Tl'BEKCULES ET SCnOMl LES

trouvé le siège des tubercules réparti , dans les divers organes abdominaux, de la manière suivante :

Tube gastro-intestinal (y compris |a couche péritonéale qui

finie dans la composition de ses parois ) 2i fois.

Ganglions lymphatiques du mésentère et de toutes les autres parties de l'abdomen , ..... 51

Foe 15

Rate

Organes urinaires 7

Pancréas \

Péritoine considéré dans ses portion? pariétales et dans ses replis ( mésentère, mésocolon , épiploons , etc.) , . 17 Organes génitaux , testicules .... \

Nous ferons sur ce tableau, comme sur le précédent, quelques courtes remarques qui ne sont pas sans importance.

Sur 24 cas de tubercules siégeant dans le tube gastro-intestinal, nous n'en avons noté qu'un seul dans lequel l'estomac ait été affecté. Celte rareté des affections tuberculeuses de l'estomac, déjà reconnue d'ailleurs par tous les observateurs , est encore plus inexplicable chez les enfants que chez les adultes. Dans les 24 cas, l'intestin grêle était plus ou moins affecté, et dans 9 cas seulement le gros intestin l'était en même temps.

On remarquera ensuite que la fréquence des tubercules dans les ganglions lymphatiques de l'abdomen surpasse de beaucoup celle des tubercules de chaque organe en particulier. On peut, en effet, considérer comme presque constante la coïncidence de la tuberculisation de ces ganglions , quels que soient les autres organes tuberculisés. Cependant cette coïncidence est moins fréquente que pour les lésions tuberculeuses des organes thoraciques, comparées à celles des ganglions lymphatiques des bronches et du médiastin.

Sur les 7 cas de tubercules existant dans les organes urinaires, il en eslG dans lesquels la lésion siégeait exclusive-

siece. 529

trient dans les reins ; mais dans un autre extrêmement remarquable, et dont nous reparlerons ailleurs, il \ avait dégénérescence très-avancée des reins, des uretères, du bas-fond de la vessie, et du commencement de l'urètre.

Nous ferons encore remarquer, relativement aux organes génitaux, que toutes nos observations ayant été recueillies sur des cadavres du sexe masculin, sont insuffisantes pour établir la fréquence des lésions tuberculeuse* des organes génitaux du sexe féminin dans l'enfance.

Enfin, si nous comparons les différentes parties de ce tableau avec les recherches analogues de M. Papavoinc, nous ne verrons ressortir de celle comparaison que des différences assez peu considérables, qui peut-être même tiennent moins aux faits eux-mêmes qu'à la méthode d'observation el de classement des lésions qui a élé suivie.

Voici, en peu de mots, en quoi consistent les principales de ces différences : sur un total de cinquante autopsies de sujels tuberculeux, M. Papavoinc n'a constaté des tubercules dans le péritoine que 9 fois, dans les reins 2 fois; ces rapports sont inférieurs à ceux que nous avons obtenus. Pour la rate, au contraire, le chiffre de cet observateur s'élève à 20, tandis que le nôtre n'est que de 13. Pour l'intestin , les ganglions lymphatiques, le foie, etc., les rapports sont à peu près les mêmes.

Le nombre des cas dans lesquels nous avons rencontré des tubercules dans les organes encéphaliques s'est élevé à 15 sur 56 ouvertures cadavériques. Dans 9 cas, les tubercules siégeai ont exclusivement dan s les méninges', dans 3 cas, ils siégeaient en même temps dans les méninges et dans la substance nerveuse encéphalique ; enfin , dans 3 autres cas, la substance propre de l'encéphale était seule tuberculisée. Nous donnerons ailleurs d'autres détails sur le siège précis des tubercules dans les organes de la tête.

Dans le tableau dressé par le docteur Papavoine , on ne voit les méninges être le siège des tubercules que dans 3 cas. Cette différence tient probablement à ce que ce médecin n'a pas rattaché à la tuberculisation des méninges tous les cas de méningite tuberculeuse qu'il avait sans tome i. 31

*30 TIBERCILES ET SCROPHl'LES.

<loule observés, mais dont la nature était moins connue à cette époque que de nos jours.

Nous allons maintenant mettre en regard le tableau général des laits que nous avons observes , et celui dressé par M. Louis sur des sujets âgés de plus de quinze ans; nous jugerons ainsi très-facilement de la fréquence relative des tubercules, dans les différents organes, chez les adultes et chez les enfants.

Chez tous les sujets observés par M. Louis, il y avait phthisie pulmonaire , et , ces sujets ayant presque tous succombé dans une période très-avancée de cette maladie , les tubercules, en raison de leur longue durée, devaient être multipliés autant que possible. Dans les faits qui nous sont propres, il est, au contraire, arrivé fort souvent que les sujets ont succombé à d'autres affections, à une époque où la maladie tuberculeuse étant commençante devait, par conséquent, être aussi étroitement localisée que possible. Cependant nous allons voir que, malgré cette circonstance, la généralisation des tubercules a été beaucoup plus prononcée chez les enfants.

Sur 123 sujets phlbisiques , M. Louis a trouvé des tubercules :

Dans les intestins grêles, chez environ. . 1'3 des sujets.

gros intestins 1/9

glandes mésentériques 1 t

rate. . , 1/14

leins , . . . . I iO

M. Louis n'a trouvé qu'une seule fois des tubercules dans le cerveau, le cervelet, la moelle, l'utérus, et ne fait pas mention de tubercules dans le foie', dans les testicules, etc. Il ne parle pas non plus de tubercules développés dans le tissu [cellulaire sous-séreux, et dit seulement avoir rencontré une fois dans la plèvre, et trois fois dans le péritoine, des fausses membranes en partie tuberculeuses.

siège. Soi

Sur 56 enfants afleck's de lésions tuberculeuses interne», nous avons trouvé ces lésions :

Dons les poumons et d.ins les ganglions fies bronches et

du médiaslin. . . . chez presque tous les "niets.

Dans la plèvre chez environ 1/4

Intestins grêles près de 1/2

Gros intestin . .... l/tf

Glandes lymphatiques de l'abdomen. . plus de t/i

Foie 1/4

Rate Il

Reins . . . I/.S

Péiitoine . ... pics de 1/3

Méninges encéphaliques. . . . plus de 1/5

Encéphale 1/10

Il suffit d'embrasser d'un coup d'oeil ces deux tableaux pour apercevoir les différences considérables qui s'y rencontrent, et pour être convaincu que chez les enfants les lésions tuberculeuses sont beaucoup plus multipliées dans les divers organes que chez les adultes.

Il est un fait non moins important qui ressort de ces relevés statistiques, c'est la grande prédominance des lésions tuberculeuses qui siègent dans le système absorbant; ainsi, dans la poitrine comme dans l'abdomen , les ganglions lymphatiques sont plus souvent tuberculeux que tous les attires organes de ces cavités. En considérant ensuite la grande fréquence des tubercules dans les tissus séreux et dans le tissu cellulaire , qui est le siège du plus grand nombre des lésions diles scrophuleuses, on est porté à croire que la matière tuberculeuse a plus de tendance à se séparer des liquides blancs dont sont abreuvés les systèmes lymphatique, séreux et cellulaire que du fluide sanguin. Cependant c'est probablement de celui-ci qu'émanent directement les dépôts tuberculeux qui se forment dans le poumon , le foie , les reins , la rate , organes remarquables par l'activité de leur circulation capillaire sanguine.

Il est difficile d'établir la fréquence relative des tubercules dans les organes externes tels que le tissu cellulaire,

532 TUBEKCOLES ET SCROPIIULES.

les ganglions lymphatiques du cou, de l'aisselle, de l'aine, etc., les muscles, les tendons et les ligaments, les os. Aucun de ces organes n'en est à l'abri ; mais nous manquons de relevés statistiques propres à nous faire connaître dans quelle proportion ils en sont le siège, soit qu'on les compare aux viscères splanchniques, soit qu'on les compare entre eux. D'après une observation générale de plusieurs mois dans un service de scrophuleux à l'hôpital des Enfants de Paris , nous sommes porté à croire que les abcès et les ulcères dits scrophuleux, dont l'origine est due à des dépôts tuberculeux dans le tissu cellulaire ou dans les ganglions lymphatiques, sont les plus fréquentes de toutes les lésions tuberculeuses externes. Viendraient ensuite, par ordre de fréquence, les tubercules des os, des muscles et des tissus fibreux. Toutefois ce dernier siège est réellement très-rare, et beaucoup d'altérations profondes désarticulations qui n'ont point leur origine dans les os, ont pour point de départ des tubercules déposés dans le tissu cellulaire qui entoure ou sépare les ligaments, plutôt que dans les fibres propres de ces ligaments. Cependant il nous est arrivé d'en trouver dans l'épaisseur même de quelques ligaments très-serrés ainsi que de quelques tendons, notamment du tendon d'Achille dans le point où il estle plus dense, et où à l'état normal le tissu cellulaire qui réunit ses diverses couches est tout-à-fait inappréciable»

Dans les maladies tuberculeuses externes, il est une circonstance qui peut souvent faire méconnaître l'origine réellement tuberculeuse de ces maladies; c'est que ne siégeant point dans des organes essentiels à la vie, elles sont ordinairement très-avancées lorsqu'on a l'occasion de les étudier sur le cadavre. Souvent alors la matière tuberculeuse a été complètement éliminée, et l'observation directe ne suffit point toujours pour constater que cette matière a été cependant la cause prochaine des désordres qu'on a sous les yeux. Bien que cette considération, que nous croyons très-fondée, soit de nature à diminuer le domaine des maladies scrophuleuses sans tubercules , nous persistons à penser, comme nous l'avons dit page 475, que leur exis-

lencc est réelle. Nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur cette question, quand nous traiterons en particulier des maladies tuberculeuses externes.

Traitement.

11 est peu de maladies dont le traitement soit hérissé d'autant de difficultés que celui des affections tuberculeuses. Non seulement, l'incertitude du diagnostic entoure souvent le jugement d'obscurité, et fait hésiter dans le choix de la méthode à suivre , mais encore, les causes de la maladie étant presque toujours persistantes, on peut rarement les combattre et les neutraliser. En outre, la marche latente du mal fait que les secours du médecin ne sont souvent réclamés qu'à une époque très-avancée et lorsqu'il a déjà produit des désordres irréparables. Enfin lorsque des soins habiles triomphent des obstacles, les succès ont d'ordinaire peu d'évidence et peu d'éclat. Cependant, le médecin consciencieux ne doit point se laisser rebuter par les écueils et les déboires qui l'attendent dans l'exercice de son art; c'est par des études solides qu'il peut se préparer à celte lutte, assuré d'avance de rendre d'éminents services, même aux malades qui sont dans les cas les plus désespérés, si, plaçant son devoir avant son intérêt, il se résigne à accepter les cas pathologiques les moins propres à rendre sa pratique brillante et prospère. Combien de médecins méritent d'être blâmés, soit que dans les hôpitaux ils éliminent, autant que possible, les malheureux atteints de maladies chroniques, soit que dans la pratique privée, leurs vues ambitieuses s'accommodent mal des succès modestes d'une thérapeutique lente et ménagée , ou des résultats d'une médecine palliative. Ces réflexions sont applicables surtout à la cure des maladies tuberculeuses pour lesquelles on ne craint ni d'accuser l'impuissance de l'art, ni de se récuser, aussitôt qu'on a diagnostiqué l'existence des tubercules, et, en quelque sorte, condamné le malade. On devrait , au contraire , savoir quels services peut rendre une thérapeutique qui sait des-

534 TllliEKCULES ET S<JK01>I1ULES.

cendre jusque dans les plus minutieux détails de l'hygiène et de la pharmaceutique.

De toutes les maladies réputées incurables, la plus digne d'attention est la cachexie tuberculeuse, parce qu'elle choisit surtout ses victimes dansl'enfance eldansla jeunesse; bien différente en cela des cachexies cancéreuse, arthritique, qui n'exercent leurs ravages que vers le retour ou le déclin de la vie. En outre, le perfectionnement des races et l'amélioration de la santé publique dépendent , en grande partie , de l'application des connaissances puisées par les médecins dans l'étude de cette affection. Enfin, nous devons reconnaître que si, dans le cas où le mal est très-avancé, nous sommes obligés d'avouer l'insuffisance de l'art, il en est un plus grand nombre encore dans lesquels nous avons d'immenses ressources pour arrêter la marche du mal ou prévenir son développement.

Nous venons de dire que la plus grande cause des insuccès est l'époque trop avancée à laquelle l'art intervient. Non seulement il est trop tard dans la phlhisie, par exemple , quand il y a des cavernes dans le poumon , mais il est aussi trop tard quand ces tubercules existent à l'état cru et en grand nombre. Loin de considérer les tubercules crus, comme la première phase de la maladie, il faudrait les regarder comme un degré très-avancé et sur lequel nous n'avons presque plus de prise. « On pourrait, dit Clark, s'attendre aussi raisonnablement à rétablir la vue, lorsque le globe oculaire est détruit, qu'à guérir un malade dont le poumon est désorganisé.» Si, au contraire, on est bien pénétré de cette vérité , que le dépôt de la matière tuberculeuse n'a lieu dans nos organes que par suite d'une altération générale, on s'empressera delà combattre, parce qu'on y verra, en réalité, le commencement de la maladie, et les efforts qu'on fera dans ces conditions pourront, par leur opportunité, être couronnés de succès. Il faut même aller plus loin , prévoir la production de la cachexie toutes les fois que l'on constate les circonstances susceptibles de la faire naître et s'attacher à la prévenir.

Le traitement des affections tuberculeuses doit être con-

sidéré sous trois points de vue, suivant qu'il est : 1° préservatif; 2° curatif ; 3° palliatif. Il peutètre dit général, quand il a pour but de produire une modification de l'organisme, et local, quand il est dirigé particulièrement contre l'étal d'un organe menacé , ou déjà atteint de tuberculisation. Enfin, suivant la nature des agents mis en usage, il est hygiénique, pharmaceutique ou chirurgical. Chacune de ces divisions se prêterait également à l'étude des moyens thérapeutiques ; cependant nous adopterons la première , comme étant la plus propre à rappeler sans cesse au praticien le but qu'il se propose.

§ 1. Traitement préservatif.

A. Moyens de prévenir la transmission des affections tuberculeuses des parents aux enfants. — Pour prévenir la propagation des maladies tuberculeuses, le premier soin consiste à améliorer la santé des parents. Si ceux-ci connaissaient l'influence qu'elle exerce sur celle de leurs enfants , si l'hygiène était rigoureusement observée, et si les alliances matrimoniales étaient subordonnées au bon état de la constitution, et non aux passions ou aux intérêts, les enfants seraient à l'abri de certaines maladies, et l'on finirait par voir la prédisposition s'éteindre dans les familles après quelques générations. Les membres de familles prédisposées aux affections tuberculeuses devraient au moins éviter de se marier avec des personnes entachées de la même prédisposition. Ils devraient surtout éviter les alliances dans leurs propres familles; car rien plus que cet usage malheureusement trop commun ne favorise le développement précoce des tubercules, et n'amène plus vite l'extinction des races. Les individus qu'un médecin aurait jugés atteints de cachexie tuberculeuse confirmée devraient certainement avoir assez d'abnégation personnelle pour renoncer à toute union matrimoniale; ceux, au contraire, qui ne paraîtraient atteints encore que d'une prédisposition devraient ne s'unir qu'à des personnes qui en seraient tout-à-fail exemptes, et qui jouiraient d'une forte constitution et

•^6 TUBEIlCOtES ET SCBOPHDLKS.

d'une bonne sanlé. La plupart des enfants qui naissent de ces alliances, et qu'on entoure ensuite de bonnes conditions, sont aptes à parcourir leur carrière, et si chez eux laprédisposition n'est pas complètement éteinte, elle diminue au moins et peut disparaître dans les premières générations suivantes.

Les mêmes précautions seraient applicables aux personnes qui, sans être atteintes de tubercules, portent quelqu'une de ces maladies chroniques, constitutionnelles ou locales, assez graves pour débiliter l'organisme et nuire à l'énergie de la force procréatrice dans l'acte de la génération. Nous avons admis en effet avec Clark qu'un état de détérioration de la santé des parents, par quelque cause que ce soit, peut faire naître chez les enfants la constitution scrophuleuse. Toutes les personnes qui se trouvent dans ces mauvaises conditions devraient réfléchir avant de contracter un lien qui ne peut que propager les maladies, et répandre l'infortune sur leurs descendants. «Malheureusement, dit Clark, l'étendue des maux qui résultent de ces sortes de mariages ne peut être appréciée que des médecins; ils doivent, en conséquence, comprendre la justesse de ces remarques, tout en reconnaissant la difficulté défaire adopter au public la nécessité de se soumettre a ces indispensables restrictions. Les hommes, en général, ne sont guères disposés à se conformera ces mesures de précaution, en supposant même qu'ils soient convaincus de leur nécessité, et, dans les rangs de la société auxquels ces remarques s'appliquent avec la plus grande force , il se rencontrera un bien petit nombre de personnes qui seront disposées à ne point mépriser ces précautions (1). »

L'influence que la santé du père exerce sur celle des enfants s'accomplit au moment de la fécondation, et c'est clans celte action instantanée qu'a lieu la transmission de la disposition tuberculeuse. L'influence du côté de la mère s'opère et s'exerce aussi dans le même instant, sans doute; mais, de plus, elle continue pendant tous le temps de la

(1) Ouvrage cité , rliap. xu.

grossesse, comme l'avait déjà exprime Hippocrate par ces paroles: « Puer vivit de matre in utero et quali muter sanitate prœdita est, tulem etiam puer hubet.» En effet, c'est dans le sang de la mère que le fœtus puise les matériaux de sa nutrition, et il est impossible de ne pas croire que si le sang est vicié, la nutrition du fœtus doit s'en ressentir, a moins que l'élaboration du placenta ne suffise à lui rendre sa composition normale, supposition peu vraisemblable. Les femmes atteintes de cachexie ou seulement de prédisposition tuberculeuse, ou même de toute maladie organique grave, ne sauraient donc prendre trop de précautions, relativement à leur santé, pendant leur grossesse. Les jeunes mères surtout doivent être bien persuadées que la santé de leurs enfants dépend, en grande partie, des précautions qu'elles doivent prendre dès qu'elles sont dans cet étal, et, si elles appartiennent à une famille délicate, elles doivent se soigner avec une sollicitude plus qu'ordinaire. Ce serait nous étendre hors de notre sujet que d'exposer ici les principes de l'hygiène de la grossesse ; qu'il nous suffise d'avoir insisté sur la nécessité de s'y soumettre et d'avoir recommandé spécialement un bon régime alimentaire, la respiration d'un air pur, un exercice modéré , l'habitation de la campagne, et l'éloignement de toutes les causes morales capables d'apporter le trouble dans l'exercice des fonctions.

L'influence de la santé de la mère s'exerce encore audelà de la gestation, lorsqu'elle allaite son enfant. Nous ignorons complètement si le lait d'une femme tuberculeuse contient en substance le principe de la maladie, et peut, par conséquent, la transmettre directement au nourrisson ; mais nous ne sommes point non plus certains du fait (onlraire. Dans tous les cas, que cela existe ou non, il est sûr qu'une femme mal portante, quelle que soit sa maladie, peut difficilement donner un bon lait à son nourrisson : il serait donc convenable dans ce cas-là de conseiller à une mère de mettre son enfant en nourrice. Cependant il ne faut pas oublier qu'il y a ici deux intérêts en présence , celui de la mère et celui de l'enfant. S'il est tels cas,

538 TUBERCULES ET SCROPHULKS.

en effet, où l'un et l'autre réclament impérieusement l'allaitement par une nourrice étrangère, il est tels autres cas où le non-allaitement par la mère peut lui êlre contraire, en aggravant certains états morbides contre lesquels la sécrétion lactée opère une dérivation salutaire. C'est donc à concilier ces intérêts opposés que le médecin devra s'attacher; et ses conseils demanderont à être judicieusement mûris, avant qu'il se détermine à les donner dans un sens plutôt que dans un autre.

B. Moyens de prévenir la cachexie tuberculeuse, chez les enfants, après la naissance. — Lorsque les enfants naissent sans une prédisposition tuberculeuse, les moyens propres à les préserver de la cachexie consistent à les placer dans les circonstances les plus favorables relativement au\ agents qui exercent une influence constante sur la santé, tels que la nourriture, l'air, l'exercice, etc., à remédier à tous les dérangements fonctionnels qui surviennent, et spécialement à maintenir les organes digestifs et respiratoires clans un étal d'intégrité parfait : tout se borne à une bonne hygiène. Mais si la prédisposition existe , les règles à observer, pour conserver la santé des enfants et améliorer leur constitution, exigent plus d'attention et de sévérité dans leur application. Si des enfants issus de parents malsains ne sont pas entourés de toutes les circonstances qui peuvent contribuer à fortifier leur santé, ils ont peu de chances d'arriver à l'âge mûr sans être atteints d'affections tuberculeuses.

Allaitement . — Lorsqu'un enfant tient sa prédisposition tuberculeuse de son père seul , et que sa mère est bien portante, le premier devoir de celle-ci est, sans doute, de nourrir elle-même son enfant. Mais il arrive souvent dans le inonde que les devoirs sociaux de la femme, ou la nécessité de pourvoir par son travail à sa subsistance, l'empêchent de se soumettre aux règles qu'exige l'allaitement; alors il est plus convenable de confier l'enfant à une nourrice étrangère dont le choix mérite une attention spéciale. Elle doit être jeune, saine, exempte de toute apparence scropbuleuse; son lait doit être, autant que posible, du

même âge que son nourrisson ; et enfin , plus que dans toute autre circonstance, elle doit observer les règles de l'hygiène la mieux adaptée à son tempérament et à ses habitudes antérieures.

Nous devons blâmer énergiquement et repousser toujours l'allaitement artificiel pour les enfants prédisposés aux tubercules. Nous pensons encore avec Clark que l'allaitement doit êlreaussi prolongé que possible, de douze à dixhuit mois par exemple, afin que l'enfant puisse traverser l'époque de la dentition avec moins de danger , et que pendant les six premiers mois on ne doit guères permettre d'autre nourriture que le lait delà nourrice. L'infraction à celle règle n'est permise que lorsque l'allaitement est défectueux par manque d'une bonne nourrice. « Mais le lait d'une nourrice saine constitue l'aliment le plus nutritif que l'enfant puisse prendre pendant les six premiers mois de son existence; il est le mieux adapté à l'état des organes digestifs, et fournit les éléments nutritifs les plus convenables, sous le rapport de la forme et de la quantité, à l'organisation de l'enfant (Clark). »

Alimentation. — Dans des cas heureusement assez rares, la misère des parents est telle que la nourriture des enfanls n'est point assez abondante; mais plus fréquemment , le médecin doit veillera ce que les aliments ne soient point donnésen trop grande quantité. Dans beaucoup de familles, on ne craint pas de faire faire aux enfanls des repas trèscopieux ou trop multipliés el trop rapprochés les uns des autres. lien résulte une surcharge de l'estomac, une imperfection dans la chymificalion et dans la chylification ; ou bien en supposant que la puissance digeslive élabore convenablement les aliments, comme il en résulte le passage dans le sang d'une grande quantité de chyle , il peut arriver, si la respiration n'a pas une activité proportionnée a celle delà digestion, que l'hématose soit incomplète, et en définitive, les matériaux de la nutrition sont mal élaborés et viciés.

Rien ne prouve à nos yeux que l'usage habituel du lait soit contraire aux jeunes enfants : loin de là, nous pensons

540 TUUEBCULES ET SCROPHULES .

que jusqu'à l'âge de trois ou quatre ans, il doit former la base essentielle de l'alimentation, en y ajoutant le pain et les diverses préparations féculentes qui servent à faire les potages. Cependant lorsque, outre la prédisposition tuberculeuse présumée d'après la connaissance de l'état de la santé des parents, les enfants sont faiblement constitués et d'un tempérament lymphatique très-prononcé, il est souvent utile de les soumettre à une diète animale qu'on augmente graduellement ; mais ce n'est guères que vers l'âge de quatre ou cinqans que cette diète doitdevenirprincipale ou même exclusive. En général, il faut rendre le régime aussi varié que possible après cet âge, et tout en accordant une prééminence à la diète animale, il ne faut pas oublier que cette variété est propre à entretenir dans l'estomac la plus grande énergie fonctionnelle par les divers modes de stimulation qu'elle lui imprime; cet organe étant, comme tous les autres, plus propre à se lasser d'une excitation toujours la même. L'usage du vin doit être permis de meilleure heure et en plus grande quantité. Autant un vin vieux, dépouillé de sa matière colorante, et cependant peu alcoolique, par conséquent, tiré préférablement de certains crus, peut être avantageux donné à petites doses; autant un vin nouveau, chargé de matière colorante, de tartrates , de sucre, etc., donné en plus grande quantité, nous paraît peu convenable. Enfin, quoique nous n'ayons pas encore des connaissances bien positives sur l'action des eaux séléniteuses, des eaux peu aérées, etc., l'usage de l'eau la plus pure (hygiéniqueinent parlant) et la mieux aérée doit être toujours recommandé avec soin.

Si l'on peut donner quelques règles générales sur l'alimentation , il faut, dans l'application, les modifier avec soin, suivant la puissance des organes digestifs et la force de la constitution. La meilleure manière de connaître si le régime est bien adapté à ces conditions, c'est d'en étudier les effets. Si l'enfant se développe, s'il croît, si son aspect annonce la santé, si les fonctions de ses intestins sont régulières (indication la plus certaine que la nourriture

est en rapport avec la force de ses organes digestifs), nous avons la preuve que le régime convient. Si , au contraire , l'enfant paraît échauffé et rouge vers le soir, s'il est souvent altéré entre ses repas , si les fonctions intestinales sont irrégulières, et qu'il n'y ail point d'autre cause connue de ces effets , il faut les attribuer au régime et le modifier. Enfin, tout changement dans le régime habituel doit être graduel, et il faut en surveiller attentivement les effets.

Aération. — Les actions les plus habituelles de la vie sont souvent celles qui fixent le moins notre attention , et, parmi nos besoins, nous avons souvent le tort de mettre au premier rang, ceux dont la satisfaction nous procure une vive jouissance. Ainsi, nous surveillons mieux, en général, le choix de nos aliments et leur préparation culinaire que nous n'ohservons les précautions propres à nous entourer constamment d'une atmosphère pure , afin de respirer l'air le plus sain et le mieux adapté à l'état de nos poumons. Et, cependant, l'air n'est-il pas le premier de nos aliments? Combien de choses nous aurions à considérer dans l'air ! sa température, «on étatjiygrométrique , e! enfin, ses qualités chimiques. C'est aux trailés d'hygiène que nous devons renvoyer le lecteur, pour tous ces détails. Contentons-nous de résumer ici ce qui nous paraît le plus important dans les applications à faire au sujet que nous traitons.

Les enfants prédisposés aux tubercules doivent êlre soigneusement préservés de l'action du froid , soit en entretenant une température convenable à l'intérieur des appartements, soit par des vêtements assez chauds, soit en ne permettant point aux enfants de sortir dans les saisons froides ou, au inoins, dans les jours de l'hiver où la température est basse. 11 faut, particulièrement, les préserver de l'action des courants d'air , du froid aux pieds brusque ou prolongé, en un mot, de toutes les causes de refroidissement qui en déterminant, le plus souvent, des maladies catarrhales , ont au moins une action indirecte sur la tuberculisation.

L'humidité doit être l'objet des mêmes soins , soit qu'elle

542 TTBEItCULES ET SC.KOPnUI.ES.

s'exerce à la surface de la peau , soit qu'elle s'introduise avec l'air dans les cavités respiratoires.

Mais c'est surtout la respiration d'un air pur qui est nécessaire à tous les enfants et, en particulier, à ceux que menace la cachexie tuberculeuse ; car, nous avons vu qu'une atmosphère impure est peut-être la cause la plus puissante de cette cachexie. Que les chambres à coucher soientvastes; qu'on proscrive les alcôves, les cabinets étroits et les rideaux délit, que l'air puisse se renouveler facilement , soit en ouvrant les fenêtres, soit par les courants d'air insensibles que détermine l'action d'un feu de cheminée ; qu'au moins une fois par jour, on donne accès à l'air pur du dehors et à la lumière du soleil. Enfin, il faut veiller avec le plus grand soin à ce qu'un enfant ne prenne point l'habitude de coucher la tôle sous les couvertures. Il est également nuisible pour un enfant, de coucher avec une grande personne dans le même lit ; la différence de niveau des épaules fait que le premier, pour ne pas avoir froid, s'enfonce sous les couvertures , cl ne respire que l'air impur renfermé entre les draps. Lorsque la température est favorable, il faut , au moins une fois par jour , promener les enfants au grand air ; c'est alors que l'exercice est le plus avantageux , parce que les efforts musculaires activant la respiration , font introduire dans la poitrine une plus grande quantité d'air.

Comme moyen capable d'augmenter la puissance hématosique du poumon, nous pensons que les bains d'air comprimé pourraient souvent contribuera prévenirla cachexie tuberculeuse. Nous aurons occasion, un peu plus loin, de revenir sur l'emploi de ce moyen , et d'indiquer les heureux résultats qu'en a déjà obtenus M. Pravaz, de Lyon.

Un moyen analogue est celui qu'on a désigné sous le nom d'hygiène de la respiration , et qui consiste dans l'exercice du poumon et de tous les muscles respirateurs. Son but principal est de développer le thorax, et d'amener le jeu libre et complet des poumons; mais son effet immédiatest l'introduction d'une plus grande quantité d'air dans un temps donné, et son usage suivi peul être comparé à une

alimentation copieuse, par rapport à une alimentation insuffisante. Pour suivre le procédé que Crichton, Autenrieth et Clark recommandent, les enfants se placent debout; puis ils portent les bras et les épaules en arrière , et tandis qu'ils sont dans cette position ils inspirent lentement autant d'air qu'ils le peuvent, et cela plusieurs fois de suite. Cette manœuvre doit être répétée, au moins, deux fois par jour, pendant un quart-d'heurc, une demi-heure et même plus, surtout quand la poitrine est étroite et difforme. Ce moyen nous paraîttrop négligé dans la pratique. 11 est vrai qu'il ne peutêtre employé par les enfants encore jeunes; pour eux, le bain d'air comprimé est d'un usage plus commode.

Education, gymnastique. — <( L'éducation des enfants strumeux , dit Clark , exige la plus grande attention ; aucun enfant ne doit être condamné à passer la plus grande partie du jour dans un appartement clos, ou dans une école populeuse, jusqu'à ce qu'il ait atteint sa neuvième année au moins.

« Le temps, pendant lequel on confine les enfants dans les écoles, est ordinairement trop long pour la conservation de leur santé, et pourrait être abrégé, non-seulement sans désavantage, mais même avec utilité pour leur instruction ; l'intelligence, à cet âge, se fatigue aisément, et l'on n'a pas assez senti que le développement des facultés intellectuelles doit être, pendant un certain temps, subordonné, chez les enfants d'une constitution délicate, à l'amélioration physique du système général. »

Nous ne pouvons exposer ici ni les précautions qu'il faudrait prendre pour la salubrité des écoles, des classes, des dortoirs; ni les inconvénients de pousser le travail de l'intelligence au-delà de certaines limites, inconvénients qui retombent ordinairement d'une manière plus spéciale sur les enfants disposésaux tubercules, parce que, chez eux, l'intelligence se montrant vive et précoce , ce sont eux cpie les maîtres choisissent pour accréditer leur établissement, en développant leur esprit sans aucun ménagement. Il en résulte que leur santé s'altère, et que la vie est souvent sa-

54i TUBERCULES ET SCROPHULES.

crifiée dans celte période de brillantes promesses , pendant laquelle les parents se bercent d'espérances fallacieuses qu'un système d'éducation plus rationnel réaliserait.

Ces diverses circonstances agissent d'une manière encore plus nuisible chez les jeunes filles que chez les garçons. Dans les pensionnats consacrés aux premières, on n'attache pas assez d'importance à l'exercice qui leur est cependant aussi nécessaire , leur genre de vie est trop sédentaire; on les surcharge aussi, généralement, de travaux intellectuels pour l'étude des sciences ou des arts , et surtout de la musique et du dessin, qui les empêchant, pendant les récréations, de se livrer aux jeux physiques de leur âge, nuisent gravement à l'intégrité de leur santé.

L'utilité de la gymnastique a été beaucoup mieux comprise depuis quelques années qu'elle ne l'était autrefois, et il est peu de pensionnats où elle ne soit maintenant assez convenablement cultivée. Dans l'éducation privée, au contraire, elle est rarement mise en usage, et le médecin qui obtient la confiance d'une famille, doit signaler cette lacune contraire à l'hygiène. Les exercices doivent avoir pour but d'exercer le système musculaire en général , et spécialement le système des muscles respirateurs. Les plus convenables sont celui de la massue , les jeux de volant , de billard , de balle , du cerceau , de quilles, de l'escarpolette, l'équitation , etc. , et doivent également être prescrits aux enfants des deux sexes. On doit rejeter ceux qui exigent une action immodérée du corps, tels que les sauts audessus de larges fossés , les courses prolongées , etc. ; ces efforts violents exercent sans doute les poumons, mais ils excitent, en même temps, trop fortement l'action du cœur. Ils exposent aussi les enfants à s'échauffer, au point d'avoir le corps souvent couvert de sueur, et par conséquent, à éprouver plus facilement des refroidissements dangereux, si leurs parents ou leurs maîtres ne veillent pas sur eux avec assez de sollicitude. Enfin, lorsque la prédisposition tuberculeuse menace surtout la poitrine , il est avantageux de recourir aux lectures à haute voix et à la déclamation , pourvu qu'on le fasse avec une certaine prudence.

l'étements , soins de propreté. — Les vêtements qui ne devraient avoir pour but que de nous préserver des injures de l'air, non-seulement ne le remplissent pas toujours, soit à cause de leur insuffisance ( dans les classes pauvres de la société) , soit parce que la mode oblige les femmes à tenir découvertes certaines parties du corps , comme le cou et le haut de la poitrine, mais encore ils offrent souvent des inconvénients plus graves. AinsiJ, l'usage des corsets, chez les jeunes filles, est considéré avec raison par tous les médecins comme très-nuisible, parce qu'ils gênent l'ampliation et le développement des organes respiratoires et circulatoires; ils peuvent même nuire aux digestions et, par conséquent, leur influence s'étend sur les principales fonctions de la vie organique.

Les soins de propreté sont d'autant plus avantageux chez les enfants, que les fonctions delà peau ont chez eux une plus grande activité. On doit considérer les sécrétions cutanées comme 1 emonctoire naturel le plus propre à favoriser l'acte de rénovation moléculaire des organes, sur lequel doit être basé l'emploi de tous les moyens propres à prévenir aussi bien qu'à corriger la cachexie tuberculeuse. L'usage des bains doit donc être très-fréquent dans l'enfance, sauf les contre-indications. En été, les bains froids de rivière, et surtout les bains de mer, méritent la vogue dont ils jouissent depuis quelques années.

Enfin, nous conseillons de diriger les enfants vers des professions salubres et incapables d'augmenter la prédisposition aux maladies tuberculeuses.

§ 2. Traitement curatif.

Le traitement des maladies tuberculeuses peut être curatif à toutes leurs périodes ; mais cette possibilité est variable suivant les organes qui sont envahis. Lorsque la cachexie existe encore seule et ne s'est point localisée ; lorsqu'un ou plusieurs organes sont seulement sous l'imminence de la tuberculisation ; Iorsqu'en un mot il n'y a que cet état général qu'on devrait considérer comme un premier tome 1. o5

646 TUBEHCCLES ET 8CnOPHtI.ES.

degré du mal , le traitement ûfiire de grandes chances de succès. Ces chances diminuent aussitôt que la maladie passe au second degré , c'est-à-dire lorsqu'elle a amené des dépôts tuberculeux dans les organes. Enfin, dans le troisième degré , lorsque ces corps étrangers sont en voie d'élimination , le traitement ne peut être suivi de la guérison qu'autant que le travail morbide n'entraîne point de désordres trop graves dans les organes essentiels à la vie. Si les tubercules siègent dans les viscères, leur guérison esl excessivement rare, soit qu'ils existent à l'état de crudité, soit que la suppuration s'en soit emparée. Ceux qui, au contraire, occupent le tissu cellulaire, les glandes externes, les os , les muscles , etc. , en un mot les lésions dites scrophuleuses, sont plus susceptibles de guérir, mais ne permettent pas toujours le rétablissement des fonctions des organes affectés. Il y a donc , sous le rapport de la curabilité , de très-grandes différences suivant le degré auquel existe la cachexie, suivant aussi la nature des organes dans lesquels elle se localise.

Nous n'avons point en vue de parler ici du traitement qui doit être dirigé contre les lésions d'organes en particulier. Nous ne devons songer qu'aux indications puisées dans l'état général du système qui constitue la cachexie. Ces indications dominent tout le traitement; mais il est d'autant plus difficile de les remplir avec succès, que les lésions locales sont plus avancées el occupent des organes plus importants. C'est ainsi que les affections tuberculeuses viscérales, non-seulement sont graves par elles-mêmes, mais elles sont encore très-funestes, parce qu'en compromettant l'action des organes dont les fonctions régulières sont essentielles à la nutrition de tout le corps, elles tendent à augmenter la cachexie et deviennent ainsi à leur tour cause de l'état dont elles sont l'effet, et enfin parce que ces lésions viscérales contre-indiquent souvent l'emploi de certains médicaments actifs, qui ont une grande efficacité dans le traitement des lésions non viscérales.

Les mêmes vues qui nous ont fait tracer les principes du traitement préservatif, doivent aussi présider à ceux du

TRMTEiirXT. 547

traitement curalif qui ne diffère, pour ainsi dire, que par l'énergie des moyens qui doit être en rapport avec le degré du mal. Ainsi, le premier ayant pour but de détruire une prédisposition, il suffit pour cela de faire disparaître les causes capables de l'augmenter, et de soumettre l'économie à l'action des moyens propres à développer la force de la constitution, en facilitant le jeu régulier de tous les organes. En un mot, il faut parla nutrition renouveler les molécules organiques encore peu viciées par suite de la prédisposition, et les remplacer par des molécules parfaitement assimilables. Dans le second cas, c'est encore la rénovation moléculaire organique qui doit être le but de nos efforts; mais ici les molécules sont plus profondément altérées ; souvent elles ont cessé d'être assimilables en perdant la plasticité qu'elles devraient avoir, et ont formé des dépôts tuberculeux; on conçoit qu'alors la rénovation et le remplacement de ces molécules soient plus longs et plus difficiles à obtenir. Il faut même aller plus loin et admettre que les mouvements de la nutrition sont insuffisants pour déterminer la rentrée dans le sang de la matière tuberculeuse, parce qu'il ne se passe dans le sein de celle-ci aucuns mouvements nutritifs. Elle n'est point organisnble , et ne peut , comme les fausses membranes , acquérir une vitalité dialogue à celle des tissus au milieu desquels elle est déposée. C'est donc par l'absorption seule qu'elle peut rentrer dans les vaisseaux pour être éliminée ensuite par des émonctoires naturels ou artificiels ; c'est à cette puissance absorbante qu'il faut s'adresser, c'est cette fonction et non plus seulement la nutrition, qu'il faut rendre plus active dansles tissus infectés par la matière tuberculeuse. Malheureusement nous n'avons aucuns moyens bien efficaces pour remplir cette indication ; ceux que nous mettons en usage se bornent, le plus souvent , à aider un peu La nature, et quand les dépôts tuberculeux sont nombreux , nos efforts sont rarement assez heureux pour faire rétrograder la maladie locale ; ils ne peuvent en général que l'arrêter dans sa marche.

Le mode de guérison des lésions locales, dont nous ve-

548 TOBBHCBI.BS ET scnonuxES.

nona de parler, n'est pas le seul dont se sert la nature; ses ressources et les moyens qu'elle emploie se réduisent rarement à un seul procédé, et, même dans les maladies les plus désespérantes pour l'art, nous retrouvons souvent la manifestation de ce que nous appelons la force médicalrice, c'est-à-dire de ces lois providentielles, en vertu desquelles les diverses forces de l'organisme se partagent, se balancent et engagent entre elles une espèce de lutte, dans laquelle les unes diminuent, modèrent, arrêtent les écarts des autres. Ainsi , lorsqu'un dépôt tuberculeux existe dans nos organes et n'est point résorbé, il peut rester dans les I issus presque sans danger, à la condition qu'une inflammation d'une intensité convenable, organisera autour de lui une barrière capable de protéger l'organe contre son action irritante, et de le placer dans des conditions telles que le ramollissement et la suppuration n'y soient plus possibles. C'est ainsi qu'on trouve des ganglions bronchiques ou autres convertis en matière tuberculeuse qu'enveloppe un kyste très-épais, fibreux, doué d'assez de vitalité pour faire supporter son voisinage aux tissus qui le louchent, mais non pour s'enflammer au contaclde la matière tuberculeuse contenue dans sa cavité, et qui, par conséquent, met la lésion à l'abri d'une suppuration éliminatoire si souvent funeste. En un mot, c'est une épine que l'organisme endure dans son sein, lorsque ne pouvant, sans danger, l'éliminer et la chasser, il réussit au moins à l'emprisonner et la met par là hors d'état de nuire.

Enfin, il est un troisième mode de guérison des maladies tuberculeuses, c'est l'élimination. Celle voie est celle qui s'observe surtout pour les lésions locales externes, parce que les organes qui en sont le siège sont moins importants, et peuvent ordinairement faire les frais du travail éliminatoire sans danger pour la vie. Mais il n'en est plus ainsi pour les lésions viscérales; car ici le support fait défaut, et la condition pathologique sans laquelle l'élimination est impossible, e'est-à-dire la suppuration, use et ruine l'organe qui en est l'instrument ; la ruine de l'organe entraîne celle de l'organisme. Les cas exceptionnels à ce fait gêné-

rai sont très-rares, et d'une réalité encore douteuse pour quelques pathologistes. De telle sorte que, si l'effort médirateur de la nature est le même dans les viscères et dans les organes externes, ses résultats définitifs sont cependant très-différents.

C'est dans l'ensemble des considérations que nous venons de présenter que nous puisons les trois indications générales du traitement des affections tuberculeuses; nous allons passer en revue les moyens les plus propres à les remplir.

A. lre Indication curalive. — La première et la plus générale indication est tirée de l'état cachectique dont nous avons placé le point de départ dans le sang. Il y a donc nécessité de modifier la composition de ce liquide et de reconstituer la trame organique des solides, en activant la rénovation moléculaire de tous les tissus, c'est-à-dire la nutrition, et notamment la résorption interstitielle. Pour remplir cette indication, il est évident qu'il faut d'abord soustraire l'organisme à toutes les causes de la maladie, et, par conséquent, recourir a tous les moyens hygiéniques dont il a été question en parlant du traitement préservatif. Il faut ensuite employer des moyens thérapeutiques, et c'est ici le lieu d'indiquer ceux des agents de la matière médicale sur l'action desquels on peut le plus compter.

Médicaments altérants. — L'iode et l'or sont les seuls médicaments altérants qui aient des propriétés efficaces. Lorsque la cachexie n'est pas fortement localisée dans les viscères, et que, sous d'autres rapports, ceux-ci sont sains, il n'y a pas de contre-indication à leur emploi; mais, dans le cas contraire, leur action stimulante sur la circulation et la digestion doit le plus souvent les faire proscrire, et leur application est restreinte aux cas de lésions tuberculeuses externes. Parmi celles-ci , les scrophules ganglionnaires sont surtout celles que guérit l'usage de l'iode a l'intérieur et à l'extérieur. M. liaudelocque, qui a expérimenté ce médicament sur une vaste échelle et spécialement sur les enfants, l'administre de la manière suivante : on fait dissoudre environ vingt centigrammes d'iode et qua-

550 TUBEUCULES El' SCUUPBLLKS.

rante d'iodure de potassium dans un litre d'eau (1). Plus concentrée la liqueur irriterait l'estomac. M. Baudelocque commence par trente ou soixante grammes par jour, suivant l'âge, pour arriver graduellement jusqu'à trois ou quatre cents grammes, dose qu'il ne dépasse jamais. La dose prescrite chaque jour est prise en deux fois , le matin et le soir. Après avoir prolongé l'usage de l'iode pendant trois à six semaines, il le suspend pour quinze ou vingt jours, pendant lesquels il soumet le malade au régime des délayants, et lui fait prendre un ou deux purgatifs salins. L'iode agit encore comme altérant général lorsqu'on l'administre en bains, comme le pratique M. Baudelocque. Avant de prescrire l'iode, il faut s'assurer qu'il n'existe point d'irritation des organes digestifs, et l'on doit surveiller attentivement ses effets, afin de le suspendre aussitôt qu'il en résulte des accidents. Nous renvoyons, pour plus de détails, aux traités généraux de matière médicale.

L'or a été préconisé par quelques praticiens; mais ce n'est pas encore un moyen généralement adopté, et il nous paraît probable qu'on a exagéré son efficacité. Les préparations mercurielles, antimoniales, le chlorure de baryum , quoique souvent utiles , ne méritent pas d'être mis en première ligne.

Nous n'essaierons point d'expliquer l'action des altérants, et en particulier de l'iode, en adoptant l'opinion de tel ou tel auteur, ou en proposant de nouvelles hypothèses. Probablement cette action est très-complexe et ne consiste pas seulement dans une augmentation d'activité imprimée au mouvement nutritif des organes, et en particulier au mouvement de résorption interstitielle : mais il nous suffit ici de dire que l'efficacité de l'iode est trop souvent démontrée par l'expérience de tous les jours pour être contestée. Il s'en faut de beaucoup cependant qu'elle soit assez constante pour que le médicament puisse être considéré comme un spécifique comparable au mercure, par exemple, dans la syphilis.

(1) Ce solillulll «»l le lUiSmc (|i

e l'aau minérale iodée n° 2 Je M. Lujol.

Toniques. — Il n'est point étonnant , dit Clark , que dans une maladie dont un des traits distinctifs est la débilité, on ait songé à employer les médicaments toniques. On sait, en effet, combien est général l'usage du quinquina, de la gentiane , du houblon , etc., à l'intérieur ; des bains froids, des bains sulfureux et surtout des bains d'eau de mer, à l'extérieur. Cettedernière espèce de bains n'est malheureusement pasàla portée du plus grand nombre des malades; niais on peut les remplacer par des bains artificiels dans lesquels on ajoute le chlorure de sodium et les autres sels que contient l'eau de mer, dans une proportion analogue. Des bains du même genre sont ceux d'eaux minérales sulfuroalcalines ou sulfuro-salines qu'on trouve en diverses contrées.

Un des toniques les plus puissants que nous ayons a notre disposition, est le fer et plusieurs de ses composés. Ce médicament convient surtout chez les personnes dont l'aspect général ressemble à celui de la chlorose, c'est-à-dire chez celles dont la circulation languit, dont les muscles sont relâchés et dont la figure est pâle et bouffie. Tant que la cachexie existe au premier degré , c'est-à-dire avant que des dépôts tuberculeux ne soient formés dans les organes, et même lorsque ces dépôts existent peu nombreux et peu considérables, le fer nous paraît un des médicaments les plus avantageux. Dans ces derniers temps, il paraît avoir procuré de grands succès entre les mains de M. Dupasquier, médecin de l'IIôteï-Dieu de Lyon, qui l'associe à l'iode, dans les phthisies pulmonaires peu avancées; il a eu même des avantages dans les phthisies au troisième degré. Dans un travail de M. Coster (1), on voit qu'en plaçant des animaux dans les conditions propres à faire naître la cachexie tuberculeuse, ces conditions, qu'il n'est pas besoin d'indiquer, deviennent impuissantes si eu même temps l'on donne à ces animaux des aliments chalybés, et qu'aucun d'eux ne devient tuberculeux. Ces résultats extrêmement intéressants ne permettent pas de douter

(I) Cit. tltiHôp., 1841, il 120.

552 TOBEllCOLES ET 8CR0PHUI.BS,

de l'efficacité du fer pour prévenir ou pour arrêter la marche de la cachexie tuberculeuse. Nous ne pouvons cependant partager l'opinion de M. Coster, quand il avance que 1 état mflammaloire n'est pas même une contre-indication à l'emplo. du fer; nous croyons, au contraire, que celle contre-indication existe chez beaucoup de malades, spécialement dans les lésions tuberculeuses viscérales, lorsque le ramollissement et la suppuration se font rapidement sous l'influence d'une inflammation plus ou moins évidente.

Evacuants. — Les purgatifs conviennent dans un grand nombre de cas, soit pour faciliter l'action des altérants, soit pour remplir directement l'indication d'éliminer du sang les matériaux impropres à une bonne nulrition; toutefois, ils sont loin de convenir également dans les diverses maladies tuberculeuses. Us sont généralement contre-indiqués dans celles qui ont leur siège dans les viscères digestifs, parce que l'ébranlement qu'ils impriment à ces organes, la perturbation toujours assez violente qu'ils déterminent dans leurs fonctions, sont de nature à aggraver l'affection. Us conviennent beaucoup mieux dans les lésions tuberculeuses de l'encéphale et des organes externes, et c'est chez les sujets communément appelés scrophulcux qu'on en relire le plus d'avantages. Ceux qu'on préfère chez les enfants sont le calomel, les sels neutres, le tartre stibié en lavage, le séné, etc. Ces médicaments ne sont point donnés d'une manière continue, et il est bon de suivre la méthode de iV!. Baudelocque, qui les fait alterner avec l'usage de l'iode. Nous n'insisterons pas sur le conseil de ne point abuser des purgatifs; car cet abus est peu à craindre en France, où nous sommes à peine revenus du mépris dont les avait couverts la doctrine physiologique , et nous pouvons plus souvent être accusés, à juste titre, de timidité que de hardiesse et de témérité dans leur emploi. Nous n'imiterons donc point Clark qui, écrivant spécialement pour l'Angleterre, où les purgatifs, et en particulier le calomel, sont une espèce de panacée universelle, mérite des éloges pour avoir bien compris et blâmé l'abus

TIIAITEMEST. 5J3

qu'on en fait dans le traitement des maladies tubercule uses.

Les émétiques conviennent rarement, si ce n'est contre des complications saburrales. Leur action perturbatrice est trop violente pour qu'on puisse la provoquer souvent et d'une manière soutenue comme il le faudrait dans une maladie aussi longue. Ils n'ont guères été expérimentés avec avantage que dans la plilbisie pulmonaire.

Nous rapprocherons des évacuants les médicaments dits dépuratifs, dont la plupart augmententl'énergie des sécrétions intestinales et cutanées , d'une manière qui , quoique lente et insensible , n'en est pas moins réelle. Leur usage soutenu et prolongé, quand il n'y a pas de contreindications, aide beaucoup à l'efficacité des autres moyens. Nous pensons que l'huile de foie de morue peut se classer parmi les médicaments dépuratifs ; nous reviendrons ailleurs sur l'usage de ce moyen important qui ne convient que dans quelques maladies tuberculeuses.

Emissions sanguines. — Il semble que les émissions sanguines ayant pour effet d'accélérer le renouvellement du sang et de rendre l'absorption plus active, leurs effets devraient être très-avantageux ; cependant il n'en est pas ainsi. Tandis que les purgatifs sont utiles pour diminuer les liquides séreux qui abondent chez beaucoup de scropbuleux, parce qu'ils agissent sur la partie séreuse du sang et augmentent la proportion relative de sa partie rouge; les saignées, au contraire, diminuent tout à la fois et la partie séreuse et la partie rouge, qu'il est prudent de ménager. C'est pour cela qu'elles sont moins avantageuses que les purgatifs; et quoique, comme eux, elles aient pour effet d'augmenter l'absorption, de bâter le renouvellement des liquides, il faut être très-sobre dans le traitement des scrophules et surtout dans celui des affections tuberculeuses viscérales, à moins que des complications hypérémiques, bémorrbagiques , ou inflammatoires, n'en fournissent l'indication pressante.

Exutoires. — M. Baudelocque nous paraît avoir parfaitement résumé ce qu'il y a a dire des exutoires. « Il ne faut,

554 TUBERCULES ET SCROPHXLBS.

dit-Il, les employer ni les proscrire sans discernement : l'observation démontre qu'ils peuvent être très-utiles ou très-nuisibles, suivant l'état dans lequel se trouvent les malades. Ainsi, par exemple, établir un fonlicule ehe* uu scrophuleux atteint d'ulcères qui fournissent une suppuration abondante, c'est ajouter a un mal déjà trop grand. Tourmenter par le même moyen un malheureux. enfant, maigre, décharné, déjà dans le marasme, c'est aggraver sa position , sans parvenir le plus souvent à obtenir que la suppuration s'établisse : on ne fait naître que la douleur. Mais appliquer un exuloire à un scrophuleux qui présente celle redondance cellulaire, cette pléthore lymphatique, ces formes arrondies, celte blancheur des téguments, ce teint frais et rosé, si bien décrits par le professeur Alibert; à un scrophuleux qui n'a aucun écoulement purulent, ou chez lequel on vient de tarir mie suppuration abondante, soit parla cicatrisation de plusieurs ulcères, soit par l'amputation de quelque partie, c'est se conformerais préceptes diclés par l'expérience, c'est ajouter aux moyens de guérison. >>

Quant au mode d'action , M. Baudelocquc, après avoir rejeté les opinions de divers auteurs, l'explique ainsi ; « Les exuloires occasionnent chaque jour une déperdition de matière : chaque jour cette matière doit être remplacée : cela ne peut se faire sans une rapidité plus grande dans le mouvement de composition et de décomposition qui agite continuellement nos tissus. La nutrition est ainsi rendue plus active, etc. ■>

Moyens complexes. — L'usage des eaux minérales à l'extérieur et à l'intérieur opère souvent des cures inespérées dans les maladies tuberculeuses; il est vrai qu'il constitue une des médications les plus actives. On ne peut guères le prescrire dans les lésions viscérales que lorsque celles-ci sont peu avancées ; car il faut que l'organisme soit encore z fort pour suffire au travail par lequel la plupart de ces x modifient et augmentent l'activité delà nutrition, en provoquantdes sécrétions abondantes, soit par la peau, soit parles muqueuses. Si, au contraire , les lésions viscérales

sont pe

assez

eaux

sonl avancées, les eaux minérales sont rarement utiles et ne doivent être prescrites qu'avec prudence. Le cas dans lequel elles conviennent le plus souvent est celui des lésions tuberculeuses externes. A plus forte raison sont-elles efficaces lorsqu'il n'y a encore que cachexie, sans ou presque sans Localisation dans tel ou tel organe. De toutes les eaux minérales, celles qui contiennent tout à la fois de l'iode, du soufre, et du chlorure de sodium, réunissent le plus d'avantages. C'est à ce titre que nous recommanderions surtout l'usage des eaux de Lavey, canton de Vaud, en Suisse, où le docteur Lébert a eu l'heureuse idée de combiner les eaux minérales sulfureuses de cette localité avec les eaux mères des salines qui s'y trouvent aussi. Les eaux minérales hydro-sulfureuses d'Allevard et d'Uriage qui doivent leur efficacité soit à une grande quantité de soufre, soit au chlorure de sodium qu'elles renferment, méritent la vogue dont elles jouissent depuis quelques années dans notre contrée. Les eaux d'Aix, en Savoie, ne sont pas moins efficaces. Il est évident que la composition des eaux minérales, réunissant plusieurs principes actifs, doit les faire considérer, ainsi que nous l'avons dit, comme des médicaments très-complexes; mais de plus le changement de climat, de régime, les voyages, les plaisirs de tout génie sont de puissants auxiliaires. Le choix de telle ou telle eau minérale n'est point indifférent. Les eaux les plus actives, les plus excitantes doivent être réservées pour les sujets eliez lesquels il y a peu d'irritabilité et une espèce d'engourdissement de la vitalité dans tous les tissus. Dans îles conditions contraires, les eaux minérales les plu? douces sont préférables, et ne sont pas même toujours supportées.

On a mis en doute l'influence des climats sur la guérison des maladies tuberculeuses, par cette raison cpie beaucoup de pays plus rapprochés de l'équaleur que le nôtre sont également infectés de maladies tuberculeuses. Cependant ce fait ne légitime pas une pareille conclusion; car il ne s'ensuit point que les sujets qui d'un climat froid ou tempéré passent dans un climat plus chaud , ne puissent

^^ TUBERCULES ET SCBOMULliS.

retirer de grands avantages de ce changement. L'expérience prouve tous les jours le contraire, el si les succès ne sont pas plus fréquents, c'est qu'en général ou ne prend le parti de voyager qu'à la dernière extrémité : souvent alors on obtient tout au plus une prolongation de la vie. La navigation de long cours, dans des latitudes plus rapprochées de l'équaleur, parait quelquefois d'une efficacité incontestable. On trouve des faits qui prouvent cette heureuse influence dans divers auteurs et dans le mémoire de M. Dujat , que nous avons déjà cité , et dans lequel L'auteur a étudié avec soin les nombreuses questions d'étiologic et de thérapeutique relatives à l'influence des climats sur la cachexie tuberculeuse.

B. 2e Indication curative. — Nous avons dit que dans le cas où la cachexie s'est déjà localisée, où par conséquent divers organes sont tuberculisés , il n'est guères permis de compter sur là résorption de la matière strumeuse, et qw>, si l'organe qui en est le siège est trop important pour qu'il ne soit pas dangereux d'y provoquer une suppuration éliminatoire, il faut au contraire la prévenir, afin que les tissus au milieu desquels existe le dépôt tuberculeux aient le temps de s'habituer à son contact , de s'organiser d'une manière spéciale pour lui opposer une barrière , el en quelque sorte l'emprisonner. Nous ne pouvons atteindre ce but que par des moyens indirects propres à entretenir l'organisme dans des conditions convenables de résistance cl de réaction. Il faut, en effet, un certain degré de réaction pour produire l'inflammation plastique qui épaissit les tissus autour des dépôts tuberculeux; mais, de plus, il faut que celle réaction soit maintenue dans certaines limites, de peur que l'inflammation , au lieu d'être simplement plastique, ne devienne purulente. Chez beaucoup de malades, il y a certainement indication d'augmenter la résistance vitale, sous le rapport que nous venons d'envisager; mais d'ordinaire cette indication est déjà remplie par quelques-uns des moyens que nous avons étudiés comme propres à activer la nutrition et à fortifier la constitution. Chez d'autres, au contraire, il faut affaiblir la force

TnAJTSMENT. 557

<ie réaction, combattre des inflammations trop intenses , les modérer etles empêcher d'amener, par la suppuration, la désorganisation des tissus affectés de tubercules. Celte indication nous fait voir de quelle utilité peuvent èlre les émissions sanguines et les révulsifs. Les premières exigent néanmoins beaucoup de ménagements dans leur emploi , à cause des inconvénients que nous leur connaissons. Le grand art du praticien consiste à n'en point laisser passer l'occasion et à les employer dans une juste mesure ; car trop tardives ou trop copieuses , elles peuvent être funestes. On voit donc que, dans le cours du traitement des maladies tuberculeuses, la médication antiphlogistique et la médication excitante trouvent quelquefois leur application. Au point de vue général où nous sommes placé, nous devons nous en tenir à l'énoncé de cette proposition ; quand nous traiterons des maladies tuberculeuses en particulier, nécessairement les questions de détails se représenteront, et nous les aborderons plus complètement.

C. 3° Indication curative. — Lorsqu'on raison du siège des lésions tuberculeuses dans des organes peu importants, l'élimination suppuralive n'offre aucun danger, le trailement doit souvent provoquer ou favoriser cette élimination. Ici se présente le plus souvent l'indication d'employer des cxcilanls locaux qui augmentent la vilalilé des tissus environnants et activent l'inflammation éliminatoire: c'est dans ce but que s'emploient la série des topiques dits fondants, les irritants, les vésicants , les esebarotiques et souvent même le cautère actuel. C'est dans ces cas qu'intervient la chirurgie qui souvent encore a des excisions, des ablations de séquestres, des amputations et des résections à pratiquer.

Mais ce n'est pas dans tous les cas que se présente l'indication d'augmenter l'inflammation éliminatoire. Quelquefois celte inflammation dépasse certaines limites d'intensité, au-delà desquelles elle devient fâcheuse : c'est alors à la modérer et à la contenir que le praticien doit appliquer son attention. C'est surtout lorsque la lésion locale est fort étendue ou occupe un organe important que l'inflamma-

45S tdbehccles et 6CR0rnnrs.

tion trop intense doit être combattue comme une véritable complication , et ramenée aux conditions d'intensité les plus conformes au but que se propose la nature, et pour lequel tous nos efforts ne tendent qu'à l'aider.

C'est ainsi , entre deux conditions opposées et extrêmes, le trop et le trop peu d'excitation , que nous devons maintenir le travail éliminatoire. Nous avons vu que dans la plupart des nombreuses médications appropriées à la maladie tuberculeuse, il y a presque toujours cette mesure a observer, ce juste-milieu à tenir. C'est dans l'application incessante de cette règle que se distingue le véritable médecin; et l'on doit reconnaître que le traitement des maladies tuberculeuses comprend tant et de si di\ erses indications, les unes générales, les autres de détail, exige des connaissances si vastes et si approfondies en pathologie, que le praticien qui dirige habilement la cure de ces maladies, donne de son savoir, de son jugement et de son talent des preuves infiniment plus certaines que celui qui brille seulement dans la cure des maladies aiguës.

§ 3. Traitement palliatif.

Nous ne nous étendrons point longuement sur le traitement palliatif des maladies tuberculeuses, parce que , considéré à un point de vue général, il est analogue à celui de la plupart des dégénérescences organiques, et considéré à un point de vue local, il varie nécessairement suivantl'organe affecté : cette seconde partie doit donc être renvoyée à l'histoire des affections tuberculeuses locales que nous ferons plus tard , chacune en son lieu.

Ce traitement palliatif doit comprendre la plupart des moyens hygiéniques dont il a été question dans l'indication du traitement préservatif, et quelques-uns de ceux dont l'usage a généralement un but curatif , en particulier les toniques. Le but du traitement palliatif étant de ralentir la marche de la maladie , il faut s'efforcer de détruire toutes les complications qui se présentent si souvent dans le cours de sa durée , et attaquer les symptômes dont Tin-

toiisilé est de nature à augmcnler les souffrances du malade. Chez les enfants, le traitement palliatif , malgré les soins avec lequel il est dirigé, ne réussit que rarement à ralentir sensiblement les progrès du mal, parce que, lorsque celui-ci s'annonce dans un organe avec les caractères qui indiquent un degré trop avancé pour être curable, et nous forcent par conséquent de renoncer aux moyens curatifs, beaucoup d'autres organes sont déjà envahis à un certain degré et font presque tous défaut : c'est un édifice qui s'écroule de toutes parts, et dont nos efforts sont impuissants à prolonger l'e\islence.