CHAPITRE XLI

GLA.UCOME.

Le mot glaucome ne signifie que couleur , bleu, azur, vert ou gris On l'a appliqué à une sorte de maladie de l'œil dans laquelle le fond de cet organe offre un reflet verdàtre, bleu d'eau de mer ou jaunâtre ; mais or, est loin de s'accorder sur le véritable siege de la maladie ;les uns le placent dans le cristallin, les aulres dans le co ps vitré, d'autres dans la rétine, quelques aulres, enha, dans la choroïde qu'on regarde comme atrophiée et dépouillée de sou pigment M Mackenzie a publié une excellente dissertation, dans aquelle il prouve que la couleur de glaucome n'a d'autre siege que le cristallin, et que ee n'est que par une sorte d'illusion optique qu on a rapnoi-te au fond de l'œil. Cet habile praticien s'est assure, par des expériences directes, que toutes les fois que la '-tiUe devient , aune par les progrès de l'âge, sans perdre sa diaphane.te, elle donne tin H t vert dans le fond de l'œil. Voici comment .1 s'exprime a ce sujet. « Dans la seconde édition de mon traité pratique d«s maladies de l'œil , di.-il ,

j'avais avaucc que j'étais porté à attribuer la couleur glaucomateuse h une aliéraiion ilu cristallin qui, chez quebiucs sujets, devient comme de l'ambre ou d'un brun -rougeàtre, surtout vers le centre. Je ni'appujais sur la disparition du glaucome toutes les fois que le cristallin était enlevé on qu'il .se déplaçait naturellement par suite de la déliquescence du corps vitré. J'ajoutais que, vue en place , la lentille jjaraissait verdàtre , ou d'un vert d'eau de nier foncé, et qu'à l'extraction elle était au contraire d'une couleur jaune d'ambre. On sait que plusieurs substances offrent différentes couleurs , selon qu'elles sont regardées par rétlexion ou par réfraction : la lentille glaucomateuse se trouve précisément dans ce cas; vue par réUe.xion, elle paraît verte, par réfraction, elle est couleur d'ambre ou d'un brun-rougeàtre, précisément comme le ligmiiii vephriiicuin. Si l'on place ce corps entre la lumière et l'œil , il parait doré ou rougeâtre ; mais si on le met sur un corps opaque , ou do manière que l'œil soit entre la lumière et la fiole, la substance paraît bleue ( Poyle's experiments on colows, etc. ). Le purprale d'ammoniaque se trouve dans le même cas : si on le regarde contre la lumière réfléchie ou sur une table, les deux surfaces de ce beau ciistal paraissent d'un vert luisant (Philos. Trans. , 1818). Je suis porté à croire qu'il n'y a jamais d'apparence glaucomateuse distincte dans l'œil , c'est-à-dire de nuage de couleur verdàtre, que dans le cas où le cristallin a acquis une teinte d'ambre ou rougeâtre foncée dans ses lames centrales ou'-posléricures. . .. Jamais la cataracte simple n'est de couleur, verte, etc. Lorsque j'ai avancé que l'apparence glaucomateuse dépendait de l'état du cristallin , et que la profondeur apparente de l'opacité verdàtre était une illusion d'optique, j'ai trouvé beaucoup d'incrédules : on croyait en effet que la couleur existait réellement dans le fond de l'œil. La même illusion s'observe cependant dans d'autres maladies : M. Panizza , par exemple , rapporte l'histoire d'un fongus hœmatode de l'œil , dont la tumeur touchait la face postérieure du cristallin, qui, pourtant, semblait, avant la dissection , n'exister qu'au fond de l'organe. En conséquence , dit M. Panizza, la distance de la ta^he était produite par une illusion optique, occasionée par la présence de la lentille; en effet, ayant remis en place le cristallin , la môme illusion s'est reproduite , la tache s'est éloignée : cet effet était plus prononcé avant l'enlèvement de la cornée et de l'humeur aqueuse. Les remarques précédentes paraissent très claires et très concluantes elles ont été confirmées par des expériences catoptriques que M. Mackenzie vient de faire sur le vivant. En conséquence, on pourrait avancer que d'après cet auteur le glaucome lenticulaire ne serait qu'une sorte d'iuGrmilé naturelle , propre à certanis vieillards, et qu'il n'admet aucun traitement, tant que le cristallin conserve sa transparence; il se termine ordinairement par la cataracte. On peut néan moins avoir recours à l'ablation du cristallin, si sa teinte est tellement charcée qu elle empêche la vision.

Dans sa dernière édition sur les maladies des yeux, M. Mackenzie donne cependant sur le glaucome l'idée d'une maladie beaucoup plus grave.» On constate, dit-il, un état de trouble ou nébuleux des humeurs; mais on éprouve de la difficulté à décider quelle est a partie affectée. Lopacité paraît être plus profondément située que lecnstailin; toutefois, cette apparence est plus prononcée au commencement de la maladie qu'après qu'elle a eu une certaine durée Eu realjte, dans le début, la réflexion verdàtre, que l'on désigne pat"

le nom de glaucome, paraît venir presque du fond de l'œil. A mesure que la maladie fait des progrès, ropacité, toujours de couleur verdàtreet souvent vert de mer, paraît occuper le centre de l'humeur vitre'e, et à la fin être située immédiatement derrière le cristallin ou dans sa partie postérieure. Le glaucome s'accompagne toujours de mouvements limités et lents de la pupille, et des :nilres symptômes d'amaurose. Finalement, la pupille est dilatée , et la rétine insensible à la lumière. » — Le globe de l'œil est dur par excès d'humeur vitrée. Le malade voit des spectres lumineux, des mouches volantes; la pupille est petite, et si elle se dilate par la belladone, la tache glaucomateuse paraît être plus profonde ; l'épreuve dioptrique de Sansou donne deux images profondes, exagérées, si le cristallin n'est pas opaque, à cause de son épaississement. La couleur glaucomateuse disparaît si on abaisse on extrait le cristallin. « Les malades atteints de glaucome voient mal, en partie parce que la membrane du pigment est incapable d'absorber les rayons de lumière, en partie parce que la lumière n'est pas librement transmise à travers la portion centrale colorée d'une nuance foncée du cristallin; cependant, ils voient, et souvent ils continuent à voir pendant plusieurs années après que le glaucome est devenu visible, une quantité suffisante de lumière pour la perception des objets étant transmise à travers la circonférence du ci'istallin. » Dans cet exposé, la doctrine propre à Mackenaie reste toujours la même, c'est-à-dire que la couleur verte n'existe pas dans le corps vitré , puisqu'elle n'est produite que par une illusion optique occasionée par la coloration jaune du cristallin ; mais la maladie n'est plus une infirmité de peu d'importance. Le mal est propagé du cristallin au corps vitré; celui-ci devient déliquescent; sa quantité augmente excessivement; la hyaloïde disparaît; la rétine et la choroïde sont comprimées excentriquement, et la cécité plus ou moins complète s'ensuit, avec absorption du pigmentum choroïdien. Les membranes pariétales seraient donc, d'après M.Mackenzie, toujours affectées consécutivement, et le glaucome, en origine, ne serait qu'une maladie du système cristallinien, savoir de la lentille et du corps vitré. L'auteur place la condition pathologique de l'affection dans une phlogose sourde de la hyaloïde. Si les observations précédentes sont exactes, on comprendrait jusqu'à un certain point pourquoi le mal débute dans le cristallin, c'est-à-dire dans les dernières ramifications des vaisseaux qui alimentent le corps vitré et la lentille ; cependant, plusieurs objections sérieuses pourraient êtr.ë faites. Quoiqu'il en so.t, voici les lésions que M. Mackenzie a trouvées dans des yeux glaucomateux qu'il a eu l'occasion de disséquer.

» Le cristallin est jaune, couleur d'ambre , rougHaunâlre ou brun-rougeâtre.

surtout vers sa partie centrale ; sa consisiancc est ferme, sa transparence parfaite ou h peu près Dans quelques cas, rependani, la couleur lirun-roufjrâlre du centre (les laiiielli-s poslrrieiires est si fimcée, qu'elle alière beaucoup m transparence. Celte pariie est aussi plus sèche qu'à l'état naturel. L'iiufuour vitrée est Uuide, paifuitenieni diaphanr, incolore on légèrement jaune II n'y a aucune (race de membrane h^aluide. La choroïde, surtout, la portion de cette menibraue qui est en contact avec, la rétine, est de coideur brun-clair, et n'offre que peu ou point de iriices du piymentum ni;;rum. Dans la rétine, on ne trouve aucun vestige de la tache jaune ni du foromen ce/Ural. » Ces résultats paraissent s'accorder avec la présomption d'une maladie dits vaisseauN eonirauji tloni nous venons de parler. Un e.uès de sécrétion dans un sac séreux, comme la liyaloïde, suppose des conditions dynamiques de nature hyperslhéniquc, aiu.^i que la sécheresse ou l'atrophie qui peuvent s'en suivre à une autre période et à un autre degré de l'affeciion ; cependant ou ne voit pas dans ce manque absolu de vascularité et dans celte dinphancité des tissus, des conditions en harmonie avec une pareille présomption. Ce qu'il y a de plus reman|uable et de neuf en tout cela, c'est l'élai du cristallin et la source véritable de la coloration glaucomaleuse. Il ne s'en suit pas cependant que le corps vitré soit toujours dans les conditions ci-dessus.

Brisseau, cité par M. Mackenzie, paraît être le premier qui ail, énoncé l'opinion qui a été adoptée presque généralement depuis son temps jusqu'à nos jours, que tandisque la cataracte est une opacité du cristallin, le glaucome est une affection semblable de l'humeur vitrée, une opacité profondément située dans l'œil, souvent de couleur bleuâtre ou verdâtre, et visible à travers le cristallin transparent. Il avait été en partie conduit à celte manière de voir par ce qu'il avait observé à la dissection des ycuK de Bourdelol, médecin de Louis S.1V. Ce médecin ayant été atteint d'une maladiequ'on avait considéréecomme une cataracte, avait exprime le vœu quesesyeux fussent examinés après sa mort, afin qu'il en rejaillît, s'il étaitpossible quelque lumière sur la question, si agitée alors, de savoir si la cataracte est une membrane formée dans la chambre postérieure ou une affection du ci istallin La dissection fut faite par Maréchal. Dans l'œil droit avec lequel depuis plusieurs" années le malade distinguait à peine le jour de la nuit, le cristallin était complète ment opaque ; ses lamelles extérieure., plus molles que ses lamelles intérieures lormaient comme une membrane blanchâtre d'une demi-ligne environ d'épaisseur' qni renlerraait un noyau plus dur, de couleur jaunâtre. Immédiatement derticré la fossette qu, logeait le cristallin, l'humeur vitrée était opaque aussi jusqu'à la profondeur d'une ligne et coloré en jaune, mais non au n>ème degré. L'œil gauche avec lequel Bourdelot avait continué à voir assez nettement, avait commencé à élrê atiectc de la même manière ; le cristallin avait déjà perdu beaucoup de sa transna- .^nce naturelle, et l'humeur vitrée en contact avec lui était légèrement jaune Bnsseau conclut de cette dissection que. dans les cas sen.blables. la combinaison des deux maladies doit nécessairement faire échouer toute tentative pour rendre la vue par une opération ; que lors même que le cristallin serait déplacé, l'opacité de 1 humeur vurée persU.erait et suffirait pour empêcher les rayons lumineux d'arriver a la ret.ne I pense aussi pouvoir à juste titre appliquer le nom de glaucome à eetle. pacte de 1 hun.cur vitrée; il est clair que, dans ce cas, la cataracte cristallin quon appelle glaumaleuse n'est qu'une cou.plication de la maladie qui l'ait disna nutre la couleur de même qu'elle dispa.ait aus.si lorsqu'on l'abaisse ou

qu on 1 extrait ; on a alors un fond noir, si le mal n'es, pas très avancé; "t."

s'il est arrivé à la période do cécité. L'essence du glaucome paraît donc être dans unélat dynamique particulier des tissus inlernes, centraux et pariétaux du globe, comme dans toutes les affections amauroliques, la coloration spéciale étant extrinsèque il cet étal. Nous ajouterons que la coloration peut exister sans être liée nécessairement avec un pareil état ; c'est re qu'on voit d;ins certaines cataractes verdàlres qu'on opère avec succès. M. Mackenzie termine en proposant pour le traitement du glaucome la médication des oplilhaluiies inlernes, et, en outre, d'extraire le cristallin dans le début et de ponctionner la sclérotique de temps en temps pour diminuer la quantité de la vitrine lorsque l'œil paraît dur ; mais, quoi qu'on fasse, le mal marche vers la cécité absolue.

Là en étaient les choses lorsqu'un oculiste de Paris a étalé avec fracas une longue série d'articles dans les Annales d'oculistique pour dire tout simplement que, dans son opinion, le glaucome n'était, au fond, qu'une cboroïdite chronique. Cet auteur dit avoir fait un grand nombre de dissections d'yeux glancomateux ; mais il a oublié d'ajouter dans quels amphithéâtres, dans quels hôpitaux, et en présence de qui ; cela était iinportant, car, enfin, le glaucome n'est pas une maladie mortelle, et l'on a difticileineot les occasions de suivre le mal dans toutes ses périodes, le scalpel à la main. Pour faire de la science sur la parole d'honneur d'un homme, quelque probe qu'il soit, il faut au moins que des détails accompagnent chaque énoncé. Jusqu'à nouvel informé, par conséquent, on ne doit tenir l'opinion de l'oculiste en question que comme une simple hypothèse. Déjà Juncken et Rosas avaient émis une opinion analogue, quoiqu'un peu moins absolue, et M. Tyrrell avait, de son côté, placé le siège du glaucome dans une hyaloïdo-rétitnte aiguë ou chronique. Tout cela se tient, à des nuances près; mais personne avant M. Mackenzte n'avait reconnu la véritable source de la réverbération glaucomaleuse. Un certain auteur n'a pas ci^aint de s'approprier cette observation capitale.

Il y a une autre espèce de glaucome que quelques auteurs ont décrit sous lenona de glaucome aigu , et qui consiste dans l'inflammation de la liyaloïde. J'emprunte à l'ouvrage de M. Middlemore les caractères de celte affection. — « Le glaucome aigu, dit cet auteur, commence par l'inflammation de la liyaloïde; la rétine et la crioroïde en sont bientôt impliquées; les cloisons du corps vitré sont absorbées , la quantité de l'humeur vitrée augmente, sa couleur devient d'un jaune sale ou verdâtrc , la rétine est paralysée ou à peu près. M. Lawrence fait dépendre toujours ces phénomènes d'une inflammation primitive de la choroïde qui se propage ensuite à la rétine et à la hyaloïde ; mais je me suis assuré que le mal commence ordinairement par la hyaloïde. La douleur n'est d'abord que légère, tant que le mal est borné à la hyaloïde; mais elle devient assez vive du moment que la phlogosese transmet h la choroïde et à la rétine ; jamais cependant elle n'est aussi inleivse que dans les inflammations aiguës et primitives de ces membranes. La douleur dépend en grande partie de la lension de l'œil par raiigmenlalion do l'humeur vitrée : celle tension est manifeste ; ou peut s'en assurer, en pressant doucement la sclérotique

nÉTJNE.

avec le bout du doigt , le globe est très dur, la sclérotique fort tendue. Au début de la maladie , il n'y a presque pas de rougeur à la surface de l'œil , mais par la suite les vaisseaux de la conjonctive deviennent généralement variqueux , surtout chez les individus goutteux. Ce sympiome cependant peut manquer, il n'est pas essentiel au glaucome, et lorsqu'il existe, il se rattache aux maladies qui compliquent le glaucome. La couleur de la lentille et du corps vitré s'allèrent. L'inflammation de la hyaloi'de donne lieu à mie sécrétion de matière verdâlre ou jaunâtre; celle dernière couleur est quelquefois analogue à celle de la sérosité cilrine des bydropisies. Cela produit un effet singulier. En regardant l'œil à travers la lentille, la couleur du fond parait comme métallique et brillanle, de forme légèrement concave, et elle reste telle, dans quelque direction qu'on la regarde ; mais elle n'est jamais plus distincte que lorsqu'on regarde l'œil en face. Cette couleur s'approche graduellement du ciistallin; alors la teinte jaune ou verdâtre devient plus générale et également diffuse , sou brillant est moins prononcé , quelquefois elle devient maie ou nuageuse , d'un jaune clair ou vert saie : enGn, le cristallin est lui-même affecté et acquiert une teinle verdâtre ou jaunâtre. La pupille est d'abord légèrement dilatée, puis celte dilatation augmente, etc.... La vision est légèrement altérée d'abord, ensuite elle s'éteint complélcment. Cela dépend, d'un côté, de la compression qu'éprouve la réline par l'augmentation du corps vitré; de l'autre , de l'inflammation de celte membrane et de la choroïde.... Durant les progrès de la maladie, et même après que la vision est éteinte , le malade accuse souvent des étincelles, des boules de feux , des flammes devant les yeux , qui l'incommodent beaucoup. Lorsque le glaucome aigu a acquis un certain accroissement, les cloisons du corps hyaloïdien sont résorbées ; cela a lieu de la manière suivante. Les septa hyalod.ens sécrètent chacun plus de liquide qu'à l'état normal ; ce Jiquide distend outre mesure les cellules; celles-ci se rompent ou sont résorbées par l'effet de la compressmn. Les causes du glaucome aigu ou de la hyaloïdite sont les mêmes que celles delà cr.slalloidue, de la choroiditeel de la réline.^Quelquefois le mal n'est qu'une propagation de ces dernières. Le pronostic en est toujours fâcheux. Le traitement est entièrement aniiphlogislique (V. Choroïdile, Cristalloïdùe , Iriti,). Lorsque I humeur vitrée est en excès il y a lieu à ponclionner la sclérotique pour en vider une partie. Cette pratique donne quelquefois de bons résultats.