Les limites dans lesquelles il convient de circon
dan^^^le^^traUe- ' Arétée, De carat, morbor, acut, , cap. iv, de curai, apop,^ p. SI. — ment des apo- Coelius Aurelianiis attribue ù Thémison d’avoir Je premier appliqué la saignée au traitement de l’apoplexie {Chron,, lib. 11, cap. i^p. 365 ).
Principe général sur l’em-
plexies.
DES APOPLEXIES
scrîre Teffet immédiat des saignées dans les apoplexies sont d’abord déterminées par cette règle générale que, même pour faire cesser une congestion sanguine , il faut que les grandes fonctions, et particulièrement celles de la circulation et de l’hématose , s’accomplissent avec un certain degré d’énergie-, cette nécessité est plus impérieuse encore pour les congestions sanguines cérébrales, en raison des conditions spéciales auxquelles se trouve soumise la circulation encéphalique par rapport à la circulation générale.
Si le pouls, exploré surtout aux temporales, présente un certain degré de développement, si la respiration s’accomplit librement , si la chaleur des téguments est normale , si les capillaires de la face sont gonflés par le sang, si la saillie des veines sous -cutanées de la tête surtout est prononcée , si les yeux sont injectés, rien ne contr’indique la saignée : ni l’âge avancé du malade % ni la préexistence d’une disposition â l’anasarque, ni un état de maigreur porté très loin, etc. La crainte d’avoir à traiter une apoplexie séreuse n’arrête plus aujourd’hui qu’on sait bien que, comme toutes les autres causes immédiates des apoplexies , l’augmentation de sérosité en excès dans les cavités encéphaliques provient aussi d’un état d’hyperai-
mie (849).
Si cependant toutes ces conditions ne contr’indiquent pas directement les émissions sanguines , il n’en faut pas moins tenir un grand compte , pour limiter l’eflet de ce moyen thérapeutique avec une grande réserve , et pour ol)éir seulement à l’indication précise qui résulte de la nature de la maladie. La rapidité avec laquelle les apo-
* La pratique heureuse des émissions sanguines, même abondantes, chez des \ieillards apoplectiques, est maintenant si connue qu’on n’i^ésite plus guère à y recourir chez ces sujets, malgré leur âge avancé. Nymmann est le premier qui ait insisté sur ce point important de pratique, en rapportant une observation sur une femme de 72 ans, qu’il guérit d’une apoplexie grave par de larges saignées, [Observ, med,^ cap, ynu)
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
gereuses.
plexies dans ces cas acquièrent un degré auquel il serai t dangereux d’avoir immédiatement recours aux saignées , fait de la présence de ces conditions une sorte de contr’indication indirecte à l’emploi de ce moyen. La difficulté avec laquelle ces apoplectiques se rétablissent de l’ébranlement que leur organisme a reçu de l’attaque d’apoplexie elle-même et des moyens qu’on lui a opposés est d’ailleurs toujours un motif de ménager les forcés, en se montrant avare de, leur principe immédiat.
piSje ^es- 979* pratique des émissions sanguines est dangequeis les sai- ouand l’apoplexie est arrivée à ce degré d’intensité
auquel elle a profondément troublé et affaibli la circulation , et par suite toutes les fonctions immédiatement nécessaires à la vie. Ainsi, ce serait hâter et souvent déterminer l’issue funeste de la maladie que de recourir à la saignée chez un apoplectique dont le pouls serait petit, mou, concentré, et plus ou moins irrégulier et i ntermiUenI, surtout si en même temps la respiration était pénible, accélérée et superficielle 5 si les veines et les capillaires cutanés étaient pâles ou gonflés par un sang noirâtre donnant à la peau une teinte livide*, si les veines sous-cutanées étaient effacées-, si les tempes étaient couvertes d’une sueur visqueuse, si les téguments étaient refroidis. Dans cet état de gravité extrême de la maladie , l’effet immédiat de la saignée portant sur tout l’appareil circulatoire , agent intermédiaire indispensable de son action sur l’appareil vasculaire encéphalique, épuiserait directement les dernières forces du malade. C’est à une indication opposée qu’il faut alors satisfaire; il faut relever par des moyens stimulants des forces qui sont presque évanouies , et l’action des grands organes dont les fonctions entretiennent immédiatement la vie. Il faut d’abord faire vivre le malade pour tâcher ensuite de le guérir.
Ces contr’indications directes à l’emploi de la saignée dans l’apoplexie sont trop souvent méconnues. Dans l’état
DES APOPLEXIES
morbide qu’elles représentent, il serait aussi dangereux d’avoir recours à la saignée qu’il serait utile de le faire (|uand la maladie , bien qu’arrivée à un haut degré d’inteii sité, n’a cependant pas encore compromis si profondément l’action des organes principaux^ c’est en rapprochant ces états apoplectiques, qui ne diffèrent que d’intensité, que
Celse faisait ressortir les indications contradictoires qu’ils fournissent , en disant que lorsqu’il y a résolution complète de tous les membres , la saignée tue ou guérit h 980. Les contr’indications à l’emploi de la saignée chez les apoplectiques, lorsqu’elles ne sont qu’imparfaitement prononcées, équivoques et en quelque sorte imminentes, prescrivent au praticien de redoubler de prudence, d’autant plus qu’on se laisse aisément entraîner à pratiquer à ces malades des émissions sanguines larges et rapides, et que cette pratique semble justifiée par les exemples assez nombreux que les auteurs ont rapportés d’apoplectiques arrivés au plus haut degré de sidération des forces que des saignées hardies ont pour ainsi dire ressuscités. Mais il faut aussi savoir que cette médication, trop rapidement débilitante , précipite quelquefois l’état si grave que tout à l’heure nous signalions (979)5 et imprime à la maladie une marche plus rapidement funeste. C’est dans ces cas, comme l’avait déjà remarqué Arétée, qu’il est difficile de déterminer dans quelles limites il faut tirer du sang : une saignée modérée est utile, et une saignée trop considérable peut compromettre la vie du malade Pour
Comment on doit satisfaire aux indications peu prononcées de la saignée chez les apoplectiques.
' De medicinâ , lib, m, cap. xxvii.
2 Æquale sane adj utorium ^ utpote magno affectai magnum remedium, missîo sanguinis est : nisi quis plus quam conveniat mîttendo delinquat, Modam autem conjecture difficile est : nam si paulo plus detraxeris, hominem plane strangulasti : {ad vitam enim tumdam his vel paucus sanguis efficacissimus est : quum sit vitœ corporisque alimenti fomes ) si minus detraxeris , quam causa postulat , nihil magni per magnum auxilium contuleris : adkuc cnim causa permanet, {De curât* morb, acut, , cap. rv, de carat* apopL , p. SI») ’
598 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES*
éviter ce double écueil, nous ne pratiquons la saignée avec hardiesse, chez les apoplectiques, que lorsque nous trouvons les indications précises que nous avons exprimées (978), et si d’ailleurs les sujets sont placés dans des conditions spéciales de pléthore et d’habitude de congestions sanguines, d’hémorrhagies ou de phlegmasies aiguës, etc. Dans les cas où les indications sont moins tranchées, nous saignons avec beaucoup de mesure, préférant revenir à Témission sanguine, suivant l’effet qu’en aura éprouvé le malade, que de nous exposer à dépasser le but. Si l’indication des émissions sanguines nous semble encore moins évidente, nous pratiquons une très faible saignée explorative , pour nous déterminer ensuite suivant son résultat.
Nous avons été bien des fois frappés , lorsque les malades ne présentent pas les indications tranchées et pressantes des émissions sanguines, de la lenteur et de la difficulté avec lesquelles ils surmontent la faiblesse que produit immédiatement la saignée abondante et qui vient s’ajouter encore aux accidents de la maladie -, tandis que nous avons bien souvent aussi remarqué, dans ces cas , qu’une saignée peu considérable, ne produisant qu’une débilité très passagère, était presque toujours suivie d’une diminution des accidents apoplectiques. Une évacuation sanguine modérée à souvent alors pour résultat de favoriser le développement du pouls , de rendre la respiration plus profonde et plus large , de déterminer l’établissement de sécrétions et d’excrétions abondantes et faciles elle prépare souvent ainsi l’indication évidente d’une nouvelle émission sanguine, qui est alors le plus ordinairement suivie d’une amélioration encore plus prononcée. Ainsi, la conséquence qui ressoit pour nous des observations cliniques, c’est que, excepté dans les cas d’apoplexie dans lesquels les indications di rectes des émissions sanguines sont très prononcées, il vaut mieux pratiquer plusieurs saignées peu considérables. On mesure leurs intervalles sur la réaction qui succède à
DES APOPLEXIES. 5 99
la débilité qui est toujours, jusqu’à un certain points l’ellet immédiat de la soustraction du sang.
û8 1 . Nous attachons une si grande importance aux règles Principe im-
f l portant sur les
que nous venons de poser sur 1 emploi des saignées chez effets de la sailes apoplectiques, et surtout aux indications quon tire de apoplectiques, l’effet même de la saignée, que nous conseillons, comme . principe cardinal du traitement de ces maladies, d’interroger toujours avec grand soin et avant tout l’état des forces, principalement dans l’action du cœur et des poumons.
Dans les cas où l’effet immédiat de la saignée est de relever le pouls et de rendre la respiration plus facile, il faut réitérer l’émission sanguine *, si au contraire il a pour résultat de produire une grande débilitation , nous regardons comme impérieusement indiqué de favoriser par des stimulants une réaction rapide, même dans la prévision de la nécessité de revenir aux émissions sanguines. La stimulation qu’on produit ainsi ne s’étend pas à l’encéphale tant qu’on la resserre dans de justes limites*, elle agit d’abord sur le centre circulatoire , et dès qu’elle a relevé le pouls et rétabli l’activité de la circulation, elle doit être interrompue. Il suffit de comparer la rapidité avec laquelle s’accomplit la résolution d’une hyperaimie quelconque chez les sujets vigoureux, à système circulatoire actif, à la lenteur de cette résolution chez les hommes faibles, à circulation languissante , pour reconnaître que la méthode du traitement que nous exposons ressort de la nature même des choses.
982. A mesure qu’on s’éloigne de l’invasion de l’apo- Modifications
1 • * iv .• Il • ^ J • 4. • des indications
plexie, 1 indication de la saignee devient moins urgente, dei a saignée se~
A 1 . ... progrès
parce que les symptômes apoplectiques qui se lient direc- de la maladie, tement à la congestion encéphalique diminuent et que c’est sur l’intensité de ces symptômes que se mesure la nécessité de pratiquer et de réitérer les émissions sanguines.
Si la maladie ne dépendait que d’une simple congestion ou d’une augmentation accidentelle’ de la quantité du fluide
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
séreux encéphalique , la diminution des accidents conduit immédiatement à leur cessation ^ la saignée n’est plus alors indiquée que dans quelques cas exceptionnels 5 comme si après avoir peu tiré de sang d’abord, l’on voyait persister les symptômes précurseurs d’une nouvelle attaque.
Indications gg3^ Dans les paraplexies, les symptômes initiaux ne
spéciales de la ^ r r ? r
saignée par les cèdent Quc pour laisser subsister les accidents qui se rat-
accidents des T. JT T.
parapiexies. tachcnt immédiatement à la lésion encéphalique que l’hémorrhagie a produite. La présence de cette lésion, la phlegmasie réparatrice dont elle est la cause , et par laquelle seule elle peut guérir, indiquent les émissions sanguines comme les indiquent toutes les phlegmasies qui acquièrent un certain degré d’intensité. Il ne faut pas oublier qu’on ne peut obtenir la résolution de cette phlegmasie et qu’elle ne peut se terminer heureusement que par une cicatrice 5 on ne pourrait donc raisonnablement tenter d’en intervertir le cours.
Tant que l’affection cérébrale des paraplectiques est modérée et ne produit que des symptômes peu graves, la saignée n’est réellement motivée que par des indications accessoires, comme dans toutes les inflammations •, savoir, un état pléthorique , une disposition prononcée à la congestion cérébrale, etc» Mais si la phlegmasie réparatrice encéphalique occasionne des accidents cérébraux ou pyrétiques prononcés, il est urgent d’en modérer l’intensité par des moyens actifs parmi lesquels la saignée trouve sa place, pour peu qu’elle ne soit pas devenue contr’indiquée par de trop larges déplétions sanguines faites auparavant , ou par un état de débilité constitutionnelle ou aiîcidentelle chez le malade. La prévision d’accidents cé- ^ rébraux assez intenses pour exiger des émissions sanguines ultérieures, est donc encore un motif pour y recourir avec X mesure au début des paraplexies.
Enfin, la saignée chez les sujets paralytiques, par suite d’une hémorrhagie cérébrale encore récente, est indiquée
DES APOPLEXIES. 6oi
comme moyen de prévenir la manifestation de nouvelles attaques de congestions cérébrales et même d’hémorrhagies. L’imminence de ces attaques est toujours instante par suite de l’inflammation réparatrice qui s’accomplit dans le cerveau. Cette inflammation entretient un certain degré d’hyperaimie qui peut prendre accidentellement et par la moindre cause une plus grande importance. Ces conditions suffisent pour indiquer de maintenir chez les sujets qui les réunissent l’impulsion circulatoire à un certain degré de faiblesse , que la saignée est le moyen direct d’obtenir *5 elle est dans ces cas indiquée comme moyen urgent, dès qu’il se manifeste la moindre apparence de prodromes d’apoplexie qui annonce l’imminence d’une attaque. L’indication de recourir aux saignées devient encore plus urgente dans ces cas, quand l'apoplexie a été produite par une maladie qui persiste encore et qui exerce une action directe sur la circulation -, telles sont les maladies du cœur et des gros vaisseaux. Les récidives de l’apoplexie dans ces cas sont d’autant plus à redouter que la maladie primitive persiste. Les saignées sont alors indiquées à la fois par Fimminence de l’apoplexie et par la nature de la maladie primitive dont elles modèrent directement l’influence sur l’organisme et surtout sur l’encéphale, en atténuant l’intensité du trouble qu’elle cause dans la circulation.
984. Toutes les règles que nous venons de tracer sur l’emploi des émissions sanguines s’appliquent aux saignées générales. Comme nous n’avons déduit l’utilité de ce moyen que de son influence immédiate sur la circulation considérée dans son ensemble, nous n’avons attaché aucune importance au lieu par lequel la saignée était pratiquée, parce qu’en réalité l’effet que nous avons en vue s’obtient par toutes les émissions sanguines. Les veines du pli du bras sont celles qui fournissent le plus facilement et le plus promptement la quantité de sang qu’on veut extraire.
Du choix du lieu des saignées à pratiquer contre les apoplexies.
Appréciation de l’cft'et des saignées de la jugulaire.
602 DES HÉMORRHAGIES lî^TERSTITIELLES,
aussi a-t-on le plus souvent recours à Fincision de ces veines. Il faut cependant attacher de l’importance au choix du vaisseau qui doit être ouvert , en raison de l’action immédiate de la déplétion sanguine sur la portion de l’appareil circulatoire qui la supporte directement.
On doit aussi apprécier l’utilité de cette action immédiate, principalement sous le rapport d’hyperaimies ou d’hémorrhagies habituelles , à la manifestation ou à la suppression desquelles la production de l’apoplexie peut être liée d’une manière plus ou moins directe. Mais il ne faut pas, comme le faisaient nos devanciers, attacher trop d’importance à cet effet local de la déplétion directe des vaisseaux, car le mécanisme de la circulation et la structure de l’appareil par lequel elle s’exécute , montrent bien qu’il est souvent contestable , toujours très fugace et surtout sans influence directe sur la circulation encéphalique.
985. Nicolas Pison, Montanus, Fabrice de Hilden , Freind, etc., conseillaient de saigner les veines jugulaires externes chez les apoplectiques. Ces veines ne proviennent que des parties externes de la tête*, si elles agissaient sur la circulation encéphalique, ce serait en accélérant la circulation dans tout l’appareil vasculaire qui provient delà carotide externe , au détriment dé la circulation dans la caro« tide interne*, l’action continue et non modifiée des artères du côté opposé et des artères vertébrales, et celle des anastomoses de ces artères à la base du cerveau annulent cet effet. On obtient d’ailleurs plus sûrement le même résultat de la section d’une des veines du bras par l’intermédiaire de l’artère brachiale axillaire et sous-clavière dans lesquelles on peut supposer qu’elle hâte la circulation. La saignée du bras diminue donc très probablement, avant d’agir sur le reste du système circulatoire , la quantité de sang qui pénètre dans les carotides et même dans les vertébrales. La saignée de la jugulaire ne nous semble donc avoir d’autre
DES APOPLEXIES
effet sur l’apoplexie que son effet spoliatif, et sous ce rapport on arrive bien plus facilement au même résultat par la saignée du bras.
986. La saignée de la saphène a une action révulsive sur la circulation encéphalique évidemment plus prononcée que celle des autres saignées, et dont on tirerait plus d’utilité comme moyen de diminuer l’hyperaimie encéphalique, si elle n’était atténuée par la lenteur et le peu d’abondance ordinaire de l’écoulement du sang. Cette hémorrhagie veineuse artificielle diminue nécessairement la quantité de sang apportée au cœur par la veine cave inférieure*, elle précipite en même temps la circulation artérielle vers les extrémités abdominales. Il résulte nécessairement de cette modification temporaire une diminution de l’influence de la circulation sur l’encéphale et une accélération de la circulation veineuse des parties supérieures vers le cœur. Lancisi faisait reposer sur son expérience clinique la préférence qu’il donnait à la saignée de la saphène sur la saignée des autres veines, surtout pour la curation de l’hémiplégie apoplectique Nous croyons qu’on néglige trop généralement d’y avoir recours dans les cas où il s’agit moins de combattre par une rapide et facile déplétion la pléthore générale, que de favoriser la résolution de la congestion cérébrale, surtout à la période de la phlegmasie réparatrice qui survient dans le foyer hémorrhagique.
987. La saignée artérielle de la temporale, conseillée par Heister^, a été depuis lui appliquée par divers praticiens au traitement de l’apoplexie. Les faits publiés sur les effets de ce moyen sont contradictoires. On a expliqué les insuccès que l’on a le plus souvent retirés de son application par la nécessité de pratiquer la compression pour arrêter le sang. Cette manœuvre est en effet dangereuse chez les
* De subît, mort, , 1. n , cap. v, p. 3.
^ Compend, mcd,^ cap. xiv, §xxxii, p. 296.
Appré<-iation des effets de la saignée de la saphène contre l’apoplexie.
Appréciation des effets de l’artériotomie contre Tapoplexie.
DLS HKMOilRHAGÏES INTERSTITIELLES.
apoplectiques (94^) ? mais elle peut être évitée : on arrête facilement rtiémorrhagie artérielle par une suture entortillée qui n’a aucun inconvénient. Nous avons eu souvent recours à l’artériotomie en déterminant de cette manière l’occlusion de l’artère incisée en travers. Nous ne l’avons, à la vérité, appliquée qu’à des cas très graves *, nous n’en avons jamais obtenu d’avantages non seulement plus prononcés que ceux que nous a donnés la phlébotomie, nous n’avons pas même été assez heureux pour voir arriver, par suite de cette saignée artérielle, une diminution passagère de l’état apoplectique qui résulte souvent de la saignée veineuse , même dans les cas où elle est impuissante pour prévenir l’issue funeste de l’hémorrhagie grave.
La saignée artérielle soustrait directement du sang revivifié ; n’est-ce pas là un grave inconvénient dans une maladie qui devient rapidement mortelle en enrayant l’hématose ?
dir^ctedeTsfnus 988. Parlerons-uous de la saignée directe des sinus cécerebraux. rébraux pratiquée par la perforation du crâne ? malgré tout
le respect que nous avons pour Callisen, qui l’a conseillée % nous n’hésitons pas à en réprouver l’emploi, et nous ne voyons pas même la nécesàité de donner les motifs de notre réprobation.
de itfferdefsa^ 9^9* L^ssaignées locales réunissent l’effet de la déplétion guées locales par jnimédiate des vaisseaux à celui de l’afflux sanguin qu’elles
provoquent sur les parties qu’elles intéressent au détriment de la circulation des parties profondes voisines ou éloignées. C’est sous ce double rapport de la déplétion sanguine et de l’action dérivative et révulsive que ces moyens de traitement ont été opposés aux apoplexies. Ils conviennent spécialement dans les cas où la nécessité de ménager les forces du malade indique de ne tirer du sang qu’avec beaucoup de circonspection*, ainsi pour modérer
plexie.
* Jet, nov, soc, hafnîen, t. i, p. 37.
DES APOPLEXIES
l’intensité de la cérébrite consécutive à l’épanchement sanguin, quand de larges saignées ont été opposées aux accidents initiaux , les saignées locales sont d’autant plus utiles qu’on peut, en les réitérant, rendre leur effet plus puissant.
qqo. La saignée locale à laquelle on a le plus ancienne- , saignée
^ T. ir locale operee sur
ment eu recours contre ces maladies est celle aue l’on ob-
^ lapoplexie.
tient par les ventouses scarifiées appliquées sur la tête ou sur le cou. Arétée conseille de tirer largement du sang de la . région occipitale au moyen de ventouses scarifiées, lorsque l’apoplexie se prolonge. Cette saignée locale est, selon lui, plus utile que la phlébotomie, et ne diminue pas les forces du malade^. Fracastor, frappé d’apoplexie et ne pouvant parler, s’eflbrçait d’indiquer par signes qu’on lui appliquât des ventouses scarifiées à l’occipital^. Rivière place au premier rang des remèdes contre l’apoplexie l’application des ventouses scarifiées sur la tête 3. Zacutus Lusitanus rapporte comme exemple de l’efficacité de ce moyen le fait d’un jeune homme près de mourir et n’ayant déjà plus de pouls, qu’il rétablit par de profondes scarifications à l’occiputMead invoque son expérience clinique sur la grande utilité de ce moyen dans les apoplexies les plus graves^. Morgagni a joint en faveur de ce moyen thérapeutique son témoignage à celui de ses prédécesseurs^.
De si grandes autorités suffiraient pour qu’on dût attacher une grande importance à cette saignée locale; mais nous la conseillerions encore d’après l’appréciation de ses effets immédiats, quand même nous n’aurions pas vérifié au lit des malades combien elle est préférable aux autres saignées locales. Les anastomoses directes et médiates des
* Demorb. août, curât, ^ lib. i, cap. iv. ^
Heurnius, De affect, cap, y c. xxiv, p. 270.
^ Prax, med,y lib. i, cap. ii.
De med, princ,; histor,^ lib. i, hist. 33.
Monit, et prcecept, med,y cap. ii, § 1.
« Adi ers, anaUy Vi, p. 108 ; Êpi$t, anat, med,» il, art. 10.
Des saignées locales autour de la base du crâne conlre l’apoplexie.
606 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
veines occipitales avec les canaux veineux du crâne , et les sinus crâniens et vertébraux , expliquent Tinfluence dérivative facile que iVjn exerce sur Tappareil circulatoire encéphalique par les saignées de l’occiput, dans lesquelles l’eflét de la perte de sang est augmenté encore par celui de la suspension de la pesanteur de l’air qui résulte de l’action de la ventouse.
Les ventouses scarifiées à l’occiput ne peuvent remplacer les saignées générales, parce qu’elles opèrent une trop faible déperdition de sang pour agir comme elles sur tout l’appareil circulatoire-, mais dans les cas où la saignée générale ne peut être pratiquée à cause de l’état de dépression de toutes les forces ou de débilitation des grandes fonctions (979) ? ou bien après la saignée générale , lorsqu’il ne s’agit plus que de faire cesser par une action locale les dernières traces de la congestion cérébrale-, ou enfin quand il ne faut que modérer l’intensité de la phlegmasie réparatrice qui succède à la lacération du cerveau par une hémorrhagie , les ventouses scarifiées à l’occiput ne peuvent être trop fortement recommandées. Nous y avons habituellement recours dans ces cas, et l’observation clinique nous a appris qu’il n’est point de saignée locale plus efficace, pourvu que les scarifications soient faites avec hardiesse et qu’on les multiplie suffisamment*.
Les applications de sangsues à l’occiput suivies de l’action des ventouses peuvent remplacer les scarifications, mais elles agissent avec moins d’efficacité.
991. On obtient des effets moins directs des ventouses scarifiées et surtout des sangsues appliquées autour de la base du crâne, aux tempes, sur le front et à la nuque. Les
’ Nous faisons raser la région occipitale et nous faisons disposer les ventouses scarifiées suivant le trajet de la ligne courbe de l’occipital ; six ventouses de quinze à seize lignes de diamètre, scarifiées par quatre à six mouchetures profondes, intéressant toute l’ép aisseur delà peau, suffisent pour obtenir un effet très prononcé : on tire aisément de cette manière six à huit onces de sang.
DES APOPLEXIES
applications de sangsues et les ventouses scarifiées derrière '
les apophyses mastoïdes sont les saignées locales qui nous semblent les plus utiles, après celles de l’occiput. Nous y avons aussi assez souvent recours pour satisfaire aux mêmes indications ; leur action sur la circulation encéphalique se conçoit de la même manière.
QQ2. Les ventouses profondément scarifiées sur toute la Des saignées
^ ^ ^ ^ locales prati-
longueur du rachis sont une saignée locale qui devrait être quées surie tratrès utile dans les apoplexies rachidiennes, à en iu^er dans les apod après ses bons résultats dans les maladies de la colonne tUennes. vertébrale. On ne tirerait probablement pas beaucoup d’utilité de simples applications de sangsues dans ces cas , à cause de la profondeur de la partie malade. Il nous paraîtrait rationnel d’insister beaucoup sur la saignée générale dans cette apoplexie sur laquelle nous manquons d’expérience.
go 5. Les saignées locales pratiquées sur des parties éloi- cas qui
^ " , . . , exigent des sai-
gnées de la tête sont directement indiquées contre les apo- gnées locales fai-
-, r , des par-
plexies, quand il y a lieu de suppléer a des hémorrhagies ties éloignées, supprimées*, c’est ainsi qu’elles sont utiles à la marge de l’anus et aux parties génitales, quand la manifestation de l’apoplexie se trouve liée directement ou indirect ement à la suppression des hémorrhoïdes ou des menstrues.
994. Les émissions sanguines locales ne peuvent presque Les saignées jamais remplacer, pour la curation ou la prophylaxie des utiil^r apoplexies, les saignées générales, à moins qu’elles ne comme soient très abondantes. La lenteur avec laquelle elles s’ef depietion. fectuent permet pour ainsi dire à l’appareil circulatoire de rétablir l’état morbide presque à mesure qu’il tend à se déranger*, aussi ces émissions sanguines n’exercent-elles pas sur la circulation centrale cette influence débilitante immédiate qui favorise directement la résolution des congestions. Il faut tirer par la saignée locale une plus grande quantité de sang que par la saignée générale pour obtenir un égal effet déplétif , et l’on a toujours, après les saignées
DES HÉMORRHAGIES I::ITERSTITIERIES.
Nécessité fréquente de réitérer les saignées locales et même de les rendre presque continues durant un temps prolongé.
locales très abondantes, surtout chez les apoplectiques, une débilité qui s’établit plus lentement, mais qui est plus grande et plus difficilement réparable qu’après les saignées veineuses générales. Les saignées locales tirent du sang exclusivement des capillaires veineux et surtout artériels; elles produisent ainsi la soustraction d’une certaine quantité de sang revivifié , difficilement réparable , surtout chez les apoplectiques, dont les poumons éprouvent l’influence directe de la maladie encéphalique.
gg5. Il est rare qu’une seule saignée locale suffise pour obtenir une diminution durable et suffisante des accidents inflammatoires dont l’encéphale devient quelquefois le siège après l’apoplexie. Il faut presque toujours y revenir plusieurs fois; aussi faut-il pratiquer ces saignées avec réserve , pour se ménager les moyens de les réitérer sans inconvénient.
Les émissions sanguines locales pratiquées plus ou moins loin du siège du mal peuvent recevoir de la manière de les pratiquer une activité qui leur donne une efficacité souvent très grande. On peut obtenir par elles un effet continu qui détermine une fluxion permanente peu active en ellemême, mais qui doit à sa durée d’agir puissamment pour faire cesser le mouvement fluxionnaire qui se dirige vers le cerveau, et qui trouve même une cause secondaire dans le travail inflammatoire qui s’y développe. Ainsi, après qu’on a agi par une saignée générale et mêmepar une saignée locale à l’occiput ou derrière les apophyses mastoïdes, si l’encéphale reste dans un état de congestion, l’application réitérée deux ou trois fois dans la journée, pendant plusieurs jours, d’un très petit nombre de sangsues aux poignets ou aux pieds , entretenant sur ces parties une hémorrhagie légère presque continue, a souvent les plus heureux effets. Dans la période des accidents inflammatoires encéphaliques ce moyen n’a pas de résultats moins avantageux.
DES APOPLEXIES. 609
996. Les emëtiques ont inspiré à beaucoup de nos de- DePutiiuédes vanciers et inspirent encore à quelques uns de nos con- trrrapTpiexie* temporains une confiance telle qu’ils les ont souvent préférés aux émissions sanguines contre l’apoplexie , même comme moyens employés dès l’invasion des accidents mais dans les apoplexies graves , il est souvent difficile de déterminer le vomissement a cause de la paralysie plus ou moins prononcée des organes digestifs et des muscles des parois abdominales ^ et pendant qu’on s’efforce d’y parvenir , la maladie fait des progrès ^ les efforts de vomissement peuvent d’ailleurs augmenter la congestion sanguine encéphalique ou favoriser l’extravasation du sang (922). Ces motifs suffisent pour faire ajourner l’administration des émétiques apres les émissions sanguines, qui sont seules efficaces pour arrêter rapidement les progrès du mal.
L administration des emetiques doit donc être motivée plutôt sur les circonstances spéciales de la maladie que sur la maladie elle-meme. Ainsi, la présence dans l’estomac d’aliments non encore digérés, trop stimulants , ou en trop grande quantité , est une indication suffisante pour beaucoup d en venir a 1 administration des émétiques avant tout autre moyen contre les attaques d’apoplexies. Il n’est pas douteux que l’embarras de l’estomac ne soit une cause au moins prédisposante de 1 apoplexie (91^) qu’il ne peut être qu utile de faire cesser 5 mais il arrive souvent aussi qu’un des effets de la saignee dans ces cas est de déterminer le vomissement et ainsi 1 exonération de l’estomac ^ la saignée , loin d’être nuisible , est donc encore utile. Toutefois, pendant qu on 1 oppose directement a la maladie encéphalique, rienn empeche et 1 on se trouve même bien d’avoir recours aux moyens qui favorisent ou qui provoquent les vomissements pour débarrasser 1 estomac^ la saignée prévient leurs inconvénients et assure leurs bons effets.
* C’est peut-être Rhazès qui a introduit dans la médecine pratique celte
méthode vicieuse de traiter l’apoplexie. (Jpfuy I, m, f. 92, d.)
6io
DES HEMORPtHAGIES I]VTERSTITIELLÊS.
De la nécessité 997. Ce Serait UHC fautc grave que de ne pas administrer métlquerquL^^ l^s éiuétiques en insistant sur leur emploi jusqu’à ce qu’ils pîoduitT pa!> les aient déterminé le vomissement si l’apoplexie s’était maniqueT”^ festée et persistait sous l’influence de l’ivresse (gSG), ou de l’action de l’opium, de la jusquiame, de la belladone, de l’aconit, etc. (937), et d’autres poisons narcotiques et narcotico-âcres portés dans l’estomac. Il est si important de débarrasser les voies digestives du poison, que c’est la première indication qu’il faut remplir. Si même les vomitifs restaient sans efficacité , il faudrait évacuer mécaniquement l’estomac par la sonde œsophagienne. Mais encore dans ces cas la saignée ne doit pas être négligée; on connaît ses bons effets contre le narcotisme , et souvent les émétiques ne sont efficaces qu’avec son action adjuvante. esq^els^^^’admT- 99^* L’^dministration des émétiques devient quelquefois ënÜtîque^s Is* îi^diquée pendant le cours de l’apoplexie , et surtout à la péindiquée contre riode à laquelle l’inflammation réparatrice s’accomplit, par
les accidents qui ^ -T i / r
se rattachent à saburrlial qui rend les digestions pénibles et déter-
l’apoplexie. ^ u jt
mine souvent des vertiges qui favorisent immédiatement le retour des attaques. Cette indication est d’autant plus prononcée dans ces cas , que les symptômes saburrhaux , étaient plus évidents dès l’invasion de l’apoplexie. La
crainte de reproduire la congestion sanguine encéphalique ne doit pas alors empêcher d’administrer les vomitifs, s’il n’existe pas de pléthore sanguine manifeste et si l’on a eu d’abord recours aux émissions sanguines; loin d’avoir sur l’encéphale une action dangereuse, l’effet de ces médicaments est alors presque toujours immédiatement suivi de la disparition des vertiges, des éblouissements, de la céphalalgie, de la pesanteur de tête, de la courbature, des douleurs contusives dans les membres , etc. , qui prolongeaient l’état grave de maladie et faisaient craindre le retour d’une attaque de congestion sanguine. Tous les maîtres de l’art, et en particulier Sennert *, Lancisi ^ et surtout
^ ■ ' Op. med,f quest, v,
^ Proficit etiam vomit us apiid illos, qui çel hiiîc assueti fuerunt ege-
DES APOPLEXIES
Rahn% ont insisté sur la nécessité d’obéir sans hésiter à ces indications précises de l’administration des vomitifs aux apoplectiques. Il serait facile de montrer par des observations cliniques concluantes que cette règle thérapeutique s’applique alors avec les plus heureux effets.
Qoq. La nécessité d’entretenir la liberté du ventre afin de , soustraire l’encéphale à l’influence que peut exercer sur apoplectiques, lui J pour la production de l’apoplexie, la rétention des matières fécales (919), indique nécessairement de. remédier à la constipation chez les apoplectiques. Cette médication, urgente quand la constipation a précédé l’invasion du mal , et peut être considérée comme ayant contribué à son dé*» veloppement, est toujours adjuvante pendant tout le cours du traitement de la maladie , quelle que soit la cause qui l’ait déterminée et à quelque degré d’intensité qu’elle soit parvenue. Elle s’obtient par l’administration de laxatifs légers ou par les lavements légèrement purgatifs*, il ne faut donner de purgatifs drastiques qu’avec beaucoup de réserve , car ils produisent facilement dans ces cas l’irritation inflammatoire de la muqueuse intestinale.
1000. Les évacuations alvines sont provoquées avec har- pXjttT des diesse par quelques praticiens contre les apoplexies dans l’intention de produire rapidement sur le tube digestif une irritation diacritique révulsive propre à détourner brusquement le mouvement fluxionnaire vers l’abdomen , et favoriser ainsi la résolution de la congestion encéphalique. Plusieurs médecins insistent sur ces moyens, de manière à rendre l’effet purgatif continu pendant plusieurs jours. Cette médication est quelquefois heureuse, mais elle exige de grands ménagements. Le succès ne doit pas faire oublier tout ce qu’il y a d’imprudent à la prescrire avant d’avoir eu recours aux évacuations sanguines géné-
stîonîf vel ex crudîoris adkuc cœnœ pondéré Laborabant, [De subit, mort, y lib. Il, cap, V, § XIII.)
’ De miro caput inter et viscera abdomînîs commercîo.
DES hémorrhagies I^TERSTITIELLES.
Utilité des purgatifs dans la période inflammatoire de Tapoplexie.
raies et locales , surtout dans les cas où l’hyperaimie cérébrale, suivie ou non de l’épanchement de sang, ne peut être révoquée en doute.
Lorsque l’apoplexie débute, et ne semble pas liée à une vive congestion ou à un épanchement encéphalique, l’action énergique d’un purgatif drastique , tel que l’huile de croton tiglium ou l’extrait de coloquinte , est quelquefois suivie d’une diminution si rapide des accidents qu’on ne peut nier qu’elle n’ait eu un effet avantageux ; mais si ce résultat n’est pas immédiatement obtenu, nous n’avons jamais remarqué qu’il y ait avantage à insister. Nous pourrions même citer des faits dans lesquels une véritable phlegmasie intestinale a été provoquée sans utilité pour l’apoplexie, en persistant dans l’administration des drastiques. Leur utilité comme premier et principal moyen de traitement de l’apoplexie, pour être quelquefois incontestable, est donc le plus souvent incertaine. Ces médicaments
deviennent si facilement nuisibles, en déterminant une irritation inflammatoire intestinale qui brise les forces des malades et réagit sur le cerveau, qu’un praticien prudent n’y a recours qu’avec réserve.
1001. Dans la période inflammatoire encéphalique l’utilité des médicaments purgatifs peu actifs , continués pendant plusieurs jours, ou repris par intervalles, nous a presque toujours semblé incontestable. Ces médicaments déterminent en même temps une irritation révulsive sur le tube digestif et une déperdition de liquide qui agit comme antiphlogistique : la débilité qui succède aux excrétions alvines forcées, la diminution de la force et de la fréquence du pouls qu’elles produisent, la pâleur des parties colorées par le sang qu’elles occasionnent, ne permettent pas de leur refuser cet effet débilitant de tous les évacuants.
Nous avons habituellement recours à cette médication, et souvent , à l’exemple du docteur Abercrombie , nous rendons son efficacité encore plus prononcée en faisant en
DES APOPLEXIES. 6l3
meme temps sur la tête des applications fraîches , soit en y maintenant des compresses imbibées d’oxycrat ou d’eau froide, soit, ce qui est préférable, en réitérant plusieurs fois par jour des affusions fraîches sur cette partie.
Les drastiques, à cette période de la maladie , sont quelquefois préférables aux cathartiques qui ont un effet trop faible *, ils agissent de la même manière , mais avec plus d’énergie. M. Abercrombie les préfère toujours, et ne craint pas de les donner d’une manière continue en augmentant progressivement la dose.
1002. Dès que le malade a passé l’époque de la cérébrite consécutive à l’épanchement sanguin, ou lorsque cette cérébrite n’est pas survenue, pour les apoplexies dans lesquelles il n’y a pas eu d’extravasation du sang , il faut renoncer aux purgatifs administrés autrement que comme moyen d’ent,retenir la liberté du ventre. La facilité avec laquelle la constipation s’établit chez ces malades, qui sont forcés de garder le repos et presque l’immobilité, impose au médecin le soin de s occuper toujours des, moyens de provoquer les évacuations alvines-, mais il ne doit jamais oublier en même temps qu’o.n peut très aisément déterminer chez ces sujets des phlogoses intestinales, et que ces phlogoses , en produisant la diarrhée , débilitent rapidement ces sujets déjà affaiblis par la maladie dont les dernières traces n’ont pas encore disparu.
ioo5. Quelques médecins croient utile, pour obtenir plus sûrement les bons effets qu’on attend delà médication évacuante chez les apoplectiques , de substituer les lavements purgatifs aux médicaments doués de cette propriété ingérés dans l’estomac. Cette manière d’agir ne peut convenir que lorsque la déglutition est impossible , ou que lorsqu’on veut seulement débarrasser les gros intestins de la présence des fœces. L’effet purgatif actif est toujours imparfait sur le gros intestin, lors même qu’on croit le rendre puissant en se servant de substances très irritantes; il ne
Appréciation de l’effet des purgatifs dans la dernière période des apoplexies.
Choix du mode de purgation.
DES HÉMORRHAGIES I3NTERSTITIELLES«
Appréciation dé Tutilité des topiques épispa-»
stiques contre les apoplexies.
fait qu’irriter et qu’enflammer en ne produisant qu’une sécrétion muqueuse modérée. Jamais on n’obtient ainsi ces selles liquides mucoso-séreuses très considérables que déterminent les purgatifs donnés par la bouche , qui indiquent que la sécrétion et l’exhalation muqueuse et séreuse ont été t^ivement mises enjeu, et qui agissent comme antiphlogistiques. Cet effet constituant la principale utilité de cette médication , il faut toujours, quand cela se peut, préférer le mode d’administration par lequel on l’obtient le plus sûrement.
1004. Les applications irritantes et épispastiques à la peau sont rarement omises dans le traitement des apoplexies lorsque la maladie ne cède pas immédiatement aux premiers moyens. Il est même des médecins qui y ont recours dès le début du traitement. Ces agents thérapeutiques comprennenttousles topiques irritants, depuislespédiluves irritants, les sinapismes, jusqu’aux épispastiques, jusqu’aux ustions plus ou moins profondes. L’action commune de ces
médicaments topiques consiste à provoquer extérieurement une irritation inflammatoire ou même une phlegmasie avec une congestion sanguine plus ou moins profonde qui se développe au détriment *de la lésion interne. Une congestion sanguine inflammatoire étendue de la peau , comme celle qu’on provoque ainsi avec rapidité par les cataplasmes sinapisés ou par l’application de l’eau bouillante, peut sans doute contribuer à dé tourner la congestion sanguine qui s’est faite sur un organe interne, en provoquant vers l’extérieur une fluxion rapide et puissante; cependant les effets immédiats de cette médication sont peu tranchés dans la plupart des cas, soit à cause de la faiblesse d’action du topique adopté , soit parce que son effet est trop peu prolongé , soit enfin à cause de l’affaiblissement morbide de l’irritabilité de la peau; aussi la pratique ne justifie-t-elle pas le plus souvent les indications théoriques. Il ne faut donc considérer ces moyens que comme ayant une action adjuvante
6lh>
Utilité des phlegmasies cu-
qui ne doit pas faire négliger de recourir à une médication douée d’un effet plus sur et plus direct. On peut iiéanmoins augmenter l’influence favorable des topiques irritants sur les extrémités en les faisant agir d’une manière continue successivement sur diverses parties des membres ^ et en pratiquant en même temps des applications froides sur la tète *5 cette médication, déjà recommandée par Avicenne, a été surtout préconisée par L. Crelli et Nicolaib
1005. Dans la période inflammatoire desparaplexies , les
phlegmasies dérivatives de la peau méritent plus de con- ^ fiance , pourvu qu’on y ait recours avec une certaine bar- ,^p°"
^ -T X J plexies apres les
diesse. Ainsi , les vésicatoires à la nuque ou derrière les accidents imoreilles nous ont souvent paru diminuer les accidents cérébraux avec assez de rapidité pour qu’on ne pût pas douter de leur utilité. Dans ces cas et à cette période de la maladie, lorsque la phlegmasie cérébrale acquiert une intensité trop grande , nous faisons souvent raser la tête pour la couvrir d’un vésicatoire sur toute son étendue. Cette médication dérivative, dont Baglivi avait constaté les bons résultats ^ et à laquelle Wepfer avait aussi recours^, surtout lorsqu’il attribuait la maladie à une hydrocéphale aiguë, nous a souvent rendu les plus grands services. Nous y avons recours dans presque tous les cas graves •, nous ne l’avons jamais vue déterminer d’accident -, à peine même produit-elle quelquefois une stimulation immédiate qui est toujours passagère et n’exérce pas sur la maladie la moindre influence fâcheuse.
L’emploi des vésicatoires sur de grandes surfaces et dans le voisinage du siège du mal, dans ces cas comme dans beaucoup d’autres, n’a été repoussé que par des vues théoriques qui ne résistent pas à l’expérience clinique.
1006. Les exutoires profonds rendent les plus orands , Des cas dans
X U lesquels des exu-
toires profonds
* Bibliothèque médico’-physique du Nord, l. i, art. xii, p. 266.
* Dissert, de usu et abusu vesicantium, cap. iv, § x.
* Obs, medico-pract, de affect, capitis int, et ext., t, i , obs. xxxn. p. 71 ;
O bs. Lxx. p. 229 ; obs. lxxv, p. 255.
conviennent.
6 1 6 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
services dans les cas où les symptômes inflammatoires cérébraux qui succèdent à l’apoplexie se prolongent avec une intensité ou une opiniâtreté insolites. L’imminence toujours très grande d’attaques secondaires dans ces cas, les progrès successifs de la paralysie, de l’ anesthésie et des altérations des facultés intellectuelles , ne permettent pas de rester dans l’expectation. Nous conseillons alors d’en venir immédiatement à ces exutoires •, nous avons eu tant de foisà nous applaudir de l’avoir fait , que nous attachons dans ces circonstances la plus grande importance à ces moyens thérapeutiques. Nous y avons recours en faisant pratiquer de profondes fontanelles, soit par l’application du feu, soit avec le cautère potentiel, soit avec l’instrument tranchant, autour de la base du crâne , et de préférence derrière les apophyses mastoïdes ou à la nuque. Plus on peut se rapprocher du siège du mal au moyen de ces exutoires , par le lieu où on les établit et par la profondeur qu’on leur donne, plus on en retire d’utilité.
Les exutoires profonds établis loin du siège du mal sont utiles aussi quand on n’a à combattre qu’une apoplexie récente; pour les apoplexies qui durent déjà depuis quelques jours, et surtout pourries paraplexies qui ont compromis les fonctions cérébrales dans une grande étendue et qui persistent avec des symptômes d’encéphalite , l’effet utile de ces exutoires éloignés est peu marqué : nous n’y comptons que dans les cas où la manifestation de la maladie cérébrale a eu des rapports probables avec des phlegmasies chroniques de la peau ou du tissu cellulaire qui auraient disparu ou qui ne se seraient pas montrées , comme elles avaient depuis un certain temps l’habitude de le faire, sur des parties du corps plus ou moins éloignées du cerveau (gSi). Dans ces circonstances , l’établissement des exutoires profonds sur des points éloignés ne doit pas empêcher d’y recourir simultanément sur les parties voisines du cerveau,, si la maladie continue sa
DES APOPLEXIES
marche en s’aggravant. 11 devient ensuite souvent utile de laisser subsister l’exutoire profond éloigné comme moyen prophylactique, tandis qu’en général il n’y a aucun inconvénient à laisser guérir les exutoires voisins du siège du mal dès que les symptômes apoplectiques ont cessé , ou sont arrivés à un degré de diminution auquel ils ne menacent plus la vie du malade.
1007. Dans des cas graves d’accidents cérébraux in- la dériva-
' U tion etabhe sur
flammatoires par, suite de l’hémorrhaaîe cérébrale , nous la muqueuse
^ buccale parlem-
avons souvent recours au ptyalisme mercuriel, comme au pioi du mercure
^ contre les acci-
moyen dérivatif le plus puisssant peut-être après les épi- dents cérébraux.
spastiques sur la tête : nous donnons le calomélas à haute
dose, un gros à un gros et demi par jour, pendant que
nous faisons faire des frictions avec l’onguent mercuriel. La
salivation survient avec rapidité , et nous pourrions citer
des cas nombreux dans lesquels les accidents ont perdu
leur gravité dès que la stomatite mercurielle a été établie.
Les accidents locaux, fort douloureux à la vérité, mais exempts de danger , que provoque cette maladie produite à dessein, ne sont pas à mettre en balance pour la gravité avec ceux qui résultent de la maladie cérébrale dont elle peut déterminer la cessation.
1008. Les topiques irritants, épispastiques, sont aussi ^
J- I 7 jr JT T. 7 topiques irn-
employés comme moyens excitants généraux dans le trai- adminis-
^ très comme sti-
tement de l’apoplexie ^ leur action stimulante, agissant à la muiants généfois sur les capillaires et sur les papilles nerveuses d’une surface tégumentaire étendue, est éminemment propre à imprimer à toute l’économie une excitation qui rétablit l’action des grands organes, et surtout l’action du cœur et des poumons , débilitée au point de menacer de s’éteindre au plus haut degré de l’apoplexie (677).
L’application des cataplasmes sinapisés pratiquée simultanément ou successivement sur plusieurs parties du corps, l’action de l’eau bouillante sur les extrémités, les vapeurs irritantes dirigées sur la pituitaire, les frictions avec des
6l8 DES HÉMORRHAGIES IJVTERSTITIELLES.
liqueurs spiritueuses sur des parties étendues, sont les moyens par lesquels on opère cette médication.
Quelques médecins, qui attribuent rutilité de ces irritants à la douleur qu’ils provoquent , font dfins ces cas graves , où le danger semble justifier les remèdes extrêmes, l’application du cautère actuel sur les extrémités, à l’exemple de Misticlielli, ou même sur la tête, soit sur la suture coronale, comme Albucasis, soit à l’occiput, comme Marcellus Donatus, soit au vert ex, comme Schreiberla pratiquait à l’exemple d’Ant. Guaineri, de Pavie, le premier qui ait préconisé ce moyen vers i43o S dabs l’apoplexie grave. Ces topiques incandescents ne sont le plus souvent pas sentis par les malades dans l’état de sÿdéràtion de toutes les fonctions nerveuses où ils se trouvent^ ils sont donc alors inutiles par leur action immédiate, et peuvent devenir dangereux par les désordres qu’ils produisent localement, quand on les a appliqués sans précaution et sans mesure.
Dumoded’em- looû. Dans les cas d’apoplexies graves, c’est surtout à lants internes et 1 imperfection dcs fonctions de la circulation et de 1 bema-
cxternes dans ^
l’apoplexie grave tOSe qu eSt
trême de la lésion encéphalique. C’est donc aux moyens qui agissent comme stimulants sur les organes de ces grandes fonctions qu’il faut recourir de préférence. Les frictions sèches, ou rendues excitantes par desliniments alcooliques, qui agissent d’une manière si active sur la circulation , nous inspirent une bien plus grande confiance que l’application toujours nécessairement très circonscrite du feu, pourvu qu’on les pratique sur une grande étendue des téguments et d’une manière continue. Nous préférons donc, à l’irritation des papilles nerveuses d’une petite étendue de la peau par le feu , d’opérer, par des sinapismes multipliés , une irritation très étendue sur les capillaires et les papilles nerveuses d’une grande partie des téguments. L’action de ces moyens sur tout le système circulatoire est des plus
> ad 'praxim de œgrit, capîU Tract, xv, cap. vin. Lugd,, 1525.
due l’impossibilité de diminuer l’intensité ex-
DES APOPLEXIES
puissantes , surtout quand on la seconde par des stimulants diffusibles qui ont un semblable effet sur les surfaces internes. C’est dans ce but que nous joignons aux moyens extérieurs que nous venons d’indiquer l’administration de potions excitantes éthérées, camphrées , ammoniacales, si la déglutition du malade n’est pas suspendue au point d’en empêcher l’ingestion. Nous y joignons aussi des clystères stimulants avec l’eau salée à 35 ou 4^ degrés de température, dont nous augmentons souvent l’action en y ajoutant une solution camphrée ou de l’éther *, la vaporisation rapide de ces substances dans l’intestin et sous l’influence de la température élevée de l’eau injectée fait que la stimulation qu’elles produisent est puissante et rapide.
Les moyens stimulants internes et externes qui viennent d’être indiqués conviennent dans tous les cas d’apoplexie dans lesquels la saignée est devenue impossible par la grande dépression des fonctions principales (979)5 ils s’associent utilement à la saignée pour les cas moins graves, mais dans lesquels la sydératiori des forces est encore très grande. Enfin , ils conviennent encore chez les sujets d’une frêle constitution, même après que les symptômes apoplectiques initiaux ont cessé , si la circulation reste languissante , la myotilité faible et les facultés intellectuelles dans une sorte de torpeur qui se rapproche de la démence ou du coma. C’est aussi dans ces cas que des médicaments stimulants et toniques dont on a souvent abusé peuvent être utiles, pourvu cependant qu’on ne néglige pas les moyens directement indiqués par la lésion cérébrale, telles sont les infusions et les décoctions aromatiques et amères de valériane, de mélisse, de menthe, d’arnica, de quinquina, etc.
1010. Tous les moyens de traitement dont nous venons de discuter la convenance pour la curation des apoplexies doivent être secondés dans leurs effets par des moyens adjuvants dont le choix repose aussi sur la connaissance des lésions constitutives de ces maladies à leurs differentes pé-
Des moyens adjuvants et de Tusage des agents hygiéniquespour la curation des apoplexies.
6‘io
DES HE310RRHAGIES INTERSTITIELLES.
riodes. Cette médication comprend l’usage bien entendu de tous les agents hygiéniques^ dirigé de manière à éloigner tout effet stimulant local ou général qui pourrait agir sur le cerveau; elle repose surtout sur l’éloignement de toutes les causes qui peuvent favoriser, ou déterminer les attaques d’apoplexie. Cette médication , dans laquelle on fait entrer l’usage de certains médicaments propres à modérer l’intensité de quelques accidents de la maladie, constitue seule le traitement quand on a obtenu des moyens actifs d’amener la maladie en voie de décroissement.
Les apoplectiques doivent être dépouillés de tous les vêtements qui pourraient gêner la circulation; ils doivent être couchés lai tête élevée et peu couverte; il faut les maintenir dans le plus grand repos et dans le silence; il faut écarter d’eux toutes les* personnes et les choses dont la vue pourrait agir sur leur moral ; il faut les tenir dans l’obscurité et éviter de les entretenir de toutes les affaires qui peuvent les exciter ou les occuper vivement , etc.
Le régime alimentaire des apoplectiques doit être très ténu et nullement stimulant ; on ne doit leur administrer que des aliments liquides et en très petite quantité , tant que durent les accidents initiaux de la maladie. Si l’on peut ensuite sans inconvénient donner quelques aliments solides, il ne faut pas perdre de vue l’imminence de la phlegmasie cérébrale inévitable quand il y a eu épanchement de sang. Dans les cas où cette phlegmasie produit des symptômes quelque peu prononcés, le régime sévère des maladies aiguës devient de nouveau nécessaire , on ne doit l’abandonner que lorsque ces symptômes ont définitivement cessé.
Emploi dei’o- ' 1011. Parmi les moyens de traitement adjuvant dont on
pium comme i r • i i \ •
moyen théra- retire de grands avantages dans la période des paraplexies dans ^ics QU se manifestent des symptômes de cérébrite, nous mettons
apoplexies. • • r ^
1 opium au premier rang. L insomnie , 1 agitation , 1 irascibilité et même les accidents spasmodiques qui se manifestent assez souvent à çette période de la maladie, sont
DES APOPLEXIES. 6s I
ordinairement calmés par ce médicament. Nous croj^ons , avec Heberden% que les préceptes théoriques des auteurs sur ce point sont sans fondement : il faut sans doute, surtout dans une maladie qui menace le cerveau d’une congestion et d’une hémorrhagie consécutive, ne donner l’opium qu’avec beaucoup de retenue; il faut même éviter d’y avoir recours au début de la maladie et quand elle produit le coma ; mais , hors ces cas , administré à dose modérée, l’opium n’a jamais l’inconvénient d’augmenter les accidents apoplectiques ; il calme au contraire ceux qui dépendent d’un état de surexcitation du cerveau, et sous ce rapport il rend de grands services , car ces accidents usent les forces des malades et deviennent par leur continuité même une cause d’exacerbation qui peut aller jusqu’à produire une cérébrite aiguë rapidement funeste.
1012. Aussitôt que les accidents apoplectiques initiaux ont cessé les malades entrent en convalescence dans presque tous les cas de coups de sang ou même d’apoplexie qui n’ont pas entraîné d’hémorrhagie encéphalique. Le traitement rationnel consiste principalement alors à prévenir de nouveaux accidents apoplectiques. Si la maladie, si les moyens de traitement dont elle a nécessité l’emploi ont jeté le malade dans une débilité générale, qui déjà même pouvait exister avant l’apoplexie, un régime analeptique, l’emploi de quelques médicaments toniques , l’usage de stimulants topiques, comme les bains alcalins, les bains sulfureux, les frictions sèches, etc. , sont indiqués pour donner de l’activité à la nutrition et pour stimuler la circulation
dans les capillaires périphériques ; il importe seulement de ne pas porter l’usage de ces moyens jusqu’à déterminer une vive excitation générale qui réagisse sur la circulation encéphalique , car on ne doit jamais perdre de vue l’imminence possible d’une nouvelle congestion cérébrale contre laquelle il faut se tenir constamment en garde.
* Comment, de morb, hîstor. et curât. , cap. lxix, p. 2G9.
Traitement de la convalescence dans les coups de sang ou dans les apoplexies qui n’on( pas entraîné d’hcmorrhagie encéphalique.
Traitement des symptômes qui persistent dans les paraplexies après les accidents apoplectiques initiaux.
622 DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
Cest surtout chez ces malades , qui restent après les apoplexies graves dans un état de débilité dù autant à la maladie qu’au repos forcé, au régime et aux moyens de traitement qu’elle a nécessités , que l’on recommande les eaux minérales sulfureuses et alcalines thermales en bains et en
boissons. Les accidents apoplectiques trop nombreux arrivés aux sources d’eaux minérales , qui servent de motif à quelques médecins pour en interdire l’usage aux apoplectiques , ne doivent pas les en faire éloigner : seulement ils obligent à des précautions; ils résultent d’ailleurs le plus souvent de la mauvaise méthode d’administration des eaux, de la négligence des soins de régime et des moyens de traitement accessoires indiqués par des prodromes d’attaques méconnus. L’action stimulante diffusible des eaux thermales alcalines et surtout sulfureuses, l’excitation qu’elles exercent sur les organes digestifs et qui rend la digestion plus rapide et l’appétit plus actif, la nourriture stimulante dont on abuse souvent aux eaux minérales, l’influence de l’air vif, chaud et sec des lieux toujours élevés où sont les sources, toutes ces conditions expliquent la rapidité avec laquelle la pléthore se produit sur ceux qu’on soumet à leur influence. Si l’on ne combat ses effets , on voit survenir de nouvelles attaques.
101 3. Après la cessation des symptômes initiaux dans les paraplexies , on a encore à traiter la paralysie , l’anesthésie et les lésions des facultés intellectuelles qui persistent. Tant que le malade reste sous l’influence de la phlegmasie réparatrice qui survient dans le foyer apoplectique, il faut insister sur les moyens qui s’appliquent à une phlegmasie cérébrale actuelle et à l’imminence de nouveaux accidents apoplectiques. L’on ne doit jamais perdre de vue dans ces cas que cette phlegmasie du* foyer encéphalique peut prendre une grande intensité ou passer à l’état chronique, sous une forme presque latente , dans laquelle la lésion, cérébrale qui la constitue ne détermine pas ou détermine
i)ES APOPLEXIES. 628
peu de symptô^mes appréciables. Il faut donc ne se départir qu’avec lenteur des moyens de régime adoptés (i o i o)^ et au moindre prodrome de nouvelle congestion sanguine , au moindre symptôme de lésion cérébrale, il faut revenir aux dérivatifs (ioo5), aux saignées déplétives, aux émissions sanguines locales , etc.
A mesure que le foyer apoplectique se répare et que l’épanchement se résorbe, les suites de l’apoplexie diminuent ; tous les moyens de traitement préconisés contre les paralysies, contre les anesthésies ou les lésions intellectuelles apoplectiques, sont évidemment sans aucune efficacité, s’ils ne hâtent pas la cicatrisation du foyer. Nous ne possédons pas de moyens qui procurent directement ce résultat : la thérapeutique n’est cependant pas sans influence pour en préparer l’accomplissement. Un certain degré d’activité dans la circulation, et dans la nutrition , l’accomplissement facile de toutes les sécrétions et des excrétions, sont les conditions dans lesquelles les plaies et les infiltrations sanguines extérieures guérissent le plus facilement; il n’en peut être autrement pour les lésions internes. Nous déduisons de là le précepte de soumettre les paralytiques par suite d’apoplexie, aussitôt qu’il est possible de le faire sans inconvénient, à l’influence d’un ré- .gime analeptique et même légèrement stimulant, dans la prescription duquel nous comprenons des aliments réparateurs et faciles à digérer, l’influence d’un air vif et excitant, une vie paisible, l’absence de toute commotion morale, un exercice habituel de l’appareil locomoteur, soit spontané, soit communiqué , etc.
1014* Chezles sujets jeunes encore et d’une bonne constitution, le régime qui vient d’être indiqué suffit pour amener progressivement les infirmités que l’hémorrhagie cérébrale a laissées, soit à disparaître entièrement, ce qui est rare, soit à se réduire à leur moindre étendue possible en rapport avec la perte de substance que l’encéphale
Traitement des infirmités qui persistent après les paraplexies.
624 HÉMORRHAGIES IINTERSTITIELLES.
a subie. Pour les individus avancés en âge, d’une faible constitution ou cachectiques, il faut seconder l’influence du régime par une médication tonique stimulante , comme on le fait pour favoriser la guérison des lésions traumatiques externes. Il faut sans doute ne recourir à ces moyens que dans une juste mesure , mais il faut aussi se rappeler que dans les conditions spéciales que nous venons d’indiquer ils sont bien loin de prédisposer aux hyperaimies et aux congestions inflammatoires , comme ils pourraient le faire dans des conditions individuelles opposées. C’est dans ces circonstances que l’on a préconisé l’emploi de l’arnica, probablement d’après la vertu qu’on lui a attribuée de déterminer la résolution de tous les épanchements de sang ^ C’est Juncker qui a le premier et le plus insisté sur l’utilité de ce médicament contre les paralysies qui succèdent aux apoplexies Collin ^ lui a reconnu la propriété de déterminer dans les membres des douleurs formicantes et quelquefois lancinantes assez semblables aux secousses électriques. Cet effet n’est pas constant, mais il arrive assez fréquemment^ il fait penser qu’en effet l’arnica exerce une action excitante spéciale sur les cordons nerveux.
C’est aussi dans ces paralysies que les boissons toniques légèrement excitantes, telles surtout que l’infusion de café, la décoction de quinquina , les eaux alcalines gazeuses , etc. ,
de même que les bains stimulants, les douches avec les
eaux alcalines ou sulfureuses naturelles ou factices sont indiqués (1012). Nous avons l’habitude de soumettre en même temps ces sujets, pour favoriser l’absorption des épanchements et modérer en même temps l’énergie de la circulation, à l’usage de la digitale pourprée qui diminue la fréquence du pouls en maintenant une certaine activité ' augmentée dans l’action des reins.
^ A. Murray, App, medîc,^ vol. i, p. 238.
^ Therapeutîce generaliSf^. 173.
® Obs, cîrca morb,^ p, iv, p. 4 5.
DES APOPLEXIES
Sous l’influence de ces moyens les accidents diminuent avec une rapidité qui varie suivant l’étendue et le siège de la lésion cérébrale et selon l’activité avec laquelle s’accomplit la réparation de la solution de continuité cérébrale et la résorption du sang épanché. L’âge, la constitution des sujets, la médication, et surtout l’étendue et la nature de la lésion cérébrale , ont certainement la plus grande influence sur la rapidité de cette diminution 5 cependant elle est très variable : la disparition de tous lés accidents qui peuvent cesser s’obtient souvent en trois ou quatre mois, et il ne faut pas désespérer de la voir arriver même au bout d’une année et plus (865).
10 1 5. Les moyens dirigés immédiatement sur les parties frappées de paralysie ou d’anesthésie n’ont point d’influence directe sur le rétablissement de la myotilité et de la sensibilité, tant que la lésion cérébrale persiste; il ne faut cependant pas les négliger, car l’anesthésie et la paralysie, prolongées par le repos forcé dans lequel elles jettent les cordons nerveux et les muscles des parties qu’elles affectent, deviennent secondairement une cause d’infirmité qui nuit au rétablissement (736). De là la nécessité d’agir sur ces parties directement, ne fût-ce que pour prévenir l’atrophie et les infiltrations séreuses qui s’y manifestent. Les frictions sèches et stimulantes , les mouvements communiqués , le massage , les douches sur ces parties , sont les moyens de remplir cette indication. On conçoit qu’il est important d’en prolonger l’emploi pendant long-temps.
1016. Si l’emploi de moyens de traitement dirigés immédiatement sur les parties frappées de paralysie et d’anesthésie ne peut avoir d’utile qu’un effet adjuvant toujours assez borné, n’obtiendrait-on pas plus d’avantages de l’emploi de moyens dont l’action s’exerce spécialement sur les cordons nerveux qui lient les parties paralysées au centre nerveux commun? Cette médication a l’avantage de
porter son action plus profondément et suivçint l’ordre a. AO
Appréciation de Tutilité des moyens immédiatement dirigés sur les par»
ties frappées de paralysie et d’anesthésie. '
De la ufiédica* cation stimulante exercée sur les cordons nerveux intermédiaires à lu lésion cérébrale et aux parties paralysées.
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
physiologique des fonctions ^ mais elle n’a toujours d’effet, pour ainsi dire, qu’au dessous de la lésion cérébrale, qu’elle laisse subsister et qu’elle peut quelquefois aggraver.
Cette médication s’opère par l’administration des agents thérapeutiques qui exercent une action spéciale surles cordons nerveux rachidiens et sur les nerfs des membres; ces médicaments sont la strychnine et les préparations pharmaceutiques dont elle constitue le principe actif. On produit toujours par ces médicaments des contractions spasmodique douloureuses dans les muscles des membres, et principalement dans ceux des membres paralysés. Il n’estpas de moyen thérapeutique plus constant dans ses effets; cependant, après bien des essais, nous n’avons jamais remarqué qu’il fût suivi de diminution de la paralysie et encore moins de l’anesthésie. Nous sommes convaincus, d’après de nombreux renseignements, que les résultats contraires publiés par quelques médecins n’ont été établis que sur des erreurs , .soit que la maladie ait diminué par sa marche décroissante naturelle, soit qu’il y ait eu de véritables supercheries de la part des malades ou d’aides intéressés à tromper. L^usage de ces remèdes , desquels nous rapprochons l’arnica, qui du reste a une action incomparablement plus faible (101 4) ? ne peut être long-temps continué qu’il ne se manifeste de la douleur à la tête et dans le trajet du rachis. Les contractions spasmodiques tétaniformes deviennent aussi si douloureuses, pour beaucoup de sujets, qu’ils refusent de s’y soumettre. Ce serait une faute que de recourir à ces moyens , tant qu’on peut présumer qu’il reste encore des traces dephlegmasie cérébrale, et même lorsqu’il y a apparence de prodromes d’une nouvelle attaque.
De l’aciion sti- 1017 . L’acüon de l’élcctricité a été aussi préconisée dans wlcité c1)Vm cas de paralysie apoplectique; elle contribue évidemüo'^n^des%a''rYiy- meùt à douner de l’activité à la circulation capillaire; sous ques. ce rapport, elle est utile, mais elle a aussi l’inconvénient de
stimuler l’encéphale ; c’estunmotif de n’y recourir qu’ayec
DES APOPLEXIES
circonspection , car elle peut favoriser Finvasion de nouvelles attaques ou entretenir un reste de phlegmasie dans le foyer apoplectique. Il faut, quand on administre ce moyen ^ concentrer son action excitante sur les parties paralysées*, les commotions électriques , et surtout le galvanisme , sont les meilleurs moyens pour y parvenir-, l’électricité en bain , en raison de sa force expansive , glisse à la surface du corps et n’a qu’une influence très faible sur la circulation et sur les nerfs.
1018. Lorsque les membres paralysés restent fléchis eJ^ioyTr%1Tand sous l’influence de la rétraction des fléchisseurs (732, 736),
aucun traitement direct ne peut être utile ^ une portion du cerveau se trouve convertie en une cicatrice désormais permanente (866) *, l’infirmité est incurable. On ne peut que remédier, et encore fort imparfaitement, aux efïets de la pression qui résulte de la flexion forcée des extrémités sur le tronc et sur la partie supérieure des membres : les topiques émollients, l’interposition d’emplâtres sédatifs entre les parties rapprochées , l’application de quelques moyens mécaniques contentifs pour diminuer cette pression et empêcher les ulcérations et la formation des escarrhes , sont les seules ressources dans ces cas.
1019. On a pu remarquer, par les détails étendus à De la cause
, , , , r 1 T . des difficultés
rexposition desquels nous avons ete conduits , combien nombreuses que sont nombreuses et complexes les conditions morbides Japeutique des qui se rapportent aux apoplexies. La curation rationnelle de ces maladies repose sur l’appréciation de toutes ces conditions chez chaque sujet. C’est là la cause des difficultés si grandes et si multipliées qu’elle présente ^ ces difficultés ne font que croître encore par celles que l’on rencontre à bien déterminer les effets des principaux moyens thérapeutiques suivant les périodes elles accidents des apoplexies. C’était donc un moyen de simplifier l’exposition des principes qui servent à diriger le praticien dans la curation de ces maladies, que de déterminer d’abord le degré
6^8 DES HÉMORPvHAGIES INTERSTITIELLES.
d’utilité de chacun .de ces moyens thérapeutiques et les différents modes d’administration qui s’appliquent à leur emploi. Il ne nous reste plus maintenant qu’à résumer tous les principes fondamentaux de la thérapeutique des apoplexies par un exposé succinct de la méthode générale de traitement qui doit être rationnellement opposée à ces maladies.
Méthode géné. 1020. Au moment de l’invasion des accidents apoplec-
rale de traite- / t r
meut des apo- ticfues , ü importe peu de déterminer si la maladie n’est
plexies aJleur pe- 7 r j.
riode d’invasion, qu’un simple coup de sang, ou si elle constitue une apoplexie complète, ou si elle n’est que la forme apoplectique initiale^de la paraplexie (dqS, gôi). Dans tous ces cas , c’est toujours une congestion encéphalique qu’il s’agit de combattre ^ et les émissions sanguines sont le moyen rationnel le plus direct pour la faire cesser. On s’occupera donc immédiatement d’examiner l’état des grandes fonctions pour reconnaître si la saignée est possible, et à plus forte raison indiquée (978), ou si la sydération générale des forces la rend dangereuse. Dans le premier cas, il faut la pratiquer sans délai comme le moyen de traitement qui offre l’ancre de salut. Si l’indication de la saignée est faiblement prononcée , il faut ne la pratiquer qu’avec réserve en se réservant d’agir ultérieurement d’après son effet immédiat. Si enfin la côntr’indication à la soustraction du sang est évidente (979) ? on doit se hâter de prescrire ^ l’emploi interne et externe des stimulants, en ayant soin de diriger leurs effets de manière à agir à la fois généralement sur tout l’ensemble du système circulatoire , pour rendre à la circulation et à la respiration une activité qui leur est indispensable pour que la vie puisse continuer (1009), localement sur les parties externes, de manière à détourner par une révulsion et une dérivation puissantes le molimen qui tend à entretenir la congestion encéphalique (1004? ioo5, 1008). Dans les cas où l’indication de la saignée immédiate est douteuse, l’emploi de ces
DES APOPLEXIES
derniers moyens doit être encore recommande , joint à celui de la saignée faite avec prudence et comme moyen d’exploration pouvant fournir une inàÏQdXion à juvantihus et lœdentihuS:, il en prévient les inconvénients, il en assure même les bons effets en favorisant la réaction qui se décèle par l’activité augmentée de la circulation. On parvient souvent, en agissant ainsi , à ouvrir la voie aux émissions sanguines pratiquées hardiment et qui auraient pu de prime abord aggraver les accidents ou même hâter leur funeste terminaison. Dans ces cas, où se présente la nécessité de ménager les forces des malades, au moins de prime abord, beaucoup de médecins joignent à l’administration des excitants à l’intérieur et des stimulants dérivatifs et révulsifs à l’extérieur, l’application des saignées locales dérivatives et révulsives. On en retire le plus souvent peu d’effet ; elle n’est réellement utile que lorsque les symptômes immédiats de la pléthore cérébrale sont très tranchés et contrastent avec l’état général de la sydération des grandes fonctions. Nous préférons alors, comme moyen plus direct, plus prompt dans ses résultats et plus facile à mesurer, une très petite émission sanguine générale, qu’on renouvelle ensuite suivant ses effets immédiats.
L’emploi méthodique de ces moyens constitue la curation des coups de sang, des apoplexies graves et de la période initiale des paraplexies. On y insiste aussi longtemps que les accidents initiaux de l’attaque persistent. Dans les cas très graves , à mesure que les grandes fonctions se détériorent et s’affaiblissent, on augmente l’activité des excitants dérivatifs et révulsifs ; les sinapismes et les épisp astiques qui agissent avec énergie et rapidité , comme l’application de l’eau bouillante , des moxas, etc. , sont les moyens auxquels on arrive alors promptement, et par les quels , dans quelques cas rares à la vérité, on peut encore prévenir une funeste terminaison (1009). Si au contraire les accidents initiaux diminuent, l’indication des émissions
Méthode générale de traitement après les accidents d'invasion des apoplexies.
63o DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
sanguines devient de plus en plus prononcée , et celle des stimulants J des excitants généraux et locaux s’affaiblit.
1021. Dès que les accidents d’invasion sont affaiblis, et à plus forte raison quand ils ont cessé , toute l’attention des médecins doit se porter sur l’état dans lequel reste le cerveau et sur les indications qui résultent des causes qui ont pu déterminer l’attaque d’apoplexie. S’il ne s’agissait que d’un coup de sang, la santé du malade peut rester troublée encore par la persistance à un certain degré de l’état de congestion du cerveau; les saignées locales dérivatives, les exutoires dérivatifs à la base du crâne sont alors directement indiqués; ils le sont plus immédiatement encore quand l’attaque a présenté l’intensité et la gravité d’accidents qui caractérisent une véritable apoplexie confirmée.
Si, les accidents initiaux terminés, on voit persister les symptômes de paralysie , d’anesthésie et de lésion des facultés inteliectuelles qui prouvent que l’attaque a déterminé une lésion hémorrhagique cérébrale , c’est un motif encore plus puissant pour que l’attention des médecins reste fixée sur la possibilité d’accidents de cérébrite qui ne peuvent même être évités que jusqu’à un certain point, et sur l’imminence toujours grande du retour de nouvelles attaques apoplectiques. C’est surtout alors que l’on doit agir par les saignées dérivatives locales réitérées, et principalement par les dérivatifs épispastiqiies et suppurants autour du crânç (ioo5, 1006). C’est dans ces cas que l’intensité prononcée des accidents nous fait recourir à provoquer la salivation mercurielle (1007). L’emploi de ces moyens se mesure avec prudence sur l’état des forces des malades et sur la nécessité de pouvoir les réitérer et les continuer pendant un certain temps nécessaire au travail inflammatoire iné-vitablepour la résorption de l’épanchement de sang et pour la réparation des désordres qu’il a produits dans le cerveau. Cette nécessité d’une durée dans l’action des moyens, proportionnée à la durée inévitable des accidents encépha-
DES APOPLEXIES
liques pendant un certain temps, indique la préférence à donner aux exutoires suppurants autour de la base du crâne (1006).
1020. La considération des causes qui ont pu favoriser Des indications
r . 9 9 . . ^ résultent de
OU déterminer 1 attaque d apoplexie fournit des indications la considération
. . 1 f 1 • If causes de la
non moins importantes que celles qui se déduisent de 1 état maladie pour
^ modilier la mé -
pathologique qui peut persister dans 1 encephale après les thode générale symptômes initiaux. Il faut faire cesser ou annuler Faction des apoplexies, de ces causes, ou prévenir leur retour si elles ont cessé avec Fattaque*, elles ramèneraient de nouvelles attaques et elles entretiendraient Fétat pathologique du cerveau, contre lequel on dirigerait en vain tous les moyens thérapeutiques les mieux indiqués. Les indications qui proviennent de cette source sont celles qui se rapportent surtout à l’état de pléthore habituel ou accidentel du malade, à la disposition préexistante chez lui aux congestions cérébrales (927) , à des affections pathologiques transitoires ou habituelles de différents organes , par Finüuence plus ou moins directe desquelles la fluxion et la congestion sanguine se sont opérées vers le cerveau (928), etc. , etc. Nous ne pouvons exposer ici spécialement tous les moyens de traitement dont l’indication se déduit de toutes ces conditions étiologiques-, ils ressortent de la nature même des choses, ils se composent de l’emploi combiné des différents agents thérapeutiques dont Feffet a été précédemment indiqué , quant à leur influence sur Fétat de l’encéphale chez les apoplectiques. Il nous suffit d’insister sur ce principe capital dans ces circonstances, que Feffet des moyens thérapeutiques doit toujours être subordonné à la principale indication qui est de faire cesser Fétat morbide encéphalique constitutif des apoplexies s’il persiste, et de prévenir son retour, toujours imminent, dans les cas où il a cessé avec les premiers accidents de l’attaque.
1023. Pendant tout le temps durant lequel il faut com- nanLdeîaml-
DES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
dication dirigée battre Fëtat pathologique du cerveau, l’emploi des moyens mes de traitement dirigés contre les symptômes de paralysie et dans la méthode d auesthcsic Serait sans aucune utilité, car la diminution de
générale de trai- • a. i* r a. «i
tement de ces CCS symptomcs cst rigoureusement liee au travail organique réparateur qui s accomplit dans le cerveau; le me-* decin n’a qu’à surveiller ce travail pour le modérer et se mettre en garde contre le retour des accidents qu’il peut provoquer ou favoriser. Ce n’est que lorsque l’imminence de ces accidents n’est plus probable, par l’absence de tout symptôme immédiat de souffrance directe du cerveau , que la médication peut être sans inconvénient dirigée de manière à rendre de l’activité aux nerfs et aux muscles que la lésion cérébrale a frappés de paralysie. A cette dernière période de la maladie , où il ne s’agit plus que de combattre ses suites , il faut beaucoup compter sur un traitement diététique légèrement tonique et stimulant, propre à relever les forces en entretenant la liberté et l’activité de toutes les sécrétions et les excrétions. C’est alors aussi qu’on peut avoir recours aux excitants dont l’effet se porte spécialement sur les cordons rachidiens, sur les nerfs et sur les muscles (ioi5, 1016, 1017). Nous avons montré toute l’incertitude de cette médication; le moyen qu’elle soit sans danger, c’est de la modérer de manière qu’elle ne devienne pas une cause secondaire du retour des accidents apoplectiques. i
De!a»écessité 1024. La méthode générale de traitement que nous fcVmoycnrthé- venons d’exposer serait sans résultats heureux dans la plu- Îm moy^ns^drî! secondait pas ses effets par une
diététique bien entendue. Il importe beaucoup de faire concourir à l’effet utile des moyens de traitement l’emploi régulier et convenablement pondéré de tous les moyens de l’hygiène sous l’influence desquels le malade se trouve placé. L’action continue que les agents hygiéniques exercent sur les malades constitue la médication adjuvante la plus puissante; de même qu’elle devient la cause la plus active de
DES APOPLEXIES. 635
Faggravation de la maladie, quand elle est mal ordonnée. Les règles à suivre sur ce point sont les mêmes que celles qui ont été exposées pour la curation de toutes les hémorrhagies •, elles se déduisent d’ailleurs aisément de l’influence que les moyens dont elles servent à diriger l^emploi exercent sur les accidents apoplectiques (934 et ^S'2'0*
§ II. Du. traitement prophylactique des apoplexies,
1023. Le traitement prophylactique des apoplexies s’applique à la préservation de ces maladies et à détourner leurs récidives chez ceux qui en ont déjà été frappés (927). L’opportunité de ce traitement se déduit delà présence des prodromes de la maladie et des attaques, et ses principales indications se tirent de l’appréciation des* causes qui préparent et déterminent ces maladies (9 10 on y satisfait
par l’emploi des moyens qui peuvent faire cesser ces causes , et qui sont de nature à combattre directement les conditions morbides qui résultent de leur action et qui même peuvent leur survivre. Ce serait entrer dans de trop longs détails que de traiter ici de toutes ces conditions, d’autant plus que les règles de curation qui leur sont applicables rentrent dans toutes celles qui servent à combattre la maladie déclarée à ses diverses périodes.
Il n’est point de maladie pour la préservation de laquelle il soit plus important d’entretenir l’équilibre régulier de toutes les fonctions, pendant qu’on met l’organe qui est menacé dans l’état de repos le plus absolu, pour le soustraire à l’influence immédiate toujours si puissante de toute augmentation d’activité dans son appareil circulatoire, car entre toutes les hémorrhagies il n’en est aucune qui soit plus immédiatement unie aux fonctions circulatoires ; aussi presque tous les préceptes sur la préservation de cette maladie se réduisent à la prophylaxie ou à la thérapeutique de l’état pléthorique ou des maladies qui apportent des obstacles à la liberté du passage du sang dans ses couloirs principaux.
Des basCvS générales du traitement prophylactique des apoplexies.
634 “ES HÉMORRHAGIES INTERSTITIELLES.
De Uprophy- 1026. La seulc condition qui exige d’être considérée en
laxie des acci ^ ^ .
dents apopiecti. particulier pour la prophylactique des apoplexies est
ques chez les ^ ^ xx
sujets qui y sont celle qui se rapporte à cette prédisposition sous l’in-
predisposés. ^ ^ ^
fluence de laquelle on les voit se manifester et se reproduire sans cause évidente, ou par des causes qui, dans les circonstances habituelles de f état de santé , n’auraient pas ce résultat. Le moyen de faire cesser cette disposition morbigène, ou au moins d’en prévenir les effets , consiste d’abord à soustraire eeux chez lesquels elle existe à l’action de tous les agents qui peuvept préparer ou favoriser les congestions encéphaliques. Ainsi, toutes les déviations aux règles de l’hygiène qui favoriseraient rétablissement d’un molimen hémorrhaLgiqne vers la tête doivent-elles être évitées; leurs effet 5 peu prononcés , s’annonçant par les symptômes mêmes les plus bénins , doivent être combattus avec activité et sans aucun retard. Toutes les conditions morbides qui peuvent entraîner une perturbation de la circnlation nécessitent une médication énergique pour les faire cesser, ou au moins pour atténuer leur influence. Toutes les sécrétions et les exhalations normales ou anomales habituelles doivent être entretenues , ou suppléées si elles se dérangent (928 et sqq,).
Ces seules précautions suffiront dans beaucoup de cas pour prévenir la manifestation des apoplexies , mais elles seront aussi souvent insuffisantes , si l’on ne combat pas directement en même temps la prédisposition elle-même. La médication qui conduit à ce résultat est toujours très difficile ; elle exige une grande sagacité pour bien apprécier toutes les circonstances qui ont concouru à produire cette prédisposition et qui se lient à sa présence , et pour déterminer l’influence des moyens thérapeutiques et les limites dans lesquelles ils doivent agir. Le principe général de cette médication, c’est que la prédisposition morbide constituant une condition habituelle, une manière d’être de l’organisme, l’on ne peut la faire cesser ou au moins la
rendre inriocente qu’en la dirigeant sur un autre organe , ou qu’en préoccupant en quelque sorte l’organisme par une autre condition insolite produite à dessein , ou enfin qu’en l’annulant. Parmi les moyens qui se rapportent à la première indication , nous mettons en première ligne la production d’hémorrhagies habituelles , à l’anus par exemple , qui peut substituer une sorte de molimen hémorrhoïdal au molimen apoplectique; des purgations légères fréquemment répétées, entretenant et renouvelant une sorte de diacrise intestinale , appellent aussi sur le tube digestif une activité insolite de la circulation capillaire, un état d’orgasme, qui prévient l’établissement d’une congestion toujours imminente sur le cerveau. On satisfait à la.deuxième indication par rétablissement d’exutoires habituels et surtout d’exutoires du tissu cellulaire; par la production de sueurs locales entretenues avec opiniâtreté; par l’augmentation d’activité de la sécrétion urinaire rendue permanente pendant un certain temps, ou reproduite par intervalles; par une action modérée , mais soutenue , imposée habituellement aux organes du mouvement , laquelle entraîne nécessairement une augmentation dans la perspiration cutanée et pulmonaire, etc., etc. Ces sortes de fonctions insolites supplémentaires introduites à dessein dans l’économie modifient ses conditions d’équilibre , et annulent ain&i celles auxquelles se liait la prédisposition à l’apoplexie. On satisfait à la troisième indication, qu’il ne faut jamais négliger, même lorsque les autres ont détourné l’imminence de la maladie , en modifiant lentement tout l’organisme par un changement dans toutes les habitudes de la vie du malade. Cette modification doit être toujours dirigée dans le sens de diminuer directement les conditions pathologiques qui se lient à la production immédiate des apoplexies : ainsi la pléthore, l’excitation habituelle ou seulement fréquente des organes encéphaliques , la stimulation des organes digestifs qui réagit sur le cerveau , doivent être combattues
DES HÉMORRHAGIES XAS2RST1TIELLES.
Indications qui résultent de la nature et de l’origine des prédispositions apoplectiques.
Circonstances dans lesquelles il faut surtout prescrire les moyens prophylactiques.
et prévenues par un régime convenable, sur les bons eftéts duquel on ne peut compter qu’en le continuant pendant long^temps.
1027. Il ne faut pas perdre de vue que la prédisposition aux apoplexies dont on redoute les effets, se formant progressivement dans l’économie et étant souvent due aux révolutions des âges , est nécessairement chronique. Sa durée se mesure sur toutes les circonstances qui ont concouru à la déterminer et à l’entretenir ; elle règle celle qu’il faut donner au traitement prophylactique , qu’il faut prolonger pendant un temps suffisant pour que toutes les causes qui ont prédisposé le malade à l’apoplexie aient cessé d’agir, et pour que l’empreinte qu’elles ont pu laisser dans l’économie se soit elle-même effacée. La mesure de ce temps ne peut se fixer d’une manière absolue; elle se détermine sur des 1 circonstances individuelles , que le médecin apprécie d’après une multitude de données toutes particulières à chaque sujet.
1028. Les moyens prophylactiques par lesquels on peut mettre les sujets prédisposés aux attaques d’apoplexie à Tabri de ces accidents doivent être surtout prescrits lorsque des causes accessoires viennent favoriser et peuvent ainsi déterminer la production de cette maladie. Il ne faut pas oublier que ces causes accessoires se trouvent principalement dans l’action de tous les agents extérieurs, auxquels il est difficile de se soustraire complètement : ainsi les variations brusques de toutes les conditions météorologiques de l’atmosphère , l’électricité et la température de l’air, la manifestation des météores, etc. , etc. Il faut bienapprécier tous les phénomènes qui se lient à l’action de tous ces agents dont le sujet doit subir l’influence, pour l’annuler ou l’atténuer avec un soin et une activité qui ne seraient pas nécessaires chez des personnes placées dans d’autres conditions.
DES PKEraO-HÉMORRHAGlES, 6^7
