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î46 ÎÎÉMORÎUIAOÏES DES MEMBRANES MUQUEUSES.

^265. Il est très-rare que riiémoptysie ait son siège dans les bronches des deux poumons : on conçoit qu’alors elle soit rapidement mortelle elle n’alïecte même le plus souvent pas la totalité des bronches d’un poumon^ l’auscultation le fait reconnaître pendant la vie.

266. La partie des voies aériennes par où s’opère l’hémorrhagie a servi à établir une division de l’hémoptysie ^ selon qu’elle provient du larynx, de la trachée-artère ou des bronches. Nous rappellerons les signes spéciaux qu’on a assignés à ces diverses hémorrhagies (285)-, mais on ne trouve point dans les auteurs dignes de foi, et nous n’avons point eu occasion de recueillir des faits appuyés sur des observations décisives, qui permettent de considérer cette division comme bien établie.

Art, ni. Étiologie des hémoptysies.

Causes prédisposantes des hémoptysies.

267. A côté des causes prédisposantes communes à toutes les hémorrhagies , les auteurs ont indiqué comme appartenant plus spécialement à l’hémoptysie des causes proégumènes qui se rapportent à la phthisie pulmonaire, qu’ils considéraient comme étant souvent le résultat des hémorrhagies bronchiques répétées. C’était sans doute une erreur, mais la présence des tubercules dans les poumons a si souvent pour symptôme la manifestation des hémoptysies, qu’il ne faut pas s’étonner que l’on ait confondu l’effet avec la cause, surtout avant qu’on possédât les signes positifs que nôus avons maintenant pour reconnaître la présence des tubercules dans les poumons.

268. La prédispositionlaplus immédiate auxhémoptysies est une hémoptysie antérieure , puisqu’il est extrêmement rare qu’on n’ait qu’une seule hémoptysie dans sa vie, La pléthore sanguine chez les sujets encore jeunes, l’habitude de porter des fardeaux ou de se livrer à de violents efforts, l’habitude de parler à haute voix, de se livrera l’exercice de la musique vocale et au jeu des instruments

DES HÉMOPTYSIES. 147

à vent ou des instruments à cordes qui prennent leur point d’appui sur la poitrine, tels surtout que la harpe, le violon, prédisposent à cette maladie ; il en est de même de certaines professions dans lesquelles la poitrine subit de fréquents efforts de pression , comme la profession de cordonnier, de tisserand, etc.

269. L’hémoptysie est en général une maladie particu- Ages qui dis-

*' ^ posent à 1 hé-

iiere a 1 adolescence ‘ et a la première partie de 1 âge mur. moptysie. Borsieri limite cet âge de la vingt-deuxième à la trente-cinquième année P. Franklefait aller de la seizième jusqu’à la trente-sixième année Ce n’est pas cependant que l’on n’observe cette maladie chez de très-jeunes sujets*, nous l’avons vue se renouveler deux fois chez une petite fille de huit ans , et Schmidtmann , dans une pratique de trente ans , l’a observée sept fois chez des enfants, et dans trois de ces cas , l’hémorrhagie bronchique a succédé à une toux convulsive opiniâtre

270. Les personnes les plus disposées à l’hémoptysie sont Tempérament

' ^ ^ ^ ^ qui dispose aux

en général des sujets d’un teint coloré, à peau fine, chez les- hémoptysies, quels les vaisseaux capillaires sont très développés. Lorsque ces sujets réunissent à ces attributs du tempérament sanguin , une grande irritabilité nerveuse et les signes qui indiquent une grande activité dans les exhalations et les sécrétions de la peau et des membranes muqueuses, il est rare qu’ils n’aient pas été sujets aux épistaxis habituelles, dont la cessation précède souvent l’explosion des hémoptysies.

27 1. L’hérédité de l’hémoptysie nous semble aussi incon- Hérédité des

' . . hémoptysies.

testable que celle de la phthisie pulmonaire. Toutes les fois que nous avons observé cette maladie , survenant autrement que par des causes extérieures accidentelles, nous avons pu , lorsque les malades étaient à même de fournir

’ Hipp, , apli. 29, sect. m, Adolesceniibus aider, i sanguînis spationcs, etc.

Insiit, med, prai., t. vu. morb, pcci,, cb. n, gxxYi.

Epil, de cnrandis lioru morbis,^%{)\,

S amma obs, med,; auct, L, 3, Scîîmidtroamj, voL ii, p. 29i.

i48 hémorrhagies des membranes muqüeuses.

des renseignements sur leur famille , reconnaître que des hémorrhagies bronchiques s’étaient presque toujours montrées chez leurs auteurs. Cullen explique cette dis|)osition toute spéciale aux hémoptysies qui se montre chez certains sujets par une différence de rapports entre le développement del’appareil vasculaire pulmonaire et le reste des vaisseaux, il veut justifier cette hypothèse en présentant comme des signes qui indiquent la prédisposition aux hémoptysies, un développement imparfait du thorax , tel que l’étroitesse de la poitrine, la saillie des omoplates, etc. 11 est évident que Cullen a attribué comme prédisposition à l’hémoptysie la prédisposition à la phthisie dont l’hémorrhagie bronchique est trop souvent le symptôme h Causes occa- 272. Les causes occasionnelles des hémoptysies restent hémoptysies, predisposantes SI leur action est insumsante pour déterminer la congestion hémorrhagique et l’exhalation du sang sur la surface de la muqueuse des bronches. Il n’en est pas de même quand ces causes agissent avec une certaine activité , surtout sur des sujets qui s’y trouvent d’ailleurs prédisposés.

273 . Toutes les commotions , contusions et ébranlements communiqués médiatement ou immédiatement aux organes de la respiration, peuvent être suivis d’hémoptysies. L’influence d’une atmosphère sèche et froide, l’influence des premières chaleurs de l’été , quand elles débutent avec intensité -, les alternatives de froid et de chaleur de l’automne-, l’action d’un air trop vivement chauff'é, le passage rapide du chaud au froid, l’abaissement subit de la hauteur de la colonne d’air atmosphérique ou de sa pesanteur seulement (84)? sont des causes d’hémoptysie.

Tous les actes qui impriment une action désordonnée aux organes respiratoires ou qui déterminent dans les vaisseaux profonds de la poitrine une congestion consi-

* First Unes ofihe practic, ofphysîc„ thrist e^?7.,yol, ii, §dcccvi, p. 198. Edinbiirgli, 1781,

DES IlÉmOPTTî^lES.

(iérable et surtout une congestion subite ^ peuvent déterminer cette maladie. C’est ainsi que les cris violents , les emportements de colère, les violents efforts, les vives commotions morales , l’abus ou même chez les sujets qui sont* d’ailleurs prédisposés à contracter la maladie, l’usage même modéré du coït, ont rapidement, dans quelques cas, -produit des hémorrhagies bronchiques. Cette maladie a été aussi déterminée par des courses à cheval avec une grande vitesse, des efforts excessifs d’éternuement, le travail de la parturition, etc. Quarin a mis au nombre des causes les plus puissantes de cette maladie l’abus du mercure ^ . Cette opinion ne nous semble pas justifiée par l’observation.

274* Les causes procatarctiques de l’hémoptysie sont sou- causes patho

^ ^ . T , logiques des hé

vent une autre maladie, soit des organes pulmonaires, moptysies. soit d’un autre viscère -, c’est pourquoi le plus grand nombre des hémoptysies sont symptomatiques.

276. La maladie qui a le plus de rapports avec l’hémoptysie, et dont elle est quelquefois le symptôme , parce qu’elle a avec elle pour élément commun la congestion sanguine pulmonaire, c’est la pneumonie. La complication de l’hémorrhagie bronchique avec la phlegmasie du parenchyme pulmonaire, produite le plus souvent par les causes qui font naître la pneumonie, constitue l’hémoptysie inflammatoire des auteurs,

276. Les déviations hémorrhagiques sont souvent des causes d’hémoptysie. Cette maladie estime des plus fréquentes des formes nombreuses que présentent les déviations menstruelles. P. Frank a rapporté un exemple remarquable de cette hémorrhagie et des bons effets d’émissions sanguines révulsives pour la combattre*

Une fille dont les règles étaient depuis long-temps supprimées , se présenta avec une fièvre , à la Clinique de Pavie.

A peine guérie de cette maladie, cette fille fut prise d’un accès d’asthme avec toux et crachement de sang. Depuis

* Anîmadversiones pracficœ in divcrsos morbos, Vieimæ, 1786, p.51.

l5o HÉMORRHAGIES DES MEMBRANES MUQUEUSES.

long-temps elle était sujette à ces attaques, qui revenaient chaque mois avec une hémoptysie abondante qui remplaçait ses règles et ne semblait pas porter atteinte à sa santé. Cette fille était d^une forte constitution-, le pouls était plein et fréquent; une saignée du pied fut pratiquée. A peine avait-on tiré quelques onces de sang, qu’une vive douleur épigastrique se déclara et fut remplacée au bout de quelques secondes par une douleur violente à la région de l’utérus; au même instant les règles parurent et firent cesser la dyspnée et l’hémoptysie. Le lendemain les menstrues se suspendirent et la dyspnée et l’hémoptysie revinrent; une nouvelle saignée du pied eut les mêmes résultats que la veille. Despédiluves furent mis en usage aux époques menstruelles suivantes. Cette fille se rétablit complètement L

277. Les obstacles à la circulation, par suite de maladies des gros vaisseaux, de maladies du cœur, de tumeurs qui compriment des troncs vasculaires ou qui annulent la circulation dans des viscères d’un grand volume , ou qui comprennent dans leur épaisseur de grandes parties de l’appareil vasculaire , tels que le foie, par exemple, ont quelquefois pour résulta de déterminer dans les vaisseaux thoraciques une congestion suivie d’effusion du sang sur la surface de la muqueuse bronchique.

278. La phthisie pulmonaire est la cause fréquente de l’hémoptysie : on ne peut plus aujourd’hui considérer la phthisie comme consécutive aux hémorrhagies bronchiques qui sont souvent les premiers indices de son existence, puisque dans presque tous les cas l’altération du tissu pulmonaire n’échappe point alors à nos moyens d’investigation. Dans la première période de la phthisie pulmonaire, c’est-à-dire tant que les tubercules n’ont pas dépassé l’état de crudité , l’hémorrhagie bronchique est ordinairement peu considérable; il y a pourtant des cas comme celui que nous avons rappelé(262) dans lesquels la

' Eint» de caraïuL honu morb, § 605.

DES HÉMOPTYSIES

perte de sang peut être assez abondante pour produire une véritable oligaimie et même la mort. Bans les phtbisies arrivées aux périodes avancées, Thémorrhagie bronchique est plus rarement encore abondante , et cependant cette circonstance se présente quelquefois^ mais il est toujours difficile à cette période de distinguer la perte de sang qui provient des bronches de celle qui se produit par f érosion accidentelle de quelque branchQ vasculaire dàns un foyer de ramollissement tuberculeux,

279. La phthisie hépatique peut être une cause d’hémoptysie qui ne s’explique que par l’obstacle qu’oppose à la circulation hépatique le développement et la multiplication des tubercules dans le tissu du foie.

280. La bronchite chronique, et surtout celle qui est compliquée de l’emphysème pulmonaire , est fréquemment une cause d’hémoptysie ü ne faut donc pas s’étonner de voir des asthmatiques atteints de cette maladie, sans cependant avoir pour cela une hémoptysie idiopathique^ c’est surtout par la gêne qui .résulte de la respiration dyspnéique dans les vaisseaux bronchiques et pulmonaires qu’on s’explique cette maladie et ses fâcheux effets.

281. L’hémoptysie se manifeste quelquefois comme un symptôme grave dans les fièvres exanthématiques, et spécialement dans la petite vérole et dans la rougeole. Dans l’une et l’autre de ces maladies, elle semble liée â l’action de la cause spécifique qui détermine ces exanthèmes.

2 82. L’hémorrhagie bronchique est liée , comme toutes chafn^s^^des^hët les autres hémorrhagies, à la congestion sanguine et mouvement fiuxionnaire dont elle est le résultat, quelle

que soit d’ailleurs la cause immédiate de ce mouvement fluxionnaire *, mais elle trouve une cause prochaine trèspuissante dans l’organisation et les fonctions propres aux organes pulmonaires ; la grande étendue de la muqueuse des voies aériennes, la grande quantité de vaisseaux qui lui appaitieiment, l’iuiîiience qu’exerce fair atmosphé-

1Ô2 HÉMOaEHAGÎBS DES MEMBRANES MUQUEUSES.

rique sur oelte surface par son poids , par ses qualités plus ou moins excitantes j par sa température ^ par les corps étrangers auxquels il sert de véhicule ^ la nécessité d’une action continue qui ne permet aucun repos aux ' organes 5 toutes ces circonstances font aisément comprendre comment l’hémoptysie est une des hémorrhagies que l’on ale plussouvent occasion d’observer. On se rend facilement compte de l’abondance quelquefois excessive avec laquelle le sanglest versé sur la muqueuse bronchique ^ d’après la quantité considérable de fluides aqueux exhalés naturellement chaque jour sur la grande surface de cette membrane.

âRT. IV» Diagnostic des hémoptysies.

Diagnostic în^ 285» Tant que les malades n’éprouvent que les procertain pendant ^ /r^

tesprodrômes, dromes de 1 hémoptysie ( 200 on peut rester dans le doute sur le siège et même sur la nature de la maladie, d’autant plus que les symptômes indiquent vers les voies respiratoires un mouvement de fluxion et une congestion sanguine, qui peut tout aussi bien être la première période d’une bronchite intense et même d’une pneumonie 5 mais si le malade a déjà éprouvé des hémoptysies, ces seuls symptômes suffisent pour faire considérer comme trèsprobable une nouvelle invasion de cette maladie.

Diagnostic a- 284. Dès Que l’cxpuition san^uinc s’est manifestée , le

près! invasion de • x x u

hémoptysie. siégc de l’hémorrhagie se décèle principalement par la nature des crachats écumeux formés de sang rouge, rutilant, toujours pur, n’étant jamais mêlé à des débris d’aliments , ni à des mucosités. Si ces crachats , quelque considérable que soit la quantité de sang à laquelle ils donnent issue, sont expulsés avec des secousses de toux , avec les symptômes de chaleur thoracique, de dyspnée, il ne peut guère rester de doute sur le siège réel de la maladie dans les voies aériennes.

Les symptômes fournis par l’auscultation du thorax dé“

DES HÉMOPTlrSÎE«.

montrent d’une manière certaine l’origine de la perte de sang; ce n’est que par eux qu’on peut ensuite déterminer si c’est sur la surface de la muqueuse bronchique que le sang est exhalé, ou s’il provient d’une pneumo-hémorrhagie. Dans ce dernier cas , l’infiltration du sang dans les cellules pulmonaires rend toujours complètement imperméable à l’air une certaine partie des poumons appréciable à l’auscultation et à la percussion : il n’en est pas de même pour l’hémoptysie dans laquelle l’air continue à pénétrer dans tout l’arbre bronchique; il s’y mêle au sang qui s’y épanche et produit en le traversant le bruit du râle muqueux à grosses bulles.

Toutes les fois que ;ces signes d’auscultation se reconnaissent 5 on ne peut confondre avec les hémoptysies ni les hématémèses qui s’en distinguent d’ailleurs par d’autres signes qui seront rapportés, ni les épistaxis ou les hémorrhagies qui s’opèrent dans les arrière-narines et dans le pharynx, et dont le produit se trouve accidentellement rejeté par la bbuche et mêlé aux crachats. Pour ces dernières, le sang qu’elles fournissent est noirâtre et la toux n’existe qu’accidentellement. Lorsque ce phénomène est produit par la chute du sang dans la gorge ou par une maladie accessoire , comme cela arrive , par exemple, assez souvent dans la coqueluche, maladie dont l’hémorrhagie nasale est un symptôme fréquent qui se rattache à la violence de la toux et à la gêne de la respiration qu’elle provoque, il est facile au praticien qui observe avec discernement de distinguer dans ces cas la source réelle de l’hémorrhagie; le premier moyen auquel il doit recourir, pour éclairer son diagnostic, doit être d’examiner avec attention l’isthme du gosier.

285. P. Frank soupçonnait que c’était du larynx ou de la trachée-artère que provenait le sang dans les hémoptysies qui ne s’accompagnent d’aucun sentiment de douleur dans la poitrine, ou lorsque le sang était rendu en petite quan-

Dîagnostic de l’origine du sang dans l’hémoptysie.

l54 HÉMORRHAGIES DES MEMRRAINES MUQUEUSES.

tité avec de légers efforts de toux et avec un sentiment d’ardeur fixe, de titillation dans la trachée-artère qui semble indiquer le lieu d’où provient l’hémorrhagie h L’observation nous a fait souvent reconnaître , lors même que ces symptômes se montraient de la manière la plus prononcée, des signes fournis par l’auscultation qui prouvaient que le sang rejeté provenait des ramifications bronchiques.

Diagnostic 286. Il est de la plus grande importance de déterminer sies symptoma- aU lit du malade si l’hémoptysie est idiopathique ,, ou si îiques. est le symptôme de quelques-unes des maladies des or-

ganes profonds qui peuvent la faire naître (274 à 282).

C’est surtout par la présence des symptômes propres à ces maladies qu’on arrive à établir cette distinction. Ainsi , dans l’hémoptysie qui coïncide avec la pneumonie, on reconnaît les signes de la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

Les hémoptysies qui sont produites par la présence des tubercules dans les poumons , se reconnaissent aux symptômes qui indiquent ces tubercules. Malheureusement ces symptômes sont souvent encore fort obscurs au début de la maladie , quand déjà elle a produit des hémoptysies répétées, Si l’on éprouve dans ce cas quelques difficultés à lever dans un seul examen les incertitudes du diagnostic , la succession des accidents et leur ensemble les fait bientôt cesser.

Les hémoptysies peu considérables qui se renouvellent souvent, et dans lesquelles les malades expectorent alternativement ou simultanément du sang et des crachats visqueux, adhérents , grisâtres et comme glaireux, sont presque toujours symptomatiques de la présence des tubercules dans les poumons. Il faudrait n’avoir aucune habitude d’observer des malades, et ne pas se rappeler les signes de la présence des tubercules suppurés dans les poumons, pour ne pas reconnaître leur présence en même

^ Epit. (Iccarandis kom, morbis ^ ^

DES HÉiVJOPTYSIES.

temps que la manifestation de riiémoptysie dans la phthisie pulmonaire confirmée.

Le diagnostic de l’hémoptysie symptomatique des maladies du cœur est ordinairement assez facile à déterminer par la présence des symptômes de ces maladies; mais on a souvent considéré comme tels les palpitations, le bruissement dans les oreilles , l’œdème des extrémités , que l’on voit souvent se déclarer après des hémoptysies , par le seul fait de l’olygaimie qui résulte de la perte de sang; ce qui fait qu’on attribue quelquefois à des maladies du cœur des hémorrhagies Bronchiques qui reconnaissent une tout autre cause, et qui sont devenues elles-mêmes, par leur abondance , la cause du trouble des fonctions circulatoires.

Les hémoptysies qui résultent d’une extravasation sanguine dans les voies aériennes , par suite de la rupture d’un anévrysme , ne peuvent être distinguées que dans les cas où les symptômes actuels ou antécédents de la maladie ont indiqué la présence de l’anéviysme. Malheureusement ces symptômes manquent quelquefois si complètement, qu’il est impossible de découvrir cette cause prochaine de l’hémorrhagie par rupture qui s’opère dans les voies aériennes. Toutefois, les hémorrhagies par rupture d’un vaisseau d’un certain volume dans les voies aériennes , se décèlent par la grande quantité de sang que le malade rejette avec rapidité, quantité toujours si considérable qu’elle n’est pas compatible avec la simple exsudation du sang à la surface bronchique.

287. Il ne suffit pas de déterminer la réalité de l’existence d’une hémoptysie , et de reconnaître si elle est idiopathique; il importe aussi, surtout pour la curation de la maladie , de déterminer la valeur des éléments morbides primitifs ou secondaires qui la constituent. Ainsi il faut porter son attention sur l’état général de l’appareil circulatoire , pour apprécier s’il y a une pléthore sanguine (21),

ou si, au contraire, le malade

est arrivé à l’état d’oli-

Dliignostic des éléments de Tbémoptysie.

l56 HÉMORRHAGIES DES MËMBRAISES MUQUEUSES.

gaimie par suite de la perte de sang. Il faut tenir compte aussi de l’état de congestion des organes de la respiration , et de la direction fluxionnaire, qui peut continuer à y appeler Fhyperaimie^ et à entretenir ou à renouveler ainsi la maladie , enfin il faut apprécier aussi jusqu’à quel point la maladie peut se trouver liée à des hémorrhagies antérieures supprimées, ou à des habitudes d’hémorrhagie, ou enfin à une déviation hémorrhagique.

Art V. Prognostic des hémoptysies.

Circonstances rjui servent à Établir le prognostic des béoioptysies.

288. Les hémoptysies sont toujours des maladies graves^ leur prognostic s’établit d’après les circonstances suivantes ;

Tant que la maladie n’a pas dépassé l’état d’imminence caractérisé par les prodromes , il faut la traiter avec activité; csir il est facile de la prévenir, et l’on a moins à craindre, comme après l’hémorrhagie déclarée, qu’il reste une disposition aux récidives qui est une suite les plus fâcheuses des hémoptysies.

Si l’hémorrhagie ne se fait que par une petite étendue de la surface bronchique, les signes fournis par l’auscultation, le degré de dyspnée et la quantité du sang rejeté permettent souvent de le reconnaître. La maladie n’entraîne pas alors de danger immédiat , elle ne produit même pas d’oligaimie grave , à moins qu’elle n’arrive chez des sujets déjà affaiblis. Si cette hémorrhagie s’est déjà renouvelée plusieurs fois, elle sera plus difficile à guérir, et l’on doit craindre ses retours fréquents qu’il sera toujours difficile de prévenir, à moins qu’elle ne reconnaisse pour cause une hémorrhagie supprimée dont le rétablissement soit possible.

289. Quand une hémorrhagie bronchique est devenue habituelle, elle doit être quelquefois considérée comme une sorte de fonction supplémentaire , surtout si cette habitude d’hémorrhagie est héréditaire, si elle s’est mani-

DES HÉMOPTYSIES

festëe à la suite d’une excrétion supplémentaire habituelle qu’elle a remplacée , comme une sueur des pieds ou des aisselles, une salivation habituelle et périodique ^ etc. il en doit être de même si cette habitude d’hémorrhagie s’est liée à des modifications évidentes dans l’état de santé du sujet. Ainsi, si des migraines ou des douleurs rhumatismales qui existaient depuis un certain temps ont cessé depuis que l’hémoptysie s’est montrée, ou seulement si l’état de santé , ordinairement chancelant et faible de l’individu, s’est consolidé et est devenu stable depuis que l’hémorrhagîe s’est montrée, on doit la considérer comme une oondition de la santé’, pourtant il ne faut jamais perdre de vue qu’une hémorrhagie bronchique qui se renouvelle souvent, en appelant sur les organes de la respiration un certain degré de congestion, est toujours un état grave qui peut, par la moindre cause accessoire, devenir très-dangereux par lui-même ou entraîner une phlegmasie intense et étendue. Ces hémorrhagies bronchiques habituelles peuvent cependant persister à se reproduire par intervalles pendant un grand nombre d’années sans accidents graves ; c’est à ces hémorrhagies que se rapporte l’observation générale de P. Frank, que nous avons rappelée ( 261). Schmidtmann cite deux femmes qui ont été affectées d’hémoptysies très - fréquentes , l’une pendant 40 ans, et qui est morte à 7 2 ans d’une pneumonie , et l’autre pendant 20 ans, et qui est morte à 65 ans d’une fièvre nerveuse; il cite aussi l’exemple d’un marchand qui e^ mort de vieillesse à 84 ans, après avoir été affecté très-fréquemment d’hémoptysie depuis l’âge de 5o ansC