CHAPITRE PREMIER

PHLEGMON ORBITAIRE

Remarques générales. S'il était vrai, ainsi qu'on l'a répété plusieurs fois, que la prédisposition aux inflammations dans une région est en raison de la quantité des artères et des nerfs que cette région reçoit, nul doute que la cavité orbitaire ne dût occuper la première place. Je ne connais en effet de partie dans l'économie qui, dans une circonscription aussi étroite, reçoive une somme aussi considérable d'artères, de veines, de nerfs, et même de vaisseaux lymphatiques. Je n'en connais pas dont les arborisations vasculo - nerveuses suivent une marche plus ondoyante et angulaire que dans cette cavité , ce qui doit singulièrement favoriser les stases sanguines. Indépendamment des diramations de l'artère ophthalmique, qui émane de l'intérieur du crâne, l'orbite reçoit une foule d'anastomoses de la carotide externe. L'artère sphéno-maxillaire, qui fournit abondamment le périoste orbitaire, l'angulaire de Winslow, la temporale et la frontale, qui arrosent principalement les paupières et la conjonctive, communiquent largement avec les arborisations de l'ophthalmique. Il est d'ailleurs démontré que les veines de l'orbite forment à elles seules un des plus riches groupes du grand système circulatoire. Ce groupe, qui est lui-même plus pourvu en rameaux que l'artériel, se termine par deux troncs distincts qui se déchargent dans les deux jugulaires. Les vaisseaux lymphatiques qui sillonnent la cavité de l'orbite sont aussi en nombre considérable ; quelques-uns viennent de l'intérieur du crâne. Ces vaisseaux franchissent le rebord de la base orbitaire, s'anastomosent de mille manières avec ceux de la face et du front, et se terminent dans les ganglions sous-auriculaires (Mascagni, pl. XXIV — XXVI).

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Voyez d'autre part quelle quatatité immense de nerfs abonde dans la région en question. Quatre ou cinq paires de cordons nerveux forment la sphère scnsitive et motrice de l'appareil oculaire. Eh bien! malgré ces riches éléments de nourriture, de sensibilité et de vie, les tissus de la cavité orbilaire ne s'enflamment heureusement que rarement. Je dis heureusement, car lorsqu'un travail phlogistique profond s'est emparé de la fosse oi^bitaire, la mort peut en être la conséquence. On en conçoit la raison, lorsqu'on se rappelle que le périoste orbitaire est une émanation immédiate de la substance de la dure-mère du cerveau. On dirait que, sous ce rapport, il existe quelque analogie entre la cavité pelvienne et celle que nous méditons. Comme l'orbite en effet, l'çnceinte du bassin est traversée d'une très grande quantité d'artères et de nerfs; comme elle aussi cette dernière cavité ne s'enflamme que rarement, primitivement. On peut dire, sans crainte d'être démenti, que les abcès de la fosse iliaque interne , par exemple, sont aussi rares et presque aussi graves, lorsqu'ils arrivent, que ceux de la fosse orbitaire. En réfléchissant à la rareté de ces inflammations du cerveau, de l'orbite, de la rétine, de la langue, etc., on serait, en vérité, tenté d'admettre avec Wardrop que les régions très pourvues de nerfs, ne s'enflamment que très rarement. Quoiqu'il en soit, l'expérience démontre que le tissu cellulo-vasculaire et nerveux de l'orbite s'enflamme, et que cette inflammation redoutable se présente sous deux formes très distinctes, l'une aiguë, l'autre chronique. La dernière a quelquefois pour siège exclusif le périoste orbitaire ou les os correspondent. La première siège quelquefois sous la gaînedes muscles droits.

« Le lissu cellulaire de l'oibile peut s'enflammer partiellement ou clans sa tolalilc. Dans ces derniers cas il en résulte un véritable phlegmon. Des affections scrofuleuses attaquent quelquefois les os de cette cavité, il s'en suit un abcès avec ou sans phlegmon, avec ou sans exfoliation. La douleur qui accompagne le phlegmon est profonde, aiguë , continue, augmente par la pression et par les mouvements de l'œil. Quelquefois cette douleur est partielle et n'augmente que dans les mouvements de l'organe ; elle s'accompagne de diplopie, de conjonctivite légère , de saillie des paupières et du globe de l'œil , puis d'oedème des voiles palpébraux,' céphalalgie, fièvre. Lorsque la suppuration se forme il y a douleurs lancinantes et frisson. Le mal se déclare par suite de lésions traumaliques, mais on le voit survenir sans cela chez les enfants scrofulcux, et même chez l'adulte à la suite de fièvres graves » (Tyri'ell).

§ I". ÉTioLOGiE. C'est sous l'influence des causes ordinaires des innammations, ou bien sous celle de causes spéciales, que le phlegmon orbilaire se déclare. Je l'ai plusieurs fois observé après l'opération de la cataracte par abaissement, ou bien après certaines ble.ssures de la région pcrioculaire, et chez les sujets atteints d'ophthalmies blennorrhagiqae ou purulente intense. Chez une femme

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que je -vis à la Charité', le mal ne s'était pourtant déclaré qu'à la suite (le la suppression des règles. J'ai vu cette maladie se déclarer par suite d'un léger coup ou d'un courant d'air froid, bien qu'elle se manifeste aussi sans cela. En g^dnéral, cependant, elle accompagne certaines maladies constitutionnelles, comme l'érysipèle fébrile et les autres affections pyrétiques, telles que la scarlatine, le typhus, etc. On l'observe parfois chez les femmes débiles, à la suite de la fièvre puerpérale, et dans d'autres constitulions faibles, ou adonnées à l'intempérance (Tyrrell). Mais ce sont surtout les phlogoses qui accompagnent ou succèdent aux affections varioliques, rhumatismales et érysipéiateuses, qui occasionnent, le plus souvent, le phlegmon en question) Demours, Weller). J'ai plusieurs fois rencontré, dans les hôpitaux ou en ville, l'abcès intra-orbitaire, par suite de la propagation de l'érysipèle de la face. Assez souvent, l'affection n'est que le résultat d'une carie des os orhitaires, ou d'une fonte de tubercules, comme certains abcès dits froids, ou par congestion. D'autres fois, elle complique une phlegmasie grave de l'œil. Dans d'autres occasions cependant, elle est la conséquence d'une forte insolation. Une dame italienne, se trouvait dans le cas de la dernière indication; la maladie s'est heureusement terminée par résolution. Dans quelques cas enfin, c'est une phlébite orbitaire qu'on doit accuser de l'affection en question.

§ m. Caractères. — Le plus ordinairement le phlegmon orbilaire débute par des douleurs sourdes, pulsaiiles et progressives dans le Ibud de celle cavilé et dans la tète. Ce caractère est bienlôl suivi de fièvre, sentiment de plénitude très pénible dans l'œil, exophtlialmie progressive, directe ou oblique ; œdème et rougeur légère de la conjonctive, photopsie (vision d'étincelles ) , visus nebulosiis, ou Lien cécité complète ; fixité de l'œil, symptômes d'iritis , insomnie,. puis cercle rouge autour de l'œil et à la base des paupières et de l'orbite, frisson, points blancs sur quelques endroits de ce cercle, et fluctuation si le mal doit se terminer par suppuration. Paupières proéminentes et extroversées par l'avancement de l'œil; épiphora , symptômes encéphaliques (délire, coma, etc. ); peau sèche , langue aride et chargée, haleine fétide, constipation. Durée de trois à sept jours. Terminaison d'une des manières ci-après. D'aulrès fois, le mal commence par une érysipèle de la face, qui se propage dans l'orbite, détermine bientôt l'exophthalmie et les autres symptômes ci-dessus; ou bien il se déclare sourdement par le simple exorbitisme, et puis ce n'est que plus tard que les douleurs et les antres caractères se manifestent. Une douleur sourde enfin, profonde, continue ou rémittente, précède quelquefois de longtemps la déclaration de l'exophlbalmie. Cela a lieu surtout lorsque le mal est de nature rhumatismale (Demours). Dans ce cas, la durée de la phlogose est indéterminée. On prévoit déjà que la caractérisation de quelques uns de ces symptômes peut parfois présenter de l'anibiguilé, même pour le pathologiste le plus exercé. « Une jeune femme présentait une inflammation aiguë du tissu cellulaire de l'orbile , d'un caractère grave ; les paupières et le globe étaient très saillants, la peau était gonflée, tendue et très foncée ; grande sensi-

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t bililé ; trouble général de l'organisme très prononcé. Une incision a élé proposée comme mesure de déiranglement ei pour préparer une voie à la matière s'il s'en formerait ; au moment de la pr.iliiiuer on sent une pulsation artérielle dans toute la tumeur ; celte pulsation relevait aussi le globe de l'œil ; on a soupçonné la présence d'un anévrisme; un nouvel examen cependant des anicccdenis et de la marcbe de la maladie n'a pu faire songer qu'à un phlegmon ; dès lors on a pratiqué une ponction à la pariie inférieure , entre le globe et la paupière ; c'est mon collègue, M. Scott, r,ui l'a pratiquée ; elle a donné issue à un jet de sang rutilant, manifestement artériel et avec des saccades pareilles aux conlraclions du cœur. Comme l'ouverture était petite , l'hémorrhagie a pu être arrêtée par la compression; la malade a élé placée dans le lit, la tète et les épaules élevées. Un ou deux jours après, la compression a été enlevée, la malade y éprouvant de la souffrance; une petite quanti.é de matière s'est écoulée par la piqûre, mais pas de sang; les jours suivants une quantité considérable de pus s'est échappée par la même ouverture ; puis, les symptômes se sont amendés et le malade a guéri. Le diagnostic d'un phlegmon s'est donc trouvé exact, et les battements, ainsi que le jaillissement du sang, doivent être attribués au développement momentané des nombreuses arleres de la cavité, ce qui a donné à la tumeur les apparences d'un anévrisme » ( Tyrreli). Ce n'est effectivement qu'en procédant par voie d'exclusion qu'on peut, dans quelques cas, établir un diagnostic exact. Aucun doute cependant ne saurait exister lors que le phlegmon affecte une marche très aiguë.

§ IV. TEUMirrAisoNS. - 1» Résolution avec ou sans amaurose, après l'orage le plus alarmant pour la vie du malade. Un jeune commis fut, en ^829, opéré par Dupuytren d une ca.aracte par abaissement. Le troisième jour , douleurs poignantes dans l'orbite . puis exophlhalmie horrible, fièvre, délire et danger de la vie jusqu au sixième et septième jour. Ensuite déclin des symptômes, rentrée graduelle de 1 œil , amaurose consécutive. 2» Suppuration avec ou sans perte de la vision avec ou sans fonte purulente de l'œil. L'abcès, dans ce cas, existe soit dans le fond de 1 orbite et autour du nerf optique, soit sur un des côlés de l'œil; ordinairement entre cet organe et le plancher orbilaire. Une femme dont j'ai cité l'observation entra à l'hôpital avec toutes les apparences d'un phlegmon aigu de l'orbite Les symptômes encéphaliques cependant étaient peu prononcés. Saignée, cataplasl mes; cercle blanc a la base de l'orbite. Iluctuation à l'angle interne de la paupière inférieure; ouverture spontanée , écoulement de pus , rentrée graduelle de l'œil • guerison parfaite sans cécité; S» Encéphalite suppuraUve , mort ; -4'. Fistule profonde dans l'orbite, de difficile guérison. Ceci a été observé lorsque l'abc a dénude ou nécrosé quelque point de la fosse rétro-oculaire; - 5» Hypertrophie

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aoit être reserve, grave ou très grave.

oJ/T'r'^"T'''7T,^''''ff '''' °^^o«™^'«'SAiyT {Y. phlegmon ocul.).L ouverture de l'abcès s'il s'en forme, doit être faite de très bonne heure. On panse avec une mèche, et l'on pratique ensuite des tnjecttons detersives. On aidele retour du globe cJuiaiLans l'orbite ' avfec un legerbandage compressif.Wenzel proposait dans ce.s cas l'exttrpatton de 1 œ.l. Il n'est personne aujourd'hui qui voudrait suivre cette prattqtte barbare ; l'extirpation en effet ne changerait rienT a

PHLEGMON ORIUTAIUB.

gravité du mal, au contraire môme, elle peut l'ag^^raver par l'irritation qu'elle ajouterait à celle déjà existante dans l'orbite. D'ailleurs ne risquerait-on pas par là desacrifier un organequi aurait peut-être pu être conservé? «Le traitement du phlegmon n'offre rien de particulier à mentionner, dit M. Tyrrell ; il s'agit de tirer du sang, de donner du mercure, de mettre le malade à la diète , d'appliquer des émoUients. Si la suppuration se déclare, il faut l'évacuer par une large incision, de bonne heure. Il ne faut pas attendre l'ouverture spontanée, par la raison que les fascia antérieurs de l'orbite sont épais et ne s'ulcèrent que difficilement, de sorte que la matière pourrait rester longtemps retenue dans l'orbite, et de'truire ou endommager le nerf optique. S'il est possible, l'incision doit être faite au dessous de la paupière, entre le globe et la base de ce voile; on n'a alors qu'à percer la conjonctive et les tissus sous-jacents : on évite ainsi toute difformité. Dans le cas contraire, on l'ouvrira à travers la paupière, dans la direction des plis dé cette partie, c'est-àdire horizontalement. On doit cependant éviter certains points dans cette portion, tels que le lieu des conduits et du sac lacrymal, de la glande de ce nom, des vaisseaux sus-orbitaires. Après l'évacuation du pus, on applique des cataplasmes émollients, et l'on continue à traiter la constitution d'après les indications pre'sentes. Des débridements peuvent être plus tard nécessaires, si le pus ne s'écoule pas librement. J'ai été deux fois consulté pour une prétendue inflammation aiguë de la glande lacrymale; il ne s'agissait, en réalité, que d'une phlogose partielle du tissu cellulaire de l'orbite, car le gonflement était circonscrit, mais il s'étendait au delà des limites delà glande, et après la résolution de rinûammation,sous l'influence du traitement que j'ai prescrit, on ne pouvait du tout sentir la glande } or cette partie ne se serait pasdésentlée aussi vite, si le mal avait siégé dans sa substance : car, pour se tuméfier, cette glande doit distendre sa coque fibreuse, et ensuite ne peut revenir promptement à son vokmie naturel.- Si l'abcès de l'orbite est considérable, le tissu cellulaire est fondu, détruit, Toeil s'enfonce, et les paupières également, ce qui donne lieu à une difformité choquante, et les mouvements de ces parties restent gênées ; des brides aussi se forment sur l'œil lui-même. Si le malade souffre trop, et que les parties paraissent très tendues, il ne faut pas craindre d'y enfoncer le bistouri et de pratiquer des incisions larges et profondes entre les paupières et le globe de l'œil, ou même à travers les paupières, comme moyen de dcbridement. Cela occasionne quelquefois une hémoin-hagie considérable, qui fait grand bien et enlève la tension étranglante et la douleur, si elle ne donne pas issue à du pus. Dans le phlegmon aigu de l'orbite, la vue est ordinairement compromise par l'étranglement que le nerf optique éprouve.

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE ORDITAIRES. 641

OU parle travail destruclcur de la substance. Si le phlegmon orbitaire était compliqué crempjème de l'œil , ropluhalmocentèse ou l'évacuation prompte dos humeurs de cet organe est l'un des remèdes les plus efficaces. Dans ce cas comme dans celui où la splièi-e visuelle est tombée spontanément en fonte purulente, les soins conse'cutifs se réduisent à panser le mal comme les plaies simples qui suppurent, età conduire le moignon à parfaite cicatrisation. On fait en sorte que ce moignon ne contracte pas d'adhérence contre nature avec les paupières, afin de pouvoir y placer plus tard un œil artificiel. Lorsque la phlogose orbi taire s'est terminée par hypertrophie des tissus rétro-oculaires, l'exorbitisme ne pourra être combattu qu'à l'aide de la compression méthodique et des hyposthénisants généraux et locaux ( V. Conjonct. chron.). Nous reviendrons tout à l'heure sur ce sujet, à propos des orbitocèles purulentes.