r . utéro- placentai
sesse $ il ne peut plus voir dans 1 incubation intra-utérine et reainterrompent dans la manifestation inévitable des phénomènes de la * gr08Mi,C4 parturitiôn , que des conditions qni peuvent, dans certaines circonstances qu'il faut apprécier, empêches la cessation
536 MODIFICATIONS DES HÉMOERHAGIES FON CTIOKKELLKS «
de l'hémorrbagie ou même aggraver ses accidents; là se trouvent les sources d'indication» nombreuses et d'une telle importance qu'il y aurait toujours grand danger à les négliger.
Les phénomènes morbides dont l'appréciation est indispensable pour établir d'une manière précise ces indications sont d'abord , pour les hémorrhagies utéro-placentaires latentes, tous ceux qui se rattachent à l'interruption de la grossesse comme symptômes , et tous ceux qui correspondent par leur origine à l'accumulation du sang dans l'utérus portée au point d'amener des symptômes immédiats d'oligaimie et d'exiger qu'on mette un terme à la perte de sang. Enfin, en troisième ordre, sont les phénomènes qui appartiennent aux hémorrhagies utéro - placentaires évidentes, lesquels résultent de la continuité de la perte de sang avec ou sans travail de parturition consécutif. laJicftticat i5i7. Dès que l'interruption de la vie du produit de la
thfctocatiquei à ' , . , , o. r , t
rempjir^r^u conception est évidente par suite de 1 hémorrhagie utero- »oorrk«£« U- placentaire qui n'a pas été suivie de travail de parturition , ■^Méuntiate^ l'extra vasat ion du sang se suspend et ses symptômes cesronpn«. (i5ao). On n'a plus à remplir d'autres indications
thérapeutiques que celles qui peuvent résulter de l'état général des sujets, et de quelques causes de souffrance accessoire qu'ils peuvent éprouver.
Si la débilité résultant , soit d'une maladie antécédente, soit de déplétions sanguines pratiquées dans un but de curation, soit enfin de tfétat moral des femmes, est grande, ainsi qu'il arrive souvent, il suffit de rétablir les forces de la malade par un régime alimentaire analeptique et non stimulant. Si la femme est, au contraire , dans un état de pléthore, si elle présente des signes dliyperaitnie locale , il peut être indiqué de pratiquer des émissions sanguines. S'il se manifeste de l'insomnie , des douleurs céphalalgiques, de l'agitation, des accidents spasmodiques , on administre les moyens qui peuvent élre indiqués pour ces ac-
DES HÉM0RKHAGIE3 UTÉRO-PLACIÏfT AIRES. 337
cidents, sans cependant attacher à leur présence une très grande importance et s'empresser de leur opposer une médication énergique. Le principal remède de ces accidents est l'accouchement, et comme il n'y a pas d'avantage et qu'il peut même y avoir du danger à ce qu'il arrive à i*n moment trop rapproché de la cessation de l'extravasation sanguine intra-utérine (i336, ityb)> il faut attendre sa manifestation, <|ui succède nécessairement avec plus ou moins de rapidité à la mort du produit de la conception. Pendant ce temps-là , quelle que soit la période à laquelle la grossesse est parvenue, et quelque considérable que puisse ( avoir été l'extravasation de sang dans l'utérus , l'on n'a plus besoin de soumettre la femme au repos en supination et à la diète tenue qui conviennent dans les hémorrhagies utérines, pour les limiter et les prévenir , Les seuls cas pour lesquels •es moyens seraient nécessaires sont ceux qui présentent cette circonstance fâcheuse, heureusement fort rare, de l'accroissement de l'hémorrhagie continuant malgré la mort du produit de la conception (i333).
i5i8. Une très grande quantité de sang suffîsahte pour indication «p* augmenter.le volume du globe utérin (i456), même dans S^VatnSiïcï une grossesse avancée, fut-elle déposée dans la cavité de la "i^ e .J "ulmatrice * il suffit que la pèrte de sang soit limitée ou sus- jj^f™: pendue pour qu'il faille ne recourir à aucun moyen dirigé lerron, P"* sur l'utérus, surtout quand la faiblesse de la femme est considérable, comme cela arrive le plus souvent dans ces cas. Un temp% assez long s'écoulera avant que la parturition survienne, et, pendant ce temps, les forces de la malade se relèveront par un régime approprié.
Le danger d'une nouvelle perte de sang au moment de l'accouçliement, toujours très grand dans cette circonstance , à cause de la débilité extrême qui a été immédiatement produite par l'hémorrhagiè utéro-placentaire latente et qui n'a pas eu le temps de se réparer, doit faire désirer que la parturition soit différée le plus longtemps possible.
553 VOBIFIC4TI05S BIS HÉMORRHAGIVS FOIfCTIOïlTCELLÏS.
Dans la vue d'arriver à ce résultat, on recommande aux femmes de garder le repos, et de se soustraire à l'influence de toutes les causes stimulantes qui pourraient accélérer l'accouchement anticipé.
iJjffVnSUt 1 ^ 1 9* ^* i H ae ^ ôd v °ft 86 manifester les signes qui indi- < I uefït q^'ooc extrfvasation sanguine abondante s'accomplît note 4» u fro». dans l'utérus (i455), si la grossesse n'a pas atteint le quatrième ou le cinquième mois , l'on n'a pdïnt à craindre la continuation de Phémorrhagiepour la vie de la femtne, tant que le sang exfravasé reste renfermé dans la cavité utérine. Toute la curation se réduit alors â éviter que le sang ne se fasse jour par l'orifice utérin , et â agir par tous les moyens qui ont été indiqués pour modérer l'intensité de fhémorrhagie (i 479 : le repos en supination; les émis-
sions sanguines, les applications dérivatives, les boissons froides, et les applications froides sur fhypogastre et air 1 tour du bassin. L'administration de ces moyens pendant un jour ou deux suffit quand le sang extravasé ne s'est pas frayé une issue au dehors. L*hémorrhagie utéro-placentaire est alors limitée par l'effet de la présence même des caillots qu'elle a produits-, l'on n'a plus à redouter son retour, car son intensité a été telle qu'elle a détaché le produit de la conception et changé ainsi la condition physiologique utéro-placentaire j sans laquelle cette hémorrhagie n'arrive pas : on n'a plus qu'à attendre la parturition anticipée, qu'il faut éviter de provoquer.
Dans les grossesses dont la durée a dépassé le cinquième mois, laperte de sang intra-utérinepeu t être si considérable, et croître avec une rapidité telle , qu'elle épuise les forces en peu d'instants, sans que cependant le sang se Fraie une issue hors de l'utérus. Dans les cas les plus heureux, l'extravasation sanguine intrà-utérine se limite sous la seule ioftuence des moyens hémostatiques généraux (<479> i5oi) , et Thémorrhagie se suspend, l'utérus restant à l'état d'inertie ; quelques jours, ou même quelques semaines plus tard,
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DES HÉM0RRHÀG1ES OTÉHO- PLACENTAIRES. 55j)
l'accouchement s'établit et rejette à la fois le produit de la conception mort et le sang qui provient de f hémorrhagie.
i5no. Si l'extravasation sanguine intra-utérine est im- Dea indication, médiatement suivie de la manifestation de l'accouchement, à^empilr quand et de la suspension de Vhémorrhagie aussitôt que le travail utéro-placentaid' expulsion est établi , ce travail de laparturition anticipée tement suivie de est alors une circonstance favorable qu'il faut respecter. Ia parturition * Dans les cas les plus heureux, le travail continue sans interruption jusqu'à son accomplissement; le médecin n'a qu'à le laisser suivre sa marche ordinaire, en le surveillant pour se mettre en garde contre les accidents qui pourraient résulter immédiatement de son interruption
Si l'on a à traite* une femme d'une forte constitution , qui se trouve dans un étal de pléthore ou qui présente de la dureté àu col de l'utérus, dont la dilatation s'accomplit toujours avec lenteur dans les accouchements anticipés, on ne doit point omettre de faire pratiquer la saignée qui favorise l'accomplissement du travail expulsif , le rend plus . efficace, et prévient l'interruption des contractions utérines, qui pourrait être suivie du retour de ITiémorrhagie. Si, au contraire, il s'agit d'une femme naturellement faible, cachectique, ou chez laquelle Vhémûrrhagie utéro-placentaire a déterminé une débilité éxtrême, l'administration d'une boisson stimulante et légèrement touique , comme du bouillon , une infusion aromatique , quelques cuillerées de vin , accélèrent lé travail de la parturition et le rendent plus facile.
1 52i. 11 importe beaucoup de surveiller et de seconder de le travail delà parturition quand il survient pendant le diriger u traraii cours d'une hémorrhagie utéro-placentaire car, s'il vient qûand^péubS à se suspendre, on voit souvent l'hémorrhàgie se repro- agréa l'hémordtthre et interrompre immédiatement les contractions uté- centaira latente, fines. Le sang continue alors â s'extravaser dans l'utérus; A s'y accumule t#p idément en quantité d'autant plus grtodè, que l'inertie âe la taatrice en favorise la disten-
540 MODIFICATIONS DIS HÉMOHRHAÇIES FOIfCTIOPUïELLES.
sion, et augmente ainsi la cavité dans laquelle ce liquide se dépose avec d'autant plus de célérité que la matrice n'étant pas revenue sur elle-même, ses vaisseaux versent facilement en peu d'instants une grande quantité de sang. L'état morbide est alors tout aussi fâcheux que si l'hémorrhagie utéro-placentaire s'était immédiatement accomplie avec assez d'abondance pour jeter l'utérus çt tout le système musculaire de la femme dans un état d'inertie complet,
Cest dans des cas de cette espèce que les femmes succombent comme foudroyées par l'hémorrhagie qui verse son produjj , soit sous le placenta décollé et circonscrivant , par son adhérence périphérique, une cavité qui peut recevoir une assez grande masse de sang, soit dans le centre du placenta déchiré et formant une loge dans laquelle le sang se dépose en assez grande quantité pour épuiser la malade en quelques minutes , soit enfin dans la cavité des membranes mise en communication par déchirure avec le foyer intraplacentaire ou sous- placentaire (i53y 9 i56q 9 i5?4)' Dans les cas les plus fâcheux, l'hémorrhagie utéro-placentaire se manifeste subitement au milieu des douleurs de la parturition avec une telle abondance , qu'elle entraîne tous «es désordres avant que le travail d'expulsion se produise (i34o, i54i) j elle en prévient même l'établissement en jetant dans un instant la femme dans un état d'oligaimie extrême, et l'utérus dans une inertie complète. De u nécessité *5m. L'on a vu , . dans quelques cas heureux, l'héwmêttre pa à i&- m orehagie utéro-placentaire s'arrêter malgré l'inertie de la & c ^°deitsi£? matrice > et le travail d'expulsion s'établir ensuite sponta- BéT^n'hémo^ nément au bout de quelques heures et même après un ou rhifie. deux jours. Mais ces cas heureux sont rares j nous ne concevons pas qu'on les ait représentés comme démontrant que l'accumulation du sang dans l'utérus, en distendant cet organe, provoque ses contractions, et devient ainsi la cause immédiate d'un travail alors conservateur* Ces cas ne constituent que des faits négatifs relativement à ceux
DBS HÉMOfl EBAGIBS UTÉBO-PLÀCENTAIRES. 54 1
dans lesquels les accidents ont augmenté avec rapidité et sont devenus funestes par l'éxtravasation du sang et son accumulatjpn dans la matrice, en présence de l'expectation du médecin, car la distension de l'utérus, augmentant par l'accumulation du sang, ajoute d'instant en instant à l'abondance de l'hémorrhagie. On ne comprend pas qu'ils aient été invoqués comme des bases positives d'une doctrine contraire à celle des accoucheurs que nous avons cités (i526). Cette doctrine conduit à laisser la femme exposée aux plus grands dangers, dans l'attente d'un résultat au moins incertain pour elle et toujours funeste pour l'enfant, tandis que la pratique que nous conseillons d'adopter, avec Puzos et Smellie, n'entraîne par elle-même aucun danger, sauve toujours la mère et quelquefois l'enfant si l'on y a recours à temps (1529).
j523. Quand l'hémorrhagie utéro-placentaire verse au Des premier»
. . « « f • • » • moyens à oppo-
dehors ses produits , il faut s enquérir si le sans provient ser aux hémurd une extra vasation sanguine mtra-utérme, dont le résultat tes de r utérus reflue par l'orifice utérin, ou si l'hémorrhagie «e rattache à Son^ûVnddSs une implantation vicieuse du placenta sur le col de l'utérus, dérabïes. Dans l'un comme dans l'autre cas , tant que l'hémorrhagie est peu considérable , on peut espérer de la modérer, et même de la suspendre, par les moyens de traitement généraux qui ont été indiqués (1477 5 mais, si l'hé-
morrhagie est abondante, les moyens curatifs varient suivant la cause immédiate de l'éxtravasation du sang.
i5s4* Si L'hémorrhagie utéro-placentaire provient de la Traitement cavité ùtérine , l'issue du sang au dehors peut avoir été ûurô°'puprécédée d'une extravasation intra-utérine portée à un ^ nta,rc * év,den ' degré tel qu'elle ait amené un épanchement considérable dans la matrice. Dans ce cas, l'expectation est dangereuse, car l'issue du sang par le vagin ne fait qu'ajouter aux dangers de l'hémorrhagie interne ( 1 5a6) •
Quand la perte de sang n'est pas très considérable , et lorsque les phénomènes inhérents à la grossesse persistent
&4* MODlflC^TIOKt BIS ■IMQ11BÀQ1K8 fOAOIIOKSXLLM.
i s'accomplir, U malade est dans des conditions plus favorables pour guérir sans que la grossesse soit interrompue, parce que le sang, trouvant une issue facile çar les organes génitaux, ne s'accumule pas en foyer, et n'étend pas, par son accumulation même, les désordres uteroplacentaires ; le médecin doit s'attacher alors à obtenir cet heureux résulat sans se laisser décourager , même par la probabilité la plus grande d'une interruption de la grossesse. Puzos rapporte une observation recueillie sur une dame qui eut, vers le milieu de sa grossesse, une perte de sang très considérable; il la fit saigner plusieurs fois, et l'accouchement prématuré lui parut tellement imminent qu'il passa un tempe considérable auprès d'elle dans l'attente du travail de la parturition. Cependant les douleurs s'affaiblirent, l'hémorrhagie diminua; il suffit de faire tenir cette dame couchée d'une manière continue; les accidents diminuèrent peu i peu, et la perte cessa au bout de quinze jours. La v malade garda le lit pendant un mois après la fin de l'hémorrhagie : elle accoucha heureusement à terme *•
i5s5. De pareilles observations sont bien faites pour inspirer beaucoup de circonspection aux praticiens; toutefois il ne faut rien exagérer dans cette médecine expectante. Quand les symptômes d'une abondante hémorrhagie intra- Uf érine existent , et que le sang continue à regorger en abondfftpftftu dehors , si les forces de la femme diminuent rapidement^JJejf jurait du danger à ne pas prendre un parti
m **m%^iJtâm*&àfl lftiparturition, qui est en défi- «îlfim^HM^ft^fi^BfiH^^ sûr dans ces sortes
f^KWf^^ mte travail est com-
encore
dans l'occlusion du njpg^ fatàQfflM; •jmàto&HBN* > le
il 6'jnôitKHibriq z$l oupziol
DEft HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLÀCEtfTÀIRES. 343
nioyen de hâter l'accouchement, soit par l'irritation que le tampon occasionne , soit parce que , en retenant le sang dans l'utérus , il fait naître une cause de distension de cet organe , qui sollicite ses contractions, et donne ainsi plus déclivité au travail de la parturition. Si cependant ce résultat n'est pas immédiatement obtenu , et si les forces de la femme continuent à s'affaiblir, il faut se hâter d'agir sur l'utérus et de provoquer l'accouchement.
i5a6. Dans tous ces cas, où les accidents de l'hémor- Nécessité <fc
? provoquer l'ex-
rhagie utéro-placentaire sévissent avec intensité, Un y a de 5^^"^ salut pour la femme que dans f application immédiate d'un J^^JîjJ^J moyen de provoquer le travail d'expulsion çùssi prompte- rhatfeutéro-pia- •ment que possible, ou dans une manoeuvre propre à débar- dér*w«. rasser l'utérus de son contenu sans travail d'expulsion. Cette pratique hardie n'admet pas d'hésitation; c'est Jacques Guillemeau qui le premier l'a conseillée en i5g8 1 ; on la trouve ensuite recommandée dans l'ouvrage de Louise Bourgeois % publié dix ans plus tard , çe qui prouvexju'elle était déjà adoptée. Elle est devenue depuis celle des plus habiles praticiens : Smellie, Levret, Baudelocque, etc. Mauriceau en a résumé les règle? en ces ternies : « De quel - » que temps que la femme puisse être grosse , qu'elle soit » à terme ou qu'elle n'y soit pas , le plus expédient et le plus » salutaire remède qu'il^ ait à la perte de sang> pour sau- » ver la vie à la mère et à l'enfant, est de l'accoucher au » plus tôt et sans aucun délai. » Et ailleurs ce même praticien a dit : « Quand le sang coule en si grande abondance » qu'elle tombe en fréquentes syncopes ou bien en convul - » sions, c'est en ce cas qu'il ne faut pas différer l'opération ? » et qu'il est absolument nécessaire d'accoucher la femme ,
1 De la grossese et accouchement des femmes t du gouvernement d'icelles , et moyens de subvenir aux aeeidents qui leur arrivent* Lib. u , cap. tuu Paris, Î599.
L'ouvrage de Louise Bourgeois est intitulé : Observations diverses sur la stérilité , perte de fruit , maladies des femmes et enfants nouveau, nés. Paris, 1609, in*8 é «
544 MODIFICATIONS BBS HÉHOfc&HAGîBS FONCTIONNELLES.
» qu'elle soit & terme ou non, qu'elle ait les douleurs de » l'accouchement ou qu'elle n'en ait aucune , d'autant qu'il » n'y a que ce seul moyen pour lui sauver la vie et à son » enfant; et, si on ne le fait promptement', elle jettera » avec le sang le dernier soupir 1 . »
Do procédé 1 527. Le procédé opératoire auquel il faut avoir recours, opîra^rac^ dans ces cas pour pratiquer l'accouchement , consiste à agir <U»c«t forcé. sur j e cQ j £ e i^^g <j e man ière à le dilater par l'introduction des doigts. Cette manœuvre agit à la fois en entr^ ouvrant l'orifice utérin et en y provoquant une stimulation qui favorise l'établissement des contractions expulsives. Dès que l'orifice de la matrice a cédé à un degré suffisant pour que le doigt puisse s'y introduire, on profite des premières ' douleurs qui font saillir les membranes pour les percer et déterminer l'évacuation des eaux. Cette évacuation opérée , l'on est souvent assez heureux pour que l'utérus , revenant immédiatement sur lui-même, entre en contraction, et détermine la suspension de l'hémorrhagie et l'expulsion du produit de la conception avec le sang extra vasé, Mauriceau a rapporté un des exemples les plus remarquables de cet heureux résultat de l'évacuation des eaux, pratiquée comme première manœuvre de l'accouchement forcé pour arrêter les accidents d'une bémorrhagie utéro-placentaire. Le vide qui résulte de ce premier r acte de l'opération , favorisant immédiatement la rétraction delà matrice, met sa surface interne en contact immédiat avec l'enfant 5 il en résulte une diminution de l'hémorrhagie , et souvent des contractions expulsives qui achèvent l'accouchement sans le secours des manœuvres du chirurgien. Le vide qui résulte de l'évacuation des eaux suffit, dans les cas les plus fâcheux, si l'inertie utérine persiste, pour favoriser la dilatation du col, l'introduction de la main et l'accouchement forcé.
1 Traité des maladie* des femmes grosses, ltt>. 1 , p, 155, et lib. n, p. Sî, ' Pari», 1631.
DES HÉMORRHÀGIES UTÉRO-P LACENT A 1RES.
i5a8. Puzos, prenant pour point de dépari de ces obser- De la y r ( or9L * vations , dans le Mémoire inséré parmi ceux de l'Académie ^ * 1 ^JJJJjJJ royale de chirurgie que nous avons déjà cité (i5a4), a îôrrha^ÎTu'ît conseillé de s'en tenir d'abord à la perforation de la poche ^J^rn^ des eaux, parce qu'elle est suivie de contractions de l'utérus qui suffisent pour arrêter fhémorrhagie et opérer la parturition. Smellie a adopté la pratique de Puzos : il se borne comme lui, dans ces cas, à pratiquer la perforation de la poche des eaux , « afin , dit-il , que, les eaux étant » évacuées, la matrice puisse se contracter, que les vais- » seaux qui fournissent à l'écoulement puissent se resser- » rer, et qu'enfin on puisse accoucher heureusement les » femmes 1 ».
1 5 20. Puzos n'avait r«côurs à l'évacuation du liquide de choix du mo-
. " . . ment auquel doit
1 ammos que lorsque le travail était arrivé au point de dilater être pratiquée u
■ * * perforation de
le col utérin et de déterminer un commencement de for- 1'*™ 11 }™ mation de là poche des eaux. Comme ce moment favorable travail *u«pen»if
p . , . . . . del'hémorrhagie
peut se taire attendre pendant un temps bien long et bien utero- piacentaiprécieux, i^ne nous semble pas nécessaire de différer d'agir, aussi longtemps si le sang continue à* s'épancher dans l'utérus : le résultat qu'on obtient de l'évacuation des eaux étant le moyen de déterminer la rétraction de la matrice et de produire le travail d'expulsion, nous conseillons, avec Smellie, de recourir à la ponction de l'amnios dès que le col entr'ouvert permet d'arriver sur les membranes sans attendre qu'elles tendent à s'engager dans l'orifice du col. Nous avons ainsi procédé dans le cas suivant
Une femme grosse de huit mois fut apportée à l'hôpital . avec une hémorrhagie utérine très faible, mais qui durait depuis trois jours, cette hémorrhagie avait été par instants, très courts à la vérité, fort abondante 5 elle avait été précédée et elle était encore accompagnée de vives douleurs lombaires et de coliques utérines intenses. La malade
1 Trait, de la thtor. et delà prat. des accoucfu % traduit par Pré? itlç, 1. 1 9 p. 174. Paris, 1771.
546 MODIFICATIONS DBS H&MOHRHJLGIES FOBCTIOTORLLE8.
était dans un état de faiblesse extrême. Le globe utérin présentait à son coté gauche comme une tumeur additionnelle ; il était peu rénitent et paraissait rempli d'un liquide à demi coagulé. Il y avait danger pour la vie de la femme, à laisser continuer l'hémorrhagie, quoiqu'elle fût peu considérable , car aucun travail d'accouchement ne s'annonçait. Nous introduisîmes le doigt à grand'peine dans le col béant, mais encore très dur $ ce doigt nous servit à conduire un stylet mousse avec lequel nous ouvrîmes la poche des eaux. A peine le liquide de l'amnios était évacué, qu'il se manifesta une vive colique utérine ; la matrice devint dure etrénitente et s'appliqua au corpsde l'enfant : l'hémorrhagie cessa immédiatement. Deuxjours sepassèrent ensuite sans aucun accident, puis les douleurs véritables de la parturition s'établirent $ elles marchèrent régulièrement, mais avec une extrême lenteur. La femme accoucha, au bout de dix heures de vraies douleurs de parturition, d'un enfant très faible , mais bien viable. Une masse de sang coagulé du poids d'une livre environ fut expulsée avec le délivre. mfot U ZlT n \ll 1 53o# Q uand l'hémorrhagie évidente est duelk TimplanpÎHmpi^nuuôn tat * on vicieuse du placenta, dès qu'elle* a une assez grande "nuT le d ° pU " i ntens ité pour que les moyens généraux ne suffisent plus ' pour la modérer, l'on a l'habitude d'opposer un obstacle à l'issue du sang par le tamponnement du vagin l'on en modère ainsi la perte, et l'on est souvent assez heureux, lorsque la source de l'hémorrhagie n'est pas très abondante , et surtout si cette hémorrhagie est encore à sa première apparition , pour en amener la suspension. Il importe , dans ces ca*> , de ne pas prolonger l'application du tampon au delà du temps nécessaire pour arrêter l'hémorrhagie , car elle entretient une irritation sur le museau de tanche , qui a l'inconvénient de favoriser les contractions utérines, et ainsi de provoquer le travail de l'accouchement anticipé qu'il faut dans ces cas çétarder le plus possible. Cet inconvénient est encore plus prononcé quand on enduit le tam-
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DES HiMO&ABAGIES UTÉKO-PLÀCEKTAIRES. 347
pon, ainsi qu'on le fiait trop souvent sans utilité, avec une substance styptique. Quand l'hémorrhagie par décollement du placenta est considérable , le tampon produit encore un / autre effet fâcheux par l'obstacle qu'il apporte à l'issue facile du sang qui provient de la partie du placenta décollée et du mucus sécrété sur la muqueuse du col utérin j ces fluides, ens'accumulant, peuvent çtendre le décollement du placenta en «'insinuant entre lui et l'utérus.
i55i. Quand l ? hémorrhasie par implantation vicieuse Du résultat a-
u i r vantageux que
du placenta est assez considérable pour provoquer une produit la paru*.
* rition dans le cas
perte de sang qui compromette, par son abondance, les d'imp»*nuaon
r A 7 r vicieuse du pta-
torces de la femme, on ne peut plus espérer de conserver cent*. . la grossesse, et l'on n'a plus qu'à désirer que le travail de la parturition s'accomplisse $ il hâte la fin de l'hémorrhagie en hâtant l'accouchement qui la termine (i558).
La suppression de l'hémorrhagie utéro-placen taire par implantation du placenta sur le col de l'utérus , arrive toujours dans les cas d'implantation par un segment du placenta dès que les contractions utérines expuisives de l'accouchement s'établissent 1 . DanâMes cas d'implantation centrale , l'hémorrhagie, augmentée par lçs premières contractions , cesse dès que le travail d'expulsion a déterminé l'évacuation des eaux de l'amnios (i44 A ) > l'inertie seule de l'utérus peut la faire recommencer. Nous sommes étonné que la plupart des auteurs qui ont traité de l'art des accouchements n'aient pas fait cette remarque , et surtout que quelques uns aient été jusqu'à regarder cette suppression comme un fait rare dans ces cas l . Si le sang jaillit du col de l'utérus à chaque douleur utérine , ce n'est que pendant la première période de l'accouchement , et jusqu'à ce que les contractions utérines soient franchement établies pour les cas d'implantation latérale du placenta-, ce n'est que dans les cas d'implantation centrale que cette augmenta-
1 Smellie, Ob$* sur les accouch., U u ,p. 247 et 356. 9 Waller, De morbis peritonei et apoplexia, p. 32,
548 MODIFICATIONS DES HBM OlLRH AGIBS FONCTION IflLLES •
lion de l'hémorrhagie continuejusqu'à l'évacuation des eaux de l'amnios. Les choses se sont ainsi passées dans tous les cas d'hémorrhagie utéro-placentaire dont nous avons été témoin. Nous regardons donc comme une circonstance toujours heureuse l'établissement du travail de la parturition dans les cas d'hémorrhagie utéro-placentaire par implantation anomale du placenta. Nous en déduisons comme conséquence l'indication de déterminer artificiellement l'accouchement dès que ces hémorrhagies, par leur abondance ou leurs fréquentes répétitions, menacent la vie de la femme. Do Moyen u i532. Les auteurs ont conseillé de provoquer alors le travail de l'accouchement par* les manœuvres directes rtMfie^^iml qui consistent à forcer la dilatation du col de l'utérus , et deu^^dà P u- à arriver dans la matrice avec la main , au travers même du placenta , ou en renversant cet organe sur un côté du col utérin. Ces manœuvres sont très difficiles ; elles sont toujours assez longues à effectuer - y et, si le sang continue à s'écouler, la femme perd ses dernières forces, souvent déjà compromises à un haut degré, avant qu'on arrive au terme de cette opération. Le fœtus périt ordinairement dans cette parturition forcée, soit par suite de la désorganisation du placenta, qui arrête en lui la circulation pendant un temps trop long avant qu'on l'ait amené au dehors , soit par suite de la manœuvre de la version par les pieds.
i555. Nos observations cliniques sur ces cas graves, nous ont conduit à adopter un procédé opératoire plus simple par lequel on parvient facilement aux mêmes résultats, et qui permet de sauver presque toujours la vie de l'enfant et celle de la mèrej il a le grand avantage de maintenir autant que possible les rapports du placenta avec l'utérus, et de ne pas les interrompre prématurément, circonstance qui détermine presque toujours la mort de l'enfant daos ces accouchements compliqués. Ce procédé consiste à évacuer les eaux par une ponction pratiquée au travers du placenta appliqué sur le col , et qui constitue
DES HÉMORRHAGIES UTÉRO-PLACBNTAIKBS. 54q
l'obstacle qui s'oppose à leur sortie. Nous n'avons encore eu recours que deux foîf à cette opération ; mais dans l'un et l'autre cas, et surtout dans le suivant, elle a été immédiatement suivie d'un résultat heureux.
Une femme de 20 ans, lymphatique, blonde, à chairs molles , fut prise , vers le commencement du sixième mois de sa grossesse, d'une perte de sang peu considérable, qui ne dura que quelques heures et ne s'accompagna d'aucune douleur. Une saignée du braô et quelques jours de repos furent conseillés par l'accoucheur* Cette perte de sang se renouvela trois fois, à des intervalles irréguliers pendant le cours du septième mois, devenant de plus en plus abondante. Chaque fois on revint à la saignée. Cette femme tomba dans une extrême faiblesse; elle était arrivée au commencement du huitième mois quand l'hémorrhagié reparut avec une grande abondance : c'est alors que nous fûmes appelé. Il n'y avait aucune douleur utérine, le col était faiblement entr'ouvert et fermé par un caillot. L'hémorrhagié était suspendue depuis deux heures. La femme était si faible qu'on ne pouvait l'asseoir dans son lit sans qu'il survînt une lipothymie. Le globe utérin avait son volume normal, et l'enfant continuait à remuer. On avait appliqué et l'on maintenait de la glace sur l'abdomen. Nous reconnûmes l'implantation du placenta sur le col. Nous conseillâmes de déterminer l'accouchement immédiatement par l'évacuation des eaux, après avoir prévenu que si l'hémorrhagié se reproduisait, il était probable que la. femme succomberait. Notre confrère , qui n'adoptait pas notre opinion sur la nature de la maladie, qu'il prétendait être une hémorrhagie de la muqueuse du col utérin et du museau de tanche, conseillait le tamponnement. Nous y consentîmes, en faisant remarquer que, si l'hémorrhagié se renouvelait au dessus du tampon, l'on pouvait craindre que, dans l'état de faiblesse où était la malade, l'inertie de l'utérus ne permît au
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sang de se creuser facilement un Çpyer entre le placenta et la matrice, son issue étant empêchée par le tampon. Nous prescrivîmes de donner à la femme deux ou trois cuillerées de bouillon froid toutes les dix minutes. Pendant qu'on préparait l'appareil du tamponnement, le sang reparut avec peu d'abondance à la vérité , mais en assez grande quantité pour inspirer les plus vives inquiétudes, dans l'état de faiblesse où était la femme. Nous portâmes immédiatement la main dans le vagin, dans l'intention de pénétrer dans l'utérus si l'état du col nous le permettait , et d'extraire immédiatfement l'enfant, car le danger, déjà extrême, croissait d'instant en instant, et le péril était tel que la ponction des eaux pouvait n'être qu'un moyen trop lent. Le col nous offrit une assez grande résistance cependant nous pûmes porter l'extrémité de l'indicateur dans son orifice, où nous rencontrâmes le placenta. Nous revînmes immédiatement à la pensée d'évacuer les eaux , dans l'espérance que le travail de l'accouchement pourrait s'établir, ayant d'ailleurs l'Intention, s'il n'arrivait pas , et si l'utérus restait dans l'inertie , de faire tous nos efforts pour dilater le col et aller chercher le fœtus. Une algalie ordinaire de femme, conduite sur le doigt, fut implantée dans la partie du placenta qui correspondait au col \ elle pénétra avec facilité au travers du délivre et du chorion jusque dans la cavité de l'amnios 5 les eaux s'échappèrent immédiatement. L'utérus revint sur lui-même avec lenteur. Nous favorisâmes ce retour en faisant des frictions sur le ventre et en y maintenant de la glace. L'hémorrhagie cessa immédiatement. Nous continuâmes à administrer du bouillon froid. Au bout de trois heures , le travail de l'accouchement commença 5 U augmenta lentement, et cette femme accoucha , au bout de quatre heures, d'un enfant vivant qui entraîna le placenta qui couvrait une partie de sa face et de sa tête. L'accôilchetnent fut immédiatement suivi du retour de f utérus sur luimême et d'une perte de sang peu considérable qui jeta la
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femme dans une syncopi? qui se prolongea pendant quinze à vingt minutes, ne ceasa ensuite que d'une manière incomplète , et se reproduisit cinq à six fois dans la soirée. Nous maintînmes la malade couchée horizontalement , et nods lui fîmes administrer, de quart-d'heure en quartd'heure, une cuillerée de bouillon froid mêlé à un tiers de vin de Mataga* Il n'y eut presque aucun écoulement lochial , et il ne se manifesta pas de fièvre de lait* Cette femme se rétablit avec une lenteur extrême ; elle ne put quitte* le lit qu'après plus de deux mois ; le pouls ne perdit sa fréquence qu'au bout de quinze jours , pendant lesquels il y eut ùne céphalalgie presque continuelle. L'enfant né de cet accouchement n'était pas à terme ; il était fort petit; il resta très faible pendant dix à douze jours, au point de ne pouvoir téter*, on le nourrissait en lui instillant îdu lait dans la bouche ; il finit par prendre le sein , et dès lors ses forces augmentèrent, il acquit en! huit ou dix jours toute la force d'un enfant ordinaire. Le placenta avait été percé à deux pouces de son bord ; il était infiltré de sang qui était comme incorporé avec son tisaii sur une étendue de deux pouces et demi à trois pouces , au milieu de laquelle se trouvait la plaie faite par l'algalie. Une couche de sang coagulé, de deux à trois lignes d'épaisseur, adhérait solidement à cette surface, et se continuait avec le sang infiltré dans le tissu placentaire , déchiré profondément dans ce point.
Chez l'autre femme, que nous avons soumise à la même opération à l'hôpital, au milieu du septième mois de la gestation, l'algalie pénétra obliquement au travers du placenta , entrant à deux pouces de son bord , et sortant à cinq lignes du bord de la surface fœtale. L^nfant périt immédiatement après sa naissance. La femme n'éprouva pas les accidents de syncope et d'oligaimle du sujet précé-> dent, parce qu'elle était dans un état d'épuisement porté beaucoup moins loin.
Gôogle
55a MODIFICATIONS DES HÉMOERHAGIES F0HCTI05KBLLES.
teticttttM « i554» Nous n'hésiterons pas à recourir à la ponction de £ l'amnios,au travers du placenta gans tous les cas où nous emfe ftm aurons à remédier aux accidents d'une hémorrhagie parimpîJïa . er * d ° plantation du placenta sur le col , lorsqu'elle se renouvellera , malgré les moyens hémostatiques ordinaires , avec assez d'opiniâtreté et d'abondance pour déterminer un commencement d'oligaimie de la femme , qui ne pourrait plus augmenter sans danger. Cette opération a l'avantage de pouvoir être pratiquée avant que la dilatation du col soit très prononcée , et par conséquent à une époque beaucoup plus rapprochée de l'invasion des accidenta que celle à laquelle on pourrait pratiquer l'accouchement forcé par l'introduction de la main*
Si le résultat heureux que les observations que noua avons rapportées doivent faire espérer, ne se réalisait pas, c'est que le travail de l'accouchement ne succéderait, pas à l'évacuation des eaux -, l'utérus resterait alors dans l'inertie ; le relâchement du col et le vide intra-utérin qui résulteraient de la sortie des eaux de l'amnips, permettraient de procéder à l'accouchement forcé par les moyens ordinaires. Nous sommes convaincu que ce dernier expédient ne deviendrait indispensable que dans des cas où l'on aurait apporté un retard trop prolongé à recourir à la ponction placentaire.
1 555. Nous regardons comme indispensable , pour l'opération de la ponction des eaux au travers du placenta, dans les cas qui nous occupent, de faire usage d'une algalie métallique mousse, pour éviter de blesser l'enfant dans l'amnios* Cette algalie offre un canal pour l'écoulement des eaux , que son extrémité favorise en tenant les parties de l'enfant écartées de la surface fœtale du placenta. Dn traitement x 556. Lorsque l'accouchement vient mettre un terme à îe^fiï«u7ïîJ l'hémorrhagie utéro-placentaire latente , il peut se présenra^JJebemââ* ter un accident grave qui se rattache en partie aux circonqni termine une stances de cette maladie*, cet accident résulte de l'obstacle
igitized'by
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opposé au retour de l'utérus sur lui-même par le sang ac- hémorrhagia ucumulé dans sa cavité ou chatonné sous le placenta sou- u{£nte!* cenUlre levé par son centre et conservant des adhérences par ses bords. Chez les femmes épuisées par la perte d'une grande quantité de sang, soit expulsée au dehors, soit retenue dans la cavité utérine , la matrice revient sur elle-même avec une faiblesse de contraction qui fait qu'elle n'a pas assez de puissance pour détacher facilement le placenta ou pour repousser hors de sa cavité l'obstacle que le délivre ou des caillots sànguins condensés opposent au passage du sang; dans ce cas une métro-hémorrhagieinterne se produit et peut entraîner rapidement la mort , d'autant plus que les moindres pertes de sang ne peuvent plus s'accomplir sans dan gerl Il ne faut pas alors hésiter à porter la main dans la cavité de la matrice , dans le double but d'extraire le délivre et les caillots, et de provoquer la rétraction des parois utérines.
i537. Ôuànd le travail de l'accouchement s'établit, ou M ye»« in<u-
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lorsqu il a été provoqué par 1 art pour mettre un terme a fcémorrhagiet l'hémorrhagie utéro-placentaire, si les contractions uté- ^ico^lemtnu rines se suspendent, et si la matrice reste dans l'inertie, l'hémorrhagie, redevenue possible, se reproduit immédiatement. L'indication de faire cesser l'inertie utérine et de hâter le travail de l'accouchement, est alors urgente, car les contractions de la matrice peuvent seules mettre un terme à l'hémorrhagie , et sauver la vie de la femme et celle de l'enfant qu'elle va mettre au jour. Il y a longtemps que les praticiens ont reconnu l'importance de cette indication; dans la fin. du dix-septième siècle, Denis Van- Sterre a réuni des observations cliniques qui montrent le danger dans lequel se trouve jetée la femme par l'hémorrhagie qui survient dans ces cas de suspension subite du m travail de la parturition, et la nécessité de terminer alors l'accouchement par les moyens de l'art 1 . Si les eaux ne sont
1 Foor$tellingdernwduickeUgheUder Ray ztrlyke suée,,, van de baaring* LeUteD, 4682, to-12.
554 MODIFICATIONS DBS HÉHORRHAGÎES POIfCTIOIOŒLLBS.
pas encore écoulées, la ponction de l'amnios est le moyen le plus direct de mettre en jeu la rétraclilité de l'utérus et de provoquer la reprise du travail. Si les eaux sont écoulées, il faut forcer la dilatation du col , et aller rapidement chercher l'enfant. On n'a pas même toujours besoin d'açhever cette manœuvre*, l'irritation que l'on produit sur le col, pour dilater et franchir son orifice, suffit souvent poux déterminer des contractions utérine* expulsives. Dès que ces contractions sont bien établies , on peut laisser le travail aux seuls efforts de la nature 5 Fhémorrhagie ne se reproduira pas tant qu'il continuera. Dans les cas les plus fâcheux, l'introduction de la main dans l'utérus e; la manœuvre de la version suffisent pour déterminer de vives contractions de la matrice , qui mettent à l'abri du retour de l'hémorrhagie après la sortie de l'enfant et avant la délivrance. dm noya» 1 538. Dans les cas d'une intensité modérée , dans lesquels *o£ïT à q Jîo- les contractions sont seulement très faibles, si l'on re- SïSionl^uUri- marque des symptômes d'hérçiorrhagie utéro-placentaire f ÎSoJSdwbén^ ou sî ces symptômes ne Sont encore qu'imminents^ on agit îïîcMUircîf r0 " 8"* les forces des femmes par quelques boissons excitantes toniques , telles que du vin en petite quantité , une infusion aromatique, etc.,' pendadt qu'on tache d'activer les contractions utérines par des pressions et des frictions abdominales, des lavements froids, des topiques froids sur le ventre. L'usage de tous ces moyens convient également dans les cas graves dans lesquels les symptômes d'hémorrhagie intra-utérine & montrent avec l'inertie complète de la matrice •, seulement alors ils ne sont que des remèdes adjuvants qui doivent être opposés à là déperdition des forces pendant qu'on combat tes effets de l'inertie utérine, ou cette inertie ellè-mème, par les moyens quLdébartassent directement là matrice de la présénce du produit de la conception.
Cest â'après l'efficacité bien constatée des contractions Tttérineà expulsives pont arrêter les héinorr^tf gies utéro-
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placentaires occultes ou évidentes que l'on a penseé à recourir à tous ces moyens thérapeutiques qui sont tous propres à provoquer ces contractions. Parmi les moyens internes qui agissent évidemment dans ce sens, le seigle çrgoté, par son action sur la contractilité utérine, parait plus propre que tout autre à conduire au même résultat. i53q. Nous avons bien souvent reconnu l'action de Ter-
r ^ ger del'adminit4
got du seigle sur li^térus. Nous avons souvent déterminé, trayon de r«rgot par son secours , des accouchements dont l'inertie de la matrice ralentissait la marche, quand la dilatation du<col utérin, et l'engagement de l'enfant au détroit supérieur, démontraient qu'il n'y avait plus de résistance à vaincre au col de l'utéruè$ pous ja'hésiterions donc pas à l'administrer dans un cas où se trouveraient réunies toutes ces conditions après une hémorrhagie, pour prévenir l'inertie utérine qui pourrait reproduire la perte de sang. Malheureusement, dans ces cas dliémorrbagie , le produit de la conception est le plus souvent encore entièrement renfermé dans la matrice , l'action puissante de ce médicament, déterminant <ies contractions spasmodiques violentes de toutes les fibres utérines, peut produire brusquement une déchirure de la matrice , et occasionner la mort de la feijime. Ce terrible accident est arrivé une fois dans notre service à l'hôpital, dans un cas d'implantation du placenta sur le col. Ypici l'observation à laquelle il a donné lieu : nous désirons qu'elle inspire à nos lecteurs toute la circonspection qu'elle a fait naître en nous pour l'administration du seigle ei go té, doxxt on fait depuis quelques années un si déplorable abus.
Uj^e. femme de,vipgt-six £ns entra, le 5 décembre i836, daas \# service qui nous est confié à l'hôpital. Cette femme était $yo§sede six mois 5 depuis la fin dii quatrième mois elle avait s^as cause connue de fréquentes pertes de sang qu i ne 4umieqt qu'un jour ou dçus;au plus , et survenaient sans ocfiasjpnperaiiçune douleur. Laquantité desang quis'écoulait aioftji dea organes génitaux était peu considérable $ cepea -
556 MODIFICATIONS OIS nÊMOEEHAGIES FOKCTIOHftEIXES.
dant elle devenait de plus en pins abondante. Cette femme était dans un état de débilité assez grand; nous lui prescrivîmes de garder un repos complet au lit. Elle resta jusqu'au^ 3o décembre sans que l*hémorrhagie se reproduisit; mais ce jour-là la perte reparut avec assez d'abondance* Le col utérin était légèrement béant : nous ne pûmes y introduire le doigt; l'enfant faisait sentir ses mouvements, on percevait à l'auscultation les battements de son cœur, nous né pûmes provoquer le ballottement* Le 5i décembre il ne s'écoulait plus de sang par l'utérus , mais la femme éprouvait quelques douleurs lombaires erratiques qui se prolongeaient dans le bassin. Le 1 er janvier il s'écoula un peu de sang par le vagin comme par jet , avec de légères douleurs lombaires. Le a janvier le sang n'avait pas paru depuis la veille, quand il se manifesta vers le soit de véritables douleurs lombo-utérines departurition, avec issue de sang séreux. Le 3 janvier au matin nous trouvâmes cette femme avec des douleurs d'accouchement très prononcées; ces douleurs étaient comme lombaires , mais elles commençaient à porter sur le col de l'utérus ; le museau de tanche était encore épais et fort dur : il offrait une dilatation de dix à douze lignes de diamètre , qui nous permit de porter le doigt dans sa cavité et de sentir la présence du placenta sur le col ; on percevait profondément derrière cet organe la convexité de la tête de l'enfant dans la matrice. Un véritable travail d'accouchement était établi, mais les douleurs étaient lombaires , vives et très fréquentes. La femme n'étant grosse que de sept mois, l'hémorrhagie , par la présence du placenta sur le col, devenait de moins en moins à redouter par le fait même de l'établissement du travail de parturition , qui devait s'accomplir avec plus de facilité qu'au terme naturel de la grossesse. Cependant cette femme poussait des cris violents & chaque douleur, elle était démoralisée au plus haut defpré , et demandait avec instance qu'on la délivrât. Vers le midi, par conséquent trois à quatre
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heures après notre visite, elle insista pour qu'on fît appeler l'élève- de garde, ne voulant pas attendre l'élève interne de notre service, qui connaissait tout ce qu'elle avait éprouvé et toute notre penséè sur son état. Trente-six grains de seigle ergoté furent prescrits et donnés en deux prises à une demi-heuii d'intervalle. Une demi-heure après la dernière prise d'ergot, l'élève interne du service arriva auprès de cette femme, sur les deux heures et demie : il la trouva en proie â des douleurs utérines excessivement intenses, qui lui faisaient pousser des cris aigus; la figure était pâle et exprimait la plus pénible angoisse. Il s'empressa d'explorer l'état du col, mais la douleur cessa instantanément pendant qu'il procédait à cette exploration : il sentit , entre les lèvres du col entr'ouvert environ du diamètre d'une pièce de trente sous, un corps mou, qui lui sembla être interposé entre son doigt et la tête de l'enfant; la femme fut prise immédiatement d'un frisson des plus intenses, sa face était pâle et s'altérait d'iustant en instant; elle se plaignait d'une vive douleur lombaire; le ventre, affaissé, présentait des bosselures et était plus saillant à . droite qu'à gauche : le pouls était fréquent et très petit. Le frisson cessa peu à peu, après un quart d'heurç environ de durée , et fit place â un état de collapsus et de demi-syncope. Depuis le commencement du travail cette femme avait perdu peu de sang : il se manifesta alors uneperte qui donna issue au plus à quatre à cinq onces de sang ; la malade tomba alors dans le plus grand affaiblissement, l'altération de son faciès devenait de plus en plus profonde 5 elle tenait quelques propos incohérents et se plaignait d'une douleur brûlante dans la partie inférieure de l'abdomen j le pouls était fréquent et extrêmement faible; la peau, à peine chaude, était humide de sueur; la respiration était accélérée ; la malade se plaignait d'étouffer et d'éprouver de la soif. A trois heures et demie cette femme était presque sans connaissance ; elle succomba à quatre heures du soir. A l'ou-
358 MODIFICATION! BBS HÉM0R&HAGIE8 FOIfCTIOKIISLLES.
verture du cadavre nous trouvâmes l'utérus rompu et le corps du fœtus passé dans l'abdomen : U était dépouillé de ses membranes , sa tête était restée dans l'utérus , et le col répondait aux lèvres de la rupture de la matrice ; une quantité considérable de sang mêlé aux eaux d^ l'amnios était épanchée dans la fosse iliaque droite; le col utérin ne présentait aucune trace de déchirure : il était dur sur ses lèvres et offrait un orifice de six à huit lignes de diamètre environ. La déchirure par laquelle le fœtus avait passé commençait A un pouce et demi au dessus du bord droit du col , et se prolongeait au devant du ligament large , en suivant le bord droit de l'utérus, jusqu'au fond de cet organe sur sa face antérieure. Sur la face postérieure de l'utérus se trouvait une autre rupture qui commençait à un demi-pouce au dessus du col, et venait se terminer mn peu au dessus du milieu du bord droit de la rupture principale. Cette dernière rupture n'occupait que la paroi propre de la matrice, la tunique péritonéale utérine n'y avait pas participé. Le placenta adhérent à la paroi utérine était greffé sur le côté gauche postérieur et inférieur de la cavité de la matrice; son bord s'étendait sur l'orifice interne du col, mais il était décollé, froncé et manifestement refoulé de droite à gauche vers la lèvre gauche de l'orifice utérin. La téte du fœtus, du volume ordinaire de la téte d'un fœtus de sept A huit mois au plus, reposait sur le côté droit du col utérin, l'occiput tourné vers la cavité cotyloïde droite de la mère; le cuir chevelu , sur la fontanelle postérieure , présentoit un mamelon conique saillant qui correspondait à l'orifice du col et qui refoulait à gauche le bord du placenta ; le tissu utérin était sain dans toutes ses parties , et les parois de la matrice n'a vaieut pas moins de cinq à six lignes d'épaisseur sur les bords comme loin des bords de la déchirure ».
1 La femme sur laquelle celte ob9erratiom s été receciMie a?ait en un pre* mier accouchement qu'oo arait terminé par le forceps* cette circonstance nous déterminai faire préparer le bassin pour en mesurer exactement les dia-
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La rupture de l'utérus a été évidemment, dans ce cas, déterminée par la violence des contractions utérines, dont f effet expulsif portait sur le col résistant et non dilaté : il ne nous semble pas impossible que cet effe;t des contractions utérines ait été favorisé par la disposition qui résultait de l'implantation du placenta sur le col. L'occiput de l'enfant tendant à s'engager, se trouvait séparé à gauche-du bord du col pan>le placenta interposé , qui atténuait les effets de la pression et repoussait la tête vers le côté droit de l'utérus, sur lequel portait ainsi tous les effets de la pression, et où la rupture est en effet survenue.
Cette observation a permis de constater à la fois la suspension de Fhémorrhagie utéro-placentaire , suite de l'implantation du plaèenta sur le col , dès que les contractions utérines expulsives de l'accouchement ont été établies ( 1 3 S 8), et la cause immédiate de cette suspension. Les traces évidentes de la pression exercée sur le bord droit du placenta qui correspondait au col dfc l'utérus , et les rapports de la tête de l'enfant tendant à s'engager dans le col avec cette partie interposée, ne permettent pas de douter que les contractions utérines Valent exercé , par l'intermédiaire de la tête de feulant, une compression ;sur le plâcenta qui a été la cause immédiate de la suppression de l'hémorrbagie.
i54o* L'administration du seigle ergoté ne peut convenir chez les femmes affectées dliéîtiorrhagîes par implantation anomale du placenta que pour' seconder le ' travail de l'accouchement quand il est établi et quand ïe col de Fur têtus est dilaté , dans lè but de prévenir \t de combattre Finertie de l'utérus. Il ne faut jamais y àvôii; retours comme à un moyen thérapeutique destin^ A produire ou ipênie
nôtres : ife avalent leur longueur ordtoatre, et la d^toritum' ctek os pelvien* ne présenta^ aucune 4Ufe*mMfc QpQ&mùmiï tU rtteftfeté, oîteB «fautaient pas été suffisante* pour empêcher un acconcnenaentairant tenue, (pii iTailleurs avait été interrompu par la rupture avant la dilatation du col utérin, et par conséquent avant que la tête fût engagée. V
36o MODIFICATIONS DBS HÉMOMHÀGXBS FOKCTIOHK ELLES.
seulement à accélérer le travail de la parturition. Ce travail commence par le col de la matrice, et ne s'étend f au moins avec énergie , au reste de l'utérus que lorsque le col a acquis un certain degré de dilatation; on conçoit ainsi comment le seigle ergoté, en provoquant des contractions énergiques de toutes les fibres utérines pendant que le col, encore resserré, oppose une résistance puissante, peut déterminer la déchirure, ainsi que céla est arrivé chez le sujet de cette observation.
irtitomT «! I ^4 l » Les hémorrhagies utéro-<placentaires, par la rapi- •jMopn 1 " avec ^ a( I ue ^ e s'accomplit souvent la perte de sang
•arweonmt p«r abondante qu'elles déterminent, sont très fréquemment
suit* Uê kétnor- . . - , ^
jjjf^j^ntéro- suivies de syncopes prolongées, souvent accompagnée» et suivies d'accidents spasmodiques , et pendant lesquelles la mort arrive quelquefois. Les moyens applicables à ces accidents immédiats de l'hémorrhagie sont ceux qui s'administrent en semblable circonstance, quel que soit le siège de l'hémorrhagie qui a provoqué la syncope : nous les avons indiqués ailleurs (i85 et il suffit que.nous insistions ici sur la nécessité d'y avoir recours avec une activité qui peut être négligée dans beaucoup d'autres hémorrhagies. La rapidité avec laquelle se fait la perte de sang, surtout dans les hémorrhagies utéro-placentaires qui surviennent à la fin de la grossesse , ou qui compliquent l'accouchement, lui donne une influence funeste que presque aucune hémorrhagie ne présente i un pareil degré.
i54a. La suppression de l'hémorrhagie ne fait pas, quand la perte de sang a été abondante, cesser tout le danger de l'oligairaie qu'elle a immédiatement déterminé; il reste encore à satisfaire aux indications thérapeutiques qui résultent de cet état : là encore, les règles que nous avons exposées sur cç point de thérapeutiqae(ify et trouvant une application directe et plus urgente aussi que pour les suites de la plupart des pertes de sang qui surviennent par d'autres organes.
