préférés en raison delà localisation de la maladie dans l'appareil respiratoire.

De tous les organes le poumon est le plus susceptible d'éprouver les modifications directes ou indirectes qui dépendent des influences atmosphériques. Dès-lors il fan! apporter les plus grands soins à ce que l'air respiré par le malade soit toujours pur, sec et chaud. C'est dans l'enfance qu'on peut obtenir le plus de succès du changement de climat et des voyages sur mer, pourvu que la maladie ne soit encore qu'au premier degré. Toutes les fois qu'on conseille un changementde climat aux phthisiques, il faut choisir pour lieux de leur nouvelle résidence ceux où la température étant un peu plus chaude offre surtout de la constance et de la régularité; c'est à ces titres divers que l'on recommande surtout le séjour de l'île de Madère, do Nice, de Pise ; beaucoup d'autres villes d'Italie n'offrent ces conditions avantageuses que pendant une partie de l'année.

L'exercice est souvent très-utile dans la phthisie pulmonaire, mais il faut qu'il soit d'autant pins modéré que la maladie est plus avancée. Tant qu'elle est au premier degré , il faut y joindre l'exercice spécial du poumon donl nous avons parlé pag. 544. Le chant et la déclamation ont souvent de grands avantages dans les mêmes conditions ; mais il faut en faire l'essai avec prudence et n'augmenter ces exercices qu'autant qu'ils sont bien supportés.

Les vêtements de flanelle ne doivent jamais être oubliés chez les phthisiques , non-seulement pendant l'hiver, mais même pendant l'été ; parce que dans cette saison, ils ont souvent l'avantage de prévenirles refroidissements, le corps étant couvert de sueur. Ils ne deviennent inutiles ou même nuisibles que chez les malades qui garde ni la chambre et

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le lit, parce qu'alors ils favorisent les sueurs déjà si débilitantes par elles-mêmes.

L'alimentation des phthisiques doit être analeptique et même tonique ; cette règle est d'une application encore plus générale , suivant nous , chez les enfants que chez les adultes. Cependant elle est sujette à plusieurs exceptions. 11 est évident, en effet, que dans toute maladie tuberculeuse une indication essentielle est de soutenir les forces de l'organisme; mais, soit par l'existence de certaines complications inflammatoires, soit par suite d'un mauvais état des voies digestives, il faut très-souvent modifier le régime et le rendre moins nourrissant. Ainsi , pendant la durée des bronchites et des pneumonies intercurrentes, il faut mettre les enfants non pas à une diète absolue ou sévère, comme on le ferait si ces phlegmasics étaient franches, mais il faut prescrire un régime assez ténu et assez débilitant pour favoriser la résolution de ces maladies. S'il y a du côte des organes digestifs des complications telles qu'un état dyspepsique ou, ce qui est plus ordinaire, des lésions également tuberculeuses qui empêchent surtout les fonctions de l'intestin d'être régulières et qui amènent la diarrhée, il faut nécessairement accommoder le régime à ces différentes conditions ; il faut alors autant que possible choisir une nourriture réparatrice en même temps que facile à digérer. Le lail de bonne qualité (d'ânesse ou de vache) remplit assez bien cette double condition et convient surtout aux enfants; on y ajoute des substances féculentes, des viandes blanches, des gelées, certains légumes tels que les épinards, la chicorée, les salsifis, des fruits doux et sucrés, crus ou cuits, etc. Lorsque la digestion est intacte chez les phthisiques et qu'il n'y a point complication de maladies aiguës, si en outre la maladie est au premier degré , il ne faut point hésiter à donner aux enfants de bonnes viandes rôties, des consommés, des poissons d'eau douce et certains poissons de mer incapables d'irriter l'estomac.

Comme boisson la liière et le vin de Bordeaux sont généralement très-convenables.

592 TUDEHCULES DU THORAX.

Les moyens thérapeutiques que nous avons étudiés clans le traitement des maladies tuberculeuses, ne conviennent pas tous également pour la cure de la pli thisie pulmonaire; d'un autre côté, on a vanté, contre cette maladie, des moyens spéciaux sur lesquels nous devons nous arrêter.

Lorsque la maladie n'est compliquée d'aucune phlegmasie ou hémorrhagie, les émissions sanguines doivent rarement être mises en usage surtout chez les enfants. Nous savons bien que, chez les adultes, on voit, dans beaucoup de cas, la formation ou le ramollissement des tubercules s'accompagner d'un état inflammatoire sub-aigu qui ne constitue pas une véritable pneumonie, et qui cependant contribue à accélérer les progrès de la phthisie ; les saignées peu copieuses et répétées à propos sont indiquées manifestement par cet état et rendent alors de véritables services. Mais, chez les enfants, [cette indication ne nous a pas paru se présenter très-fréquemment, et l'emploi des saignées doit être réservé chez eux pour les cas de véritables complications. On sait que parmi celles-ci l'hémoptysie est extrêmement rare; la pneumonie est, au contraire, plus fréquente ainsi que la bronchite et la pleurésie , et ce sont ces maladies qu'il est permis de combattre pardcsanliphlogisliques directs et indirects. Il faut le faire dans une juste mesure, car rien ne favorise et n'accélère la tuberculisation comme l'abus des moyens débilitants et surtout des émissions sanguines. En thèse générale, ces moyens conviennent de moins en moins a mesure que la maladie fait des progrès.

Les médicaments altérants dont nous avons parlé dans le traitement général sont le plus souvent contre-indiqués dans la phthisie pulmonaire. L'iode en particulier a été généralement regardé comme plus nuisible qu'utile ; on doit attribuer ses mauvais effets à l'excitation énergique qu'il imprime aux fonctions digestives et qui , par sympathie ou par toute autre voie , se transmet aux organes de la respiration. Lorsque, par conséquent, on veut essayer celle médication , il faut en surveiller attentivement les effcls, la suspendre a propos et combattre avec soin les accidents

qu'elle a pu produire. Ou doit généralement l'appliquer dans la première période de la phthisie plutôt que dans la dernière.

Il a été reconnu par la plupart de ceux qui ont expérimenté ce médicament qu'il porte son action spécialement sur le système absorbant, et que des différentes espèces de scropbules celles qui sont le plus avantageusement traitées par l'iode sont les scrophules glanduleuses. Or , comme la tuberculisalion siège souvent, chez les enfants , exclusivement ou au moins principalement dans l'appareil ganglionnaire du thorax, nous pensons que, dans ce cas, l'iode aurait plus de chances de succès que lorsque la tuberculisalion siège principalement dans le poumon. Quant au mode d'administration, celui de M. Baudelocquc que nous avons fait connaître nous paraît aussi avantageux qu'aucun autre.

L'emploi du fer combiné avec l'iode a été dans quelques cas suivie de résultats favorables. Cette médication expérimentée d'une manière assez générale par M. Dupasquier, paraît avoir eu des succès incontestables entre ses mains. Toutefois nous pensons qu'elle exige aussi une certaine réserve et ne saurait convenir dans tous les cas.

Les ferrugineux que nous considérons comme appelés à rendre de grands services dans le traitement de la cachexie tuberculeuse, sont franchement toniques et moins excitants que l'iode: aussi ont-ils en général moins d'inconvénients. Cependant nous avons plusieurs fois remarqué qu'ils n'en sont pas exempts cl que dans toutes les maladies tuberculeuses viscérales leur emploi doit toujours être surveillé et conduit avec prudence.

Parmi les évacuants, les purgatifs ont été généralement rejetés sans doute à cause de la fréquente coïncidence des tubercules intestinaux. Les émétiques, au contraire, ont été l'objet des plus grands éloges de la part de plusieurs praticiens très-rccommandables. Il est évident que l'intégrité de l'estomac chez beaucoup de phthisiques autorise à priori l'essai de celte médication. Mais il est possihle aussi que les secousses du vomissement impriment à l'appareil tome i. 38

5? 4 TUBEBCCI.ES Dt THORAX.

respiratoire des modifications capables de changer le mode et le degré d'activité de la nutrition dans les poumons. Clark après Carswel, admettant que la matière tuberculeuse est déposée principalement dans l'intérieur même des divisions bronchiques, pense que les éméliques en déterminent l'expulsion en provoquant la contraction des vésicules pulmonaires, ou bien en excitant à leur intérieur une sécrétion muqueuse qui entraîne les tubercules. Mais il ne croit pas qu'on doive limiter là l'influence qu'ils exercent ; il pense que la puissance qu'ils ont de déterminer une action plus forte de la circulation cutanée et d'e\citer les sécrétions biliaires, constitue des parties très-importantes de leur mode d'action. Ils rétablissent les sécrétions habituellement languissantes chez les individus de constitulion tuberculeuse, tendent a diminuer les congestions abdominales et à rétablir l'équilibre de la circulation; on peut donc les ranger, comme l'observe judicieusement le docteur Reid, parmi les plus puissants altérants que nous possédions (1). En France celte médication est peu employée dans la cure de la phthisie pulmonaire, cl nous ne connaissons guères que AI. llricheleau, médecin de l'hôpital !NTecker, que son expérience personnelle ait conduit h la préconiser. Les secousses imprimées au thorax par le vomissement paraissent à ce praticien utl des effets les plus utiles des vomitifs ; et il fait à ce sujet un rapprochement ingénieux entre cet effet et celui qui est la conséquence du mal de mer, auquel il est porté à attribuer ainsi une partie des bons effets qui résultent des voyages de long cours.

Après avoir cité les médecins anglais qui font usage des vomitifs, Clark ajoute que sans doute les médecins qui emploient l'émétique d'une manière aussi étendue, ont une grande confiance dans les avantages qu'il procure, et l'on peut conclure qu'une grande partie des malades en sont de leur côté bien convaincus; car autrement on concevrait à peine qu'ils voulussent persister à se soumettre à un traitement si pénible. Mais, si des effets aussi avantageux ont

(1) C'arli, cliap. xiv.

été obtenus par l'emploi de ce remède, on comprendra difficilement qu'il ail pu tomber en désuétude ; car, de nos jours, les éméliques sont à peine employés comme palliatifs, pour remédier à quelques symptômes particuliers, et non comme un moyen d'une grande importance pour la guérison de la maladie. On peut expliquer ce fait, d'abord par la nature désagréable du remède et ensuite par le manque de fermeté et de persistance de la part du médecin pour continuer un traitement des effets avantageux duquel ilnepeut se rendre compte sansavoiracquis une expérience très-étendue sur ce traitement. Clark croit néanmoins qu'on peut y trouver un des moyens les plus énergiques pour mettre obstacle à la localisation des maladies tuberculeuses dans les poumons dans plusieurs cas, et peut-être pour les guérir dans d'autres. Confiant dans les découvertes du docteur Carswel, et dans le témoignage dplusieurs écrivains respectables , il n'bésile point à dire qu'il continuera de saisir toutes les occasions pour mettre leurs idées en pratique. Ce traitement ne peut être nuisible quand il est adopté avec discernement; mais il est évident qu'y recourir tout d'un coup, dans tous les cas de plilbisic menaçante, sans tenir compte des circonstances qui peuvent en conlre-indiqucr l'emploi , serait agir d'une manière peu rationnelle; car, si les émétiques peuvent être hardiment administrés dans certains cas, ils ne peuvent l'être dans d'autres qu'après qu'on y a préparé le malade par des saignées , des purgatifs et autres moyens antiphlogistiqucs; dans d'autres cas encore, lorsqu'il existe une irritation gastrique intense, ils sont tout-à-fait inadmissibles.

Outre ces indications et contre-indications générales , nous pensons que chez les enfants cette médication ne doit jamais être employée de manière à trop déranger les digestions , et par conséquent à nuire à la nutrition. Ainsi, il ne faut prescrire le vomitif qu'une ou tout au plus deux fois par semaine, et de manière à ne priver l'enfant que d'un seul repas, de celui du matin de préférence ; on a, en outre, le soin de lui donner pour les repas suivants la

596 TUBERCULES DU TITOIWX.

nourriture la plus facile à digérer , et d'une manière habituelle une nourriture aussi réparatrice que possible, afin que la perturbation produite par le vomitif ne soit que momentanée. Une fois l'effet obtenu, il est même utile d'employer les adoucissants et les calmants les plus propres à faire tomber le spasme qui peut persister dans l'estomac.

Ce serait franchir inconsidérément les limites de notre sujet, et sortir du plan de cet ouvrage, que de parler un peu longuement de divers moyens thérapeutiques qui ont été vantés par certains auteurs. Tous ont eu des succès, nous le croyons; mais ces succès ont été si rares qu'ils ne peuvent faire généraliser l'emploi de ces moyens. Contentonsnous donc d'énuinérer l'eau de chaux, les eaux sulfureuses, le sel ammoniac, les sous-carbonates d'ammoniaque et de sjude, le nitrate de potasse , le chlorure de sodium, le chlorure de baryum , les préparations merctirielles etarsénicales, la digitale, la créosote , le goudron, etc. Parmi ces divers moyens , ceux que notre expérience nous a conduit a préférer sont les eaux sulfureuses, soit à l'extérieur en bains, soit à l'intérieur mitigées avec du lait, et toujours choisies parmi celles qu'on appelle douces; le chlorure de sodium, à l'extérieur, en bains dans lesquels on peut ajouter quelques sels de potasse et des hydriodates ou de l'iode, afin d'imiter les bains de mer. Ces préparations nous ont paru extrêmement utiles chez les enfants, plus encore, sans doute, par leur influence générale sur la cachexie que par leur action spéciale sur les organes tlioraciques tuberculisés; mais aussi par suite decette remarque que le siège du mal ne contre-indique presque jamais leur emploi, comme cela arrive pour la plupart des médicaments actifs qui sont administrés à l'intérieur.

Les frictions irritantes, les vésicaloires, les cautères, les moxas et les sétons ont des avantages évidents, surtout dans la première période delà maladie. Ce que nous avons dit de ces moyens, dans le traitement général de la cachexie, est parfaitement applicable à celui de la phthisic en particulier. Dans ce cas , c'est aux bras ou sur les parois

de la poitrine qu'il faut faire agir les irritants suppuratifs que nous venons de nommer.

Depuis Mascagni, la méthode des fumigations portées par l'inspiration dans les cavités aériennes, a été expérimentée par un très-grand nombre de médecins ; mais elle l'a été généralement avec assez peu de succès. On a essayé les vapeurs provenant de diverses plantes ou de la combustion de substances résineuses ou métalliques, ainsi que des gaz de différente nature tels que l'acide carbonique, l'oxygène, l'hydrogène sulfuré, le chlore. On sait maintenant que la plupart de ces médicaments n'ont guères réussi que dans des cas de catarrhe chronique, plutôt que dans la phthisie pulmonaire. Scra-t-on plus heureux par l'emploi du bain d'air comprimé dont l'action peutètre, sous quelques rapports, rapprochée de celle des moyens que nous venons de mentionner? Les faits rapportés par M. Pravaz, sur ce sujet, nous paraissent assez importants pour que nous croyions les rapporter ici : «Deux jeunes sujets, frère et sœur, issus de parents qui avaient succombé à une affection tuberculeuse des organes de la respiration , paraissaient destinés à périr prématurément de la maladie dont ils présentaient déjà quelques symptômes précurseurs, tels qu'une déformation de l'épine et du thorax, l'accélération fébrile de la circulation, une toux sèche et fréquente, et l'émacialion de tout le système musculaire. Confiés aux soins éclairés de M. le docteur Gilibert, ce médecin prescrivit comme base d'une prophylaxie dont l'urgence était si évidente, l'emploi du bain d'air comprimé et les exercices gymnasliques qui lui parurent seuls capables, en élevant la respiration au niveau des besoins de l'économie, de changer la diatbèse qui menaçait de faire explosion aux approches de la puberté. Ces conseils , suivis avec per sévérance pendant dix-huit mois , eurent tout le succès désirable ; la déformation osseuse fin non-seulement arrêtée mais encore corrigée; la nutrition se rétablit à mesure (|i!ci:'s fonctions du poumon se développaient , et la vie si précaire des jeunes valétudinaires présente aujourd'hui les chances ordinaires de durée. >•

53S TMIEKCUUÏS Dl' TUJll.W.

M. Pravaz a rapporté, dans son premier mémoire , une observation semblable dont le sujet était une jeune dame appartenant à la clientelle de M. le docteur Meririet, et qui obtint le même succès de l'emploi du bain d'air comprimé qui lui avait été conseillé par cet habile praticien.

Le degré de la dégénérescence tuberculeuse doit faire varier les résultats de la médication pneumatique, qui ne détermine quelquefois qu'une amélioration momentanée cessant avec l'usage des bains. Dans un état très-avancé de tuberculisation son action se réduit ordinairement à diminuer les flux colliqualifs qui caractérisent cette dernière période, et à retarder peut-être ainsi les conséquences d'une désorganisation trop étendue pour être réparable.

« Pour favoriser, dit M. Pravaz, l'élimination de la matière tuberculeuse qui peut se faire soit par voie suppurative, soit par résorption interstitielle, les notions physiologiques nous avertissent qu'il faut modérer, dans le premier cas, l'inflammation en soutenant les forces générales, et dans le second, activer le mouvement de rénovation organique; or, de tous les moyens propres à remplir cette double indication, nul ne saurait être comparé au bain d'air comprimé. En effet; son résultat immédiat le plus ordinaire est de ralentir considérablement la circulation, ainsi que M. Tabarié et moi l'avons constaté, en même temps qu'il rend les digestions plus parfaites, elles sécrétions plus abondantes (1). »

Tels sont les divers moyens parmi lesquels il faudra choisir aussi judicieusement que possible ceux qui paraîtront le mieux adaptes au degré, à l'intensité delà maladie, à l'âge, au tempérament et aux autres dispositions individuelles des malades. Quant aux tisanes, il est peu important de les faire prendre en grande quantité, et il faut les choisir parmi celles dites pectorales et béchiques.

Lorsque le degré avancé du mal ne permet au médecin aucun espoir de guérison , il faut alors recourir à un traitement simplement palliatif, c'est-à-dire combaltre la

(l) 2' .Mémoire sur l'emploi ilii bain d'air compiiiné , Lyon, 18*1, iii-3.

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maladie seulement dans ceux de ses symptômes qui sont les plus graves et les plus pénibles. Ainsi, une toux assezintense pour araenerl'insom nie ou des douleurs vives dans les organes respiratoires, ou même la suffocation et les vomissements, doit être combattus parles antispasmodiques et les narcotiques, surtout par les opiacés. Lorsque l'expectoration est très-abondanle , ce qui est rare chez les enfants, on peut essayer quelquefois de la diminuer; les moyens qui alors réussissent le mieux sont les eaux minérales sulfureuses, les substances balsamiques et les fumigations de chlore. Les douleurs pongilives fixes, dépendant ordinairement d'une inflammation partielle de la plèvre, doivent être combattues par l'application de quelques sangsues. Les douleurs vagues et mobiles réclament de préférence les emplâtres de poix de Bourgogne, les vésicaloires volants, les narcotiques à l'intérieur et à l'extérieur. La dyspnée motive quelquefois de petites saignées, des sinapisme.» aux membres inférieurs et surtout les narcotiques, quand elle offre des caractères nerveux et ne paraît dépendre ni d'une congestion sanguine , ni de l'abondance des liquides dans les bronches; car, dans ces deux cas, les narcotiques seraient plus nuisibles qu'utiles. La fièvre hectique revient parfois par paroxysmes que l'on peut réussir à diminuer par le quinquina. Quant aux sueurs, on peut les combattre par les toniques et quelques astringents, tels que l'agaric blanc et l'acétate de plomb. Mais il arrive souvent que si ces médicaments remplissent le but qu'on se propose, il en résulte la production ou l'augmentation de la diarrhée. Celle-ci doit être combattue et modérée autant que possible par les astringents, le laudanum , Je diascordium, la thériaque, etc. Comme elle dépend le plus souvent de tubercules intestinaux, elle oppose alors une résistance très-grande à ces médications.

Le traitement des diverses affections qui compliquent les maladies tuberculeuses du thorax ne diffère point de celui qu'on emploie ordinairement contre ces maladies lorsqu'elles sont idiopalhiques ; cependant on ne doit pas oublier qu'elles ne sont que des complications et qu'il faut

avoir égard à l'état avancé de l'affection tuberculeuse et à la débilité du malade. Cbez les enfants, ces complications sont presque toutes des phlegmasies et surtout des pneumonies dont nous avons déjà présenté l'histoire: La complication par perforation de la plèvre et production du pneumo-thorax a déjà fixé notre attention dans un article spécial. Quant àl'hémoptysie, elle est si rare chez les enfants qu'il nous paraît inutile d'en parler , son traitement devant être en tout conforme à celui qu'on emploie au\ autres âges.