CHAPITRE ÎII
Des pneumo-hémorrhagies,
1029. Tous les pathologistes, jusqu’à Laennec , réunissaient sous le nom ài hémoptysie toutes les maladies dans les- ‘*‘’® p"'"'
HT T lîT r mo - hémorrha-
quelles les organes de 1 hématose deviennent le si è^e d^linP des autres
1 r 1 . ri • • , ^ hémorrhagies
xiemorrnagie# Il existait cependant dans les recueils d’ob- es voies aéservations des faits bien décrits dans toutes leurs circonstances sur des extravasations sanguines survenues rapidement dans la trame et dans les cellules des poumons avec 1 instantanéité des hémorrhagies encéphaliques. La rapidité de ces hémorrhagies , les désordres qui en résultent dans les tissus , les symptômes de trouble de la respiration qu elles déterminent avaient déjà suggéré à des pathologistes de les considérer comme des maladies à part^ et de les distinguer des autres hémorrhagies qui ont leur siège dans les voies aeriennes. Latour nous paraît avoir le premier bien nettement établi cette distinction ; c’est lui qui a assigne a ces hémorrhagies le nom diapoplexie pulmo-naire , dénomination sous laquelle elles ont été depuis décrites avec précision et clarté par Laennec
io5o. Cette dénomination d’apoplexie pulmonaire pré- . sente a 1 esprit 1 instantanéité de l’invasion et la rapidité de ^'<^popiexu
^ A pulmonaire n’ex-
la marche de la maladie, et souvent de sa terminaison fu- p»® nettement la nature
neste; elle exprime bien aussi la nature de la lésion des et le siège du
mal dans tous les
poumons, comparable par sa nature et ses effets immédiats p°^^
, , ^ ^ tes les formes
a celle qui constitue l’apoplexie dans le cerveau, n eussions pas hésité à l’adopter, si toutes ces circonstances se réalisaient dans tous les cas^ mais comme l’invasion de la maladie n’est souvent ni aussi subite, ni accompagnée de symptômes aussi rapidement funestes que ceux des apoplexies; comme les altérations du tissu dans lequel
Latour, Hist^ philos» et méd» des hémorrhagies ^ t. i, chap. n, p, 220,
Orléans, 1815.
^ Oe l' auscultât» médiale ,1» n, chap, iix, p, 40* Paris, 1829#
Observation clinique sur une pneumo-hémorrhagie.
638 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES,
elle s’accomplit diffèrent sous plusieurs rapports de celles que produit Thémorrhagie encéphalique nous ne trouvons plus dans cette dérioriiination une expression qui embrasse toutes les formes et tous les degrés de l’état pathologique. Ajoutons que le mot apoplexie exprime spécialement l’idée d’une maladie cérébrale qui détermine des^symptômes tout à fait concordants avec le trouble des fonctions des centres nerveux, symptômes qui n’appartiennent jamais à la maladie qui va nous occuper. Nous préférons pour ces divers motifs la dénomination pneumo - hémorrhagie':^ elle exprime sans ambiguité qu^il s’agit d’une extravasation de sang dans le tissu des poumons, sans exclure toutes les formes de cette maladie dans lesquelles elle ne pourrait être comparée aux formes habituelles des hémorrhagies encéphaliques.
Art. I. Des symptômes des pneumo-hémorrhagiés.
1029. Le fait suivant est un exemple de pneumo-hémorrhagie qui résume en lui les symptômes de cette maladie à toutes ses périodes.
Un menuisier, âgé de 46 ans, d’une vigoureuse constitution, avait eu, depuis son adolescence jusqu’à l’âge de 42 ans, des épistaxis fréquentes qui devenaient souvent si considérables qu’elles le laissaient pendant huit à dix jours dans un état de faiblesse tel qu’il ne pouvait qu’à peine se livrer à son travail,. Depuis quatre ans ces épistaxis ne s’étaient plus représentées, et c’était depuis lors que cet homme avait pris. l’état de santé florissant où il était. En juin i835, après quelques jours de céphalalgie continue, il fut pris, entre les épaules et vers la région précordiale , de douleurs profondes gravatives , qui augmentaient par les moùvements. L’haleine devint en même temps plus courte et la respiration plus gênée. Cet accident alla croissant de jour en jour, au point que cet homme eut bientôt une oppression continue qui s’aggravait quand il était couché et
DES PNEUMO-HÉMORËHAGIES,
s’accompagnait de fréquentes et vives palpitations et de rares secousses de toux seche. Quinze jours environ après 1 iovasion de ces accidents j le malade ^ apres une nuit fort agitée , expectora le matin quelques crachats sanglants. Il y avait à peine une heure qu’il avait quitté son lit lorsqu’il rejeta subitement, avec des secousses de toux répétées et très pénibles, environ un verre de sang pur, à peine mêlé à quelques parcelles de mucus bronchique. Le soir un semblable accident se manifesta, la quantité de sang rejetée fut moindre. Le lendemain le sang se montra trois fois dan» les crachats. Le troisième jour il survint une expectoration de sang pur en assez grande quantité , deux verres environ. C’est alors que le malade vint à l’hôpital. Le soir de son entrée et dans la nuit l’expectoration se reproduisit et fournit environ cinq onces de sang qui se coagula dans le vase et forma un caillot vermeil a sa surface. Cette expéctoration sanguine se faisait avec beaucoup d’efforts de toux et s’accompagnait d’une dyspnée intense. Le lendemain cet homme avait la face légèrement décolorée; il avait continuéd expectorer des crachats sanglants mêlés de mucus en petite quantité ; il éprouvait dans le dos et transversalemer sous le sternum une douleur gravative très pénible, join' ^ une dyspnée qui augmentait chaque fois qu’il voulait se t couché. Le pouls était légèrement fréquent, la d Jastole artérielle explorée à la radiale était longue et ré sistante La peau offrait un certain degré de chaleur fébr' L’auscultation de la poitrine faisait reconnaître dans ^ f^ggg g„g. épineuse droite et dans le centre et au milif qg teur du poumon droit , en avant et en arrif ,j.g bruit de souffle tubaire auquel était mêlé un râle ‘ humide
a grosses bulles et quelques bulles de râl g crépitant. La percussmn du thorax indiquait une deir q.^atité de toute la parue moyenne du côté droit de b .pg^rine et de la fosse sus-epmeuse ; en arrière, au desso^ ^g g^ g^ qghg^g qg jg de 1 omoplate , la matité était p’ ,gg q,„g „„g
640 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
étendue de deux pouces carrés, au lieu où la respitàdou était soufflante. Les battements du cœur étaient très énergiques et brusquesl Une large saignée du bras fut pratiquée et réitérée le soir ^ elle rendit la respiration plus facile , les palpitations moins fréquentes et moins pénibles: cependant Fexpectoration resta sanguinolente, elle se faisait avec une toux pénible à cause de la douleur gravative sous-stermale qui persistait. Cet homme était à l’hôpital depuis huit jours, pendant lesquels il avait été tenu à un régime suivi et à l’usage d’une tisane acidulé végétale, lorsqu’une péritonite intense se manifesta avec tous ses symptômes ordinaires et fut mortelle en quatre jours. A l’ouverture du cadavre les désordres qui caractérisent la péritonite aiguë furent trouvés dans l’abdomen ^ cinq à six onces de sérosité rouge limpide étaient épanchées dans chaque plèvre , il y avait deux onces environ de semblable liquide dans le péricarde. Au sommet du poumon droit et à son centre se trouvaient deux noyaux indurés par une infiltration sanguine et rigoureusement circonscrits : l’un , celui du sommet , du volume d’un œuf de pigeon, l’autre du volume d’un gros œuf de poule. Le tissu pulmonaire dans ces noyaux était noir , brun, homogène , comme grenu ^ il était manifestement ramolli, surtout dans le foyer supérieur; il s’écrasait facilement entre les doigts et laissait suinter une matière rouge violâtre , demi-liquide ; soumis à la percussion d’un filet d’eau , il ne se décolorait pas. Autour de ces noyaux ce tissu était postérieurement engoué et infiltré de sang rouge violâtre, comme dans la partie postérieure de l’autre poumon , ainsi qu’on sait qu’il s’engoue dans le plus grand nombre des maladies à la fin de la vie. La muqueuse bronchique était tapissée dans les bronches qui aboutissaient aux noyaux indurés d’un mucus rougeâtre visqueux;^ elle était du reste saine. Dans les noyaux indurés, on ne pouvait plus suivre les tuyaux bronchiques au delà de ceux qui avaient le volume d’une plume de corbeau* Toutes les
DES PNEUMO-HÉMORRHAGIES. ^ 6^1
ramifications de l’artère pulmonaire dans les noyaux indurés étaient obstruées par du sang coagulé; cette obstruction s’étendait bien au delà des limites des parties indurées ; elle commençait dans les branches de troisième ordre de cette artère qui allaient à la partie indurée; du reste aucune altération n’existait dans les tuniques de ces branches artérielles; le caillot sanguin qui les obstruait n’était point décoloré et n’avait contracté aucune adhérence avec leur membrane interne , ce qui montrait qu’il était récent. Les veines pulmonaires étaient saines dans toutes les parties non altérées de ce poumon ^ nous ne pûmes reconnaître leurs ramifications dans la portion indurée.
1050. L‘ invasion des pneumo - hémorrhagies arrive le .plus souvent sans prodromes. Dans les cas où des symptômes précurseurs se manifestent , ils sont les mêmes que ceux des hémoptysies (260); mais ils sont ordinairement plus intenses. La dyspnée est surtout plus prononcée ; elle est le plus souvent jointe à une douleur thoracique obtuse, profonde , augmentant à chaque inspiration.
La durée des prodromes des pneumo-hémorrhagies est toujours très courte; elle n’excède pas quelques heures, il est rare qu’elle se prolonge pendant un jour. Les phénomènes morbides plus prolongés qui précèdent l’invasion de quelques pneumo-hémorrhagies sont le plus souvent des symptômes qui se lient à la présence d’une maladie du cœur dont la pneumo-hémorrhagie n’est alors que l’effet.
1051. C’est le plus ordinairement après le repas et dans la nuit que l’invasion de la pneumo-hémorrhagie arrive.
Le malade éprouve une douleur gravative profonde , entre les épaules , et une douleur comme pongitive tantôt dans un côté, tantôt à la base , sur un côté ou même aux deux côtés du thorax. Les battements du cœur se troublent immédiatement et acquièrent plus de fréquence et de force et deviennent souvent irréguliers; le malade en est averti par des palpitations. Le pouls se développe et devient vi-
Prodrome des pneumo-hé morrhagies»
Symptômes d’invasion de la pneumo-hémorrhagie.
G4s des hémorrhagies interstitielles,
brant. Une vive ardeur j’éteud dans la poitrine et se joint à une sorte de titillation sous-sternale , qui provoque des secousses de toux sèche , rédoublées et peu profondes, bientôt suivies de Texpulsion pénible de crachats sanglants, vermeils , plus ou moins mêlés de mucus.
la ^ pneutTo^hé- io32. Cependant l’oppression et la douleur gravative
morrhagie con- profonde dans le thorax augmentent d’instant en instant
et du sang rutilant pur est presque aussitôt expectoré avec abondance. De ce moment le malade éprouve une plus grande oppression, une disposition aux défaillances^ la face devient pâle , les tempes se couvrent d’une sueur visqueuse , les extrémités se refroidissent , le frisson se manifeste ou au moins une horripilation qui contraste avec le sentiment de chaleur et d’ardeur qui continue à être senti dans la poitrine. Pendant ce temps, le pouls augmente encore de fréquence tout en diminuant de force.
Cependant le malade continue à expectorer du sang en quantité variable. Quand le sang est craché en petite quantité , il est rouge vermeil ^ il est brun et même noir s’il est rejeté en abondance : dans ce dernier cas le diaphragme se soulève comme par des efforts de vomissements y et le sang est rejeté à flots paria bouche et souvent même par le nez. Il arrive souvent, surtout quand l’estomac contient des aliments, que des vomissements se manifestent en même temps que l’expectoration du sang , et expulsent des détritus d’aliments , du chyme et des mucosités mêlés aux caillots de sang.
Leplus ordinairement le crachement de sang ne devient point aussi considérable , il reste même dans le plus grand nombre de cas hors de proportion , par la petite quantité de sang expulsée , avec l’oppression extrême que le malade éprouve et même avec le trouble de l’hématose , qui est quelquefois porté aa point de $e traduire par la teinte violette et livide des lèvres et des ailes du nez dans les pneumodiémorrhagies graves.
DES DKEUMO-HÉMOBRHAGIES.
L expuition sanguine pneumo-hémorrhagique a rarement une longue durée; elle se suspend souvent malgré la persistance de tous les autres phénomènes morbides , mais c’est pour se renouveler bientôt avec plus ou moins d’abondance , et plusieurs fois par intervalles. Dans le plds gfand nombre des cas cependant l’expuition sanguine reste continue, mais peu abondante , augmentant seulement comme par redoublements; elle est toujours jointe à des secousses de toux, tantôt faibles, tantôt fortes, tantôt rapprochées et comme quinteuses, tantôt au contraire rares , superficielles et faciles; elle coïncide toujours aussi avec un sentiment d oppression très prononcé, qui n’est même pas ordinairement en rapport avec la quantité modérée du sang rejeté.
Pendant que ces accidents se manifestent , l’oppression persiste et même augmente , le malade ne peut rester couché horizontalement; il est assis ou à demi assis dans son lit. Sa face se décolore et prend une teinte jitune légèrement bronzée et quelquefois violâtre; il a beaucoup d’agitation , sa voix s’aflâiblit et il a des défaillances. Il ne peut se coucher sur le côté opposé à celui où siégé la maladie , surtout dans les cas où un épanchement de sérosité ordinairement peu considérable se fait en même temps dans
la plèvre de ce côté , circonstance qui n’est rien moins aue rare (1046). ^
io33. A mesure que l’on s’éloigne de l’invasion de la succ«siondM maladie, la douleur thoracique et la toux diminuent ;
1 anxiété du malade s’affaiblit; le pouls, devenu mou et concentré si la perte de sang a été considérable , conserve un certain degré de fréquence; les crachats sanguinolents deviennent de moins en moins abondants. Bientôt le sang rejeté est mélangé de mucus blanc , visqueux , en proportion variable ; il en résulte des crachats blancs-grisâtres , aplatis , qui se fondent les uns avec les autres , qui adhèrent aux vases, et dans lesquels la proportion du sang est très variable , depuis les stries seulement jusqu’à former la plus [grande partie du crachat.
644 HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
Les symptômes restent stationnaires sous cette forme pendant sept à huit jours; un mouvement fébrile exacerbant se prononce de plus en plus chaque jour. Pendant ce temps ^ le mélange du mucus et du sang dans les produits de l’expectoration devient de plus en plus intime , au point que , dans presque toutes les pneumo-hémorrhagies , l’on observe des crachats visqueux rouillés ^ comme ceux des pneumonies 5 mélangés avec des crachats sanglants ou avec des crachats formés d’un mucus grisâtre très visqueux et homogène. Ces phénomènes ne sont pas entièrement développés avant le septième ou huitième jour de l’invasion de la pneumo-hémorrhagie. Les malades ont toujours alors un mouvement fébrile bien prononcé et caractérisé par la chaleur de la peau et la fréquence du pouls qui augmentent ordinairement vers le soir. Pendant ce temps-la la toux et l’oppression continuent, mais en diminuant progressivement; elles persistent encore, au moins la toux, pendant un temps assez long comme deux à trois septénaires apres que les crachats ne contiennent plus de 'traces de sang.
Marche et io34. Lamarche desaccidents des pnenmo-hémorrhagies mo - hémorrha- n’est pas Ordinairement continue ; elle est exacerbante , et ^ * chaque exacerbation , qui survient à des intervalles irrégu-
liers et dont le retour est ordinairement déterminé par des causes évidentes, expose le malade a des accidents graves et même mortels; elle ajoute a la duree de la maladie que nous avons vue se prolonger ainsi d’exacerbation en exacerbation pendant deux à trois mois.
Une pneumo - hémorrhagie même legere n est jamais une maladie de moins de cinq à six semaines de duree. Tant que l’oppression et la toux n ont pas cesse , 1 on doit craindre des exacerbations caractérisées par le retour des symptômes de la congestion sanguine et meme de 1 hémorrhagie pulmonaire confirmée (io8i) ; tels que la dyspnee un sentiment de douleur gravative et de chaleur , dans la poitrine, une augmentation delà toux, etc.
DES PJVEUMO- HÉMORRHAGIES. 645
1035. Quand la terminaison définitive et heureuse de la de termaladie arrive, elle se manifeste toujours d’une manière successive par la disparition graduelle des symptômes thoraciques ; dans tous les cas , le crachement de sang cesse
le premier, la toux continue long-temps èt ne détermine que l’expulsion d’une petite quantité de mucus visqueux.
1036. La marche et la terminaison des pneurno-hémor- Des modes de
1 • T 1 , tcrminaisou fu-
rhagies que nous venons d indiquer sont les plus heureuses. neste des pneu-
Cette maladie peut prendre , dès sa manifestation , une intensité qui entraîne très rapidement la perte de la vie, ou cette extrême intensité peut se manifester dans une des exacerbations ;c’estmême ainsi que la terminaison funeste arrive le plus souvent. La mort survient soit par l’asphyxie que détermine la présence d’une grande quantité de sang remplissant subitement les voies aériennes (io32, 1042), soit par une extravasation sanguine dans la plèvre après la rupture du poumon , effet immédiat de l’infiltration sanguine hémorrhagique (1047). ces cas graves le sang est rejeté subitement en très grande abondance et sort avec des efforts qui participent à la fois de ceux de la toux et du vomissement par la bouche et par le nez. Si c’est par une sorte d’asphyxie que la mort arrive , la face prend une teinte violâtre qui se montre aux lèvres d’abord et sur la face ensuite, et qui contraste avec la pâleur déterminée le plus souvent dans ces cas par les premières pertes de sang. Quand au contraire le malade meurt par la perte d’une grande quantité de sang qui s’épanche dans la plèvre ou est reversé au dehors , la pâleur est extrême , le pouls devient filiforme , et la dyspnée est portée au point que la respiration ne se fait que par de violents efïbrts qui contribuent encore à épuiser le malade.
Le docteur Fortassin était d’une bonne santé, il avait le concourt et le visage coloré, et était sujet aux hémorrhoïdes*, il ressentait depuis quelque temps des malaises fréquents, il toussait et avait souvent de l’oppression. Le 12 octobre 1804? il avait dîné avec appétit, quoique so-
646 ȕ:S HEMORKHAGIES INTERSTITIELLES.
brernent-, il mangea le soir du raisin et alla se coucher à onze heures et demie dans la chambre voisine de celle où se trouvait un malade que Boyer avait taillé et qu’il avait confié à ses soins, A trois heures du matin la garde malade entra dans cette chambre et trouva le docteur Fortassin mort 5 il était couché sur le ventre, sa main gauche était sur sa poitrine , son bras droit pendait hors du lit. Il avait rendu du sang en abondance par le nez et par la bouche. Le cadavre présentait une teinte noire depuis le front jusqu’au bas de la poitrine. Le poumon gauche/avait sa partie supérieure gorgée de sang-, les bronches gauches contenaient une certaine quantité de sang noir coagulé. La cavité droite du thorax était remplie d’un sang noir coagulé. La surface du poumon droit pré^^entait plusieurs déchirures par où le sang s’était épanché dans la cavité pleurale. La substance de ce poumon était comme noircie, et tellement confondue avec les caillots sanguins très compactes dont ce viscère était environné qu’on ne pouvait l’en séparer qu’avec beaucoup de peine. Sur la surface d’une section faite au travers de cette masse , on ne pouvait distinguer où finissait le poumon et où commençaient les caillots. Les bronches droites étaient pleines de sang noir encore légèrement fluide -, il en était de même de la trachée-artère, du larynx, de la gorge et des fosses nasales. Les gros vaisseaux de la poitrine étaient vides de sang -, ils ne présentaient aucune trace de rupture ni de maladie quelconque, ainsi que le cerveau, le cœur et tous les viscères de l’abdomen. On ne put constater aucune rupture d’aucun vaisseau sanguin artériel ou veineux d’un certain volume. L’œsophage ne contenait point de sang^ l’estomac contenait une assez grande quantité d’aliments De la rapidité • La terminaison funeste de la pneumo-hémorrha-
sonVuneXde'^îa 8^^ p^ut arifiver, comme on le voit par le fait précédent ,
pneumo-hémor- <
rhagie. • Celte observation est consignée dans le tome ix du Journal de médecine
de Corvisart , Leroux et Boyer.
DES PIÏEUMO- HÉMORRHAGIES.
d’une manière presque instantanée; cependant la mort n’est pas toujours produite aussi immédiatement par la pneumo-hémorrhagie intense , même lorsque la congestion et rinfiltration sanguines entraînent la rupture du parenchyme celluleux du poumon et l’épanchement du sang dans la poitrine (1047)» Mahon^ professeur à la faculté de médecine de Paris, ne succomba qu’au bout de quelques jours à une hémorrhagie pulmonaire qui avait entraîné la rupture du poumon. Nous avons vu récemment périr douze jours après l’invasion d’une pneumo-hémorrhagie une femme sur le cadavre de laquelle nous n’avons trouvé qu’une infiltration sanguine très considérable occupant plus de la moitié du poumon 'gauche ( 1 042) ; la quantité de sang expectorée dans les quatre premiers jours avait été telleque cette femme tomba dans une oligaimie irréparable. Ainsi quand la pneumo-hémorrhagie grave n’est pas *funeete immédiatement, elle peut l’être encore par répuisement qu’elle produit. Cet épuisement , s’il n’est pas mortel, est au moins la cause d’une grande prolongation des accidents ' de la maladie , en jetant le malade dans un état de faiblesse qui n’est réparé que lentement et difficilement,
io38. Les rapports des poumons avec l’air qui les tra-
Symplômes fournis par l’ex-
, ^ r»i - plorationdu tho-
se trouvent nécessairement modifies par 1 infiltration san- rax. guine et par les modifications morbides qui s’établissent après qu’elle s’est effectuée; l’exploration de la poitrine ^ par la percussion et l’auscultation fournissent donc des symptômes importants dans les pneumo-hémorrhagies.
Quand la maladie est confirmée, la percussion des parois de la poitrine fait reconnaître une matité très prononcée dans une partie de la poitrine qui correspond au siège de l’infiltration ou de l’épanchement du sang. Cette matité plus ou moins complète ne peut être appréciée que relati » vement aux parties du thorax où elle n’existe pas, comme celle de la pneumonie; nous l’avons toujours constatée;
verse , ainsi que la densité et l’élasticité de leur parenchyme,
648 DES HÉMORKHAGIES INTERSTITIELLES,
elle précède quelquefois Texpuition sanguine , elle existe toujours en même temps que cette expuition, et elle persiste encore après qu’elle a cessé,
La matité n’occupe, dans les pneumo-liémorrhagies d’une intensité modérée, qu’une étendue peu considérable de la poitrine : nous l’avons vue ne se trouver que sur une surface de deux et trois pouces carrés au plus ; souvent on la rencontre dans plusieurs points éloignés les uns des autres , occupant même quelquefois des côtés opposés de la poitrine. On conçoit qu’elle puisse manquer dans un certain nombre de pneumo-hémorrhagies , si le siège de la lésion pulmonaire est profond; cependant notre expérience nous met en garde contre cette induction théorique.
La matité d’un ou plusieurs points de la poitrine dans la pneumo-hémorrhagie , une fois établie , ne cesse pas quand l’expuition sanguine se suspend ; elle persiste toujours pendant toute la durée de la maladie jusqu’à ce qu’il n’existe plus de symptômes thoraciques. Cette matité , nécessairement liée aux changements morbides que la maladie introduit dans des parties plus ou moins étendues des poumons , ne cesse que lorsque la résolution de cet état morbide local est accomplie : aussi est-elle le dernier phénomène anomal qui disparaisse.
Quand la pneumo-hémorrhagie a entraîné l’extravasation de sérosité dans la plèvre (1040) , la base de la poitrine devient mate dans toute la partie qui correspond à l’épanchement , le malade étant tenu dans une position verticale. Si c’est un épanchement de sang avec rupture du poumon qui est survenu , une sonoréité tympanique prononcée se trouve au sommet de la poitrine , occupé alorspar de l’air que la déchirure du poumon a introduit dans la plèvre, où il subit l’expansion par la chaleur des parties environnantes.
L’auscultation du côté où lapneumo-hémorrhagie a son siège fait reconnaître , comme dans l’hémoptysie simple, un bruit de râle muqueux humide , à bulles plus ou moins
DES PWEUMO-HÉMORRHAGIES.
grosses, qui semblent se dilater en parcourant les bronches, comme des bulles d’air qui viendraient crever par excès de distension en s’élevant à la surface d’un liquide visqueux (267). Ce symptôme a été regardé à tort par Laennec comme appartenant exclusivement à l’hémorrhagie pulmonaire ; il se trouve aussi dans cette maladie , mais il est joint à un bruit de râle crépitant humide, plus ou moins mêlé de bruit de souffle tubaire et d’absence du bruit de l’expansion vésiculaire des poumons dans une certaine étendue de la partie du thorax qui se trouve mate. Dans les points où la matité est à son plus haut degré, on entend la respiration tqbaire comme dans la pneumonie. Si on ne l’y rencontre pas au début de la maladie, elle y survient au bout de trois ou quatre jours, au lieu du râle crépitant humide qui s’y fait toujours reconnaître au début.
Dans les cas où une portion du poumon a été lacérée par le sang (1044? ^^47)? respiration caverneuse et gargouillante s’entend sur les points mats du thorax.
Quand la pneumo-hémorrhagie est très peu considérable, ou lorsque après avoir été considérable elle diminue, le râle muqueux à grosses bulles devient rare et même disparaît. Le râle muqueux à petites bulles et humide s’entend encore dans une assez grande étendue , autour et surtout aux limites des parties mates du thorax, tandis que dans le centre de ces parties mates le râle muqueux est crépitant et hfiêlé de souffle tubaire , sur une partie peu étendue du thorax. A mesure que la maladie va en diminuant, le souffle tubaire disparaît 5 le râle orépitant devient plus humide , puis il se convertit en râle rude muqueux et fin . qui persiste pendant un temps assez long.
Dans les pneumo-hémorrhagies graves , lorsque la matité du thorax est bien prononcée et dans une assez grande étendue, la voix du malade retentit dans toute l’étendue de cette partie mate, il y a bronchophonie. Ce dernier phé-^
DES HÉMORRHAGIES INTERSI^ITIELLES.
nomèné cesse dès que la maladie diminue , quand ie souffle tubaire est remplacé par le râle crépitant de retour. Dans des pneumo-hémorrhagies très graves la matité inférieure du côté du thorax à sa base et l’absence du bruit d’expansion pulmonaire, le bruit du souffle amphorique à la partie supérieure de la poitrine , indiquent suffisamment qu’il s’est formé un épanchement de sérosité ou même de sang dans la cavité pleurale.
CompiicaJion loôû. La pnôumo- hémorrhaffic est quelquefois com-
ae la pneumo- «y jr o
hémorrhagie a- pliquée Hvec d’autres hémorrhagies : tantôt elle alterne,
morrhagies. tantôt elle coïucide avec elles; d’autres fois elle semble se terminer par leur manifestation. Storck a rapporté deux exemples de la manifestation de la pneumo-hémorrhagie succédant à l’hémorrhagie de l’estomac^. Nous l’avons vue alternant avec l’entéro-hémorrhagie*, dans une des observations ci-dessus citées (io36), elle a remplacé un flux hémorrhoïdaire ; dans une autre elle a succédé à la cessation d’une épistaxis habituelle (1029). Nous venons de l’obser- ver compliquée par une hématurie.
Du caractère io4o. La pncumo-hémorrhagie cst rarement unc mula-
îdiopathique , .
symptomatique die idiODatliique *, le plus souvent elle est symptomatique de
des pneumo-hé- ai
morrhagies. maladie du cœur (1047). Dans ce cas , et meme lorsqu elle est idiopathique , elle coïncidesouventavec des maladies ai-
gués et chroniques des poumons , et particulièrement avec la bronchite et surtout avec la bronchite chronique compliquée d’emphysème pulmoQaire. Il suffit de se rappeler les phénomènes de ces maladies et de bien les apprécier en même temps que ceux de la pneumo -hémorrhagie , pour concevoir les modifications qui résultent de ces complications dans les symptômes de la maladie.
Art. il Des altérations des organes dans les pneumo-hémorrhagies.
Altération du io4i. Lacunec a décrit avec une grande exactitude les
poumon au plus , ^ ^ ^
haut degré de la altérations anatomiqucs qui se rapportent à la pneumo-
pneumo-hémor- ^ ^
rhagie, ^
* TVeiberkrankheit,y B. 8, p. 60 et 98.
DES PNEÜMO-HÉMORRHAGIES.
hémorrhagie qui s’est manifestée au plus haut degré d’in-^ ^ tensité^ Il assigne à cette maladie , comme caractère anatomique, la présence sur un ou plusieurs points du poumon, d’une induration exactement circonscrite produite par l’infiltration ou plutôt l’incorporation du sang extravasé dans le tissu du poumon.
Cette induration s’annonce sur le cadavre par la conversion d’pne portion du poumon de un .à quatre pouces ' cubes, en une tumeur très nettement circonscrite, formée par une substance compacte , noire , brune ou rougeâtre , à tissu homogène , dans laquelle on ne reconnaît plus de la texture naturelle du poumon que les bronches et les gros vaisseaux dont les tuniques sont teintes de sang. Si l’on râcle avec le scalpel la surface des incisions faites dans ce tissu induré , on en enlève un peu de sang très noir et à demi coagulé. Autour de ces parties indurées, le tissu du poumon, suivant Laennec, est tout à fait crépitant et sain, souvent il est très pâle, quelquefois cependant il est fortement rosé et même rouge et infiltré, on plutôt teint d’une certaine quantité de sang vermeil ; mais dans ce cas même la ligne de démarcation entre l’induration dense et la légère infiltration sanguine dont il s’agit est toujours très tranchée (1029).
• 1 • 1 L’infiltration
1042. L mnltration sanguine pulmonaire au degre le sanguine sans
T £**11 ■'Il 7^ ' X ' 1 „ induration , du
plus faible ou elle s est presentee quelquefois a Laennec, tissu du poumon autour des tumeurs ou noyaux hémorrhagiques indurés du m^r^degré^'de poumon , c est-a-dire n étant pas encore au point de con- tomique produidenser le tissu pulmonaire , constitue souvent à elle seule mo’^-^hémôrrhale caractère anatomique principal de la pneumo-hémorrhagie.
Cette infiltration sanguine se reconnaît à la teinte rouge violâtre du parenchyme pulmonaire, dont toutes les cloisons celluleuses habituellement grisâtres, toutes les rami-
^ De C auscultation médiate ^ t. ii, ehap. m, art. i, p. 40. Paris, 1819.
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
Altérations du poumon après la pneumo-hémorrhagie qui participent de l’infiltration eide l’induration hémorrJl^agiques,
fications bronchiques, tous les rameaux vasculaires , sont teints en rouge foncé. Le tissu celluleux pulmonaire ainsi infiltré est encore mou au toucher*, il laisse suinter sous la compression sur la surface d’une incision faite dans son milieu un sang noir grumeleux, de consiistance légèrement visqueuse. Du sang en caillots grumeleux, gélatineux, remplit sans les distendre les bronches qui se rendent aux parties du poumon ainsi altérées , et fréquemment aussi les grosses bronches qui naissent d’une même origine et qui vont à d’autres parties du poumon (io36).
Ces infiltrations sanguines pulmonaires , qui ne sont pas assez prononcées pour oblitérer complètement la texture celluleuse du poumon, ont toujours une assez grande étendue ; nous les avons vues occupant la presque totalité d’un lobe pulmonaire ^ elles sont cependant bien circonscrites, car à quelques lignes de leurs limites le tissu celluleux du viscère ne présente d’autre altération que d’être plus pénétré de sérosité dans une assez grande étendue. Les parties du poumon ainsi infiltrées ne s’affaissent pas comme le reste du poumon quand cet organe est mis à découvert ou extrait de la poitrine , elles sont évidemment tuméfiées.^ L’altération hémorrhagique du parenchyme pulmonaire que nous décrivons a été indiquée par Haller dans deux observations recueillies sur les cadavres de deux hommes qu’on crut morts suffoqués par une pneumonie : « Les cel- » Iules pulmonaires furent trouvées infiltrées de sang » comme d’une sueur sanguinolente, le tissu de ces or- » ganes jeté dans l’eau ne surnageait point \ »
1043. On rencontre assez fréquemment après la pneumohémorrhagie un état d’altérations mixtes du tissu du poumon. Cet état consiste dans l’infiltration sanguine au degré dont nous venons de tracer les caractères anatomiques , occupant une grande portion du poumon au milieu de la-
* OpnscaUi patliotogica^ obs. xvi, p. 36. Lausanne,, 1768.
DES PNEUMO -HÉMORRHAGIES!
quelle se trouvent des parties infiltrées à ce degré décrit par Laennec, dans lequel le sang est comme incorporé dans le tissu du poumon au point de donner à ce tissu l’aspect d’un corps homogène brun , rougeâtre ou noirâtre, comme un caillot solide (io4i).
io44* Lorsque la mort arrive quelque temps après l’in- AiMrationÿsevasion de l’hémorrhagie pulmonaire , comme une semaine p","umo-héLtl ou deux, on trouve toujours le tissu pulmonaire , autour des infiltrations circonscrites ou non que le sang a déterminées en s’infiltrant dans son épaisseur ( ro4i), trèsrouge, vermeil , granuleux, plus ou moins friable. Ce tissu est devenu compacte, homogène jusqu’à cinq à six lignes autour des noyaux infiltrés par le sang. Le tissu infiltré est lui-même devenu humide, friable , ramolli et pénétré de beaucoup de sérosité sanguinolente-, il s’enlève par la percussion d’un filet d’eau; c’est maintenant un tissu d’un rouge grisâtre, dont l’aspect est assez semblable à ces couches de fibrine qui se rencontrent dans la profondeur d’un sac anévrysmal. Si l’hémorrhagie pulmonaire n’avait produit qu’une infiltration de sang plus ou moins étendue dans le poumon sans formation d’indurations circonscrites (1042), on trouve des portions étendues du poumon qui semblent dans un état d’hépatisation commençante, au milieu du tissu desquelles se trouvent des marbrmes rougeâtres, brunâtres et noires , encore homogènes et très friables.
1045. Les artères pulmonaires qui se rendent dans les Etat des Tais»
. J 1 -I seaux du pou-
parues du parenchyme pulmonaure ainsi altérées par l’hé- mon après la
T • '« . V. 1 . pneumo-héraor-
morrhagie sont très souvent remplies de sang noirâtre , coa- «-tagie. gulé en caillots gélatineux, dont la présence contraste avec la vacuité des autres parties de l’arbre artériel pulmonaire dans le même organe (1029). Nous avons cherché à déterminer s’il n’y avait pas des ruptures de quelques rameaux des artères pulmonaires dans ce cas; nos recherches ont toujours été sans résultat. Les veines pulmonaires sont souvent gorgées de sang violâtre dans les poumons où
Altération des parties du poumon qui ne sont pas infiltrées de sang.
Extension de l’épanchement de sang jusqu’à la cavité pleurale.
654 des hémorrhagies interstitielles.
siègent ces désordres; mais il nV a aucune règle constante à cet égard. Les artères bronchiques ne présentent rien d’anomal; cependant nous ne les avons jamais injectées.
io46'« Lorsque l’on trouve dans les poumons une infiltration sanguine d’une certaine étendue, et à plus forte raison quand il y a des indurations hémorrhagiques, tout le parenchyme pulmonaire, même dans les parties éloignéés du siège du mal , est infiltré de sérosité et offre ses vaisseaux gorgés de sang; le réseau capillaire sous-pleural est très injecté, et il y a toujours dans la poitrine un épanchement de sérosité rouge qui ne remplit qu’une petite portion du sac pleural. Cet épanchement peut être consécutif à la mort.
io47* L’infiltration du parenchyme pulmonaire par le sang extravasé, si elle s’étend jusqu’à la surface d’un lobe ou d’une lobule, arrive sous la plèvre et vient former par suite du décollement de cette membrane des foyers remplis de sang, autour desquels le tissu pulmonaire est véritablement comprimé. Cet épanchement , parvenu à la périphérie de l’organe , franchit dans quelques cas les limites que lui oppose le feuillet pleural; il détermine alors la rupture de ce feuillet séreux et fraie au sang qui s’extravase et s’infiltre une voie jusque dans la cavité thoracique (io36, 1037).
Un homme de 36 ans, d’uùe forte constitution, commissionnaire , avait depuis quelques mois des palpitations qui se renouvelaient fréquemment, sans avoir pourtant assez d’intensité pour l’empêcher d’exercer son métier. Après plusieurs jours d’une toux sèche avec de la douleur entre les épaules, il fut pris d’un crachement de sang peu considérable qui se renouvela plusieurs fois pendant trois jours; le quatrième il entra à l’Hôtel-Dieu. Le soir, il expectora environ deux onces de sang très rouge ; il se plaignait d’une vive ardeur dans la poitrine et d’une grande oppression. Dans la nuit suivante il rejeta environ cinq onces de sang et fut pris d’une dyspnée excessive. Le
DES PNEUMO-HÉMORRHAGIES.
lendemain matin quand nous le vîmes pour la première fois , sa dyspnée était très grande , il était assis sur son lit et se plaignait d’éprouver une douleur constrictive de la poitrine qui l’étouffait. La face était pâle et couverte de sueur I le pouls était petit , accéléré et très facilement dépressible. Tout le côté droit du thorax était mat de bas en haut J jusqu’au bord supérieur de la quatrième côte. La respiration au sommet du poumon droit était mêlée de râle muqueux à bulles rares et humides: elle était soufflante et tubaire .sous la racine de l’épine du scapulum , et elle faisait entendre un souffle amphorique très prononcé près de l’angle inférieur de l’omoplate. Le malade expectorait avec peine quelques crachats sanguinolents. La dyspnée et la faiblesse allèrent en augmentant, et la mort arriva dans la soirée. A l’ouverture du cadavre nous trouvâmes , dans la cavité thoracique droite, environ un litre de sérosité sanguinolente au milieu de laquelle nageaient des caillots rouges, peu denses. Un caillot cruorique assez
dense, du volume d’un œuf, adhérait étroitement à la surface «
du poumon sur la grande scissure interlobaire. La plèvre teinte par le sang ne présentait aucune trace de maladie. La partie de la surface du poumon couverte par le caillot était noire et offrait deux grandes éraillures longitudinales de la plèvre pulmonaire de dix à quinze lignes de longueur^ dans ces éraillures dont les lèvres étaient maintenues écartées , on voyait un caillot noirâtre qui était continu au caillot externe que nous venions d’enlever. La portion du poumon qui offrait extérieurement cette altération était convertie en une substance homogène noirâtre, dense et friable: la surface d’une section pratiquée en travers offrait tout à fait l’aspect de la section faite à une truffe. Le tissu du poumon autour de cette partie altérée, dont le volume avait environ lagrosseui* d’un œuf de dinde, était généralement rouge, assez humide, infiltré de sérosité, mais conservant encore sa mollesse et la texture celluleuse
656 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
naturelle. Le grand lobe dans son quart inférieur était converti en un tissu renitent, tuméfié, assez friable , d’un rouge foncé, dans l’épaisseur duquel se trouvaient des marbrures irrégulières, noires mates, ou rouges brunes. Les bronches qui se rendaient aux parties malades de ce poumon étaient gorgées de sang grumeleux, brunâtre, qui remplissait aussi une partie de la trachée artère et se retrouvait , mais -en faible quantité , dans les grosses bronches du poumon opposé. Les artèrës, et surtout les veines pulmonaires de tout le grand lobe du poumon droit, étaient remplies par des grumeaux de sang demi-coagulé et d’un rouge brun. Le cœur était hypertrophié dans sa cavité ventriculaire gauche ; l’orifice auriculo-ventriculaire gauche était rétréci de manière à n’avoir plus que sept à huit lignes de diamètre. La valvule mitrale était épaissie et indurée. Les quatre cavités du cœur, et principalement l’orerllette et le ventricule droit, étaient gorgés de sang grumeleux brunâtre.
La pneumo-hémorrhagîe avait déterminé chez le sujet de cette observation tous les degrés des lésions qui se rapportent à sa présence*, savoir, l’infiltration diffuse (io4i) et l’infiltration circonscrite (io4^^)* Cette dernière avait déchiré le poumon et la plèvre, et occasionné l’épanchement du sang dans la cavité thoracique droite. Ce fait peut être rapproché de ceux que nous avons ci-dessus rapportés^ (1029, io36, 1057). Il peut l’être aussi d’une observation recueillie par Corvisart % et de plusieurs cas rassemblés par Latour dans Histoire des Hémorrhagies’' ces cas, où l’infiltration du sang entraîne la rupture du parenchyme pulmonaire , ce fluide coagulé est incorporé à un tel degré avec le tissu du poumon que ce dernier semble
* Nouvelle méthode de reconnaître les maladies des organes de la -poitrine par la percussion ^ par Avenbrugger; ouvrage traduit et coiumenté par J» N. Corvisart, p. 227.
^Toiu, I, p. et 220.
DES PWEUMO-HÉMÔRRHAGIES. 607
converti en caillots de sang noirâtre dont il est difficile d’assigner exactement les limites (io56).
1049. L’observation clinique révèle , sans qu’il soit be- Modifications soin des recherches cadavériques , quelles sont les modifi- sent avec le
temps dans le tissu pulmonaii e altéré par l'infiltration sanpjUine
organes thoraciques par la percussion et l’auscultation prouve que les altérations produites dans les poumons par l’hémorrhagie infiltrée disparaissent après un certain temps *5 la portion de l’organe infiltrée par le sang , qui est devenue le siège d’une véritable pneumonie (io44) ? circonscrit de plus en plus , et si l’infiltration du sang y a amené le ramollissement et la désorganisation (io4i)? une cicatrice rétablit nécessairement la continuité des parties comme elle le fait après un abcès qui succède à une pneumonie idiopathique. Toutefois, lorsque le poumon a repris sa consistance et sa texture normales, il reste pendant long-temps des traces de l’infiltration sanguine ^ ces restes de l’état morbide se reconnaissent à des portions très circonscrites du parenchyme qui sont noires , brunes , encore denses et à peine perméables à l’air. Il n’est pas rare d’observer ces traces d’hémorrhagies pulmonaires anciennes chez des sujets qui ont succombé aux maladies du cœur •, cependant il est possible qu’elles disparaissent avec assez de rapidité , car Laennec ne les a point rencontrées dans les poumons de sujets qui avaient éprouvé des hémoptysies plusieurs années avant leur maladie mortelle * ; mais était-ce bien des hémoptysies par hémorrhagie dans le parenchyme pulmonaire que ces sujets avaient éprouvées? On conçoit que ces taches disparaissent avec le temps, surtout quand l’infiltration a été peu étendue et peu profonde , mais il n’en serait pas de même des cicatrices qui seraient les derniers vestiges des foyers creusés dans le tissu du poumon par l’infiltration du sang.
* De V auscultation médiatey t, ii, § 518, p, 48.
cations qui se produisent dans les poumons , si les malades survivent aux pneumo-hémorrhagies. L’examen réitéré des
DES HÉMOaRHAGiES lINTERSTITIELLES.
Moyens dedé- io5o. Nous n’avoris jamais constaté la coïncidence de gine"‘”du sang riiémoptysie et de la pneumodiémorrhagie , même au plus hronlLt^Tprï léger degré, et nous avons fixé notre attention sur cette giL puhponail circonstance toutes les fois que nous en avons trouvé Toccasion dans les ouvertures de cadavres.
Cest moins par l’absence de toute trace d’exhalation sanguine sur la muqueuse bronchique que par l’état des parties infiltrées par le sang qu’on reconnaît que cette coïncidence n’existe pas. La muqueuse bronchique, partout où elle est en contact avec des caillots de sang, après les pneumo-hémorrhagies, est pénétrée de cruor et comme tuméfiée et infiltrée par le sang comme après les hémoptysies (262 et sqq.). Mais le sang ne se trouve épanché que dans les bronches qui viennent des parties infiltrées *, si l’on en rencontre dans d’autres, ce n’est que dans les troncs bronchiques principaux d’où partent les branches aérifèr es qui vont au siège immédiat du mal : ce sang y a été entraîné par les mouvements d’entrée et de sortie de l’air exécutés pour la respiration au moment de Texpuition sanguine. Si la perspiration sanguine sur la muqueuse bronchique coïncidait avec l’extravasation et l’infiltration du sang dans le tissu pulmonaire, cette coïncidence ne serait pas limitée au siège précis du mal dans un groupe de lobules pulmonaires contigus 5 une limitation aussi exacte est facile à comprendre pour une maladie qui tire son origine du système vasculaire propre aux lobules, mais elle ne se conçoit plus pour une exhalation sur la muqueuse bronchique dont le système vasculaire comme la membrane , muqueuse elle-même n’est pas ainsi limité.
Art. III. Etiologie des pneumo-hémorrhagies.
Causes des io5i . Presque toutes les causes prédisposantes qui peu-
pneumo-hcmür- . , i i i ’ i • / . \
rhagies qui leur veut coiicourir a produire les hémorrhagies (79 et ^qq^) avec d’autres hé- peuvent tavoriscr ou déterminer la production de celle
inorrhagies et . i i i
spéciaiemeut qui nous occupe. 11 est probable aussi quune grande
DES PNEUMO-HEMOKkHAaiES
partie, sinon la totalité des causes que les auteurs ont attri-'avec les hén.obuées comme causes occasionnelles 'aux hémoptysies (267 et , parmi lesquelles ils comprenaient les maladies qui nous occupent, peuvent faire naître Thémorrhagie infiltrée des poumons. Telles sont surtout les efforts de voix pour crier, pour déclamer, pour chanter; les efforts violents pour soulever des fardeaux, etc., etc., et surtout les déviations hémorrhagiques qui sont certainement les causes les plus fréquentes des pneumo-hémorrhagies ; on les trouve , en effet , indiquées dans la plupart des faits qui ont été publiés sur cette maladie.
1052. La pneumo-hémorrhagie peut être déterminée par causes physî-
^ ^ ^ ^ * ques directes de
des causes physiques dilacérantes, agissant directement sur la pneumo-hé.
. , . . morrhagie.
le poumon. C est ainsi que des corps etrangers qui ont accidentellement pénétré dans les voies aérifères peuvent produire cette maladie. Morton a vu une pneumo-hémorrhagie très abondante produite par^ un clou qui avait pénétré dans la trachée-artère et les bronches pendant les convulsions du rire h II est probable qu’une violente contusion du thorax ou une forte commotion des poumons peut être aussi très souvent suivie de la manifestation de cette maladie, Nous présumons, d’après quelques observations cliniques, à la vérité peu nombreuses., que beaucoup de crachements de sang produits par des accidents de cette espèce sont réellement des pneumo- hémorrhagies et non des hémoptysies.
1053. La pneumo-hémorrhagie est souvent une maladie qufoccaTionifent
symptomatique . pn^un^ol
Dans un très grand nombre de cas, elle se rattache, soit primitivement, soit secondairement, à des obstacles au passage du sang par les orifices auriculo-ventriculaires du cœur, et surtout par l’orifice auriculo-ventnculaire gauche, qui est plus fréquemment rétréci que tous les autres orifices de l’organe central de la circulaliuu. Nous
‘ PkiliisioL , c. TI, art. iv,
De l’aptitude aux récidives des pneumo-hé' morrhagies.
660 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
avons aussi vu cette maladie se déclarer par l’effet de l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur, lorsque la valvule mitrale atrophiée ou altérée dans sa conformation était devenue insuffisante pour empêcher le refoulement du sang dans l’oreillette gauche et dans les veines pulmonaires au moment de la systole du ventricule. Nous l’avons observée une fois dans un cas de rétrécissement de l’orifice aortique avec hypertrophie du ventricule gauche.
La bronchite chronique avec emphysème pulmonaire existait chez plusieurs des sujets que nous avons vus affectés de pneumo-hémorrhagie. On conçoit facilement que la dyspnée si intense qui se renouvelle si souvent chez ceux qui sont attaqués de cette maladie soit une condition des plus favorables à la production des obstacles à la circulation dans les poumons , et qu’elle puisse ainsi favoriser et déterminer l’hémorrhagie pulmonaire.
La pneumo-hémorrhagie est aussi rare dans la phthisie pulmonaire que l’hémoptysie proprement dite y est commune. La rareté de la pneumo-hémorrhagie produite par la présence des tubercules pulmonaires doit être bien grande, puisque cette altération ne se trouve indiquée d’une manière précise dans aucun des faits publiés sur cette maladie 5 pour nous, nous ne l’avons jamais rencontrée. Il importe sur ce point de ne pas confondre cette maladie avec les hémorrhagies pulmonaires qui résultent de la rupture des rameaux vasculaires arrivant dans les excavations tuberculeuses des phthisiques, encore que ces lésions soient plus rares qu’on le dit.
Quelques observations disséminées dans les recueils de faits cliniques, qui cependant laissent d’importants détails à désirer, porteraient à croire que la pneumo-hémor* rhagie peut être symptomatique de phlegmasie chronique ou d’hétérosarcose du foie et d’hypertrophie de la rate.
î o54* Les crachements de sang sont, entre toutes les maladies , de celles qui sont le plus sujettes à récidive. Cette
DES PNEUMO- HÉMORRHAGIES. 66 1
prédisposiüon à la maladie, quand on l’a déjà éprouvée, est incontestable pour les hémorrhagies bronchiques (269); l’est-elle autant pour celles qui nous occupent? Les observations ultérieures répondront ; l’étiologie des pneumohémorrhagies est encore presque tout entière à créer.
Toutefois, il est certain que des sujets qui ont éprouvé des crachements de sang par suite de coups sur la poitrine, par exemple, sont restés, pendant une partie de leur vie, exposés à des récidives de cet accident par les moindres causes ; mais ces crachements de sang étaient-ils dus à des pneumo-hémorrhagies ou à de simples hémorrhagies bronchiques?... Maintenant qu’on peut déterminer, au moins dans la plupart des cas, par des signes directs , la nature et le siège immédiat de l’hémorrhagie qui provient des organes de rhématose(io65),il est probable que l’observation clinique viendra dissiper ces incertitudes.
io55. On ne connaît rien sur les causes générales qui causes gcnépeuvent disposer aux pneumo-hémorrhagies. En réfléchis - propagation des sant sur la nature et sur le siège de cette maladie dans un organe accessible'a 1 air extérieur et dans lequel la circulation est fortement modifiée par cet agent, on est conduit à penser que les influences atmosphériques qui multiplient les hémorrhagies, et particulièrement celles qui consistent dans l’élévation de la température ou la diminution de la pesanteur de l’air ( 82, 84 ) , peuvent contribuer à faire naître des hémorrhagies du parenchyme pulmonaire plutôt que des hémorrhagies d’autres organes. Il serait donc possible que ces maladies se montrassent en quelque sorte comme epidemiques, sous l’influence de ces constitutions météorologiques; toutefois il n’a été recueilli aucun fait qui puisse sanctionner cette vue théorique. Les pneumohémorrhagies semblent ne s’être présentées aux médecins que comme des maladies sporadiques; et quoique nous soyons fondés à dire, d’après nos propres observations, que ces maladies sont beaucoup plus communes qu’on ne
DES HÉMORRîîAGïES INTERSTITIELLES.
;>rraîl porte à le croire , d’après le petit nombre de faits consijjnés dans les auteurs ^ nous devons cependant convenir qu elles sont encore assez rares, puisque dans un mouveriiéïit d’hôpital de douze à quinze cents malades, nous n’en observons que huit à dix cas par année.
Art. IV. Causes prochaines des pneumo-hémorrhagies et de leurs
phénomènes.
Considérations io56. Le sang est apporté dans les poumons par deux ti^n e^^i^sü-uc" ordres de vaisseaux, les artères bronchiques qui proviennent puimonau^^ l’aortc et les artères pulmonaires qui constituent la
seaux
dTns'^^ieur ^7n! P^omière moitié d’un appareil vasculaire spécial *, il est des î'^pportédespoumonsverslecœur par deux, ordres de veines, l^nTTJ^^pou- veines pulmonaires et les veines bronchiques. Tous ces
da
mons.
vaisseaux , qui diffèrent par leur origine autant que par la nature du sang qui les traverse, sont liés les uns aux autres par leurs dernières ramifications au moyen de nombreuses anastomoses On ne peut douter qu’en raison de cette disposition anatomique ces vaisseaux ne puissent se suppléer, jusqu’à un certain point, dans des conditions physiologiques et pathologiques déterminées. J. F. Meckel l’a démontré ^ par le fait d’un sujet chez lequel les artères bronchiques fournissaient seules les matériaux du sang destiné à l’hématose dans un cas d’oblitération de l’artère pMmonaire, et en constatant l’existence d’un développement insolite très prononcé des rameaux anastomotiques broncho-pulmonaires, quand les artères pulmonaires sont accidentellement rétrécies.
Quelques phénomènes morbides, tels, par exemple, que la cyanose symptomatique de certaines maladies des poumons et du cœur, sans qu’il y ait communication insolite entre ces deux centres circulatoires, dépendent certainement des modifications de la circulation qui s’éta-
* Hailer, Elém, phys,, t. ni, p. 155k — Reisseisen, De fab, pulm, comm,,
^ Jnat,y l. III, p. 518.
DSS PNSüMO-HÉMORllHAGTES. 663
blissent par l’intermédiaire de ces connexions anastomotiques.
Il faut donc restreindre la limitation et l’indépendance rigoureuse des fonctions circulatoires dans les poumons pour chacun des appareils vasculaires différents que reçoivent ces organes , telles que beaucoup d’anatomistes , et en particulier Wohlfahrt qui ne connaissaient pas ces anastomoses , les admettaient. Il n’en faut cependant pas moins les admettre au moins pour les principaux phénomènes fonctionnels de l’état normal car elles dérivent du mode spécial de distribution des vaisseaux aux diverses parties des organes de l’hématose , et de cette considération que ce n’est que dans leurs extrémités , et pour ainsi dire au delà et hors des limites du siège immédiat des fonctions à l’accomplissement desquelles la distribution et la disposition de ces appareils sont si merveilleusement accommodées , que se trouvent leurs connexions anastomotiques. Ces connexions vasculaires sont spécialement destinées à prévenir les stases sanguines et à entretenir dans une mesure convenable l’équilibre de la circulation dans les poumons* Elles peuvent ainsi influer sur l’opportunité de la manifestation des congestions sanguines, et par suite des extravasations du sang provenant de l’un ou de l’autre ordre de vaisseaux qui se distribuent dans les organes de l’hématose; mais elles ne peuvent empêcher que l’origine immédiat de ces états morbides ne se trouve principalement dans l’un ou dans l’autre de ces appareils si différents par leur origine et par leurs fonctions.
1057. La considération de l’état anatomique et physiologique des appareils et des fonctions des organes vasculaires qui entrent dans- la structure des poumons nous conduirait donc , indépendamment des inductions qui découlent de l’analyse des phénomènes des différentes hé-
Origine spéciale des diverses hémorrhagies pulmonai* res.
' De bronchiis vasisqae bronehialibu». Haï. 1748, § 30.
664 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
morrhagies pulmonaires, à établir un siège distinct et une origine spéciale pour ces hémorrhagies, suivant qu’elles dérivent des vaisseaux bronchiques ou des vaisseaux pulmonaires proprement dits.
Le siège immédiat incontestable des hémoptysies (262 ei^sqq.) prouve que c’est des artères bronchiques que provient le sang qui s’épanche sur la muqueuse aérifère (282). La présence du sang extravasé dans les tuyaux aérifères seulement et l’absence de toute trace d’infiltration de ce fluide dans le parenchymé des poumons ne laissent pas de doute que ce fluide ne soit fourni par des vaisseaux qui se ramifient spécialement dans“la muqueuse des bronches.
L’hémorrhagie infiltrée du parenchyme pulmonaire ou la pneumo-hémorrhagie provient des artères pulmonaires; ces vaisseaux constituent les organes afférents principaux du sang aux cellules pulmonaires. Ce sont, à la vérité, les ex4;rêmes ramifications des artères bronchiques qui sont les artères nourricières du tissu qui forme les cellules; mais ces capillaires artériels sont d’une ténuité excessive ; ils sont d’autant plus rares qu’ils sont destinés à la nutrition des parois des cellules qui sont elles-mêmes de la plus exti^me ténuité. L’on ne concevrait pas que ces capillaires provenant des artères bronchiques fussent les organes de l’hémorrhagie, sans qu’il y eût en même temps hémoptysie , et il n’y a association de ces deux maladies , même au plus léger degré, presque et pe^ut-être dans aucun cas (io5o). La congestion vasculaire du parenchyme pulmonaire qui se montre au plus faible degré de la pneumo-hémorrhagie et qui se trouve jusqu’à une certaine distance autour des infiltrations de sang qui résultent de cette hémorrhagie (1042) , ne peut donc se rapporter qu’à l’appareil vasculaire fonctionnel du poumon. La rapidité avec laquelle des masses énormes de sang se trouvent répandues et infiltrées dans le tissu propre du poumon et versées par la déchirure de cet organe dans la plèvre ; la déchirure même de l’organe
DES PNEUMO-HÉMORllHAGIES. 665
qui est le résultat de rinültration du sang (1047)*, ^’^^at des vaisseaux pulmonaires fonctionnels artériels et veineux sur les cadavres ( i o45) montrent assez que l’hémorrhagie a une source plus abondante, et qui fournit le sang sous une impulsion et avec une vitesse plus grandes que si ce fluide provenait des capillaires des artères bronchiques, si rares et si ténus dans le parenchyme pulmonaire.
io58. Les obstacles à la circulation dans le cœur T io55) dactioa
1 ^ '' ' des obstacles a la
produisent la pneumo-hemorrhagie par la congestion circulation dans
• r ^ > t -i ^ ^ ^ cœur pour
guine qu ils lont naître dans les veines pulmonaires 1 cela i» production
• J , r r . . . pneumo-hé-
arrive quand il existe unretrecissement al orifice auriculo- niorrhagies. ventriculaire gauche du cœur ou à l’orifice aortique , ou si le COURTS du sang se trouve ralenti et gêné dans les gros troncs artériels qui proviennent de l’aorte, à peu de distance du cœur. Le sang continue alors à arriver par les artères pulmonaires , arrêté par l’obstacle qui se trouve au point d arrivée ou au delà des veines pulmonaires*, s’il ne rencontre pas dans les anastomoses des veines pulmonaires et des dernieres ramifications des artères pulmonaires avec les veines bronchiques (io56) une voie d’écoulement assez large pour rétablir avec rapidité l’équilibre de la circulation, il déterminé la rupture des capillaires artériels, ou il franchit les orifices exhalants si facilement perméables dans les cellules pulmonaires, pour s’épancher et s’infiltrer dans les cellules de l’organe. Si l’impulsion hémorrhagipare continue avec énergie , la déchirure du parenchyme pulmonaire résulte de l’infiltration du sang *, elle augmente d etendue a mesure que le sang afflue davan-* tage. G est ainsi que l’hémorrhagie désorganise le tissu des poumons et finit quelquefois par se frayer une voie par la lacération du poumon jusque dans la cavité pleurale. Cet accident arrive plus facilement encore si aux obstacles a la circulation dans le cœur gauche se joint, comme cela arrive presque toujours, l’hypertrophie des ventricules, qui agit sur la circulation pulmonaire immédiatement
666 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
pour l’hypertrophie du ventricule droit, et médiatement pour celle du ventricule gauche.
Comment la io5q. Quand la pneumo-hëmorrhagie n’est point le résul-
tiens des pou- tat d obstacles permanents à la circulation dans le cœur, sa
mons les pré- , ^ •
dispose spécia- causc immédiate est moins évidente. Si cependant l’on ré-
gestions san- flcchit Que l’appareil propre de la circulation pulmonaire
gumes et aux . ^ ^ ^ ^ ^ ^
hémorrhagies, rcçoit dans un temps donné la totalité du sang qui circule
dans tout le système vasculaire -, si l’on considère que tous ’ les efforts musculaires et principalement ceux qui portent spécialement sur les muscles inspirateurs et expirateurs (loéi)modifient, au moins temporairement , mais toujours avec énergie, la circulation dans les vaisseaux pulmonaires, on conçoit que là pléthore générale doit se faire sentir avec plus de force encore dans les poumons que dans tout autre organe-, on s’explique ainsi facilement l’aptitude de ces organes à devenir aisément le siège d’une congestion sanguine relative dont on comprend le résultat comme cause immédiate d’hémorrhagie. L’effet de cette cause est plus grand dans les poumons que dans tout autre organe , parce que leur structure est vasculaire au plus haut degré et que le réseau capillaire qui leur appartient est perméable à toutes les molécules composantes du sang.
Les poumons^ par leurs fonctions, parleur structure, par la circulation active et toute spéciale qui sert à l’hématose, par l’influence qu’exercent sur cette circulation beaucoup d’actes de la vie, sont donc dans les conditions les plus favorables pour qüe l’hémorrhagiè se produise facilement dans leur parenchyme si éminemment vasculaire 5 à cellules aisément perméables et qui s’épanouissent et se dilatent à chaque inspiration ^ douze à quinze fois par minute.
Comment l*ac- 1060. Les organes pulmonaires doivent aussi aux modi-
lion spéciale que n.» i
certains actes ncations que la circulation éprouvé en eux dans certains
organiques exer- / . fi* i»
cent sur les pou- actcs orgauiques unc plus directe prédisposition auxhemor-
pose^^immédial rhagies. Dans tous les efforts musculaires souvent renou-
DÈS PîüEüMO- HÉMORRHAGIES.
velés, long-temps soutenus ou effectués avec énergie pour lementaux coula locomotiori, pour soulever des fardeaux, etc. , la circulation s’accélère et les poumons sont dans un certain degré de congestion ^ la même chose arrive dans les efforts du vomissem.ent , dans ceux de la parturition , lorsqu’on parle ou qu’on chante à haute voix , etc. ; les passions violentes et surtout la colère semblent produire le même résultat. L’accélération et l’énergie plus grande des battements du cœur dans ces cas augmentent encore les effets de la congestion sanguine par leur influence sur l’appareil vasculaire fonctionnel des poumons. La manifestation d’une pneumohémorrhagie dans ces diverses circonstances est facilement comprise.
1061. Aussitôt que la congestion et l’infiltration sanguines j^^édiatls^'a^s hémorrhagiques existent en lui, le parenchyme pulmonaire ^°eiTmo-£Vr^ est lésé dans sa structure (1041 et sqq,)^ et les différentes réefcommrctrconditions de l’hémorrhagie constituent la cause immédiate des
ü premiers symp-
des phénomènes morbides que l’on constate par l’observa- tomes de cette
^ ^ ^ ^ maladie.
tion clinique.
Au premier degré et au début de la maladie l’on reconnaît les symptômes d’une simple congestion sanguine pulmonaire : la chaleur et la douleur gravative dans la poitrine, un certain degré de dyspnée, etc. (io3i). Ces premiers symptômes persistent nécessairement encore avec ceux de l’hémorrhagie confirmée.
Dès que le sang extravasé s’infiltre dans le tissu du poumon , la toux , la douleur thoracique , une oppression plus vive ,etc. (io52), indiquent la lésion de l’organe. Une partie du sang s’épanche dans les cellules et arrive dans les voies aériennes ; de là l’expuition sanguine et les signes que fournit à l’auscultation la présence anomale de ce fluide dans les canaux aérifères *, de là encore cette oppression extrême qui résulte de l’obstacle mécanique opposé au libre passage de l’air par ce corps étranger déposé dans ses voies-, de là ces quintes de toux comme spasmodiques suivies de l’expulsion
DES HÉMORRHAGIES I]NTERST1T1ELLES.
d’une certaine quantité de sang^ quintes de toux si pénibles quand la quantité du sang est considérable, qui constituent de véritables efforts conservateurs pour débarrasser les voies aériennes.
L’infiltration sanguine supprime la perméabilité des poumons dans les parties qu’elle affecte (io4i? 1042), le parenchyme n’est plus sonore sous la percussion explorative , et ne fait plus entendre par l’auscultation le bruit d’expansion vésiculaire que produisait l’air entrant et sortant dans les cellules à l’état physiologique : c’est le premier degré de l’infiltration du poumon par le sang. Dès que l’oblitération des cellules est complète, et quand le sang infiltré s’est comme incorporé au tissu pulmonaire, ce tissu devient compacte et transmet le bruit de l’air arrivant dans les canaux bronchiques sans les dépasser , c’est alors que le souffle tubaire se montre 5 il est plus ou moins sec ou plus ou moins mêlé de râle muqueux, suivant que les bronches contiennent une quantité plus ou moins considérable de sang extravasé dans leurs canaux aérifères (io38).
Si le tissu du poumon est lacéré dans une plus ou moins grande étendue, l’infiltration sanguine persistant autour de la dilacération , la matité de la poitrine au point correspondant reste évidente, le souffle tubaire continue , et l’on n’entend encore, au moins dans les premiers moments, aucun bruit de gargouillement. Le foyer hémorrhagique est plein de sang, l’air n’y pénètre pas, les voies aériennes sont plus ou moins obstruées par le sang; les conditions physiques nécessaires pour que l’air arrive dans l’excavation et y produise le gargouillement et même le souffle caverneux n’existent pas encore , elles ne se produiront que lorsque la résorption s’établira : aussi n’est-ce qu’alors que ces phénomènes d’auscultation deviendront évidents^.
Dans les cas graves , où la rupture des poumons est le résultat de l’infiltration du sang, au point que l’épanche-
DES PNEUMO-HÉMORKHAGIES.
ment gagne la cavité pleurale, les phénomènes morbides sont immédiatement en rapport direct avec la lésion pulmonaire (1047) J l’air pénètre avec le sang dans la plèvre , il y gagne la partie la plus élevée de la cavité, qui se remplit de sang inférieurement. L’oppression extrême , résultat du refoulement du poumon et de la suppression immédiate de la respiration dans tout l’organe , arrive immédiatement; la poitrine a unesonoréitétympanique dans toute sa partie supérieure du côté malade, tandis qu’elle présente une matité absolue dans sa partie inférieure, où le sang s’accumule. L’air pénétrant plus ou moins facilement dans la plèvre à chaque mouvement respiratoire, la respiration amphorique se montre avec les mêmes formes qu’elle présente dans les empyèmes avec fistule pleur o-bronchique.
L’expuition sanguine dans la pneumo -hémorrhagie n’est pas en rapport, dans beaucoup de cas, pour la quantité, avec les désordres que la maladie produit dans le poumon, désordres dont on apprécie facilement l’étendue et l’importance par les signes fournis par l’auscultation et la percussion du thorax. On conçoit cette absence de rapport réciproque en réfléchissant que l’expuition sanguine n’est que le résultat du déversement du sang dans les voies aériennes, et que ce déversement est lui-même consécutif à l’infiltration sanguine. Si l’infiltration est peu considérable, le sang passe d’autant plus facilement dans les voies aériennes que la perméabilité des cellules est moins complètement supprimée. Si l’infiltration est portée au point que le sang s’incorpore au tissu pulmonaire , l’élasticité , la dépressibilité de ce tissu cessent avec sa condensation par le sang infiltré; le sang reste dans ce tissu au moins en grande partie, et ne s’épanche plus dans les voies aériennes, au moins en quantité notable. Si le foyer hémorrhagique a déchiré la plèvre, l’expuition sanguine cesse, car la cavité pleurale reçoit le sang, et le poumon refoulé n’est plus dans la condition physique indispensable pour que le sang
pDes lésions qui succèdent dans ies poumons à la.
pneumo-hémorrhagie considérées comme cause immédiate des symptômes secondaires de cette maladie.
670 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
se déverse dau les tuyaux broncliiques, et soit ensuite expulsé par la trachée-artère et le larynx.
Pendant que tous ces désordres se produisent dans le poumon , la lésion’ des fonctions respiratoires fournit tous les symptômes de dyspnée , d’orthopnée , qui se lient nécessairement à son existence ^ on voit de plus se manifester soudainement le trouble de la circulation, qui survient par la fréquence du pouls, les palpitations, la syncope, etc. Cet eflet de la lésion de la texture du poumon se produit dans toutes les affections pulmonaires aiguës qui surviennent très rapidement^ on l’observe même dans les simples lésions traumatiques-, il s’explique par la connexion physiologique des fonctions du cœur et des poumons, et par les rapports établis parles communications nerveuses entre des organes dont l’action est nécessairement connexe et réciproquepient coordonnée.
On voit, par toutes les considérations que nous venons d’établir d’après l’observation , que la condition pathologique dominante de la pneumo-hémorrhagie est l’infiltration du sang dans le poumon et l’altération du tissu de cet organe qui en est l’effet immédiat. Tous les phénomènes de la maladie se lient d’abord à cette altération, ceux qui se développent ensuite se rattachent aux conditions pathologiques qui se produisent nécessairement dans le parenchyme pulmonaire après ces altérations initiales, qui constituent véritablement la maladie qui nous occupe.
1062. Dès que le tissu pulmonaire a été altéré dans sa structure par l’infiltration et l’incorporation du sang à sa trame , il se manifeste des pliénomènes consécutifs qui ne peuvent être évités, car ils sont l’effet nécessaire des désordres de texture et se rapportent aux moyens par lesquels s’opère la réparation de ces désordres.
Le tissu pulmonaire infiltré par le sang ne peut revenir à son état normal que par l’intermédiaire d’une résorption , et toute résorption du sang extravasé dans la trame d’un
DES PNEUMO-HÉMORkHAGlËS. 6n %
tîssü, l’infiltralioa fut-elle même des plus faibles^ ne se fait que par l’intermédiaire d’un certain degré de phlogose.Ce nouvel état pathologique détermine ses symptômes propres, peu prononcés si la phlegmasie est légère , plus intenses si elle est grave soitpar son degré d’intensité, soit par son étendue. La persistance et même la manifestation à un plus haut degré de la toux après lapneumo-hémorrhagie accomplie, la douleur gravative dans la poitrine, l’expuition de crachats rouillés ou au moins yisqueux et d’un gris jaunâtre, l’état fébrile augmentant ordinairement vers le soir, sont les symptômes de cette phlogose pulmonaire (io44) qu’on voit succéder aux phénontènes immédiatement produits par l’hémorrhagie; l’auscultation démontre en même temps son existence en faisant entendre un râle crépitant plus ou moins sec , comme dans la pneumonie légère.^
Dans les cas plus graves, où le parenchyme infiltré a été déchiré , ne fût-ce même que dans une très petite étendue , l’inflammation se développe avec plus d’intensité , ej cette phlegmasie peut déterminer par elle-même des accidents graves. La maladie n’est plus une simple infiltration hé-^ morrhagique dans le poumon., c’est une véritable pneu^ monie , survenant dans des lobes pulmonaires infiltrés et plus ou moins altérés dans leur tissu par le sang extravasé. Les symptômes qui se manifestent alors ont une intensité proportionnée à l’étendue de la lésion locale , et une durée déterminée par tout le temps nécessaire pour que le sang extravasé se résorbe et pour qu’il se forme une véritable réparation par cicatrisation dans le tissu du poumon altéré. La toux, les crachats érugineux formés par un mucus coloré par le sang, d’une extrême viscosité et très adhérents* au vase qui les reçoit , la perception par l’auscultation du bruit de crépitation qui se lie à la pénétration de l’air dans les cellules pulmonaires, et au plus haut degré des accidents, du souffle tubaire , s’il n’existait déjà par l’effet immédiat de l’infiltration clu sang dans le poumon , sont les
67 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
phénomènes de cette pneumonie, ordinairement joints à un état fébrile prononcé et à une douleur gravative profonde dans le thorax, avec un certain degré d’oppression.
A mesure que la résorption du sang extravasé se produit, les crachats deviennent muqueux et puriformes, et le bruit de gargouillement et de respiration caverneuse deviennent évidents à l’auscultation au point du thorax qui correspond au siège de la lésion pulmonaire, où la solution de continuité a été produite par l’extravasation du sang. Du reste , la matité persiste sous la percussion dans ce point du thorax. La diminution progressive de tous ces symptômes pneumoniques arrive ensuite exactement de la même manière que pour les vomiques consécutives aux phlegmasies idiopathiques du poumon, à mesure que la solution de continuité se répare par une cicatrice.
Des lésions io63. Si l’infiltration sanguine et la lacération du tissu du
qui surviennent . » i j r i . -, . i? r
dans les annexes poumon ont entraîne la déchirure pulmonaire et 1 epanp^ès*" deT^pneu- chcment du sang dans la plèvre , une pleurésie consécutive ^e% considérées avcc touslcs symptômcs si gTavcs de l’empyème avec fistule immédiate de pulmonaite cst inévitable. Les symptômes surviennent morbides secon- successivciaent aprcs ceux qui se manitestent immédiatement au moment de l’hémorrhagie (io6 1) ^ leur connexion avec l’épanchement thoracique , avec la déchirure du poumon et avec l’inflammation pleurale est des plus évidentes. Elle reste en rapport immédiat avec les progrès de la guérison , qui ne peut survenir que par la résorption de l’épanchement et par l’oblitération de la cavité pleurale. Comme nous traiterons des symptômes de ces phlegmasies en parlant des inflammations pneumo-pleurales, il nous suffit ici de les signaler comme des phénomènes consécutifs inévitables après la pneumo-hémorrhagie qui produit la rupture du poumon. On trouvera d’ailleurs ^ dans l’observation suivante, un tableau clinique de ces phénomènes et de leur succession : il est facile de reconnaître leur connexion avec les désordres des organes pulmonaires.
DES PKEUMO-HÉMORRHAGÏES. 67 5
Une domestique de 20 ans, très forte, abondamment réglée, eut une suppression subite de ses menstrues par une vive contrariété qui lui suscita un violent mouvement de colère. Elle se plaignit, dès le lendemain, de gêne dans la respiration et d’une douleur profonde qui occupait transversalement la partie supérieure de la poitrine. Après deux jours de durée de cet accident, cette fille fut prise d’une toux sèche, immédiatement suivie d’une expectoration sanguine assez abondante^ elle fut saignée alors par une soeur de charité. Le lendemain l’expectoration sanguine reparut , mais avec une toux beaucoup plus fréquente et plus pénible. Dans une quinte de cette toux, elle ressentit tout d’un coup une vive douleur dans la poitrine et une sensation d’ardeur, comme de brûlure, dans tout le côté droit; à l’instant elle pâlit et elle eut une défaillance complète qui dura plus d’une heure au dire des assistants; c’est alors qu’elle fut apportée à l’hôpital. Le lendemain nous reconnûmes chez cette fille une pâleur oligaimique considérable, coïncidant avec une extrême faiblesse du pouls et un froid très grand des extrémités; la respiration était dyspnéique, l’expectoration était formée de mucus gri sâtre , peu visqueux, mêlé de sang pur d’un rouge brun , disposé en stries ; elle ne s’établissait qu’avec une extrême difficulté et par des secousses de toux sèche réitérées et des plus fatigantes. La malade était couchée sur le dos , inclinée sur le côté gauche, à demi assise dans son lit. L’exploration de la poitrine nous fit reconnaître que toute la base delà cavité gauche du thorax était d’une matité com^ plète qui contrastait avec une sonoréité tympanique extraordinaire de plus de la moitié supérieure de la hauteur de la poitrine de ce côté, excepté pourtant dans la fosse sous-épineuse, où la matité était complète et la respiration soufflante. Le niveau de la partie mate inférieure restait horizontal , quand on faisait changer de position la malade. La respiration était nulle de ce côté, excepté à l’extrême sommet h 43
674 des hémorrhagtes interstitielles,
du poumon gauche, où elle était rude et mêlée de râle muqueux à grosses bulles. On percevait à l’auscultation un bruit de fluctuation amphorique lorsqu’on pratiquait la succussion de la poitrine j et à chaque inspiration ou expiration de la malade un bruit de gargouillement soufflant très circonscrit dans la partie externe de la fosse sous-épineuse de l’omoplate. Ce gargouillement ne s’accompagnait point de tintement métallique. Lorsqu’on faisait parler la malade , il y avait un retentissement de la voix au point mat où s’entendait le gargouillement, et ce retentissement était mêlé à un bruit de souffle humide, amphorique. Tout le côté droit du thorax était sonore, la respiration y était supplémentaire , et l’on y entendait un râle muqueux fin dans la fosse sous- épineuse, sur le côté du rachis. L’état du coeur ne put être exploré , à cause de l’état d’anxiété et d’agitation où se trouvait la malade, déjà très fatiguée par nos investigations •, elle se plaignait d’une douleur obtuse gravalive au dessus du sein gauche et dans l’épaule gauche , et sur tout le côté gauche externe du thorax à sa base. La manifestation d’un crachement desangabondantaprès des signes de congestion pulmonaire, la suppression subite de la perte de sang par la bouche dans une secousse vive de toux , et la production immédiate d’accidents vers le thorax consistant évidemment dans un épanchement pleura] avec communication avec l’extérieur par l’intermédiaire des bronches, tous ces phénomènes caractérisaient une piieumo-hémorrhagie qui avait été suivie de rupture du poumon et d’hémorrhagie intra-thoracique(i07i). La matité du sommet du poumon gauche avec souffle tubaire, indiquait le siège de l’infiltration pulmonaire par le sang qui avait déterminé la rupture. Comme l’hémorrhagie était évidemment arrêtée, nous prescrivîmesle reposleplus complet et un silence absolu. La fièvre , déjà vive à l’arrivée de la malade à l’hôpital, augmenta le soir avec intensité, elle continuait le lendemain-, et la douleur pleurétique était
DES PNEÜMO-HÉMORKHAGIES. 6f5
très vive ; elle était exaspérée par les secousses de toux quinteuse , superficielle et incomplète qui se renouvelaient très fréquemment, et par l’extrême oppression qui augmentait encore au moment des quintes. Les symptômes recueillis à l’auscultation et à la percussion de la |)oitrine restaient stationnaires. Nous fîmes placer un très large vésicatoire entre les épaules. Le sixième jour les symptômes commencèrent à diminuer d’intensité •, le neuvième , la toux avait presque complètement cessé le thorax restait mat dans la fosse sous-épineuse où l’on ne percevait plus le bruit de gargouillement que dans quelques fortes inspirations. Il y avait un souffle tubaire assez prononcé, mêlé à du râle muqueux très faible-, du reste, toujours retentissement amphorique du bruit de fluctuation à la succussion et matité persistante à la base de la poitrine à gauche. Le pouls avait repris du développement, la peau commençait à perdre son extrême pâleur, la respiration était toujours très gênée. Le douzième jour on ne percevait plus de bruit de gargouillement dans la fosse sous-épineuse où il y avait toujours de la matité-, il survenait quelques secousses de toux facile, qui amenaient des crachats très peu abondants , visqueux, très faiblement rouillés. Le seizième jour la respiration restait nulle dans la fosse sous-épineuse où l’on percevait du râle sous-crépitant de retour mêlé d’un léger bruit de souffle tubaire; la base du thorax était toujours mate de ce côté, la malade y sentait une douleur gravative profonde, surtoutrdans les mouvements d’inspiration; le niveau du liquide n’était pas changé par les changements de position ; on ne percevait plus de bruit amphorique, et sur la partie externe du thoraxia voix était égophone. La sonoréité tympanique ne se reconnaissait plus à la partie supérieure du thorax ; on y entendait profondément un bruit de respiration soufflante humide et comme éloigné. La malade avait une toux rare superficielle avec expectoration de crachatsstriés. Le pouls conservait une légère fréquence qui augmentait vers
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
le soir. Nous fîmes appliquerun deuxième vésicatoire sur la poitrine, et nous prescrivîmes l’administration delà poudre de digitale à l’intérieur, d’abord à la dose d’un grain, et ensuite à deux grains par jour. Le vingtième jour les urines étaient très abondantes; l’épanchement thoracique diminuait, à en juger par la diminution d’étendue de la partie mate du thorax. Le bruit respiratoire commençait à être perçu dans la fosse sous-épineuse , qui n’était plus que très faiblement mate. Le trentième jour la malade ne conservait plus qu’une matité incomplète à la base du thorax du côté gauche en arrière. Le bruit d’expansion pulmonaire était faible dans la fosse sous-épineuse dans une petite étendue, et sur tout le pourtour de la moitié moyenne du thorax à gauche , on percevait un bruit respiratoire très dur, mêlé de râle muqueux; à la base, la matité et l’absence de la respiration persistaient; la poitrine se rétrécissait et la respiration supplémentaire à droite avait cessé. Le cinquante-sixième jour cette fille quitta l’hôpital complètement guérie , ne conservant de trace de sa maladie qu’une légère diminution de la sonoréité de la poitrine à la base à gauche et en arrière, comme on l’observe pendant long-temps après la pleurésie; la poitrine était rétrécie de ce côté. Les choses étaient encore au même état deux mois plus tard.
> Cette maladie a présenté successivement toutes les phases bien caractérisées d’une pneumo-hémorrhagie avec déchirure consécutive du poumon vis-à-vis la fosse sous-épineuse gauche; la matité , dans cette région, avec le souffle tubaire et le bruit de souffle amphorique, correspondait à cette lésion. Le sang épanché dans la poitrine et l’air introduit par la fistule pulmonaire ont produit une pleurésie et en même temps le tissu pulmonaire infiltré de sang et déchiré s’ést enflammé ; cette pneumonie locale et la pleurésie ont été très évidentes et ont exigé un traitement approprié ; la guérison a suivi toutes les phases qui se présentent dans le décroissement de phlegmasies de cette nature. La déchi-
DES PNEUMO-HÉMORRHAGIES, 677
rure du poumon s’est cicatrisée, et la cavité pleurale s’est obstruée par l’adhérence des plèvres, suite de laphlegmasie qui a succédé à l’épanchement du sang dans la cavité pleurale.
Art. V. Diagnostic des pneumo-hémorrhagies.
io65. La pneumo-hémorrhap:ie se distingue assez facile- Diagnosticdif-
^ ^ . férentiel de 1'*
ment de 1 hémoptysie dans les cas graves par les signes que fournit l’exploration de la poitrine (284). Dans Thémor- moptysie . rhagie pulmonaire on trouve sur le thorax une matité circonscrite qui ne s’observe point dans l’hémoptysie. Il en est de même du souffle tubaire qui se perçoit à l’auscultation dans le lieu qui correspond à l’infiltration sanguine , à moins qu’elle ne soit peu considérable et qu’elle n’ait son siège au centre du poumon. Dans ce dernier cas le bruit de souffle tubaire peut être masqué par un râle muqueux à grosses bulles assez fort, qui se fait entendre dans les bronches sur les limites de l’infiltration sanguine ; mais la limitation assez circonscrite de la partie de la poitrine où se fait entendre ce râle n’est point en rapport avec la présence d’une hémorrhagie bronchique qui n’est point suivie d’accidents locaux circonscrits à une aussi petite étendue de la poitrine. Dans l’hémoptysie simple, le râle muqueux à grosses bulles ne se perçoit que pendant que l’hémorrhagie continue. Dans la pneumo-hémorrhagie ce râle est plus fin, plus dur, et se perçoit encore après que l’hémorrhagie est suspendue sur les lieux de la poitrine qui correspondent à la partie des poumons aflèctée. Ce râle est le résultat de la lésion de texture qui s’est opérée dans le poumon par le fait même de l’hémorrhagie (io4i) , l’existence de cette lésion de texture exclut la présence d’une simple hémoptysie.
Quand l’hémoptysie est suspendue l’auscultation ne fait plus percevoir des phénomènes qui se liaient à sa présence qü’un bruit de râle muqueux humide assez rare , lequel même diminue d’instant en instant. La suspension de
67 s DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
l’hémorrhagie pulmonaire ne fait cesser que le râle à grosses bulles que produisait le mélange de Tair au sang épaOché dans les tuyaux bronchiques*, mais avec l’infiltration sanguine dans le tissu pulmonaire persistent les signes qui s’y rapportent , savoir, la matité à la percussion et quelquefois le souffle tubaire et toujours une suspension du murmure respiratoire dans un point aux limites duquel on entend déjà un certain degré de râle humide fin souscrépitant, toujours rude. Ces signes suffisentpour caractériser la présence de l’infiltration sanguine dans le poumon, quand on sait qu’ils ont été immédiatement précédés d’une expuition de sang plus ou moins abondante, et quand cette expuition s’annonce encore par des crachats visqueux rougeâtres et mêlés de sang pur.
A mesure qu’on s’éloigne de l’invasion, la pneumohémorrhagie est plus difficilement confondue avec l’hémoptysie -, la fièvre, la toux sèche et rare , la douleur profonde dans le thorax augmentant dans l’inspiration, des crachats visqueux quelquefois blancs et comme vitrés , d’autres fois rouillés, souvent sanguinolents, sont les symptômes d’une phlegmasie qui s’allume toujours à un certain degré dans la partie du tissu pulmonaire infiltrée de sang. Tous ces accidents rie se montrent jamais dans l’hémoptysie. S’ils s’y manifestent quelquefois, comme effets de la congestion sanguine hémoptoïque qui est devenue accidentellement le point de départ d’une phlegmasie, les symptômes sont plutôt ceux d’une bronchite, et d’ailleurs l’auscultation ne démontre point dans ce cas la présence d’une phlegmasie circonscrite comme celle qui s’allume dans le poumon après l’infiltration sanguine de la pneumo-hémorrhagie.
La quantité de sang rejeté et la manière dont se fait l’expuition de cette humeur ne fournissent pas de moyens sûrs de distinguer la pneurno- hémorrhagie de 1 hémoptysie. Il est vrai de dire qu’en général la quantité de sang
DES PîfEUMO-HÉMORRHAGIES. 679
rejetée est plus considérable et plus rapidement expulsée dans la pneumo-hémorrhagie que dans rhémoptysie-, mais aussi il y a des pneumo-hémorrhagies dans lesquelles Fexpuition sanguine est très faible et se fait très lentement , tandis qu’il y a des hémoptysies dans lesquelles le sang est versé en assez grande abondance sur la surface de la muqueuse bronchique , pour être rejeté immédiatèment en assez grande quantité. Le seul moyen de distinguer ees cas différents par l’origine de l’hémorrhagie se trouve dans les signes fournis par l’exploration du thorax et des bruits respiratoires. Il est d’autant plus important d’apporter la plus grande attention à ces derniers signes, qu’il n’y a le plus souvent pas de rapport entre la quantité de sang expectoré et l’étendue de l’infiltration sanguine dans le parenchyme pulmonaire ; l’expuition sanguine manque même quelquefois presque tout à fait, quoique la plus grande partie d’un poumon se trouve infiltrée (iq6i).
Le sang expectoré dans les hémoptysies est ordinairement rutilant, écumeux : il doit ce caractère à eon origine par exhalation des capillaires artériels, et au contact de l’air avec lequel il est en rapport dans les voies aériennes. Dans les pneumo-hémorrhagies le sang ne présente ces caractères que lorsqu’il est expectoré efi petite quantité *, quand il est rejeté avec abondance, il est ordinairement' brunâtre, parce qu’il est versé en trop grande quantité dans les bronches, et ne s’y trouve probablement pas étendu et mélangé avec l’air au degré suffisant pour y prendre la teinte vermeille. Le sang rejeté par l’expectoration sanguine, qui persiste quelquefois après les premiers phénomènes de la maladie confirmée , ne présente pas non plus cet aspect rouge, écumeux, rutilant, qu’il a dans l’hémoptysie-, il est mêié à une quantité plus ou moins grande de mucus visqueux avec lequel il est comme incorporé , et est habituellement d’un rouge brique ou même d’un rouge brunâtre. Cette circonstance provient probablement de ce que
DES HEMORRHAGIES INTERSTITIELLES,
ce sang a subi, avant d’être rejeté , une stase plus ou moins prolongée dans le parenchyme pulmonaire infiltré.
Diagnostic dif- 1066. Quand dans la pneumo-hémorrhagie l’expulsion
férenliel de la , - . , . . x i
pneumo-hénior- du sang par les voies aeriennes arrive en très grande quan-
rhagie. et de la , , t i • a i
gastro-hémor- titc ct provoquc dcs eftorts de vomissement et meme des
ïhagie. vomissements (io5 2), on peut assez facilement confondre
l’hémorrhagie pulmonaire avec une gastro -hémorrhagie. La couleur brunâtre du sang expectoré, la douleur épigastrique qui se joint souvent dans ces cas àl’expuition sanguine et qui paraît être l’efïet des efïbrts spasmodiques de toux dont la maladie s’accompagne, rendent l’erreur facile, d’autant plus que, dans la gastro-hérnorrhagie , l’on voit quelquefois le vomissement de sang se joindre à des secousses de toux (372). Le moyen de distinguer l’origine réelle de l’hémorrhagie se trouve surtout alors dans les résultats de l’exploration du thorax. Nous avons déjà fait remarquer, pour les hémoptysies (284), l’importance des signes fournis dans ces cas par l’auscultation; pour les pneumo-hémorrhagies ces signes sont encore bien plus tranchés , puisque leur- existence lève toute incertitude sur l’origine et le siège de l’extravasation sanguine présumée dans l’estomac.
Signes patho- 1 067 . Lorsquc l’cxpulsiou du sang par les voies aériennes
gnomoniques de ' x j. u x
la pneiimo -he- a cessé dans la pneumo-hémorrhagie et dans les cas où elle
que l’expuition n arrive pas, le diagnostic repose tout entier sur les signes
sanguineaces e. la percussioQ et l’auscultation du thorax (io38),
lesquels indiquent l’existence de l’infiltration du sang dans une certaine étendue du poumon et la non-perméabilité de cette partie du poumon avec les phénomènes d’une pneumonie circonscrite au siège de la lésion pulmonaire , quand il s’est écoulé un temps assez long depuis le développement de la maladie pour que la phlegmasie pulmonaire ait eu le temps de s’établir.
Diagnostic dif- 1068. La pneumo-hémorrhàgie , quand elle a déterminé
P neumo-hémor- unc infiltration du poumon qui a entraîne dans un point
DES PIVEUMO-HÉMORRHAGIES.
circonscrit du thorax la matité , le bruit de respiration rhagie et de la
• ‘U'JxA 1 ca ^ pneumonie idio-
crepitante plus ou moins humide et meme le souille tu- pathique. baire , se distingue de la pneumonie idiopathique par sa limitation toujours plus grande; par l’état fébrile toujours secondaire dans l’hémorrhagie, et succédant à plusieurs jours de durée de ses premiers accidents; parla nature des crachats sanglants, briquetés et jamais complètement érugineux comme chez les pneumoniques* Le plus souvent les premiers symptômes de l’hémorrhagie avec l’expuition sanguine plus ou moins intense et plus ou moins prolongée ( 1 o3 1) avant la manifestation des symptômes pneumoniques proprement dits, lesquels sont toujours secondaires dans ces cas , tandis qu’ils sont primitifs dans les pneumonies, éclairent suffisamment le diagnostic. On tire d’ailleurs d’autres signes des différentes circonstances propres aux pneumonies qui seront rapportées en parlant de ces maladies.
Quand la pneumo-hémorrhagie a produit dans le poumon un foyer avec désorganisation du tissu pulmonaire (io44)? distingue la pneumonie consécutive d’une pneumonie idiopathique par les signes d’une excavation intra-pulmonaire qui n’arrive par la phlegmasie idiopathique que dans des cas rares, et qui ne se produit toujours dans cette phlegmasie qu’après les phénomènes inflammatoires et comme leur résultat. La manifestation de l’excavation que produit ce foyer est d’ailleurs toujours précédée d’une expectoration de sang évacué par les bronches, tandis que dans les vomiques l’expectoration de matière puriforme ou même purulente précède toujours la manifestation des signes de l’excavation pulmonaire.
io6û. La matité circonscrite d’un point du thorax , Dîagnosticdif-
1 1 • • A 1 • 1 1 • férenliel de la
1 absence de respiration et meme le bruit de souffle tubaire pneumo-hémor-
rliu^ic et des tU"“
dans ce point, la respiration rude et crépitante plus ou Hercules pulmo"
• ïi ’ 1 1 r e S
moiuvS humide qui se fait entendre autour et hiême au lieu
de la matité , pourraient être attribuées à l’existence de tu-
hercules pulmonaires. On reconnaîtra que ces phénomènes
DES HÉmOaRIIAGIES INTERSTITIELLES.
Symptômes pathognomoniques de la pneumohémorrhagie qui a entraîné la rupture du poumon et répan— chement dans la plèvre.
sont liés à la présence d’une pneumo-hémorrhagie, en ayant d’abord égard au siège de la lésion, qui occupe rarement le sommet du poumon , siège immédiat le plus fréquent des tubercules-, la respiration est ensuite toujours supplémentaire dans les parties du poumon restées saines, tandis que cette modification du bruit respiratoire n’arrive jamais dans les tubercules pulmonaires, quelque étendue que soit la région du poumon qu’ils occupent. La marche des deux maladies est très différente : les symptômes de la pneumohémorrhagie sont toujours aigus, tandis que les tubercules ne prennent cette forme qu’accidentellement , et ont toujours été précédés des antécédents qui indiquent l’existence d’une maladie thoracique déjà chronique. Les excavations pulmonaires qui se produisent après la désorganisation d’une étendue plus ou moins grande d’un poumon par le sang infiltré diminuent d’étendue de jour en jour, tandis que les excavations tuberculeuses deviennent de jour en jour p-lus prononcées et plus faciles à reconnaître. La présence du râle crépitant pneumonique, qui se montre autour du foyer hémorrhagique, est rarement vue autour des excavations tuberculeuses. L’impossibilité deporterun diagnostic certain ne peut guère se rencontrer que quand il y a coïncidence d’une affection tuberculeuse et de la pneumohémorrhagie , cette coïncidence, si même elle a été observée , est au moins très rare (io53).
1070. Le diagnostic de 1^ pneumo-hémorrhagie qui a entraîné la rupture du poumon et l’épanchement dans la plèvre est très fapile lorsque l’on a pu examiner le malade quelque temps nvc^nt la production de la lésion pulmonaire hémorrhagique et de répauchement. Ce diagnostic s’établit (io53) d’après la manifestation rapide, succédant à l’invasion de la pneumo-hémorrhagie, d’une matité complète d’un côté du thorax à sa base et d’une sonoréité tympanique occupant la partie supérieure du thorax qu’occupe l’air qui pénètre avec le sang dans le sac pleural. On voit
DES PNEUMO-HÉMORRHAGIES.
survenir en meme temps avec rapidité les phénomènes qui caractérisent les effets d’une abondante et rapide perte de sang , qui se trouve d’autant moins en rapport avec la quantité de sang rejetée que cette quantité , si elle était quelques instants auparavant assez considérable, diminue subitement au moment où le sang s’extravase dans le sac pleural par la rupture du poumon. L’oppression prend immédiatement un extrême degré par suite de l’affaissement subit du poumon refoulé vers le sommet du thorax et dans la gouttière rachidienne par le liquide épanché et par l’air qui pénètre dans la plèvre. ^
1071. Lorsqu’on examine pour la première fois le ma-
lade après que l’épanchement de sang thoracique s’est opéré ri^agi™avecTupI
par rupture hémorrhagique du poumon , on ne peut dis-
tinffuer avec facilité cet épanchement d’an hydrothorax , sang dans
« A ‘' la plevre , et de
qui l’aurait précédé, ou même d’une pleurésie, ou d’uni» pleurésie, de
1 r JT ^ l’hydrothorax ou
pneumo-thorax dont les autres symptômes seraient très du pneumo-iho-
» •' JT j.ax.
difficiles à trouver au milieu du trouble des fonctions respiratoires et circulatoires ; mais l’oligaimie excessive où se trouve le malade, jointe à l’oppression extrême, à la matité du thorax et aux crachats de sang pur, indiquent la production de la déchirure du poumon et de l’extravasation du sang dans la plèvre , quand la quantité de sang excrétée par l’expectoration s’étant tout d’un coup arrêtée , n’a pas été suffisante pour motiver une oligaimie si marquée. Si l’hémorrhagie qui se fait dans le thorax se suspend avant que le malade soit complètement épuisé, le diagnostic devient facile par le bruit de gargouillement, par le bruit que transmet la succussion thoracique ,: et par le souffle amphorique qui se produit dans ces cas par les bronches rompues , comme dans les empyèmes avec fistule pulmonaire. Les symptômes antécédents et initiaux de l’hémorrhagie pulmonaire indiquent comment la maladie est survenue, de même que, pour les cas où la fistule pulmonaire provient d’une pleurésie chronique, ou d’une vomique, ou d’une ,
684 HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
excavation tuberculeuse , les symptômes chroniques antécédents montrent que répanchement ne peut être dû qu’à un pneumo-thorax. Les symptômes simultanés de pneumonie et de pleurésie que l’on ne tarde pas ensuite à voir se manifester^ ne laissent plus d’obscurité dans le diagnostic : les premiers correspondent à la phlegmasie qui s’allume nécessairement dans la partie du poumon qui a été infiltrée et rompue par le sang; les seconds sont le résultat de l’inflammation de la plèvre, déterminée par l’épanchement de sang et d’air (io6i, io6‘4)*
Diagnostic des IQ7 2. Il importe de reconnaître si la pneumo-hémor-
pneumo-hemor- , ^
rhagies sympto- rhagie cst symptomatique d’une maladie du cœur, car cette
tnatiques de ma- ^
ladies du cœur, dernière lésiou ajoute beaucoup à sa gravité en rendant plus intense le trouble des fonctions de l’hématose et de la circulation qu’elle détermine ; elle rend d’ailleurs plus difficile la résolution des désordres hémorrhagiques en maintenant les poumons dans un état continu de congestion et d’œdème , qui reproduit très souvent la pneumo-hémorrhagie avant même que les altérations qu’elle a précédemment occasionnées aient disparu.
Pendant l’intensité des accidents pneumo-hémoi^rhagiques , on ne peut déterminer exactement la nature et l’importance de la maladie du cœur qui peut exister: l’anxiété où se trouve le malade dont la respiration est dyspnéique, accélérée, et souvent sibilante; le trouble des bàtterhents du cœur précipités et souvent irréguliers et même intermittents; l’état de faiblesse qui rend les syncopes imminentes par les mouvements qu’on imprime au malade ; l’impossibilité que celui-ci éprouve de maîtriser les mouvements respiratoires ; tous ces phénomènes morbides ne permettent pas de se livrer à une exploration indispensable pour établir le diagnostic exact del’état du cœur.On ne peut même le plus souvent constater si cet organe est afïècté, ou si tous les accidents ne sont pas seulement dépendants de l’hémorrhagie pulmonaire. La coexistence d’une maladie
DES PINEUMO-HÉMORRHAGIES.
du cœur avec la pneumo-hémorrha^ie ne peut alors être reconnue qu’à l’aide de renseignements commémoratifs sur l’état du malade avant l’hémorrhagie pulmonaire. L’incertitude que laissent ces renseignements sur la nature de la maladie du cœur, quand ils ne reposent pas sur les résultats d’une investigation clinique faite précédemment par un médecin, a dans ce cas peu d’importance-, il suffit de reconnaître l’existence de l’affection du cœur. On ne peut la révoquer en doute quand on sait que le malade, avant l’invasion de la pneumo-hémorrhagie , éprouvait , depuis un temps plus ou moins long, des symptômes de dérangement des fonctions circulatoires habituels dans ces sortes de maladies, et si l’on reconnaît encore quelque phénomène morbide de maladie du cœur, tel par exemple qu’un œdème des extrémités. Dès qu’il est avéré que ces symptômes ont existé,, il faut attribuer une grande part à l’état pathologique auquel ils se rapportent dans la production de l’hémorrhagie pulmonaire et des accidents qui l’accompagnent, et il faut en tenir compte pour le prognostic et pour la détermination des moyens de curation.
A mesure que l’on s’éloigne du début de la pneumohémorrhagie, pourvu qu’elle n’ait pas une intensité telle qu’elle devienne très rapidement mortelle (io36), les mouvements du cœur accélérés et troublés au moment de l’invasion de l’hémorrhagie, et secondairement à la lésion qu’elle produit dans le poumon, deviennent distincts et peuvent être étudiés dans tous leurs phénomènes appréciables ; les bruits normaux et insolites qui se rattachent à ces mouvements se dessinent; l’anxiété du malade devient moins vive , et l’on peut isoler par une investigation raisonnée chacun des phénomènes qui se rapportent à la respiration et à l’action du cœur -, on peut alors arriver à un diagnostic exact de la nature et de l’étendue de l’affection du cœur et de la lésion pulmonaire. Ce diagnostic est indispensable pour déterminer jusqu’à
686 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
quel point les altérations de la circulation portent sur le système vasculaire des poumons et pour apprécier leur influence sur la production et sur la marche ultérieure des lésions hémorrhagiques pulmonaires.
Art. VI. Prognostic des pneumo-hémorrhagies.
Expression générale de la gravité de la pneumo-hémorrhâgie relativement à ses causes.
Gravité de la pneumo-hémorrhagie d’après le désordre pulmonaire.
1073. La pneumo-hémorrhagie est toujours par ellemême une maladie très grave •, elle le devient encore davantage lorsqu’elle est l’effet d’un obstacle à la circulation dans le cœur préexistant à la maladie pulmonaire et souvent incurable. Elle est toujours moins grave quand elle doit son existence à une cause accidentelle et passagère.
1074* On juge de la gravité de la pneumo-hémorrhagie , considérée en elle-même et indépendamment de sa cause, par l’étendue de l’infiltration sanguine qu’elle produit toujours dans le parenchyme pulmonaire, appréciée par les signes spéciaux de cette lésion. Quand l’infiltration est considérable , elle supprime l’action d’une partie du poumon d’autant plus grande que la congestion sanguine s’étend toujours à une certaine distance autour de l’infiltration (1043). C’est déjà une cause de grave danger qui augmente encore par la manifestation inévitable d’une phlegmasie plus ou moins intense autour et dans le sein de la partie du parenchyme vésiculeux infiltrée de sang. Cette phlegmasie , modérée quand la lésion hémorrhagique est peu étendue, détermine des accidents pneumoniques fort dangereux, quand le désordre des poumons a beaucoup d’étendue et est porté à un haut degré. Aussi les pneumohémorrhagies légères et qui n’ont compromis que des parties du poumon peu considérables guérissent-elles ordinairement assez facilement, mais toujours avec une certaine lenteur, à cause de la nécessité de la résolution de l’infiltration sanguine, tandis que les pneumo-hémorrhagies graves, par l’étendue des désordres pulmonaires, guérissent rarement , et entraînent la mort après quelques
DÈS P5EUM0-HÊM0îlRHAGÎEâ.
jours de leur invasion avec tous les accidents d’une inflammation pulmonaire, sinon très intense , au moins fort étendue. Nous ne connaissons qu’un exemple de guérison de pneumo-hémorrhagie avec rupture du poumon et hémorrhagie intra-pleurale (1064). Les faits consignés dans les auteurs montrent que la maladie , sous cette forme , est souvent mortelle en peu d’instants (io56, loS/, 1047).
Cependant il faut tenir compte de l’impossibilité où se sont trouvés nos devanciers de reconnaître cette lésion par les signes que nous possédons maintenant; ce qui a dû leur faire méconnaître souvent cette maladie , et les a sans doute empêchés de recueillir des cas de guérison , que le fait que nous avons observé nous autorise à regarder comme s’étant présentés nécessairement à eux. La rapidité avec laquelle s’est opérée la résorption de l’épanchement dans ce cas, nous a montré que si l’hémorrhagie n’est pas excessive et la déchirure pulmonaire considérable, la guérison peut ,
s’obtenir par. l’intermédiaire d’une pneumonie et d’une pleurésie graves. Ces pneumonies consécutives à la pneumo-hémorrhagie, même lorsqu’elles sont peu étendues, prennent souvent tout d’un coup et d’une manière imprévue un caractère très grave, par la facilité avec laquelle elles se compliquent d’une congestion pulmonaire qui vient souvent se joindre à elles d’une manière inopinée, et constitue ainsi une sorte d’hyperaimie pulmonaire secondaire qui provient souvent de la persistance de la cause qui a pro * duit primilivement l’hémorrhapde pulmonaire.
^ O JT Prognostic d'a
1076. Les symptômes qui doivent faire porter un pro-
y ^ i- J. tomes de la ma
gnostic fâcheux sur l’issue de la pneumo-hémorrhagie , indépendamment de la présence des signes qui indiquent une altération profonde et étendue dans les poumons , sont les symptômes d’une oligaimie très prononcée produite par la grande abondance de la déperdition du sang, que cette déperdition ait été la suite de l’expuition d’une grande quantité de sang ou qu’elle se soit faite par un
688 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
épanchement dans la plèvre. Quand ces symptômes sont portés au point que les syncopes se succèdent avec rapidité par les seuls mouvements des malades dans leur lit; quand ils consistent dans un affaiblissement extrême du pouls exploré au cœur et aux artères , il est rare que les forces se relèvent et que le malade ne succombe pas avec rapidité , d’autant plus que la dyspnée , effet nécessaire de la maladie, ne fait que rendre l’affaiblissement d’instant en instant plus considérable par le trouble des fonctions de l’hématose qu’elle représente et par les efforts musculaires
pour respirer qu’elle nécessite.
La présence de ces symptômes graves motive toujours des craintes très grandes pour une issue funeste , même lorsque le malade peut surmonter les premiers accidents; car il est dans les plus fâcheuses conditions pour résister à l’influence de la pneumonie consécutive inévitable. Il n’est pas de plus fâcheuse condition pour surmonter les dangers de cette maladie que l’extrême débilité oligaimique qui résulte des accidents de l’invasion de l’hémorrhagie. Est-il besoin d’ajouter que le danger dans ces cas est d’autant plus grand que la lésion pulmonaire entraîne ensuite une phlegmasie thoracique plus étendue , et que la pleur o-pneumonie qui résulte de la déchirure du poumon constitue encore dans ces cas la forme qui est le plus ordinairement suivie de la mort?
Quand la perte de sang a été considérable, si le pouls, d’abord affaibli, reprend rapidement de l’énergie, et si la vacuité , d’abord très grande en apparence au moins des vaisseaux capillaires , s’efface en partie , on peut espérer une heureuse terminaison de la maladie. La perte du sang n’étant pas devenue relativement extrême prévient les accidents graves de la pneumonie consécutive qui aurait pu prendre , sans la circonstance de la perte de sang antécédente, un haut degré de gravité. Les forces dans ce cas se rétablissent d’autant plus facilement que la lésion des or-
DES PKEUMO““HÉMOïlRHAGÏES. 689
ganes de l’hématose a moins d’importance. Le malade revient assez promptement à un état général dans lequel la pneumonie a peu de gravité.
1075. Quand les premiers accidents de la pneumo-hé- Prognosüc de
pneumo-hé-
morrnagie sont termines ^ la pneumonie, qui en est 1 effet morrhagie d'a=nécessaire, devient l’état pathologique principal; aussi le de la pneumonie
consécutivf? •
prognostic de la maladie s’établit-il alors surtout d’après la gravité des symptômes pneumoniques, qui est toujours en rapport avec la profondeur et l’étendue des désordres que l’infiltration du sang a produits dans le poumon. Ces pneumonies secondaires ont toujours une durée plus longue que les pneumonies idiopathiques; leur durée est plus grande encore quand il y a eu, par suite de l’infiltration sanguine, quelque limitée qu’elle soit, une altération assez profonde du tissu pulmonaire pour qu’il ne puisse plus revenir ou au moins pour qu’il ne puisse se rétablir que difficilement dans son état normal (io4i)« Dans ces cas, la persistance d’un point pneumonique sous une forme véritablement chronique, et souvent la manifestation consécutive d’une vomique communiquant avec les bronches , font quelquefois porter un fâcheux prognostic que le résultat vient ordinairement contredire. Ces noyaux pneumoniques finissent par résolution, mais n’y arrivent que très lentement, et les vomiques qui se forment quelquefois en eux guérissent par la formation d’une cicatrice qui exige un temps plus long encore. Le prognostic , dans ces cas, ne doit conduire qu’à la prévision fâcheuse de la longueur des accidents , mais non de leur terminaison funeste. La cause |la plus habituelle d’un prognostic plus grave, porté par des médecins d’après ces symptômes, provient de ce qu’ils ne comprennent pas bien la succession et la nature des lésions pneumohémorrhagiques , et qu’ils prennent pour des concrétions tuberculeuses et des excavations par suite du ramollissement tuberculeux ces noyaux pneumoniques et ces vomiques pulmonaires qui ne sont que l’effet du travail morbide qui 1. 44
690 DES HÉMORRHAGIES ÎOTERSTITIELLES.
succède aux infiltrations hémorrhagiques dans le poumon.
Les accidents pneumoniques consécutifs aux hémorrhagies pulmonaires ne sont malheureusement pas toujours tels qu’ils puissent motiver un aussi heureux prognostic. Tels sont les cas dans lesquels l’intensité de la pneumonie et l’étendue du poumon qu’elle occupe ne sont point en rapport avec les désordres limités et peu profonds que l’infiltration sanguine avait d’abord déterminés dans cet organe. La marche des accidents montre alors un accroissement successif de leur intensité et de l’étendue de la lésion inflammatoire pendant plusieurs jours après qu’ils se sont manifestés. 11 semble que la lésion hémorrhagique n’ait été que le signal et le point de départ d’une pneumonie comme épiphénoménique ^ dont on ne parvient que rarement à enrayer la marche et qui se termine presque , toujours d’une manière fâcheuse.
Influence de la 1076. L’état constitutiounel du malade influe de lama-
constitution des • ^ I 1 f 1 *1 11
sujets et de leur niere la plus prouoncce sur les accidents de la piieumodeiamakdie? ^ hémoiThagie et de la pneumonie consécutive. Il est aussi rare de voir cette maladie , même légère quant aux désordres pulmonaires, se terminer heureusement chez les sujets débiles, cachectiques , épuisés par des maladies antécédentes ou par l’habitude de vivre dans de mauvaises conditions hygiéniques, etc. , qu’il est ordinaire de voir' guérir, même avec des désordres pulmonaires très étendus, les individus qui se trouvent dans des conditions opposées.
L’âge des malades exerce aussi une grande influence sur la marche et la gravité des accidents primitifs et secondaires de la pneumo-hémorrhagie. Les sujets avancés en âge supportent difficilement l’influence immédiate d’une grande perte de sang et en réparent lentement et avec grande peine les effets. Dans la maladie dont il s’agit, ces fâcheuses circonstances ont encore de plus graves résultats que pour d’autres hémorrhagies, à cause de la gêne de la respiration et de l’imperfection de la fonction de l’héma-
t)îi:S PNEüMO“HÉMOïlBHAGîES, 69 ï
tose , qui rendent les moyens de résister aux pertes de sang plus restreints, surtout chez les vieillards. La pneumonie chez ces derniers, même lorsqu’elle est idiopathique, est toujours incomparablement plus grave que chez les jeunes sujets; dans la pneumonie consécutive à la pneumo-hémori’hagie cette gravité est encore plus grande par suite dune sorte de persistance à l’état chronique de la congestion pulmonaire, qui entretient avec tous les accidents de la pneumonie une sorte d’expuition sanguine continue qui contribue encore à épuiser les malades.
1077. Les crachements de sang récidivent très souvent Pra^nostic <ies à des intervalles plus ou moins longs, fréquemment sans preumo-hémor! cause appréciable (2 5g, io54). Comme il est probable que cette disposition à la récidive appartient aussi bien à la pneumo- hémorrhagie qu’à l’hémoptysie, il faut toujours la considérer comme existante et prévoir le retour de la maladie. On peut surtout le prognostiquer comme presque inévitable quand la maladie dépend d’un ob~ stade à la circulation dans le cœur qui persiste, ou si elle a été le résultat d’une déviation d’hémorrhagie habituelle qui ne s’est pas rétablie, ou enfin si elle est survenue chez des sujets qui ont été affectés pendant un temps assez long de sueurs locales, de flux muqueux, d’ulcères des extrémités, de douleurs rhumatismales chroniques, de migraines, etc. Substituée ainsi à un état morbide qui constituait dans l’économie comme une fonction supplémentaire , la pneumo-hémorrhagie peut se montrer plusieurs fois pendant un certain temps jusqu’à ce que la condition de l’économie à laquelle elle se rattache ait cessé, ou se soit modifiée.
L’imminence de la récidive de la pneumo-hémorrhagie est toujours très grande tant qu’il reste dans le poumon des traces de la pneumonie qu’elle a déterminée , lesquelles y entretiennent un étal habituel de congestion.
Dans tous les cas l’imminence des récidives se manifeste.
Application des règles de la thérapeutique des iiémoptysies à la curation des pneum O -hémorrhagies.
692 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
par les prodromes habituels de la pneumo-hëmorrhagLe (îo3o). ^
Il faut toujours se tenir en garde contre la pneumo-
hémorrhagie chez les sujets qui en ont déjà éprouvé des atteintes J dès qu’ils sont soumis à l’action des causes qui peuvent favoriser ou déterminer l’explosion de cette maladie (io5i etsqq.) , et principalement dans les changements de saisons J surtout dans le passage de l’hiver au printemps, quand les grandes chaleurs surviennent, et dans les conditions météorologiques qui abaissent rapidement le baromètre (io55), ou qui modifient promptement l’état électrique de la terre et de l’atmosphère. Il suffit de la manifestation des plus légers prodromes de cette maladie dans ces cas pour qu’on doive regarder son imminence comme très grande, et prévoir qu’elle sera d’autant plus grave que la prédisposition est plus prononcée.
Art. VII. Thérapeutique des pneumo-hémorrhagies,
1078. Presque toutes les règles qui s’appliquent à la curation rationnelle des hémoptysies (297 et sqq.) doivent être observées dans la thérapeutique des pjneumo-hémorrhagies , toutefois en les modifiant quant à l’opportunité de l’emploi des moyens de traitement par la considération des diverses périodes que comporte de nécessité dans sa marche l’infiltration hémorrhagique du parenchyme pulmonaire.
Dans la période d’imminence d’une pneumo-hémorrhagie , comme à l’instant des prodromes d’une hémoptysie , l’on n’a à combattre qu’une congestion sanguine pulmonaire déjà existante ou en voie d’accroissement. Tous les moyens de traitement qui agissent plus ou moins immédiatement sur la circulation pulmonaire pour faire cesser l’hyperaimie locale peuvent alors arrêtér immédiatement les premiers accidents morbides et faire passer le malade sans intermédiaire à l’état de santé. Les choses arriveront
DES P]yEUMO“ HÉMORRHAGIES. ÔpS
de même ^ mais seulement avec plus de difficulté , le mal ayant fait plus de progrès , dans la première période de la maladie ^ quand elle ne consistera encore qu’en un état de congestion sanguine pulmonaire à laquelle commencera à se joindre l’extravasation du sang dans le tissu du poumon; à celte période encore la maladie peut être combattue comme une hémoptysie.
Dès que l’hémorrhagie pulmonaire est établie, le traitement ne peut plus reposer sur une indication aussi simple que celle de dimmuer la pléthore pulmonaire, il faut faire en sorte que l’extravasation sanguine se suspende, que l’hyperaimie pulmonaire se résolve, et que l’iniiltration de sang se dissipe par absorption. Si l’extravasation sanguine a désorganisé une partie du tissu pulmonaire, non seulement il faut que le sang infiltré et comme incorporé avec le tissu celluleux du poumon soit résorbé, mais il faut de plus que le foyer creusé par l’hémorrhagie dans le poumon s’enflamme et se cicatrise. Tous ces actes successifs exigent un certain temps; le médecin peut favoriser leur accomplissement, prévenir et traiter les accidents qui viendraient le déranger, mais il faut qu’il subisse leur évolution successive ; il n’a aucun moyen pour l’empêcher de s’accomplir; d’ailleurs, en possédât-il, il serait imprudent d’y avoir recours. Les moyens de traitement ne peuvent donc avoir alors cette efficacité immédiate qu’ils ont dans l’hémoptysie , maladie d’un organe sécréteur étendu en surface sur laquelle le sang s’extravase, ne laissant aucun désordre de structure qui exige pour sa guérison l’intermédiaire d’un travail organique.
Dans l’hémoptysie la cessation de l’extravasation sanguine et de la congestion vasculaire termine complètement la maladie ; dans la pneumo-hémorrhagie il reste au malade, après la suspension de l’exhalation sanguine^, à subir toutes les chances d’une phlegmasie pulmonaire ou même d’une phlegmasie pneurno - pleurale compliquée
6g4 des hémorrhagies ijnterstitielles.
d’em})yèrne et de pneumo-thorax , qui exige un traitement destiné, sinon à la faire cesser, car cela est impossible, mais à circonscrire les accidents qu'elle détermine dans des limites aussi restreintes que possible. Un pareil état pathologique, surtout quand il présente les diverses conditions que nous venons d^indiquer pour les suites de la rupture du poumon et de l’extravasation du sang dans la plèvre, exige la plus grande sagacité dans le choix et l’emploi des moyens de traitement.
De remploi des 107Ü. L’oiiffine et le sièp:e immédiat de l’hémorrhapie
saignées dans le . ^ ^ . .
traitement de la pulmonaire dans le système vasculaire fonctionnel des pou-
rhagie. mons suffiscnt pour motiver 1 indication directe de recou-
rir aux émissions sanguines générales dans une large mesure, non seulement pour diminuer la pléthore des vaisseaux pulmonaires et par suite l’hyperaimie du poumon , mais même pour réduire la circulation dans ces vaisseaux à une activité inférieure à celle de l’état normal. La circulation dans l’appareil vasculaire spécial des poumons doit faire équilibre à toute la grande circulation *, l’influence mécanique du cœur sur les artères et les veines pulmonaires par l’intermédiaire du sang qui les traverse est d’autant plus grande que la colonne de sang interposée entre le point d’impulsion et les derniers rameaux capillaires est plus courte, et que le sang traverse nécessairement les vaisseaux pulmonaires avec une vitesse beaucoup plus grande que celle qui règle sa progression dans le grand arbre vasculaire général. Ces conditions sont les plus favorables à la production des congélations sanguines et par suite des hémorrhagies dans l’appareil vasculaire fonctionnel des poumons-, le moyen d’atténuer leur influence se trouve dans les déplétions sanguines qui diminuent rapidement la quantité du sang dans les gros vaisseaux veineux afférents au cœur et par suite dans les artères pulmonaires. Aussi retire-t-on des avantages immédiats des saignées générales, non seulement pour prévenir l’explosion de la pneumo-
DES PNEUMO“HÉMORRHAG[ES. 6g5
hémorrhagie 5 quand ses prodromes annoncent son imminence , mais aussi pour arrêter cette maladie à son début en faisant cesser la congestion pulmonaire et limitant l'infiltration sanguine qui a déjà commencé à s’établir dans le parenchyme du poumon. Mais , ce dernier résultat obtenu , on n’a plus qu’un effet peu marqué en insistant sur les émissions sanguines générales.
Dès que la maladie est réduite aux limites qui se rapportent à l’état inflammatoire pulmonaire consécutif à l’infiltration du sang 5 il y a l’intermédiaire nécessaire d’un acte vital dont il faut favoriser le développement et modérer les inconvénients. Les émissions sanguines générales ne trouvent alors leur place que si le pouls se développe, si une surexcitation py rétique intense de l’appareil circulatoire se montre; elles ne sont plus que des moyens adjuvants dont il faut ménager l’emploi. Cette réserve est d’autant plus impérieusement indiquée, qu’il arrive fréquemment que la quantité de sang expectorée a été considérable, et que cette déperdition sanguine, jointe à celles que l’on a été forcé d’opérer par les moyens de l’art , a quelquefois jeté le malade dansune oligaimie qui rend incomplet l’accomplissement de toutes les fonctions organiques et ajoute ainsi de nouvelles chances défavorables à celles qui résultent immédiatement de la lésion pulmonaire. Lors donc que l’infiltration sanguine est accomplie dans le poumon et que l’hémorrhagie pulmonaire est arrêtée, à part les indications qui se déduisent des circonstances accessoires, comme de la pléthore, ou de l’absence d’une déperdition de sang notable par les premiers accidents de la maladie, la saignée ne peut plus convenir que lorsque les accidents inflammatoires, qui surviennent consécutivement dans le parenchyme pulnionaire , et dans la plèvre s’il y a eu rupture du poumon , indiquent directement d’y revenir, à cause de leur intensité et à cause de la violence des symptômes dyspnéiques et fébriles qu’ils peuvent provoquer.
6g6 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
De remploi et io8o. Au début de la pneumo-hémorrhagie, pendant
de l’iililité des -i . . • . t ^
moyens qui af- que la congestion sanguine et 1 extravasation du sang s o-
faiblissentla cir- ' ^ i i .1 i ^
culalion afïeren- perent dans le poumon, tous les moyens de traitement qui
modérï!?^* rhé- peuvent affaiblir l’afflux du sang vers les organes de l’hé-
mcndre.^^ ^^^'matosc, en gênant son retour vers le cœur de toutes les parties excentriques, et en appelant des congestions san- " guines vers les extrémités , doivent être mis en usage avec une grande activité. C’est pour satisfaire à cette indication que l’on a recours , pour arrêter ou au moins pour modérer l’hémorrhagie pulmonaire, aux ligatures sur les membres, à la station droite ou assis les jambes pendantes, à l’application de larges et nombreuses ventouses sur les membres et sur le tronc , etc. , etc. Nous avons parlé avec détails de l’emploi de tous ces moyens dans le traitement de l’hémoptysie (3oo).
Dans les cas où la maladie débute avec une extrême violence, on pourrait joindre à ces moyens thérapeutiques - l’emploi des topiques qui affaiblissent directement l’activité
circulatoire dans les organes sur lesquels ils sont dirigés. Telles sont les applications froides faites immédiatement sur la poitrine (Soi), ou au moins l’administration des boissons froides, préconisées par F. Hoffmann et Van-Swieten dans les hémoptysies très graves (So2). On ne peut mettre trop de réserve dans l’usage de ces moyens, surtout pour remédier à des accidents dont la suite inévitable doit être une pneumonie. On aurait cependant tort de n’y pas recourir dans ces pneumo - hémorrhagies excessivement graves , qui épuisent en peu d’instants le malade par l’abondance de la perte de sang, ou qui désorganisent le poumon dans une grande étendue.
Apprëciaiion 1081. Les émissious sanpTiines locales ne peuvent exer-
dc Tutilité des ^ ^ ^ ^
saignées locales cer qu Une action déplétive très médiate sur les vaisseaux
contre les pneumo hémorriia- pulmonaires^ aussi ont-elles toujours peu d efficacité pour
la curation de la pneumo-hémorrhagie. Au début de la
maladie et pendant que l’hémorrhagie s’accomplit , elles
DES P]VEÜMO““HÉMORRHAGIES. 697
agissent beaucoup trop lentement et jie modifient pas, au moins immédiatement , d’une manière assez vive la circulation, pour diminuer ou arrêter la congestion sanguine qui s’établit dans le poumon et enrayer ainsi l’extravasation du sang. Quand la maladie a dépassé sa première période, ces émissions sanguines sont quelquefois utiles pour modérer l’intensité des accidents pneumoniques , surtout lorsque , par l’état de faiblesse auquel le malade est réduit , les émis» sions sanguines générales , faites même avec réserve , pourraient avoir l’inconvénient d’accroître outre mesure une débilité déjà excessive. Il faut alors pratiquer ces saignées locales le plus près possible de l’organe malade , c’est à dire sur les faisceaux capillaires qui ont des rapports les plus immédiats avec les vaisseaux propres du poumon. La racine des poumons étant le point par lequel ces vaisseaux pénètrent dans l’organe et communiquent médiatement avec ceux des parois thoraciques , c’est entre les épaules , sur les côtés du rachis , que se trouve le lieu où se rencontrent les conditions que nous venons d’indiquer. C’est là qu’il faut appliquer des sangsues ou des ventouses scarifiées.
Si la pneumo-hémorrhagie a été déterminée ou au moins favorisée dans sa production par des déviations ou des suppressions d’hémorrhagies, les émissions sanguines locales sont indiquées vers les organes qui étaient le siège de ces hémorrhagies auxquelles la maladie du poumon est venue suppléer. Ces saignées locales, faites avec réserve et réitérées à des intervalles rapprochés, sont toujours alors plus utiles que si on les pratiquait une seule fois et avec abondance.
1082. Dès que l’hémorrhagie pulmonaire est arrêtée , la thérapeutique rationnelle qui dérive de la nécessité de modérer les accidents inflammatoires consécutifs rentre dans celle qui s’applique à la curation habituelle des phlegmasies thoraciques. Elle ne reçoit de modification que de la nécessité imposée par les premiers accidents hémorrha-
Utiiiié des dérivatifs pour combattre les accidents inüaniin a toi res pulinon aires.
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
giques , de ne pratiquer les émissions sanguines qu’avec réserve quand le malade est jeté dans l’oligaimie par la perte du sang qu’il a éprouvée, soit par suite, soit pour la guérison des premiers accidents. Cette nécessité oblige même les médecins qui redoutent l’application précoce des dérivations épispastiques à y recourir dans la plupart des cas, sans insister sur les émissions sanguines. Pour nous, qui avons appris par expérience que, dans toutes les phlegmasies thoraciques même les plus aiguës, on retire presque toujours de ces dérivatifs un avantage immédiat, sans aucun inconvénient, nous hésitons encore moins à le faire pour les cas qui nous occupent que pour les phlegmasies idiopathiques des organes de la poitrine. Nous prescrivons immédiatement l’application de larges vésicatoires entre les épaules, sur le sternum , sur les côtés du thorax : il n’est pas de moyen de traitement qui nous inspire plus de confiance pour favoriser les progrès et modérer les inconvénients du travail de résorption et de la phlegmasie qui doivent s’opérer dans la partie du poumon où le sang s’est infiltré. Les indications auxquelles nous satisfaisons par ces moyens sont d’autant plus urgentes que la lésion occupe ’ une plus grande étendue dans les poumons^ elles sont bien plus directes et plus pressantes encore dans les cas où la rupture du parenchyme infiltré a ouvert une issue au sang dans la plèvre , car on a à combattre à la fois une pleurésie consécutive et un empyème , et en même temps une pneumonie nécessaire pour que la déchirure du poumon se répare. Le fait ci-dessus rapporté est un exemple de pneumo-hémorrhagie avec ces accidents (1064)? heureusement traitée d’après ces principes*, il montre comment il faut en concevoir l’application*, il montre de plus qu’on peut obtenir par ces seuls moyens la guérison d’une pleurésie avec fistule pleuro-bronchique sans recourir à l’opération de l’empyème (1087),
S' i 080. La manifestation d’une augmentation dans l’acti-
DES PNEUMO”HÉMORRHAGîES.
vite d'un organe sécréteur d’un fluide excrémentitiel est une mentent l’activicondition toujours favorable à la résolution des infiltrations eL'lXneX^ieT'^ des phlegmasies et des épanchements de quelque nature pneumoïémor!! qu’ils soient. Ces flux participent d’ailleurs aussi des émissions sanguines par l’efiét que produit la déperdition de liquide qui en est le résultat (160) . C’est ainsi que nous concevons dans la pneumo-hémorrhagie rutilité, bien constatée d’ailleurs par l’observation clinique, des moyens qui peuvent favoriser des augmentations de sécrétion , soit sur les reins, soit sur la surface muqueuse du tube intestinal.
De tous ces moyens , ceux dont on retire les meilleurs résultats contre les accidents des pneumo-hémorrhagies sont les diurétiques actifs, et principalement le nitrate de potasse. Ce médicament, d’abord conseillé par Thomas Dickson et depuis par d’autres praticiens (3o8), contre les hémoptysies, nous a toujours paru en pratique aussi utile contre cette maladie qu’il l’est peu contre les hémorrhagies bronchiques. Nous le donnons à dose élevée^
(une demi-once à une once, et même une once et demie dans les vingt -quatre heures en dissolution étendue) dès le début de la maladie , et nous en continuons l’administration jusqu’à la fin de tous les accidents thoraciques. Il détermine rapidement un flux d’urine très considérable, et la rapidité avec laquelle les accidents cèdent ordinairement par son usage nous a toujours semblé proportionnée à l’abondance du flux. Cette observation clinique est encore confirmée par les bons efièts que nous avons toujours aussi obtenu dans ces cas des autres diurétiques , et en particulier de la digitale,.dont Schmidtmann a aussi préconisé les bons effets dans les hémorrhagies pulmonaires h II est vrai que ce dernier médicament a en même temps une action sédative sur le cœur, qui ne peut être qu’utile contre la maladie qui nous occupe en modérant l’influence de l’action du cœur sur la
circulation pulmonaire (f 086). Les acides minéraux, et sur-
* Sum, obs, méd,f l. 11, p. 300,
700 PES HÉBIORRHAGIES INTERSTITIELLES.
tout l'acide nitrique étendu, nous paraissent agir aussi, dans la pneumo-hémorrhagie , comme diurétiques , nous les administrons souvent, et leur utilité nous semble incontestable^ leurs inconvénients sont absolument nuis (3o8), repoï^drs^t)4a- ^o84. L’observatiou la plus exacte de toutes les précaupourïa guédso^n indispensables pour mettre les poumons dans le plus hLi^orrhagk”^’ gï'aud repos possible pour des organes dont Faction continue ne peut se suspendre complètement est indispensable et urgente dans le traitement de la pneumo-hémorrhagie. Ainsi Fon doit mettre ces organes à Fabri de toute excitation qui pourrait les rendre le siège d’une congestion sanguine, soit dans leur tissu propre, soit sur la muqueuse bronchique 5 on hâte ainsi la guérison de la pneumohémorrhagie et Fon en prévient le retour. Ces précautions, bien qu’elles ne semblent qu’adjuvantes, sont de la plus grande importance ; si on les néglige, les autres moyens de traitement sont le plus souvent sans efficacité. On imposera donc au malade le silence absolu , le repos le plus complet, une diète tenue , etc. -, on le tiendra dans un appartement bien aéré , où l’air sera légèrement chauffé et jusqu’à un certain point humide , etc.
la io85. Les moyens thérapeutiques et surtout les moyens
prophylactique diététiques qui viennent d’être indiqués pour la curation
pouiTa convales- x x x x
cence de la (Jes pncumo-hémorrha^ics doivent être rigoureusement
pneiimo-hemor- j. u
rhagie. l'ecommandés pendant un temps assez long après la gué-
rison apparente de la maladie. Les malades sont souvent disposés à abandonner tous les moyens thérapeutiques bien avant que les poumons aient cessé de présenter des traces d'altération ^ le médecin doit diriger ses conseils d'après l’état de ces organes apprécié par d’attentives explo- - rations , il ne doit pas perdrè aussi de vue Fétat du système circulatoire, car c’est dans les lésions persistantes dans ces appareils que se trouve le plus souvent la cause de la facilité avec laquelle la maladie se reproduit.
Quand le malade est tombé dans un état prononcé d’o-
BES PINEUMO-HÉiVïOEKHAGIES. "^0 1
ligaimie ou au moins de débilité par la pneumo-hémor” rhagie et par l’emploi des remèdes dont elle nécessite l’emploi (1079) 5 on ne peut abréger la convalescence que par un régime analeptique qu’il ne faut pas rendre stimulant, et qui ne doit être que progressivement réparateur. Toutefois, l’emploi de ces moyens doit se lier à la continuation de toutes les précautions nécessaires pour éloigner des poumons toute cause de stimulation et d’hyperaimie. On doit toujours craindre le retour de la maladie quand les forces se rétablissent.
1086. Quand l’hémorrhagie est survenue par un obstacle à la circulation dans le cœur, elle disparaît avec difficulté, et les lésions pulmonaires qu’elle a déterminées sont long-temps à s’effacer; les récidives de la pneumohémorrhagie sont aussi toujours imminentes tant que cet obstacle persiste. C’est surtout alors que l’on obtient de grands avantages des émissions sanguines réitérées , et faites cependant avec mesure pour modérer l’influence de l’obstacle à la circulation, en diminuant la masse du sang et en rendant ainsi la circulation plus facile. Il est spécialement indiqué dans ces cas de recourir aux petites saignées réitérées, de manière à maintenir pendant assez long-temps les malades dans un état d’oligaimie léger, en même temps qu’on leur fait garder un repos absolu. Cette méthode de traitement, qui se rapproche de celle que Valsalva conseillait pour les hypertrophies du cœur, nous semble la plus rationnelle, et nous pourrions citer plusieurs faits qui prouvent son utilité.
Pendant qu’on soumette malade aux émissions sanguines secondées dans leurs effets par une diète convenable, l’on peut agir aussi sur le cœur par l’emploi de la digitale (io83). Ce remède modère l’activité de cet organe et agit ainsi comme moyen prophylactique des récidives delà maladie.
Nous considérons comme indispensable , pendant qu’on a recours à ces moyens, d’entretenir une sécrétion urinaire
Traitement (3e pneumo hémoi rhagies sympto matiques de ma ladies du cœur.
7^^- hémorrhagies interstitielles.
abondante ou de provoquer de temps en temps des évacuations alvines liquides, à cause de Fanasarque ou de Tœdème pulmonaire qui résulte de cet état d’afFaiblissement des fonctions circulatoires et de la prédominance des parties séreuses dans le sang, effets immédiats de pertes de sang qui ont été considérables. L’action diurétique de la digitale est encore le moyen de satisfaire à cette indication. Nous avons l’habitude d’y joindre l’administration de l’acide nitrique étendu, qui agit comme diurétique et qui entre dans les moyens thérapeutiques auxquels on a reconnu la propriété de modérer les hémorrhagies. C’est surtout dans ces cas que l’usage de ce remède nous a paru avoir une grande utilité (io85).
De remploi des 1087. Dans les cas où une pneumonie circonscrite, et à
^l’o- pins forte raison une pleur o -pneumonie avec fistule bronp^èrn^e pouiTs chiquc et pneumo- thorax, serait le résultat d’une pneumoleTpî^urédes a- hémorrliagie et persisterait avec opiniâtreté et tendrait à rax^quT^euvent forme clironique , il faudrait avoir recours à
pneumo-hémoi- moycus plus actifs et en quelque sorte d’une action rhagie. immédiate que ceux que nous avons indiqués (1082).
Des exutoires profonds sur la poitrine devraient alors être appliqués-, il pourrait même devenir nécessaire de pratiquer l’opération de Tempyème pour évacuer l’épanchement pleural et déterminer l’occlusion de la fistule pulmonaire et la cessation du pneumo-thorax, comme il devient souvent nécessaire de le faire dans les cas où ce grave accident survient après des phlegmasies pleuro-pulmonaires idiopathiques. Chez le sujet de l’observation unique sur un semblable accident que nous avons rapportée (1064), cette opération n’a pas été nécessaire ; mais nous l’avons pratiquée plusieurs fois avec de si remarquables résultats pour des lésions pathologiques semblables dues à des cas d’inflammation primitive, qui seront exposés en parlant des pleurésies et des pleuro-pneumonies, que nous n’hésiterions pas à y avoir recours toutes les fois que nous n’au-
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rions pas obtenu de Tapplication ré^itérëe des dérivatifs superficiels et profonds sur les parois du thorax un efïët aussi rapidement heureux.
1 088. Le traitement curatif et surtout prophylactique des pneumo-hémorrhagies, indépendamment des indications générales déduites de la nature etderintensité de la maladie, s’établit aussi sur des indications résultant de cas individuels qu’il faut négliger moins que dans tout autre maladie (1076). Ces indications se déduisent presque toutes des causes spéciales de la maladie par lesquelles elle a déjà été produite , ou par l’action desquelles les récidives sont imminentes. Parmi ces conditions étiologiques, celles qui fournissent les indications les plus urgentes sont surtout celles qui dérivent delà suppression d’hémorrhagies, de diacrises habituelles antécédentes qu’il faut tâcher de rétablir ou qu’il faut suppléer par des évacuations permanentes ou par le soin de provoquer fréquemment des hémorrhagies artificielles (1081) , ou par l’établissement d’exutoires à demeure, comme on y a recours, en semblable occasion, dans le traitement d’autres hémorrhagies, et particulièrement des apoplexies (i025 et sqq.).
Indications spéciales résultant de certaines conditions particulières aux malades.
